ĐẶC điểm lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ rối LOẠN TIC ở TRẺ EM BẰNG AN THẦN KINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THU PHƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TIC Ở TRẺ EM
BẰNG AN THẦN KINH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THU PHƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TIC Ở TRẺ EM
BẰNG AN THẦN KINH
Chuyên ngành

: Nhi - Thần kinh

Mã số

: CK 62721625

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN THỊ THANH MAI

HÀ NỘI – 2019
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


ADHD

Attention Deficit Hyperactivity Disorder (Rối
loạn tăng động giảm chú ý)

ASD

Autism Spectrum Disorder (Rối loạn phổ tự kỷ)

CTD

Chronic Tic Disorder (Tic mãn tính)

DSM

Diagnostic Statistical Manuel of Mental Disorder
(Hướng dẫn thực hành chẩn đoán các rối loạn

tâm thần)

ICD

International Classification of the Deseases
( Phân loại quốc tế về các loại bệnh)

NHP

National Hospital of Paediatric (Bệnh viện Nhi
Trung Ương)

OCD

Obsessive Compulsive Disorder (Rối loạn ám
ảnh cưỡng chế)

TS

Tourette Syndrome (Hội chứng Tourette)

YGTSS

Yale Global Tic Severity Scale (Thang đo mứuc
độ nặng của tic)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3

1.1. Định nghĩa..............................................................................................3
1.2. Lịch sử phát hiện bệnh...........................................................................3
1.3. Dịch tễ học.............................................................................................5
1.3.1. Tỷ lệ mắc bệnh................................................................................5
1.3.2. Tuổi.................................................................................................5
1.3.3. Giới.................................................................................................5
1.3.4. Địa dư.............................................................................................6
1.4. Bệnh nguyên...........................................................................................6
1.4.1. Yếu tố di truyền..............................................................................6
1.4.2. Yếu tố sinh học thần kinh...............................................................7
1.4.3. Yếu tố nội tiết.................................................................................8
1.4.4. Yếu tố miễn dịch.............................................................................8
1.4.5. Yếu tố tâm lý và môi trường...........................................................9
1.5. Lâm sàng..............................................................................................10
1.6. Chẩn đoán và phân loại........................................................................11
1.7. Tiếp cận lâm sàng, đánh giá tic............................................................13
1.7.1. Bước 1 - Sàng lọc tic....................................................................13
1.7.2. Bước 2 - Đánh giá tic....................................................................15
1.8. Điều trị..................................................................................................16
1.8.1. Liệu pháp tâm lý...........................................................................16
1.8.2. Liệu pháp hoá dược......................................................................18
1.9. Tình hình nghiên cứu về rối loạn tic trên thế giới và ở Việt Nam........21
1.9.1. Tình hình nghiên cứu rối loạn tic trên thế giới.............................21
1.9.2. Tình hình nghiên cứu rối loạn tic ở Việt Nam..............................27


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............29
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................29
2.1.1. Thời gian nghiên cứu....................................................................29
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu.....................................................................29

2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................29
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................29
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................30
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................30
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................30
2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu..............................................30
2.3.3. Biến số và chỉ số...........................................................................30
2.3.4. Tiêu chuẩn xác định và công cụ đánh giá.....................................32
2.3.5. Phương pháp thu thập số liệu.......................................................34
2.3.6. Sai số và cách khống chế sai số....................................................36
2.3.7. Quản trị số liệu và xử lý số liệu....................................................36
2.3.8. Đạo đức nghiên cứu......................................................................37
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................38
3.1. Đặc điểm chung....................................................................................38
3.1.1. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi.......................................................38
3.1.2. Phân bố bệnh theo giới.................................................................38
3.1.3. Phân bố bệnh theo địa dư..............................................................39
3.2. Đặc điểm lâm sàng rối loạn TIC..........................................................39
3.2.1. Một số yếu tố liên quan khởi phát tic...........................................39
3.2.3. Thời gian tic xuất hiện trước khi đến khám..................................40
3.2.4. Tiền triệu.......................................................................................41
3.2.5. Đặc điểm lâm sàng từng loại tic..................................................41
3.2.6. Tính chất xuất hiện.......................................................................43


3.2.7. Các rối loạn kèm theo................................................................43
3.3. Đánh giá kết quả điều trị......................................................................44
3.3.1. Các loại thuốc được lựa chọn đầu tiên trong điều trị tic tại phòng
khám chuyên khoa.....................................................................44
3.3.2. Tuân thủ điều trị............................................................................45

3.3.3. Tiến triển của bệnh khi điều trị bằng Risperidone........................46
3.3.4. Tiến triển của bệnh khi điều trị bằng Haloperidol........................47
3.3.5. Tác dụng phụ không mong muốn.................................................49
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................50
4.1. Đặc điểm lâm sàng để nhận biết và chẩn đoán chính xác Rối loạn tic 50
4.2. Đánh giá hiệu quả điều trị bằng thuốc ở những bệnh nhân đã được chẩn
đoán Rối loạn tic..................................................................................50
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các thuốc sử dụng điều trị Tic và TS...............................................20
Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi.........................................................38
Bảng 3.2. Một số yếu tố liên quan khởi phát các loại tic................................39
Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng tic vận động.....................................................41
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng tic âm thanh.....................................................42
Bảng 3.5. Phân bố khu vực xuất hiện tic.........................................................42
Bảng 3.6. Liều Risperidone được sử dụng cho điều trị tic..............................44
Bảng 3.7. Liều Haloperidol được sử dụng cho điều trị tic..............................45
Bảng 3.8. Cách sử dụng thuốc điều trị tic.......................................................45
Bảng 3.9. Tiến triển của TS sau điều trị bằng Risperidone.............................46
Bảng 3.10. Tiến triển của CTD sau điều trị bằng Risperidone........................46
Bảng 3.11. Tiến triển của tic nhất thời sau điều trị bằng Risperidone.............47
Bảng 3.12. Tiến triển của TS thời sau điều trị bằng Haloperidol....................47
Bảng 3.13. Tiến triển của CTD sau điều trị bằng Haloperidol........................48
Bảng 3.14. Tiến triển của tic nhất thời sau điều trị bằng Haloperidol.............48
Bảng 3.15. Tác dụng phụ không mong muốn.................................................49

