THỰC TRẠNG BỆNH VÙNG QUANH RĂNG của BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG típ 2 tại BỆNH VIỆN ĐỐNG đa hà nội năm 2018 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ NGUYỄN LAN LINH

THỰC TRẠNG BỆNH VÙNG QUANH RĂNG
CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2
TẠI BỆNH VIỆN ĐỐNG ĐA HÀ NỘI
NĂM 2018-2019
Ngành đào tạo : Bác sĩ Răng Hàm Mặt
Mã ngành

: 52720601

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA
KHÓA 2013-2019
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Lê Long Nghĩa

HÀ NỘI – 2019


2

LỜI CẢM ƠN
Để có thể hoàn thành khóa luận này, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám
hiệu, Phòng Đào tạo đại học, Thư viện- Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Đào
tạo Răng Hàm Mặt đã tạo điều kiện cho tôi học tập và rèn luyện trong 6 năm

học vừa qua.
Tôi xin trân trọng cảm ơn TS. Lê Long Nghĩa, là người thầy đã trực tiếp
hướng dẫn, tận tình chỉ bảo tôi trong toàn bộ quá trình nghiên cứu và hoàn thành
khóa luận tốt nghiệp.
Tôi xin gửi lời biết ơn chân thành tới Bộ môn Nha chu, Viện Đào tạo
Răng Hàm Mặt đã tạo điều kiện thuận lợi và động viên tôi trong suốt quá
trình học tập tại Bộ môn.
Xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng khám Răng Hàm Mặt,
Khoa Khám bệnh và Phòng Kế hoạch tổng hợp- Bệnh viện Đa khoa Đống Đa,
Hà Nội, đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện
nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời tri ân đến những bệnh nhân và người nhà bệnh nhân trong
nghiên cứu đã giúp tôi hoàn thành khóa luận.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn vô hạn đối với công sinh thành,
nuôi dưỡng của cha mẹ. Xin cảm ơn gia đình, người thân và bạn bè luôn động
viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, tháng 05 năm 2019
Sinh viên

Vũ Nguyễn Lan Linh


3

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu và kết quả nghiên cứu thu được trong
khóa luận này là trung thực, chưa từng công bố trong bất kì một tài liệu nào
khác. Tôi xin chịu mọi trách nhiệm về tính chính xác của những thông tin và
số liệu đưa ra.
Hà Nội, tháng 05 năm 2019

Sinh viên

Vũ Nguyễn Lan Linh


4

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
1.

Tiếng Việt
ĐTĐ
GM
MBD
PTTH

2.

: Đái tháo đường
: Glucose máu
: Mất bám dính
: Phổ thông trung học

Tiếng Anh
CEJ
CPI-TN
GI
HbA1c
Max
Min

OHI-S

: Cement- Enamel junction
: Community Periodontal Index of Treatment Needs
: Gingival Index
: Hemoglobin A1c
: Maximum
: Minimum
: Oral Hygiene Index- Simplified


5

MỤC LỤC


6

DANH MỤC BẢNG


7

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


8

DANH MỤC HÌNH

9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh vùng quanh răng là bệnh phổ biến trong các bệnh răng miệng,
đứng hàng thứ hai sau bệnh sâu răng [1]. Bệnh có nguyên nhân và cơ chế
bệnh sinh rất phức tạp, bao gồm hai loại tổn thương chính: tổn thương khu trú
ở lợi và lan đến tổ chức chống đỡ quanh răng. Bệnh tiến triển âm thầm, nặng
lên bởi các đợt cấp, cuối cùng dẫn đến mất răng, ảnh hưởng lớn đến thẩm mỹ
và chức năng ăn nhai, dẫn đến giảm chất lượng cuộc sống.
Bệnh vùng quanh răng chịu tác động của nhiều yếu tố nguy cơ, trong
đó bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) tác động mạnh tới sự phát sinh và phát triển
của bệnh quanh răng, nhiều tác giả còn cho rằng bệnh vùng quanh răng là
biến chứng thứ 6 của bệnh ĐTĐ [1], [2].
ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính mang tính xã hội trên
toàn thế giới cũng như ở Việt Nam. Trong những năm gần đây ĐTĐ là một
trong ba bệnh không lây (Ung thư, Tim mạch, ĐTĐ) phát triển nhanh nhất, đặc
biệt là các nước đang phát triển [3]. Thống kê của Liên đoàn Đái tháo đường
Thế giới (IDF) năm 2013 cho thấy có 382 triệu người mắc bệnh ĐTĐ và ước
tính sẽ gia tăng đến 592 triệu người vào năm 2035 [4]. Việc quản lý bệnh nhân
ĐTĐ típ 2 là rất quan trọng, bao gồm: kiểm soát chặt glucose máu lúc đói,
glucose máu sau ăn 2 giờ, HbA1c và một số yếu tố nguy cơ, đặc biệt là tăng
huyết áp và rối loạn lipid [5].
Nhiều nghiên cứu chỉ ra mối liên quan giữa bệnh viêm quanh răng và
bệnh ĐTĐ là mối quan hệ hai chiều. ĐTĐ làm viêm quanh răng dễ khởi phát,
nặng lên và gây khó khăn trong điều trị, đồng thời bệnh viêm quanh răng tác
động ngược trở lại đối với ĐTĐ [1] [6].
Theo kết quả nghiên cứu có đối chứng của Hoàng Ái Kiên và cộng sự
(2014) tại Bệnh viện Gia Định, thành phố Hồ Chí Minh, bệnh nhân ĐTĐ típ 2

