ĐÁNH GIÁ tác DỤNG GIẢM ĐAU SAU mổ THAY KHỚP HÁNG của PHƯƠNG PHÁP gây tê tủy SỐNG BẰNG BUPIVACAIN kết hợp MORPHIN LIỀU 0 1mg HOẶC 0 2 mg

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

..........***.........

TIÊU TIẾN QUÂN

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG GIẢM ĐAU SAU MỔ
THAY KHỚP HÁNG CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ
TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN KẾT HỢP MORPHIN
LIỀU 0.1mg HOẶC 0.2 mg

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

..........***.........

TIÊU TIẾN QUÂN

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG GIẢM ĐAU SAU MỔ
THAY KHỚP HÁNG CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ
TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN KẾT HỢP MORPHIN

LIỀU 0.1mg HOẶC 0.2 mg
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số: 60720121

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN QUỐC ANH

HÀ NỘI - 2014


LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian học tập và nghiên cứu tại trường Đại học Y Hà Nội tôi đã
hoàn thành bài luận văn này. Với sự kính trọng và tỏ lòng biết ơn, tôi xin trân
trọng cảm ơn Giáo sư Nguyễn Thụ, người thầy mẫu mực và tâm huyết đã
truyền tình yêu nghề cho biết bao thế hệ học trò chúng tôi
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn đã
góp ý cho tôi để hoàn thiện luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết sơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Hữu Tú, Phó
hiệu trưởng trường Đại học Y Hà Nội, trưởng Bộ môn Gây mê hồi sức đã
hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tại trường.
Để có sự thành công này, tôi xin cảm ơn tới PGS.TS Nguyễn Quốc Anh,
Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, bộ môn Gây mê hồi sức, thầy Nguyễn Toàn
Thắng, bộ môn Gây mê hồi sức, người thầy đã tận tình chỉ bảo và tạo điều
kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn.
Xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, phòng
đào tạo Sau đại học nơi đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện khóa học này.
Cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới khoa Gây mê hồi sức - Bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức, khoa Gây mê, khoa Ngoại - bệnh viện Bạch Mai, những nơi
tôi đã được đào tạo và thực hiện việc nghiên cứu của mình.

Xin cảm ơn ban giám đốc, lãnh đạo và tập thể nhân viên khoa Gây mê
hồi sức bệnh viên Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã động viên và tạo điều kiện cho tôi
học tập và nghiên cứu suốt thời gian qua.
Cuối cùng xin cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ động
viên tôi trong cuộc sống cũng như trong học tập.
Xin trân trọng cảm ơn.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2014
Tiêu Tiến Quân


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Số liệu
được trình bày trong luận văn là trung thực, do chính tôi điều tra và chưa từng
được công bố trong bất kỳ tài liệu nào trước đây.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời cam đoan này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2014

Tiêu Tiến Quân


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ASA I, II, III

: Phân loại sức khỏe bệnh tật theo Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ

(American Society of Anesthesiologists physical status lass I, II, III)
BN

: Bệnh nhân

DNT

: Dịch não tủy

g

: Gram

GMHS

: Gây mê hồi sức

GTTS

: Gây tê tủy sống

HA

: Huyết áp

HATB

: Huyết áp trung bình

L

: Đốt sống thắt lưng

M

: mạch

Max

: Tối đa

mcg

: Microgam

mg

: Miligam

Min

: Tối thiểu

ml

: Mililit

NKQ

: Nội khi quản

NMC

: Ngoài màng cứng

SpO2

: Bão hòa oxy mao mạch (Statuation Pulse Oxymetry)

SS

: Độ an thần (Sedation Score)

TKTW

: Thần kinh trung ương

VSA

: Thang điểm đo độ đau bằng nhìn hình đồng dạng
(Visual Analog Scale)