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính của nhóm nghiên cứu.....................................38
Biểu đồ 3.2. Phân bố địa dư của nhóm nghiên cứu.........................................39
Biểu đồ 3.3. Hoàn cảnh xuất hiện tăng tần suất tic.........................................40
Biểu đồ 3.4. Thời gian xuất hiện tic trước khi khám.......................................40
Biểu đồ 3.5. Triệu chứng báo hiệu trước tic....................................................41
Biểu đồ 3.6. Tính chất xuất hiện tic................................................................43
Biểu đồ 3.7. Rối loạn kèm theo.......................................................................43
Biểu đồ 3.8. Loại thuốc dùng điều trị..............................................................44
Biểu đồ 3.9. Tình hình tuân thủ điều trị..........................................................45


DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1. Sơ đồ bệnh sinh của tic..................................................................10
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu...........................................................................35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn tic là những động tác không hữu ý, xảy ra nhanh, đột ngột, tái
diễn, không nhịp điệu, thường bao gồm những nhóm cơ hạn chế (tic vận
động) hoặc sự phát âm đột ngột (tic âm thanh) không có mục đích rõ ràng. Tic
có thể đơn giản (xảy ra nhanh, vô nghĩa) hoặc phức tạp (có mục đích hơn, tỉ
mỉ hoặc phối hợp), và thoáng qua hoặc mãn tính. Rối loạn tic mạn tính
(Chronic Tic Disorder - CTD) bao gồm hội chứng Tourette (Tourette
Syndrome – TS), Tic âm thanh và Tic vận động có tính dai dẳng, là những rối

loạn tâm thần kinh kéo dài, điển hình khởi phát ở trẻ em (<18 tuổi) [1].
Các tic được cảm nhận như không thể cưỡng lại được nhưng có thể dừng
chúng lại trong những khoảng thời gian khác nhau. Đặc biệt khi có nhu cầu
bên ngoài tác động hoặc khi nỗ lực tập trung tham gia vào một nhiệm vụ hoặc
hoạt động khác. Vì lý do này, giáo viên và gia đình thường nhận thức rằng tic
là sự cố ý hoặc những thói quen có thể dễ dàng dừng lại [2]. Tic chịu tác động
của một số yếu tố tâm lý, giảm và mất đi khi ngủ. Tic gây ra những ảnh hưởng
đến quan hệ xã hội, học tập và sinh hoạt của bệnh nhân, khiến trẻ suy giảm
hoạt động thường nhật và phải trải qua những căng thẳng tâm lý trong việc
kiểm soát sức khỏe [3].
Theo những nghiên cứu trên thế giới, tic các loại (gồm cả mạn tính và
nhất thời) gặp khá phổ biến ở trẻ em, dao động khoảng 20% và còn nhiều trẻ
không được đánh giá và chẩn đoán [4]. Trong đó, tỷ lệ CTD chiếm khoảng
6,63% trẻ em [5], hội chứng Tourette hiếm gặp hơn, chỉ xuất hiện ở 0,3-0,8%
[4]. Tuổi phát bệnh trung bình của CTD là 7 tuổi [6]. Tỷ lệ mắc và mức độ
nghiêm trọng của rối loạn tic có đỉnh điểm khoảng 9 đến 12 tuổi, sau đó giảm
tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi [7].


2

Trong vài thập niên trở lại đây, có nhiều công trình nghiên cứu về tic.
Các tác giả đã nêu ra những giả thuyết khác nhau về bệnh nguyên, bệnh sinh
của tic và tiến hành nhiều nghiên cứu về dịch tễ, di truyền, phương pháp lâm
sàng đánh giá mức độ tic, phương pháp điều trị dược lý và tâm lý [2].
Các phương pháp điều trị đã được đề xuất, nghiên cứu và thảo luận bao
gồm can thiệp hành vi và dùng thuốc được cân nhắc cho các CTD từ trung bình
đến nặng hoặc khi xuất hiện các hành vi tâm thần phối hợp. Kích thích não sâu,
chế độ ăn bổ sung theo kinh nghiệm không được khuyến cáo [7][8][9].
Ở Việt Nam, đã từ lâu rối loạn tic đã được quan tâm chẩn đoán và điều

