ĐÁNH GIÁ kết QUẢ áp DỤNG kỹ THUẬT tạo HÌNH KIỂU CHỮ b cải TIẾN TRONG PHẪU THUẬT bảo tồn UNG THƯ vú nũ tại BỆNH VIỆN k từ năm 2014 đến năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

ĐÀO THANH BÌNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG KỸ THUẬT TẠO HÌNH
KIỂU CHỮ B CẢI TIẾN TRONG PHẪU THUẬT BẢO TỒN
UNG THƯ VÚ NŨ TẠI BỆNH VIỆN K
TỪ NĂM 2014 ĐẾN NĂM 2019
Chuyên ngành: Ung Thư
Mã số: 62720149

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Lê Hồng Quang

HÀ NỘI – 2019


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BCS

: Breast conserving surgery

BCT

: Breast conserving therapy

BN

: Bệnh nhân

CS

: Cộng sự

MRI

: Cộng hưởng từ

NSABP : Quốc gia điều trị bổ trợ ung thư vú và ruột của Hoa Kỳ
OPS

: Oncoplastic surgery

TNM

: U nguyên phát, hạch vùng, di căn xa.

UTV

: Ung thư vú


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn và phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn
biến đổi có đặc điểm chung là phải cắt toàn bộ tuyến vú, nạo vét hạch nách.
Các phẫu thuật này có tỷ lệ biến chứng cao, gây tổn thương lớn về tâm lý và
hạn chế chất lượng sống của bệnh nhân ung thư vú sau điều trị[1].
Từ những năm 70 của thế kỷ XX, nhiều nghiên cứu đa trung tâm lớn
được tiến hành nhằm so sánh phương pháp điều trị bảo tồn (bao gồm phẫu
thuật bảo tồn và xạ trị toàn vú sau phẫu thuật) với phẫu thuật cắt tuyến vú triệt
căn. Kết quả của các nghiên cứu này đều khẳng định điều trị bảo tồn không
kém hơn phẫu thuật triệt căn về thời gian sống thêm[2], [3], [4], [5], [6], [7].
Về mặt ngoại khoa, sự ra đời của khái niệm phẫu thuật tạo hình ung thư
(oncoplastic surgery) do Werner Audretsch đề xướng và hệ thống các phương
pháp của nó đã giúp các phẫu thuật viên cải thiện hiệu quả thẩm mỹ sau điều
trị phẫu thuật ung thư vú. Năm 1974 Regnault PC lần đầu tiên đề xướng kỹ
thuật kiểu chữ B trong phẫu thuật tạo hình tuyến vú phì đại, sa trễ. Hai trong
số những ưu điểm của kỹ thuật này là cho phép cắt rộng nhu mô vú và cho
phép hai vạt da với chiều dài khác nhau được khâu khép lại dễ dàng cho kết
quả thẩm mỹ cao[8], [9], [10].
Tại Việt Nam có một thực tế là kích thước tuyến vú của phụ nữ là
tương đối nhỏ hơn so với phụ nữ các nước Âu - Mỹ nên việc sử dụng một
cách khéo léo và hợp lý các kỹ thuật tạo hình ung thư là rất quan trọng để
đảm bảo thành công của cuộc mổ cả về mặt kiểm soát bệnh và hiệu quả thẩm
mỹ. Đề tài này được thực hiện nhắm đánh giá kết quả gần của điều trị ngoại
khoa bảo tồn ung thư vú sử dụng kỹ thuật tạo hình kiểu chữ B tại Khoa Ngoại
Vú – Bệnh viện K. Đây là lý do chính để chúng tôi thực hiện đề tài: Đánh
giá kết quả áp dụng kỹ thuật tạo hình kiểu chữ B trong phẫu thuật bảo
tồn ung thư vú tại Khoa Ngoại Vú – Bệnh viện K.

6

Nhằm giải quyết hai mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung
thư vú giai đoạn sớm được điều trị phẫu thuật bảo tồn sử dụng kỹ thuật
tạo hình kiểu chữ B tại khoa Ngoại vú - Bệnh viện K.
2. Đánh giá kết quả gần điều trị ngoại khoa bảo tồn ung thư vú sử
dụng kỹ thuật tạo hình kiểu chữ B tại Khoa Ngoại vú - Bệnh viện K.


7

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu và cấu trúc tuyến vú
1.1.1. Giải phẫu

Hình 1.1: giải phẫu tuyến vú (nguồn: Nguyễn Quang Quyền dịch (1997),
Atlas Giải phẫu người, Frank H. Netter MD, NXB Y học) [11].
- Hình thể ngoài: Ở phụ nữ trưởng thành, vú nằm ở thành ngực trước,
giữa xương sườn 2- 6 theo trục dọc và giữa bờ ngoài xương ức với đường
nách trước theo trục ngang. Trung bình, đường kính vú đo được là 10-12 cm,
và dày 5-7 cm ở vùng trung tâm. Thường có hình nón ở phụ nữ chưa sinh.
Tuyến vú nằm ngay trên cơ ngực lớn, ngăn cách với cân cơ bởi lớp mô mỡ
mỏng, phía trước tuyến vú có cân xơ ngay sát dưới da gọi là dây chằng
Cooper [12].

