Nghiên cứu tình hình phẫu thuật và biến chứng của u buồng trứng trên phụ nữ có thai tại bệnh viện phụ sản trung ương từ năm 2017 đến năm 2019

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khối u buồng trứng là một loại khối u của cơ quan sinh dục nữ, có tần
xuất gặp khá lớn và có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng hay gặp nhất trong độ tuổi
hoạt động sinh sản . Bệnh thường không điển hình về mặt triệu chứng, nhiều khi
tiến triển rất âm thầm, lặng lẽ trong thời gian dài. Bệnh nhân có thể tự sờ thấy
khối u hoặc được phát hiện khi đi khám sức khỏe định kỳ, khám phụ khoa,
khám thai…thậm chí khi có biến chứng: xoắn nang, vỡ nang, chảy máu,
chèn ép, vô sinh…thì mới phát hiện ra. Khối u đa dạng về tổ chức học và
khó xác định về tiên lượng. Khối u có thể là cơ năng hay thực thể, lành tính
hoặc ác tính.
Chẩn đoán khối u buồng trứng thường không khó nhưng đòi hỏi phải
chẩn đoán đúng và có thái độ xử trí kịp thời, đặc biệt là đối với những khối u
ác tính, và đặc biệt hơn nữa là ở phụ nữ mang thai, nhằm tránh gây ra những
biến cố nghiêm trọng cho mẹ và cho thai.
Tất cả các thể của khối u buồng trứng đều có thể gặp trong thời kỳ thai
nghén, nhưng hay gặp nhất là u nang bì chiếm khoảng 43% . Tỷ lệ khối u
buồng trứng thời kỳ mang thai như tại Hoa Kỳ là 1/160 – 1/130 phụ nữ theo
William.H.Parller , tại Australia là 1/653 phụ nữ theo Duboi.A , nói chung tỷ
lệ này ở các nước khác dao động từ 2% - 5%, tại Việt Nam là 4,33% theo
Đinh Thế Mỹ , dao động từ 4,33% - 6,59%.
Mối liên quan giữa khối u và thai nghén rất chặt chẽ và tác động lẫn
nhau. Khối u buồng trứng thường gây sẩy thai, đẻ non, khối u tiền đạo…mặt
khác trong quá trình thai nghén khối u có thể gây tai biến như: xoắn u, vỡ u,
chảy máu hay chèn ép, nhiễm trùng….
Khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai là một vấn đề quan tâm rất lớn,
ngoài việc xử trí khối u còn phải chú trọng đến việc ảnh hưởng đối với thai
như thế nào? Vấn đề phẫu thuật khối UBT trong thai kỳ vẫn là một thách thức

2

đối với các phẫu thuật viên. Nhiều tài liệu đã ghi nhận những nguy cơ đối với
mẹ như: chảy máu, nhiễm khuẩn, tổn thương tử cung, tổn thương các cơ quan
trong ổ bụng, rối loạn huyết động, giảm tưới máu tử cung…Các nguy cơ đối
với con như: toan máu, giảm oxy máu, rối loạn huyết động…dẫn tới tăng tỷ lệ
thai chết lưu, tăng tỷ lệ trẻ sinh non. Trong thời gian qua, có rất nhiều nghiên
cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước quan tâm đến đề tài về khối u
buồng trứng và thai nghén; các tác giả cũng tập trung vào nghiên cứu: đặc
điểm dịch tễ học, hướng xử trí khối u…và cũng đưa ra được nguyên tắc xử trí
cơ bản nhất. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn tồn tại hai trường phái về hướng xử
trí khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai. Một là nên mổ vào tuần 16 - 20 của
thai kỳ (tránh nang cơ năng và giảm được tỷ lệ xẩy thai và đẻ non) . Một số
tác giả khác lại cho rằng chỉ nên can thiệp khối u khi có các biến chứng xẩy
ra, nhằm tránh gây những ảnh hưởng xấu tới sức khỏe của người mẹ và thai
nhi. Đến nay, sự phát triển của các kỹ thuật can thiệp hiện đại (đặc biệt là
phẫu thuật nội soi) cũng như trình độ chuyên môn được nâng cao thì việc xử
trí khối u buồng trứng bằng phẫu thuật ngày càng gia tăng. Tuy nhiên chưa có
nhiều nghiên cứu về các biến chứng của u buồng trứng trên phụ nữ có thai.
Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình hình phẫu thuật và
biến chứng của u buồng trứng trên phụ nữ có thai tại bệnh viện Phụ sản
Trung ương từ năm 2017 đến năm 2019” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả một số đặc điểm của khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai đến
lúc sinh được điều trị bằng phẫu thuật tại BVPSTƯ từ ngày 01/01/2017

2.

đến 31/12/ 2019.

Mô tả các biến chứng của u buồng trứng trên phụ nữ có thai, biến
chứng sau phẫu thuật u buồng trứng trên phụ nữ có thai tại BVPSTƯ
từ 01/01/2017 đến hết 31/12/2019.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu và chức năng của buồng trứng
1.1.1. Giải phẫu buồng trứng
Buồng trứng là tuyến sinh dục của nữ nằm trên thành chậu hông bé, hai
bên tử cung, dính vào lá sau dây chằng rộng, phía sau vòi tử cung, dưới eo
chậu trên 10mm, đối chiếu lên thành bụng, điểm buồng trứng là điểm giữa
đường nối gai chậu trước trên với khớp mu.
Buồng trứng có hình hạt đậu dẹt màu hồng nhạt, dài khoảng 3cm, rộng
1,5cm và dày 1cm. Vị trí thay đổi tuỳ thuộc vào số lần đẻ nhiều hay ít của
người phụ nữ. Buồng trứng có hai mặt: mặt trong và mặt ngoài, hai bờ: bờ tự
do và bờ mạc treo, hai đầu: đầu vòi và đầu tử cung.

