ĐặC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNGVÀ NHậN xét về PHƯƠNG PHÁP SOI BUỒNG tử CUNG gỡ DÍNH tại BệNH VIệN PHụ sản hà nội năm 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ KIM YẾN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NHẬN XÉT
VỀ PHƯƠNG PHÁP SOI BUỒNG TỬ CUNG GỠ DÍNH
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2020

Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số

: 60720131

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. LÊ ANH ĐÀO

HÀ NỘI - 2019


MỤC LỤC


3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dính buồng tử cung là một tình trạng khi những dải xơ dính hình thành
trong buồng tử cung, nơi vốn là một khoang rỗng. Dính buồng tử cung đã
được biết đến từ lâu trong y văn. Năm 1950, J.Asherman đã công bố công
trình chỉ rõ những điều kiện gây bệnh, bệnh cảnh lâm sàng, hình ảnh X.Quang
cũng như những phương pháp điều trị của dính buồng tử cung . Do giá trị của
công trình đã diễn giải được những nét cơ bản của vấn đề mà hội chứng dính
buồng tử cung thứ phát sau can thiệp vào buồng tử cung đã mang tên hội
chứng Ahserman [1]
Dính buồng tử cung do nhiều nguyên nhân gây nên , trong đó dính
buồng tử cung do những chấn thương hay can thiệp vào buồng tử cung là hay
gặp nhất. Dính buồng tử cung thường gặp sau thủ thuật nạo, hút có liên quan
đến thai nghén như nạo hút thai, sau sảy thai, nạo sót rau sau đẻ… Ngoài ra
cũng có một tỉ lệ dính buồng tử cung gây ra bởi những can thiệp ngoài thời kì
thai nghén như hút buồng tử cung khi ra máu bất thường, bóc u xơ tử cung
hay do viêm nhiễm niêm mạc tử cung hay lao sinh dục. Trong vấn đề kế
hoạch hóa hiện nay, chúng ta vẫn chưa thể kiểm soát được tỉ lệ nạo phá thai,
đặc biệt là ở những phụ nữ trẻ tuổi chưa có gia đình và chưa có con. Đi kèm
với đó là những biến chứng sau kế hoạch hóa gia đình như dính buồng tử
cung cũng còn là một lo ngại đáng được quan tâm.
Dính buồng tử cung tuy không phải là vấn đề trầm trọng với tính mạng
người phụ nữ, nhưng cũng dẫn tới nhiều ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của
họ. Dính buồng tử cung gây ra nhiều hậu quả tới sức khỏe sinh sản của các chị
em phụ nữ, thường gặp nhất là vô kinh, ít kinh và vô sinh. Theo tác giả Musset,
tỉ lệ dính buồng tử cung dẫn tới vô kinh và vô sinh lên tới 70% [2]
Việc chẩn đoán và điều trị dính buồng tử cung vẫn còn chưa được quan
tâm một cách đúng mức, bởi dính buồng tử cung tiến triển một cách thầm


4

lặng trên lâm sàng, và việc chẩn đoán khó khăn do đòi hỏi cần có những
phương pháp chẩn đoán xâm lấn vào buồng tử cung. Người phụ nữ chỉ đến
gặp bác sĩ khi đã có những ảnh hưởng rõ rệt tới sức khỏe sinh sản của họ.
Gần đây,với những tiến bộ vượt trội của kĩ thuật nội soi, người ta đã áp
dụng phương pháp soi buồng tử cung trong điều trị hội chứng Asherman. Tuy
là một kĩ thuật mới chỉ được áp dụng tại Việt Nam bắt đầu tư năm 1988 và
phát triển mạnh từ năm 2004 tới nay, nhưng nội soi vô sinh nói riêng cũng
nhưng soi buồng tử cung gỡ dính nói chung đã tỏ ra là một phương pháp chẩn
đoán và điều trị ưu việt nhất.
Vì những lí do trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và nhận xét về phương pháp soi buồng tử cung gỡ
dính tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2020” với 2 mục tiêu sau đây:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân dính buồng tử

2.

cung điều trị tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2020.
Nhận xét kết quả điều trị bằng phương pháp soi buồng tử cung gỡ
dính tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2020.


5

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu tử cung
Hệ cơ quan sinh dục nữ gồm các cơ quan sinh dục trong và ngoài. Các cơ
quan sinh dục trong bao gồm hai buồng trứng, hai vòi trứng, tử cung và âm đạo.

Các cơ quan sinh dục ngoài gồm gò mu, âm vật, âm hộ và tiền đình âm hộ.
Tử cung là một tạng rỗng, có thành dày chủ yếu do cơ tử cung tạo nên, có
chức năng chứa thai trong kì mang thai và tống thai ra ngoài khi chuyển dạ.

