ĐẶC điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của CỘNG HƯỞNG từ ĐỘNG học TỐNG PHÂN TRONG CHẨN đoán SA TẠNG CHẬU ở nữ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MẾN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA
CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỘNG HỌC TỐNG PHÂN
TRONG CHẨN ĐOÁN SA TẠNG CHẬU Ở NỮ

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MẾN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA
CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỘNG HỌC TỐNG PHÂN
TRONG CHẨN ĐOÁN SA TẠNG CHẬU Ở NỮ
Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh
Mã số

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Nguyễn Duy Huề

HÀ NỘI - 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Giải phẫu vùng chậu nữ..........................................................................3
1.1.1. Giới hạn vùng sàn chậu nữ................................................................3
1.1.2. Giải phẫu khung xương chậu............................................................4
1.1.3 Giải phẫu ứng dụng sàn chậu nữ........................................................5
1.1.4 Phôi thai học vùng sàn chậu nữ.........................................................5
1.1.5. Phân vùng đáy chậu nữ.....................................................................6
1.1.6. Mạch máu và thần kinh vùng sàn chậu.............................................9
1.2. Các phương pháp thăm dò chức năng vùng sàn chậu...........................10
1.3. Các phương pháp thăm khám hình ảnh động chậu hông......................10
1.3.1. Chụp x-quang động học chậu hông.................................................10
1.3.2 Siêu âm qua ngả trực tràng và qua ngả âm đạo...............................12
1.3.3 Chụp cắt lớp vi tính..........................................................................13
1.4. Cộng hưởng từ động học tống phân......................................................14
1.4.1. Kỹ thuật thăm khám........................................................................14
1.4.2. Chẩn đoán sa các tạng trong chậu hông..........................................16
1.5. Sơ lược lịch sử nghiên cứu sa tạng chậu và rối loạn chức năng vùng sàn chậu...22
1.5.1. Các nghiên cứu nước ngoài.............................................................22
1.5.2. Các nghiên cứu trong nước.............................................................24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............27
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................27
2.2.2. Chọn mẫu........................................................................................28
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu..................................................................28
2.2.4 Các biến số nghiên cứu....................................................................28


2.2.5. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................32
2.3. Xử lý số liệu..........................................................................................33
2.4. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................33
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................34
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................34
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.....................................34
3.1.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.............34
3.2. Đặc điểm hình ảnh sa các tạng trong chậu hông trên phim chụp cộng
hưởng từ động học sàn chậu..................................................................34
3.2.1. Thay đổi góc hậu môn trực tràng ở các thì nghỉ, thót và rặn..........34
3.2.2. Cơ mu trực tràng dày lên ở thì rặn..................................................34
3.2.3. Độ mở ống hậu môn thì rặn............................................................34
3.2.4. Thay đổi chiều cao ống hậu môn thì nghỉ và rặn............................34
3.2.5. Sa tạng ở thì nghỉ............................................................................34
3.2.6. Sa các tạng ở thì rặn........................................................................35
3.2.7 Các tổn thương khác........................................................................35
3.3. Giá trị của cộng hưởng từ động học tống phân trong chẩn đoán rối loạn
chức năng vùng sàn chậu......................................................................35
3.3.1. So sánh với phẫu thuật ở các trường hợp phẫu thuật......................35
3.3.2. So sánh mức độ sa các tạng ở nhóm bệnh có triệu chứng lâm sàng và
nhóm chứng- người tình nguyện chụp không có bất thường lâm sàng....35

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................36
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................37
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................37
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Các cơ hoành chậu ở nữ....................................................................4
Hình 1.2: Trực tràng, ống hậu môn và cơ mu-trực tràng..................................4
Hình 1.3: Phát triển phôi thai của các tạng chậu. Ba tạng chậu đều có chung
nguồn gốc là ổ nhớp..........................................................................6
Hình 1.4: Sơ đồ hệ cơ thắt của ống hậu môn....................................................9
Hình 1.5: Hình ảnh túi sa thành trước trực tràng trên phim chụp x-quang.....11
Hình 1.6: Viên Sitzmarks và các loại hình ảnh X quang thu được..................12
Hình 1.7: Hình ảnh sa trực tràng kiểu túi trên X quang động tống phân và siêu âm.. .13
Hình 1.8: Hình ảnh chụp CLVT động.............................................................13
Hình 1.9: Hình ảnh cơ mu trực tràng trên ảnh T2W.......................................16
Hình 1.10: Sơ đồ mốc giải phẫu đo góc hậu môn trực tràng và đường mu cụt.....18
Hình 1.11: Mốc giải phẫu trên phim cộng hưởng từ: đường mu cụt và chỗ nối
hậu môn trực tràng, đường M, đường H. Nguồn Radiographic .....19
Hình 1.12: Hình a: các tạng chậu hông ở thì nghỉ không có sa tạng...............20
Hình 1.13: Hình ảnh sa bàng quang, vòm âm đạo, sa ruột non, trực tràng và
túi sa thành trước trực tràng/ BN đã cắt tử cung.............................20
Hình 1.14: Hình ảnh túi sa thành sau trực tràng..............................................21
Hình 2.1: Góc hậu môn-trực tràng qua các thì nghỉ-thót-rặn..........................29
Hình 2.2: Hình ảnh minh họa mốc giải phẫu và đo các đường PCL, M, H....30