Hình 1.1. Buồng trứng và các cấu trúc liên quan


4

- Liên quan của buồng trứng.
+ Mặt ngoài, buồng trứng nằm trên phúc mạc thành bên chậu hông bé,
trong một hố lõm gọi là hố buồng trứng ở giữa chỗ phân chia các mạch chậu.
+ Mặt trong tiếp xúc với các tua của phễu vòi tử cung và liên quan với
các quai ruột.

+ Bờ tự do lồi, quay ra sau, liên quan với các quai ruột.
+ Bờ mạc treo hướng ra trước, có mạc treo dính vào.
+ Đầu vòi tròn, hướng lên trên, là nơi bám của dây chằng treo buồng
trứng. Trong dây chằng có mạch và thần kinh buồng trứng. Đầu vòi còn có
tua vòi úp vào.
+ Đầu tử cung hướng về phía tử cung và là nơi bám của dây chằng riêng
buồng trứng.
- Phương tiện giữ buồng trứng
Buồng trứng được giữ trong ổ phúc mạc nhờ một hệ thống dây chằng:
+ Mạc treo buồng trứng là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào lá sau dây
chằng rộng. Buồng trứng không được phúc mạc bao phủ hoàn toàn như các
tạng khác. Phúc mạc chỉ dính vào buồng trứng theo một đường dọc theo bờ
mạc treo.
+ Dây chằng treo buồng trứng bám vào đầu vòi của buồng trứng, từ đó
chạy lên trên dưới phúc mạc thành bắt chéo bó mạch chậu ngoài để tận hết ở
thành lưng phía sau manh tràng hay đại tràng lên. Dây chằng chủ yếu được
cấu tạo bởi mạch và thần kinh buồng trứng.
+ Dây chằng riêng buồng trứng là một dải mô liên kết nằm giữa hai lá
dây chằng rộng, đi từ đầu tử cung của buồng trứng tới góc bên của tử cung
ngay phía sau và dưới vòi tử cung.
+ Dây chằng vòi buồng trứng là một dây chằng ngắn đi từ đầu vòi của
buồng trứng tới mặt ngoài của phễu vòi tử cung.


5

- Mạch và thần kinh của buồng trứng
+ Động mạch
Buồng trứng được cấp huyết bởi động mạch buồng trứng và nhánh
buồng trứng của động mạch tử cung.

Động mạch buồng trứng tách từ động mạch chủ bụng, dưới nguyên uỷ
của động mạch thận. Khi tới eo trên, động mạch bắt chéo phần trên của động
mạch và tĩnh mạch chậu ngoài rồi vào trong chậu hông. Động mạch chạy bên
trong dây chằng treo buồng trứng, giữa hai lá của dây chằng rộng và nằm
dưới vòi tử cung. Từ đó động mạch chạy ra sau giữa hai lá của mạc treo
buồng trứng, phân ra các nhánh: nhánh vòi, nhánh buồng trứng và nhánh nối
tiếp với nhánh cùng tên của động mạch tử cung.
Động mạch tử cung tách ra từ động mạch chậu trong, cho nhánh nối với
nhánh của động mạch buồng trứng.
+ Tĩnh mạch
Tĩnh mạch chạy theo động mạch, tạo thành đám rối hình dây cuốn ở gần
rốn buồng trứng.
+ Bạch huyết
Mạch bạch huyết của buồng trứng đổ vào các hạch bạch huyết cạnh động
mạch chủ.
+ Thần kinh
Từ đám rối buồng trứng đi theo động mạch buồng trứng vào buồng trứng.
1.1.2. Chức năng của buồng trứng , ,
Buồng trứng là một tuyến kép vừa có chức năng nội tiết vừa có chức
năng ngoại tiết, hai chức năng này liên quan mật thiết với nhau, trong đó chức
năng nội tiết đóng vai trò quan trọng quyết định chức năng ngoại tiết:
Chức năng ngoại tiết: buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lượng nang
noãn này giảm rất nhanh theo thời gian, vào tuổi dậy thì số lượng nang noãn


6

chỉ còn khoảng 20.000 - 30.000. Trong mỗi vòng kinh, dưới tác dụng của
FSH thường chỉ có một nang noãn phát triển và trưởng thành được gọi là
nang chín hay là nang De-Graff. Dưới tác dụng của LH, nang noãn chín rồi vỡ

giải phóng noãn ra ngoài đó là hiện tượng phóng noãn. Buồng trứng không có
khả năng sản sinh những nang noãn mới.
Chức năng nội tiết: chức năng nội tiết của buồng trứng được điều hoà
bởi trục dưới đồi tuyến yên thông qua các yếu tố: GnRH, FSH, LH. Buồng
trứng tạo ra hormon sinh dục chính là Estrogen, Progesteron và Androgen.
Các hormon này có nhân steroid nên còn được gọi là steroid sinh dục.
Các tế bào hạt của vỏ nang trong chế tiết Estrogen.
Các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết Progesteron
Các tế bào của rốn buồng trứng chế tiết Androgen.
Các hormon của nang noãn và của hoàng thể đủ để làm thay đổi niêm
mạc tử cung giúp cho trứng làm tổ và nếu người phụ nữ không thụ thai thì
cũng đủ để gây được kinh nguyệt.
1.2. Nguyên nhân hình thành và phân loại khối u buồng trứng , ,
Buồng trứng vừa là cơ quan sinh sản, vừa là tuyến nội tiết có một quá
trình hình thành phức tạp. Vì buồng trứng luôn có những thay đổi rất rõ rệt về
mặt hình thái cũng như chức năng trong suốt cuộc đời người phụ nữ, những
thay đổi đó có thể dẫn tới những rối loạn không phục hồi, phát triển thành
bệnh lý, đặc biệt là sự hình thành các khối u.
1.2.1. Các u nang cơ năng
U nang cơ năng sinh ra do rối loạn chức phận của buồng trứng . U
thường lớn nhanh nhưng mất sớm không cần điều trị gì, chỉ tồn tại vài chu kỳ
kinh. U thường có vỏ mỏng, kích thước thường không vượt quá 5 - 6 cm. Có
thể gây rối loạn kinh nguyệt. Có ba loại u nang cơ năng, đó là u nang bọc
noãn, u nang hoàng tuyến và u nang hoàng thể.


