ĐÁNH GIÁ kết QUẢ gây tê tủy SỐNG LIỀU THẤP BUPIVACAIN PHỐI hợp FENTANYL TRONG mổ u nội SOI u xơ TIỀN LIỆT TUYẾN ở NGƯỜI GIÀ

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG GÂY TÊ TỦY SỐNG BUPIVACAIN LIỀU THẤP PHỐI HỢP
FENTANYL TRONG MỔ U NỘI SOI CẮT U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TIỀN LIỆT TUYẾN Ở
NGƯỜI GIÀ

BÀI TẬP ĐỀ CƯƠNG NHÓM 3


ĐẶT VẤN ĐỀ

•

U phì đại lành tính tuyến tiền liệt (UPĐLTTTL) là một trong những bệnh lý hay gặp ở người lớn tuổi.

•

Tỷ lệ co chỉ định phẫu thuật chiếm tới 10%

•

Có rất nhiều phương pháp vô cảm cho loại phẫu thuạt này như: GTTS, GTNMC, gây mê toàn than

•

Tuổi càng cao,người già cơ tim bị thoái hóa, tuần hoàn vành giảm, suy tim tiềm tàng, dễ mắc các
bệnh cao huyết áp, xơ vữa động mạch....


ĐẶT VẤN ĐỀ

•

Bupivacain là một loại thuốc tê thuộc nhóm amid, được sử dụng rộng rãi trong GTTS. Nhưng
thời gian xuất hiện giảm đau chậm, gây tụt huyết áp nhiều và ức chế dẫn truyền cơ tim, đặc
biệt là ở người già thì độc tính trên tim mạch rất cao.

•

Để giảm thiểu những tác dụng không muốn của GTTS và thuốc, nên người ta đã cố gắng giảm
liều, GTTS liều nhỏ(mini-dose) được nghiên cứu và áp dụng cho phẫu thuật bụng dưới và chi
dưới


ĐẶT VẤN ĐỀ

•

Liệu có thể giảm hơn liều bupivacain cho phẫu thuật nội soi cắt UPPDDTTL là câu hỏi được đặt ra,và trên
nhiều bệnh nhân được nghiên cứu thử chúng tôi nhận thấy khả năng này là có thể. Chính vì những lý do
trên nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tác dụng GTTS của bupivacain liều thấp va
fentanyl để nội soi cắt u phì đại lành tính tuyến tiền liệt ở người già”.

Với hai mục tiêu:
1.

Đánh giá hiệu qua vô cảm của GTTS để mổ với liều bupivacain 4mg so với liều 7mg phối hợp
với fentanyl 30Mg

2.

Đánh giá các tác dụng không mong muốn của GTTS với các liều trên.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

 Lịch sử GTTS và sử dung bupivacain trong GTTS
•

Năm 1885 , J.Leonard Corning, Là người đầu tiên phát hiện ra GTTS [Tài liệu] Do tình cờ tiêm
nhầm cocain vào khoang dưới nhện của chó khi làm thực nghiệm

•

Năm 1898 ,August Beur nhà ngoại khoa người Đức sử dụng cocain cho chính bản thân mình và
đồng nghiệp

•

Năm 1907 , Dean ở London đã mô tả GTTS lien tục và áp dụng kỹ thuật này trong lâm sàng.


TỔNG QUAN TÀI LIỆU

•

Năm 1984 ở Việt Nam, Bùi ích Kim đã báo cáo kết quả nghiên cứu áp dụng bupivacain 0,5% trong
GTTS qua 46 trường hợp cho thây tác dụng ức chế cảm giác kéo dài, ức chế vân động tốt.

•

Năm 2001 Hoàng Văn Bách nghiên cứu đánh giá tác dụng GTTS của bupivacain-fentanyl liều thấp
(bupivacain liều 5mg và fentanyl liều 30Mg) trong cắt nội soi UPĐLTTTL cho kết quả giảm đau tốt,

giảm tác dụng không mong muốn như giảm HAĐM, ít gây nôn buồn nôn, run và rét run, đau đầu sau
mổ, nhưng vẫn gây giảm nhịp tim và thay đổi hô hấp ở bệnh nhân sau mổ.