1.1.1.Vị trí và liên quan giải phẫu:
Tử cung nằm trong tiểu khung, dưới phúc mạc và được phúc mạc phủ
một phần. Nó nằm sau bang quang và trước trực tràng. Tử cung thông lên trên
với ổ bụng qua vòi trứng và phía dưới ra môi trường bên ngoài qua âm đạo,
âm hộ.
1.1.2. Hình thái bên ngoài và phân chia:
Tử cung có hình quả lê hơi dẹt theo chiều trước sau và được chia làm 2
phần là thân và cổ tử cung. Ranh giới giữa hai phần là chỗ thắt lại ngang mức


6

lỗ trong giải phẫu. Phần thân tử cung vòm lên ở trên chỗ vào của 2 vòi trứng
được gọi là đáy tử cung.
-

Thân tử cung: Có hình thang với đáy ở trên kích thước khoảng 4cm chiều
cao và rộng 4,5cm. Hai góc bên được gọi là sừng tử cung, nơi tử cung tiếp nối
với eo vòi. Thân dẹt trước sau, có hai bờ và hai mặt là mặt bang quang và mặt

-

ruột. Động mạch tử cung chạy dọc bờ bên giữa hai lá của dây chằng rộng.
Cổ tử cung: Cổ tử cung có dạng hình trụ dài khoảng 2cm, phần rộng nhất
khoảng 2,5cm ở giữa cổ. gồm 2 phần là phần trên âm đạo và phần âm đạo.
Phần trên âm đạo được mô liên kết bao quanh. Động mạch tử cung bắt chéo

niệu quản trong mô liên kết này và cách cổ tử cung khoảng 1,5cm. Phần âm
đạo (mõm các mè) nhô vào trong âm đạo và được âm đạo bao quanh, thông
với âm đạo qua lỗ ngoài cổ tử cung.
1.1.3. Hình thể trong
Khoang rỗng bên trong tử cung là một khoang hẹp so với thành dày cùa
tử cung. Nó được chia thành buồng tử cung và ống cổ tử cung, hai phần này
thông nhau qua lỗ trong giải phẫu, một lỗ nằm ngang mức chỗ thắt giữa thân
và cổ tử cung ở mặt ngoài.

-

Buồng tử cung rất dẹt theo chiều trước-sau, chỉ là một khe hẹp trên mặt cắt
đứng dọc hoặc nằm ngang. Trên mặt cắt đứng ngang, nó có hình tam giác với

-

hai góc bên là nơi thông với các vòi từ cung và góc dưới là lỗ trong giải phẫu.
Ống cổ tử cung trông gần như một hình thoi chạy dọc từ lỗ trong giải phẫu
tới lỗ ngoài và rộng nhất ở phần giữa. Trên các thành trước và sau của nó nổi
lên hai gờ dọc mà từ đó có các nếp, gọi là các nếp lá cọ, chạy chếch lên trên
và sang bên như các nhánh của một cành cây. Các nếp trên các thành đối nhau
đan cài vào nhau để đóng kín ống cổ tử cung. Phần eo tử cung hoà nhập vào
thân tử cung trong tháng thứ hai của thai kì và tạo nên “đoạn dưới tử
cung”.Niêm mạc của eo tử cung trải qua những biến đổi theo chu kì kinh


7

nguyệt nhưng niêm mạc của phần cổ tử cung dưới eo thì không. Đường
chuyển tiếp niêm mạc tại giới hạn dưới của eo được gọi là lỗ trong mô học.

1.1.4. Thành tử cung: gồm ba lớp mô, lần lượt từ ngoài vào trong là:
-

Lớp phúc mạc: gồm lớp thanh mạc và tấm dưới thanh mạc. Ớ mặt trước,
phúc mạc chỉ phủ tới eo tử cung; về phía sau, phúc mạc phủ tới phần trên âm

-

đạo.
Lớp cơ: là phần dày nhất của thành tử cung, bao gồm 3 lớp cơ, lớp trong và
ngoài là các sợi cơ chạy song song theo chiều dọc. Ơ giữa là lớp cơ rối đan
xen với các mạch máu, đây là lớp có tác dụng cầm máu sau đẻ. Cổ tử cung

-

không có lớp cơ rối.
Nội mạc tử cung: Nội mạc tử cung được phủ bởi biểu mô trụ đơn, gồm hai
loại tế bào là tế bào chế tiết và tế bào có lông chuyển. Lớp đệm chứa các
tuyến ống đơn giản, đôi lúc phân nhánh ở phần sâu.Biểu mô tuyến tử cung
chiếm bởi các tế bào trụ chế tiết. Mô liên kết của lớp đệm chứa nhiều nguyên

•
•

bào sợi, nhiều sợi võng. Nội mạc của tử cung có thể chia làm 2 vùng:
Vùng chức năng: phát triển và bong ra trong thời kỳ hành kinh.
Vùng đáy: Là phần không bị bong ra trong thời kỳ hành kinh, giữ chức năng
tái tạo lớp nội mạc mới cho kỳ kinh tiếp theo.
1.2. Sinh lý kinh nguyệt ở phụ nữ
Chu kỳ kinh nguyệt là sự biến đổi cấu trúc, chức năng của niêm mạc tử

cung, dẫn đến sự chảy máu có chu kỳ của niêm mạc tử cung dưới tác dụng
của các hormone tuyến yên và buồng trứng. Độ dài của chu kỳ được tính là
khoảng thời gian giữa hai ngày ra máu đầu tiên của hai chu kỳ kinh liên tiếp,
đối với phụ nữ Việt Nam, chu kỳ kinh trung bình khoảng 28 đến 30 ngày.


8

1.2.1. Các giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt:
Gồm hai giai đoạn là giai đoạn tăng sinh và gia đoạn bài tiết, kinh
nguyệt là kết quả cuối cùng của cả hai giai đoạn.
-

Giai đoạn tăng sinh (Giai đoạn estrogen):
Sự sụt giảm đột ngột của estrogen và progesterol trong chu kỳ trước
kích thích tuyến yên tiết FSH và LH dưới sự chỉ huy của GnRH. Dưới tác
dụng của FSH và LH, nang noãn phát triển trong buồng trứng, bài tiết
estrogen.
Sau hành kinh, niêm mạc tử cung chỉ còn một lớp mỏng mô đệm và
một số tế bào biểu mô ở đá các tuyến. Dưới tác dụng của estrogen, các tế bào
mô đệm và tế bào biểu mô tăng sinh nhanh chóng. Bề mặt niêm mạc tử cung
được biểu mô hóa hoàn toàn trong 4 đến 7 ngày sau hành kinh. Niêm mạc dày
dần lên, các tuyến dài dần ra, các mạch máu phát triển. Đến cuối giai đoạn
này niêm mạc tử cung sẽ dày từ 3 đến 4 mm. Các tuyến của cổ tử cung tiết ra
một lớp dịch nhầy loãng kéo thành sợi dọc hướng vào tử cung.