7

1.2.1.1. U nang bọc noãn
Là nang noãn đã trưởng thành nhưng không phóng noãn do nang De- Graff

vỡ muộn, tiếp tục tiết Estrogen, hoàng thể không được thành lập. Dịch trong
nang thường có màu vàng chanh và chứa nhiều Estrogen. Người ta có thể thấy
nang bọc noãn trong trường hợp quá sản tuyến nội mạc tử cung.
1.2.1.2. U nang hoàng tuyến
Lớn hơn nang bọc noãn, nhiều thùy, gặp ở một hoặc hai bên buồng
trứng, kích thước to, nhiều múi, vỏ dầy. Trong lòng nang chứa nhiều lutein. U
nang hoàng tuyến hay gặp ở người chửa trứng hoặc ung thư nguyên bào nuôi,
là hậu quả của β-HCG quá cao .
1.2.1.3. U nang hoàng thể
Sinh ra từ hoàng thể, chỉ gặp trong thời kỳ thai nghén nhất là trong
trường hợp chửa nhiều thai hoặc nhiễm độc thai nghén do hoàng thể không
teo đi mà lại phát triển quá mức. Thành nang thường dầy hơn nang bọc noãn.
Nang chế tiết nhiều Estrogen và Progesteron.
1.2.2. Các u nang thực thể
Nang có kích thước thay đổi từ vài cm tới vài chục cm, trọng lượng từ
vài trăm gam đến chục kg, thường là lành tính nhưng vẫn có khả năng trở
thành ác tính. U nang thực thể được phân thành 5 loại sau đây:
1.2.2.1. U từ tế bào biểu mô buồng trứng:
Trong quá trình hình thành, liên bào bề mặt buồng trứng có thể bị vùi
vào trong nhu mô và về sau phát triển thành các loại u nang hay khối u tổ
chức vỏ buồng trứng (chiếm 80% số trường hợp) . U từ tế bào biểu mô buồng
trứng có những loại u nang sau:
- U nang tuyến nước: dịch u thường trong.
- U nang tuyến nhầy.
- U nang bì.


8

- U nang dạng niêm mạc tử cung lành tính chứa dịch nâu đen.

- U Brenner (u tế bào chuyển tiếp).
- U tế bào sáng (Clear cell).
Đối với tất cả các u loại biểu mô, khi thấy vỏ u mất tính nhẫn bóng, mặt
trong vách u có những nhú sùi, có các vùng nát đỏ thẫm như thịt tươi hay
những sùi li ti như trứng ếch, hạt kê thì có nhiều khả năng ác tính .
1.2.2.2. Các u từ tế bào mầm: Các tế bào mầm buồng trứng cũng có thể phát
triển thành những khối u buồng trứng. U các tế bào mầm buồng trứng chiếm
10% các khối u buồng trứng .
1.2.2.3. Các u từ tế bào đệm của dây sinh dục:
Ngoài tế bào mầm còn có tế bào đệm của dây sinh dục cũng phát triển
thành u chiếm tỷ lệ 6% các khối u buồng trứng.
Những u này thường gây rối loạn nội tiết làm rối loạn sự phát triển giới
tính hay kinh nguyệt. Đối với các loại u này chỉ có thể đánh giá được tính chất
lành hay ác tuỳ theo mô bệnh học.
1.2.2.4. Các u của tổ chức liên kết ở buồng trứng
Hiếm gặp U xơ lành tính hoặc Sarcoma ác tính
1.2.2.5. Các u di căn đến buồng trứng
U Krukenberg di căn từ những khối u tiêu hoá, thường gặp nhất là ung
thư dạ dày. U này có thể ở một hoặc hai bên buồng trứng, thể đặc và có mặt
cắt mềm, ánh vàng, có hốc nhỏ chứa nhầy , .
1.3. Khối u buồng trứng và thai nghén
Khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén là những khối u thuộc về
tổ chức buồng trứng được phát hiện trước khi có thai và tồn tại đến khi có
thai hoặc chỉ được phát hiện trong khi đi khám thai, trong chuyển dạ hoặc
ngay sau đẻ. Khối u buồng trứng hiếm gặp trong thời kỳ có thai. Tỷ lệ khối
u buồng trứng ở PNCT theo các tác giả dao động từ 2,4% tới 6,59% tại Việt
Nam , .


9

1.3.1. Chẩn đoán khối u buồng trứng
Như đã đề cập ở phần đặt vấn đề, các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân
có khối u buồng trứng ở PNCT thường không điển hình nên việc phát hiện ra
khối u nhiều khi chỉ là tình cờ. Khối u có thể được phát hiện từ trước khi có
thai (qua khám sức khỏe định kỳ hoặc khối u to lên bệnh nhân tự sờ thấy)
hoặc chỉ được phát hiện một cách tình cờ (khám thai) trong khi có thai.
Triệu chứng lâm sàng: Có dấu hiệu thai nghén: chậm kinh, nôn,
nghén. Bụng to lên không tương xứng với tuổi thai, cảm giác tức bụng, nặng
vùng tiểu khung, Đái khó, đái nhiều, táo bón.
Đau nhẹ vùng hố chậu hoặc đau nhiều từng cơn trong trường hợp xoắn nang.
Bệnh nhân có thể sờ thấy khối u bên cạnh tử cung trong 3 tháng đầu,
sau 3 tháng giữa thai kỳ nếu còn u nằm trong tiểu khung thì khó xác định
được, chỉ sờ thấy nếu u đã lên ổ bụng.
Khám: hình dạng bụng không cân đối vì có hai khối: một bên nghe
được tim thai, thấy được thai máy, thay đổi mật độ khi nắn; một bên căng,
phẳng, gồ ghề không đều đặn khi nắn .
1.3.1.1. Dấu hiệu cận lâm sàng
* Siêu âm , , : Là dấu hiệu chẩn đoán quan trọng, giúp chẩn đoán
nhanh, chính xác, phân biệt u nang cơ năng với u nang thực thể và dự
đoán tính chất lành tính hay ác tính của khối u buồng trứng. Việc phân
biệt này cũng giúp cho hướng xử trí đối với bệnh nhân UBT trong thời
kỳ mang thai.