PCA

: patient controlled Analgesia

PCEA

: patient controlled epidural analgesia


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3

TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý khớp háng........................................................................3
1.1.1. Ổ cối.....................................................................................................................3
1.1.2. Giải phẫu đầu trên xương đùi...............................................................................4
1.1.3. Hệ thống cấp máu cho đầu trên xương đùi...........................................................4
1.1.4. Phương tiện nối khớp...........................................................................................6
1.2. Bệnh lý khớp háng.......................................................................................................7
1.2.1 Thoái hóa khớp háng.............................................................................................7
1.2.2 Gãy cổ xương đùi..................................................................................................7
1.2.3. Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi.......................................................................8
1.3. Chi phối cảm giác: D12...............................................................................................8
1.4. Chỉ định và cách thức phẫu thuật................................................................................8
1.5. Mét sè đặc điểm giải phẫu sinh lý cột sống liên quan đến tê tủy sống........................9
1.5.1. Cột sống [2]..........................................................................................................9
1.5.2. Các dây chằng và các màng................................................................................11
1.5.3. Tuỷ sống.............................................................................................................12
1.5.4. Mạch máu nuôi tuỷ sống....................................................................................12
1.5.5. Dịch não tuỷ.......................................................................................................12
1.5.6. Phân phối tiết đoạn.............................................................................................13
1.6. Lịch sử gây tê tủy sống..............................................................................................14
1.6.1. Tác dụng sinh lý của gây tê tủy sống.................................................................16
1.6.2. Đại cương về đau và giảm đau...........................................................................18
1.6.3. Ngưỡng đau và tac dụng của đau.......................................................................20
1.6.4. Đau sau mổ những yếu tố ảnh hưởng và tác động lên cơ thể.............................20
1.6.5. Các phương pháp đánh giá đau sau phẫu thuật..................................................21
1.6.6. Cách phòng và điều trị đau sau phẫu thuật [21], [22]........................................21
1.7. Thuốc sử dụng trong nghiên cứu...............................................................................21
1.7.1. Dược lý học của morphin [23], [24], [25]..........................................................21
1.7.2. Lịch sử nghiên cứu và sử dụng opioid trong gây tê tủy sống.............................29
1.8. Dược lý học của bupivacain......................................................................................30

1.8.1. Tính chất lý - hoá học [37], [38], [39]................................................................30
1.8.2. Dược động học...................................................................................................31
1.8.3. Dược lực học......................................................................................................32
1.8.4. Độc tính của bupivacain.....................................................................................32
1.8.5. Sử dụng bupivacain trong lâm sàng...................................................................32
1.9. Paracetamol [41], [42]...............................................................................................33
- Thành phần : Acetaminophen........................................................................................33
+ Paracetamol là thuốc thay thế salicylat (được ưa thích ở người bệnh chống chỉ định
hoặc không dung nạp salicylat) để giảm đau nhẹ hoặc hạ sốt..........................................34


- Sốt:.................................................................................................................................34
+ Paracetamol thường được dùng để giảm thân nhiệt ở người bệnh sốt..........................34
+ Uống nhiều rượu có thể gây tăng độc tính với gan của paracetamol, nên tránh hoặc hạn
chế uống rượu...................................................................................................................34
+ Chỉ nên dùng paracetamol cho phụ nữ có thai khi thật cần thiết..................................34
+ Ban da, Ít gặp: ban da, buồn nôn, nôn, loạn tạo máu (giảm bạch cầu trung tính, giảm
toàn thể huyết cầu, giảm bạch cầu), thiếu máu, bệnh thận, độc tính thận khi lạm dụng dài
ngày..................................................................................................................................34
+ Hiếm gặp: phản ứng quá mẫn.......................................................................................34

CHƯƠNG 2....................................................................................................35
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................35
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................................35
2.1.1. Đối tượng............................................................................................................35
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..........................................................................35
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................................35
2.2. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................................36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................36
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu............................................................................................36

2.2.3. Tiến hành............................................................................................................36
2.2.4. Chỉ tiêu theo dõi và phương pháp đánh giá........................................................38
2.2.5. Phân tích và xử lý số liệu...................................................................................40
2.6. Đạo đức nghiên cứu...................................................................................................41

CHƯƠNG 3....................................................................................................42
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................42
3.1. Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu...............................................................42

Nhận xét:........................................................................................................42
- Ở nhóm tuổi từ 46-60 cả hai nhóm chiếm tỷ lệ cao. Nhóm 1 chiếm
43,33%; nhóm 2 chiếm 42,86%....................................................................42
.........................................................................................................................43
Nhận xét:........................................................................................................43
- Tỷ lệ nam chiếm 81,67% so với nữ 18,33%..............................................43
- Tỷ nam và nữ ở hai nhóm 1 và 2 không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).43
.........................................................................................................................44
Nhận xét:........................................................................................................44
Nhận xét:........................................................................................................45
- Tỷ lệ uống rượu chiếm tỷ lệ cao ở cả hai nhóm. Nhóm 1 là 70,0%, nhóm
2 là 76,67%.....................................................................................................45
- Tỷ lệ hút thuốc ở nhóm 1 là 60,0%, nhóm 2 là 65,7%.............................45


