ĐÁNH GIÁ kết QUẢ xạ TRỊ TIỀN PHẪU BẰNG IRIDIUM 192 UNG THƯ cổ tử CUNG GIAI đoạn IB IIA tại BỆNH VIỆN k

1

Đặt vấn đề

Ung th cổ tử cung là bệnh ung th thờng gặp ở phụ nữ,
đứng thứ hai sau ung th vú, tỷ lệ mắc bệnh tuỳ thuộc vào
từng khu vực địa lý. Tỷ lệ tử vong của ung th cổ tử cung ở
nữ giới cao chỉ sau ung th vú, đặc biệt là ở các nớc đang
phát triển. ở Việt Nam, theo thống kê của năm 2001-2004 cho
thấy tại Hà Nội ung th cổ tử cung đứng hàng thứ t trong số
các ung th ở phụ nữ, tỷ lệ mắc 7,5/100.000 dân. Tại Thành
phố Hồ Chí Minh, ung th cổ tử cung đứng hàng thứ hai trong
các ung th gặp ở nữ giới, tỷ lệ mắc 16,5/100.000 dân [6],
[7],[8], [74].
Ung th cổ tử cung có thể chữa khỏi nếu bệnh nhân đợc chẩn đoán và điều trị sớm. Tiên lợng bệnh ung th cổ tử
cung phụ thuộc vào kích thớc của khối u, loại mô bệnh học và
đặc biệt là giai đoạn của bệnh ung th cổ tử cung. Ngày nay
với tiến bộ của các phơng pháp chẩn đoán và điều trị đã
giúp các phác đồ điều trị bệnh ung th cổ tử cung đã ngày
càng đợc hoàn thiện.
Thời kì những năm cuối của thế kỷ 19 và đầu thế kỷ
20 ung th cổ tử cung chỉ đợc điều trị bằng phẫu thuật
đơn thuần. Xạ trị đợc ứng dụng điều trị phối hợp ung th cổ
tử cung ở Mỹ với việc sử dụng Radium 226 lần đầu tiên vào
năm1913 [42]. Đối với ung th giai đoạn sớm, xạ trị có tác dụng
điều trị triệt để tơng đơng phơng pháp phẫu thuật triệt
căn. Phơng pháp xạ trị cổ điển đã đợc thay đổi qua nhiều


2
năm, nhằm tăng hiệu quả điều trị và giảm biến chứng của

phóng xạ trong điều trị, cũng nh cải thiện về mặt an toàn
bức xạ. Vào giữa những năm 60 của thế kỷ XX, kỹ thuật xạ áp
sát nạp nguồn sau (afterloading) đợc Henschke et al đề xuất
và áp dụng đầu tiên tại Mỹ [55]. Kỹ thuật này đã giúp giảm
thiểu đợc nguy cơ bị phơi nhiễm phóng xạ đối với nhân viên
y tế và môi trờng xung quanh so với kỹ thuật xạ áp sát nạp
nguồn trực tiếp bằng tay. Tùy theo loại nguồn phóng xạ đợc sử
dụng mà xạ áp sát lại chia ra hai kỹ thuật chính là: xạ áp sát
xuất liều thấp (LDR - sử dụng nguồn phóng xạ Caesium
137)và xạ áp sát suất liều cao (HDR - sử dụng nguồn phóng
xạ Iridium 192, Cobal 60...) [42],[59], [74].
Kỹ thuật x tr áp sát sut liu cao sử dụng nguồn Iridium
192 đã và đang c ứng dng rộng rãi các trung tâm x tr
trên th gii để điều trị nhiều loại bệnh ung th. Kỹ thuật
này có u vit l thi gian cho một lợt iu tr c ch từ 8-30
phút, rút ngắn hơn rất nhiều so với thời lợng từ 15 - 48 giờ/ lợt
iu tr khi sử dụng kỹ thuật x tr áp sát sut liu thp. Do vậy
xạ trị áp sát suất liều cao giảm thiểu sự khó chịu cho bệnh
nhân, giảm bớt sai số do việc di lệch trong quá trình điều
trị, trong khi vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị tơng đơng
với kỹ thuật xạ áp sát suất liều thấp [61], [74], [77], [87].
ở Việt Nam, bnh vin K l mt trong những c s y t
u tiên ng dng kỹ thuật xạ trị áp sát suất liều cao sử dụng
nguồn Iridium 192 iu tr ung th nói chung và phối hợp
trong điều trị bệnh ung th cổ tử cung giai đoạn IB - IIA nói
riêng. Nhng hin ti cha có công trình nghiên cu nào ánh giá


3
kt qu iu tr ca phng pháp x tr tin phu ung th cổ tử

cung bng Iridium 192 np ngun sau tại bệnh viện K. Vì vy
chúng tôi tin hnh nghiên cứu ny nhằm mục tiêu sau:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
ung th cổ tử cung giai đoạn IB-IIA có xạ trị tiền
phẫu.

2. Đánh giá kết quả điều trị ung th cổ tử cung giai
đoạn IB - IIA có xạ trị tiền phầu bằng Iridium 192
tại Bệnh viện K.