10

Hình 1.2 Phân loại u buồng trứng theo IOTA

11

+ Nang cơ năng: Kích thước thường nhỏ (nhỏ hơn hoặc bằng 5cm),
thành mỏng, dịch trong nang không có âm vang, hoặc thưa âm vang, theo dõi
thấy nang thường mất đi sau 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén .
+ U nang buồng trứng thực thể: thường có kích thước lớn hơn hoặc
bằng 6cm, bờ có thể rõ hoặc không, thành mỏng hay dầy, mật độ và cấu trúc
bên trong phụ thuộc vào bản chất của khối u.
Trong ba tháng đầu của thời kỳ thai nghén chẩn đoán khối u buồng trứng
dựa vào siêu âm là chính xác nhất. Bên cạnh tử cung có thai phát hiện được
khối u buồng trứng. Tuỳ thuộc tính chất của khối u buồng trứng mà kết quả
siêu âm cho ra những hình ảnh khác nhau.
- U bì: thành dày, âm vang không đồng nhất, có vùng tăng âm vang và
các điểm canxi hoá trong lòng nang .
- U nang nước: thành mỏng, bờ rõ, dịch thuần nhất, âm vang thưa, có thể
có vách. U thường có một thuỳ.
- U nang nhầy: thành dày, kích thước thường to, nhiều vách ngăn trong
nang, có dịch thuần nhất.
- Nang nội mạc tử cung: có vỏ mỏng, âm vang dày không đồng nhất.
- U ác tính thường là u đặc hoặc là hỗn hợp (trong nang thường có phần
đặc, có thể có nhú).
Siêu âm có thể đánh giá một số tính chất quan trọng như: số lượng, kích
thước, vị trí, bản chất của khối u. Ngoài ra siêu âm còn có thể phân biệt các
khối u khác nằm trong tiểu khung như: u xơ tử cung, thận lạc chỗ, chửa ngoài
tử cung. Siêu âm còn giúp cho theo dõi diễn biến, tiến triển khối u trong quá
trình mang thai vì có tới 37% u nang buồng trứng ở phụ nữ mang thai không
có triệu chứng gì .


12

1.3.1.2. Các phương pháp Xquang
Bao gồm các phương pháp như chụp bụng không chuẩn bị, chụp tử
cung - vòi trứng, chụp cắt lớp vi tính, ... Tuy nhiên không áp dụng các
phương pháp này trong trường hợp phụ nữ đang mang thai.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) đánh giá mức độ xâm lấn và di căn của ung thu
buồng trứng vào trong ổ bụng: phúc mạc dày, di căn phúc mạc > 2cm, độ dày mạc
treo ruột non > 2cm, hạch cạnh động mạch chủ trên thận > 1cm , .
1.3.1.3. Xét nghiệm chất chỉ điểm u
CA – 125 (Cancer antigen): Là kháng nguyên có nguồn gốc từ biểu mô
trong cơ thể (màng ngoài tim, màng phổi, màng rụng) và biểu mô ống Muller,
ống dẫn trứng, nội mạc tử cung, kênh cổ tử cung. CA – 125 tăng trong khoảng
80 – 90% ung thư buồng trứng ở giai đoạn xa và liên quan đến khối lượng u
và giai đoạn bệnh. Tuy nhiên nó chỉ tăng 50% – 60% ung thư buồng trứng
giai đoạn sớm. Hiếm khi tăng ở ung thư buồng trứng dạng dịch nhầy, tế bào
sáng, không biệt hóa, dạng sarcoma. CA – 125 có độ nhạy 83% và độ đặc
hiệu 59%.
CA – 125 có thể tăng trong một số trường hợp không liên quan đến ung
thư buồng trứng như: Lạc nội mạc tử cung, mang thai, nang buồng trứng xuất
huyết … và cả nhưng ung thư biểu mô ở các cơ quan khác: đại tràng, phổi….
Do đó CA – 125 có giá trị theo dõi hơn là chẩn đoán. Giá trị bình thường của
CA – 125 nhỏ hơn 35 UI/l .
AFP (alpha fetoprotein): là một glycoprotein bình thường được sản
xuất trong khi có thai, trong túi noãn hoàng và gan của bào thai, chỉ một
lượng không đáng kể AFP vẫn còn lại trong dòng tuần hoàn sau sinh. AFP
cũng được coi như chất chỉ điểm u đối với một số loại ung thư (nhất là ung
thư gan nguyên phát). Chất này cùng tìm được ở một số bệnh nhân ung thư
tinh hoàn và buồng trứng do các tế bào ung thư không biệt hóa, vẫn mang trên