8

- Núm vú thường nằm ở khoang liên sườn 4, giao với đường 1/3 ngoài
xương đòn, là nơi đổ ra của khoảng 5-10 ống dẫn sữa. Kích thước núm vú có
thể thay đổi, trung bình dài 10-12mm, rộng khoảng 9-10mm, nằm trên nền da
sẫm màu gọi là quầng vú[12].
- Quầng vú có hình tròn, màu sẫm, cũng giống như núm vú, kích thước
có thể thay đổi, trung bình đường kính từ 1,5-2,5cm. Các củ Morgagni nằm ở
quanh quầng vú, được nhô cao lên do miệng các ống tuyến Montgomery (hạt
Montgomery)[12].
- Toàn bộ vú được bao bởi cân ngực nông, cân này liên tục với cân
nông Camper ở bụng. Mặt dưới của vú nằm trên cân ngực sâu, cân này che
phủ phần lớn ngực và cơ răng trước. Hai lớp cân này nối với nhau bởi tổ chức
xơ (dây chằng Cooper), là phương tiện nâng đỡ tự nhiên cho vú[12].
1.1.2. Cấu tạo
Cấu trúc vú gồm 3 thành phần: da, mô dưới da và mô vú, trong đó mô
vú bao gồm cả mô tuyến và mô đệm.
- Phần mô tuyến được chia thành 15-20 thùy không đều, không độc lập
với nhau tạo thành. Giữa các thùy được ngăn cách bởi các vách liên kết, mỗi
thùy chia ra nhiều tiểu thùy được tạo nên từ nhiều nang tuyến tròn hoặc dài,
đứng thành đám hoặc riêng rẽ, cấu trúc 2-3 nang tuyến đổ chung vào các
nhánh cuối cùng của ống bài xuất trong tiểu thùy. Các ống này đổ vào các
nhánh gian tiểu thùy và tập hợp lại thành các ống lớn hơn, cuối cùng các ống
của mọi tiểu thùy đều đổ vào núm vú qua ống dẫn sữa. Có tất cả khoảng 5 đến
10 ống dẫn sữa mở ra ở núm vú[12].
- Mô dưới da và mô đệm của vú bao gồm mỡ, các mô liên kết, mạch
máu, sợi thần kinh và bạch huyết. Mô đệm nâng đỡ các tiểu thùy có cấu trúc
giống như mô liên kết trong tiểu thùy và nối liền với mô xung quanh các ống

9

dẫn. Trong thời kì không mang thai và không cho con bú, số lượng mô đệm
nâng đỡ các tiểu thùy quyết định kích thước và độ chắc của vú[12].
- Da vùng vú mỏng, bao gồm các nang lông, tuyến bã và các tuyến mồ
hôi. Núm vú và quầng vú có một cấu trúc chung là cơ và da, hai loại cơ chạy
vòng và lan tỏa đan chéo vòng quanh để tạo lên cơ quầng vú, một mặt chúng
tạo lên sườn núm vú, mặt khác chúng tỏa vào sâu bao lấy các ống dẫn sữa
chính[12].
1.1.3. Mạch máu của vú
1.1.3.1. Động mạch
Vú được cấp máu chủ yếu từ các động mạch vú trong và động mạch vú
ngoài[11].
- Động mạch vú ngoài hay động mạch ngực dưới: tách từ động mạch
nách, đi từ trên xuống dưới sát bờ trong của hõm nách đến cơ răng to, cho các
nhánh nuôi dưỡng mặt ngoài vú, phần ngoài cơ ngực và nhánh tiếp nối với
động mạch vú trong.
- Động mạch vú trong: tách từ động mạch dưới đòn, nuôi dưỡng phần
còn lại của vú.
1.1.3.2. Tĩnh mạch
Tĩnh mạch thường đi kèm động mạch, đổ vào tĩnh mạch nách, tĩnh mạch
vú trong và tĩnh mạch dưới đòn. Tĩnh mạch nách ở nông tạo thành mạng tĩnh
mạch Haller. Mạng tĩnh mạch nông này chảy vào tĩnh mạch sâu, rồi đổ vào
tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch vú ngoài và tĩnh mạch cùng - vai - ngực[11].
1.1.3.3. Thần kinh
Nhánh thần kinh bì cánh tay trong của đám rối cổ nông chi phối phần
nửa ngoài của vú. Các nhánh nhỏ từ thần kinh liên sườn II, III, IV, V, VI chi
phối nửa trong của vú[11].