trị với Haloperidol là lựa chọn hàng đầu. Nhưng trong 1 thập kỷ gần đây khi
các an thần kinh thế hệ mới có mặt, thay đổi lựa chọn thuốc trong điều trị rối
loạn tic đã đưa đến sự cải thiện rõ rệt về kết quả điều trị rối loạn này. Tuy
nhiên, mới chỉ có một vài báo cáo lâm sàng ngắn gọn và một nghiên cứu về
“Đặc điểm lâm sàng của rối loạn tic” của Quách Thúy Minh thực hiện năm
1998 [10]. Thực tế, nhiều trẻ bị tic còn bị bỏ qua chẩn đoán và điều trị hoặc
nhầm lẫn trong chẩn đoán dẫn đến điều trị sai, do đó gây trở ngại tới nhận
thức, hành vi, cảm xúc…và ảnh hưởng tới khả năng thích nghi xã hội.
Xuất phát từ thực tiễn này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm góp
phần nhận dạng lâm sàng tic, bước đầu áp dụng thang đo mức độ ảnh hưởng
của tic trong đánh giá kết quả điều trị, giúp cho các bác sỹ chuyên khoa Nhi
và tâm thần Nhi chẩn đoán và điều trị hiệu quả rối loạn tic.
Mục tiêu nghiên cứu
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn tic ở trẻ tại Bệnh viện Nhi Trung
Ương
2. Nhận xét kết quả điều trị tic bằng Haloperidol/ Risperidone


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa
Tic là những động tác không hữu ý, xảy ra nhanh tái diễn, không nhịp
điệu, định hình (thường bao gồm những nhóm cơ hạn chế) hoặc một sự phát
âm xuất hiện đột ngột không mục đích rõ ràng. Các tic được cảm nhận như
không cưỡng lại được, nhưng có thể dừng chúng lại một cách hữu ý trong
những khoảng thời gian khác nhau [11], [12].
1.2. Lịch sử phát hiện bệnh
Vào năm 1489 lần đầu tiên Sprenger và Kraemer đã mô tả một linh mục

với những tic vận động và âm thanh. Sau đó nhiều đối tượng được mô tả
những cử động cơ thể, khuôn mặt nhăn nhó, tiếng kêu không chủ ý, thậm chí
tiếng càu nhàu, tiếng súc vật kêu...gợi ý mạnh mẽ rằng những người này đã
phải chịu đựng một hội chứng bệnh lý. Năm 1825, Itard – bác sỹ người Pháp
đã đưa ra mô tả triệu chứng đầy đủ về các rối loạn tic, nhưng chỉ khi Charcot
JM – một nhà thần kinh học nổi tiếng công bố nghiên cứu các bệnh nhân tic
của ông thì tình trạng này mới được công nhận liên quan đến thần kinh và
được nhiều người biết đến.
Gilles de la Tourette (1885) là một học trò của Charcot JM đã viết luận
án về bệnh lý này. Định nghĩa hiện đại của hội chứng Tourette kết hợp tất cả
các tiêu chuẩn chẩn đoán ban đầu do Charcot và Gilles de la Tourette đề xuất:
khởi phát thời thơ ấu, tic vận động và âm thanh, mạnh lên và suy yếu, mãn
tính. Trường hợp nặng có thể kết hợp với ám ảnh cưỡng bức. Bệnh có tính
chất di truyền gia đình. Hội chứng này đã được mang tên của ông (gọi tắt là
hội chứng Tourette) [13]. Sau Charcot, một số tác giả đã đưa ra các quan điểm
khác nhau về rối loạn tic.


4

Sau khi Gilles de la Tourette qua đời, cho đến đầu những năm 1960, có
rất ít sự quan tâm đến việc nghiên cứu Hội chứng Tourette so với các bệnh lý
thần kinh khác như bệnh Parkinson và bệnh Alzheimer. Tuy nhiên, điều này
này bắt đầu thay đổi vào những năm 1960-1970 khi Shapiro và các đồng
nghiệp chứng minh rằng Haloperidol là thuốc an thần kinh có thể hữu ích
trong điều trị triệu chứng TS. Từ kết quả trên, nhiều câu hỏi được đặt ra về
quan điểm tâm lý xã hội/ phân tâm học đã được đề xuất trước đây và đưa ra
cách tiếp cận mới để điều trị rối loạn này [14].
Việc thành lập Hiệp hội Quốc gia về Tourette tại Hoa Kỳ vào năm 1972
đã khích lệ sự quan tâm đáng kể đối với hội chứng này trong thập kỷ 70 và

các thập kỷ tiếp theo. Đầu năm 1984, Hiệp hội Tourette đã khuyến khích
nhiều nhà khoa học nghiên cứu về nguyên nhân và các phương pháp điều trị
rối loạn tic. Do đó, hiện nay chúng ta đã hiểu biết hơn về TS và đã có các
chiến lược trị liệu khác nhau cho người bệnh[14].
Hội chứng Tourette nói riêng và tic nói chung được các nhà thần kinh và
tâm thần học quan tâm về ranh giới vận động giữa hữu ý và không hữu ý, mối
quan hệ giữa các chất hoá học thần kinh với những biểu hiện phức tạp về tâm
thần và hành vi.
Theo ICD 10 (1992) và DSM IV (1994), rối loạn tic được xếp vào "Các
rối loạn hành vi và cảm xúc thường xảy ra ở trẻ em và thanh thiếu niên". Hai
tài liệu phân loại các thể theo những tiêu chuẩn tập trung vào biểu hiện lâm
sàng, thời gian kéo dài và tiêu chuẩn loại trừ. Sự phân loại này khá rõ ràng
nên dễ sử dụng trong lâm sàng và chẩn đoán tic không gặp khó khăn. Hiện
nay, hệ thống phân loại mới ICD 11 (2016) và DSM 5 (2013) cập nhật và
chỉnh sửa nhưng phần lớn vẫn giữ nguyên các tiêu chuẩn và phân loại, chỉ đề
xuất khung thời gian tối thiểu ít nhất 2 tuần để chẩn đoán tic nhất thời, nhằm
tránh bỏ sót [1], [15].