13

các chất chỉ điểm u trên bề mặt tương tự chất chỉ điểm được tìm thấy ở bào
thai. Nồng độ AFP càng cao thì ung thư càng lớn, thường được dùng để theo
dõi khối u có nguồn gốc tế bào mầm.
HCG (Human Chorionic Gonadotropin): Thường được dùng để đánh
giá hiệu quả của việc điều trị bệnh lý u nguyên bào nuôi và một vài loại ung
thư tế bào mầm khác của buồng trứng tiết ra .
HE4 (Human epididymal 4): Sản sinh nhiều trong ung thư buồng
trứng tế bào biểu mô, đặc biệt trong ung thư dạng thanh dịch, dạng niêm mạc
tử cung, dạng tế bào sáng. Ung thư tế bào mầm hay mô đệm sinh dục – dây
sinh dục hiếm khi sản sinh HE4. Các nghiên cứu trên thể giới chỉ ra rằng HE4
tăng trong giai đoạn sớm và muộn của ung thư buồng trứng. Ngoài ra HE4
còn được sử dụng để phát hiện ung thư buồng trứng tái phát sau điều trị phẫu
thuật. Độ nhạy của HE4 là 78%, độ đặc hiệu 95% , .
Roma (Risk of ovarian malignancy algorithm - chỉ số nguy cơ ác tính
của u buồng trứng): là một thuật toán hồi quy kết hợp CA 125 và HE4 có hiệu
quả cao trong chẩn đoán ung thư buồng trứng và đã được áp dụng tại nhiều
nước trên thế giới, với độ nhạy > 90% , .
1.3.1.3. Tế bào học dịch cổ trướng: Tìm tế bào ung thư trong dịch cổ trướng
giúp thầy thuốc biết về tiến triển và tiên lượng .
1.3.1.5. Phẫu thuật thăm dò: Giúp đánh giá tổn thương, giai đoạn bệnh, đồng
thời sinh thiết bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học.
1.3.1.6. Chẩn đoán sinh thiết tức thì
Sinh thiết tức thì hay sinh thiết cắt lạnh là một phương pháp chẩn đoán
mô bệnh học trong lúc mổ trên các tiêu bản được cắt từ máy cắt lạnh. Phương
pháp này đã giúp các nhà phẫu thuật có một thái độ xử trí đúng đắn, làm giảm
số lần phẫu thuật, rút ngắn thời gian điều trị, góp phần quan trọng trong điều
trị khối u và ung thư nói chung. Sinh thiết tức thì là phương pháp chẩn đoán

14

nhanh sau 10 – 15 phút. Độ chính xác, độ đặc hiệu của xét nghiệm chung cho
các loại u là 96,03% và 97,9% với u buồng trứng thì độ chính xác và độ đặc
hiệu là 98,2% và 100% .
1.3.1.7. Chẩn đoán mô bệnh học
+ Chẩn đoán giải phẫu bệnh có vai trò rất quan trọng cho biết bản chất
khối u, lành hay ác tính, phân loại u buồng trứng theo mô bệnh học. Kết quả
giải phẫu bệnh là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán u buồng trứng nói chung
và ung thư buồng trứng nói riêng, qua đó góp phần vào thái độ xử trí với u
buồng trứng.
+ Phân loại khối u buồng trứng theo mô bệnh học được khởi xướng từ
năm 1870 bởi Heinrich Waldeyer. Năm 2003 WHO đã công bố bảng phân loại
mô học khối u buồng trứng .
Phân loại mô học các u buồng trứng của WHO 2003:
 U biểu mô buồng trứng
 U biểu mô thanh dịch: Lành tính, giáp biên, ác tính.
 U nhầy: Lành tính, giáp biên, ác tính.
 U dạng nội mạc tử cung: Lành tính, giáp biên, ác tính.
 U tế bào sáng: Lành tính, giáp biên, ác tính.
 U tế bào chuyển tiếp (U Brenner).
 Ung thư biểu mô không biệt hóa.
 U dây sinh dục – mô đệm buồng trứng
 U tế bào hạt.
 U tế bào vỏ.
 U tế bào Leydig – Sertoli.
1.3.2. Chẩn đoán khối u buồng trứng theo từng thời kỳ thai nghén
1.3.2.1. Trong ba tháng đầu của thời kỳ thai nghén

15

Giai đoạn này thường chẩn đoán dễ dàng và phần lớn các khối u buồng
trứng được phát hiện trong thời kỳ này và ở giai đoạn này cũng thường gặp u
cơ năng, loại u này có thể tự mất vào tuần thứ 14 của thời kỳ thai nghén .
Dấu hiệu lâm sàng bao gồm khám thấy cạnh tử cung có thai, có một
khối tròn, ranh giới di động biệt lập với tử cung. Kết hợp siêu âm sẽ thấy thai
trong tử cung ở cạnh tiểu khung có một khối to nhỏ tuỳ theo, âm vang phụ thuộc
tính chất khối u. Có trường hợp chẩn đoán khó khăn, dễ nhầm với u xơ tử cung
có cuống, chửa ngoài tử cung, ứ nước vòi trứng, thận lạc chỗ. Cần phân biệt với
bàng quang bị ứ nước tiểu, dịch trong ổ bụng, khối u ở sau phúc mạc.
Trong giai đoạn này, bệnh nhân thường đến khám với lý do đau bụng
do xoắn u, ra máu âm đạo do biến chứng gây sảy thai hoặc vô tình đi siêu âm
kiểm tra thai mới phát hiện thấy khối u buồng trứng.
1.3.2.2. Trong ba tháng giữa của thời kỳ thai nghén
Các nang cơ năng thường mất đi ở thời kỳ này . Tuy nhiên cần phân biệt
với u xơ tử cung từ eo tử cung, u trong dây chằng rộng, thận lạc chỗ.
Bệnh nhân có thể tự sờ thấy khối u ở mạng sườn, cảm giác bụng nặng
nề to hơn so tuổi thai.
1.3.2.3. Trong ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén
Khối u buồng trứng có thể được bệnh nhân tự sờ thấy ở vùng mạng
sườn, rất dễ nhầm với u xơ tử cung hay thận ứ nước. Khi thai gần đủ tháng
việc phát hiện khối u ngày càng trở nên khó khăn vì khối u bị đẩy lên cao
trong ổ bụng cùng với sự phát triển của tử cung nên không xác định được qua
khám âm đạo.
Những khối u còn nằm kẹt trong tiểu khung là hiếm gặp, thường cuống
u dài, có thể phát hiện tình cờ khi khám thai. Biểu hiện lâm sàng: ngôi cao