10

có tỷ lệ viêm quanh răng mức độ trung bình là 40%, nhóm không có ĐTĐ là
15.4%. Tỷ lệ viêm quanh răng nặng ở nhóm ĐTĐ là 21,5%, trong khi ở nhóm
không ĐTĐ là 0% [7]. Những người bị bệnh quanh răng mạn tính kéo dài kết
hợp với các nguy cơ khác như béo phì, ít vận động, tác động bất lợi của môi
trường thì nguy cơ mắc ĐTĐ típ 2 sẽ cao hơn. Đồng thời điều trị bệnh viêm
quanh răng ổn định sẽ giúp kiểm soát đường huyết tốt hơn và giảm nguy cơ
biến chứng của bệnh tiểu đường như tim mạch, đột quỵ … [2], [8], [9].
Bệnh viện đa khoa Đống Đa là bệnh viện hạng II của thành phố Hà
Nội, hiện đang chăm sóc, quản lý và điều trị gần 3000 bệnh nhân ĐTĐ típ 2.
Để tăng cường hơn nữa hiệu quả trong công tác điều trị răng miệng của bệnh
nhân ĐTĐ típ 2, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu:
1.

Mô tả thực trạng vùng quanh răng của bệnh nhân đái tháo đường típ 2
tại Bệnh viện Đống Đa, Hà Nội.

2.

Nhận xét mối liên quan của bệnh vùng quanh răng với bệnh đái tháo
đường típ 2 và một số yếu tố khác.


11

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh vùng quanh răng

1.1.1. Giải phẫu, sinh bệnh học của vùng quanh răng
a, Giải phẫu và mô học.
Thành phần vùng quanh răng bao gồm lợi, dây chằng quanh răng,
xương răng và xương ổ răng (Hình 1.1)

Hình 1.1: Giải phẫu răng và vùng quanh răng [10]
-. Lợi là vùng đặc biệt của niêm mạc miệng, giới hạn ở phía cổ răng bởi
bờ lợi và phía cuống răng bởi niêm mạc miệng, gồm lợi dính và lợi tự do. Bình
thường lợi tự do không dính vào răng, ôm sát cổ răng tạo nên một khe sâu ≈ 0,53mm gọi là rãnh lợi. Phía dưới rãnh lợi là lợi dính, dây chằng quanh răng, xương
ổ răng và xương răng. Khi bị viêm quanh răng cấu trúc quanh răng bị phá hủy
tạo nên túi lợi sâu > 3 mm gọi là túi lợi bệnh lý. Đây là triệu chứng để chẩn đoán
xác định bệnh viêm quanh răng (Hình 1.2) [1] [10] [11].
- Dây chằng quanh răng là mô liên kết có cấu trúc đặc biệt, nối liền
răng với xương ổ răng, thành phần cấu tạo là các tế bào, chất căn bản và sợi.
- Xương ổ răng là một bộ phận của xương hàm gồm có: bản xương là
xương đặc, xương xốp nằm giữa hai bản xương trên và giữa các lá sàng.


12

- Xương răng bọc phần ngà răng ở chân răng, mỏng ở phía cổ răng và
dày hơn ở phần gần chóp răng, là mô liên kết khoáng hóa, không có mạch
máu và hệ thống Havers [10] [11] [12].

