KẾT QUẢ điều TRỊ CAN THIỆP và PHẪU THUẬT TRONG VIÊM tụy HOẠI tử KHÔNG DO NGUYÊN NHÂN cơ học tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

èNH TI

KếT QUả ĐIềU TRị CAN THIệP Và PHẫU
THUậT
TRONG VIÊM TụY HOạI Tử KHÔNG DO NGUYÊN
NHÂN CƠ HọC TạI BệNH VIệN BạCH MAI
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 8720104

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. BS. Nguyn Ngc Hựng
2. GS.TS. Nguyn Ngc Bớch

H NI - 2019


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BA

: Bệnh án

BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CTSI

: Điểm đánh giá độ nặng viêm tụy cấp

DLOB

: Dẫn lưu ổ bụng

ĐM

: Động mạch

ERCP

: Nội soi chụp mật tụy ngược dòng

HSTC

: Hồi sức tích cực

LMLT

: Lọc máu liên tục

MRI

: Cộng hưởng từ hạt nhân

MTTD

: Mạch treo tràng dưới

PCD

: Dẫn lưu qua da

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

TM

: Tĩnh mạch

TMTT

: Tĩnh mạch trung tâm

VARD

: Phương pháp dẫn lưu ổ áp xe sau phúc mạc

VTC

: Viêm tụy cấp

VTHT

: Viêm tụy hoại tử


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN............................................................................3
1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ TỤY..........................................3
1.1.1. Giải phẫu tụy....................................................................................3
1.1.2. Giải phẫu khoang sau phúc mạc.......................................................4
1.2. Nguyên nhân của viêm tụy cấp hoại tử....................................................5
1.2.1. Nguyên nhân cơ học.........................................................................5
1.2.2. Nguyên nhân do rượu.......................................................................5
1.2.3. Nguyên nhân khác............................................................................6
1.3. Cơ chế viêm tụy hoại tử...........................................................................6
1.4. Chẩn đoán viêm tụy cấp hoại tử...............................................................7
1.4.1. Lâm sàng..........................................................................................7
1.4.2. Cận lâm sàng....................................................................................9
1.5. Biến chứng của viêm tụy hoại tử...........................................................13
1.5.1. Biến chứng toàn thân......................................................................13
1.5.2. Biến chứng trong ổ bụng................................................................13
1.6. Phân loại viêm tụy hoại tử theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2012...........15

1.6.1. Phân loại theo lâm sàng..................................................................15
1.6.2. Phân loại theo tổn thương hình thái của VCT hoại tử....................17
1.7. Tiên lượng trong VTC hoại tử................................................................17
1.7.1. Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng......................................................17
1.8. Điều trị viêm tụy hoại tử........................................................................18
1.8.1. Nội khoa.........................................................................................18
1.8.2. Điều trị can thiệp và phẫu thuật......................................................18


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............24
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................24
2.2.2. Tiến hành nghiên cứu.....................................................................24
2.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu...........................................................25
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ..............................................................29
CHƯƠNG 4 : DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................30
DỰ KIẾN KẾT LUẬN...................................................................................30
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng phân loại của Balthazar..........................................................11


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp (VTC) là một quá trình viêm cấp tính của tụy, là bệnh phổ
biến, tỷ lệ mắc bệnh ở Anh là khoảng 40 người trên 100000 dân và đang gia
tăng trong những năm gần đây [1], ở Châu Âu cứ 100000 người có 20-70
người bị viêm tụy cấp, tỷ lệ tử vong 3-8%. VTC đã tăng từ 40/100000 người
năm 1998 lên 70/100000 năm 2002 ở Mỹ. Tại Mỹ năm 2009, VTC là bệnh lý
đường tiêu hóa có chi phí điều trị cao nhất, chiếm 2,6 tỷ đô la. Hầu hết VTC
sẽ hồi phục hoàn toàn, tuy nhiên khi tiến triển thành VTC hoại tử thì để lại
hậu quả rất nặng nề, viêm tụy hoại tử chiếm tỉ lệ từ 10 – 20% số trường hợp
viêm tụy cấp [2], viêm tụy được chẩn đoán nặng khi có tình trạng suy tạng
hoặc nhiễm trùng, tỉ lệ tử vong được báo cáo là chiếm từ 14 – 25% [3] tỷ lệ tử
vong có thể lên tới 50% [1].
Viêm tụy hoại tử gây ra bởi nguyên nhân cơ học (sỏi mật, giun chui ống
mật,…), do rượu, tăng triglicerit máu, ngoài ra còn một tỉ lệ đáng kể viêm tụy
hoại tử không rõ nguyên nhân.
Ở nước ta, bệnh lý viêm tụy hoại tử xuất hiện ngày càng nhiều đặc biệt
là không do nguyên nhân cơ học. Trong quá khứ, phẫu thuật được chỉ định
hầu hết các trường hợp viêm tụy hoại tử. Những năm gần đây Việt Nam ứng
dụng những tiến bộ thiết bị kĩ thuật hiện đại ( siêu âm, CLVT, CHT,…) không
những góp phần chẩn đoán chính xác viêm tụy hoại tử không do nguyên nhân
cơ học mà còn có ý nghĩa tiên tiên lượng, thay đổi thái độ trong điều trị viêm
tụy hoại tử, vai trò của điều trị nội khoa và điều trị can thiệp tối thiểu và phẫu
thuật đóng vai trò quan trọng giúp hạn chế được tiến triển nặng của bệnh,
giảm đáng kể tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng và tử vong của bệnh nhân viêm tụy
hoại tử


2

Vì những thay đổi trong điều trị viêm tụy cấp hoại tử hiện nay ngày

càng thu hút được sự quan tâm của bác sĩ và người bệnh. Nhằm nâng cao hơn
nữa chất lượng chẩn đoán và điều trị trong viêm tụy cấp hoại tử, chúng tôi
thực hiện nghiên cứu: “Kết quả điều trị can thiệp và phẫu thuật trong
viêm tụy hoại tử không do nguyên nhân cơ học tại bệnh viện Bạch Mai”
với hai mục tiêu sau:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các trường hợp viêm tụy
hoại tử không do nguyên nhân cơ học bằng can thiệp và phẫu thuật
tại bênh viện Bạch Mai giai đoạn từ 01/2017 – 12/2019

2.

