NGHIÊN cứu tổn THƯƠNG ĐƯờNG TIÊU hóa TRÊN ở BệNH NHÂN VIÊM tụy cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HẰNG

NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG TIÊU HÓA
TRÊN Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HẰNG

NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG TIÊU HÓA
TRÊN Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. Nguyễn Thị Vân Hồng

HÀ NỘI - 2014


LỜI CẢM ƠN


LỜI CAM ĐOAN


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
XHTH

: xuất huyết tiêu hóa trên

CLS

: Cận lâm sàng

CRP

: C-Reaction protein (Protein C phản ứng)

CT

: Computed tomography (Chụp cắt lớp vi tính)

CTSI

: Computed tomography severe index ( Điểm chỉ số trầm trọng)

ĐM

: Động mạch

ERCP

: Endoscopic retrograde cholangio pancreatography
(Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi)

EUS

: Endoscopic Ultrasound (Siêu âm nội soi)

GCOM

: Giun chui ống mật

HA

: Huyết áp

KST

: Ký sinh trùng

LS

: Lâm sàng

OMC

: Ống mật chủ

SÂ

: Siêu âm

TDMP

: Tràn dịch màng phổi

TG

: Triglycerid

TL

: Tiên lượng

TM

: Tĩnh mạch

VTC

: Viêm tuỵ cấp

XN

: Xét nghiệm


MỤC LỤC
Đặt vấn đề........................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1.1. Đặc điểm chung của bệnh lý viêm tụy cấp...............................................................3
1.1.1. Nguyên nhân.........................................................................................................3
1.1.2. Triệu chứng...........................................................................................................4
a. Triệu chứng cơ năng...................................................................................................4
b. Triệu chứng thực thể...................................................................................................4
c. Tiền sử........................................................................................................................5
a. Các xét nghiệm về máu..............................................................................................5
b. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh...........................................................................6
c. Các xét nghiệm thăm dò chức năng............................................................................7
1.1.3. Chẩn đoán VTC....................................................................................................7
1.1.4. Tiên lượng bệnh nhân VTC dựa vào các bảng điểm tiên lượng.........................11
1.2. Đặc điểm tổn thương đường tiêu hóa trên ở bệnh nhân viêm tụy cấp......................15
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng.........................................................................................15
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng...................................................................................16
1.3. Nội soi đường tiêu hóa trên ở bệnh nhân viêm tụy cấp.............................................17
1.3.1. Sơ lược giải phẫu đường tiêu hóa trên...............................................................17
Đường tiêu hóa trên được tính từ miệng thực quản đến D2 tá tràng, bao gồm:..........17
1.3.2. Hình ảnh nội soi đường tiêu hóa trên ở bệnh nhân VTC....................................18

Chương 2 Đối tưỢng và phương pháp nghiên cỨu...................................25
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...........................................................................................25

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................................25
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.............................................................................26
2.3. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................................26
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................26
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu....................................................................26
2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu............................................................................................26
- Tuổi: Các bệnh nhân nghiên cứu được hỏi về tuổi, sau đó chia thành 3 nhóm: <40
tuổi, 40 – 59 tuổi, ≥ 60 tuổi vì tuổi của bệnh nhân có liên quan đến tiên lượng bệnh. 26
- Giới: nam, nữ............................................................................................................26
- Tiền sử: hai thác tiền sử có liên quan đến bệnh lý VTC như tiền sử bệnh viêm tụy
cấp, bệnh lý đường tiêu hóa trên, tiền sử dùng thuốc, sỏi đường mật, giun chui ống
mật, tiền sử uống rượu..................................................................................................26
- Một số triệu chứng lâm sàng:....................................................................................26
+ Đau bụng, nôn, chướng bụng, mảng cứng ở bụng....................................................26
+ Mạch, huyết áp (huyết áp tối đa): Mạch chia thành 2 mức độ: < 100 lần/ phút (bình
thường), ≥ 100 lần/ phút (mạch nhanh), huyết áp tối đa chia thành 2 mức: ≥ 90 mmHg
(bình thường), < 90 mmHg (tụt huyết áp)....................................................................26