16

hoặc chếch khi thai gần đủ tháng. Siêu âm có thể thấy một khối u nằm trong
tiểu khung nhưng rất khó phát hiện.
1.3.2.4. Trong chuyển dạ
Có những khối u trong suốt quá trình thai nghén không có triệu chứng gì.
Theo John 37% những khối u không được phát hiện ở quý I và II thường bị bỏ
qua và chỉ được phát hiện khi khám lúc chuyển dạ hoặc gây ra các biến chứng
như chuyển dạ kéo dài, ngôi bất thường: ngang, ngược, đầu cao, chếch… hoặc
biến chứng xoắn nang .
Nếu khối u nằm trong ổ bụng thì ít ảnh hưởng tiến triển cuộc chuyển
dạ, thường gây chèn ép tử cung làm rối loạn cơn co. Khối u nằm trong tiểu
khung có thể tạo thành khối u tiền đạo, cản trở quá trình lọt, xuống của thai
làm tiến triển cuộc đẻ kéo dài.
1.3.2.5. Thời kỳ hậu sản
Thường gặp biến chứng xoắn sau đẻ nếu u có cuống dài. Nếu khối u
nằm trong ổ bụng sau đẻ bụng vẫn to, thường khi kiểm soát tử cung mới thấy.
Cần phân biệt với u xơ tử cung có cuống.
1.3.3. Khối u buồng trứng và thai nghén
1.3.3.1. Ảnh hưởng của thai nghén với khối u buồng trứng
Hầu như sự phát triển của thai nghén ít làm ảnh hưởng đến khối u
buồng trứng. Thường thì u bị thay đổi vị trí theo sự phát triển của tử cung, bị
chèn ép lên các cơ quan gây khó thở, bán tắc ruột, tiểu khó, tiểu nhiều lần, táo
bón và biến chứng nguy hiểm là xoắn nang và vỡ nang. Ở thời kỳ hậu sản,
ngay sau đẻ tử cung co lại kéo theo cả khối u, ổ bụng rộng lỏng lẻo thường
gây xoắn u nang. U trở nên to ra, giảm di động, có phản ứng thành bụng .
1.3.3.2. Ảnh hưởng của khối u với thai nghén


17

Theo một số tác giả, khối u có thể tồn tại song song cùng quá trình phát
triển thai nghén và không có triệu chứng gì, chỉ đến khi mổ mới phát hiện
thấy . Nhưng nhìn chung, những khối u buồng trứng thường gây ảnh hưởng
tới thai nghén như sau:
- Gây sẩy thai, sinh non.
- Ngôi bất thường.
- Thai kém phát triển.
- Trở thành u tiền đạo khi chuyển dạ gây đẻ khó, với u to nằm trong ổ
bụng có thể chèn ép gây rối loạn cơn co tử cung.
- Gây băng huyết sau khi sinh.
Tỷ lệ sảy thai và đẻ non tuỳ thuộc từng loại u, thường gặp khoảng
10 - 12% .
1.3.3.3. Biến chứng của khối u trong quá trình thai nghén
* Xoắn u
Xoắn u là biến chứng hay gặp nhất trong quá trình thai nghén, thường
xảy ra ở 3 tháng đầu hặc ngay sau đẻ, có thể gặp bán xoắn.
Biến chứng xoắn u cấp hay bán cấp thường xảy ra ở những u buồng
trứng không dính, kích thước không quá to, có cuống dài.
Biểu hiện của xoắn u buồng trứng là tình trạng đau bụng cấp kèm theo
nôn và buồn nôn. Thăm âm đạo có thể thấy khối u cạnh tử cung, ít di động, rất
đau. Xử trí bằng cách mổ cấp cứu, cắt bỏ khối u, tháo xoắn hoặc không.
* Chảy máu trong u


18

Chảy máu thường gặp sau xoắn. Biểu hiện lâm sàng là: đau hạ vị, sốc,
đôi khi thiếu máu cấp, phản ứng thành bụng và đau khi khám qua âm đạo . Xử
trí bằng cách: mổ cấp cứu.

* Vỡ khối u
Thường xảy ra khi u bị xoắn nhiều vòng, hoặc sau sang chấn mạnh.
Biểu hiện của bệnh là đau bụng dữ dội, đột ngột, choáng, thành bụng co cứng
cần phải mổ cấp cứu.
Cần chẩn đoán phân biệt với vỡ nang hoàng thể. Xử trí bằng cách: cặp
cắt bỏ u và lau sạch ổ bụng.
* Chèn ép vùng tiểu khung: xuất hiện khi khối u có kích thước lớn,
khối u chèn ép bàng quang gây đái rắt, chèn ép trực tràng gây táo bón, có khi
chèn ép tĩnh mạch chủ dưới gây tuần hoàn bàng hệ và phù hai chân.
* U tiền đạo
Khi chuyển dạ, khối u buồng trứng nằm trong tiểu khung hay trở thành
khối u tiền đạo, ngăn cản làm cho ngôi thai không thể tiến vào lòng tiểu
khung được, cản trở sự tiến triển cuộc chuyển dạ. Xử trí bằng cách: mổ lấy
thai và cắt bỏ u .
* Nhiễm khuẩn
Hiếm gặp trong khi có thai. Thường xảy ra sau khi u nang bị xoắn.
Nhiễm khuẩn làm u nang to lên dính vào các tạng xung quanh. Bệnh cảnh cấp
tính, dễ nhầm ứ mủ vòi trứng. Biểu hiện lâm sàng: sốt, rét run, khám thấy ở
cạnh hay sau tử cung có một khối rất đau khi khám, xét nghiệm bạch cầu đa
nhân tăng. Nếu không điều trị kịp thời khối u tiếp tục phát triển vỡ vào bụng
gây viêm phúc mạc.
* Ung thư hóa: có thể gặp ở nang nước, có các nhú trong vỏ nang .