TỔNG QUAN TÀI LIỆU

 Lịch sử GTTS sử dụng OPIOID
•

Năm 1973, Pert và cộng sự tìm thấy ổ cảm thụ Morphin trên não và tủy sống của chuột.

•

Năm 1977, yaksh đã thông báo về tác dụng giảm đau của Morphin trong GTTS cho chuột

•

Năm 1980, Tôn thất lang và cộng sự bắt đầu sử dụng morphin kết hợp với xylocain trong GTNMC để
mổ, Morphin giúp làm giảm liều thuốc tê và kéo dài thời gian giảm đau, đặc biệt la giảm đau sau mổ.


TỔNG QUAN TÀI LIỆU

 Giải phẫu và sinh lý liên quan đến GTTS.

•

Cột sống
Cột sống được cấu tạo bởi 32-33 đốt sống…các đốt sống hợp lại với nhau thành cột sống cong hình
chữ S

•

Giữa hai cung sau của hai đốt song gần nhau tao thành khe lien đốt.

•

Ở người già co sự thoái hóa các khớp đốt sống, tổ chưc sụn xơ và các đĩa đệm bị xơ hóa, gù vẹo,
hẹp khe đốt sống nên việc gây tê sẽ khó hơn so với người trẻ.


TỔNG QUAN TÀI LIỆU



Các dây chằng và màng



Các khoang

•

Khoang ngoài màng cứng

•

Khoang dưới nhện



Tủy sống

•

Tủy sống đặt trong ống sống

•

Các dễ thần kinh



Dịch não tủy



Phân phối tiết đoạn

•

Mỗi đốt tủy chi phối vận động, cảm giác và thực vật cho từng vùng nhất định của cơ thể.


TỔNG QUAN TÀI LIỆU

 Hệ thần kinh thực vật
• Hệ thần kinh gia cảm
• Hệ thần kinh đối giao cảm
 Sinh lý GTTS

 Tác dụng vô cảm của GTTS
(Bảng phân loại các sợi trục và tác dụng vô cảm trong GTTS)



Tác dụng của GTTS lên huyết động
Thuốc tê ức chế giao cảm, gây giãn mạch máu ngoại vi ,giảm lượng máu tĩnh mạch trở về và tụt huyết áp.
Nếu vượt trên mức ngực T4 có thể gây ngừng tim






Tác dụng của GTTS lên chức năng hô hấp
Tác dụng của GTTS lên chức năng nội tiết.
Tác dụng của GTTS lên hệ tiêu hóa
Tác dụng của GTTS lên hệ tiết niệu và sinh dục


TỔNG QUAN TÀI LIỆU

















Dược lý học của bupivacain
Dược động học và chuyển hóa
Độc tính của bupivacain
Cơ chế và vị trí tác động của bupivacain trong dịch não tủy
Mỗi quan hệ nhận thức đau và OPIOIDS.
Trung tâm nhận thức cảm giác đau
Các thụ thể của morphin và OPIOIDS.
Một số đặc điểm sinh học và tác dụng của OPIOIDS so với thuốc tê tại chỗ
Thay đổi về giải phẫu và sinh lý theo tuổi
Hệ thần kinh trung ương
Hệ tuần hoàn.
Hô Hấp
Gan
Thận


TỔNG QUAN TÀI LIỆU

 U phì đại lành tính tuyến tiền liệt
 Phương pháp cắt nội soi để điều trị UPĐLTTTL
 Chỉ định phẫu thuật nội soi
• Bí đái dai dẳng, khó chữa
• Nhiễm trùng đường tiểu do UPĐTTL tái diễn nhiều lần