5

1.3. Dịch tễ học
1.3.1. Tỷ lệ mắc bệnh
Tic biểu hiện rất khác nhau về mức độ, xảy ra ở khoảng 20% trẻ em,
nhưng nhiều trẻ không được đánh giá hoặc chẩn đoán [4]. Trẻ em bị rối loạn
tic nhiều hơn người lớn từ 5 - 12 lần. Tỷ lệ mắc Tic mãn tính được ước tính là
0,5% đến 3%, khoảng 7% trẻ em trong độ tuổi đi học đã có tic trong những
năm đầu. Ước tính tỷ lệ mắc tic nhất thời là khoảng 5% [16], [17], [18]. Các
nghiên cứu đã đưa ra những tỷ lệ mắc bệnh khác nhau ở trẻ em: 6,63% theo
Khalifa N và Knorring ALV (2003) [5], 2,9% theo những nghiên cứu ở Ý

(2004) [19]; nhưng tỷ lệ này chỉ là 0,8% ở nghiên cứu tại Đức khi mở rộng
đối tượng từ 0-50 tuổi [20].
Hội chứng Tourette, loại nặng nhất, hiếm gặp hơn nhiều so với tic nhất
thời. Tỷ lệ mắc phải hội chứng này là 3 đến 8/1000 trẻ theo Margaret C. McBride
và cộng sự [4]; 0,6% theo báo cáo của Trung tâm phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ
(CDC) năm 2011-2012 [21] và 0,3-1% dân số theo Verdellen C [22].
1.3.2. Tuổi
Theo Margaret C và cộng sự, tic bắt đầu trước 18 tuổi (thường là từ 4
tuổi đến 6 tuổi); thường tăng đỉnh điểm vào khoảng 10 đến 12 tuổi và giảm
trong thời niên thiếu. Hầu hết các tic có thể biến mất một cách tự nhiên. Tuy
nhiên, trong khoảng 1% trẻ em, tic vẫn tồn tại đến tuổi trưởng thành [4].
Nghiên cứu độc lập của Lanzi G và Schlander M chỉ ra rằng, trẻ em có thể bị
tic từ 3 đến 15 tuổi, nhưng lứa tuổi gặp nhiều nhất là từ 7-12 tuổi [28], [29].
1.3.3. Giới
Tỷ lệ phổ biến cho tất cả các tic (mạn tính hoặc nhất thời) dao động từ
5,9% đến 18% đối với bé trai và từ 2,9% đến 11% đối với bé gái. CTD có ưu
thế nam giới, với tỷ lệ giới tính ít nhất là 2:1 hoặc cao hơn theo Khalifa N,
Knorring ALV [5]; 3:1 theo Margaret C và cộng sự [4]; 4:1 theo Lanzi G và
cộng sự [19]; và 3-4:1 theo Cath DC và cộng sự [24].


6

1.3.4. Địa dư
Một số tác giả nêu nhận xét những người ở vùng Capca và những nhóm
người phương Đông bị tic nhiều hơn, nhưng nhìn chung chưa có những
nghiên cứu có hệ thống về đặc điểm địa dư. Tic đã được báo cáo trong nhiều
mẫu nghiên cứu châu Á, Trung Đông và châu Âu. Mặc dù sự khác biệt về dân
tộc về tỷ lệ lưu hành được đánh giá thấp, nhưng nghiên cứu thanh niên vùng
núi Great Smoky và nghiên cứu CDC cho thấy tỷ lệ người da trắng cao hơn so

với thanh niên Mỹ gốc Phi [25], [26]. Trong khi TS đã được nghiên cứu rộng
rãi trong các quần thể phương Tây, nhưng lại ít được biết đến trong các nền
văn hóa khác. Tỷ lệ mắc TS thấp hơn đã được báo cáo ở Trung Quốc và vùng
Sahara và các khu vực khác của Châu Phi. Theo Robertson, lý do sau đây có
thể giải thích cho sự hiếm gặp rõ ràng ở các khu vực này: các ưu tiên y tế,
thiếu đào tạo y tế, sự khác biệt về dân tộc và sự khác biệt di truyền ở các
chủng tộc khác nhau [17].
1.4. Bệnh nguyên
Trong vài thập kỷ gần đây có nhiều công trình nghiên cứu về tic. Các
tác giả đã nêu ra những yếu tố bệnh nguyên khác nhau:
1.4.1. Yếu tố di truyền
Người thân của những người bị rối loạn tic đã nhiều lần được chứng
minh là tăng nguy cơ mắc các rối loạn tic. Các nghiên cứu phả hệ cho thấy
nguy cơ mắc CTD tăng gấp 10 đến 100 lần ở những người thân thế hệ 1 so
với tỷ lệ trong dân số nói chung [27]. Nghiên cứu các cặp sinh đôi cũng ủng
hộ mối liên kết di truyền của CTD, với 77% đến 94% các cặp song sinh cùng
trứng cho thấy sự phù hợp với CTD và tỷ lệ này là 23% ở các cặp sinh đôi
khác trứng [28]. Nhưng các phân tích gen không định danh được gen nhạy
cảm với CTD [27].