a

b
c

Hình 1.2. Vùng quanh răng lành mạnh (a), viêm lợi (b) và viêm

quanh răng (c) [1][11]
b, Sinh bệnh học vùng quanh răng: Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
chưa thật rõ ràng nhưng nổi bật lên là do sự mất cân bằng giữa khả năng gây
bệnh của vi khuẩn và miễn dịch của vật chủ [1].
- Khả năng gây bệnh của vi khuẩn: Vi khuẩn được tìm thấy ở mảng
bám răng gây bệnh liên quan tới các nhóm vi khuẩn đặc hiệu, bao gồm: vi
khuẩn gây bệnh viêm lợi; phá hủy xương ổ răng; gây ra dạng khác của viêm
quanh răng [1]. Vi khuẩn phá hủy mô theo 2 cơ chế trực tiếp và gián tiếp,
trong đó cơ chế gián tiếp là chủ yếu. Tác động trực tiếp do vi khuẩn sinh ra
độc tố và enzym làm phân hủy tế bào, bong tách mô dính dẫn tới viêm, nội
độc tố gây ra sự tiết Prostaglandine làm tiêu xương. Tác động gián tiếp do vi
khuẩn sản xuất ra chất trung gian hóa học gây viêm và phá hủy mô. Ngoài ra,
một số vi khuẩn có khả năng vô hiệu hóa hệ thống miễn dịch của cơ thể [11].
- Khả năng miễn dịch của cơ thể: gồm miễn dịch tự nhiên và miễn dịch
đáp ứng. Sự đáp ứng miễn dịch khác nhau ở từng cá thể phụ thuộc vào rất nhiều
yếu tố như: cơ địa, tuổi, giới, gen, thay đổi nội tiết, các thói quen có hại...
Bình thường luôn có sự cân bằng giữa mảng bám sinh vật, khả năng chống đỡ
của cơ thể vật chủ và môi trường sinh thái học trong miệng. Khi có sự mất
cân bằng cơ thể sẽ bị bệnh [1].


13

1.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh vùng quanh răng
a, Khái quát: Bệnh vùng quanh răng bao gồm hai loại chính: bệnh ở lợi
và các bệnh của cấu trúc chống đỡ quanh răng. Viêm quanh răng là giai đoạn
tiếp theo của viêm lợi khi tổn thương lan đến dây chằng quanh răng, xương
răng và xương ổ răng, được biểu hiện bằng tổn thương viêm và thoái hóa.
Bệnh tiến triển thầm lặng, nặng lên bởi những đợt cấp [1].
b, Phân loại bệnh quanh răng: Có rất nhiều cách phân loại khác nhau

nhưng theo xu hướng chung và quan điểm hiện đại, được chia làm 2 loại
chính: bệnh của lợi chỉ gồm các tổn thương của lợi và bệnh của các tổ chức
chống đỡ liên quan tới các cấu trúc như dây chằng quanh răng, xương răng và
xương ổ răng. Có một số cách phân loại: theo Hội nghị quốc tế về các bệnh
quanh răng năm 1999, theo Fermin A.C, theo ARTA (Hội tổ chức quanh răng
thế giới 1951), theo Suzuki năm 1988... Trong đó phân loại của Fermin A.C
được cho là dễ dàng áp dụng trong chẩn đoán, tiên lượng và điều trị.
Tại Việt Nam, về cơ bản cũng theo phân loại chung, bao gồm:
+ Các bệnh của lợi.
+ Bệnh của các cấu trúc chống đỡ quanh răng. Trong đó, viêm quanh
răng tiến triển chậm là dạng phổ biến nhất và được gọi với các tên khác nhau:
viêm quanh răng ở người lớn, viêm quanh răng mạn tính, viêm quanh răng ở
người lớn mạn tính, viêm quanh răng do viêm mạn tính [1].
Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến viêm lợi mạn tính do
mảng bám và viêm quanh răng mạn tính.
c. Triệu chứng các bệnh vùng quanh răng
- Viêm lợi mảng bám có các đặc điểm: màu sắc đỏ nhẹ hoặc đỏ rực;
sưng nề lợi tự do cả mặt ngoài và mặt trong, có thể có túi lợi giả; phù nề, bờ
lợi trông như lưỡi dao cùn, mất dạng khum như vỏ sò của lợi bình thường; khi


14

thăm khám thấy giảm săn chắc (biểu hiện là dùng cây sonde nha chu ấn vào
lợi dính có điểm lõm lâu tới 30 giây sau khi thả dụng cụ); chảy máu tự nhiên
hoặc khi thăm khám bằng cây sonde nha chu vào rãnh lợi (Hình 1.3).
- Viêm quanh răng tiến triển chậm trên lâm sàng thường có các dấu
hiệu: viêm lợi; mất bám dính quanh răng; túi lợi bệnh lý; dịch rỉ viêm hoặc
mủ ở túi lợi; lung lay răng; ngứa, đau hoặc đau âm ỉ, tính chất lan tỏa toàn bộ
hai hàm. Trên X quang có thể thấy tiêu xương ổ răng, mất xương vùng chẽ,

khoảng dây chằng quanh răng giãn rộng, di lệch răng [1].