+ Tình trạng sốt: được xác định như sau: < 37,5oC là không sốt, 37,5 – 38,5oC là sốt
nhẹ và vừa, >38,5oC là sốt cao....................................................................................26
- Các chỉ số của xét nghiệm máu: các mẫu xét nghiệm được lấy trong vòng 48 giờ
đầu bệnh nhân vào viện................................................................................................27
+ Công thức máu: chỉ số của bạch cầu, khi BC > 15 G/l là cân nhắc chỉ định dùng
kháng sinh cho bệnh nhân............................................................................................27
+ Sinh hóa máu: Amylase, LDH (bình thường là < 460 UI/l), glucose máu (khi
glucose máu tại thời điểm bất kỳ > 10 mmol/l là có rối loạn về đường máu), calci máu
(khi calci máu < 2 mmol /l là một yếu tố tiên lượng nặng trong bảng tiên lượng của
Imrie), triglycerid, transamin máu (AST, ALT), Albumin máu....................................27
+ Khí máu động mạch: phân áp Oxy động mạch (PaO2) là một chỉ số trong bảng tiên

lượng của Imrie, khi PaO2 < 60mmHg là một yếu tố tiên lượng nặng........................27
- Chẩn đoán hình ảnh: Tất cả các bệnh nhân được chụp CT ổ bụng có tiêm thuốc cản
quang trong thời gian bị bệnh. Chụp CT được thực hiện ở 2 thì là trước và sau tiêm
thuốc cản quang. Các dấu hiệu của VTC được đánh giá là: kích thước tụy, cấu trúc
nhu mô tụy, đặc điểm bắt thuốc cản quang của nhu mô tụy, dịch quanh tụy và xa tụy,
tính điểm CTSI. Qua đó VTC được chia thành 2 thể:..................................................27
+ VTC thể phù nề: Tăng thể tích một phần hay toàn bộ tụy. Trước khi tiêm thuốc cản
quang nhu mô tụy giảm tỷ trọng, sau tiêm thuốc cản quang nhu mô tụy bắt thuốc một
cách đồng đều, bờ tụy đều và rõ nét.............................................................................27
+ VTC thể hoại tử: Tăng thể tích một phần hay toàn bộ tụy. Trước khi tiêm thuốc cản
quang nhu mô tụy giảm tỷ trọng không đều, sau tiêm thuốc cản quang nhu mô tụy bắt
thuốc không đồng đều, có những ổ hoại tử không bắt thuốc, bờ tụy không đều và
không rõ nét..................................................................................................................27
2.3.3.3. Đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân VTC theo bảng điểm Balthazar [9]....28
2.3.4. Công cụ nghiên cứu............................................................................................30
2.3.5. Chuẩn bị bệnh nhân............................................................................................30
- Tất cả bệnh nhân vào viện được chẩn đoán xác định là VTC đều được hỏi, thăm
khám bệnh, đánh giá tình trạng bệnh trên lâm sàng. Sau đó được chỉ định các xét
nghiệm như: Công thức máu, sinh hóa máu, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có tiêm thuốc
cản quang trong vòng 24 – 48 giờ đầu (nếu bệnh nhân chưa có đầy đủ các xét nghiệm
này và không có chống chỉ định)..................................................................................31
2.3.6. Phương pháp thu thập số liệu.............................................................................31
2.3.7. Xử lý số liệu.......................................................................................................31
2.3.8. Đạo đức nghiên cứu............................................................................................32

Chương 3 kết quả nghiên cứu......................................................................32
3.1. Đặc điểm về giới, tuổi và nguyên nhân gây bệnh.....................................................32
3.2.Một số triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân VTC.....................................................34
3.3. Sự biến đổi của một số chỉ số cận lâm sàng ở bệnh nhân VTC................................34
3.4. Đặc điểm tổn thương của tụy trên CLVT ổ bụng ở bệnh nhân VTC.........................35

3.5. Đặc điểm tổn thương đường tiêu hóa trên ở bệnh nhân VTC...................................36
3.5.1. Một số tổn thương thường gặp...........................................................................36
3.6. Đối chiếu tổn thương đường tiêu hóa trên theo mức độ viêm tụy cấp......................41