3.2. Đặc điểm của quá trình phẫu thuật............................................................................45

Nhận xét:........................................................................................................45
- 93,33% ở nhóm 1 và 96,67% ở nhóm 2 được chẩn đoán hoại tử vô
khuẩn chỏm xương đùi, chỉ có 3,67% ở nhóm 1 và 3,33% ở nhóm 2 có
chẩn đoán là gẫy cổ xương đùi do chấn thương.........................................45

Nhận xét:........................................................................................................46
- Liều thuốc tê trung bình ở nhóm 1 là 6,71 ± 0,65, cao nhất là 8mg và
thấp nhất là 5mg............................................................................................46
- Liều thuốc tê trung bình ở nhóm 2 là 6,17 ± 0,56, cao nhất là 8mg và
thấp nhất là 5mg............................................................................................46
- Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)..................................46
Nhận xét:........................................................................................................47
- Chiều dài không có sự khác biệt giữa hai nhóm (p > 0,05).....................47
3.3. Dự phòng giảm đau sau mổ.......................................................................................48
- Thời gian yêu cầu liều giảm đau đầu tiên từ lúc kết thúc phẫu thuật đến khi VAS ≥ 4.
......................................................................................................................................48
- Nhóm 1: 18,52 ± 3,14; max = 24h.............................................................................48
- Nhóm 2: 23,86 ± 3,40; max = 42h.............................................................................48
- Sự khác biệt về thời gian yêu cầu liều giảm đau đầu tiên giữa hai nhóm có ý nghĩa
thống kê với (p < 0,05).................................................................................................48

Nhận xét:........................................................................................................48
- Lượng Paracetamol trung bình ở nhóm 1 trong 2 ngày sau mổ là 7,57 ±
0,57, và nhóm 2 là 4,73 ± 0,45.......................................................................48
- Nhiều nhất ở nhóm 1 là 8g, nhóm 2 là 6 g, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <
0,05)..............................................................................................................................48
3.3.1. Điểm VAS trạng thái tĩnh sau mổ.......................................................................48
3.3.2. Điểm VAS trạng thái động sau mổ.....................................................................51
......................................................................................................................................52
3.4. Ảnh hưởng lên hô hấp tuần, hoàn và an thần............................................................53
3.4.1. Hô hấp................................................................................................................53
Bảng 3.15: Tần số thở..................................................................................................53
......................................................................................................................................54
3.4.2. Tuần hoàn...........................................................................................................57
......................................................................................................................................60

3.4.3. Mức độ an thần...................................................................................................61
......................................................................................................................................62
3.5. Tác dụng không mong muốn.....................................................................................62

Nhận xét.........................................................................................................64
- Liều Bupivacain 5mg đối với bệnh nhân >70 tuổi...................................64


- Liều Bupivacain 7 - 8mg bệnh nhân từ <70 tuổi......................................64
- Ở cả nhóm 1 và nhóm 2 thì liều 7 là liều chiếm tỷ lệ cao, với nhóm 1 là
40,0%; nhóm 2 là 43,3%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>
0,05).................................................................................................................64
CHƯƠNG 4....................................................................................................65
BÀN LUẬN....................................................................................................65
Từ tháng 3/2014 đến tháng 9/2014 chúng tôi tiến hành nghiên cứu giảm
đau sau phẫu thật thay khớp háng trên 60 bệnh nhân bằng cách tiêm
morphin tủy sống tại khoa Phẫu thuật ngoại - Gây mê hồi sức bệnh viện
Bạch Mai thu được kết quả sau:..................................................................65
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân về tuổi, chiều cao, cân nặng, ASA, tiền sử liên quan
..........................................................................................................................................65
4.1.1. Tuổi.....................................................................................................................65
4.1.2. Nhóm tuổi...........................................................................................................66
4.1.3. Giới.....................................................................................................................66
4.1.4. Chiều cao............................................................................................................66
4.1.5. Cân nặng.............................................................................................................67
4.1.6. ASA....................................................................................................................67
4.1.7. Tiền sử liên quan................................................................................................67
4.2. Đặc điểm quá trình phẫu thuật..................................................................................68
4.2.1. Chẩn đoán trước phẫu thuật...............................................................................68
4.2.2. Vị trí chọc tê và liều thuốc tê..............................................................................68