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn chức năng vùng sàn chậu gồm các rối loạn đại tiện, tiểu són,
đau tức vùng chậu, giao hợp đau do sa tạng chậu. Là vấn đề sức khỏe phổ
biến, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Bệnh hay gặp ở nữ và có liên quản
đến các yếu tố tuổi, giới, số lần sinh đẻ qua ngả âm đạo. Bệnh chiếm hơn 15%
ở nữ sinh nhiều con và khoảng 50% ở nữ tuổi trên 70 [ 1]. Cộng hưởng từ
động học tống phân hay động học sàn chậu giúp đánh giá toàn diện các cấu
trúc vùng chậu, đánh giá sa các tạng vùng chậu, từ đó hỗ trợ bác sĩ lâm sàng
lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân (BN).
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đối với vùng sàn chậu gồm chụp
Xquang động học, siêu âm qua ngả trực tràng- âm đạo, chụp căt lớp vi tính và
cộng hưởng từ động học sàn chậu.
Chụp Xquang động học sàn chậu: bệnh nhân uống baryt trước khi khảo
sát 1.5 giờ, sau đó quan sát quá trình tống phân của bệnh nhân dưới máy tăng
sáng. Kết quả có thể đánh giá được sa sàn chậu, sa trực tràng, các túi sa ở
thành trực tràng. Tuy nhiên không đánh giá được sa bàng quang, tử cung,
không đánh giá được các cơ vùng sàn chậu: cơ mu trực tràng, cơ thắt hậu
môn. Và một nhược điểm nữa là bệnh nhân bị nhiễm tia X [2],[3].
Siêu âm qua ngả trực tràng: BN được thụt tháo trước khi siêu âm vài
giờ. Sử dụng đầu dò hình trụ xoay 360 độ, độ phân giải cao 6-16MHz. Đánh
giá được tình trạng cơ thắt trong và ngoài, các khối u vùng trực tràng thấp,
đường rò, áp xe hậu môn, không đánh giá được tình trạng sa các tạng trong
chậu hông [3].
Chụp cắt lớp vi tính: ít được sử dụng do bệnh nhân phải tiếp xúc lượng
lớn tia X. Trong một vài trường hợp CT giúp định vị đặt điện cực vào đốt sống
nhằm tạo kích thích thần kinh cùng ở những BN tiêu, tiểu không tự chủ [2],[3].

2

Chụp cộng hưởng từ động học tống phân là phương pháp thăm khám và
đánh giá sàn chậu lý tưởng với các ưu điểm nổi bật: chỉ một lần khảo sát và ghi
hình động qua các thì nghỉ, thót và rặn giúp đánh giá được đồng thời cả ba
khoang chậu trước – giữa và sau trên nhiều mặt cắt. Dễ dàng xác định các mốc
giải phẫu, tương phản các cấu trúc tạng và mô mềm rõ nét với độ phân giải cao,
không xâm lấn. Cộng hưởng từ động học tống phân đánh giá sa các tạng trong
chậu hông như sa bàng quang- niệu đạo, sa tử cung – âm đạo, sa trực tràng…;
đánh giá khả năng tống phân. Đồng thời còn loại trừ các tổn thương u, hạch ở
vùng chậu. Và một ưu điểm nữa là BN không bị nhiễm tia X [1],[2],[3].
Chụp cộng hưởng từ động học tống phân đã được tiến hành trên thế
giới và ở các bệnh viên miền nam từ nhiều nằm nay. Ở các bệnh viện miền
Bắc chụp cộng hưởng từ động học tống phân còn ít chỉ định, phần vì bệnh
nhân còn ngại đi khám, phần vì chuyên khoa về sàn chậu học chưa được hình
thành, chưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề này. Tại bệnh viện Việt Đức –
là bệnh viện ngoại khoa hàng đầu có đủ các chuyên khoa về hậu môn – trực
tràng và tiết niệu, có thể điều trị phẫu thuật được cho BN có rối loạn chức
năng sàn chậu cũng như sa các tạng trong chậu hông. Vì vậy chúng tôi nghiên
cứu đề tài “Đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ động học tống
phân trong chẩn đoán sa tạng chậu ở nữ” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của sa các tạng chậu trên phim cộng hưởng
từ động học tống phân.
2. Giá trị của cộng hưởng từ động học tống phân trong chẩn đoán sa tạng
chậu ở nữ.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu vùng chậu nữ
1.1.1. Giới hạn vùng sàn chậu nữ
Vùng chậu gồm khung xương chậu bao quanh khoang chậu. Khoang chậu
được chia thành hai vùng bởi eo trên hay viền chậu: Chậu lớn hay chậu giả ở bên
trên thuộc ổ bụng; chậu bé hay chậu thật ở dưới chứa các tạng chậu, được chia
làm 3 khoang, gồm bàng quang niệu đạo ở khoang trước, tử cung âm đạo ở
khoang giữa, trực tràng và hậu môn ở khoang sau. Phía dưới khoang chậu bé là
sàn chậu, được ngăn cách bởi cơ nâng hậu môn hay hoành chậu [2].
Hoành chậu gồm cơ nâng hậu môn, cơ cụt và mạc chậu, giúp nâng đỡ
các tạng chậu, kiểm soát đại tiện và tiểu tiện.
Cơ nâng hậu môn gồm cơ chậu-cụt, cơ mu-cụt, cơ mu-trực tràng.
Cơ chậu-cụt: chủ yếu là cân, đi từ gai ngồi xương mu bám vào xương
cụt và dây chằng hậu môn-cụt [2]
Cơ mu-cụt: chạy từ mặt sau xương mu đến xương cụt, bám tận ở niệu
đạo, âm đạo và dây chằng hậu môn-cụt. Một vài sợi bám vào nút thớ trung
tâm và thành ống hậu môn [2].
Cơ mu-trực tràng: bám từ mặt sau xương mu chạy dọc ra sau nối với
cơ bên đối diện tạo thành vòng cơ ở phía sau chỗ nối hậu môn-trực tràng. Một
số sợi sau bên hòa lẫn vào cơ thắt ngoài hậu môn, các sợi trước giữa bám vào
thành âm đạo và niệu đạo. Cơ bao quanh cả âm đạo, niệu đạo và trực tràng, có
vai trò làm gập chỗ nối trực tràng và ống hậu môn. Khi đại tiện, cơ dãn ra làm
thẳng chỗ gập để phân thoát ra dễ dàng [2]