Hình 1.3: Viêm lợi [1]
d, Một số chỉ số đánh gía tình trạng vùng quanh răng
- Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản OHI-S (Oral Hygiene Index Simplified) được Greene và Vermillion giới thiệu vào năm 1964, chỉ số OHI-S
là tổng của hai chỉ số: chỉ số cặn bám đơn giản (DI-S) và chỉ số cao răng đơn
giản (CI-S), thường dùng đánh giá tình trạng vệ sinh răng miệng cá nhân và
cộng đồng [13].
- Chỉ số lợi (GI- Gingival Index) dùng để xác định tỷ lệ hiện mắc và
mức độ trầm trọng của viêm lợi trong các chương trình điều tra sức khỏe răng
miệng. Chỉ số này dựa trên mức độ trầm trọng về tình trạng viêm và vị trí lợi,
dùng trong nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng và dịch tễ học [13].
- Chỉ số nhu cầu điều trị quanh răng cộng đồng CPITN (Community
Periodontal Index of Treattment Needs) do Ainamo và cộng sự giới thiệu năm
1983, dùng để đánh giá dịch tễ bệnh quanh răng và nhu cầu điều trị cho cộng


15

đồng [1].
- Mất bám dính (MBD) quanh răng là khoảng cách từ chỗ nối men xương răng (CEJ) đến đáy túi lợi khi thăm dò. Đây là dấu hiệu phản ánh gián
tiếp mức độ tiêu xương ổ răng và là một trong những tiêu chí quan trọng để
đánh giá mức độ bệnh viêm quanh răng [1].
Phương pháp khám và ghi nhận các chỉ số trên được mô tả trong phần
Phương pháp nghiên cứu của đề tài này ở mục 2.6.4.c.
1.1.3. Điều trị và dự phòng bệnh vùng quanh răng
a, Điều trị: Điều trị bệnh vùng quanh răng bao gồm tại chỗ và toàn
thân. Trong điều trị tại chỗ, cần loại bỏ các kích thích tại vùng viêm, chống
viêm, kích thích và hoạt hóa tuần hoàn của mô để tăng sức đề kháng và khả
năng tái tạo mô quanh răng. Điều trị toàn thân được chỉ định phối hợp với các

biện pháp tại chỗ trong trường hợp viêm quanh răng tiến triển nhanh và khu
trú ở người trẻ.
b, Dự phòng chăm sóc răng miệng: Để dự phòng và chăm sóc răng
miệng cần phối hợp tuyên truyền và hướng dẫn cộng đồng tự chăm sóc làm
sạch răng đúng và khoa học, thực hiện được hành vi có lợi cho sức khỏe răng
miệng; chế độ ăn uống cân bằng và tăng cường thực phẩm xơ; khắc phục sửa
chữa các sai sót để kiểm soát mảng bám; thực hiện kiểm soát mảng bám răng
bằng các biện pháp cơ học và hóa học [1].
1.2. Bệnh đái tháo đường
1.2.1. Khát quát bệnh đái tháo đường
a, Định nghĩa: Năm 2003, các chuyên gia thuộc Ủy ban chẩn đoán và
phân loại bệnh ĐTĐ Hoa Kỳ đã đưa ra định nghĩa: “Đái tháo đường là một
nhóm bệnh chuyển hóa với đặc trưng tăng glucose máu. Glucose máu gia tăng
do sự tiết insulin bị thiếu hụt hoặc do insulin tác dụng kém, hoặc do cả hai.
Tăng glucose máu mạn tính trong đái tháo đường dẫn đến những thương tổn,


16

rối loạn chức năng và suy yếu nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh,
tim và mạch máu” [15].
b, Dịch tễ học: Bệnh ĐTĐ có xu hướng gia tăng không ngừng trong suốt
nhiều năm qua, đặc biệt là ĐTĐ típ 2, chiếm trên 90%, tại bất kỳ quốc gia giàu
hay nghèo trên toàn thế giới [5]. Việt Nam là một trong những quốc gia thuộc
khu vực Tây Thái Bình Dương, là vùng có tốc độ ĐTĐ tăng nhanh nhất trên
thế giới với ước tính năm 2013 đã có khoảng 3,2 triệu người mắc bệnh, chiếm
5,37% [16].
Theo Nguyễn Huy Cường và cộng sự, tỷ lệ ĐTĐ người > 15 tuổi tại Hà
Nội năm 2002 là 2,42% [17]. Theo kết quả điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ
năm 2012 do Bệnh viện Nội tiết Trung ương tiến hành, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ

trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán
trong cộng đồng lên tới 63,6% [18].
c, Bệnh nguyên, bệnh sinh đái tháo đường típ 2
Tình trạng kháng Insulin có thể được thấy ở hầu hết các bệnh nhân
ĐTĐ típ 2 và tăng GM xảy ra khi khả năng bài xuất Insulin của các tế bào
beta tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa [19].
Thiếu hụt Insulin điển hình sẽ xảy ra sau một giai đoạn tăng Insulin
máu nhằm bù trừ cho tình trạng kháng Insulin. Suy tế bào beta xảy ra trong
suốt cuộc đời của hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ típ 2, dẫn tới biểu hiện tiến triển
của bệnh và theo thời gian bệnh nhân sẽ cần phải điều trị phối hợp thuốc,
thậm chí có thể bao gồm cả điều trị bằng Insulin [19].
d, Chẩn đoán đái tháo đường
Theo ADA (2014) [20], bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ khi có một
trong bốn tiêu chuẩn sau:
- Một mẫu glucose huyết tương ngẫu nhiên ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l), hoặc
- Glucose huyết tương đói ≥ 126mg/dl (7,0mmol/l), hoặc