4.2.3. Chiều dài đường rạch da.....................................................................................69
4.2.4. Thời gian phẫu thuật...........................................................................................70
4.3. Bàn luận về dự phòng đau.........................................................................................70
4.3.1. Thời gian yêu cầu liều giảm đau đầu tiên...........................................................70
4.3.2. Lượng Paracetamol dùng sau phẫu thuật...........................................................71
4.3.3. Điểm VAS...........................................................................................................72
4.4. Hô hấp tuần hoàn và an thần.....................................................................................73
4.4.1. Hô hấp................................................................................................................73
4.4.2. Nhịp tim và huyết áp trung bình.........................................................................74
4.4.3. Mức độ an thần...................................................................................................74
4.5. Tác dụng không mong muốn.....................................................................................75
4.5.1. Ngứa...................................................................................................................75
4.5.2. Buồn nôn và nôn.................................................................................................77
4.5.3. Thở chậm và suy hô hấp.....................................................................................78
4.5.4. Bàn luận về bí tiểu..............................................................................................78

KẾT LUẬN....................................................................................................80


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tác dụng dược lý của morphin thông qua các ổ cảm thụ........................25
Bảng 3.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng.........................................................................42
Bảng 3.2. Nhóm tuổi................................................................................................42
Bảng 3.3. Giới..........................................................................................................43
Bảng 3.4. Tình trạng sức khỏe..................................................................................44
Bảng 3.5. Tiền sử liên quan......................................................................................45
Bảng 3.6. Tỷ lệ chỉ định phẫu thuật.........................................................................45
Bảng 3.7. Vị trí chọc tê tủy sống..............................................................................46
Bảng 3.8. Liều thuốc tê............................................................................................46
Bảng 3.9. Chiều dài đường rạch da..........................................................................47

Bảng 3.10: Thời gian phẫu thuật..............................................................................47
Bảng 3.11: Thời gian yêu cầu liều giảm đau đầu tiên..............................................48
Bảng 3.12. Lượng Paracetamol trong 2 ngày sau mổ..............................................48
Bảng 3.13: Điểm VAS trung bình trạng thái tĩnh sau mổ.........................................48
Bảng 3.14: Điểm VAS trung bình trạng thái động sau mổ.......................................51
Bảng 3.16: Bão hòa oxy mao mạch SpO2................................................................55
Bảng 3.17: Nhịp tim tại thời điểm sau mổ...............................................................57
Bảng 3.18: Huyết áp động mạch trung bình.............................................................59
Bảng 3.19: Mức độ an thần......................................................................................61
Bảng 3.20: Tác dụng không mong muốn.................................................................62
Biểu đồ 3.8. Tác dụng không mong muốn...............................................................63
Bảng 3.21. Liều Bupicacain.....................................................................................64


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Nhóm tuổi....................................................................................43
Biểu đồ 3.2. Giới..............................................................................................44
Biểu đồ 3.3. Điểm VAS trung bình trạng thái tĩnh sau mổ...............................50
Biểu đồ 3.4. Điểm VAS trung bình trạng thái động sau mổ.............................52
Biểu đồ 3.5. Tần số thở....................................................................................54
Biểu đồ 3.4. Bão hòa oxy mao mạch SpO2......................................................56
Biểu đồ 3.5. Nhịp tim tại thời điểm sau mổ.....................................................58
Biểu đồ 3.6. Huyết áp động mạch trung bình...................................................60
Biểu đồ 3.7. Mức độ an thần............................................................................62


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu tạo khớp háng [3]............................................................................3
Hình 1.2. Hệ thống mạch máu vùng cổ chỏm xương đùi [4].................................5
Hình 1.3. Dây chằng bao khớp [5].........................................................................7

Hình 1.4. Giải phẫu cột sống................................................................................10
Hình 1.5. Sơ đồ cắt dọc cột sống vùng thắt lưng..................................................11
Hình 1.6. Phân vùng giải phẫu liên quan đến gây tê tuỷ sống.............................14
Hình 1.7. Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet (2003).............................19
Hình 1.8. Công thức hóa học................................................................................22
Hình 1.9. Sơ đồ phân bố của thuốc tê..................................................................31
Hình 2.1. Thước đo độ đau...................................................................................37