4

Hình 1.1: Các cơ hoành chậu ở nữ
Nguồn: Santoro G.A, (2006) [4]
Trục trực tràng

Cơ mu-trực tràng
Trục hậu môn
Hình 1.2: Trực tràng, ống hậu môn và cơ mu-trực tràng.
Nguồn: Santoro G.A, (2006).[4]
1.1.2. Giải phẫu khung xương chậu
Khung xương chậu bao gồm hai xương chậu, khớp với xương cùng ở
phía sau và khớp với nhau qua khớp mu ở phía trước. Mỗi xương chậu gồm
xương chậu hông, xương ngồi và xương mu gắn kết với nhau qua các khớp
sụn ở người trẻ, cốt hóa khi trưởng thành. Mặt phẳng đi qua viền chậu (gồm ụ
nhô xương cùng, đường cung xương cánh chậu, đường lược xương mu và


5

mào chậu mu hai bên hội tụ về khớp mu) được đặt tên là eo trên khung chậu,
thường có hình vòng tròn hay bầu dục ở nữ và hình trái tim ở nam. Góc của
cung dưới mu ở khung xương chậu nữ có dạng chữ U lớn hơn góc dưới mu ở
nam dạng chữ V. Nhờ vậy khung chậu nữ tròn hơn và có đường kính eo trên
rộng hơn khung chậu nam. Đường kính trên rộng giúp phụ nữ sinh đẻ dễ
dàng. Đường kính dưới lối ra khung chậu nếu rộng lại là yếu tố nguy cơ dẫn
đến suy yếu của sàn chậu sau.
Khung chậu có nhiều ụ lồi và gờ là chỗ bám cho dây chằng, cơ và các
mạc. Một số cấu trúc giải phẫu giữ vai trò quan trọng nâng đỡ các tạng chậu
và cũng là các mốc thường dùng trong các phẫu thuật phục hồi sa tạng chậu:
phức hợp dây chằng chính, dây chằng tử cung – cùng, mạc mu – cổ và mạc
trực tràng – âm đạo, cung gân mạc chậu- ụ nhô xương cùng, dây chằng cùng
gai…[2]
1.1.3 Giải phẫu ứng dụng sàn chậu nữ
Sàn chậu học mới được nghiên cứu khoảng bốn thập niên gần đây, là sự

kết hợp của ba chuyên khoa: tiết niệu - phụ khoa và hậu môn-trực tràng.
Sàn chậu bao gồm 3 khoang trước, giữa và sau lần lượt chứa các tạng
tương ứng là bàng quang-niệu đạo, tử cung-âm đạo và hậu môn-trực tràng.
Khoang trước và khoang giữa còn gọi là khoang niệu-dục, gồm các mạc và
dây chằng. Khoang sau chủ yếu là các cơ [2],[3]
Các tạng chậu có chung nguồn gốc phát triển phôi thai là ổ nhớp nên
về mặt giải phẫu và sinh lý có mối liên quan mật thiết với nhau
1.1.4 Phôi thai học vùng sàn chậu nữ
Sàn chậu nữ bao gồm các cấu trúc như hệ xương, cơ, mạc nội chậu và
các dây chằng có chức năng nâng đỡ, treo giữ các tạng chậu như tử cung, âm
đạo, bàng quang niệu đạo, hậu môn và trực tràng. Trong thời kỳ phát triển
phôi thai, cả 3 tạng này có chung một nguồn gốc phôi thai học là ổ nhớp.


6

Vào cuối tuần thứ 5 và đầu tuần thứ 6, vách niệu trực tràng đi từ trên
xuống dưới và chia ổ nhớp thành 2 phần: phần sau là xoang trực tràng sau này
phát triển thành hậu môn trực tràng (khoang sau); phần trước là xoang niệu
dục phát triển thành tử cung, âm đạo (khoang giữa), bàng quang niệu đạo
(khoang trước). Vì vậy khi sinh ra, ba tạng chậu này về mặt giải phẫu và sinh
lý luôn có sự liên quan rất mật thiết với nhau. Khi một tạng chậu bị sa, thì hai
tạng kia ít nhiều bị ảnh hưởng. Những rối loạn tiểu tiện, đại tiện, tình dục và
sa các tạng chậu thường xảy ra đồng thời, được xem là bệnh lý vùng chậu [2]