Đánh giá kết quả điều trị viêm tụy hoại tử các trường hợp viêm tụy
hoại tử không do nguyên nhân cơ học bằng can thiệp và phẫu thuật
tại bênh viện Bạch Mai giai đoạn 01/2017 – 12/2019


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ TỤY
1.1.1. Giải phẫu tụy
Tụy là một tuyến thuộc bộ máy tiêu hóa vừa có chức năng nội tiết vừa
có chức năng ngoại tiết.
1.1.1.1. Hình thể ngoài
Tụy là một tuyến màu xám hồng, dài từ 12 đến 15cm, chạy gần như
ngang qua thành bụng sau từ phần xuống của tá tràng tới lách ở sau dạ dày,
hầu hết tụy nằm sau phúc mạc [5]. Phần phải của tụy rộng được gọi là đầu

tụy. Đầu tiếp nối với thân qua một vùng hơi thắt lại gọi là cổ tụy. Phần hẹp ở
phía trái của tụy là đuôi tụy. Từ đầu tới đuôi , tụy chạy sang trái và hơi lên
trên qua các vùng thượng vị và hạ sườn trái, vắt ngang trước thân các đốt
sống thắt lưng. Mặt trước thân tụy lõm áp sát vào mặt sau dạ dày và được phủ
bởi phúc mạc thành sau của hậu cung mạc nối. Mặt sau phẳng dính vào thành
sau phúc mạc đi từ phải sang trái bắt chéo động mạch chủ bụng. Bờ trên thân
tụy có động mạch lách chạy qua, bờ dưới ở phía sau mạc treo đại tràng ngang.
Đuôi tụy dài ngắn tùy cá thể
1.1.1.2. Các ống tiết của tụy
Trung bình một ngày tụy tiết từ 500 – 1500ml dịch qua 2 ống tụy chính
(ống Wirsung) và ống tụy phụ (ống sanrotini) [6]
Ống tụy chính: Chạy dọc từ đuôi tụy đến than tụy hoặc hơi chếch lên
trên, đến khuyết tụy thì cong xuống dưới tới nhú tá lớn cùng với ống mật chủ
(OMC) đổ vào bóng vater.
Ống tụy phụ: tiếp nối với ống tụy chính ở eo tụy và đổ vào mặt sau tá
tràng ở nhú tá bé, phía trên nhú tá lớn 2cm.
Bệnh lý viêm tụy hoại tử có liên quan chặt chẽ đến khoang sau phúc mạc.


4

1.1.2. Giải phẫu khoang sau phúc mạc
1.1.2.1. Giới hạn và phân chia khoang sau phúc mạc
Khoang sau phúc mạc là một cấu trúc giải phẫu được cấu tạo nên bởi
phúc mạc thành và cân ngang [6],[7]. Khoang sau phúc mạc là một khoang
nằm phía sau phúc mạc và phía trước của cân ngang. Nó được chia thành các
ngăn (Hình 1), chứa các khoang nhỏ hơn được phân chia bởi các cân và có thể
thông với trong ổ bụng và tiểu khung. a) Các ngăn bên: đây là một cặp không
đối xứng chứa thận và các cơ quan khác. Mỗi bên được chia bởi cân thành ba
khoang riêng biệt: khoang trước thận, khoang quanh thận và khoang sau thận.

Khoang trước thận chứa một phần của đại tràng lên, đại tràng xuống, tá tràng
và tụy. Khoang quanh thận chứa thận, tuyến thượng thận, niệu quản, mạch
máu và bạch huyết. Khoang sau thận chỉ chứa tổ chức liên kết. b) ngăn mạch
máu trung tâm kéo dài từ D12 đến L4 - L5, nằm giữa và sau hai khoang thận,
nằm trước cột sống chứa động mạch chủ bụng và các nhánh của nó, tĩnh mạch
chủ dưới và mạch máu liên kết, chuỗi bạch huyết và thân giao cảm bụng. c)
hai khoang đối xứng phía sau chứa cơ thắt lưng lớn nối với cơ vuông thắt
lưng và đôi khi là cơ thắt lưng nhỏ.
1.1.2.2. Sự liên kết giữa các khoang sau phúc mạc
* Khoang trước thận
Có rất nhiều đường liên kết khác nhau giữa khoang trước thận với mạc
treo và khung chậu được tóm tắt trong hình 1.4 hình 1.5 mô tả sự liên kết giữa
nang giả tụy và đại tràng xuống.
* Khoang quanh thận
Có một đường liên kết giữa 2 khoang quanh thận với nhau dưới dạng
kệnh Kneeland [8]. Mindell mô tả trong nghiên cứu của mình một trường hợp
mà chất cản quang đã bị chặn khỏi sự lan rộng giữa các khoang qua kênh này
bởi khối phình động mạch chủ bụng lớn, và nó đã lan qua bờ trước đoạn chia