7

1.4.2. Yếu tố sinh học thần kinh
- Cấu trúc thần kinh: Mặc dù sinh lý bệnh của CTD không hoàn toàn
được hiểu, nhưng có bằng chứng cho thấy các chương trình vận động ở vỏ
não và dưới vỏ không được điều chỉnh đúng. Tic được cho là kết quả của các
rối loạn chức năng vỏ não-tiền đình-đồi thị-vỏ não, nổi bật là những chức
năng vận động có mục đích. Các nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ (MRI)
đã chứng minh sự mất đối xứng bình thường của đuôi hạch nhân [29], [30].

Các nghiên cứu về thần kinh chức năng đã cho thấy một mô hình giảm
hoạt động trong hạch nền. Một số nghiên cứu khác đã ghi nhận trong quá
trình thực hiện một nhiệm vụ vận động, một vùng vỏ não lớn hơn đã được
huy động trong các đối tượng có rối loạn tic. Trong quá trình ngăn chặn tic, có
sự thay đổi đáng kể về cường độ tín hiệu ở hạch nền và đồi thị và liên kết với
nhau vùng vỏ não. Những thay đổi về cường độ tín hiệu này tương quan
nghịch với mức độ nặng của các triệu chứng tic [31].
Những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh với công nghệ PET đã giúp
làm rõ hơn về sinh lý bệnh của các rối loạn vận động, cho thấy sự thay đổi
chuyển hóa ở mức độ phân tử. Nhờ có PET, các nhà khoa học phát hiện một
mô hình nhất quán của quá trình trao đổi chất, bao gồm hạch nền và đường
dẫn cảm biến [32]. Đối với Hội chứng Tourette, PET đã cung cấp bằng chứng
cho sự tăng chuyển hóa xảy ra ở mức độ vỏ não cảm biến và sự chuyển hóa ở
vỏ não [33]. Ngoài ra, các nghiên cứu kích hoạt tưới máu não ở bệnh nhân
mắc Hội chứng Tourette (bằng phương pháp 15O-H 2 O và PET) cũng đã
cung cấp bằng chứng chức năng cho các hoạt hóa trong tiểu não, thùy đảo, đồi
thị và hạch nền trong quá trình khởi phát tic [34].
- Sinh hoá thần kinh: Rối loạn tic (đặc biệt là hội chứng Tourette) có
liên quan tới sự rối loạn các monoamin ở não giữa trong điều hoà hoạt động
của hệ thống vỏ não với thể vân, đồi thị.


8

+ Do điều trị tic bằng Haloperidol có hiệu quả (tác dụng phong toả thụ
thể sau xinap D2- dopaminergic) và định lượng có giảm axit homovanillic
(HVA) (HVA là chất chuyển hoá chính của dopamin ở dịch não tuỷ) nên đã
nên một giả thiết đã được nêu lên: tic là do tăng sự hoạt động của hệ
dopaminergic ở não giữa đặc biệt là thể vân.
+ Tăng giải phóng noradrenalin ở tế bào thần kinh vì điều trị tic bằng

clonidin là chất đối kháng thụ thể alpha 2 - noradrenergic có hiệu quả [35].
+ Giảm serotonin, tryptophan ở nhân xám trung ương vì nhận thấy nếu
dùng chất đối kháng serotonin là metachlorophenilpirazin làm tăng bệnh. Tăng
các opiat nội sinh như dynorphin và met - enkephalin ở hệ ngoại tháp [36].
1.4.3. Yếu tố nội tiết
Các nghiên cứu đều nhận xét nam bị mắc nhiều hơn nữ có thể do ảnh
hưởng của hormone giới tính đối với sự phát triển thần kinh của các mạch vỏ
não – đồi thị do đó nêu giả thiết bệnh liên quan với nội tiết tố nam [31].
1.4.4. Yếu tố miễn dịch
Một số trường hợp rối loạn tic đã được chứng minh là kết quả của quá
trình miễn dịch tự động kích hoạt nhiễm trùng tương tự như Sydenham
Chorea (SC). Swedo đưa ra thuật ngữ PANDAS (pediatric autoimmune
neuropsychiatric disorders associated with streptococcus - rối loạn tâm thần
kinh tự miễn ở trẻ em liên quan đến liên cầu khuẩn) để mô tả các trường hợp
mắc Rối loạn ám ảnh cưỡng chế (Obsessive Compulsive Disorder - OCD)
khởi phát ở trẻ em và/hoặc tic giống với SC đặc trưng bởi khởi phát cấp tính
sau nhiễm trùng liên cầu khuẩn, kèm theo dấu hiệu thần kinh. Gần đây, PANS
(hội chứng thần kinh khởi phát cấp tính ở trẻ em) đã được sử dụng để mô tả một
phân nhóm của OCD khởi phát đột ngột (không bắt buộc có tic kèm theo) ở trẻ
em, vì không phải lúc nào cũng liên quan đến nhiễm trùng liên cầu khuẩn trước
đó. Ngoài chẩn đoán OCD và/hoặc tic, trẻ em bị PANS/PANDAS thường được