Hình 1.3: Phát triển phôi thai của các tạng chậu. Ba tạng chậu đều có
chung nguồn gốc là ổ nhớp.
[Nguồn Female Pelvic Surgegy- 2015] [5]
1.1.5. Phân vùng đáy chậu nữ
Đáy chậu là vùng phần mềm nằm dưới cùng, bịt kín đường ra của khung

chậu, được phân thành đáy chậu trước và đáy chậu sau bởi mặt phẳng đứng
ngang qua thể đáy chậu, hoặc bằng cách vẽ một đường nối giữa hai ụ ngồi,
chia lối ra của khung chậu thành hai tam giác: tam giác niệu dục (trước) với
khớp mu là đỉnh, tam giác hậu môn (sau) với đỉnh là xương cụt. Hai tam giác
này không cùng nằm trên một mặt phẳng và gập góc khoảng 45 độ, di chuyển
theo chiều lên xuống khi thay đổi từ nhíu hậu môn qua rặn và ngược lại
Hình giới hạn của tam giác niệu dục và tam giác hậu môn


7

Tam giác niệu dục được che phủ bởi màng đáy chậu, giới hạn sau là thể
đáy chậu và cơ ngang đáy chậu nông, chừa một khe rộng ở giữa là khe niệu
dục và là nơi biểu lộ của các triệu chứng sa tạng niệu dục. Tam giác hậu môn
bao gồm bờ sau thể đáy chậu, ống hậu môn trực tràng, cơ thắt hậu môn trong
và ngoài, hố ngồi trực tràng, dây chằng hậu môn - cụt và là nơi biểu lộ của
các triệu chứng sa sàn chậu sau.
Đáy chậu trước hay tam giác niệu dục chứa hai lỗ ra của đường tiết niệu
(lỗ sáo hay niệu khẩu) và đường sinh dục (lỗ âm đạo). Do khác nhau về cơ
quan sinh dục ngoài nên giải phẫu lớp nông và giữa đáy chậu trước của nam
và nữ có sự khác biệt.
Lớp nông chứa các thành phần như âm vật, tiền đình âm đạo, tuyến tiền
đình và các cơ nông đáy chậu trước gồm cơ ngồi hang, cơ hành xốp, cơ ngang
đáy chậu nông, nằm dưới màng đáy chậu, chìm sâu trong các mô mềm cạnh
âm hộ và âm đạo, ít có vai trò nâng đỡ tạng niệu dục. Cơ ngồi hang và hành
xốp nối liền khoang trống giữa cành dưới xương mu và thể đáy chậu, che kín
khe niệu dục, nâng đỡ và có tác dụng như một cơ thắt đầu dưới âm đạo, đồng
thời nâng đỡ niệu đạo xa, bám vào các cơ vân quanh niệu đạo, giúp phần nào
trong sự tự chủ đi tiểu.
Lớp giữa gồm cơ mu – trực tràng, cơ cơ dạng đai quai chữ U của cơ mu

tạng và nhóm cơ thắt niệu – âm đạo và cơ ngang đáy chậu sâu nằm giữa hai
lớp cơ nông và sâu, có chức năng co thắt các tạng chậu.
Lớp sâu là hoành chậu gồm cơ mu cụt, cơ chậu hông cụt và cơ cụt cung
cấp sự nâng đỡ tạng tiết niệu và sinh dục (tử cung – âm đạo), hậu môn – trực
tràng.
Màng đáy chậu là một cấu trúc hình tam giác của mô sợi cơ căng ngang
phần tam giác phía trước của lối ra khung chậu.
Khe niệu dục là lỗ mở ở giữa màng đáy chậu mà qua đó niệu đạo và âm
đạo đi qua, là nơi các tạng chui qua. Khe này được giới hạn phía trước bởi
xương mu, hai bên bởi cơ nâng hậu môn, phía sau bởi thể đáy chậu và cơ thắt


8

hậu môn ngoài. Cấu trúc nâng đỡ ngay phía trước khe là võng âm đạo hòa
dính chặt với đoạn niệu đạo gần, phía sau khe là thể đáy chậu, là cấu trúc
nâng đỡ chính của đáy chậu. Khe càng rộng tỷ lệ sa tạng chậu càng cao, khe
này rộng ra sau nhiều lần rặn sinh con qua đường âm đạo.
Cơ ngang đáy chậu sâu có nhiệm vụ chủ yếu là cố định đáy chậu.
Phức hợp cơ nén và thắt niệu dục: gồm cơ nén niệu đạo, cơ thắt niệu đạo
âm vật, cơ ngang âm đạo và cơ trơn niệu đạo âm đạo
Đáy chậu sau hay tam giác hậu môn là một hố lớn hình tam giác, có ba
đỉnh là xương cụt và hai ụ ngồi, ba cạnh là cơ ngang đáy chậu nông và hai
dây chằng cùng - ụ ngồi. Tam giác này chứa đường ra của ống tiêu hóa là ống
hậu môn, hai bên là hai khối mỡ có chức năng đệm nằm trong hai hố ngồi trực
tràng. Bao quanh ống hậu môn có hệ cơ thắt hậu môn, thể đáy chậu ở phía
trước và dây chằng hậu môn - cụt ở phía sau.
Các cơ sàn chậu được chia thành 3 lớp. Lớp nông gồm cơ nông đáy chậu
trước (tam giác niệu dục) gồm cơ ngồi hang và cơ hành xốp có chức năng làm
cương và duy trì sự cương của dương vật, âm vật. Cơ nông của tam giác hậu