4

Chơng 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Đại cơng
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu, mô học và phôi thai học
của cổ tử cung
A. Giải phẫu [17].
Cổ tử cung (CTC) là một khối hình nón cụt, đáy là
phần tiếp giáp với eo tử cung, còn đỉnh chúc vào trong âm
đạo.
Cổ tử cung có âm đạo bám vào chia CTC thành hai
phần: phần trên âm đạo và phần âm đạo. Âm đạo bám
vòng quanh CTC theo một đờng chếch xuống dới và ra trớc,
phía sau bám vào khoảng giữa CTC còn ở phía trớc bám thấp
hơn vào một phần ba dới cổ.
+ Phần trên âm đạo (portio supravaginalis). ở mặt trớc

CTC dính vào mặt sau dới bàng quang bởi một tổ chức lỏng
lẻo dễ bóc tách, còn ở mặt sau có phúc mạc phủ, qua túi cùng
trực tràng-tử cung CTC liên quan với trực tràng. ở hai bên cổ,
gần eo, trong đáy dây chằng rộng động mạch tử cung bắt
chéo phía trớc niệu quản cách CTC độ 1,5 cm.
+ Phần âm đạo (portio vaginalis). Phần âm đạo của CTC
trông nh mõm cá mè thò vào trong âm đạo. ở đỉnh của mõm
có lỗ tử cung (hay lỗ ngoài của CTC). Lỗ đợc giới hạn bởi hai
mép: mép trớc và mép sau. Lỗ thông vào ống CTC. ống này ở
trong thông vào buồng tử cung. ở thành trớc và sau ống có một


5
nếp dọc và các nếp ngang gọi là nếp lá cọ và có các tuyến
CTC.
Thành âm đạo quây xung quanh mõm cá mè tạo thành
vòm âm đạo. Vòm âm đạo là một túi bịt vòng gồm bốn
đoạn: túi bịt trớc, túi bịt sau và hai túi bịt bên. Túi bịt sau
sâu hơn cả và liên quan ở sau với túi cùng trực tràng-tử
cung.

ống CTC là một khoang ảo dài 2,5 - 3 cm, giới hạn trên bởi
lỗ trong CTC, giới hạn dới bởi lỗ ngoài CTC.
Các dây chằng tử cung liên quan:
Dây chằng rộng (ligament latum uteri): là một nếp gồm
hai lá phúc mạc liên tiếp với phúc mạc ở mặt bàng quang và
mặt ruột của TC bám từ hai bên tử cung và vòi trứng tới thành
bên chậu hông. Đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung và
niệu quản đi qua, chỗ bắt chéo cách CTC 1,5 cm.
Dây chằng tử cung- cùng: là một dải mô liên kết và cơ

trơn bám từ mặt sau CTC ở gần hai bên rồi tỏa ra sau và lên


6
trên đi hai bên trực tràng đội phúc mạc lên tạo thành nếp trực
tràng- tử cung. Nếp này là giới hạn bên của túi cùng trực tràngtử cung. Sau cùng dây chằng tử cung cùng bám vào mặt trớc
xơng cùng.
Dây chằng ngang CTC (dây chằng Mackenrodt): cũng là
một dải mô xơ liên kết bám từ bờ bên CTC ngay phần trên
vòm âm đạo rồi đi ngang sang hai bên chậu hông ngay dới
đáy dây chằng rộng và trên hoành chậu hông.
Bạch huyết CTC: bạch mạch ở CTC và thân tử cung nối
thông với nhau và đổ về một thân chung chạy dọc bên ngoài
động mạch TC và cuối cùng đổ về các hạch bạch huyết của
các động mạch chậu hoặc động mạch chủ bụng.
B. Phôi thai học.
Cổ tử cung và phần trên âm đạo có nguồn gốc từ ống
Muller, cấu trúc lớp niêm mạc CTC bao gồm lớp biểu mô vảy
che phủ ở mặt ngoài CTC và che phủ ống CTC là lớp biểu mô
trụ. Ranh giới giữa hai vùng biểu mô phủ giữa cổ trong và cổ
ngoài của CTC là vùng biểu mô chuyển tiếp. Hầu hết các tổn
thơng cổ tử cung đều xuất phát từ vùng biểu mô chuyển
tiếp này [27].
C. Mô học.
Biểu mô ống CTC
Trớc tuổi dậy thì, lớp biểu mô phủ gồm những tế bào có
hình trụ cao, không có hoạt động chế tiết. Biểu mô lõm
xuống lớp đệm tạo thành một ít tuyến nhỏ hình khe.
Biểu mô tuyến CTC bao gồm một hàng tế bào trụ đơn
vói tế bào nhân tròn, bầu dục bào tơng chứa mucin. Xen kẽ