10

1.1.4. Hệ thống bạch huyết của vú
1.1.4.1. Mạng lưới bạch huyết của vú
Chia làm hai lớp:
i. Đám rối bạch huyết nông: Nhận bạch huyết từ phần trung tâm tuyến
vú, da, quầng và núm vú, từ đó đi qua nhóm hạch ngực ngoài rồi đổ vào hạch
nách trung tâm sau đó đổ vào hạch dưới đòn[11], [12].
ii. Đám rối bạch huyết sâu: Là một nhóm hạch lớn nằm dưới cơ ngực
lớn, chia thành 2 phần, một phần trải dài từ cơ ngực lớn đến hạch Rotter, từ đó
đổ vào hạch dưới đòn, phần còn lại trải dài dọc theo động mạch vú trong đến
các hạch trung thất[11], [12].
1.1.4.2. Các nhóm hạch vùng của vú bao gồm
- Hạch vùng nách: Ước tính có khoảng 80-90% lượng bạch huyết của
vú chạy đến vùng này, gồm có 5 nhóm: nhóm vú ngoài, nhóm vai, nhóm trung
tâm, nhóm hạch tĩnh mạch nách, nhóm hạ đòn[11].
- Hạch vú trong: Nhận bạch huyết từ nửa trong và quầng vú theo đường
bạch huyết vú trong, nhóm này gồm 6 - 8 hạch nằm dọc theo động mạch vú
trong, tương ứng với khoang liên sườn 1,2,3 [11].
- Hạch Rotter: Nằm giữa cơ ngực lớn và cơ ngực bé, nhận bạch huyết
từ quầng vú, từ đó bạch huyết được dẫn đến các hạch trung tâm hoặc hạ
đòn[11].
1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư vú
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của ung thư vú rất đa dạng [13].
- Khối u ở vú và vị trí: khoảng 90% triệu chứng đầu tiên của bệnh ung thư
vú là có khối u. Ung thư vú mới phát hiện triệu chứng rất nghèo nàn. Giai đoạn
cuối u đã xâm lấn rộng ra xung quanh, vào thành ngực thì di động hạn chế thậm
chí không di động. Vị trí khối u thường 1/4 trên ngoài 40,9%.

11

- Thay đổi da trên vị trí khối u: Dính da là một đặc điểm lâm sàng quan
trọng để chẩn đoán ung thư vú. Khối u xâm lấn ra ngoài da gây sần da cam,
gây vỡ loét chảy máu, chảy dịch. Ung thư vú có thể làm cho da vú ở vị trí trên
khối u đỏ lên và nóng tại chỗ, có thể có phù da, sần da như vỏ cam, có khi
nóng đỏ toàn bộ vú ở ung thư vú thể viêm.
- Thay đổi hình dạng núm vú: khối u xâm lấn gây co kéo tổ chức xung
quanh. Khi khối u ở gần núm vú có thể gây tụt núm vú, lệch núm vú. Một số
trường hợp ung thư vú (Paget núm vú) gây loét núm vú, lúc đầu thường chẩn
đoán nhầm là chàm.
- Chảy dịch đầu vú: ung thư vú đôi khi gây chảy dịch đầu vú. Một số
trường hợp bệnh nhân đến bệnh viện vì do lý chảy dịch đầu vú. Dịch chảy có
thể là dịch không màu, dịch nhày, nhưng thường là dịch máu. Trong số bệnh
nhân có chảy dịch đầu vú thì chỉ có 5% là bệnh ung thư vú còn lại là các bệnh
lành tính tuyến vú gây ra và trong số bệnh nhân bị ung thư vú thì có 2,6% là
có chảy dịch đầu vú kèm theo khối u vú.
- Hạch nách to: giai đoạn đầu hạch nách thường nhỏ mềm khó phát hiện
trên lâm sàng. Giai đoạn muộn hạch nách to, cứng chắc, đôi khi dính nhau,
dính tổ chức xung quanh nên di động hạn chế.
- Đau vùng vú: thường ung thư vú giai đoạn đầu không gây đau, đôi khi
có thể bị đau vùng vú, không thường xuyên.
- Biểu hiện ung thư vú giai đoạn tiến triển: ung thư vú giai đoạn tiến
triển tại chỗ có thể xâm lấn gây lở loét, hoại tử ra ngoài da gây chảy dịch, mùi
hôi thối, xâm lấn thành ngực gây đau nhiều. Đau xương thường là dấu hiệu
gợi ý di căn xương sớm; ho, khó thở có thể là biểu hiện di căn phổi; mệt mỏi,
chán ăn, gầy sút có thể gợi ý di căn gan; các triệu chứng bất thường về thần
kinh có thể gợi ý di căn não.

12

1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
- Chẩn đoán tế bào học: tế bào học được làm từ những tổn thương loét ở
vú hay tiết dịch ở núm vú, khối u hay mảng cứng ở vú.
- Chụp X-quang tuyến vú (mammography): vai trò của chụp tuyến vú là
phát hiện các tổn thương nghi ngờ hoặc ác tính. Hình ảnh điển hình là tổn
thương co kéo tổ chức xung quanh, bờ không đều, tổn thương hình sao, có
lắng đọng canxi hoặc vi lắng đọng canxi trong ung thư thể ống tại chỗ.
- Chụp X-quang tuyến sữa (galactography): được sử dụng trong trường
hợp chảy dịch đầu vú mà lâm sàng không phát hiện thấy khối u.
- Sinh thiết kim: để chẩn đoán mô bệnh học, giúp xác định hình ảnh mô
bệnh học của tổn thương, độ biệt hóa. Xét nghiệm hóa mô miễn dịch xác định
tình trạng thụ thể nội tiết và Her-2/neu. Hiện nay sinh thiết kim đang được sử
dụng rộng rãi với độ nhạy và độ đặc hiệu cao, ít can thiệp và an toàn. Tuy nhiên
sinh thiết kim còn hạn chế khi không lấy được hết khối u, dẫn đến đôi khi
nhầm lẫn thể giải phẫu bệnh xâm nhập hay không xâm nhập và độ mô học.
- Sinh thiết định vị: Sinh thiết định vị có ý nghĩa cao trong các trường
hợp tổn thương không sờ được trên lâm sàng, nhưng hình ảnh gợi ý rõ trên
phim chụp hoặc siêu âm, giúp giảm bớt bỏ sót các ung thư vú giai đoạn sớm
khi chưa có biểu hiện trên lâm sàng.
- Sinh thiết tức thì: Sinh thiết tức thì có độ nhạy cao, có tính ưu việt giúp
bệnh nhân không phải thêm một lần mổ. Sinh thiết tức thì hạch cửa giúp phẫu
thuật viên quyết định có vét hạch nách tiếp hay không trong phẫu thuật ung thư
vú. Hiện nay kỹ thuật này được áp dụng rộng rãi ở các bệnh viện, trung tâm ung
thư lớn.
- Sinh thiết mở: để khẳng định ung thư vú và bản chất khối u, tuy nhiên
tính can thiệp cao hơn, phức tạp hơn các phương pháp mới nên hiện nay ít
được sử dụng hơn.