9

Dưới sự kích thích của FSH va LH, sẽ có một nang noãn phát triển

nhanh, tăng tiết estrogen, nang noãn trưởng thành và phóng noãn vào ngày
13-14 trước hành kinh. Thông thường chỉ có một nang noãn trưởng thành và
-

vỡ ở cả hai buồng trứng.
Giai đoạn bài tiết (Giai doạn progesterol)
Dưới tác dụng của LH, nang noãn vỡ được biến đổi nhanh chóng trở
thành hoàng thể, bài tiết một lượng lớn estrogen và progesteron, đồng thời
mạch máu phát triển mạnh trong hoàng thể. Sau phóng noãn 7 ngày, hoàng
thể giảm dần chức năng bài tiết.
Trong giai đoạn này, estrogen vẫn còn tác dụng làm tăng sinh lớp niêm
mạc tử cung nhưng tác dụng này yếu hơn so với progesteron. Dưới tác dụng
của progesteron, niêm mạc tử cung dày nhanh và bài tiết dịch. Các tuyến dài
ra, quăn queo và chứa đầy các chất tiết. Bào tương các tế bào đệm tăng lên,
lắng đọng nhiều lipid và glycogen. Các mạch máu phát triển, trở nên xoắn lại
và cung cấp máu nhiều hơn cho niêm mạc tử cung. Một tuần sau phóng noãn,
nêm mạc tử cung dầy khoảng 5-6 mm. Kết quả của qua trình này tạo nên
niêm mạc tử cung chứa đầy dinh dưỡng, sẵn sàng cung cấp cho trứng đã thụ
tinh khi di chuyển vào buồng tử cung.
Sau khi phóng noãn, nếu trứng không được thụ tinh thì khoảng 2 ngày
cuối của chu kỳ, hoàng thể đột nhiên thoái hóa, lượng estrogen và
progesterone giảm đột ngột dẫn tới sự thoái hóa niêm mạc tử cung, các động
mạch xoắn co lại, lớp niêm mạc tử cung hoại tử. Hậu quả là máu chảy ra và
đọng lại dưới lớp niêm mac chức năng, lớp niêm mạc chức năng bong ra,
được đẩy ra ngoài âm đạo.
1.3. Dính buồng tử cung
Dính buồng tử cung là tình trạng hình thành các dải sợi xơ bên trong
buồng tử cung, thường xảy ra sau một can thiệp vào buồng tử cung. Dính

10

buồng tử cung có nhiều mức độ, có thể chỉ là sự xuất hiện vài dải xơ mỏng,
cho dến nặng nhất khi buồng tử cung bị dính hoàn toàn. Trên lâm sàng, hậu
quả của dính buồng tử cung thường biểu hiện dưới dạng vô sinh, sảy thai liên
tiếp, bất thường kinh nguyệt hay hiện tượng đau bụng kinh.
1.3.1. Tỉ lệ mắc bệnh:
Tỉ lệ mắc bệnh thật sự của dính buồng tử cung khó được xác định, chủ
yếu do đây không phải là một hội chứng thường gặp trong cộng đồng, thường
xuất hiện và diễn biến một cách thầm lặng và chẩn đoán cần phải được thực
hiện bằng những thủ thuật xâm lấn vào buồng tử cung. Ước tính khoảng 1,5%
bệnh nhân tình cờ phát hiện dính buồng tử cung khi thực hiện chụp tử cung
vòi trứng, lên đến 21,5% ở những bệnh nhân có tiền sử nạo buồng tử cung sau
sinh do sót rau [2]. Trong một nghiên cứu meta-analysis do Hooker AB và
cộng sự thực hiện năm 2014 trên 900 phụ nữ sảy thai tự nhiên (trong đó có
86% đã trải qua nạo buồng tử cung) được đánh giá lại 12 tháng sau đó chỉ ra tỉ
lệ dính buồng tử cung lên tới 19,1%. [3]
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh:
Dính buồng tử cung thường xảy ra là hậu quả chấn thương vào lớp nền
niêm mạc tử cung. Trong bốn tuần đầu sau khi chấ dứt thai nghén, lớp chức
năng bề mặt bị lấy đi làm cho lớp nền bị bộc lộ và trở nên rất nhạy cảm, dễ bị
tổn thương. Quá trình sửa chữa tổn thương có thể khiến cho các mô hạt xuất
hiện từ các mặt đối diện trong buồng tử cung. Dính buồng có thể dưới dạng
các sợi xơ mỏng tới dính một phần thậm chí dính toàn bộ buồng tử cung.
Thêm vào đó, mạch máu cũng có thể bị tổn thương do sự cào xới và phá hủy
niêm mạc. Những thay đổi này dẫn tới ít kinh, vô kinh, đau bụng kinh, vô
sinh và sảy thai liên tiếp.
1.3.3. Yếu tố nguy cơ:

11

Bao gồm những can thiệp trong buồng tử cung có khả năng làm tổn
thương tới lớp nền niêm mạc tử cung. Những thay đổi ở lớp niêm mạc tử
cung trong quá trình mang thai làm cho lớp nền trở nên nhạy cảm và dễ bị tổn
thương nếu có can thiệp vào buồng tử cung trong giai đoạn này. Điều này có
thể được giải thích là do sự giảm thấp estrogen, cùng với tác dụng đối kháng
của mức prolactin tăng lên trong giai đoạn sau khi chấm dứt thai kì và cho
con bú [4] . 90% dính buồng tử cung nghiêm trọng sảy ra có liên quan đến
nạo buồng tử cung sau sảy thai hoàn toàn hoặc sảy thai không hoàn toàn ,
chảy máu sau đẻ hay sót rau [4]. Tuổi thai và thời gian can thiệp sau chấm dứt
thai kì cũng có liên quan đến sựu hình thành dính buồng tử cung. Tỉ lệ dính
buồng tăng lên ở nhóm sảy thai muộn (30,9%) so với nhóm sảy thai sớm
(6,4%) [5]. Một nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng tỉ lệ dính buồng tăng lên ở
nhóm có can thiệp nạo buồng sau 2 đến 4 tuần sau đẻ [6]
Nạo buồng tử cung nhiều lần sau sảy thai làm tăng nguy cơ dính buồng
tử cung. Phân tích tổng hợp trên 10 nghiên cứu khác gần đây, Hoocker AB và
cộng sự đã chỉ ra những phụ nữ nong nạo buồng tử cung nhiều lần có tỉ lệ
dính buồng tử cung cao gấp 2,1 lần. [3]
Các mũi khâu nén buồng tử cung cầm máu: mũi B-Lynch được sử dụng
để điều trị xuất huyết nặng sau sinh có liên quan đến sự phát triển của dính
buồng tử cung . Trong bốn đánh giá hồi cứu, dính buồng tử cung được phát
hiện ở 19 đến 27% phụ nữ được khâu mũi B-lynch để điều trị xuất huyết sau
sinh. [7] [8] [9] [10]
Ngoài thời gian thai nghén, những can thiệp vào buồng tử cung cũng có
khả năng gây dính buồng tử cung. Trong phẫu thuật bóc nhân xơ trong buồng
tử cung, mọt số nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc bóc nhiều u xơ cùng một lúc
có liên quan đến việc gia tăng nguy cơ dính buồng tử cung so với việc chỉ loại
bỏ một nhân xơ. [11]

12

Dính buồng tử cung do lao ngày nay ít gặp hơn do công tác chẩn đoán
và điều trị lao có nhiều tiến bộ rõ rệt.
Chỉ có một vài báo cáo case bệnh chỉ ra sự liên quan giữa đặt dụng cụ
tử cung với dính buồng tử cung, tuy nhiên đây có vẻ không phải là lý do
chính.[12] Thậm chí dụng cụ tử cung vẫn đang được sử dụng như một phương
phát chống tái dính buồng tử cung sau khi đã tách dính.
1.3.4. Chẩn đoán
-

Triệu chứng lâm sàng:
Dính buồng tử cung thường tiến triển thầm lặng trên lâm sàng, nhiều
khi không có triệu chứng. Chẩn đoán dính buồng tử cung liên quan rất nhiều
đến các yếu tố nguy cơ nên cần phải khai thắc tỉ mỉ tiền sử sản khoa và phụ
khoa của bệnh nhân đến khám.
Các triệu chứng lâm sàng kinh điển của dính buồng tử cung bao gồm ít
kinh hoặc vô kinh thứ phát sau một can thiệp vào buồng tử cung đặc biệt liên
quan đến thời kì thai nghén, thống kinh, vô sinh hoặc sảy thai liên tiếp.

•

Thay đổi kinh nguyệt là triệu chứng thường gặp nhất, biểu hiện ở khoảng 70
tới 95% những phụ nữ bị bính buồng tử cung, tần suất xuất hiện của các triệu
chứng lần lượt là: vô kinh (37%), ít kinh (31%), kinh nguyệt bình thường
(5%) và rong kinh (1%) [13][14]. Kinh nguyệt ít được xác định là lượng máu
chảy ra ít (<5ml) hoặc số ngày ra kinh ít (<5 ngày). Trên lâm sàng, rất khó để
tính được lượng máu mất ở mỗi chu kì, bệnh nhân chỉ đến khám khi sự sụt
giảm lượng máu kinh sảy ra rõ rệt.

Tuy nhiên, thay đổi kinh nguyệt không có sự tương quan với mức độ
dính buồng tử cung. Có khoản 3% bệnh nhân dính buồng tử cung hoàn toàn

•

vẫn có kinh nguyệt bình thường và không đau bụng kinh. [15]
Vô sinh được báo cáo lại ở 7 đến 40% bệnh nhân dính buồng tử cung [13]
[14]. Cơ chế gây vô sinh ở dính buồng tử cung là cản trở sự đi vào của tinh


13

trùng hoặc phá hủy niêm mạc tử cung ngăn cản sự cấy phôi nang vào buồng
•

tử cung.
Đau bụng kinh: 3,5 % bệnh nhân dính buồng tử cung có biểu hiện đau bụng
kinh [4], điều này được giải thích do sự tắc nghẽn kinh nguyệt nên có sự liên

•

quan chặt chẽ đến ít kinh và vô kinh.
Sảy thai liên tiếp xảy ra do sự bất thường khi phôi nang cấy vào vị trí bất
thường tại chỗ dính hoặc gần chỗ dính, cũng có thể sảy ra do thiểu dưỡng
mạch máu nuôi hoặc thể tích buồng tửu cung không đủ cho thai phát triển
thêm. 13% bệnh nhân đã được phẫu thuật tách dính vẫn sảy thhai liên tiếp (>3
lần sảy thai).[4]
Rất nhiều bệnh nhân phát hiện dính buồng tử cung một cách tình cờ khi
thực hiện siêu âm tiểu khung, siêu âm bơm nước tử cung hay soi buồng tử
cung vì một nguyên nhân khác như soi buồng tử cung vì chảy máu bất thường

hoặc kiểm tra 2 vòi tử cung… mà không xuất hiện triệu chứng của dính buồng
tử cung trên lâm sàng.