5

của các động mạch chậu [8] ]. Dịch hoại tử có khả năng lan rộng lên: về phía
vùng trần gan và trung thất, một số trường hợp tình trạng hoại tử tụy và tổ
chức lân cận lan xuống tiểu khung và có thể lên đến vùng trần gan, kích thích
gây phản ứng tràng dịch màng phổi.
* Khoang sau thận
Khoang này liên kết với mỡ tiền phúc mạc bằng cách chạy dọc theo cân
sau, kết hợp với thành phúc mạc, các cân bên và cân chéo tạo nên 1 khoang
trống để 2 khoang sau thận có thể thông với nhau [9] ]. Một đường thông

khác giữa 2 khoang là khung chậu đi dọc theo niệu quản, giống như đường
thông giữa 2 khoang trước thận. Chính vì vậy, trong viêm tụy hoại tử, các tổ
chức phần mềm quanh tụy nằm sau phúc mạc hoại tử hóa lỏng có thể tạo
dòng chảy hoại tử tử khoang trước thận đến khoang quanh thận và sau thận và
thông thương 2 bên với nhau.
1.2. Nguyên nhân của viêm tụy cấp hoại tử
Hiện nay VTC hoại tử ở không do nguyên nhân cơ học ở nước ta ngày
càng tăng . Nhiều nghiên cứu đều thống nhất VTC hoại tử do nhiều nguyên
nhân gây ra [10],[11],[12],[13]
1.2.1. Nguyên nhân cơ học
- Sỏi đường mật: tắc một phần hoặc hoàn toàn phần thấp OMC, giun chui
ống mật
- Sau nội soi chụp mật tụy ngược dòng (ERCP) hoặc nội soi ngược
dòng lấy sỏi Tắc ống tụy do u đầu tụy, u Vater, bất thường giải phẫu ( bất
thường kênh chung mật tụy) [14]
1.2.2. Nguyên nhân do rượu
- Là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến viêm tụy hoại tử, phổ
biến ở Châu Âu, nguyên nhân này ở Việt Nam ngày càng tăng.


6

1.2.3. Nguyên nhân khác
- Sau phẫu thuật, do chấn thương
- Do rối loạn chuyển hóa (tăng tryglycerit máu, tăng canxi máu: như u
tuyến giáp, cường cận giáp...)
- Sau ghép tạng: như các biến chứng sau ghép gan, thận.
- Gan nhiễm mỡ cấp ở thời kỳ có thai.
- Do nhiễm trùng: quai bị, viêm gan virus
- Do thuốc: sulfonamid, 6MP, furosemid, ethanol, oestrogen...

- Bệnh lý tổ chức liên kết: lupus ban đỏ hệ thống, viêm mao mạch hoại
tử, Schonlein Henock...
- Tụy đôi gây rối loạn bài tiết dịch tụy qua ống Wirsung và Santorini.
- Viêm tụy hoại tử không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 15%-20% các
trường hợp [15]
1.3. Cơ chế viêm tụy hoại tử
Giai đoạn đầu tiên của viêm tụy hoại tử được gây ra bởi sự hoạt hóa
trypsinogen thành trypsin ngay trong các tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạt
hóa các enzym khác như elastase, phospholipase A2, hoạt hóa hệ thống kinin,
hoạt hóa hệ thống bổ thể, hệ thống. Sau khi trypsinogen hoạt hóa thành
trypsin, phản ứng viêm tại chỗ được hình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ
của các chất trung gian viêm như IL-1, IL-6, IL-8 cùng với sự hoạt hóa của
các tế bào viêm như bạch cầu trung tính, đại thực bào và các tế bào lympho
[16],[17],[18]
Sau khởi đầu với sự tổn thương các tế bào tuyến tụy, các tế bào viêm
dính vào lớp nội mô do có sự xuất hiện của nhiều loại phân tử kết dính như
ICAM-1, L và E-selectin… dẫn đến tăng cường khả năng thâm nhiễm của các
tế bào bạch cầu vào mô tụy viêm. Các tế bào chủ yếu tham gia sản xuất các
chất trung gian viêm trong viêm tụy hoại tử là các tế bào tuyến tụy, tế bào nội


7

mạch, bạch cầu trung tính, tế bào lympho và các đại thực bào, tế bào đơn
nhân. Các chất hóa học như nitric oxide (NO), các cytokine, các chất oxy hóa,
các chất chuyển hóa của acide arachidonic dẫn đến tăng tính thấm mạch, điều
biến sự di chuyển của các bạch cầu, phá hủy mô tại chỗ và mô lân cận, gây
phản ứng viêm toàn thân với tổn thương thận, phổi và các cơ quan khác. Khởi
đầu đáp ứng lâm sàng với VTC hoại tử là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống,
mà khi tồn tại dai dẳng sẽ gây tổn thương tổ chức nặng thêm và nhiễm trùng,

hậu quả cuối cùng là gây hội chứng suy đa tạng và tử vong. Các chất trung
gian chủ yếu của quá trình này là IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8… Quá trình viêm
được đối trọng bởi phản ứng chống viêm, với vai trò quan trọng của IL-10 và
IL-4, có khả năng ức chế sự phân bào của các tế bào lympho T và giảm sản
xuất các cytokine [19]

Sơ đồ 1.1. Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm tụy [20]
1.4. Chẩn đoán viêm tụy cấp hoại tử [21],[22]
1.4.1. Lâm sàng
1.4.1.1. Dấu hiệu cơ năng: Đau bụng phù hợp với viêm tụy cấp (thường khởi
phát cấp tính, đau dữ dội, đau thượng vị xuyên ra sau lưng)
Nôn bí trung đại tiện: Kèm theo đau bụng, bệnh nhân thường nôn hoặc
buồn nôn. Bệnh nhân không đánh hơi, không đi ngoài, bụng chướng và đầy
tức khó chịu do liệt ruột cơ năng. [23] [24],[25] [26]