là các tế bào trụ có lông ở cực nhọn. Giữa hai loại tế bào trên


7
là các tế bào dự trữ, kích thớc nhỏ, bào tơng khó xác định,
ít biệt hóa. Chúng có thể tái tạo biểu mô CTC và có thể dị
sản và loạn sản khi có những tác động.
Khi cha mãn kinh, lớp biểu mô phủ của CTC ít có biến
đổi theo chu kỳ kinh nguyệt. Cấu tạo là lớp tế bào trụ đơn
gồm những tế bào chế nhày và tế bào trụ có lông.
Sau khi mãn kinh, lớp biểu mô phủ ống CTC teo dần đi,
số lợng tuyến giảm dần, tế bào mất dần tính chế tiết.
Biểu mô CTC phía âm đạo.
ở phía trông vào âm đạo, biểu mô phủ CTC có cấu tạo
giống với biểu mô phủ ở âm đạo. Đó là biểu mô lát tầng không
sừng hóa, các tế bào này chứa nhiều glycogen. Lớp biểu mô
này thay đổi phụ thuộc vào nồng độ estrogen [27].
1.1.2. Dịch tễ học ung th cổ tử cung.
Ung th cổ tử cung (UTCTC) là bệnh đứng hàng thứ hai
trong các ung th ở phụ nữ. Tại Pháp và Mỹ, tỷ lệ UTCTC là
17/100.000 dân. Khu vực châu Mỹ La Tinh và châu Phi có
30-75/100.000 dân [82]. Theo hiệp hội ung th Hoa Kỳ, năm
2003 có khoảng 12.200 trờng hợp mắc UTCTC và 4.100 trờng
hợp tử vong do bệnh này, chiếm khoảng 1,6% các trờng hợp tử
vong do ung th và 15% tử vong do ung th tiết niệu-sinh dục ở
phụ nữ.
Tỷ lệ mắc UTCTC cao nhất gặp ở lứa tuổi từ 48-55, tuổi
mắc trung bình là 53,8. UTCTC tại chỗ (insitu) có tỷ lệ cao ở
độ tuổi 25-40. Theo Barber có 9% ung th xâm lấn ở độ

8
tuổi dới 35 trong khi ung th tại chỗ chiếm 53%. Thờng gặp
các bệnh lý ở CTC đối với phụ nữ trẻ, ở độ tuổi 30, chủ yếu
đợc chẩn đoán là tổn thơng loạn sản nhẹ. Tổn thơng loạn
sản nặng và ung th tại chỗ thờng gặp ở độ tuổi 37, trong
khi ung th xâm lấn thờng gặp ở độ tuổi trung bình 49
[36]. Tử vong do bệnh đứng hàng thứ sáu trong các bệnh ung
th ở các nớc phát triển. Tại Mỹ, UTCTC là nguyên nhân gây tử
vong đứng thứ hai sau ung th vú đối với phụ nữ ở độ tuổi
20-39 [74].
ở Việt Nam, theo thống kê của năm 2001-2004 cho thấy:
tại Hà Nội ung th cổ tử cung đứng hàng thứ t trong số các
ung th ở phụ nữ, chiếm tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi
7,5/100.000 dân, tại Thành phố Hồ Chí Minh, ung th cổ tử
cung đứng hàng thứ hai trong các ung th gặp ở nữ giới với tỷ
lệ mắc 16,5/100.000 dân [8].
1.2. ĐặC ĐIểM BệNH HọC Ung th cổ tử cung
1.2.1. Sinh bệnh học.
Các nghiên cứu gần đây về phân tử và dịch tễ học đã
chứng minh mối liên hệ rõ rệt giữa virut sinh u nhú ở ngời
(human

papilloma

virut)

với

các

tổn

thơng

loạn

sản

(dysplasia), ung th xâm nhập CTC. Có nhiều bằng chứng cho
thấy có sự liên quan giữa UTCTC và nhiễm HPV. Nhiễm HPV
đợc coi nh nguyên nhân gây ra 95% trờng hợp UTCTC. Sự sao
chép ADN, các sản phẩm protein của HPV cũng đợc nhận
diện trong UTCTC xâm nhập và tổn thơng loạn sản nặng.
Hiện nay có khoảng hơn 100 nhóm HPV đã đợc nhận dạng,


9
các nhóm 16, 18, 31, 33, 39, 45 thờng có liên quan với các tổn
thơng loạn sản nặng (CIN III) và UTCTC xâm nhập. Các nghiên
cứu cho thấy HPV nhóm 18 có liên quan ung th biểu mô kém
biệt hoá có tỷ lệ di căn hạch cao, thờng kém đáp ứng với điều
trị và tỉ lệ tái phát bệnh cao. HPV nhóm 16 liên quan với ung th
biểu mô vảy sừng hoá tế bào lớn, có tỷ lệ tái phát thấp hơn. Mặc
dù có thể thấy sự phân bố hầu hết các nhóm HPV ở mọi nớc nhng
vẫn có tỷ lệ khác biệt đáng kể. Ví dụ HPV nhóm 45 thờng thấy
ở các nớc Tây Phi trong khi HPV nhóm 39 và 59 hiếm khi tìm
thấy ở ngoài khu vực các nớc Trung và Nam Mỹ. Do nhận thấy có
mối liên quan rõ rệt giữa nhiễm HPV và nguy cơ mắc UTCTC
nên hiện nay đã có nhiều nghiên cứu đợc thực hiện và đã tìm ra

vắcxin chống HPV nhóm 16, 18 nhằm làm giảm sự nhiễm HPV
liên tục cũng nh giảm các tổn thơng loạn sản [74].
Ngoài nguyên nhân nhiễm HPV đã đợc chứng minh rõ
rệt thì một số yếu tố nguy cơ khác cũng làm tăng khả năng
mắc UTCTC: hút thuốc lá làm cho việc bị nhiễm HPV kéo dài
hơn và giảm khả năng khỏi so với ngời không hút thuốc. Nguy
cơ mắc UTCTC cũng tăng lên ở những phụ nữ sinh hoạt tình
dục sớm, có nhiều bạn tình, những ngời có thai sớm, đẻ
nhiều, gái mại dâm. Hành vi sinh hoạt tình dục với nhiều bạn
tình của nam giới cũng là yếu tố làm tăng nguy cơ mắc
UTCTC ở bạn tình nữ. Các nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ
nhiễm HPV thấp hơn ở những cộng đồng có tục cắt bao qui
đầu và tơng ứng là tỷ lệ mắc UTCTC cũng thấp ở phụ nữ.
Ngợc lại UTCTC hiếm gặp ở những phụ nữ không lập gia