-

Cận lâm sàng
Thăm khám lâm sàng không thể chẩn đoán được dính buồng tử cung.
Tuy nhiên, khó khăn khi thực hiện một thủ thuật xâm lấn vào buồng tử cung
trong những chỉ định can thiệp khác có thể gợi ý đến dính buồng tử cung.

•

Siêu âm là phương pháp thăm dò đầu tay và góp phần gợi ý chẩn đoán dính
buồng tử cung khi kết hợp với tiền sử và triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân.
Hình ảnh gợi ý trên siêu âm là niêm mạc tử cung rất mỏng, có vùng tăng âm.
Tuy nhiên siêu âm không có tác dụng chẩn đoán mà chỉ gợi ý cho các thầy

thuốc lâm sàng.
• Thăm buồng tử cung bằng thước đo buồng ngày nay ít còn được sử dụng để
chẩn đoán. Khi thăm bằng thước đo sẽ vấp hoặc thực hiện khó khăn có thể gợi
ý đến chẩn đoán.


14

•

Phim XQ chụp buồng tử cung được sử dụng khá thông dụng và có thể cho
phép chẩn đoán. Đặc điểm chung của dính buồng tử cung trên phim chụp XQ.
Hình ảnh trên phim chụp XQ là uồng, ống cổ tử cung bị mỏng đi và xuất hiện

các hốc khuyết có hình dạng khác nhau. Dính buồng tử cung số lượng nhiều
có thể làm thay đổi đáng kể hình dạng tử cung , tạo ra những hình khuyết có
đường viền dài trên phim chụp. Hình ảnh XQ phải thấy được và không thay

đổi trên tất cả các phim chụp.
• Hiện nay, với sự ra đời và phát triển vượt bậc của kĩ thuật soi buồng tử cung,
nó đã trở thành một phương pháp ưu việt nhất để chẩn đoán đồng thời điều trị
dính buồng tử cung. Khi soi buồng tử cung sẽ thấy dính xuất hiện như một cái
cột nối giữa 2 mặt của buồng tử cung, phần đáy rộng hơn mỏng lại ở giữa,
hỉnh ảnh giống hình đụn cát, màu sắc ánh trắng hơn phần còn lại của cơ tử
cung, mạch máu tưới không rõ. Những trường hợp dính nhiều có thể hình
thành một loạt các cột, có thể đan xen và dính chằng chịt vào nhau.
1.3.5. Phân độ dính buồng tử cung
Có nhiều phương pháp phân loại bệnh:
-

Theo March và cộng sự chia làm ba loại: nhẹ, trung bình và nặng dựa trên

-

mức độ dính của buồng tử cung
Theo Hamou và cộng sự chia theo vị trí: dính eo, dính mép, dính trung tâm

-

hay dính toàn bộ dựa trên soi buồng tử cung
Valle và Sciarra cũng chia làm ba loại: nhẹ, trung bình và nặng dựa vào soi

-

buồng và sự bít tắc kẽ vòi trên phim chụp tử cung vòi trứng
Nasr và cộng sự xây dựng một hệ thống phân loại bằng đánh giá kết hợp tình

-

trạng kinh nguyệt, tiền sử sản khoa và soi buồng tử cung
Musset dựa trên giải phẫu đại thể và chụp tử cung bồng trứng phân thành 4

•

loại:
Nhóm 1: dính tử cung hoàn toàn: Hình dạng bên ngoài tử cung bình thường
nhưng những lát cắt ngang hoặc bổ dọc thì đều không thấy khoang tử cung và
tử cung trở thành một tạng đặc. Không tiến hành chụp tử cung vòi trứng được.


15

Khi bơm thuốc cản quang vào buồng tử vung thì thuốc trào ngược ra và có
•

hình ảnh “ngón tay đeo găng”
Nhóm 2: Dính tử cung ở phần thân: Vùng dính là các mặt thân tử cung. Mức
độ dính có thể ít hay nhiều. Dính ở trung tâm hoặc dọc ngoài rìa , dọc bờ tử
cung, hay góc tử cung, còn eo và lỗ, ống cổ tử cung không bị dính . Chụp tử
cung vòi trứng sẽ thấy thuốc qua lỗ trong lách vào các vùng không dính để lại

•

các vệt khuyết có hình dạng khác nhau , rộng hẹp khác nhau.