Chương 4........................................................................................................44
BÀN LUẬN...................................................................................................44
4.1. Đặc điểm về giới, tuổi và nguyên nhân VTC............................................................44


4.1.1. Giới.....................................................................................................................44
4.1.2. Tuổi.....................................................................................................................45
4.1.3. Nguyên nhân.......................................................................................................45
4.1.4. Tiền sử mắc VTC................................................................................................48
4.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân VTC.............................49
4.2.1. Một số đặc điểm lâm sàng..................................................................................49
4.2.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng...........................................................................51
4.2.2.2. Glucose máu....................................................................................................52
4.2.2.3. Calci máu.........................................................................................................52
4.2.2.4. LDH máu.........................................................................................................53
4.2.2.5. Bạch cầu máu..................................................................................................53
4.2.3. Đặc điểm của VTC trên CLVT ổ bụng...............................................................54
4.3. Đặc điểm tổn thương niêm mạc ĐTH trên ở bệnh nhân VTC..................................55
4.3.1. Về tỷ lệ tổn thương niêm mạc ĐTH trên............................................................55
4.3.2. Về vị trí tổn thương niêm mạc ĐTH trên...........................................................56
4.3.3 Các loại tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa thường gặp ở BN VTC..............57
4.3.4. Đối chiếu tổn thương ĐTH trên với mức độ nặng của VTC..............................64

KẾT LUẬN....................................................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................69
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng yếu tố tiên lượng theo Imrie...........................................................11
Bảng 1.2. Bảng phân loại của Balthazar và Ranson cải tiến....................................14
Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi và giới tính...............................................32
Bảng 3.2. Phân bố bệnh theo nguyên nhân..............................................................33
Bảng 3.3. Phân bố bệnh theo tiền sử........................................................................33
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân VTC..............................................34
Bảng 3.5. Sự biến đổi của một số chỉ số cận lâm sàng ở bệnh nhân VTC...............35
Bảng 3.6. Phân loại mức độ nặng của bệnh theo chỉ số CTSI.................................35
Bảng 3.7. Phân loại theo mức độ viêm và hoại tử trên chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 35
Bảng 3.8. Ở thực quản..............................................................................................36
Bảng 3.9. Tổn thương niêm mạc thực quản.............................................................36
Bảng 3.10. Ở dạ dày.................................................................................................37
Bảng 3.11. Hành tá tràng – tá tràng..........................................................................38
Bảng 3.12. Phối hợp vị trí tổn thương......................................................................38
Bảng 3.13. Vị trí loét ĐTH.......................................................................................39
Bảng 3.14. Phân bố tổn thương đường tiêu hóa trên theo tuổi.................................39
Bảng 3.15. Phân bố tổn thương đường tiêu hóa trên theo giới.................................41
Bảng 3.6. Đối chiếu tổn thương đường tiêu hóa trên với mức độ VTC theo CTSI. 41
Bảng 3.17. Đối chiếu tổn thương đường tiêu hóa trên với VTC thể phù nề và thể
hoại tử.......................................................................................................................41
Bảng 3.18. Đối chiếu tổn thương đường tiêu hóa trên với VTC thể phù nề và thể
hoại tử (Tiếp)............................................................................................................42
Bảng 3.19. Đối chiếu tổn thương đường tiêu hóa trên với VTC thể phù nề và thể
hoại tử (Tiếp)............................................................................................................42