17

- Glucose huyết tương sau 2h ≥ 200mg/dl (11,1 mmol/l) trong nghiệm
pháp dung nạp glucose, hoặc
- HbA1c ≥ 6,5% (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp).
e, Phân loại bệnh đái tháo đường.
- Đái tháo đường típ 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin) do phá hủy tế bào β
tụy, thiếu hoàn toàn insulin, thường gặp ở trẻ em, 10% gặp ở người lớn.
- Đái tháo đường típ 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin) do rối loạn tế
bào β tụy kháng insulin (90% người lớn).
- ĐTĐ các típ đặc biệt khác: thiếu hụt di truyền chức năng tế bào beta,
rối loạn di truyền hoạt tính Insulin, bệnh lý tụy ngoại tiết, do thuốc, ĐTĐ thai

kỳ, bệnh nội tiết khác, hội chứng di truyền khác... [19], [21].
1.2.2. Biến chứng của bệnh đái tháo đường
a, Biến chứng cấp tính: Bao gồm hôn mê nhiễm toan ceton, hôn mê
tăng áp lực thẩm thấu (tình trạng glucose máu tăng rất cao) và hạ glucose máu
(dưới < 70mg/dl hay 3,9mmol/l) [21].
b, Biến chứng mạn tính: Biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ típ 2 được
chia thành 2 nhóm chính: biến chứng mạch máu lớn và biến chứng mạch máu
nhỏ [22], [23].
- Biến chứng mạch máu nhỏ tác động tới tất cả các cơ quan do tổn
thương các mạch máu có đường kính < 30µm (tiểu động mạch, mao mạch,
tiểu tĩnh mạch).
- Biến chứng mạch máu lớn không phải là biến chứng đặc hiệu của
bệnh ĐTĐ, nhưng làm tăng nguy cơ bị bệnh mạch vành, tai biến mạch máu
não và bệnh mạch máu ngoại biên.


18

- Các biến chứng khác của bệnh ĐTĐ: đục thuỷ tinh thể; tăng nhãn áp
(Glaucoma), nhiễm trùng các loại trong đó có nhiễm trùng vùng răng hàm
mặt [1] [22].
1.2.3. Những chỉ tiêu đánh giá, theo dõi bệnh đái tháo đường
a, Đánh giá kết quả điều trị đái tháo đường
Đánh giá kết quả điều trị ĐTĐ dựa trên bảng đánh giá nhiều chỉ số như:
glucose máu lúc đói, HbA1c, huyết áp, BMI, cholesterol, HDL-C, LDL- C,
triglycerid. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này để đánh giá mức độ kiểm soát
đường huyết của nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu chỉ tập trung vào chỉ
số đường máu lúc đói và HbA1c theo ADA 2014 và Hội Nội tiết- Đái tháo
đường Việt Nam 2013 [20] [22] [24].
Bảng 1.1. Mục tiêu kiểm soát các chỉ số của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 của

Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam 2013 [24]
Chỉ số
Glucose máu lúc đói
HbA1c

Kiểm soát được
3,9 - 7,2 mmol/l
< 7,0%

Chưa kiểm soát được
> 7,2 mmol/l
≥ 7,0%

b, Chỉ số HbA1c
- Quá trình glycosyl hóa Hb: hồng cầu người trưởng thành chủ yếu là
HbA, HbA gắn với glucose thành HbA1c. Nồng độ glucose càng cao thì hiện
tượng glycosyl hóa càng nhiều. Tùy thuộc vào loại đường đơn và vị trí gắn
vào HbA mà có 4 loại HbA1: HbA1a1, HbA1a2, HbA1b, HbA1c. Trong đó
HbA1c chiếm phần lớn nên nó đại diện cho tình trạng gắn kết của đường lên
Hb hồng cầu. Tiêu chuẩn để đánh giá kiểm soát GM dài hạn là HbA1c và xét
nghiệm này nên được làm 3 - 6 tháng một lần.
- Ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2: hàm lượng HbA1c phản ánh tổng chỉ số GM
ở một giai đoạn 2, 3 tháng trước đó. Vì vậy HbA1c được coi là một thông số


19

có giá trị để theo dõi kiểm soát GM. Ở người khỏe mạnh bình thường HbA1c
chiếm khoảng 4% - 6% tổng số Hb huyết thanh. Khi HbA1c < 6.5% cho thấy
đường huyết được kiểm soát tốt, khi HbA1c tăng 1% tương ứng với giá trị