Nhóm 3: Dính ở eo tử cung: Vùng eo bị dính có thể chỉ dính riêng ở eo, lỗ
trong cổ tử cung còn thân buồng tử cung vẫn bình thương hoặc dính eo phối
hợp với dính lỗ trong cổ tử cung và phần thân ở trên. Một số trường hợp eo
dính và tắc hoàn toàn nhưng trong đa số trường hơp, eo chỉ bị chít hẹp do
dính. Phim chụp là hình ảnh “đội mũ”, đó là cột cản quang dừng lại trên
đường hướng lên buồng tử cung. Để chắc chắn người ta dung thước đo nong
ở eo rồi bơn thuốc ngay và chụp sẽ thấy thuốc qua eo vào buồng tử cung. Khi
eo không bị dính mà chỉ có những dải dính hẹp thì trên phim thấy thuốc vào
buồng tử cung và vòi trứng, ống cổ tử cung vãn đầy thuốc, chỉ riêng phần eo

•

đẻ lại nhiều vết, nhiều vạch được mô tả là hình ảnh đầm lầy.
Nhóm 4: Dính lỗ ngoài cổ tử cung: Vùng dính chỉ là một dải hẹp, dài không

-

chắc. Dính lỗ ngoài cổ tử cung gây ứ máu kinh và điều trị không khó khăn.
Hiệp hội Sinh sản Mỹ( nay là Hiệp hội Mỹ về Y học sinh sản – ASRM) phân
loại dựa theo mức độ dính, tình trạng dính và kinh nguyệt của bệnh nhân:
< 1/3
1
Mảnh
Mức độ dính
1
Bình thường
Kinh nguyệt
0
Độ I (Nhẹ)
Độ II( Trung bình)

Độ III(Nặng)

Diện tích dính

1/3 – 2/3
2
Mảnh và chắc
2
Ít kinh
2
1-4đ
5-8đ
9-12đ

>2/3
4
Chắc
4
Vô kinh
4


16

-

Hiệp hội Soi buồng tử cung Châu Âu (European Society Of Hysteroscopic)
phân loại dính buồng tử cung dựa trên tính chất và vị trí dính trên nội soi
buồng tử cung, chia làm 4 loại:

•

Loại I: Dính mỏng, dễ dàng tách được bằng optic, vùng sừng tử cung bình

•

thường
Loại II: Dính ít, chắc, hình thành cầu nối giữa các thành của buồng tử cung.

•
•
•
•
•

Vẫn quan sát được hai lỗ vòi trứng, chỉ dung optic không
Loại IIa: Chỉ dính lỗ trong cổ tử cung, buồng tử cũng phía trên bình thường
Loại III: Dính nhiều, chắc, dính nối các phần của buồng tử cung, vòi trứng
một bên dính tắc đoạn kẽ
IIIa: Dính lan tỏa thành buồng tử cung, kèm theo ít kinh hoặc vô kinh
IIIb: Phối hợp cả III và IIIa
IV: Dính chắc lan tỏa, các thành buồng tử cung hòa vào nhau, đoạn kẽ vòi hai
bên dính tắc
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân được khẳng định chẩn đoán
và điều trị bằng phương pháp soi buồng tử cung. Bởi vậy chúng tôi chọn
phương pháp phân loại theo hiệp hội soi buồng tử cung Châu Âu để sát nhất
với phương pháp chẩn đoán và điều trị.
1.3.6. Điều trị
Năm 1930, Strassman là người đầu tiên tiến hành gỡ dính bằng cách
mổ thân tử cung rồi kéo vòi tử cung vào buồng tử cung để chống dính.

Asherman lần đầu tiên nong buồng tử cung gỡ dính bằng thỏi nong Hegar đi


17

theo đường tự nhiên. Phương pháp này tỏ ra có hiệu quả trong nong lại buồng
tử cung bị dính do chấn thương. Asherman cũng tiến hành mở buồng tử cung
gỡ dính trong trường hợp nong bằng đường tự nhiên không có kết quả.
Toaff và Krochik khuyên dung kéo đưa vào buồng tử cung theo đường
âm đạo để tách dính. Phương pháp này tương đối hiểu quả với nhgững bệnh
nhân dính buồng tử cung tại trung tâm nhưng với những trường hợp buồng tử
cung dính ở vùng rìa hoặc các góc lưỡi kéo khó có thể tiến đến mà không gây
tổn thương.
Một số tác giả khác còn thực hiện nạo lại buồng tử cung. Tuy nhiên
phương pháp này khá thô bạo, gây tổn thương nội mạc tửu cung them một lần
nữa và bào mòn phần nội mạc lành còn lại.
Soi buồng tử cung ngoài khẳng định chẩn đoán dính buồng tử cung còn
có thể trực tiếp điều trị dính buồng tử cung. Phần điều trị bằng phương pháp
soi buồng tử cung chúng tôi xin trình bày ở mục soi buồng tử cung phía dưới.
1.4. Soi buồng tử cung
1.4.1. Lịch sử phát triển
Mỏ vịt là dụng cụ cổ nhất được sử dụng trong kỹ thuật nội soi sản khoa,
được biết đến tử thời cổ đại Hy Lạp và được sử dụng nhiều hơn dưới thời
Trung Cổ và những thế kỷ sau đó. Sau 1805 Bozzini đã thiết kế một dụng cụ
để khảo sát các hoạt đông trong tự nhiên, đó là một cái ống khoét rỗng được
chiếu sang từ bên ngoài bằng cách dùng ánh sáng phản xạ từ một cây nến.
Năm 1853 Dé Sormaur đã dung thuật ngữ ống nội soi để đặt tên cho dụng cụ
nội soi đầu tiên được sử dụng trong lĩnh vực y khoa năm 1879 trong lĩnh vực
điều trị tiết niệu, Nitze đã đặt cơ sở cho nghành nội soi hiện đại. Dụng cụ nội
soi của ông được khép kín bằng một hệ thống thấu kính và nguồn sang được