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tuỵ cấp (VTC) là bệnh thường gặp ở khoa cấp cứu các bệnh viện.
Bệnh nhân vào viện với bệnh cảnh cơn đau bụng cấp. Ở Mỹ mỗi năm có
khoảng 220.000 bệnh nhân VTC được điều trị, ở Phần Lan tỷ lệ mắc bệnh là
70/100 000 người, ở Hà Lan là 18/100 000 người mỗi năm . Khoảng 10 -15%
ca VTC có diễn tiến nặng và có thể dẫn đến tử vong. Nguyên chủ yếu là do
sỏi đường mật, sỏi tụy và rượu (chiếm khoảng 80%), và gặp ở nam nhiều hơn
nữ (nam: 60%, nữ: 40%) .
Ở Việt Nam chưa có con số thống kê chính xác về tỷ lệ bệnh nhân bị
VTC trong nhân dân. Nhưng theo một số nghiên cứu gần đây thì số lượng
bệnh nhân vào viện vì viêm tuỵ cấp đang có xu hướng tăng lên. Nguyên nhân
thường gặp nhất là do bệnh lý về đường mật (sỏi và giun chui ống mật : 40 –
50%), và do rượu chiếm 20 – 30% .
Bệnh nhân vào viện với triệu chứng lâm sàng là cơn đau bụng cấp, nôn
và buồn nôn, đầy chướng bụng, ăn uống khó tiêu. Các triệu chứng thường có
này của bệnh nhân viêm tụy cấp đã che lấp các bệnh lý của đường tiêu hóa
trên: viêm, loét của thực quản, dạ dày, hành tá tràng, tá tràng. Do vậy nội soi
đường tiêu hóa trên bằng ống mềm là rất cần thiết để phát hiện các bệnh
đường tiêu hóa trên ở bệnh nhân viêm tụy cấp giúp cho công tác chẩn đoán
bệnh chính xác, đầy đủ hơn, hiệu quả điều trị cao hơn.
Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng có một tỷ lệ tương đối bệnh nhân viêm
tụy cấp có tổn thương đường tiêu hóa trên phối hợp khi được tiến hành nội soi
ống mềm đường tiêu hóa trên. Tuy nhiên các tổn thương này có mối liên quan
với mức độ nặng của bệnh hay không, có liên quan đến nguyên nhân gây
bệnh, tuổi của bệnh nhân, giới hay không vẫn chưa rõ ràng.


2

Vì những lý do trên mà chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tổn
thương đường tiêu hóa trên ở bệnh nhân viêm tụy cấp tại bệnh viện Bạch
Mai” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả hình ảnh nội soi đường tiêu hóa trên ở bệnh nhân viêm tụy cấp
2. Đối chiếu hình ảnh nội soi với mức độ viêm tụy cấp.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1.1. Đặc điểm chung của bệnh lý viêm tụy cấp
Viêm tụy cấp là tổn thương viêm lan tỏa nhu mô tuyến tụy cấp tính với
các mức độ từ nhẹ đến nặng và có thể gây tử vong.
1.1.1. Nguyên nhân
Có nhiều nguyên nhân gây viêm tụy cấp. Trong đó chiếm tới 60 – 85%
các trường hợp là nhóm nguyên nhân do giun, sỏi đường mật - tụy và nguyên
nhân do rượu.
- Các nguyên nhân khác:
+ Do thuốc: Azathioprine, 6-mercaptopurine, cimetidine…
+ Do nguyên nhân chuyển hóa: Tăng triglyceride; tăng calci máu.
+ Do nguyên nhân nhiễm khuẩn: Nhiễm trùng (Quai bị, CMV, virus
viêm gan B, HIV, Mycosplasma, Toxoplasmosis).
+ Do nguyên nhân tự miễn: Viêm tụy tự miễn; bệnh viêm đường ruột do
tự miễn; các bệnh tự miễn hệ thống; bệnh ban đỏ hệ thống, viêm quanh ĐM
thể nút, bệnh Wegener và bệnh Behcet…
+ Do nguyên nhân bẩm sinh: Tụy đôi, do chít hẹp và co thắt của cơ
vòng Oddi.

+ Do nguyên nhân di truyền: VTC di truyền.
+ Nhóm nguyên nhân do thầy thuốc: VTC sau ERCP, sau phẫu thuật.
+ Do nguyên nhân khối u: Do u tụy.
+ Do nguyên nhân mạch máu.