13

- Sinh thiết lại để chẩn đoán xác định di căn và tình trạng thụ thể nội tiết,
Her-2/neu của khối u di căn là chỉ định cần thiết cho các bệnh nhân ung thư
vú tái phát.
- Siêu âm tuyến vú: có giá trị chủ yếu để phân biệt tổn thương là nang
với những tổn thương đặc của vú và đo chính xác kích thước các u vú đặc.
Đặc điểm hình thái của khối u gợi ý các tổn thương ác tính.
- Các xét nghiệm đánh giá toàn thân
+ Chụp phổi: phát hiện tổn thương di căn ở phổi.
+ Siêu âm ổ bụng: là phương pháp tốt, ít can thiệp quan sát các tạng
trong ổ bụng, đặc biệt là khảo sát các tạng đặc, hạch ổ bụng. Hình ảnh di căn
gan trên siêu âm của ung thư vú thường được biểu hiện là các khối giảm âm,
đồng nhất, có thể một hay đa khối.
+ Chụp cắt lớp vi tính: Cho phép đánh giá rõ các tổn thương nguyên phát,
thứ phát và theo dõi kết quả đáp ứng.
+ Chụp cộng hưởng từ: Chụp cộng hưởng từ có độ nhạy cao hơn chụp
cắt lớp vi tính trong chẩn đoán di căn gan. Các khối di căn biểu hiện bằng các
khối u giới hạn rõ, giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2.
+ Xạ hình xương: phát hiện tổn thương di căn xương.
+ PET/CT: là phương pháp mới, có độ nhạy cao, cho phép đánh giá ung
thư nguyên phát và ung thư thứ phát trên tất cả cơ quan trên cơ thể.
+ Chất chỉ điểm khối u CA 15-3: chỉ điểm u CA 15-3 không đặc hiệu, nên
không có giá trị cao trong ung thư vú giai đoạn sớm, tuy nhiên có tính chất gợi ý
bệnh tái phát, tiến triển hoặc theo dõi điều trị ung thư vú giai đoạn tiến triển[13].
Các xét nghiệm khác: để đánh giá toàn trạng bệnh nhân và khả năng chịu
đựng các phương pháp điều trị .

14

1.3. Một số tiến bộ trong điều trị bệnh ung thư vú
1.3.1. Điều trị phối hợp đa mô thức trong bệnh ung thư vú
Cho tới giữa thế kỷ XX, phẫu thuật vẫn là lựa chọn điều trị hiệu quả duy
nhất bệnh ung thư vú. Hầu hết các trường hợp là phẫu thuật cắt tuyến vú triệt
căn có khả năng kiểm soát bệnh tại chỗ tốt và kết quả sống thêm không bệnh
lâu dài. Tuy nhiên, điều trị phẫu thuật đơn thuần dần dần không còn phù hợp
với một bộ phận lớn bệnh nhân khi mà các nghiên cứu nhận thấy sự kết hợp
thêm điều trị xạ trị và toàn thân cải thiện tốt hơn khả năng kiểm soát bệnh
[14], [15]. Chính tiếp cận điều trị đa mô thức này cho phép có thêm các lựa
chọn phẫu thuật ít xâm lấn hơn bao gồm cắt tuyết vú triệt căn biến đổi, bảo
tồn tuyến vú với tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp hơn.
1.3.2. Điều trị bảo tồn ung thư vú
1.3.2.1. Cơ sở khoa học
Khái niệm điều trị bảo tồn bệnh ung thư vú: breast conserving therapy
(BCT) chỉ phẫu thuật bảo tồn: breast conserving surgery (BCS) kết hợp với
xạ trị toàn vú sau mổ. Mục đích của điều trị bảo tồn là đạt được kết quả sống
thêm tương đương với cắt toàn bộ tuyến vú và hiệu quả thẩm mỹ chấp nhận
được. Từ đầu những năm 80 thế kỷ trước, các nghiên cứu quy mô lần lượt
được tiến hành nhằm kiểm định vai trò của điều trị bảo tồn khi so sánh với
phương pháp điều trị thường quy trước đó. Năm 1973, nghiên cứu lớn đầu
tiên được tiến hành tại viện nghiên cứu ung thư Milan, Ý, so sánh kết quả
phẫu thuật bảo tồn vú và phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú ở bệnh nhân ung thư
vú giai đoạn sớm [2]. Năm 1976, dự án Quốc gia điều trị bổ trợ ung thư vú và
ruột của Hoa Kỳ (NSABP) bắt đầu tiến hành thử nghiệm B-06 với số lượng
bệnh nhân hơn 1800 [3]. Các nghiên cứu này đều khẳng định điều trị bảo tồn
không kém hơn phẫu thuật triệt căn về khía cạnh ung thư học. Các nghiên cứu
khác được tiến hành ở Châu Âu và Bắc Mỹ cũng cho kết quả tương tự [4],