đường huyết tăng 30 mg/dl hay 1,7 mmol/l [20] [22].
1.3. Mối liên quan của bệnh vùng quanh răng với bệnh đái tháo đường
típ 2 và một số yếu tố khác.
1.3.1. Mối liên quan của bệnh vùng quanh răng với bệnh
đái tháo đường típ 2
a, Ảnh hưởng của đái tháo đường trên bệnh vùng quanh răng
Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh ĐTĐ và bệnh vùng quanh răng
có mối quan hệ hai chiều. Các kết quả tuy vẫn còn tranh cãi song đa số đều có
quan điểm là: bệnh ĐTĐ là nguy cơ và làm bệnh quanh răng nặng lên, đồng
thời điều trị bệnh viêm quanh răng ổn định giúp kiểm soát đường huyết tốt
hơn và giảm nguy cơ biến chứng của ĐTĐ [2] [9] [25].
Bệnh đái tháo đường không phải là nguyên nhân trực tiếp gây viêm
quanh răng mà các tình trạng biến đổi do bệnh đái tháo đường ảnh hưởng lên
vùng quanh răng làm bệnh quanh răng dễ khởi phát, nặng lên và khó lành
thương thông qua các cơ chế:
- Mạch máu quanh răng ở bệnh nhân ĐTĐ tiếp xúc lâu ngày với máu
chứa lượng đường cao làm giảm đường kính mạch, cản trở sự phân tán
oxygen và các yếu tố miễn dịch đến mô.
- Nồng độ glucose trong dịch lợi ở người ĐTĐ cao hơn so với người
bình thường dẫn đến tác động bất lợi cho sự lành thương quanh răng và phản
ứng chống đỡ của cơ thể trước các mầm bệnh quanh răng [1] [11].
AGE là sản phẩm chuyển hóa cuối cùng của đường, đóng vai trò trung
tâm trong các biến chứng của ĐTĐ típ 2. Sự thay đổi trong chuyển hóa collagen,


20

do liên kết chéo giữa AGE và collagen làm giảm tổng hợp, tăng phân hủy
collagen ở mô quanh răng và làm chậm lại tiến trình liền thương [1] [11] [26].
- Sự thay đổi về đáp ứng viêm của cơ thể trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2

diễn ra như sau: AGE kết hợp với receptor của nó là RACE, làm tăng sản xuất
các cytokin TNF-α, IL1β, IL6 dẫn đến phá hủy tổ chức quanh răng, tiêu
xương ổ răng [11].
b, Ảnh hưởng của bệnh viêm quanh răng lên đái tháo đường
Những bệnh nhân có bệnh viêm quanh răng mạn tính có hiện tượng
tăng sản xuất TNF-α, IL-1β, IL-6, trong khi những chất này vốn đã được sản
xuất nhiều ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2. Các cytokin này xuất hiện càng làm tăng
tác động tới bệnh tiểu đường do tác dụng kháng insulin. Cơ chế của quá trình
này là các yếu tố tiền viêm sẽ ngăn chặn sự phosphoryl hóa của các receptor
insulin, cản trở quá trình vận chuyển glucose phân tử qua màng tế bào, dẫn
đến giảm hoạt động và kháng lại insulin. Như vậy khi bệnh quanh răng xuất
hiện trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2, nó sẽ làm trầm trọng thêm tình trạng ĐTĐ do
tăng các cytokine tiền viêm này [6].
Trong khi viêm quanh răng có tỷ lệ cao ở người ĐTĐ, một trong số các
vi khuẩn gây bệnh là Porphyromonas gingivalis có khả năng thâm nhập vào
các tế bào nội mô và là một tín hiệu mạnh mẽ để hoạt hóa các monocyte và
macrophage. Vì vậy khi tình trạng viêm mạn xuất hiện sẽ làm phức tạp hóa
vấn đề kiểm soát bệnh ĐTĐ và gia tăng sự xuất hiện cũng như mức độ trầm
trọng của biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ trong bệnh ĐTĐ [6].
Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, bệnh nhân có tình trạng vùng quanh
răng lành mạnh hoặc sau khi được điều trị viêm quanh răng có mức độ kiểm
soát đường huyết tốt so với nhóm có viêm quanh răng hoặc viêm quanh răng
không được điều trị, thể hiện ở chỉ số HbA1c giảm rõ rệt [25] [27] [28].


21

Như vậy mối liên hệ giữa bệnh vùng quanh răng và ĐTĐ là mối quan
hệ 2 chiều. Việc phát hiện sớm, kiểm soát và điều trị bệnh vùng quanh răng
góp phần kiểm soát đường huyết đối với những bệnh nhân ĐTĐ.