10
đình, những ngời tu hành, những ngời có đời sống tình
dục không mạnh mẽ [6], [56], [63], [74], [85].
1.2.2. Tính chất phát triển của ung th cổ tử cung.
Hầu hết UTCTC phát sinh từ chỗ nối tiếp giữa lớp biểu
mô trụ và biểu mô vảy của CTC. Đó là chỗ biến đổi linh hoạt,
và phát triển khi ở tuổi dậy thì, kéo dài và suy giảm sau khi
mãn kinh. Nguy cơ chuyển dạng ác tính lớn nhất xảy ra ở giai
đoạn hoạt động biến đổi mạnh nhất. Nhiễm HPV gây ra sự
phát triển những tế bào biểu mô vảy bất thờng tại vùng này
và có thể tiến triển thành tổn thơng ác tính của tế bào vảy,
xâm nhập vào nội mô. Quá trình này thờng biểu hiện trên
lâm sàng ban đầu là một tổn thơng lộ tuyến ở CTC, tổn thơng dị sản này dới tác động của pH a xít ở âm đạo, các tác
nhân viruts, vi khuẩn... có thể biến đổi thành tổn thơng

loạn sản hoặc hồi phục biệt hóa trở lại dạng biểu mô vảy.
Sơ đồ diễn biến tổn thơng CTC (theo sơ đồ Staff và
Mattingly, 1979)
Lộ tuyến
pH axít của âm đạo

Dị sản sớm

Virus, môi trờng

Dị sản sinh lý

Dị sản không điển hình
Đáp ứng tốt

Đáp ứng

của cơ thể

không tốt


11
của cơ thể

Biểu mô vẩy biệt hóa

Loạn sản không tiến triển

Loạn sản

Ung th biểu mô tại
chỗ
Ung th biểu mô xâm
nhập
Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng, quá trình biến đổi
từ một tổn thơng loạn sản của một nhóm tế bào biểu mô
qua các mức độ từ nhẹ đến nặng mất 10-15 năm rồi mới trở
thành ung th biểu mô. Đối với thể ung th biểu mô xâm lấn tại
chỗ đa số trờng hợp phát triển trong nhiều năm. Thờng quá
trình này trải qua một giai đoạn

biến đổi của biểu mô

trong một thời gian dài khoảng 15-30 năm, trung bình 10-12
năm. Khi khối u phá vỡ màng đáy sẽ xâm nhập trực tiếp vào lớp
đệm CTC hoặc gián tiếp thông qua các rãnh cơ. Nếu xâm lấn
sâu dới niêm mạc 3 mm, tổn thơng đợc coi là tiền xâm lấn trên
bề mặt và khả năng di căn hạch chậu của các bệnh nhân này
khoảng 1%. Ngợc lại, nếu xâm lấn sâu từ 5-7 mm thì tỷ lệ di
căn hạch chậu 5-8% [42], [74].
Xâm lấn tại vùng.
Khối u xâm nhập có thể phát triển nh một khối lồi vào
lòng âm đạo hoặc nh một tổn thơng trong lòng CTC. Từ
CTC, khối u có thể lan tràn vào phần dới của thân tử cung,


12
phần trên âm đạo và các khoang xung quanh CTC thông qua
dây chằng tử cung, có thể xâm lấn trực tiếp và cố định
vào thành của xơng chậu. Carlos A.Perez và Luther W.Brandy

(1998) thấy 10-13% UTCTC lan tới phần thấp của thân tử
cung. Thời gian sống thêm giảm đi, tỷ lệ di căn xa tăng lên ở
những bệnh nhân có xâm lấn vào niêm mạc CTC. Tỷ lệ xâm
lấn vào dây chằng tử cung-cùng khoảng 20%-30%, vào dây
chằng rộng bên phải và bên trái lần lợt là 24% - 34 % [42].
Khối u CTC xâm lấn cấu trúc CTC, có thể xâm lấn sâu
xuống mô đệm CTC (thể thâm nhiễm, loét) hoặc phát triển
ra phía chu vi CTC (thể lồi âm đạo).
Xâm lấn xuống cùng đồ, xâm lấn thành âm đạo và tổ
chức xung quanh (xâm lấn trực tiếp) giai đoạn muộn có thể
ra tới lỗ sáo niệu đạo.
Xâm lấn lên thân tử cung theo đờng trực tiếp, có thể
xâm lấn tới vòi trứng (hiếm gặp).
Giai đoạn muộn, tổn thơng có thể xâm lấn lan rộng tới
bàng quang ở phia trớc, trực trạng ở phía sau.
Xâm lấn dây chằng rộng hai bên thờng theo đờng bạch
huyết, tổ chức ung th thờng nằm trong tổ chức đệm. Từ
dây chằng rộng có thể xâm lấn tới xơng chậu [7], [26], [74].
Di căn ung th
Di căn hạch: di căn hạch trong ung th CTC thờng theo 3
thân bạch huyết