15

[5], [6], [7]. Kết quả của các nghiên cứu này được sử dụng làm bằng chứng
khoa học trong hội nghị đồng thuận Quốc gia Mỹ về điều trị ung thư vú năm
1991. Theo đó, phẫu thuật bảo tồn vú kết hợp với xạ trị là một biệt pháp thay
thế thích hợp cho phẫu thuật cắt tuyến vú cho đa số phụ nữ bị ung thư vú ở
giai đoạn sớm[16].
1.3.2.2. Lựa chọn bệnh nhân cho điều trị bảo tồn
Với tiến bộ không ngừng của kỹ thuật phẫu thuật ung thư vú cùng cách
tiếp cận đa mô thức, chỉ định điều trị bảo tồn ngày càng được mở rộng. Theo
đó, tất cả các bệnh nhân có nguyện vọng điều trị bảo tồn và không có chống
chỉ định tuyệt đối của điều trị bảo tồn đều có thể được lựa chọn [17], [18].
Các chống chỉ định tuyệt đối của điều trị bảo tồn bao gồm:
- Tổn thương vú nhiều vị trí ở hai hoặc ba phần tư khác nhau không thể
lấy hết được qua một vết mổ.
- Vi vôi hóa ác tính lan tỏa trên phim mammography.
- Tiền sử điều trị xạ trị vùng ngực bị bệnh dẫn đến vượt quá tổng liều xạ
cho phép khi điều trị xạ bổ trợ sau mổ.
- Có thai là một chống chỉ định tuyệt đối của xạ trị vú, tuy nhiên, có thể
tiến hành phẫu thuật bảo tồn ở quý thứ ba và xạ trị bổ trợ sau khi sinh.
- Diện cắt dương tính sau nhiều lần phẫu thuật cắt lại diện cắt.
Một số vấn đề cần quan tâm khi lựa chọn bệnh nhân:
- Tuổi: tuổi cao không phải là một chống chỉ định của điều trị bảo tồn tuy
nhiên thể trạng và các bệnh phối hợp có thể ảnh hưởng tới chỉ định điều trị tại
chỗ, tại vùng.
- Kích thước u: kích thước u và kích thước tuyến vú đơn độc không phải
là chống chỉ định của điều trị bảo tồn. Tuy nhiên, kích thước u so với kích
thước tuyến vú là yếu tố quan trọng để lựa chọn bệnh nhân ung thư vú cho

điều trị bảo tồn nhằm đảm bảo kết quả thẩm mỹ của điều trị.


16

- Sự có mặt của thành phần nội ống lan tỏa không phải là chống chỉ định
của điều trị bảo tồn nhưng là yếu tố gợi ý u lan rộng hơn so với thăm khám
lâm sàng.
- Vị trí u không ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị, tuy nhiên các khối u
đòi hỏi cắt bỏ phức hợp quầng núm cần được cân nhắc tới kết quả thẩm mỹ.
- Sự co kéo da, núm vú, nhu mô vú không phải là chống chỉ định của
điều trị bảo tồn, tuy nhiên cần chú ý đến kết quả thẩm mỹ nếu cần thiết phải
cắt một phần phức hợp quầng núm vú để đạt được diện cắt an toàn.
- Hạch nách dương tính là yếu tố tiên lượng xấu nhưng không phải
chống chỉ định của điều trị bảo tồn.
- Các dưới typ mô học không liên quan tới tỷ lệ tái phát tại chỗ nếu diện
cắt đảm bảo an toàn.
- Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao về tiền sử gia đình cần được thông
báo về nguy cơ xuất hiện tổn thương nguyên phát thứ hai cao hơn.
- Bệnh nhân có nguy cơ cao tái phát di căn xa không có chống chỉ định
điều trị bảo tồn, các bệnh nhân này cần được điều trị bổ trợ toàn thân.
- Vai trò của điều trị tiền phẫu: hóa trị hoặc nội tiết tiền phẫu làm giảm
kích thước u đáng kể và cho phép điều trị bảo tồn vú với tỉ lệ tái phát tại chỗ
chấp nhận được. Clip được đánh dấu vào giường u qua hướng dẫn của siêu
âm giúp phẫu thuật viên xác định vị trí u ở các trường hợp đáp ứng hoàn toàn
với điều trị tiền phẫu.
- Bệnh lý của mô liên kết: các bệnh nhân có tiền sử mắc các bệnh lý mô
liên kết như xơ cứng bì, lupus ban đỏ hệ thống kém dung nạp với điều trị xạ
trị. Một số nhà xạ trị cho rằng xơ cứng bì và lupus ban đỏ hệ thống hoạt động
là các chống chỉ định tương đối của điều trị bảo tồn ung thư vú. Quyết định

điều trị bảo tồn ung thư vú ở những đối tượng mắc bệnh lý mô liên kết cần
được cân nhắc kỹ giữa lợi ích và những biến chứng có thể gặp [19].