8

- Sốt: Bệnh nhân bị viêm tụy hoại tử thương sốt, sốt cao và kéo dài.
Thường không phân biệt được sốt trong viêm tụy hoại tử vô khuẩn hoăc viêm
tụy hoại tử có biến chứng nhiễm trùng tổ chức tụy hoại tử hoặc quanh tụy
hoặc áp xe tụy nếu chỉ dựa vào đặc điểm sốt.
1.4.1.2. Triệu chứng toàn thân
* Giai đoạn sớm (tuần đầu) dựa theo lâm sàng hơn là tổn thương hình
thái học [23]
- Viêm tụy hoại tử nặng được định nghĩa khi bệnh nhân có hội chứng
đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và/hoặc phát triển thành suy tạng [27]
- Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống được xác định khi có trên 2 tiêu
chuẩn trong các tiêu chuẩn sau tồn tại, kéo dài >48 giờ:
+ Mạch >90 lần/phút;

+ Nhiệt độ (trực tràng) <36oC hoặc >38oC;
+ Bạch cầu máu <4.000 hoặc 12.000/mm3;
+ Nhịp thở >20 lần/phút hoặc PCO2 <32 mmHg;
1.4.1.3. Triệu chứng thực thể
Bụng trướng: Bụng trướng đều, hay gặp ở vùng trên rốn, gõ trong,
không có dấu hiệu quai ruột nổi, rắn bò.
Đau bụng có phản ứng thành bụng: Thường đau vùng trên rốn, kèm
theo phảnr ứng thành bụng. PƯTB có khi mạnh như co cứng thành bụng dễ
nhầm với thủng ổ loét dạ dày tá tràng
Điểm sườn lưng đau: Đặc biệt là bên trái. Dấu hiệu này được Robson
và Korte mô tả năm 1906
1.4.1.4 Các triệu chứng khác:
Khối vùng trên rốn: căng đau ranh giới không rõ ràng, có khi lan xuống
hai bên sườn.
Dịch màng phổi: rất hay gặp tràn dịch màng phổi bên trái, có khi cả 2
bên vơi hội chứng ba giảm vùng thấp đáy phổi.


9

Vết bầm tím dưới da: mảng tím ở mạng sườn (dấu hiệu Grey-Turner)
hoặc quanh rốn (dấu hiệu Cullen), là dấu hiệu nặng biểu hiện của hoại tử
chảy máu vùng tụy và quanh tụy.
1.4.2. Cận lâm sàng
1.4.2.1. Huyết học:
- Số lượng BC tăng, với tăng bạch cầu đa nhân trung tính.
- Hồng cầu, hematocrit tăng do cô đặc máu hoặc giảm nếu VTC hoại
tử có chảy máu.
1.4.2.2. Xét nghiệm sinh hóa
Amylase máu: Amylase máu tăng rất sớm, chỉ khoảng 1-2h sau cơn đau

đầu tiên và đạt mức cao nhất trong vòng 24-48h, sau đó giảm dần và trở lại bình
thường trong khoảng 1 tuần [28]. Trong một số trường hợp amylase máu
không tăng (do quá thời kỳ tăng hoặc trong thể hoại tử toàn bộ nhu mô tụy
Amylase niệu: Tăng là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán. Amylase niệu
thường tăng muộn hơn so với amylase máu nhưng kéo dài nên ngoài tác dụng
chẩn đoán còn để theo dõi tiến triển của bệnh [29]
Lipase máu: Là XN có độ đặc hiệu và độ nhạy cao hơn amylase máu.
Đồng thời, lipase máu tăng kéo dài hơn amylase nên có tác dụng chẩn đoán và
theo dõi bệnh tốt hơn. Tuy nhiên, việc xét nghiệm định lượng lipase máu
phức tạp và tốn thời gian hơn việc đinh lượng amylase máu nên còn ít được
sử dụng trong chẩn đoán. Bình thường lipase dưới 250U/l.
Các xét nghiệm thông thường khác:
Ure máu: tăng do mất nước và là tăng ure máu trước thận.
Đường máu: tăng do hiện tượng tụy hoại tử dẫn đến giảm tiết
insulin,tăng tiết catecholamin và glucagon.
Canxi máu: canxi máu giảm có thể do tác dụng với acid béo tạo thành
các vết nến, là một trong những yếu tố tiên lượng bệnh nặng.


10

LDH (Lactico dehydrogenase): tăng trong VTCHT và nhiều bệnh khác
như nhồi máu cơ tim, viêm màng não. Trong VTC hoại tử nồng độ LDH tăng
trên 350U/L thì tiên lượng nặng.
CRP (C protein reactive): CRP tăng có ý nghĩa tiên lượng.
Men Transaminase (SGOT, SGPT): trong VTC hoại tử SGOT tăng cao
hơn so với SGPT và tăng gấp 5 lần bình thường. Cần phân biệt với tăng
transaminase trong bệnh lý gan mật SGPT > SGOT.
Bilirubin máu: có thể tăng trong trường hợp VTC có suy đa tạng, tắc mật.
Định lượng amylase và lipase dịch ổ bụng: qua chọc dò ổ bụng hoặc

trong lúc mổ có thể thấy nồng độ amylase và lipase cao. Nồng độ các men
này cao có thể tiên lượng mức độ nặng nhẹ của bệnh.
1.4.2.3. Chẩn đoán hình ảnh
 Siêu âm: Siêu âm giúp đánh giá mức độ tổn thương tụy, theo dõi sự tiến
triển của bệnh và xác định nguyên nhân (sỏi, giun đường mật).
Viêm tụy cấp thể hoại tử chảy máu: Tụy to toàn bộ hoặc từng phần. Bờ
tụy nham nhở, không đều. Nhu mô tụy không đồng âm, có ổ giảm âm hoặc
rỗng âm biểu hiện ổ hoại tử xen lẫn những mảng tăng âm của chảy máu.
Hình ảnh áp xe tụy: Khối ít âm và trống âm, bờ viền dày không đều.
Trong khối có hình tăng âm do mủ và các tổ chức hoại tử, có khí trong khối dịch.
Dòng chảy ngoài tụy: có thể quan sát thấy ở vùng xung quanh tụy, ở
hậu cung mạc nối, khoang cạnh thận trước trái, rãnh đại tràng và hố chậu.
Dịch tự do ổ bụng: Khoang lách thận, gan thận hay túi cùng Douglas.
 Chụp cắt lớp vi tính

 Hình ảnh cắt lớp vi tính của viêm tụy hoại tử:
 Tổn thương tại nhu mô tụy: Tụy to lan tỏa hoặc từng vùng, bờ tụy
không đều. không rõ nét, bờ tụy mờ đi, khó phân biệt gianh giới nhu mô với
tổ chức mỡ xung quanh tụy là biểu hiện phù lớp mỡ quanh tụy.