13
+ Thân bạch huyết chậu ngoài: đây là đờng di căn
chủ yếu của ung th biểu mô CTC. Các nhóm hạch gồm: nhóm
ngoài, nhóm giữa, nhóm trong (nhóm hạch hố bịt). Nhóm này
có 2 hạch Levef và hạch Godart là chặng di căn hạch đầu tiên
ung th CTC.
+ Thân bạch huyết chậu trong hay hạ vị: là đờng di căn

hạch thứ hai sau thân bạch huyết chậu ngoài. Hai thân này
hợp nhất thành thân chung, từ thân chung này bạch huyết sẽ
đổ về thân bạch huyết chủ bụng.
+ Thân sau: hiếm khi ung th di căn theo thân bạch
huyết này. Thân này có các hạch bạch huyết trớc xơng cùng.
Thân bạch huyết này cũng đổ về

thân bạch huyết chủ

bụng.
Từ các hạch, thân bạch huyết chủ bụng ung th có thể di
căn hạch trung thất, hạch thợng đòn.
Di căn hạch châu gốc đợc coi là chặng hạch thứ hai
Di căn xa: thờng ít gặp trong ung th CTC, chỉ khoảng 1015 %. Vị trí di căn thờng gặp: phổi, gan, xơng chậu, cột sống
thắt lng, não [40], [74].
1.2.3. Mô bệnh học
Trên đại thể chỉ phát hiện đợc các tổn thơng ung th
CTC xâm lấn, còn ung th CTC tại chỗ hoặc vi xâm lấn chỉ
phát hiện đợc bằng vi thể.
Đại thể:
Ung th CTC xâm lấn, có các hình thái sau:


14
- Thể sùi
- Thể loét
- Thể thâm nhiễm
- Hình thái ở ống cổ tử cung
Vi thể :
áp dụng theo phân loại mô bệnh học ung th cổ tử cung

của WHO năm 2003 kèm theo mã bệnh ICD-O (International
Code of Disease for Oncology) [52].
Phân loại mô học các UTCTC của Tổ chức Y tế Thế giới
năm 2003
Típ mô bệnh học
Các u tế bào vẩy và tổn thơng tiền ung
th
Ung th tế bào vẩy nói chung
Ung th tế bào vẩysừng hoá
Ung th tế bào vẩy không sừng hoá
Dạng tế bào đáy
Thể sần
Thể mụn cơm
Thể nhú
Dạng u lymphô biểu mô
Thể tế bào vẩy chuyển tiếp
Ung th biểu mô tế bào vẩy vi xâm nhập
Tân sản nội biểu mô vẩy
Tân sản nội biểu mô cổ tử cung (CIN3)
Ung th biểu mô tại chỗ
Các tổn thơng tế bào vẩy lành tính
U lồi
Polyp xơ biểu mô
Các u tuyến và tổn thơng tiền ung th
Ung th biểu mô tuyến
Ung th biểu mô tuyến nhầy
Típ cổ trong
Típ ruột
Tế bào nhẫn

Mã

8070/3
8071/3
8072/3
8083/3
8051/3
8051/3
8052/3
8082/3
8120/3
8076/3
8077/2
8070/2

8140/3
8480/3
8482/3
8144/3
8480/3


15
Tuyến vi nhú
Ung th biểu mô tuyến dạng nội mạc
Ung th biểu mô tuyến tế bào sáng
Ung th biểu mô tuyến thanh dịch
Ung th biểu mô tuyến trung thận
Ung th biểu mô tuyến vi xâm nhập
Ung th biểu mô tuyến tại chỗ

Các u biểu mô khác
Ung th biểu mô tuyến vảy
Ung th biểu mô tế bào kính
Ung th biểu mô dạng tuyến nang
Ung th biểu mô tế bào đáy dạng tuyến
Các u thần kinh nội tiết
U carcinoid bất thờng
Ung th biểu mô tế bào nhỏ
Ung th biểu mô thần kinh nội tiết tế bào
lớn
Ung th biểu mô không biệt hoá
Các u trung mô và tổn thơng dạng u
Sacôm cơ trơn
Sacôm mô đệm nội mạc độ ác tính thấp
Sacôm cổ trong không biệt hoá
Sacôm dạng chùm nho
Sacôm phần mềm thể hốc
Sacôm mạch máu
U vỏ thần kinh ngoạivi ác tính
Cục tế bào hình thoi sau mổ
Các u hỗn hợp trung mô- biểu mô
Carcinosarcoma
Sacôm tuyến
U Wilms
Các u hắc tố
U hắc tố ác tính

8262/3
8380/3
8310/3

8441/3
9110/3
8140/3
8140/2
8560/3
8015/3
8200/3
8098/3
8240/3
8249/3
8041/3
8013/3
8020/3
8890/3
8931/3
8805/3
8910/3
9581/3
9182/3
9540/3
8980/3
8933/3
8960/3
8720/3