17

1.3.3. Phẫu thuật tạo hình ứng dụng trong điều trị ung thư vú
Phẫu thuật tạo hình vú cũng có lịch sử từ cuối thế kỷ 19. Năm 1895,
Vincenz Czerny cấy một u mỡ lớn để thay thế mô vú đã bị loại bỏ do bệnh
lành tính.
Năm 1952 Renneker và Cutler nhận thấy bệnh nhân ung thư vú đối mặt
với hai vấn đề tâm lý: lo âu do tính chất đe dọa đến tính mạng của bệnh tật và
lo lắng do sự biến dạng hình dáng cơ thể từ việc điều trị phẫu thuật. Chất
lượng cuộc sống đã trở thành một vấn đề quan trọng trong điều trị ung thư vú.
Đối với các bệnh nhân được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú. Nhu cầu
nâng cao chất lượng sống sau điều trị dẫn tới những phương pháp tái tạo và
thay thế tuyến vú. Tái tạo có thể sử dụng các mô tự thân, túi độn hoặc kết hợp
cả hai. Năm 1954, tại Hội nghị lần thứ sáu của Hiệp hội Phẫu thuật PanPacific, Pagman và Wallace đề xuất việc sử dụng vật liệu xốp chế từ
polyvinyl alcohol (Ivalon) để tạo hình. Việc sử dụng chất liệu này có nhiều tác
dụng phụ như co rút, vón cục. Năm 1963, Cronin và Gerow 1964 sử dụng
silicone, đó là một cải tiến nhưng cũng có một số vấn đề: thoát vị lên phía
trên, bao bị co rút, và đôi khi xảy ra hoại tử do túi. Trong đầu những năm
1970, bộ phận giả bắt đầu được cấy dưới cơ với kết quả tốt hơn. Trong thập
niên 1980 tái tạo vú tức thì bằng chất liệu độn bắt đầu được thực hiện, kết quả
cho thấy không tăng biến chứng hay tỷ lệ tái phát. Ngày nay, hai loại vật liệu
có thể được sử dụng để tạo hình gồm: túi độn ở dạng silicone hoặc nước muối
và các vạt tự thân[20].
Điều trị bảo tồn vú giúp đạt được hiệu quả thẩm mỹ tốt hơn, tuy nhiên
theo một nghiên cứu của Clough KB và CS, khoảng 20% bệnh nhân không
đạt được kết quả thẩm mỹ như kỳ vọng [21]. Sự biến dạng hình thể vú có thể

nhận thấy ngay sau phẫu thuật hoặc dần dần theo thời gian. Nguyên nhân có
thể do một thể tích lớn tuyến vú bị cắt bỏ, tuyến vú nhỏ, vị trí khối u và xạ trị


18

sau mổ. Trong khi diện cắt dương tính được coi có liên quan trực tiếp đến tái
phát tại chỗ sau mổ, mức độ rộng rãi phẫu thuật để đảm bảo diện cắt âm tính
và kết quả thẩm mỹ luôn cần được đặt lên bàn cân.
Khái niệm oncoplastic surgery (OPS) do Werner Audretsch đề xướng chỉ
các phẫu thuật điều trị bệnh ung thư sử dụng kỹ thuật tạo hình. OPS áp dụng
trong ung thư vú bao gồm cắt u vú với diện cắt an toàn, sửa chữa khiếm
khuyết ngay để cải thiện kết quả thẩm mỹ, phẫu thuật vú đối diện nhằm cân
đối hai vú nếu cần thiết và tạo hình ngay hoặc thì hai sau cắt toàn bộ tuyến vú
[20]. Các kỹ thuật tạo hình khác nhau được lựa chọn dựa trên vị trí khối u,
kích thước tuyến vú và cả kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
1.3.4. Tạo hình chữ B trong thực hành lâm sàng
Kỹ thuật tạo hình chữ B được mô tả lần đầu bởi P. Regnault năm 1974
trong phẫu thuật tạo hình tuyến vú phì đại, sa trễ [8], [10], [22]. Các biến thể
của kỹ thuật này có thể áp dụng cắt khối u vú tại các vị trí khác nhau, chủ yếu
ở nửa trên vú. Về nguyên tắc, những kỹ thuật này bao gồm sự cắt bỏ một phần
mô vú cùng với da trên u, một khu vực da hình nhẫn quanh núm vú được loại
bỏ lớp biểu bì để chuyển vị trí phức hợp quầng-núm vú[20], [23]. Tác giả
Scho¨ndorf NK tiến hành nghiên cứu trên 62 bệnh nhân ung thư vú giai đoạn
sớm được phẫu thuật bảo tồn sử dụng kỹ thuật tạo hình chữ B và các biến thể
tại Đức. 100% bệnh nhân có u nằm ở nửa trên vú. Nghiên cứu cho thấy trên
75% bệnh nhân có kết quả thẩm mỹ tốt và rất tốt[23].
1.3.5. Nghiên cứu về điều trị bảo tồn ung thư vú tại Việt Nam
Tại Việt Nam, điều trị bảo tồn ung thư vú đã được tiến hành từ những
năm 90 của thế kỷ XX. Tác giả Nguyễn Minh Khánh (2004) nghiên cứu trên

96 BN UTV giai đoạn I-II được phẫu thuật bảo tồn theo dõi trong 3 năm, cho
thấy kỹ thuật áp dụng tốt, không có tử vong và biến chứng trong phẫu thuật.
Tai biến chảy máu 2,1%, to tay 11,6%. 100% không có tái phát tại chỗ, 2