4

+ Do nguyên nhân chấn thương: chấn thương bụng.
+ Nhóm nguyên nhân khác: bọ cạp, ngộ độc phospho hữu cơ; loét dạ dày
tá tràng xuyên thấu, VTC thiếu niên.
+ Nhóm không giải thích được nguyên nhân hay VTC vô căn.
1.1.2. Triệu chứng
1.1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
a. Triệu chứng cơ năng
- Dấu hiệu khởi phát: VTC thường khởi phát sau bữa ăn thịnh soạn, ăn
quá nhiều thịt và uống quá nhiều rượu. Một vài yếu tố khởi phát khác như:
cơn đau quặn gan gặp trong các bệnh nhân sỏi mật, sau khi dùng một số loại
thuốc hoặc sau các can thiệp.
- Đau bụng: là triệu chứng rất hay gặp, chiếm khoảng 95% bệnh nhân.
Tùy theo nguyên nhân mà tính chất đau bụng và mức độ đau thể hiện khác
nhau. Vị trí đau thường là vùng thượng vị, có thể vòng theo bờ sườn bên trái
vòng ra sau lưng. Đau thường khởi phát đột ngột, tiến triển cấp nặng, kiểu đau
chói, đau đâm xuyên sâu, đau liên tục thường không có khoảng nghỉ.
- Nôn và buồn nôn: gặp trong 85% bệnh nhân VTC, tuy nhiên khi bệnh
nhân nôn thì đau bụng vẫn không thuyên giảm.
b. Triệu chứng thực thể
- Toàn thân:
+ Có tới 40% bệnh nhân có biểu hiện nhịp tim nhanh, tụt huyết áp. Đó là
hậu quả của hiện tượng giảm khối lượng tuần hoàn do thoát quản, giãn mạch

và chảy máu.
+ Sốt: khoảng 60% bệnh nhân có sốt nhẹ, nếu bệnh nhân có sốt cao có
thể là dấu hiệu chỉ điểm của viêm tụy hoại tử hoặc viêm đường mật


5

+ Thiếu máu: khá thường gặp, mức độ thiếu máu phụ thuộc vào thể VTC
và tình trạng sock.
- Bụng: chướng hơi căng, ấn đau, có thể có phản ứng thành bụng và cảm
ứng phúc mạc. Giai đoạn muộn có thể gặp bụng chướng hơi kèm cổ chướng.
Những trường hợp VTC thể nặng có thể gây ra tình trạng liệt ruột, bụng
chướng hơi, giảm hoặc mất nhu động, bí trung tiện. Đây là một trong những
dấu hiệu cần theo dõi sát để có chỉ định kịp thời.
- Các dấu hiệu khác: tràn dịch màng phổi một bên hoặc hai bên, thường
gặp bên trái, số lượng ít hoặc vừa. Dấu hiệu vàng da hiếm gặp, nếu có là một
trong những dấu hiệu tiên lượng nặng của bệnh. Dấu hiệu xuất huyết dưới da
có thể gặp trong các trường hợp VTC thể hoại tử: mảng bầm tím sau lưng là
bằng chứng xuất huyết khoang sau phúc mạc, mảng bầm tím cạnh sườn hoặc
vùng quanh rốn do chảy máu tụy vào khoang phúc mạc.
c. Tiền sử
- Tiền sử bản thân: viêm tuỵ cấp tái phát nhiều đợt, tiền sử dùng thuốc, tiền
sử bệnh lý sỏi mật, giun chui ống mật, tiền sử chấn thương, viêm tuỵ mạn tính.
- Tiền sử gia đình: bố mẹ anh chị em ruột cũng bị VTC, sỏi mật, giun
chui ống mật.
1.1.2.2. Các triệu chứng cận lâm sàng
a. Các xét nghiệm về máu
- Xét nghiệm định lượng amylase máu: Amylase do tuyến nước bọt bài
tiết ra, chiếm 60%, và tuyến tuỵ bài tiết ra chiếm 40%, có giá trị bình thường
là < 220 UI/L, ở 37độ C. Khi Amylasse tăng trên 3 lần giá trị bình thường là

có giá trị chẩn đoán. Tuy nhiên Amylase còn tăng trong một số bệnh lý khác
như: bệnh lý tuyến mang tai, hoặc các nguyên nhân gây đau bụng khác: tắc