1.3.2. Mối liên quan của bệnh vùng quanh răng với một số yếu tố khác
a, Tuổi, giới và di truyền
- Tuổi: Nhóm người lớn tuổi có tỷ lệ mắc bệnh viêm quanh răng cao
hơn và mức độ nặng hơn ở nhóm người trẻ. Nguyên nhân có thể do sự lão hóa lên
các tổ chức mô quanh răng làm nhạy cảm hơn với bệnh và khó đáp ứng với điều
trị hơn ở người trẻ, cùng với đó là sự gia tăng của Porphyromonas gingivalis và
giảm của Actinobacillus atinomycetemcomitans. Tuy nhiên, kết quả nhiều nghiên
cứu cho thầy tuổi cao không phải một yếu tố nguy cơ thực sự nhưng là nền tảng
hoặc là yếu tố kết hợp của sự phát triển viêm quanh răng [1] [29] [30].
- Giới: Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng nam giới mắc bệnh quanh răng
nhiều hơn nữ giới ở cùng độ tuổi. Theo Alex Nogueira Haas và cộng sự
(2014), cùng là những đối tượng không hút thuốc lá, tỷ lệ có tình trạng mất
bám dính ở giới nam cao hơn ở nữ khoảng 33%. Điều này có thể lý giải do
hormone nữ estrogen có vai trò bảo vệ chống lại sự phá hủy tổ chức xương
quanh răng [30].
- Yếu tố di truyền: Bệnh viêm quanh răng thường xảy ra trong các
thành viên của cùng một gia đình. Theo Loos và cộng sự (2015), gen có liên
quan đến viêm quanh răng đã được chứng minh ở người là ANRIL, COX2,
IL1, IL10, DEFB1 [31].
b, Các yếu tố về xã hội và lối sống
- Điều kiện kinh tế và giáo dục: Ở những vùng kinh tế xã hội phát triển
thì tỷ lệ bệnh quanh răng thấp. Tình trạng lợi có liên hệ rõ rệt với điều kiện
kinh tế xã hội. Tình trạng lợi khỏe mạnh hơn ở người có trình độ học vấn và


22

mức thu nhập cao. Tuy nhiên viêm quanh răng ít liên quan đến các vấn đề
kinh tế xã hội [32].
- Stress và các rối loạn tâm thần: Stress tác động tới bệnh quanh

răng qua đường sinh học là giải phóng các hormon gây viêm và nặng thêm
bệnh quanh răng. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng stress liên quan đến tình trạng
vệ sinh răng miệng kém, tăng nồng độ glucocorticoid dẫn đến giảm miễn
dịch, tăng sự đề kháng insulin… Một số tình trạng như mất răng, chảy máu
lợi có liên quan đến áp lực công việc và tài chính [11] [32].
- Hút thuốc lá có thể phá hủy đáp ứng bình thường của vật chủ, phá hủy
môi trường nha chu lành mạnh gây ra các bệnh lý vùng quanh răng [11].
- Dinh dưỡng và thói quen ăn uống: Thiếu dinh dưỡng sẽ ảnh hưởng đến
tổ chức quanh răng, gây viêm lợi, viêm quanh răng hoặc làm tăng nặng bệnh ở
tổ chức quanh răng. Các thức ăn mềm làm mảng bám và cao răng hình thành
nhanh và nhiều hơn, tạo môi trường cho thuận lợi cho vi khuẩn gây bệnh [1].
- Thói quen vệ sinh răng miệng và khám răng miệng định kì: Những
người được hướng dẫn vệ sinh răng miệng, lấy cao răng 6 tháng/ lần thấy
giảm mảng bám, giảm viêm và ít bị mất bám dính quanh răng.
c, Yếu tố tại chỗ: Những bất thường răng, miếng trám và các phục hình
răng không đạt tiêu chuẩn sẽ khó vệ sinh. Phanh môi bám cao hay ngách tiền
đình nông có nguy cơ gây bong lợi ra khỏi bề mặt răng [1].
d, Yếu tố toàn thân
- Ảnh hưởng của nội tiết, bao gồm: tuổi dậy thì, thời kỳ thai nghén,
mãn kinh.
- Các bệnh toàn thân khác ảnh hưởng đến sự phát sinh và phát triển
bệnh như: hội chứng HIV/AIDS, hội chứng Down, các bệnh tim mạch và


23

nhiễm trùng, bệnh ĐTĐ… Trong đó, bệnh ĐTĐ là một ví dụ điển hình về ảnh
hưởng của bệnh toàn thân lên bệnh vùng quanh răng [1] [11].
1.4. Nghiên cứu trong nước và trên thế giới
Đa số những nghiên cứu dịch tễ trong và ngoài nước từ hơn 10 năm trở

lại đây cho thấy tỉ lệ và mức độ viêm quanh răng ở người bị ĐTĐ cao hơn
người không bị ĐTĐ, bệnh nhân không kiểm soát hoặc kiểm soát đường
huyết không tốt cũng có tỷ lệ mắc bệnh vùng quanh răng cao và nặng hơn
những bệnh nhân kiểm soát đường huyết tốt.