• Đái máu tái diễn nhiều lần
• Suy thận thứ phát sau tắc nghẽn bàng quang….
 Chống chỉ định cắt nội soi
• Nhiễm trùng đường niệu, viêm niệu đạo suy thận cấp
• Hẹp niệu đạo trước, hẹp niệu đạo sau
• Cao huyết áp chưa kiểm soát được bằng thuốc,suy tim mất bù. Nhồi máu cơ tim cấp hoặc cũ chưa ổn định
• Đái tháo đường chưa kiểm soát được bằng thuốc
• Không dạng chân được do cứng khớp
 Kỹ thuật cắt nội soi


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Đối tượng nghiên cứu
 Tiêu chuẩn lựa chọn bênh nhân
• Tuổi
• Thể trạng
• Tinh thần bình thường ,đồng ý hợp tác
• Không có chống chỉ định dùng Bupivacain và fentanyl
• Không có chống chỉ định GTTS
 Tiêu chuẩn loại trừ
• Bênh nhân không đồng ý GTTS để mổ
• Suy thaanh nhiễm trùng tiết liệu
• Cao huyết áp chưa điều trị ổn định
• Có mạch chậm nhỏ hơn 50 trước mổ
• Có biến chứng của phẫu thuật: chảy máu,ngộ độc nước, thủng bang quang
• Mổ kéo dài hơn 90 phút

….

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Địa điểm thời gian nghiên cứu
• Tại khoa GMHS bệnh viên việt đức và khoa tiết liệu bệnh viện việt đức
• Thời gian từ Tháng 1-2018 đến tháng 6-2018
• Trước ,trong và sau mổ 48 giờ
 Thiết kế nghiên cứu
• Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đơn có đối chứng
 Cỡ mẫu và chọn mẫu
• Lấy 200 bệnh nhân, tiến hành rút thăm ngẫu nhiên chia làm 2 nhóm
• Nhóm 1: Sử dụng Bupivacain 0,5% 7mg +fentanyl 30Mg
• Nhóm 2: Sử dụng Bupivacain 0.5% 4mg+ fentanyl 30Mg


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU




Biến số nghiên cứu:
Tác dụng ức chế cảm giác đau:

Đánh giá theo phương pháp Pin-Prick:

 Đánh giá thời gian suất hiện ức chế cảm giác đau ở mức T12
• Đây chính là thời gian onset để có thể bắt đầu phẫu thuật .
• Đánh giá từ mếp bẹn trở nên theo sơ đồ phân bố cảm giác đau của Scott.D.B.
+

T12 mất cảm giác từ bẹn trở xuống

+

T11 mất cảm giác đau từ vùng giữa rốn và nếp lằn bẹn trở xuống

+

T10 mất cảm giác đau từ vùng rốn trở xuống

+

T9-8-7 mất cảm giác đau từ vùng trên rốn và mũi ức trở xuống

+

T6 mất cảm giác đau từ mũi ức trở xuống
(Kèm hình vẽ sơ đồ phân bố cảm giác đau)


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Đánh giá mức độ phong bế tối đa
Đánh giá theo sơ đồ phân bố cảm giác đau S Cott.D.B như trên.

 Đánh giá hiệu qua vô cảm trong mổ
•

Đánh giá mức độ đau khi đặt dụng cụ nội soi: Đánh giá theo thang điểm VAS

•

Đánh giá mức độ căng tức khi bơm nước: Tốt, Trung bình, Kém

•

Đánh giá hiệu quả vô cảm trong phẫu thuật: Dựa theo phân độ của R.Martin chia 3 mức: Hoàn toàn, Không hoàn
toàn, Thất bại

•

Đánh giá thái độ của bênh nhân đối với phương pháp vô cảm
+

Tốt: hài long, dễ chịu

+

Trung bình: chấp nhận được

+

Kém: khó chịu nhiều, không chấp nhận được


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU



Đánh giá tác dụng ức chế vận động sau mổ

Đánh giá mức độ liệt vận động hai chi dưới, sử dụng thang điểm bromage để đánh giá

•
•
•
•
•

M0: không liệt
M1: không nhấc được cẳng chân duỗi thẳng lên khỏi mặt bàn
M2: không co được khớp gối nhưng vẫn cử động được bàn chân
M3: bàn chân không cử động được
M4: các ngón chân không cử động được
Đánh giá tại thời điểm ngay sau khi kết thúc cuộc mổ