19

trường hợp di căn [24]. Theo Tạ Xuân Sơn (2009) nghiên cứu trên 189 BN
UTV giai đoạn I-II. Tỉ lệ BN tái phát sau 4 năm 5%; di căn 2,5%. Sống thêm
không bệnh 4 năm 92,5%; sống thêm toàn bộ 4 năm 97,5%. Kết quả thẩm mỹ
tốt chiếm 26,3%; khá chiếm 42,4%; xấu chiếm 31,3% [25]. Nghiên cứu gần
đây của tác giả Lê Minh Quang dựa trên 42 trường hợp ung thư vú giai đoạn
sớm được phẫu thuật bảo tồn tại bệnh viện Việt Tiệp cho thấy 45,5% bệnh
nhân có kết quả thẩm mỹ tốt và rất tốt, tỷ lệ sống thêm không bệnh và sống
thêm toàn bộ 5 năm lần lượt là 85,7% và 90,4% [26].
Đến nay, chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả phẫu thuật bảo tồn vú
sử dụng kỹ thuật tạo hình kiểu chứ B. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu
quả của một kỹ thuật điều trị còn ít được áp dụng tại Việt Nam. Do đó, đề tài
mang tính cấp thiết vì mục tiêu nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân ung
thư vú sau điều trị.


20

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Ngoại vú – Bệnh viện K từ tháng 6
năm 2019 đến tháng 3 năm 2020.
2.2. Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân ung thư vú giai đoạn I,II được phẫu thuật bảo tồn sử dụng
kỹ thuật tạo hình kiểu chữ B tại khoa Ngoại vú, Bệnh viện K từ tháng 1/2014
đến tháng 10/2019.
Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân nữ được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tuyến vú
- Giai đoạn I, II theo xếp loại TNM của UICC năm 2017 (xem phụ lục 2)
- U vú ở vị trí 1/4 trên ngoài.
- Được phẫu thuật bảo tồn vú sử dụng kỹ thuật tạo hình chữ B cải tiến và
xạ trị toàn bộ tuyến vú sau mổ.
- Có bệnh án ghi chép đầy đủ, thông tin theo dõi sau điều trị.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có tiền sử can thiệp phẫu thuật bên vú bị bệnh.
- Bệnh nhân mắc bệnh ung thư khác và các bệnh lý mạn tính nặng: suy
tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính…
- Bệnh nhân không điều trị bổ trợ đầy đủ theo chỉ định (xạ trị, hóa chất,
nội tiết, điều trị đích).
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu thuận tiện, lấy tất cả bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn
và tiêu chuẩn loại trừ.
2.3.2. Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp mô tả hồi cứu và tiến cứu.
2.3.2.1. Nghiên cứu hồi cứu


21

Những bệnh nhân có bệnh án đầy đủ tại phòng lưu trữ hồ sơ bao gồm
các mục:
+ Hành chính.

+ Lâm sàng.
+ Cận lâm sàng.
+ Chẩn đoán giai đoạn trước mổ.
+ Có biên bản phẫu thuật ghi chép đầy đủ quá trình phẫu thuật.
+ Điều trị hậu phẫu.
+ Kết quả mô bệnh học sau mổ.
+ Quá trình điều trị bổ trợ (xạ trị, hóa chất, điều trị đích, nội tiết)
+ Kết quả thẩm mỹ ghi nhận ở các thời điểm ngay sau mổ, sau mổ 1
tháng, sau điều trị xạ trị và khi tái khám định kỳ (3 tháng trong 2 năm đầu và
6 tháng trong 3 năm tiếp theo).
2.3.2.2. Nghiên cứu tiến cứu
Tiến hành theo các bước:
- Chọn bệnh nhân và đánh giá trước điều trị. Những BN nữ, được chẩn
đoán là ung thư vú (qua lâm sàng, tế bào học, X-quang vú), có nhu cầu bảo
tồn, sẽ được:
+ Khai thác tiền sử, bệnh sử loại trừ các bệnh nhân không đáp ứng tiêu
chuẩn loại trừ.
+ Khám lâm sàng xác định vị trí u, lựa chọn các bệnh nhân có u ở góc
1/4 trên-ngoài.
+ Đo đường kính u lớn nhất trên lâm sàng và siêu âm, đánh giá tình trạng
hạch (N0 hoặc N1).
+ Sinh thiết kim khối u để chẩn đoán mô bệnh học trước điều trị, chọn
các trường hợp ung thư biểu mô thể xâm lấn.


22

+ Chụp X-quang ngực, siêu âm ổ bụng, chụp X-quang vú đối bên, chụp xạ
hình xương toàn thân nhằm loại trừ di căn xa.
+ Làm các xét nghiệm: công thức máu, nhóm máu, đông cầm máu, sinh