môn gồm cơ thắt hậu môn ngoài, thể đáy chậu và có thể thêm cơ ngang đáy
chậu nông - là các cơ chi phối chức năng ống hậu môn. Lớp giữa gồm cơ mu
trực tràng, các cơ dạng đai quai chữ U của cơ mu tạng và nhóm cơ thắt niệu
âm đạo, cơ ngang đáy chậu sâu nằm giữa hai lớp cơ nông và sâu, có chức
năng co thắt các tạng chậu. Lớp sâu là hoành chậu gồm cơ mu - cụt, cơ chậu
hông - cụt, cơ cụt nâng đỡ tạng niệu dục (tử cung, thành trước và sau âm đạo)
và ống hậu môn trực tràng.
Hệ cơ thắt hậu môn và dây chằng hậu môn cụt: bao quanh phần thấp
nhất của ống tiêu hóa dưới (ống hậu môn) là hệ cơ thắt gồm cơ thắt hậu môn
trong và cơ thắt hậu môn ngoài, nằm phân cách nhau bởi rãnh gian cơ thắt. Cơ
thắt ngoài là cơ vân gồm phần dưới da, phần nông và phần sâu; cơ thắt trong
là cơ trơn- là phần dày lên và ở dưới cùng của lớp cơ vòng trực tràng khi
xuống dưới vòng hậu môn trực tràng. Phần dưới da của cơ thắt nông nằm


9

ngay dưới cơ thắt trong, bao quanh đoạn dưới cơ thắt trong. Cơ mu – trực
tràng có tác giả cho rằng là phần sâu nhất của cơ thắt ngoài [2].

Hình 1.4: Sơ đồ hệ cơ thắt của ống hậu môn
1. Xương cụt. 2: Xương mu. 3. Cơ nâng hậu môn. 4: cơ mu trực tràng.
5. Cơ thắt hậu hậu môn ngoài phần sâu. 6. Cơ thắt hậu môn ngoài phần nông.
7. Cơ thắt hậu môn ngoài phần dưới da. 8: dây chằng hậu môn cụt [4].
1.1.6. Mạch máu và thần kinh vùng sàn chậu
Mạch máu chính nuôi vùng này là động mạch đáy chậu, nhánh của động
mạch thẹn trong. Các cơ đáy chậu sau được nuôi dưỡng bởi động mạch trực
tràng trên, giữa, dưới và động mạch cùng giữa.
Thần kinh vận động cho cơ nâng hậu môn và cơ cụt là nhánh trước của
thần kinh cùng S3-S4. Riêng phần trước cơ nâng hậu môn được chi phối bởi

nhánh đáy chậu của thần kinh thẹn [2]
1.2. Các phương pháp thăm dò chức năng vùng sàn chậu
Gồm đo áp lực hậu môn-trực tràng, nghiệm pháp tống bóng, đo điện cơ
thắt và cơ mu-trực tràng:
Đo áp lực hậu môn-trực tràng phản ánh trực tiếp hoạt động của các cơ
vùng sàn chậu. Bình thường ở trạng thái nghỉ, các cơ thắt ngoài và cơ mutrực tràng vẫn giữ hoạt động liên tục nhưng khi rặn gắng sức thì có sự ức


10

chế hoạt động của hai cơ này. Nếu hoạt động của các cơ không giảm khi rặn
là dấu hiệu gợi ý cho chẩn đoán bệnh lý co thắt cơ mu-trực tràng [2].
Đo điện cơ ở BN đại tiện không tự chủ, tác giả Duthie cũng ghi nhận
sóng hoạt động chậm của cơ thắt trong bị giảm hoặc mất [6].
Nghiệm pháp tống bóng giúp đánh giá khả năng tống xuất, BN rối loạn
tống phân sẽ không thực hiện tống được bóng chứa 60mL khí hoặc nước [6].
Các khám nghiệm này nhằm chẩn đoán và theo dõi điều trị những rối
loạn về chức năng có thể khắc phục bằng cách thay đổi chế độ ăn, tập vật lý
trị liệu, tập phản hồi sinh học bằng bóng đo áp lực hậu môn hay kích điện.
Tuy nhiên, rối loạn chức năng thường hay đi kèm bất thường về hình thái
nên cần phải có xét nghiệm hình ảnh học để không bỏ sót chẩn đoán.
1.3. Các phương pháp thăm khám hình ảnh động chậu hông
1.3.1. Chụp x-quang động học chậu hông
-

Trước đây giữ vai trò quan trọng, hạn chế của phương pháp này là

chỉ khảo sát được khoang trực tràng mà không đánh giá được cả 3 khoang
chậu, không đánh giá được mô mềm và bệnh nhân bị chiếu tia X [2]
- X quang động có thể đánh giá các thay đổi của góc hậu môn-trực

tràng, sa các tạng chậu, tình trạng lồng trực tràng, túi sa trực tràng và bệnh lý
co thắt cơ mu-trực tràng, đánh giá hiệu quả của việc tống phân. Các phim
được chụp ở thì nghỉ, thì rặn để so sánh [2]


11

Hình 1.5: Hình ảnh túi sa thành trước trực tràng trên phim chụp x-quang
(Ashok Kumar) [2].
-

Chụp x- quang có thể khảo sát chuyển động của đại tràng. Với các

vòng đánh dấu cản quang theo đường uống: Bệnh nhân ngừng dùng các thuốc
nhuận tràng trước 2 ngày khi uống viên nhộng chứa 24 markers (Sitzmarks).
Sau đó chụp các phim trong ngày đầu. Chụp lại vào ngày thứ 5 để đánh giá.
Thông thường thời gian chuyển động ở đại tràng của nam là 30,7h và của nữ
là 38,3h. Sau 5 ngày nếu còn ≤ 5 markers là chuyển động đại tràng bình
thường, nếu còn hơn 5 vòng markers rải rác theo khung đại tràng là bệnh đờ
đại tràng hoặc giảm nhu động đại tràng. Nếu đọng ở trực tràng là tắc nghẽn
đường ra.