 Đánh giá thời gian phẫu thuật
Là thời gian phẫu thuật viên bắt đầu thủ thuật đặt ống nội soi cho đến khi rút ống nội soi


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU






Đánh giá thay đổi về tuần hoàn
Nhịp tim
Huyết áp
Đánh giá thay đổi hô hấp

Theo dõi tần số thở - SpO2:




Theo dõi tác dụng không mong muốn
Trong mổ
Mức độ nôn và buồn nôn (không – Nhẹ- vừa- nặng)


•
•
•
•

Sau mổ: Theo dõi đến 48h sau mổ
Đau đầu:
Đau lưng
Mức độ dị ứng
Các di chứng về thần kinh


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 



Kỹ thuật và phương pháp thu thập thông tin:
Dùng phiếu thu thập số liệu kết hợp thăm khám lâm sàng trước, trong và sau mổ



Phân tích và xử lý số liệu

•

Các số liệu phân tích và xử lý theo phần mềm SPP 16.0.

•

Biến định lượng mô tả dưới dạng và SD.

•

Biến định tính mô tả dưới dạng %.

•

Để so sánh sự khác biệt : Biến định tính dùng test x

2

- Biến định lượng dùng test Anova và test T-

Sudent, p < 0,05 được coi là khác biệt có ý nghĩa thống kê


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU



•

Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu chỉ được tiến hành với sự chấp thuận tham gia của bệnh nhân và gia
đình, chỉ phục vụ cho mục đích khoa học để giảm thiểu tác dụng không mong muốn.

•

Người nghiên cứu: Đảm bảo tính trung thực, khoa học, an toàn tính mạng cho đối tượng nghiên cứu
trong suốt quá trình nghiên cứu và kết quả nghiên cứu được công bố rõ ràng. Đề tài sẽ được thông qua
hội đồng đạo đức của trường Đại học Y Hà Nội.


DỰ KIẾN KẾT QUẢ



Đặc điểm chung của đối tượng phẫu thuật nội soi cắt UPĐTTL
Tuổi trọng lượng cơ thể, chiều cao, trọng lượng tuyến tiền liệt
Bảng 3.1. Tuổi trọng lượng cơ thể, chiều cao

Chỉ số

Nhóm I

Nhóm II

p

± SD

 

 

 

Min - Max

 

 

 

± SD

 

 

 

Min - Max

 

 

 

± SD

 

 

 

Min - Max

 

 

 

± SD

 

 

 

Min - Max

 

 

 

Tuổi (năm)

Trọng lượng cơ thể (kg)

Chiều cao (cm)

Trọng lượng TTL (gr)


DỰ KIẾN KẾT QUẢ


Thời gian phẫu thuật
Bảng 3.2. Thời gian phẫu thuật

Chỉ số

Nhóm I

± SD
Thời gian (Phút)

Min - Max

Nhóm II

p

DỰ KIẾN KẾT QUẢ



Hiệu quả vô cảm của GTTS của hai liều
Bảng 3.3. Thời gian xuất hiện ức chế của cảm giác đau mức T12

Chỉ số

Nhóm I

± SD
Thời gian (Phút)

Min - Max

Nhóm II

p


DỰ KIẾN KẾT QUẢ



Hiệu quả vô cảm của GTTS của hai liều
Bảng 3.4. Mức phong bế tối đa
Nhóm I

Nhóm II

Mức phong bế tối đa

p
n

T6
T7
T8
T9
T10
T11
T10+T11

%

n

%


DỰ KIẾN KẾT QUẢ





Hiệu quả vô cảm của GTTS của hai liều

Mức độ đau khi đặt dụng cụ nội soi
Mức độ căng tức khi bơm nước vào bàng quang
Bảng 3.5. Mức độ căng tức khi bơ

Nhóm I

Nhóm II

Mức độ tức

p
n

Không

Nhẹ

%

n

%