đặt vào một cực của ống nội soi được dẫn vào qua một ống đựng nươc. Năm


18

1898, Clado mới áp dụng kỹ thuật dung điện để chiếu sang vào dụng cụ của
mình, và công bố kỹ thuật điều trị quan trọng bằng nội soi buồng tử cung.
Năm 1907 Charles David đã áp dụng nguyên tắn Nitzer, đóng chặt đầu
bên kia của ống nội soi để ngăn máu chảy vào, giúp quan sát dễ dàng. Năm
1925, Rubin đã sử dụng không khí và sau đó là khí Carbonic để tách thành tử
cung ra khi soi buồng tử cung. Tuy nhiên kỹ thuật này của ông sau đó không
được tiếp tục.
Năm 1928 Gauss đã mở đầu một loạt các trương hợp nội soi buồng tử
cung dùng nước để làm căng buồng tử cung.
Nhờ những cải tiến về dụng cụ quang học vầ chiếu sang cũng như các
chất trung gian làm căng buồng tử cung, kỹ thuật này đã có nhiều tiến bộ rõ
rệt.
1.4.2. Chỉ định
Theo các tác giả trong y văn nước ngoài, các chỉ định soi BTC
•
•
•
•
•
•

Chẩn đoán gồm
Để tìm hiểu nguyên nhân chảy máu bất thường của tử cung.
Chẩn đoán dị dạng tử cung, dính BTC ở những phụ nữ vô sinh.
Nghi ngờ u cơ nhẵn tử cung, polyp BTC

Chẩn đoán nguyên nhân sẩy thai liên tiếp.
Soi BTC khi làm thụ tinh trong ống nghiệm thất bại nhiều lần.
Soi BTC kèm theo phẫu thuật nội soi
U cơ nhẵn tử cung dưới nội mạc gây rong kinh, rong huyết hoặc vô sinh, u
nằm hoàn toàn trong BTC hoặc đờng kính lớn nhất của u nằm trong BTC,

•
•
•
•
•

đường kính nhân < 4 cm.
Polyp xơ: thờng gây rong kinh, đốt và cắt bằng vòng điện.
Quá sản NMTC: cắt bỏ NMTC khi điều trị nội khoa thất bại và tử cung không
quá to.
Vách ngăn tử cung gây ra sẩy thai liên tiếp, đẻ non, thai chết lu.
Dính BTC.
Rong kinh mà điều trị nội khoa không kết quả.
1.4.3. Chống chỉ định soi buồng tử cung


19

•
•
•
•
•
•

•

Có thai
Viêm âm đạo, CTC: điều trị viêm trớc khi làm thủ thuật.
Toan chuyển hoá
Bệnh tim phổi.
Chảy máu nặng ở tử cung (gây cản trở việc quan sát BTC
Bệnh ác tính ở CTC đang tiến triển.
Tử cung to khi đo BTC > 10cm
1.4.4. Vai trò của soi buồng tử cung trong gỡ dính buồng tử cung
Điều trị lý tưởng của dính buồng tử cung là gỡ dính dưới hình ảnh nội
soi trực tiếp. Nong, nạo và dung que thăm buồng tử cung là những phương
pháp thường được sử dụng ở thời kì trước, khi soi buồng tử cung còn chưa
phát triển, ngày nay không còn được chỉ định bởi vì khó loại bỏ hết được các
mô tổn thương, không phân độ được bệnh và nạo không kiểm soát có thể làm
tổn thương phần niêm mạc lành còn lại.
Mục tiêu của phẫu thuật là phục hồi lại hình dạng và kích thước của
buồng tử cung cũng như chức năng và khả năng sinh sản của lớp nội mạc. Gỡ
dính trong các trường hợp dính vừa và nặng nên được thực hiện bởi phẫu
thuật viên có kinh nghiệm.
Nong cổ tử cung và đặt ống soi: Với bệnh nhân dính buồng tử cung
nặng cần phải thật cẩn thận khi nong và đặt ống soi bởi rất dễ xuyên qua CTC
đục thủng TC. Siêu âm đường bụng giúp xác định ống cổ và giới hạn giữa lỗ
trong và buồng tử cung khi kết hợp cùng nội soi. Siêu âm cũng dùng để
hướng dẫn khi gỡ dính. Ống soi nhỏ đường kính 5mm được dung xuyên qua
ống cổ vào trong buồng tử cung dưới sự quan sát trực tiếp để giảm thiểu nguy
cơ thủng CTC. Người ta thường dung ống soi 5 hoặc 12 độ khi nong.
Gỡ dính: quá trình bắt đầu bằng việc ống soi đi qua lỗ trong và gỡ dính
với dụng cụ sắc. Quan sát dải dính trên nội soi, kẹp vào ranh giới giữa dải và
niêm mạc và cắt dải dính ngay tại điểm bám vào niêm mạc tử cung. Kéo nhỏ