Bình thường

Đờ đại tràng

Tắc nghẽn
đường ra

Hình 1.6: Viên Sitzmarks và các loại hình ảnh X quang thu được

“Nguồn: Corman Marvin L, (2005). Disorders of efecation”[8]
1.3.2 Siêu âm qua ngả trực tràng và qua ngả âm đạo


12

-

Siêu âm qua ngả trực tràng môn sử dụng đầu dò xoay 360 độ nhằm

khảo sát các cơ thắt hậu môn. Đứt cơ thắt ngoài biểu hiện bởi vùng phản âm
kém có giới hạn không rõ nét. Đứt cơ thắt trong gây ra hình ảnh mất liên tục
hay dày không đều ở cơ này và có những vùng cơ mỏng đi.
- Siêu âm qua ngả âm đạo sẽ ghi hình trên mặt cắt dọc giữa ở hai thì
nghỉ và rặn tối đa (nghiệm pháp Valsalva), đánh giá được sa trực tràng kiểu
túi. Nếu thấy thành trước hậu môn-trực tràng mất liên tục và đo được độ sâu
của túi thoát vị > 10mm thì chẩn đoán có sa trực tràng kiểu túi. Xác định độ
sâu của túi sa trực tràng bằng kỹ thuật này cho kết quả gần tương tự với cách
đo trên phim chụp X quang động học tống phân [3].

Hình 1.7: Hình ảnh sa trực tràng kiểu túi trên X quang động tống phân và
siêu âm.
“Nguồn: Beer-Gabel M., (2004) [9]
1.3.3 Chụp cắt lớp vi tính
- Có thể ghi lại các thay đổi hình ảnh động học của cơ sàn chậu trong
lúc nghỉ, nhíu và rặn. Những thay đổi kích thước khe sàn chậu (khe cơ nâng),
chủ yếu liên hệ đến cơ mu – trực tràng và chúng phản ánh chức năng co thắt
của cơ sàn chậu. Cắt lớp vi tính bệnh nhân bị nhiễm tia X và giá trị chẩn đoán
không cao [2].

13

Hình 1.8: Hình ảnh chụp CLVT động
A là trục cơ mu – trực tràng lúc nghỉ, B là nhíu và C là rặn. Khe cơ nâng nhỏ
hơn khi nhíu và rộng hơn khi rặn [2].


14

1.4. Cộng hưởng từ động học tống phân (dynamic MR defecography)
1.4.1. Kỹ thuật thăm khám
*Chuẩn bị bệnh nhân:
-

BN được thụt tháo 1-2 lần nhằm mục đích làm sạch phân trong trực

tràng trước khi chụp cộng hưởng từ động tống phân
-

Giải thích BN, hướng dẫn luyện tập các thao thác sẽ thực hiện trong lúc

chụp như thót (squeezing), rặn tống phân (straining) và làm nghiệm pháp
Valsalva. Đánh giá khả năng hợp tác bằng tay qua độ căng của thành bụng BN khi
rặn, khi làm nghiệm pháp Valsalva. BN đi tiểu trước chụp khoảng 15 phút.
-

Dùng sonde Folley 26Fr để bơm gel siêu âm vào trực tràng tạo cảm

giác mót đại tiện cho bệnh nhân. Lượng gel bơm vào tùy thuộc vào khả năng

chịu đựng của mỗi BN, trung bình khoảng 150-250ml. Đối với BN nữ đã có
gia đình bơm thêm 10ml gel vào âm đạo.
- BN nằm ngửa trên bàn chụp tư thế Fowler với đầu và lưng được kê
cao bằng gối, hai gối gấp cong nhẹ, lót tã giấy dưới mông bệnh nhân. Tư thế
này tạo cảm giác thoải mái và tương đối phù hợp với sinh lý BN đi đại tiện để
tống phân được dễ dàng.
-

Sử dụng cuộn thu tín hiệu bụng đặt ở vùng chậu với trung tâm ngay

trên khớp mu. Ở thì nghỉ ghi hình sàn chậu qua ba mặt phẳng ngang, dọc và
đứng ngang. Trong khảo sát động (tư thế thót và rặn), ảnh sàn chậu được ghi
hình động trên mặt cắt dọc giữa để đánh giá những thay đổi của sàn chậu
cũng như khả năng tống phân của trực tràng [1]
* Các chuỗi xung thăm khám gồm:
- Chụp định vị: 03 hình định vị trên 3 mặt phẳng ngang, đứng ngang và
đứng dọc.
- Chuỗi xung T2W HASTE đứng dọc (sagittal) lấy 15 ảnh, độ dày lát cắt
5mm