9

quan sát thấy có các triệu chứng lo âu chia ly, ác mộng, thay đổi tính cách, hành
vi đối nghịch và suy giảm kỹ năng toán học và chữ viết tay. Các nghiên cứu cho
thấy rằng, trong một số trường hợp, tiền sử nhiễm trùng trước đó có thể làm tăng
nguy cơ mắc chứng rối loạn tic, mặc dù điều này vẫn còn gây tranh cãi [37].
1.4.5. Yếu tố tâm lý và môi trường

Được nhiều tác giả đề cập đến trong bệnh sinh của tic. Theo Elstner K
và cộng sự, liên quan đến cuộc sống gia đình, có sự gia tăng nguy cơ ở những
cuộc hôn nhân trục trặc, lạm dụng chất gây nghiện ở cha mẹ, mâu thuẫn gia
đình, chất lượng cuộc sống kém và mức độ thất vọng của cha mẹ cao hơn
trong các gia đình có con bị CTD [38].
Yếu tố môi trường gồm những stress như vào năm học mới, chuyển
trường, học thi căng thẳng, sợ hãi nghiêm trọng, trong gia đình có sự bất
đồng, mâu thuẫn, cha mẹ có tính cầu toàn nên yêu cầu con quá cao và hay lo
lắng hoặc trẻ bị ngược đãi…là những yếu tố thuận lợi cho tic khởi phát. Các
rối loạn Tic dường như nhạy cảm với một loạt các kích thích môi trường như
thay đổi nhiệt độ, căng thẳng, bệnh tật và mệt mỏi có thể làm trầm trọng thêm
các tic [39], [40].


10

Yếu tố di truyền

Yếu tố sinh hóa
thần kinh

Yếu tố môi trường

Biểu hiện lâm sàng
Sơ đồ 1.1. Sơ đồ bệnh sinh của tic (theo Leckman, 1992)
Sơ đồ này mô tả mối tương quan giữa các yếu tố di truyền, môi trường
và sinh hoá thần kinh: Yếu tố di truyền ảnh hưởng tới chức năng não. Yếu tố
môi trường (bao gồm: các yếu tố bất lợi trong thời kỳ thai sản của mẹ, sử
dụng các thuốc kích thích tâm thần, các stress tâm lý) và những rối loạn sinh
hoá thần kinh tác động làm bộc lộ tính di truyền dễ bị tổn thương, do đó gây

ra những biểu hiện lâm sàng. Ngược lại, những biểu hiện lâm sàng của tic có
thể tác động trở lại làm thay đổi một số hoạt động của não và có thể làm thay
đổi mức độ bộc lộ của yếu tố di truyền [41].
1.5. Lâm sàng
- Tic vận động: là chuyển động đột ngột, nhanh, không nhịp nhàng, có
từng cơn, có khi mạnh lên và suy yếu về tần số, cường độ và loại tic.
+ Tic vận động đơn giản: Những động tác đơn giản thường liên quan
đến 1 nhóm cơ mặt, cổ hoặc cơ vai, ví dụ như chớp mắt, co giật miệng hoặc
giật vai.


11

+ Tic vận động phức tạp: Các động cơ phức tạp có tính chất lặp đi lặp
lại hoặc bắt buộc như một số cách chạm vào một vật thể hoặc các chuỗi
chuyển động phức tạp [42].
- Tic âm thanh: là những âm thanh được tạo ra bởi luồng không khí đi
qua dây thanh âm, mũi hoặc miệng.
+ Tic âm thanh đơn giản: là các âm thanh đơn độc, vô nghĩa và tiếng ồn
như tiếng càu nhàu, khụt khịt, khịt mũi, hắng giọng, ngân nga, ho, sủa hoặc la hét.
+ Tic âm thanh phức tạp: là những cách nói và lời nói có ý nghĩa về mặt
ngôn ngữ như một phần của từ (âm tiết), các từ ngoài ngữ cảnh, các câu lặp đi
lặp lại, chửi rủa không kiểm soát, nhại lời nói, nói lắp [2].
- Hội chứng Tourette (Tourette Syndrome - TS): là tic đa dạng, với các tic
vận động và một tic âm thanh cùng xuất hiện tại một số thời điểm trong
khoảng thời gian ít nhất một năm. Các biểu hiện này khởi phát trước 18 tuổi,
xuất hiện hàng ngày và không liên quan đến tình trạng bệnh lý cơ thể, thuốc
hoặc sử dụng chất gây nghiện [42].
1.6. Chẩn đoán và phân loại
Có 2 hệ thống phân loại đã được sử dụng rộng rãi trong nhiều thập kỷ

qua là Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD 10) và phân loại các rối loạn
tâm thần của Mỹ (DSM IV). Tiêu chuẩn các thể rối loạn tic theo 2 hệ thống
phân loại này giống nhau cơ bản về đặc điểm lâm sàng, thời gian kéo dài;
nhưng DSM IV mô tả chi tiết hơn so với ICD 10, nêu tiêu chuẩn tuổi khởi
phát phải trước 18 tuổi, nhấn mạnh đến tiêu chuẩn loại trừ và ảnh hưởng do
tic gây ra cho đối tượng [43], [44].
Theo ICD 10 (1992), tic được chia làm 5 thể:
(1) Tic nhất thời (F 95.0)
(2) Tic vận động hoặc âm thanh mạn tính (F 95.1)
(3) Hội chứng Tourette (F 95.2)