khuyến khích được sử dụng hơn dao điện để tránh nhiệt làm tổn thương các


20

mô. Phẫu tiichs một cách cẩn thận cho đến khi toàn bộ buồng tử cung được
giải phóng. Đốt điện cũng có thể được dùng đốt cháy các dải dính.
Can thiệp bổ trợ: những trường hợp yêu cầu phẫu tích rộng chẳng hạn
như khi có sự kết dính giữa các thành người ta đề nghị kết hợp nội soi ổ bụng
hoặc nội soi dưới siêu âm để giảm nguy cơ thủng tử cung. Ngoài ra nội soi
bơm thuốc có thể sử dụng trong trường hợp dính trầm trọng hay phức tạp.
Một nghiên cứu chỉ ra rẳng nội soi kết hợp bơm thuốc hiệu quả gỡ dính thành
công là 78% ở ngay lần đầu [].
Mỗi trường hợp nội soi gỡ dính đều khác biệt và đòi hỏi sự hiểu biết cặn
kẽ về giải phẫu tử cung, về người bệnh và kĩ thuật nội soi. Với trường hợp
dính sừng tử cung, bắt đầu đi từ đường giữa ra ngoài dần dưới hướng dẫn của
siêu âm có thể có hiệu quả. Những vùng dính lỏng hơn và gợi lại cấu trúc
bình thường nên được phẫu tích trước. Xác định vòi trứng trước hoặc trong
quá trình gỡ dính là một mốc quan trọng để xác định bờ và sừng tử cung cũng
như để định hướng quá trình gỡ dính. Tránh những xâm lấn quá sâu gây tổn
thương tới lớp niêm mạc tử cung lành.


21

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán dính buồng tử cung và được điều trị
bằng phương pháp soi buồng tử cung gỡ dính trong thời gian từ … đến …

2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn:
2.2.1.Tiêu chuẩn chuẩn đoán dính buồng tử cung
Các bệnh nhân được chẩn đoán dính buồng tử cung bằng các triệu chứng
lâm sàng cùng với kết quả chụp XQ buồng tử cung – vòi trứng và được khẳng
định chẩn đoán bằng soi buồng tử cung.
Chúng tôi phân loại dính buồng tử cung qua soi buồng tử cung dựa theo
phân loại của Hiệp hội soi buồng tử cung Châu Âu gồm 4 mức độ như đã
được nhắc đến ở trên.
2.2.2.Các tiêu chí đánh giá hiệu quả ban đầu của phẫu thuật
-

Tai biến của phẫu thuật
Kết quả soi lại buồng tử cung sau phẫu thuật 1 tháng
2.2.3.Tiêu chuẩn loại trừ:
Những bệnh nhân không quay lại kiểm tra sau phẫu thuật.
2.3.Phương pháp nghiên cứu:
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi là một nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang
2.3.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu thuận tiện: Tất cả những bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chọn lựa và
đồng ý quay lại kiểm tra sau phẫu thuật tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ…
đến…


22

2.3.3. Cách tiến hành nghiên cứu
2.3.3.1. Thu thập số liệu
Bệnh án nghiên cứu được xây dựng trên mục tiêu nghiên cứu và các biến
số nghiên cứu.

Thu thập số liệu dựa vào lời khai của bệnh nhân, kết quả siêu âm, chụp
XQ tử cung- vòi trứng, quan sát của phẫu thuật viên trong phẫu thuật và cách
thức phẫu thuật.
2.3.3.2.Biến số nghiên cứu
a.
-

-

-

Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:
Tuổi
Địa chỉ, số điện thoại liên lạc
Lí do đến khám bệnh:
Thay đổi kinh nguyệt
Vô sinh
Đau bụng kinh
Tiền sử sản khoa
Số lần có thai
Số lần sảy thai
Số lần thai lưu
Số lần nạo hút thai
Số con
Mổ đẻ hay đẻ thường
Diễn biến hậu sản
Tiền sử phụ khoa:
Viêm niêm mạc tử cung
Can thiệp vào buồng tử cung ngoài thời kì thai nghén: hút buồng tử
cung, cắt polyp, cắt u xơ, tách dính buồng tử cung trước đó, đặt dụng cụ tử

b.
-

cung,…
Số lần can thiệp thủ thuật
Diễn biến sau thủ thuật
Tiền sử bệnh lý nội ngoại khoa khác: lao sinh dục
Đặc điểm cận lâm sàng và soi buồng tử cung
Siêu âm:
Kích thước tử cung
Độ dày niêm mạc tử cung
Hình ảnh đậm âm trong buồng tử cung


23

-

-

c.

Hình ảnh bất thường khác
Chụp XQ tử cung – vòi trứng
Buồng tử cung bình thường
Buồng tử cung có hình khuyết, vị trí hình khuyết
Buồng tử cung biến dạng
Buồng tử cung không có thuốc
Hình ảnh khi soi buồng tử cung

Buồng tử cung bình thường
Dính buồng tử cung theo các phân độ 1,2,3,4 theo Hiệp hội soi buồng tử
cung Châu Âu
Tiêu chí nhận xét điều trị
Số ngày nằm viện
Ra máu sau phẫu thuật
Hình ảnh soi lại buồng tử cung sau 1 tháng: buồng tử cung bình thường,
dính buồng tử cung (theo phân độ 1,2,3,4)
Cải thiện kinh nguyệt
2.3.3.3. Xử lý số liệu

-

Làm sạch số liệu
Mã hóa số liệu, nhập và xử lý số liệu, sử dụng phần mềm SPSS
Phân tích số liệu: dùng các test thống kê
So sánh các giá trị trung bình và các tỉ lệ
Kết quả có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (p<0,05)
Các dữ liệu thu thập được xử lý bằng chương trình thống kê y học
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu:
Công trình nghiên cứu này đã được Hội đồng xét duyệt của trường Đại
học Y Hà Nội thông qua và Hội đồng y đức của bệnh viện Phụ Sản Hà Nội
cho phép thực hiện. Các thông tin các nhân của đối tượng nghiên cứu đều
được giữ bí mật, các thông tin chỉ sử dụng vào mục đích nghiên cứu. Bệnh án
được lưu giữ cẩn thận và bí mật.


24

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ


25

Chương 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