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay ta thấy rằng bệnh lý khớp háng ngày càng có xu hướng gia
tăng, không chỉ gặp ở người cao tuổi mà còn gặp ở rất nhiều lứa tuổi khác
nhau. Những bệnh lý khớp háng như thoái hóa khớp háng, hoại tử vô khuẩn
hay chấn thương khớp háng đã ảnh hưởng không nhỏ đến cuộc sống sinh
hoạt, lao động của người bệnh. Trước đây có thể mắc bệnh này, bệnh nhân
không có điều kiện hoặc không đủ điều kiện để đi khám và điều trị. Cùng sự
tiến bộ của xã hội thì nhu cầu sinh hoạt y tế, chăm sóc sức khỏe. Việc chẩn
đoán và can thiệp sớm là hết sức quan trọng. Một trong cách thức can thiệp
điều trị là phẫu thuật nếu có chỉ định.
Vấn đề đặt ra là can thiệp như thế nào, giai đoạn nào thì cần phải có sự
thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán của thầy thuốc và đưa ra
quyết định.
Với những can thiệp phẫu thuật thì phương pháp giảm đau trong, sau
phẫu thuật đối với bác sỹ gây mê là quan trọng, vì nếu để bệnh nhân đau thì
ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Khi bệnh nhân đau, sẽ hạn chế vận động đi
lại, nằm lâu, dễ bị nhiễm khuẩn phổi ứ đọng đờm dịch. Điều đó đặt ra vô cảm
cho phẫu thuật thay khớp háng là một trong những yêu cầu, thách thức lớn đối

với bác sỹ Gây mê hồi sức, bác sỹ Ngoại khoa. Bởi cảm giác đau là cảm giác
chủ quan của người bệnh, mỗi bệnh nhân có ngưỡng đau khác nhau và do đó
phải được tham gia điều trị đầy đủ, đó cũng là quyền lợi của người bệnh, trách
nhiệm của thầy thuốc. Đau là cảm giác sợ hãi nhất mà con người phải chịu vì
nó ảnh hưởng đến tâm sinh lý, tinh thần phục hồi chức năng sau phẫu thuật,
đặc biệt khi đau giữ dội về thể xác lẫn tinh thần bệnh nhân sẽ căng thẳng kích
thích, sợ hãi, tăng tiết catecholamin và cortisol làm tăng huyết áp, tăng tiêu
thụ oxy mà tăng huyết áp. Khi ta hiểu rõ về đau và những cơ chế gây đau để


2
có phương pháp điều trị giảm đau phù hợp sẽ giúp cho người bệnh cải thiện
tốt về mặt vật chất lẫn tinh thần cũng như chức năng. Hiện nay có rất nhiều
các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật như dùng thuốc đường toàn thân
ngoài màng cứng, mỗi phương pháp có những ưu điểm riêng của mình. Đối
với phẫu thuật thay khớp háng cho người cao tuổi, câu hỏi đặt ra là giảm đau
sau mổ, phương pháp nào là tối ưu nhất và cũng đã có rất nhiều nghiên cứu để
giảm đau như: Tê tủy sống kết hợp ngoài màng cứng, tê tủy sống với thuốc
toàn thân, ngoài màng cứng với thuốc toàn thân. Nhưng trên người cao tuổi
các cách kết hợp thuốc toàn thân cùng với thủ thuật càng tối thiểu mà hiệu
quả tốt, đấy là mục tiêu hàng đầu. Không phải ai cũng thực hiện thành thạo
được các thủ thuật tê ngoài màng cứng là kỹ thuật cũng không đơn giản, việc
áp dụng giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật thay khớp háng là rất tốt,
đang là xu hướng mới. Tê tủy sống phối hợp với thuốc để tăng hiệu quả giảm
đau sau phẫu thuật cũng đạt được những hiệu quả cao, đã có rất nhiều tác giả
nghiên cứu và đưa vào ứng dụng trong thực tế, tuy nhiên dùng nhiều phối hợp
thuốc tê thông thường với morphin ở các liều khác nhau thì chưa có nhiều
nghiên cứu, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá tác
dụng giảm đau sau mổ thay khớp háng của phương pháp gây tê tủy sống
bằng Bupivacain kết hợp morphin liều 0,1mg hoặc 0,2mg" với 2 mục tiêu:

1. Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ thay khớp háng của phương
pháp gây tê tủy sống bằng Bupivacain kết hợp morphin liều 0,1mg
hoặc 0,2mg.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp gây tê tủy
sống bằng Bupivacain kết hợp morphin liều 0,1mg hoặc 0,2mg.