12

(4) Các rối loạn tic khác (F 95.8)
(5) Tic không biệt định (F 95.9)
Theo DSM IV (1994) tic được chia làm 4 thể theo những tiêu chuẩn:
(1) Tic vận động hoặc âm thanh nhất thời ( 307.21):
- Tic vận động hoặc tic đa vận động hoặc tic âm thanh, nhưng không
đồng thời cả 2 loại.
- Triệu chứng xảy ra trên 4 tuần và dưới 12 tháng.
- Không có đủ tiêu chuẩn của hội chứng Tourette và CTD
(2) Tic vận động hoặc âm thanh mạn tính (307.22):
- Tic vận động hoặc tic đa vận động và tic âm thanh hoặc tic đa âm
thanh, nhưng không đồng thời cả 2 loại.
- Triệu chứng xảy ra trên 12 tháng. Trong thời gian đó không có 3 tháng
liên tục nào là không bị tic.
- Không có đủ tiêu chuẩn của hội chứng Tourette.
(3) Hội chứng Tourette (307.23):
- Kết hợp tic đa vận động với một hay tic đa âm thanh cùng tồn tại

trong một khoảng thời gian nào đó, mặc dù không nhất thiết phải luôn có
đồng thời.
- Tic có nhiều lần trong ngày (thường thành cơn), hầu như có hàng
ngày, kéo dài trên 1 năm. Trong thời gian đó không có 3 tháng liên tục nào là
không bị tic.
Ngoài những tiêu chuẩn riêng đã nêu trên cho mỗi thể, cả ba thể này
đều phải đáp ứng những tiêu chuẩn chung như sau:
- Khởi phát trước 18 tuổi.
- Không sử dụng các thuốc an thần kinh.
- Không có bệnh thuộc hệ thần kinh trung ương, ví dụ: múa vờn
Huntington, di chứng viêm não...


13

- Tic gây ra ảnh hưởng tới hoạt động xã hội, nghề nghiệp, học tập và
các hoạt động khác của đối tượng.
(4) Tic không biệt định (307.20 ): là những tic kéo dài dưới 4 tuần, tic
khởi phát sau 18 tuổi.
Hiện nay Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 11 (ICD 11) và Phân loại các
rối loạn tâm thần của Mỹ lần thứ 5 (DSM 5) được đề xuất sử dụng thay thế
tiêu chuẩn cũ. Tiêu chuẩn các thể của rối loạn tic theo hai bảng phân loại này
giống nhau cơ bản về đặc điểm lâm sàng; nhưng ICD 11 thiết lập khung thời
gian tối thiểu là 2 tuần trước khi chẩn đoán rối loạn tic tạm thời được đưa ra,
trong đó các triệu chứng xảy ra thường xuyên [45]. Có thể có một lý do chính
đáng để ICD-11 đưa vào hướng dẫn thời lượng tối thiểu: tic là khá phổ biến
và thực sự thoáng qua ở trẻ nhỏ.
1.7. Tiếp cận lâm sàng, đánh giá tic
Nhận định mức độ nặng của tic trong lâm sàng có những khó khăn nhất
định, nhất là đối với hội chứng Tourette, vì triệu chứng tic vận động và âm

thanh khác nhau về biểu hiện, tần số, cường độ. Sự đánh giá này lại thêm
phức tạp do bệnh nhân cố trấn áp tic, hoặc tic bị tăng khi có stress, lo âu, mệt
mỏi. Mặt khác gia đình có thể thông tin về bệnh sử không rõ ràng vì thiếu một
tiêu chuẩn xác định. Một số gia đình đánh giá mức độ tic quá nhẹ, một số
khác lại cường điệu tic quá mức so với thực tế.
1.7.1. Bước 1 - Sàng lọc tic
- Nên sàng lọc hàng ngày các vận động bất thường, rập khuôn, tic và
lịch sử gia đình của rối loạn tic. Bố mẹ và trẻ nên được hỏi về các vận động
hoặc âm thanh bất thường trong quá trình đánh giá ban đầu. Sàng lọc các vận
động bất thường trước khi bắt đầu sử dụng bất kỳ loại thuốc hướng tâm thần


14

nào và đánh giá sự thay đổi/tiếp xúc với thuốc hướng tâm thần trước đó là rất
quan trọng khi đánh giá các vận động bất thường ở trẻ em.
- Nhiều gia đình không biết rằng việc đánh hơi, ho hoặc chớp mắt
thường xuyên có thể là biểu hiện của các vấn đề, quy cho những hành vi này
là dị ứng hoặc các vấn đề về thị giác. Đánh giá cẩn thận về thời gian, yếu tố
kích hoạt và đặc điểm có thể giúp phân biệt tic với một vấn đề y tế khác. Nếu
không chắc chắn, hãy giới thiệu đến bác sĩ các chuyên khoa khác (dị ứng, hô
hấp, nhãn khoa, di truyền học…). Một số phương pháp cận lâm sàng có thể
được tiến hành chỉ nhằm tìm hiểu và đánh giá bệnh nhân toàn diện hơn và
giúp cho chẩn đoán loại trừ những rối loạn gần giống tic.
Các xét nghiệm cơ bản như công thức máu, chức năng thận / gan,
hormon tuyến giáp và ferritin, cùng với tổng phân tích nước tiểu cho bệnh
nhân, là hợp lý. Đối với tình trạng đột ngột, triệu chứng nghiêm trọng, bác sỹ
có thể đánh giá nhiễm trùng xảy ra với các xét nghiệm chẩn đoán cho thấy
bệnh cấp tính (ví dụ, nuôi cấy, xét nghiệm virus). Điện não đồ và MRI sọ não
không được chỉ định thường quy và được dành riêng cho các trường hợp có