19

1.4. Xử trí khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai
1.4.1. Nguyên tắc xử trí khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai
Như phần trên đã đề cập tới, khối u buồng trứng có thể được phát hiện
trước khi có thai nhưng phần lớn các trường hợp chỉ được phát hiện khi đi

khám thai, siêu âm hay do biến chứng của khối u gây nên.
1.4.1.1. Ba tháng đầu
Nếu trong 3 tháng đầu phát hiện có u nang buồng trứng, hình ảnh siêu
âm là nang thanh dịch mà không có dấu hiệu biến chứng như đã nêu trên thì
nên theo dõi tiếp chờ đến 3 tháng giữa của thai nghén mới can thiệp. Việc này
cũng loại trừ được các nang cơ năng.
Nếu xác định chắc chắn là u thực thể thì cũng có thể can thiệp phẫu
thuật trước 14 tuần. Tuy nhiên theo một số nghiên cứu nhận thấy rằng phẫu
thuật vào thời điểm này thì tỷ lệ xẩy thai cao hơn là sau 14 tuần , .
1.4.1.2. Ba tháng giữa
Giai đoạn này khi phát hiện có u nang buồng trứng dù có biến chứng
hay không thì cũng nên phẫu thuật chủ động nhằm giảm tỷ lệ sảy thai, đẻ non
ở những PNCT có khối UBT. Theo nhiều tác giả thời gian mổ tốt nhất là từ
tuần từ 16 - 20 của thai kỳ , , . Không nên trì hoãn quá lâu đối với u thực thể
có nguy cơ ác tính .
1.4.1.3. Ba tháng cuối
Ở giai đoạn này nếu khối u buồng trứng không gây biến chứng gì thì
nên chờ đến khi có dấu hiệu chuyển dạ. Nếu có biến chứng như: xoắn u, vỡ
u… thì phải cấp cứu ngay bằng phẫu thuật mở bụng.

1.4.1.4. Trong chuyển dạ


20

Khi UBT nm trong tiu khung hay tr thanh u tin o lm ri lon
cn co gõy cn tr quỏ trỡnh lt xung ca ngụi cn ch nh m ly thai v
ct b khi u.
1.4.1.5. Ngay sau
Theo dừi sỏt v s m sau thi k hu sn, m cp cu khi cú bin chng.

1.4.2. Cỏc phng phỏp x trớ khi u bung trng ph n cú thai
i vi khi u bung trng trong thai k phi cú s la chn thi im
phu thut ch ng, tr nhng khi u gõy bin chng phi m cp cu ngay.
Thỏi x trớ khi u bung trng ph n cú thai theo chun hoỏ y vn ti
cỏc bnh vin M .
Khối u buồng trứng ở
PNCT 3 tháng đầu

Nang đơn giản

Có phần đặc

5 - 8cm

2 bên
U phức hợp

Theo dõi tới
16 - 18 tuần

Mổ bụng thăm
dò

Nang mất đi

S 1.1. Hng x trớ khi u bung trng PNCT 3 thỏng u


21
16 tuần đến đủ

tháng với nang
phức hợp
Mổ thăm dò
Nội soi/ Mở bụng

Nang
hoàng
thể
hoặc
nang
hoàng
tuyến

Không
xử trí

U 1 bên

U 2 bên

Cắt lạnh

Cắt lạnh

Lành
tính

Bóc
u
Cắt

BT

c
tính

Mức độ thấp
U giáp biên
U tế bào
mầm
U tế bào
đệm của
dây sinh dục

Nang
hoàng
thể
hoặc
nang
hoàng
tuyến

Không
xử trí

Lành
tính

c
tính

Bóc u Nguyên
Cắt BT
phát

Do di
căn

Cắt TC hoàn
Cắt
toàn và 2
TC
phần phụ
hoàn
Cắt 1 bên buồng trứng
Cắt mạc nối
toàn
Làm XN tế bào dịch ổ bụng
lớn
và 2
Cắt mạc nối lớn
XN tế bào
phần
Có thể sinh thiết phúc mạc
dịch ổ bụng
phụ
Sinh thiết
thành bụng
phúc mạc
thành
S 1.2. Hng x trớ khi u bung trng trong thai

k tbụng
16 tun n thỏng


22

1.4.2.1. Phẫu thuật nội soi
Phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng ở phụ nữ có thai ngày nay được
đánh giá là một phương pháp có tính hiệu quả và an toàn cao.
- Ưu điểm của phẫu thuật nội soi:
+ Quan sát rõ ràng hơn.
+ Động tác có độ chính xác hơn.
+ Giảm nguy cơ dính sau mổ.
+ Thời gian can thiệp thủ thuật ngắn.
+ Giảm đau thành bụng đáng kể, nhu động ruột trở lại nhanh và trở
về hoạt động bình thường nhanh sau phẫu thuật.
+ Ngày nằm viện ngắn.
+ Có ưu thế về thẩm mỹ.
- Nguyên tắc chung của phẫu thuật nội soi:
+ Chọn lựa bệnh nhân kỹ lưỡng và tư vấn cho bệnh nhân trước khi
phẫu thuật.
+ Gây mê toàn thân đặt nội khí quản.
+ Dẫn lưu nước tiểu bằng sonde Foley.
+ Có khả năng thực hiện mở bụng ngay nếu cần thiết.
+ Phẫu thuật viên có kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi.
+ Điểm khác của phẫu thuật nội soi trên phụ nữ có thai là không
được đặt cần nâng tử cung.
- Chống chỉ định tuyệt đối của phẫu thuật nội soi:
+ Các trường hợp shock.
+ Các bệnh lý tim mạch: suy tim, rối loạn dẫn truyền nhịp tim, mới

bị nhồi máu cơ tim.
+ Các bệnh lý hô hấp: suy hô hấp, bệnh tắc nghẽn đường hô hấp
nặng (hen phế quản, viêm phế quản).