3

CHNG 1
TNG QUAN

1.1. c im gii phu sinh lý khp hỏng
Khp hỏng l mt khp cu, cu to bao gm: ci, u trờn xng ựi,
bao khp, cỏc dõy chng, gõn v c xung quanh [1], [2]

Diện nguyệt ổ
cối
Sụn khớp

Sụn viền ổ cối
Mỡ trong hố ổ
cối

Mấu chuyển lớn

Động mạch bịt
Nhánh trớc
Nhánh sau

Chỏm xơng đùi
Cổ xơng đùi

Động mạch ổ
cối
Màng bịt

Đờng gian mấu

Dây chằng
tròn

Dây chằng ngang
ổ cối
ụ ngồi
Mấu chuyển bé

Hỡnh 1.1. Cu to khp hỏng [3]
1.1.1. ci
ci do 3 phn ca xng chu to thnh: Phn chu di, phn mu,
phn ngi. ci lừm thnh 2/5 trỏi cu, b di khuyt to thnh khuyt
ci, l ni xut phỏt ca dõy chng trũn. Phần tiếp khớp với chỏm xơng
đùi gọi là mặt nguyệt, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức


4
mỡ, mạch máu, dây chằng tròn. ổ cối mở ra phía dới ngoài,
hơi ra trớc.
- Sụn viền ổ cối là một vòng sụn sợi bám vào bờ sau trên
viền ổ cối làm sâu thêm ổ cối 6 - 9mm để ôm lấy chỏm xơng đùi.

1.1.2. Gii phu u trờn xng ựi
u trờn xng ựi gm cú chm xng ựi, c xng ựi, mu
chuyn ln v mu chuyn bộ.
- Chm xng ựi cú hỡnh 2/3 khi cu, hng lờn trờn vo trong ra
trc, tip khp ci xng chu. Chm cú sn che ph, dy nht trung
tõm. Gn gia chm cú hừm chm xng ựi dõy chng chm ựi bỏm,
khụng cú sn che ph. Chm xng ựi ca nam ln hn n. ng kớnh
trung bỡnh ca chm l 46mm (35 - 58mm) .
- C xng ựi l phn ni chm xng ựi vi 2 mu chuyn. C
xng ựi cú hỡnh tr, nghiờng lờn trờn v hng vo trong. Chiu di c
xng ựi t 30 n 40mm.
1.1.3. H thng cp mỏu cho u trờn xng ựi


5
Cú 3 ngun cp mỏu cho u trờn xng ựi (hỡnh 1.2).

Động mạch bịt
Động mạch dây chằng
tròn
Các động mạch cổ
lên
Vòng mạch trong khớp dới bao
hoạt dịch
Vòng mạch ngoài khớp
Động mạch mũ đùi ngoài
Nhánh xuống của động mạch
mũ đùi ngoài

Vòng mạch trong khớp dới bao

hoạt
dịch mạch cổ lên
Các động
Vòng mạch ngoài khớp

Động mạch mũ đùi trong
Nhánh xuống

Mạng mạch của Weitbrecht

Hỡnh 1.2. H thng mch mỏu vựng c chm xng ựi [4]
- Vũng mch ngoi khp nn c do ng mch m ựi trong v m
ựi ngoi to thnh.
- Nhng nhỏnh c lờn xut phỏt t vũng mch ngoi khp. Chia lm 4
nhúm trc, sau, trong v ngoi.
- ng mch dõy chng trũn: xut phỏt t ng mch bt hoc ng
mch m ựi trong.


6

1.1.4. Phng tin ni khp
- Bao khp
+ Mng x bao khp: l mt bao si dy, chc, bc quanh khp v bỏm
vo chu vi ci, mt ngoi sn vin ci (phớa xng chu), bỏm mt trc
vo ng gian mu, mt sau vo 2/3 trong c xng ựi h 1/3 ngoi nờn
góy c xng ựi cú th trong bao phớa trc, ngoi bao phớa sau.
+ Mng hot dch ca bao khp: l mt mng mng ph mt trong
mng x bao khp gm 2 phn:
. Phn chớnh: i t ch bỏm ca bao khp quanh sn vin ci lút

mt trong bao khp ri qut lờn ti chm xng ựi dớnh vo sn bc.
. Phn ph: bc xung quanh dõy chng chm ựi bỏm vo chu vi h
chm ựi v h ci.
- Dõy chng: cú 2 loi :
+ Dõy chng ngoi bao khp do bao khp dy lờn to thnh.
+ Dõy chng trong bao khp.