6

ruột, viêm phúc mạc…, và một số bệnh lý khác của tụy như: u tụy, viêm tụy
mạn tính. Amylase tăng nhanh và sớm hơn Lipase, song thời gian bán thải
ngắn hơn nên sau 24h – 48h amylase máu đã giảm xuống.
- Định lượng Lipase máu: Lipase chỉ do tụy sản xuất ra, và Lipase máu
có thời gian bán thải là 48h nên ở thời điểm muộn hơn khi Amylase máu đã
giảm thì Lipase vẫn còn cao. Khi Lipase tăng gấp 3 lần giá trị bình thường
cao nhất (250 UI/L) thì có giá trị chẩn đoán.
- Sinh hoá máu: thường có CRP tăng, còn ALT và billirubin thường tăng
trong VTC do sỏi mật, đường máu có thể bình thường hoặc tăng nhẹ, điện giải
đồ có thể bình thường hoặc rối loạn, canxi máu bình thường hoặc giảm, canxi
máu tăng có thể là nguyên nhân gây VTC. Ngoài ra còn các xét nghiệm đánh
giá tình trạng suy tạng: ure, creatinin máu.
- Công thức máu: bạch cầu tăng, hematocrit tăng
- Rối loạn đông máu có thể gặp ở bệnh nhân nặng
- Khí máu động mạch để đánh giá tình trạng nặng của bệnh nhân
b. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
- Chụp Xquang bụng không chuẩn bị: giúp loại trừ các cấp cứu ngoại
khác như thủng tạng rỗng, hoặc phát hiện các dấu hiệu khác như: tràn dịch
màng phổi, sỏi tuỵ
- Siêu âm ổ bụng: là phương tiện tốt để chẩn đoán VTC, mức độ VTC,
có thể quan sát và đánh giá tốt các dấu hiệu tụ dịch, tụ máu trong ổ bụng, phát
hiện nguyên nhân VTC như sỏi mật, đồng thời loại bỏ các nguyên nhân đau
bụng khác. Tuy nhiên siêu âm phụ thuộc nhiều vào trình độ người làm thủ
thuật, hơn nữa trong các trường hợp VTC có thể xuất hiện dấu hiệu chướng

hơi bụng nên rất khó quan sát tuỵ.


7

- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có tiêm thuốc cản quang: có giá trị cao hơn
trong chẩn đoán, khắc phục được yếu điểm của siêu âm, đồng thời cho phép
đánh giá kỹ hơn về tổn thương ở tụy, các biến chứng của VTC, nguyên nhân
của VTC .
c. Các xét nghiệm thăm dò chức năng
- ERCP (chụp mật tuỵ ngược dòng) không có vai trò trong chẩn đoán
VTC nhưng có vai trò trong chẩn đoán phân biệt ở trường hợp VTC do tuỵ
phân đôi hoặc bệnh lý cơ Oddi, và điều trị cấp cứu VTC do sỏi.
- Siêu âm nội soi (EUS) được chỉ định chủ yếu trong các trường hợp
VTC không rõ nguyên nhân nghi ngờ do sỏi. Siêu âm nội soi nhạy trong phát
hiện VTC do sỏi nhưng độ đặc hiệu không cao nên chỉ được áp dụng ở các
trung tâm lớn. Kết quả phụ thuộc rất nhiều vào chủ quan người làm .
1.1.3. Chẩn đoán VTC
1.1.3.1 Chẩn đoán phân biệt
- Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân tăng amylase máu cấp ngoài tuỵ:
+ Bệnh lý tuyến mang tai
+ Suy thận
+ Macroamylase
+ Tiểu đường, nhiễm toan ceton
+ Nhiễm HIV
+ Dùng thuốc tăng co thắt cơ Oddi: morphin
- Chẩn đoán phân biệt với các trường hợp đau bụng cấp:
+ Thủng tạng rỗng: dạ dày, hành tá tràng
+ Sỏi mật