kết quả thần kinh khác [46].
- Các công cụ sàng lọc hành vi: sử dụng để phụ huynh đánh giá, phổ
biến là Bảng kiểm hành vi cảm xúc ở trẻ em (Child Behavior ChecklistCBCL) [47] và phiên bản 90 mục của Swanson, Nolan và Pelham (SNAP)
bao gồm các câu hỏi cụ thể về tic [48].
Điểm chính của CBCL dựa trên các nhóm thống kê các tập hợp hành vi
thường xảy ra cùng nhau với 8 thang đo hội chứng dựa trên các biểu hiện là:
- Hành vi hung hăng
- Lo lắng / chán nản
- Vấn đề chú ý
- Hành vi phá vỡ quy tắc


15

- Khó chịu về thể xác
- Vấn đề xã hội
- Vấn đề suy nghĩ
- Xa lánh mọi người / chán nản.
SNAP không được thiết kế để sử dụng trong quy trình chẩn đoán chính
thức nhưng đặc biệt hữu ích trong việc đánh giá và phân biệt các rối loạn tâm
thần kinh khác nhau trong DSM V.
1.7.2. Bước 2 - Đánh giá tic
- Nếu sàng lọc là dương tính, một đánh giá kỹ lưỡng và hệ thống hơn cho
các rối loạn tic nên được tiến hành, bao gồm tuổi khởi phát, các loại tic, tần
suất tic, các yếu tố giảm bớt và làm nặng thêm, lịch sử gia đình của tic.
- Một số thang đánh giá riêng cho tic có thể được sử dụng: Thang do bố
mẹ thực hiện về loại, mức độ nghiêm trọng và suy giảm của tic bao gồm:
+ Thang khảo sát tic vận động, ám ảnh và cưỡng chế, đánh giá âm
thanh (The Motor tic, Obsession and compulsion, and Vocal tic Evaluation
Survey-MOVES) [49]

+ Thang đo rối loạn Tourette (The Tourette’s Disorder Scale-TODS) [50]
+ Bảng câu hỏi bố mẹ về tic (Parent Tic Questionnaire-PTQ) [51]
- Đối với mức độ của tic: thường sử dụng phổ biến nhất là thang đo mức
độ nặng của Tic (YGTSS: The Yale Global Tic Severity Scale) [52] (Phụ lục
3), đánh giá bản chất của tic vận động và âm thanh trong 1 tuần trước thời
điểm lượng giá. YGTSS do Leckman và cộng sự thiết lập vào năm 1989.
Thang đo này có đặc tính lâm sàng tuyệt vời và độ nhạy điều trị đã được ghi
nhận [36], [52]. Chính vì thế, mặc dù ngôn ngữ nguyên bản là Tiếng Anh
nhưng nó được dịch ra nhiều thứ tiếng để áp dụng trong thực hành lâm sàng ở
nhiều quốc gia như Canada, Pháp, Nhật, Ả Rập, Ba LAn, Tây Ban Nha, Việt
Nam…[53].


16

+ Thang đo này được tiến hành dựa vào báo cáo của bố mẹ bệnh nhân
về tic diễn ra một tuần trước đó, kết hợp với sự quan sát và đánh giá bệnh
nhân của nhà lâm sàng.
+ Thang đo bao gồm mô tả triệu chứng, xác định vị trí khu trú của tic;
sau đó tiến hành đánh giá cho điểm tic theo 5 phần: số lượng, tần số, cường
độ, tính phức tạp, mức độ gây trở ngại (từ 0 đến 5 điểm), đánh giá mức độ ảnh
hưởng do tic gây ra (cho điểm từ 0 đến 50 điểm) về các mặt: giảm tự tin, rối
loạn trong gia đình, khó khăn trong học tập, hoạt động nghề nghiệp, kém
thích nghi xã hội theo bảng hướng dẫn cho điểm (xem phụ lục).
+ Tính điểm tic toàn bộ gồm tổng điểm của 5 phần đầu. Tổng điểm tic
bao gồm điểm tic toàn bộ và điểm ảnh hưởng. Các tác giả đã sử dụng thang
đo này cho các đối tượng nghiên cứu gồm 105 bệnh nhân tic tuổi từ 5
đến 51. Các tác giả nhận định thang đo này sử dụng thuận lợi trong lâm
sàng, có độ tin cậy cao và có thể áp dụng đối với bệnh nhân tic ở mọi lứa
tuổi. Thang đo này còn có giá trị trong theo dõi tiến triển của tic và đánh giá

kết quả điều trị.
Ngoài ra, còn có thang đo mức độ nặng của hội chứng Tourette (The TS
Severity Scale-TSSS ) [54]; thang đo tổng quát của hội chứng Tourette (The
TS Global Scale-TSGS) [55] đánh giá tần suất và mức độ của các tic đơn giản
và phức tạp, cũng như các vấn đề đi kèm thông thường (ví dụ: các vấn đề về
hành vi, suy giảm chức năng).
1.8. Điều trị
1.8.1. Liệu pháp tâm lý
Mặc dù tic vận động và âm thanh là không hữu ý, nhưng có thể dùng ý
thức ức chế tạm thời [56]. Tic thường mất đi khi ngủ, giảm khi tập trung chú ý
vào một hoạt động hứng thú. Tic thường tăng khi có stress tâm lý, mâu thuẫn