11

Tỷ trọng nhu mô trước tiêm không đều trong trường hợp hoại tử chảy
máu, nhu mô tụy lành sau tiêm thuốc cản quang tỷ trọng tăng. Nhu mô tụy bị
hoại tử bắt thuốc không đồng nhất, không thay đổi tỷ trọng so với các lớp cắt
không tiêm thuốc ở cùng một vị trí.
Năm 2000, Balthazar đưa ra bảng điểm đánh giá độ nặng VTC hoại tử
dựa vào CT, phát triển dựa vào mức độ hoại tử, mức độ viêm và các ổ tụ dịch,
gọi là “CT severity index” (CTSI). Phương pháp này được coi là “tiêu chuẩn

vàng” để xác định tình trạng hoại tử và các biến chứng tại chỗ của VTHT qua
đó giúp tiên lượng bệnh. Điểm phân loại mức độ nặng chia làm 3 nhóm chính
(0-3, 4-6, 7-10 điểm) liên hệ mật thiết với tỷ lệ tử vong và sự phát triển các
biến cố tại chỗ. Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong là 23% với bất kì mức
độ hoại tử nào, 0% nếu không có hoại tử, và có mối liên quan chặt giữa độ
hoại tử trên 30% với tỷ lệ biến chứng và tử vong. Bệnh nhân có CTSI là 0-1
điểm không có biến chứng trong khi các bệnh nhân có CTSI từ 7-10 điểm có
tỷ lệ tử vong là 17% và tỷ lệ biến chứng là 92%. Các bệnh nhân có CTSI > 5
điểm gia tăng 8 lần nguy cơ tử vong, 17 lần nguy cơ nằm viện kéo dài so với
các bệnh nhân có CTSI < 5 điểm [30],[31]
Bảng 1.1. Bảng phân loại của Balthazar[32]
Mức độ VTC
Độ A: Tụy bình thường
Độ B: Tụy to toàn bộ hay từng phần, đường

Điểm mức độ viêm
0
1

viền bờ tụy còn rõ nét
Độ C: Viêm và thâm nhiễm mô mỡ quanh

2

tụy và mất đường viền của bờ tụy
Độ D: Có ổ dịch quanh tụy
Độ E: Nhiều ổ dịch quanh tụy và xa tụy

3
4

Mức độ hoại tử
Không hoại tử
Hoại tử < 30% tụy

Điểm mức độ hoại tử
0
2


12

Hoại tử 30-50% tụy
Hoại tử > 50% tụy

4
6

Điểm Balthazar (CTSI) = Điểm mức độ viêm + Điểm mức độ hoại tử
Tổn thương phối hợp: không đặc hiệu có thể thấy:
Thâm nhiễm lớp mỡ quanh thận: bình thường lớp mỡ này có tỷ trọng
âm. Thâm nhiễm mỡ có nghĩa là xuất hiện dải tăng tỷ trọng
Dày các cân thận: bình thường các cân này mỏng không quan sát thấy,
dày cân khi quan sát thấy và thường > 3mm.
Dày cân sau phúc mạc, đặc biệt là cân Gérota trước trái, dày thành các
tạng rỗng lân cận.
Phát hiện các biến chứng:
Tràn dịch ổ bụng, tràn dịch màng phổi một hoặc cả hai bên.
Dòng chảy hoại tử xa tụy: biểu hiện bằng hội chứng khối, tỷ trọng của
dịch, không hoặc bắt ít thuốc cản quang. Vị trí có thể thay đổi: mạc nối nhỏ,

khoang sau phúc mạc, rãnh cạnh thận trái, có ý nghĩa tiên lượng [33]
Các tổn thương mạch máu trong trường hợp VTHT chảy máu
 Chụp cộng hưởng từ
Tổn thương tụy hoặc giảm tín hiệu hoặc tăng tín hiệu trên T1W nếu
chảy máu, tăng tín hiệu trên T2W, các ổ dịch ngoài tụy, quanh tụy tăng tín
hiệu trên T1W, T2W, phát hiện sớm các biến chứng mạch máu.
 Các thăm khám khác

 Chụp bụng không chuẩn bị:
Không cho phép nhìn thấy hình ảnh trực tiếp của tụy. Trong viêm tụy
hoại tử có thể thấy những dấu hiệu không đặc hiệu như:
Giãn giới hạn một quai ruột ở vùng lân cận với tụy, có thể là một đoạn
đại tràng ngang hoặc một đoạn ruột non, thường gọi là quai ruột cảnh vệ.
Hình các quai ruột chướng hơi biểu hiện của liệt ruột cơ năng, xóa
bóng cơ đái chậu do xâm lấn khoang sau phúc mạc. Tràn dịch màng phổi hay