15

- Chuỗi xung T2W HASTE mặt phẳng đứng ngang (coronal) lấy 24 ảnh
theo trục ống hậu môn
- Chọn 1 hình đứng dọc ngay chính giữa ống hậu môn để làm chuẩn cho
ghi hình thót – rặn. Dựa trên hình đứng ngang chỉnh lát cắt ngay giữa ống hậu
môn và hình định vị cắt ngang, chỉnh song song với bình diện đứng dọc của
cơ thể.
- Chụp thì thót chuỗi xung Cine Sagittal Trufisp trên hình đứng dọc

giữa, ghi hình trong khoảng 15s.
- Chụp thì rặn (straining): chuỗi xung Cine Sagittal Trufisp 1hình/1s
trong khoảng 30s.
- Chuỗi xung axial T2W HASTE thì nghỉ song song với mặt phẳng bờ dưới
xương mu và chỗ nối hậu môn – trực tràng để đánh giá hình thái cơ mu – cụt.
- Chuỗi xung axial T2W HASTE thì rặn nghiệm pháp Valsalva với mặt
phẳng ngang đi qua bờ dưới xương mu và chỗ nối hậu môn – trực tràng.
- Cuối cùng: chụp chuỗi xung Cine Trufisp coronal thì rặn trong khoảng
30s (1 hình/1 giây) để tống nốt gel [1].
* Hình ảnh các tạng trong chậu hông trên phim cộng
hưởng từ động.
- Chậu hông được chia thành 3 khoang: khoang trước có bàng quang,
niệu đạo. Khoang giữa là tử cung- âm đạo và khoang sau là hậu môn trực
tràng. Còn một khoang phúc mạc ở phía sau tử cung- âm đạo và phía trước
trực tràng hay túi cùng Douglas.
- Trên phim cộng hưởng từ động chuỗi xung T2W Haste và cine Trufisp
mặt phẳng đứng dọc: dịch tiểu trong bàng quang tăng tín hiệu bao quanh bởi
thành bàng quang giảm tín hiệu. Cơ tử cung và cổ tử cung giảm tín hiệu với
nội mạc ở trung tâm tăng tín hiệu. Thành âm đạo mỏng và giảm tín hiệu với
lòng chứa gel tăng tín hiệu trên T2W. Trực tràng chứa gel tăng tín hiệu bao


16

quanh bởi thành giảm tín hiệu. Thành trực tràng mỏng. Ống hậu môn gồm cơ
thắt trong và ngoài giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W hòa cùng cơ nâng hậu
môn và cơ mu trực tràng.
- Phía trước các tạng chậu là xương mu giảm tín hiệu. Phía sau là xương
cùng – cụt. Đường nối giữa bờ dưới xương mu và khớp cụt cuối cùng là mốc
giới hạn để đánh giá sa tạng chậu.

- Túi cùng Douglas hay túi phúc mạc chứa mỡ tăng tín hiệu trên T2W,
khi rặn có thể sa ruột non, đại tràng sigma vào trong túi phúc mạc.
- Cơ mu trực tràng: quan sát rõ trên mặt phẳng ngang đi qua bờ dưới
xương mu và chỗ nối hậu môn trực tràng. Cơ mu – trực tràng đi từ xương mu
và vòng quanh trực tràng nằm cạnh cơ thắt ngoài hậu môn, giảm tín hiệu trên
ảnh T2W

Hình 1.9: Hình ảnh cơ mu trực tràng trên ảnh T2W (mũi tên trắng) [1]
1.4.2. Chẩn đoán sa các tạng trong chậu hông
1.4.2.1 Nguyên nhân gây sa tạng chậu.
Nguyên nhân gây sa tạng chậu được chia thành 2 nhóm:
- Nguyên nhân của mạc nội chậu suy yếu: sự bất thường của mô liên kết,
tuổi già, chứng suy giảm estrogen, dùng corticoid kéo dài, bệnh lý về thần kinh
- Nguyên nhân chấn thương gây đứt rách cơ nâng hậu môn và mạc nội
chậu: sinh đẻ qua ngả âm đạo, lối sống, ho mạn tính, rặn mạn tính [2]


17

1.4.2.2 Triệu chứng lâm sàng của rối loạn chức năng sàn chậu và sa tạng chậu.
* Các triệu chứng cơ năng gồm: Rối loạn đại tiện, rối loạn tiểu tiện và
phụ khoa.
Rối loạn đại tiện hay gặp nhất là táo bón, là triệu chứng thường gặp nhất
khiến bệnh nhân đến khám. Táo bón được định nghĩa là số lần đại tiện dưới 2
lần trong một tuần và/hay phải gắng sức để tống khối phân lớn với tần suất
nhiều hơn một trong bốn lần đại tiện. Các triệu chứng tiêu hóa khác như cảm
giác đầy phân trong trực tràng, đại tiện không hết phân, phân không ra thành
khối lớn mà rời từng cục nhỏ. Có BN khi đại tiện phải dùng ngón tay cho vào
âm đạo để đẩy phân ra hoặc phải dùng tay ép vào sàn chậu thì mới đại tiện
được [2].

Các triệu chứng tiết niệu, phụ khoa: BN bị són tiểu, són tiểu khi ho, gắng
sức, BN có thể thấy khối lồi ra ở âm đạo hoặc giao hợp đau hay cảm giác trằn
nặng mơ hồ ở vùng chậu, thường rõ rệt hơn vào cuối ngày hay lúc gắng sức [89].
* Các triệu chứng khám thực thể: BN nằm ở tư thế phụ khoa, nhìn có
thể quang sát thấy các khối sa lồi ra ngoài là bàng quang, tử cung hoặc trực
tràng. Khám âm đạo và trực tràng bằng ngón tay cho phép đánh giá độ dày
của vách trực tràng – âm đạo, độ chắc của nút thớ trung tâm, độ co thắt của
các cơ nâng, đánh giá sa trực tràng kiểu túi, xác định vị trí, độ sâu túi sa,
chiều dài cổ túi, đồng thời đánh giá tình trạng trương lực của cơ thắt hậu
môn và cơ mu-trực tràng. Khám bằng các loại van (van Seems hay van
Collin) phát hiện từng đoạn sa và khám ở thành đối diện. Ngoài ra, cần khảo
sát thêm những dấu hiệu của mất tự chủ đường tiết niệu [2]
Sa thành sau âm đạo có thể là biểu hiện của sa ruột non vào túi cùng
Douglas, trên lâm sàng khó chẩn đoán phân biệt với sa trực tràng kiểu túi.
Khi gắng sức đại tiện, quai ruột đè vào thành trước trực tràng sẽ gây ra hoặc
làm nặng hơn tình trạng táo bón. Phối hợp khám bằng hai ngón tay: một