1.4.1. Trên thế giới
Nghiên cứu của L.P. Lim và cộng sự (2007) cho thấy có mối liên hệ
chặt chẽ giữa HbA1c và tỷ lệ phần trăm vùng răng có độ sâu túi lợi trên 5mm
và chảy máu lợi (p<0,05), nhóm đối tượng kiểm soát đường huyết tốt (HbA1c
<8%) có tỷ lệ vùng răng chảy máu lợi và chiều sâu trên 5mm thấp hơn so với
nhóm kiểm soát không tốt [33].
Kết quả nghiên cứu của Oberoi và cộng sự năm 2016 cho thấy số vùng
lục phân trung bình có túi lợi bệnh lý ≥ 6mm (CPI=4) ở bệnh nhân ĐTĐ cao hơn
so với người bình thường, nhu cầu điều trị có can thiệp lên đến 100% ở nhóm
bệnh nhân ĐTĐ, trong đó nhu cầu can thiệp phẫu thuật lên tới 46.4% [34].
Theo Nitta H và cộng sự (2017), tỷ lệ viêm quanh răng trên bệnh nhân
ĐTĐ liên quan mật thiết với giới tính, thời gian mắc và số răng còn lại trên cung
hàm. Mức độ trầm trọng của viêm quanh răng liên quan mật thiết với các biến
chứng ở mạch máu nhỏ, đường huyết và tuổi [35]. Kết quả nghiên cứu của
Pumerantz và cộng sự năm 2017 cho thấy tỉ lệ mắc bệnh vùng quanh răng ở
người ĐTĐ lên tới 92,8%. Tuổi và tình trạng hút thuốc không ảnh hưởng tới tình
trạng vùng quanh răng của bệnh nhân ĐTĐ [25].


24

Những nghiên cứu của Fusanori Nishimura (1998), Mirpur C (2013),
Schjetlein A.L (2014)… đều cho thấy bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có tỷ lệ viêm quanh
răng cao hơn và mức độ viêm trầm trọng hơn người không ĐTĐ [27], [36], [37].
1.4.2. Ở Việt Nam

Theo Nguyễn Xuân Thực và Đỗ Quang Trung (2006), tình trạng bệnh
vùng quanh răng ở người ĐTĐ nặng hơn so với ở người bình thường: mất
bám dính trung bình: 6,454± 2,177 mm, viêm lợi: 100%; đối tượng có túi lợi
bệnh lý là 66,2%, trong đó tỷ lệ túi lợi sâu là 23,4% [38].
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Diệp Ngọc và cộng sự (2012) cho thấy 100%
bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đến khám điều trị tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái
Nguyên có vấn đề vùng quanh răng, trong đó 58,3% viêm lợi, 49,7% có viêm
quanh răng [39].
Nghiên cứu của Hoàng Ái Kiên và cộng sự (2016) cho thấy bệnh nhân
ĐTĐ típ 2 có tỷ lệ viêm quanh răng cao hơn và mức độ nặng hơn người
không ĐTĐ, thời gian mắc bệnh ĐTĐ càng lâu thì tình trạng quanh răng càng
kém (p<0,001) [7].
Vũ Phạm Thùy Anh và Trần Thị Phương Thảo (2018) tiến hành nghiên
cứu trên 712 đối tượng là các bệnh nhân đến khám tại Viện Y học Cổ truyền
Thành phố Hồ Chí Minh cho kết quả: tỷ lệ viêm quanh răng ở nhóm có ĐTĐ
típ 2 là 50,7%, nhóm không có ĐTĐ là 23,7% (p<0,01). Giá trị trung bình của
các chỉ số BOP, PD, CAL ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cao hơn ở nhóm không
ĐTĐ típ 2 (p<0,01) [40].


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu: Tại bệnh viện Đống Đa Hà Nội từ
tháng 12/ 2018 đến tháng 3/ 2019.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Những bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 (theo tiêu chuẩn ADA
2014) đến khám và điều trị ngoại trú tại Khoa Khám bệnh Bệnh viện Đa khoa

Đống Đa Hà Nội.
- Tại thời điểm nghiên cứu không mắc các bệnh cấp tính khác.
- Hợp tác và tự nguyện tham gia nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân đái tháo đường típ 1.
- Bệnh nhân còn dưới 2 răng trên toàn hàm.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3.2. Cỡ mẫu: Cỡ mẫu được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu
mô tả một tỷ lệ:

Trong đó:
n: cỡ mẫu nghiên cứu cần có.
p = 92,8% là tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có bệnh vùng quanh răng theo nghiên
cứu của Pumerantz năm 2017 [25].
Δ = 0,06 là khoảng sai lệch mong muốn giữa tham số mẫu và quần thể.
α = 0,05 là mức ý nghĩa thống kê được lựa chọn.