13

gặp tràn dịch màng phổi trái.
* Chẩn đoán xác định khi có:
Triệu chứng lâm sàng kết hợp với amylase và/ hoặc lipase máu tăng
trên 3 lần so với giá trị bình thường hoặc kết hợp với hình ảnh điển hình của
viêm tụy hoại tử trên siêu âm hoặc chụp CT dựa vào thang điểm Balthazar.
Chẩn đoán phân biệt:
Chẩn đoán phân biệt với thủng dạ dày, tắc ruột, lồng ruột, sỏi tiết niệu.
1.5. Biến chứng của viêm tụy hoại tử
1.5.1. Biến chứng toàn thân
Biến chứng toàn thân của viêm tụy hoại tử có thể đi từ suy giảm tuần
hoàn, suy hô hấp nhẹ cho đến suy giảm chức năng nhiều cơ quan trong những

thể tối cấp với tỷ lệ tử vong rất cao. Tử vong sớm do viêm tụy hoại tử thường
do suy đa tạng, trong khi tử vong muộn thường liên quan với nhiễm khuẩn
[27],[34],[35],[36] [37]
- Trụy tim mạch
- Suy hô hấp
- Suy thận
- Biến chứng ở dạ dày ruột:
 Bụng trướng do liệt ruột cơ năng, gây nôn và bí trung đại tiện.
 Loét trợt nông hoặc ổ loét ở dạ dày-tá tràng.
1.5.2. Biến chứng trong ổ bụng [3],[24],[34],[38] [39]
- Ổ dịch khu trú:Thường thấy ở quanh tụy phía trước tụy, khoang gan
thận, lách thận. Những ổ dịch này thường không có vách
- Ổ hoại tử tụy: Là những ổ khu trú hoặc lan tỏa, bao gồm dịch xuất tiết,
dịch máu cũ, tổ chức hoại tử của tụy tạo thành chất dịch màu đỏ nâu hoặc
xám đen lẫn những mảnh tổ chức hoại tử. Những ổ này có thể ở trong nhu mô
tụy hoặc lan tỏa toàn bộ tụy, lan ra xung quanh theo dòng chảy và kênh thông


14

với nhau giữa các khoang sau phúc mạc, tới rễ mạc treo đại tràng ngang, hậu
cung mạc nối và theo các rãnh đại tràng xuống hố chậu, túi cùng Douglas.
- Áp xe tụy: Là ổ mủ khu trú ở tụy hoặc ở gần tụy, trong có những mảng
tổ chức hoại tử. Thương tổn hình thành từ những ổ hoại tử nhiễm trùng
thường xuất hiện vào tuần thứ 3-4 của bệnh. Bệnh nhân thường sốt cao dao
động. Chọc dò dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp CT hút ra mủ, nuôi cấy
có thể có vi khuẩn hoặc vô khuẩn.
- Nang giả tụy cấp tính:Là những ổ dịch tụy màu vàng nhạt hoặc nâu.
Nang giả tụy có vỏ là tổ chức xơ hoặc tổ chức hạt. Khác với nang thật, mặt
trong vỏ nang giả tụy không có lớp niêm mạc che phủ. Thường gặp một nang

giả tụy nhưng cũng có khi gặp hai hoặc nhiều nang, sự thoái lui có thể xảy ra
nhưng hiếm gặp sau 8 tuần. Nang giả tụy có thể gây các biến chứng như: chèn
ép gây tắc mật, tắc ruột, có thể chảy máu trong nang hoặc chảy máu tiêu hóa,
vỡ vào trong ổ bụng, bội nhiễm và trở thành áp xe.
- Thủng hoặc hoại tử ống tiêu hóa: Men tụy được giải phóng từ ổ viêm
có tính chất phá hủy rất mạnh gây tổn thương các tạng xung quanh như tá
tràng, đại tràng ngang...gây thủng ruột, hoại tử ruột dẫn đến viêm phúc mạc.
- Biến chứng mạch máu:
Giả phồng động mạch: hiếm gặp nhưng rất nặng bởi vì có thể vỡ. Siêu
âm màu, chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang, CHT có thể chẩn đoán và chẩn
đoán phân biệt với nang giả. Khối giả phồng thường phát triển từ động mạch
lách, động mạch tụy, hoặc một nhánh động mạch tụy
1.6. Phân loại viêm tụy hoại tử theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2012
(APCWG)
Hội nghị Atlanta 1992 đã đưa ra thống nhất quốc tế về phân loại viêm
tụy cấp. Hội nghị phân loại Atlanta đã trải qua gần 20 năm, chứng minh được


15

sự hữu ích trong phân loại nhưng nhiều khái niệm, định nghĩa còn chưa rõ ràng
và chưa được chấp nhận hoặc sử dụng trong cộng đồng các nhà tụy học (nội
khoa, phẫu thuật và chẩn đoán hình ảnh). Sự hiểu biết về sinh lý bệnh học của
VTC hoại tử, tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán tổn thương nhu
mô tụy và quanh tụy, sự phát triển của can thiệp tối thiểu dựa vào chẩn đoán
hình ảnh, nội soi và kỹ thuật phẫu thuật cho các trường hợp biến chứng đã tạo
ra sự cần thiết phải thay đổi và cập nhật từ phân loại Atlanta 1992
Các vấn đề toàn cầu quan tâm trong phân loại là:
1. Đánh giá mức độ nặng trong lâm sàng.
2. Đánh giá tổn thương trong chẩn đoán hình ảnh.

3. Phân biệt giữa hoại tử tụy đơn thuần và hoại tử quanh tụy.
Và đặc biệt chỉ ra không có mối tương quan trực tiếp giữa đặc điểm
lâm sàng và đặc điểm tổn thương hình thái học của tụy trong giai đoạn sớm
của bệnh. Giai đoạn này hầu hết đều sử dụng mô tả hình thái học trong chẩn
đoán hình ảnh và trong phẫu thuật. Sự hiểu biết rất khác nhau giữa các chuyên
gia về tụy học, đặc biệt là về tổn thương tại tụy và quanh tụy [23]. Đó là điều
kiện bắt buộc cần có sử sửa đổi và cập nhật.
1.6.1. Phân loại theo lâm sàng
* Giai đoạn sớm (tuần đầu) dựa theo lâm sàng hơn là tổn thương hình
thái học [23]
- Viêm tụy hoại tử nặng được định nghĩa khi bệnh nhân có hội chứng
đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và/hoặc phát triển thành suy tạng.