hóa máu.
+ Đánh giá chức năng tim: điện tim, siêu âm tim.
+ Chọn các BN đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.
+ Giải thích cho BN về lợi ích của phương pháp điều trị. Nếu bệnh nhân
đồng ý, chọn vào nghiên cứu.
- Điều trị phẫu thuật bảo tồn sử dụng kỹ thuật chữ B cải tiến
- Đánh giá kết quả gần điều trị phẫu thuật.
2.3.2.3. Quy trình phẫu thuật
Chuẩn bị bệnh nhân
- Thăm khám bệnh nhân trước phẫu thuật, trao đổi với bệnh nhân về
phương pháp phẫu thuật, tai biến có thể xảy ra.
- Thiết kế vạt ngày trước phẫu thuật.
- Khám chuyên khoa các bệnh phối hợp đặc biệt là các bệnh toàn thân:
đái tháo đường, tăng huyết áp...
- Nhịn ăn uống 6 giờ trước phẫu thuật, an thần, thụt tháo.
Quy trình phẫu thuật
- Tiến hành dưới gây mê nội khí quản.
- Sát trùng rộng rãi bên vú phẫu thuật.
- Rạch da như hình vẽ.
- Cắt bỏ rộng rãi khối u.
- Đặt clip đánh dấu giường u.
- Lấy các diện cắt làm xét nghiệm tức thì, cắt lại diện cắt nếu diện cắt tức
thì dương tính.


23

- Vào hố nách vét hạch chặng 1,2 kiểm tra hạch chặng 3. Trường hợp bệnh
nhân làm sinh thiết hạch cửa, tiến hành sinh thiết hạch cửa trước khi cắt u.
- Chuyển vị trí quầng núm vú.

- Cầm máu.
- Đặt dẫn lưu.
- Khâu da.

Chăm sóc hậu phẫu
- Kháng sinh, chống viêm 5-7 ngày sau phẫu thuật
- Thay băng hàng ngày
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
- Tuổi.
- Thời gian diễn biến bệnh.
- Tiền sử sản khoa, phẫu thuật và các bệnh lý kết hợp khác.
- Tiền sử gia đình liên quan đến bệnh ung thư vú.


24

- Cỡ áo ngực.
- Các triệu chứng lâm sàng khi vào viện: tự sờ thấy u vú, đau vú, chảy
dịch núm vú, các triệu chứng giai đoạn muộn hơn: loét da, nổi hạch nách, sốt,
gầy sút cân.
- Đặc điểm u vú, hạch nách trên thăm khám lâm sàng. Đánh giá kích
thước tuyến vú, mức độ sa trễ tuyến vú.
- Đặc điểm u vú, hạch nách trên siêu âm, mammography, cộng hưởng từ.
- Đặc điểm tế bào học, mô bệnh học trước phẫu thuật.
- Giai đoạn bệnh trước phẫu thuật.
2.4.2. Chỉ tiêu về kết quả gần điều trị phẫu thuật bảo tồn
- Thời gian phẫu thuật tính từ khi rạch da đến khi khâu da mũi cuối cùng
- Đánh giá diện cắt:
+ Ranh giới: trên, dưới, trong, ngoài của khối u sẽ được phẫu thuật viên

đánh dấu bằng chỉ khâu và bút đánh dấu.
+ Đánh giá diện cắt tại các vị trí sát u, cách u 5mm, 1cm, 1,5cm, 2cm đối
với 4 phía trên, dưới, trong, ngoài và đánh giá mặt sau (đáy).
+ Tỷ lệ diện cắt dương tính ở các vị trí trên.
- Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ (ngày)
- Thời gian nằm viện hậu phẫu: số bệnh nhân có thời gian nằm viện ≤ 9
ngày, 10-12 ngày, > 12 ngày
- Tình trạng vết mổ, dẫn lưu thời gian hậu phẫu. Các tai biến, biến
chứng.
- Kết quả thẩm mỹ ngay sau mổ, 1 tháng sau mổ, sau điều trị xạ trị và ở
các lần tái khám. Đánh giá theo thang điểm Lowery – Carlson [27]:
Yếu tố
Thể tích vú
Đường cong

0 điểm
Mất cân xứng rõ
Biến dạng rõ

1 điểm
Mất cân xứng nhẹ
Biến dạng nhẹ

2 điểm
Cân đối
Đường cong tự


25

vú
Vị trí mô vú

đường cong
Lệch rõ

Nếp dưới vú

Không nhận ra

đường cong
Lệch nhẹ
nhận ra nhưng
không đối xứng

nhiên, cân đối
Cân xứng
Rõ, cân xứng

Xếp loại:
Đẹp: 7 - 8 điểm
Tốt: 6 - 6,9 điểm
Trung bình: 5 – 5,9 điểm
Kém: < 5 điểm
2.5. Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin
Các thông tin được ghi nhận theo mẫu bệnh án thống nhất (xem phụ lục 1)
2.6. Phân tích và xử lý số liệu.
- Các thông tin được mã hóa và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0
- Các thuật toán thống kê sử dụng trong nghiên cứu:
+ Mô tả: trung bình, độ lệch chuẩn, khoảng tin cậy 95%, giá trị lớn nhất,

giá trị nhỏ nhất.
+ Kiểm định so sánh:
- Đối với biến định tính: sử dụng test so sánh χ2 cho hai hay nhiều tỷ lệ,
các so sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Trường hợp mẫu nhỏ hơn 5 thì
sử dụng test so sánh χ2 có hiệu chỉnh Fisher.
- Đối với biến định lượng: sử dụng T-student để so sánh trung bình hai
nhóm, test Anova một chiều để so sánh trung bình nhiều hơn hai nhóm, các so
sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
2.7. Khống chế sai số
- Kĩ năng hỏi và khám bệnh đúng.
- Thiết kế bệnh án nghiên cứu để thu thập số liệu.
- Làm sạch số liệu trước khi xử lí.