Dây chằng
chậu đùi

Hình 1.5. Dây chằng bao khớp [trích từ 75]
Gân cơ thẳng
đùi
Dây chằng

Gân cơ
thẳng đùi
Dây chằng
chậu đùi

Dây chằngngồi đùi
Hình 1.5.
chằng bao khớp
mu Dây
đùi

Mặt trớc

Mặt sau

Đai vòng


7

Hỡnh 1.3. Dõy chng bao khp [5]
1.2. Bnh lý khp hỏng
1.2.1 Thoỏi húa khp hỏng
- L tỡnh trng thoỏi húa, bin dng, gim mt phn hay mt hon ton
chc nng khp do nhiu nguyờn nhõn khỏc nhau. Thoỏi húa khp hỏng gp
mi chng tc, dõn tc, mi iu kin khớ hu a lý, kinh t, nam v n khụng
khỏc nhau, ngi chõu u, M da trng, cú t l h khp hỏng nhiu hn chõu ỏ,
dõn da en Nam Phi. Tui cng cao t l thoỏi húa khp hỏng cng cao [6].
- Sinh bnh hc: Thoỏi húa khp hỏng bt u t hng lp sn khp.
- Thoỏi húa khp hỏng cú th xy ra mt hoc hai bờn. Ngoi 60 tui
thỡ t l thoỏi húa bờn phi so vi bờn trỏi l 7/1 [7].
- Phu thut khi iu tr ni khoa khụng cũn hiu qu.
1.2.2 Góy c xng ựi
- Góy c xng ựi l mt loi góy ni khp xy ra nhiu la tui,
hay gp ngi cao tui, n nhiu hn nam.
- Góy c xng ựi thng xy ra ngi ln tui, chim mt t l khỏ
cao cỏc loi góy xng vựng khp hỏng 70% (Na Uy), 61% (Thy S), 37%
(Anh), 43% (Tõy Ban Nha) [8].
- Cú nhiu phng phỏp iu tr : BO TN kt hp xng bng inh,

np hay vớt xp.
- Ngy nay phu thut thay khp hỏng ton phn c ỏp dng cho
nhng trng hp di lch nhiu khú phu thut bo tn hoc ngi cao tui
(trờn 60 tui) [Đoàn Lê Dân (1998), "Nhận xét thay chỏm xơng đùi tại bệnh
viện Việt Đức Hà Nội", Ngoại khoa, số 5, trang 24 - 27.].

8
1.2.3. Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi
- Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi là tình trạng chỏm xương đùi bị
phá hủy mà nguyên nhân là thiếu nuôi dưỡng. Cung cấp máu cho chỏm
xương đùi kém đi bởi nhiều nguyên nhân khác nhau dẫn đến sự nuôi dưỡng
của chỏm xương đùi kém gây nên hoại tử tổ chức xương và sụn. Hoại tử này
do thiểu dưỡng, không do vi khuẩn nên gọi là hoại tử vô khuẩn.
- Tùy thuộc vào mức độ tổng thương, tuổi, giai đoạn mà có phương
pháp điều trị. Thay khớp háng toàn phần mang lại hiệu quả cao.
1.3. Chi phối cảm giác: D12
1.4. Chỉ định và cách thức phẫu thuật
 Chỉ định
• Viêm khớp: viêm khớp dạng thấp, viêm dính - han khớp, các bệnh
thoái hóa khớp.
• Hoại tử chỏm xương đùi: sau gãy - trật khớp, hoại tử chỏm không
rõ nguyên nhân, trượt chỏm xương đùi..
• Không liền xương sau gãy cổ xương đùi hay gãy khối mấu chuyển
kềm theo hoại tử chỏm
• Viêm mủ hoặc viêm xương khớp sau mổ.
• Lao khớp háng.
• Trật hoặc bán trật khớp hang bẩm sinh.
• Sau các thủ thuật tái tạo khớp háng khác nhưng thất bại như: cắt
xương chỉnh hình, thay chỏm bán phần, hay đã thay khớp hang toàn
bộ [10]
 Cách thức phẫu thuật