Các u khác
U túi noãn hoàng

9071/3

U nang dạng bì

9084/0

U quái nang thành thục

9080/0

Các u lymphô và hệ tạo máu


16

U lymphô ác tính
Bệnh bạch cầu
Các u thứ phát
1.3. CHẩN đoán
1.3.1. Khám sàng lọc và chẩn đoán sớm ung th cổ tử
cung.
Ung th CTC là một trong những bệnh ung th có thể sàng
lọc phát hiện sớm dựa vào khám kiểm tra định kỳ và các xét
nghiệm đặc hiệu để sàng lọc phát hiện bệnh ở giai đoạn
còn rất sớm. Thậm chí ngay cả ở giai đoạn tiền ung th hoặc
giai đoạn ung th tại chỗ, nhờ đó việc điều trị dễ dàng hơn
và tỷ lệ điều trị khỏi bệnh cao hơn [74].
Khám sàng lọc:
+ Khám bằng mỏ vịt hoặc soi cổ tử cung (tổn thơng
khu trú thì cần soi CTC phóng đại tổn thơng) sau chấm axit
axetic (VIA) và iốt (VILI).
+ Xét nghiệm tế bào học tổn thơng tại cổ tử

cung(phân loại theo hệ thống Bethesda, hoặc CIN) [47],[68]:
phết lam kính dịch lỏng quết CTC (PAP test). Đây là xét
nghiệm dễ triển khai thực hiện, giá thành rẻ, có độ nhạy và
độ đặc hiệu cao vì vậy đã đợc sử dụng nh một xét nghiệm
để sàng lọc và phát hiện sớm ung th CTC.
+ HPV test: Đây là xét nghiệm sàng lọc hiện đại tìm
ADN-HPV. Qua đó phát hiện sớm những ngời nhiễm HPV


17
điều trị sớm các tổn thơng tiền ung th, ngăn ngừa tiến triển
thành ung th CTC xâm nhập, đồng thời kết hợp xét nghiệm
khác để đánh giá tổn thơng thực thể tại CTC [49].
+ Sinh thiết chẩn đoán: khi soi cổ tử cung hoặc khám
bằng mỏ vịt phải tuân theo một quy trình chuẩn nh sau. Trớc tiên, phải lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tế bào học. Sau
đó cổ tử cung đợc làm sạch bằng axit axêtic 3%. Vùng nghi
ngờ tổn thơng cần sinh thiết làm xét nghiệm giải phẫu
bệnh.


18
Sơ đồ đánh giá và xử trí cho các bệnh nhân có phiến
đồ PAP bất thờng
Khám đại thể
Làm sạch CTC với dung dịch axit acetic 3%
Đủ điều kiện đánh giá
đánh giá

Soi cổ tử cung Không đủ điều kiện

Sinh thiết và nạo ống cổ
ống cổ
Sinh thiết dơng tính
Nạo ống cổ âm tính

Sinh thiết và nạo
Không xâm nhập
Kết quả dơng tính
hoặc
chỉ nạo ống cổ dơng tính
Khoét chóp

Khoét chóp

Phẫu thuật tại chỗ
(local excision, cone)
CIN
CIN

Ung th xâm nhập
Theo dõi
hoặc
cắt tử
cung

Theo dõi

Có thể cắt tử cung

Điều trị thích hợp

1.3.2. Chẩn đoán xác định.
Triệu chứng lâm sàng:
- Giai đoạn sớm thờng không có triệu chứng, đôi khi có
cảm giác thay đổi bất thờng không rõ ràng.
- Giai đoạn bệnh tiến triển có thể có đầy đủ triệu
chứng:


19
+ Ra máu âm đạo bất thờng: ra máu đỏ máu cục, ra
máu ngoài chu kỳ kinh, ra máu sau giao hợp, ra máu sau mãn
kinh.
+ Ra khi h nhiều, hôi lẫn máu.
- Giai đoạn muộn có thể có triệu chứng đau vùng chậu,
thắt lng, đau khi gia hợp, đái máu. Khi tổn thơng lan rộng
xâm lấn các tạng lân cận có thể rò âm đạo trực tràng, rò
bàng quang trực tràng, chèn ép niệu quản gây ứ nớc thận. Có
thể xuất hiện di căn xa nh di căn gan, phổi, xơng, hạch thợng
đòn...
Khám lâm sàng:
- Đánh giá hình thái kích thớc tổn thơng qua khám bằng
mỏ vịt hoặc soi CTC, kết hợp với làm xét nghiệm tế bào và
bấm sinh thiết làm xét nghiệm mô bệnh học.
- Thăm âm đạo kết hợp với thăm trực tràng cho phép đánh
giá chính xác hơn kích thớc khối u, mức độ xâm lấn của
khối u ra các túi cùng tử cung - âm đạo, thành âm đạo, vách
âm đạo trực tràng, dây chằng rộng.
Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm tế bào học: là một test sàng lọc, có giá trị

định hớng chẩn đoán.
- Xét nghiệm mô bệnh học: là tiêu chuẩn vàng để chẩn
đoán xác định ung th CTC, ngoài ra còn là một yếu tố tiên
lợng bệnh.
- Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh:
+ Siêu âm ổ bụng.
+ Chụp CT scanner, MRI tiểu khung, ổ bụng.
+ Chụp Xq phổi thẳng.


20
Giúp đánh giá chính xác mức độ xâm lấn và di căn của
tổn thơng nhờ đó đánh giá giai đoạn bệnh chính xác hơn
để đa ra phác đồ điều trị hợp lí.
+ Chụp PET-CT là phơng pháp chẩn đoán hình ảnh
hiện đại (sử dụng 18 FDG) rất có giá trị trong chẩn đoán
bệnh ung th, giúp chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh,
theo dõi bệnh nhân trong và sau khi điều trị [74].
- Xét nghiệm chất chỉ điểm u SCC-Ag: là một loại
protein có liên quan tới ung th biểu mô vảy của cả vùng đầu
cổ, phổi, đờng tiêu hoá và đờng sinh dục... SCC-Ag ở nồng
độ giới hạn cũng đợc phát hiện thấy ở các tế bào biểu mô
dạng vảy, đồng thời có liên quan đến sự biệt hoá tế bào
dạng biểu bì ở vùng cận đáy thông qua việc ức chế tế bào
chết theo chơng trình. Đây là chất chỉ điểm u có giá trị
trong việc theo dõi trong và sau quá trình điều trị UTCTC
(ung th biểu mô vảy) [29], [30].
- xét nghiêm chức năng gan thận.
- xét nghiệm máu: đánh giá mức độ thiếu máu.
1.3.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh.