16

- Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống được xác định khi có trên 2 tiêu
chuẩn trong các tiêu chuẩn sau tồn tại, kéo dài >48 giờ:
+ Mạch >90 lần/phút;
+ Nhiệt độ (trực tràng) <36oC hoặc >38oC;
+ Bạch cầu máu <4.000 hoặc 12.000/mm3;
+ Nhịp thở >20 lần/phút hoặc PCO2 <32 mmHg;
+ Ngoài ra, nếu bệnh nhân viêm tụy hoại tử trên cơ địa: suy thận, bệnh
lý tim mạch, suy giảm miễn dịch đều được coi là viêm tụy hoai tử nặng.
* Giai đoạn sau 1 tuần
Sau 1 tuần, viêm tụy hoại tử nặng được định nghĩa khi có suy ít nhất 1
tạng và kéo dài trên 48 giờ (tiêu chuẩn chẩn đoán suy tạng dựa vào thang
điểm Marshall chung cho quần thể bệnh nhân viêm tụy và thực hiện ở tất cả
các đơn vị, như lâm sàng, điều trị. Với bệnh nhân nằm ở HSTC cần sử dụng
thang điểm SOFA để đánh giá vào theo dõi suy tạng.

Suy tạng được định nghĩa khi điểm Marshall hoặc điểm SOFA cho tạng
đó ≥ 2 điểm.
Suy đa tạng được định nghĩa khi có ≥ 2 tạng suy kéo dài ≥ 48 giờ.


17
RESOL
UTION

Acute peripancreatic
Acute necrotic
collection
1.6.2. Phân loại theofluid
tổn thương
hình thái của VCT hoại tử [23] collection
*(APFC)
*(ANC)
CUTE PANCREATITIS
(Viêm tụy cấp)
Change
in
Interstitial edematous pancreatitis
(IEP)*Pseudocyst
( Viêm tụy thể phù)
10%

EARLY (WEEKS 1-4)
LATE (>4 WEEKS)

Necrotizing pancreatis

Walled-off
necrosis (WON)
(gland
of peripancreatic
tissue)
Viêm tụy hoại tử
90%

(Sterile)

2013 Revised Atlanta Classification
INFECTION

1.7. Tiên lượng trong VTC hoại tử
1.7.1. Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng
- Tuổi : Tuổi cao là một tiên lượng của bệnh, ngưỡng giá trị tuổi thay
đổi từ 55-75 theo các nghiên cứu khác nhau [40]
- Giới tính: Giới tính không phải là yếu tố tiên lượng trong các nghiên
cứu.
- Nguyên nhân: Nguyên nhân VTC hoại tử thường được xem không có
liên quan đến tiên lượng của bệnh. Một số nghiên cứu xem rượu là nguyên
nhân gia tăng nguy cơ VTC hoại tử [40]
- Triệu chứng thực thể: Sốt, mảng cứng thượng vị, phản ứng thành
bụng hay cảm ứng phúc mạc, liệt ruột cơ năng, dấu hiệu Grey và Turner
thường có liên quan đến tiên lượng bệnh [40]
Triệu chứng toàn thân: VTC hoại tử được coi là nặng khi có các dấu
hiệu suy tạng: HA tối đa < 90 mmHg; suy hô hấp: Pa02 < 60 mmHg; suy thận:
creatinin > 2mg/dl; nhiễm khuẩn: Sốt > 380C, BC máu > 20 G/l [23],[40]
1.8. Điều trị viêm tụy hoại tử

18

Điều trị VTC hoại tử phải kết hợp giữa điều trị nội khoa và ngoại khoa,
không có một loại điều trị riêng biệt đặc hiệu nào.
1.8.1. Nội khoa
* Hồi sức tuần hoàn[41],[42]: Bù đủ dịch cho BN, BN nặng cần đặt
ống thông TMTT, cần đánh giá tuần hoàn ở Bn VTC hoại tử
* Hồi sức hô hấp : Cung cấp oxy đủ bão hòa, chọc hút và dẫn lưu dịch
màng phổi, dịch ổ bụng và các biện pháp làm giảm ALOB khác là rất cần thiết.
* Hồi sức thận: Bù đủ dịch, đảm bảo tưới máu than, LMLT, lọc máu
ngắt quãng
* Hồi sức chống đau:
* Kháng sinh: Việc sử dụng kháng sinh phổ rộng dự phòng giúp giảm
tỷ lệ nhiễm trùng trong viêm tụy hoại tử được chứng minh bằng chụp cắt lớp
nhưng có thể không cải thiện khả năng sống sót [42]
* Nuôi dưỡng: VTC hoại tử nặng: nuôi dưỡng tĩnh mạch 24 – 48 giờ
đầu.[43], ăn đường miệng sớm qua miệng, ống thông dạ dày.
1.8.2. Điều trị can thiệp và phẫu thuật
Điều trị viêm tụy cấp hoại tử được điều trị theo phương pháp bậc thang,
tóm tắt bằng 3D: Delay, Drain và Debride. Trong đó, Delay (trì hoãn), bệnh
nhân được trì hoãn can thiệp và phẫu thuật tối đa, tuân thủ theo nguyên tắc 4
tuần, điều trị hồi sức, kháng sinh đến khi dịch, tổ chức hoại tử vỏ hóa. Drain
(dẫn lưu) bằng các biện pháp: qua da (Percutanous catheter drainage – PCD),
xuyên thành dạ dày (Endoscopic transluminal drainage – ETD).
Debride (Cắt lọc) bao gồm: Lấy tổ chức hoại tử sau phúc mạc qua da
(MARPN), phẫu thuật nội soi lấy tổ chức hoại tử qua dạ dày, phẫu thuật nội
soi hỗ trợ lấy tổ chức hoại tử (VARD), nội soi xuyên thành dạ dày lấy tổ chức