9

Bnh nhõn nm nghiờng trờn bn 900 so vi mt sn nh, chốn gi
trc mu v sau mụng. Rch da theo ng ngoi hang, rch dc
cõn c ựi mt ngoi ựi, phớa trờn si c mụng ln khụng rch
m tỏch vi ngún tay hay dao iờn. Bao khp m dc hỡnh thang,
lm bt chm bng khộp nh khp hang, gp v xoay trong ựi. Ct
ngang nn c xng ựi 450 so vi than xng ựi [10]
Khoan rng hừm dn, ly b ht snt hừm nha. Khoan ng
ty, t chm, t li khp, kim tra hai chi, úng cõn c theo gii
phu.
Sau m dn lu 24h-48h, dng chõn bờn m mt ngy sau
m. Ngy th 2 cho bnh nhõn ng cnh ging, ngy th 3 cho
tp i theo bi tp.
1.5. Một số c im gii phu sinh lý ct sng liờn quan n tờ ty
sng
1.5.1. Ct sng [2]
Gồm 32 đốt sống, 7 t sng c, 12 t sng ngc, 5 t sng tht
lng, 5 t sng cựng v 3-4 t sng ct. ngời trởng thành dài 6070cm. Nhìn nghiêng có hình chữ S. Khi nằm nghiêng trên
mặt phẳng chỗ thấp nhất là T5, đốt sống cao nhất là L3.


10

Hình 1.4. Giải phẫu cột sống


11

Hỡnh 1.5. S ct dc ct sng vựng tht lng
Khe liên đốt là khoảng giữa hai cung sau của hai đốt
sống kề nhau. Tuỳ từng đoạn cột sống mà khe này rộng hay

hẹp khác nhau.
1.5.2. Cỏc dõy chng v cỏc mng
T ngoi vo trong:
- Da, tổ chức dới da.
- Dây chằng trên sống (Supraspinous ligaments) chắc
chn, phủ lên gai sau của các đốt sống.
- Dây chằng dới sống (Interspinous Ligaments ): Hay
dây chằng liên gai, liên kết các gai của hai đốt sống trên và
dới kề nhau, ở phía trớc nối với dây chằng vàng, phía sau nối
liền giữa dây chằng trên sống.


12
- Dây chằng vàng (Ligamentum flavum): Tạo nên thành
sau ống sống, vững chắc, danh giới phân biệt tổ chức liên
gai với khoang NMC và khoang DMN.
- Màng cứng: (Durameter) là màng mỏng chạy từ lỗ chẩm
đến đốt xơng cùng 2 .
- Màng nhện (Arachnoidmater): áp sát phía trong của
màng cứng không có mạch máu.
1.5.3. Tu sng
Tuỷ sống nằm trong ống sống đợc bao bọc bởi 3 lớp:
Màng cứng, màng nhện và màng nuôi. Tuỷ sống kéo dài từ
hành não tới mức L1- L2. ở trẻ em tới L2- L3
Rễ trớc có chức năng vận động nhiều myelin bao bọc.
Rễ sau có chức năng dẫn truyền cảm giác. Hai rễ này hợp lại
thành các dây thần kinh tuỷ sống trớc khi chui qua lỗ liên hợp
ra ngoài. Các rễ thắt lng cùng cụt tạo thành đuôi ngựa .
1.5.4. Mch mỏu nuụi tu sng
Tuỷ sống đợc cung cấp máu bởi các động mạch trong

tuỷ, sinh ra từ lới hệ nối nông của màng nuôi bó khít quanh
tuỷ, lứới này nối các động mạch gai sau bên.
Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang NMC rồi
đổ vào tĩnh mạch Azygos rồi về tĩnh mạch chủ.
1.5.5. Dch nóo tu
Trong suốt, không màu đợc tạo ra nhờ quá trình siêu lọc
của đám rối màng mạch của não thất IV, một phần nhỏ ở tuỷ


13
sống rồi theo lỗ Luchska ra bề mặt não và qua lỗ Magendie
xuống tuỷ sống.
S lng khong 120-140 ml tc khong 2 ml/kg
T trng thay i t 1.003-1.010.

Thành phần :
. Dch nóo ty trao i khoảng 0.5 ml/phút(30ml/h).
. Glucose 50-80 mg %
. Cl- 120- 130 mEq/l
. Na+ 140-150mEq/l
. Bicarbonat 25-150mEq/l
. Nit khụng phi protein 20-30%
. Mg v protein rt ớt.
1.5.6. Phõn phi tit on
Mi khoang ty chi phi vn ng cm giỏc v thc vt cho 1 vựng nht
nh ca c th.