23

+ Các bệnh lý tiêu hoá: tắc ruột cơ năng hoặc thực thể, biểu hiện
viêm phúc mạc toàn thể, thoát vị ngoài không co nhỏ lại được.
+ Chảy máu cấp trong ổ bụng.
+ Tại chỗ: khối u buồng trứng quá to.
- Chống chỉ định tương đối của phẫu thuật nội soi:
+ Có sẹo mổ cũ,dính.
+ Nhiễm khuẩn thành bụng.
+ Béo phì.
+ Tiền sử lao ổ bụng.
+ Bệnh máu và rối loạn đông máu.
- Tai biến PTNS:
+ Tai biến do gây mê hồi sức.
+ Tai biến do phẫu thuật: tràn khí dưới da, tắc mạch khí, tổn thương
mạch máu lớn, tổn thương đường tieu hóa, tổn thương đường tiết niệu.
+ Chọc trocart vào tử cung đang mang thai.
+ Biến chứng sau mổ: viêm phúc mạc,, nhiễm trùng vết mổ, chảy máu…
- phẫu thuật viên mổ u buồng trứng trong thai kỳ cần đòi hỏi sự đào tạo
về chiều sâu lẫn chiều rộng.
- Về kỹ thuật mổ nội soi u buồng trứng khi có thai bao gồm : chọc
nang, bóc u, cắt buồng trứng, cắt phần phụ .
- Việc phẫu thuật u buồng trứng trong khi có thai được khuyến cáo như sau
+ Tất cả các nang cần được xem xét là có tiềm năng ác tính.
+ Nên lấy dịch ổ bụng làm tế bào một cách có hệ thống khi bắt đầu

phẫu thuật.
+ Trong trường hợp nang lành tính, cần được điều trị bảo tồn nếu có
thể, bằng kỹ thuật bóc nang trong ổ bụng sau khi chọc nang hoặc lấy nang còn
nguyên vẹn


24

+ Lấy bệnh phẩm ra ngoài nên cho vào trong túi khi đưa qua lỗ thành bụng.
+ Xét nghiệm GPBL bằng cắt lạnh ngay lập tức trong trường hợp nghi
ngờ ác tính.
+ Khi phẫu thuật bóc tách nang bảo tồn tổ chức lành của buồng trứng,
nếu đốt quá sâu để cầm máu sẽ làm bỏng phần tổ chức lành.
+ Nên tránh phẫu thuật nội soi trong trường hợp ung thư buồng trứng,
nhiều nguy cơ phân tán tế bào ung thư vào ổ phúc mạc, qua lỗ chọc trocart.
Khi phát hiện ung thư buồng trứng, mổ mở theo đường giữa ức mu và cắt lọc
lỗ trocart. Có khoảng 10% ung thư buồng trứng được phát hiện khi mổ nội soi
thăm dò u buồng trứng .
1.4.2.2. Phẫu thuật mở bụng
Phẫu thuật mở bụng là phương pháp điều trị cơ bản, cổ điển. Khi mở
bụng có thể quan sát được các tổn thương của buồng trứng và các tạng lân
cận, hơn nữa, trong trường hợp ác tính ta có thể mở rộng để thăm dò buồng
trứng bên kia, mạc nối lớn, các tạng trong ổ bụng, hạch quanh động mạch
chủ. Trong trường hợp hai buồng trứng đều bị ung thư, tiến hành phẫu thuật
như trường hợp không có thai, nghĩa là phải cắt tử cung hoàn toàn, hai phần
phụ và mạc nối lớn, sinh thiết phúc mạc thành bụng. Trong trường hợp u
buồng trứng giáp biên một bên được khẳng định bằng cắt lạnh thì có thể điều
trị bảo tồn cắt buồng trứng giữ lại tử cung cho thai tiếp tục phát triển. Đường
ngang bụng đối với u buồng trứng khi thai < 16 tuần có thể tiến hành được,
nếu thai to quá, phẫu thuật theo đường này sẽ gây khó khăn cho phẫu thuật

viên, dụng chạm nhiều vào tử cung gây sẩy thai.
Đối với đường dọc giữa cần mổ cao hơn so với phụ nữ không có thai và
phải đóng các lớp thành bụng cho chắc đề phòng thoát vị thành bụng.
Tóm lại, với u nang buồng trứng cần loại trừ u nang cơ năng. Phần lớn
u cơ năng mất sau tuần 14. Vì vậy, nên phẫu thuật sau tuần 14 của thời kỳ thai


25

nghén là tốt nhất vì điều này là giảm tỷ lệ sẩy thai trong 3 tháng đầu và giảm
tỷ lệ mổ nhầm nang cơ năng. Nhiều nghiên cứu cho thấy thời điểm mổ chủ
động an toàn nhất là từ 16 - 20 tuần, có sự so sánh giữa mổ cấp cứu và chủ
động, đồng thời cũng nêu được những ưu điểm của mổ chủ động, tuy nhiên
nghiên cứu chưa đi sâu vào từng giai đoạn cụ thể và đặc điểm của các phương
pháp phẫu thuật , , , , .
1.5. Một số nghiên cứu trước đây về khối u buồng trứng và thai nghén
trên thế giới và Việt Nam
1.5.1. Nghiên cứu về tỷ lệ khối u buồng trứng và thai nghén
Nhìn chung các nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ người phụ nữ
không có thai nguy cơ bị khối u buồng trứng 20% trong khi đó ở phụ nữ có
thai tỷ lệ này là 2% - 5% . Tuy nhiên theo một số tác giả (John L. Powell
1993, Du Bois A. 1993, Katz VL 1993) thì tỷ lệ khối u buồng trứng ở PNCT
rất thấp, dao động từ 1-10/25.000 trường hợp có thai , , . Số trường hợp khối u
gây nguy hiểm cho thai phụ (do kích thước lớn) chiếm 1/328 trường hợp
mang thai .
Một số nghiên cứu trong nước cho thấy tỷ lệ mắc khối UBT ở PNCT từ
năm 1996 đến 2002 đã tăng từ 4,33% lên 6,59% , . Theo Đinh Thế Mỹ nghiên
cứu trên 555 khối UBT tại Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh, từ tháng 12/1996
– 1/1999, tỷ lệ khối UBT ở PNCT là 4,33% . Nghiên cứu của các tác giả khác
cho thấy khối UBT thường có kích thước < 10 cm, chiếm tỷ lệ từ 50% –

65% , . Tỷ lệ gặp UBT ác tính thường là thấp 0,99% - 2,8% , , .
1.5.2. Nghiên cứu về thời điểm phát hiện khối u ở phụ nữ có thai
Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy thời điểm phát hiện
khối UBT khác nhau tuỳ thuộc vào : thời gian nghiên cứu, phương pháp
nghiên cứu khác nhau, cách thức khám thai, đặc biệt lần khám thai đầu tiên