Hiện tại có hai cách xếp giai đoạn chính đợc áp dụng:
cách xếp giai đoạn của Hiệp hội chống ung th quốc tế (UICC)
và của Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế (FIGO) [74]. Ngoài ra
còn có sự sắp xếp theo giai đoạn của bệnh viện Anderson
(Mỹ) có chú trọng đến kích thớc khối u [35], [36].
Sắp xếp giai đoạn theo UICC và FIGO
TNMUICC
Tis
T1

Tính chất khối u
U tại chỗ
Khối u khu trú tại cổ tử cung

FIGO
0
I


21
T1a
T1a1
T1a2
T1b

T2
T2a

T2b
T3

T3a
T3b

T4

M1

- Ung th biểu mô xâm lấn tiền lâm
sàng (chẩn đoán bằng mô bệnh học)
- Xâm lấn vi thể dới màng đáy 3mm
và
rộng 7 mm
- Xâm lấn sâu từ 5-7mm bề mặt và
rộng 7 mm
- Xâm lấn sâu hoặc rộng hơn T1a2
- Đờng kính lớn nhất của khối u < 4cm
- Đờng kính lớn nhất của khối u 4cm
Khối u vợt quá cổ tử cung nhng không
xâm lấn vào thành chậu hoặc 1/3
trên âm đạo
- Không xâm lấn vào dây chằng rộng
- Đờng kính lớn nhất của khối u < 4cm
- Đờng kính lớn nhất của khối u 4cm
- Có xâm lấn vào dây chằng rộng.
Khối u xâm lấn vào thành chậu,
và/hoặc 1/3 dới âm đạo; và/hoặc có
ảnh hởng đến phần cao của hệ
thống tiết niệu.
- Xâm lấn vào 1/3 dới âm đạo nhng
không xâm lấn vào thành chậu.

- Xâm lấn vào thành chậu, và/hoặc
ảnh hởng đến phần cao của hệ
thống tiết niệu.
Khối u xâm lấn vào bàng quang hoặc
trực tràng, và/hoặc xâm lấn vào
khung chậu.
Di căn xa

IA
IA1
IA2
IB
IB 1
IB 2
II
IIA
IIA 1
IIA 2
IIB
III
IIIA

IIIB

IVA

IVB

Trong thực hành lâm sàng chúng tôi thờng sử dụng cách
phân chia giai đoạn theo FIGO vì dễ áp dụng, thuận lợi cho

việc chỉ định điều trị.


22
1.3.4. Chẩn đoán tái phát di căn.
Trong quá trình điều trị UTCTC cũng nh các bệnh ung
th nói chung, việc theo dõi nhằm phát hiện những trờng hợp
tái phát và di căn là rất quan trọng. Đặc biệt với những trờng
hợp bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao nh khối u ban đầu có
kích thớc lớn, có di căn hạch chậu, mô bệnh học không thuận
lợi.
Chẩn đoán tái phát UTCTC đặt ra khi bệnh có dấu hiệu
phát triển trở lại sau khi kết thúc các biện pháp điều trị và
ổn định. Thờng tái phát tại mỏm cụt âm đạo và CTC, có thể
phát hiện tái phát qua khám định kỳ hay khi bệnh nhân có
các biểu hiện lâm sàng nh:
- Triệu chứng ra máu bất thờng âm đạo.
- Bí đại tiểu tiện, hay ra máu khi đại tiểu tiện.
- Đau hay kèm các dấu hiệu viêm nhiễm vùng hố chậu.
Chẩn đoán tái phát thông qua thăm khám lâm sàng và
làm sinh thiết tại mỏm cụt âm đạo hay CTC. Khi phát hiện tái
phát qua thăm khám lâm sàng định kỳ, hay khi có các biểu
hiện lâm sàng, thì tổn thơng ít khi còn khu trú tại chỗ và
thờng kèm theo di căn hạch hay di căn xa.
Di căn trong UTCTC hay gặp là di căn hạch, gan, phổi, xơng. Thờng phát hiện các di căn này thông qua các xét
nghiệm cận lâm sàng nh chụp XQ, chụp CT, chụp MRI. Hay
khi có các triệu chứng lâm sàng nh đau ngực, khó thở, ho,
đau và hạn chế vận động.
Hiện nay vẫn còn một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân UTCTC
tái phát và di căn, mặc dù đa số các bệnh nhân đợc theo dõi

định kỳ ba tháng nhng khi phát hiện tái phát và di căn đều


23
muộn, do đó hạn chế rất nhiều kết quả của các phơng pháp
điều trị [2], [7].