18

trong âm đạo, một trong trực tràng, bóp nhẹ sẽ có cảm giác màng phúc mạc
giữa hai ngón tay và nhận thấy được cảm giác phồng. Đôi khi sờ nắn được
quai ruột sa, cảm giác lọc xọc của hơi và nước chứa bên trong.
Khám lâm sàng có thể phân độ sa trực tràng kiểu túi:
 Độ I: túi sa ngang mức dấu tích màng trinh
 Độ II: túi sa ở giữa dấu tích màng trinh và bộ phận sinh dục ngoài
 Độ III: túi sa nằm bên ngoài bộ phận sinh dục ngoài [2]
1.4.2.3 Các mốc giải phẫu trên cộng hưởng từ động
- Đường mu cụt (pubococcygeal line- PCL): đường nối từ bờ dưới
xương mu đến khớp của hai xương cụt cuối cùng [1],[2].

- Chỗ nối hậu môn – trực tràng (anorectal junction): là giao điểm của
trục ống hậu môn với đường tiếp tuyến thành sau đoạn xa trực tràng [1],[2].
- Góc hậu môn- trực tràng (anorectal angle-ARA): là góc tạo bởi trục
của ống hậu môn với đường tiếp tuyến thành sau đoạn xa trực tràng, [1],[2].
- Độ hạ xuống của sàn chậu (M): là khoảng cách ngắn nhất từ chỗ nối
hậu môn trực tràng đến đường mu cụt, tức từ chỗ nối hậu môn trực tràng kẻ
vuông góc với đường mu – cụt (PCL) [1],[2].
- Độ mở sàn chậu (H): là khoảng cách từ chỗ nối hậu môn – trực tràng
đến bờ dưới xương mu.
R: túi sa thành trước trực tràng
UB: bàng quang
U: tử cung
ARA góc hậu môn – trực tràng

Hình 1.10: Sơ đồ mốc giải phẫu đo góc hậu môn trực tràng và đường mu cụt
(Nguồn:Roos JE. (2002)[10]


19

Hình 1.11: Mốc giải phẫu trên phim cộng hưởng từ: đường mu cụt và chỗ
nối hậu môn trực tràng, đường M, đường H. Nguồn Radiographic [1]
1.4.2.4 Các tổn thương trên phim chụp cộng hưởng từ động
- Sa sàn/ đáy chậu: là sự di chuyển xuống dưới đường mu – cụt của sàn
chậu trong lúc rặn. Bình thường sàn chậu sẽ nâng lên trong thì nhíu và hạ
xuống trong thì rặn đại tiện. Tuy nhiên nó không nâng lên hạ xuống quá 4cm
tính từ đường mu – cụt. Nếu hạ xuống lớn hơn mức này phải nghĩ đến giảm
trương lực cơ, thường hầu hết là do tổn thương thần kinh thẹn, dấu hiệu này
thường đi kèm với các bất thường cơ học khác. Có thể sa một hay nhiều
khoang của sàn chậu. Phân độ sa sàn chậu theo Zoran L. Barbaric và cộng sự

dựa vào độ mở sàn chậu và độ hạ xuống của sàn chậu chia ra thành 3 độ [11]:
Độ

Độ mở sàn chậu (H)

Độ hạ xuống sàn chậu (M)

0

<6cm

0-2cm

1

6-8 cm

2-4cm

2

8-10cm

4-6cm

3

>10cm

>6cm

20

Sa bàng quang kiểu túi (cystocele): là một thoát vị bàng quang qua thành
trước âm đạo, thường xảy ra khi mạc mu – cổ nhão yếu ở đường giữa (khiếm
khuyết trung tâm), hoặc khiếm khuyết cạnh bên hoặc khiếm khuyết ngang.
Sa ruột non kiểu túi (enterocele): là sự thoát vị của phúc mạc và ruột
non ở vùng đỉnh âm đạo. Là loại thoát vị thật sự trong số các rối loạn nâng đỡ
vùng sàn chậu. Sa ruột non kiểu túi là kiểu túi sa xuống giữa hai dây chằng tử
cung – cùng và khoang trực tràng - âm đạo. Hay xảy ra ở các trường hợp cắt
tử cung.
Sa trực tràng kiểu túi (rectocele): là sự thoát vị của thành trực tràng
vào âm đạo xảy ra do sự nhão yếu của lớp cơ thành trực tràng và mạc trực
tràng âm đạo. Thành trước trực tràng phồng ra phía trước so với bình thường
0,5cm được coi là túi sa thành trước trực tràng. Túi sa thành trước trực tràng
hay gặp nhất.

Hình 1.12: Hình a: các tạng chậu hông ở thì nghỉ không có sa tạng [1]
Hình c: hình ảnh thì rặn: sa bàng quang, tử cung và trực tràng, sa trực
tràng kiểu túi.

Hình 1.13: Hình ảnh sa bàng quang, vòm âm đạo, sa ruột non, trực tràng
và túi sa thành trước trực tràng/ BN đã cắt tử cung [1]