19

hoại tử (ETN – Endoscopic transluminal Necrosectomy), mổ mở cắt lọc tổ
chức hoại tử
Hiệu quả của phương pháp bậc thang đã được chứng minh đem lại kết
quả tối ưu hơn nhiều so với mổ mở ngay từ đầu. Biến chứng nặng và tử vong
từ 69% xuống còn 44% so với mổ mở ngày từ đầu, các biến chứng lâu dài
như suy tụy, tiểu đường từ 38% xuống còn 16%, chi phí điều trị cho VTHT
cũng giảm đến 12%. Phương pháp tiếp cận này khác với mổ mở truyền thống,
thay vì lấy tổ chức hoại tử thì chúng ta chỉ tiến hành kiểm soát nguồn nhiễm
khuẩn. Việc thành lập nhốm đa chuyên khoa: ngoại khoa, nội tiêu hóa, chẩn
đoán hình ảnh và hồi sức là rất cần thiết.
1.8.2.1. Can thiệp qua da (PCD) [44] [45] [46]
Năm 1998, Freeny và cộng sự lần đầu tiên mô tả dẫn lưu qua da dưới
hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh để giải quyết tạm thời tình trạng nhiễm
trùng và hơn một nửa số lượng bệnh nhân được điều trị với kỹ thuật trên [38].
Kể từ đó PCD như là một lựa chọn đầu tiên để điều trị. Thậm chí phương
pháp này có thể cho phép can thiệp sớm khi thời điểm sớm các phương pháp
mổ mở có thể có tỷ lệ tử vong rất cao [47]
1.8.2.2. Phương pháp nội soi ổ bụng
Phương pháp nội soi không được sử dụng rộng rãi và chưa nhiều
nghiên cứu đề cập đến kỹ thuật này [48]. Parekh đã mô tả kỹ thuật nôi soi hỗ
trợ để dẫn lưu ổ hoại tử tụy trên 19 bệnh nhân. Chỉ định cho bệnh nhân hoại
tử, suy tạng tiến triển hay triệu chứng kéo dài. Tỷ lệ thành công 77% tuy
nhiên tỷ lệ tử vong lên tới 11% và tỷ lệ biến chứng 58% (rò tụy, nhiễm trùng
vết mổ và hoại thư) [38]. Có thể tạo đường hầm bằng cách đặt 1 stent kim
loại, sau đó tiến hành cắt lọc nội soi nhiều lần là một biện pháp ngày càng
được sử dụng để thay thế phương pháp mổ mở [44]
1.8.2.3. Phương pháp dẫn lưu ổ áp xe sau phúc mạc

20

Phương pháp này thực chất là biến đổi của phương pháp soi ổ bụng và
bao gồm các biến đổi về kỹ thuật sử dụng một đường rạch qua da, thường
được hướng dẫn dưới siêu âm và CT. Nội soi ống tiêu hóa, tiết niệu thậm chí
nội soi ổ bụng được sử dụng để cung cấp cái nhìn trực tiếp vùng hoại tử. Tiếp
đó một đường rach sẽ được thực hiện ở sườn lưng trái hoặc dưới sườn trái 57cm. Mở vào và rửa ổ hoại tử được thực hiện cho đến khi giải quyết hết hoại
tử. Kỹ thuật trên được mô tả như mở ổ hoại tử sau phúc mạc có trợ giúp của
nội soi (VARD)
1.8.2.4. Nội soi ống tiêu hóa
Có 2 phương pháp: dẫn lưu ổ hoại tử qua nội soi hoặc lấy tổ chức hoại
tử qua nội soi.
Dẫn lưu ổ hoại tử tụy qua nội soi ống tiêu hóa được sử dụng rộng rãi
như một phương pháp can thiệp tối thiểu. Phương pháp có thể chọc thủng trực
tiếp vào chỗ phồng lên khi soi nhìn thấy hoặc sử dụng siêu âm nội soi để xác
định ổ hoại tử [49]. Phương pháp sử dụng siêu âm nội soi giúp thực hiện kỹ
thuật chính xác hơn. Dưới hướng dẫn của nội soi, một kim cỡ 19 và 1 guide
kim loại được chọc vào ổ hoại tử sau đó bơm bóng dãn lên tới 8mm, sau đó
đặt 2 hoặc hơn stent nhựa có đầu cong vào ổ, rửa ổ hoại tử bằng 1 lít nước
muối sinh lý trong vòng 24h. Bakker và cộng sự nghiên cứu 2 nhóm dẫn lưu
qua nội và phẫu thuật thấy dẫn lưu qua nội soi giảm phản ứng viêm rõ qua
xét nghiệm IL-6, đặc biệt trong 24h đầu. Điều này cũng phản ánh qua suy đa
tạng (0%-50%), rò tụy (10% & 70%), tỷ lệ chết và biến chứng cũng giảm
nhiều (20% & 80%) [50]. Khi các phương pháp trên vẫn chưa hiệu quả-> tiến
hành lấy tổ chức hoại tử qua nội soi. Đường vào nang được mở rộng, tổ chức
hoại tử được lấy ra bằng các dụng cụ đặc biệt. Sau khi lấy thì chỗ mở được
đặt stent hoặc ống thông vào dạ dày.
1.6.1.5. Phương pháp phối hợp (Hybrid Approach)