1.4. Điều trị
Phẫu thuật và tia xạ là các biện pháp điều trị chính cho
ung th CTC. ở giai đoạn sớm, ung th CTC có tỷ lệ chữa khỏi
cao bằng phẫu thuật hoặc xạ trị đơn thuần, hoặc phối hợp
cả hai phơng pháp và đạt kết quả sống thêm sau 5 năm từ
70-90%. Tuy nhiên, các bệnh nhân ở giai đoạn muộn nh IIB,
III, IV (FIGO) có kết quả điều trị tại vùng rất thấp và thờng
xuất hiện di căn xa, bất chấp kết quả điều trị tại vùng. Nhiều
nghiên cứu đã công bố kết quả sống sau điều trị 5 năm chỉ
là 30-50% ở giai đoạn III và 20-30% ở giai đoạn IV. Theo lý
thuyết, hoá chất và tia xạ có một hiệu quả hợp lực. Nhiều
thuốc điều trị hoá chất bao gồm Cisplatin đã chứng minh đợc rằng có tác dụng tăng hiệu quả tia xạ trên thực nghiệm
invivo. Cơ chế của sự tăng nhạy cảm tia xạ có thể là do các tế
bào thiếu oxy nhạy cảm hơn nhờ tăng cung cấp oxy, kìm
hãm sự tái tạo các tổn thơng dới liều chết của tia xạ, điều
chỉnh tế bào đến pha nhạy cảm tia xạ hơn trong chu kỳ tế
bào, tăng diệt tế bào. Nhằm mục đích tăng tỷ lệ kiểm soát
tại chỗ và tỷ lệ sống sau điều trị của các bệnh nhân ung th
CTC giai đoạn muộn [74].
1.4.1. Điều trị phẫu thuật
Phẫu thuật triệt căn ung th CTC đợc Werthiem đề ra năm
1905 sau đó đợc Meigs bổ sung năm 1950.

24
Phẫu thuật Wertheim - Meigs có hai phần:
+ Phẫu thuật cắt tử cung mở rộng đờng bụng.
+ Vét hạch chậu.
Cắt tử cung mở rộng đờng bụng là:
+ Cắt tử cung toàn bộ.
+ Cắt parametre (nền dây chằng rộng)
+ Cắt dây chằng tử cung cùng.
+ Cắt âm đạo.
Phơng pháp này đáp ứng đầy đủ các nguyên tắc phẫu
thuật ung th do Halsted đề ra là: phẫu thuật cắt gọn cả khối
các tạng ung th cùng các tổ chức xung quanh và các hạch có
nguy cơ bị ung th xâm lấn.
Kỹ thuật phẫu thuật: có nhiều loại phẫu thuật cắt tử
cung toàn bộ đã đợc áp dụng điều trị ung th CTC.
* Cắt tử cung toàn bộ: bao gồm cắt bỏ tử cung và các
mô xung quanh và một phần trên của âm đạo. Bóc tách tối
thiểu niệu quản và vùng tam giác bàng quang, góp phần làm
giảm nguy cơ biến chứng tiết niệu.
* Cắt tử cung toàn bộ triệt có cải tiến : lấy bỏ CTC và
1/3 trên âm đạo, bao gồm mô quanh CTC, bóc tách giải
phóng hoàn toàn niệu quản từ đoạn cạnh CTC đến điểm
cắm vào bàng quang. Sau khi giải phóng niệu quản, cắt bỏ
toàn bộ dây chằng rộng và vùng cạnh CTC một cách an toàn.
Phẫu thuật này có thể kèm theo nạo vét hạch hoặc không nạo
vét hạch.


25

* Cắt tử cung toàn bộ đờng bụng triệt để và nạo vét
hạch chậu hai bên: bao gồm phẫu thuật lấy rộng toàn bộ dây
chằng rộng, bóc tách di chuyển bàng quang và trực tràng.
Cắt bỏ toàn bộ 1/3 trên âm đạo (tối thiểu 2-3mm), đồng
thời nạo vét hạch chậu hai bên.
* Phẫu thuật nạo vét tiểu khung trớc, sau: đợc áp dụng
cho khối u xâm lấn các tạng trong tiểu khung, tơng ứng giai
đoạn IV và ung th CTC tái phát. Phẫu thuật này không phải là
điều trị triệu chứng, mà là một phẫu thuật triệt căn bao
gồm phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ triệt căn, nạo vét hạch
tiểu khung, cắt bỏ bàng quang (phẫu thuật cắt chậu trớc),
cắt bỏ đại tràng sigma - trực tràng (phẫu thuật cắt chậu sau)
hoặc cả hai. Một quai ruột non hoặc đại tràng sigma đợc tạo
hình thành bàng quang, cắm niệu quản vào đó. ở một vài
bệnh nhân đã xạ trị, đại tràng ngang đợc sử dụng để tái lập
đờng tiết niệu.

1.4.2. Xạ trị
Xạ trị ung th cổ tử cung đã đợc áp dụng năm 1913 tại
New York do Margaret Cleaves . Xạ ngoài đợc sử dụng điều
trị hạch vùng và tổn thơng xung quanh cổ tử cung. X tr ỏp
sỏt ti CTC mc ớch tp trung liu cao ti v trớ khi u CTC, thõn t cung,1/3
trong dõy chng rng.
Kỹ thuật xạ trị áp sát nạp nguồn sau ra đời vào nhng
năm 1960 bởi Henschky et al, đuợc ứng dụng điều trị đâu
tiên tại Mỹ sau đó mở rộng ra toàn thế giới. Kỹ thuật này mở