8

+ Tắc ruột
+ Phình tách động mạch chủ bụng
+ Nhồi máu cơ tim thành sau
- Chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý tuỵ tạng khác:
+ Đợt cấp của viêm tuỵ mạn
+ U tuỵ
1.1.3.2. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định VTC khi có tối thiểu 2/3 triệu chứng sau trong đó
triệu chứng lâm sàng là bắt buộc
1. Đau bụng
2. Amylase hoặc Lipase máu ≥ 3 lần bình thường
3. Có tổn thương viêm tuỵ cấp trên chụp cắt lớp vi tính
1.1.3.3 Chẩn đoán biến chứng
A. Biến chứng toàn thân
Biến chứng toàn thân của VTC có thể đi từ suy giảm tuần hoàn, suy hô
hấp nhẹ cho đến suy giảm chức năng nhiều cơ quan trong những thể tối cấp
với tỷ lệ tử vong rất cao. Suy tạng không gặp phổ biến trong VTC thể phù nề,
nhưng phát triển ở khoảng 50% các BN hoại tử tuỵ và là yếu tố dự báo độc
lập tử vong. Tử vong sớm do VTC thường do suy đa tạng, trong khi tử vong
muộn thường liên quan đến nhiễm khuẩn.
Hội chứng suy đa tạng (MODS) và hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
(SIRS): Suy tạng trong VTC thường liên quan với nồng độ cao các yếu tố
hoải tử u và IL-6 lưu hành và sự hoạt hoá hệ thống của đại thực bào và hệ
thống bổ thể. Marshall và cộng sự đã đưa ra hệ thống tính điểm cho hội chứng


9

suy đa tạng (MODS), phân chía mức độ suy chức năng tạng thành 6 hệ thống
sinh lí. Chức năng của mỗi hệ thống tạng được cho điểm từ 0-4 với điểm số ≥
2 chỉ ra sự rối loạn chức năng của hệ thống cơ quan đó. Bảng điểm Marrshall,
được phê chuẩn và áp dụng rộng rãi trong phạm vi bệnh nặng, có thể dao
động từ 0-24 điểm. Điểm số > 20 thường liên hệ với các đơn vị ICU, tỷ lệ tử
vong là 100%.
Các biến chứng VTC theo Atlanta và điểm hội chứng rối loạn chức năng
nhiêu cơ quan (MODS).
Biến chứng
Biến chứng tại chỗ
Ổ tụ dịch cấp
Hoại tử
Nang giả tuỵ cấp
Apxe tuỵ
Shock

Định nghĩa theo Atlanta

Điểm MODS ≥ 2

Xuất hiện sớm, không có thành
Vùng nhu mô hoại tử
Ổ chứa dịch tuỵ, bao bởi thành
Ổ chứa mủ được giới hạn
HA tâm thu < 90mm Hg

Nhịp tim hiệu chỉnh theo

Hô hấp

Thận

PaO2 < 60 mm Hg ( khí trời )
Creatinin > 2 mg/dl sau khi bồi

áp lực (PAR)* > 15
PaO2/FiO2 ≤ 225
Creatinin > 2,26 mg/dl

XHTH
Rối loạn đông máu

phụ dịch
Mất trên 500 ml máu trong 24h
Tiểu cầu < 100.000/mm3,

Tiểu cầu ≤ 80.000 mm3

fỉbinogen < 1g/l, sản phẩm
Chuyển hoá
Thần kinh
*

phân giải fibrin > 80ug/ml
Canxi máu < 7,5 mg/dl
Điểm Glassgow ≤ 12

(PAR= Nhịp tim BN x CVP (cm H2O/ HA DDM trung bình)

Tiến triển theo thời gian của suy chức năng cơ quan có thể dự báo tử vong ở

BN VTC. Những BN có suy chức năng cơ quan thoái lui trong tuần đầu thường
TL tốt, trong khi các BN có suy chức năng cơ quan tiến triển xấu dần thường có tỷ
lệ tử vong trên 50%. Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ SIRS trong các BN VTC là


10

21% ở thời điểm nhập viện và 18% tồn tại SIRS ở thời điểm 48h. Sự tồn tại SIRS
thường liên quan với sự phát triển của MODS và tử vong trong VTC.
* Truỵ tim mạch: Do tổn thương nội mạc của thành mạch làm khối lượng
lớn huyết tương thoát ra khỏi hệ thống tuần hoàn vào vùng gian bào, xung
quanh tuỵ và khoang sau phúc mạc, tạo thành một khu vực thứ ba tích luỹ
chất dịch do huyết tương thoát ra, kết quả là đưa tới giảm khối lượng tuần
hoàn, dẫn đến tình trọng sốc giảm thể tích.
* Hội chứng suy hô hấp: Do đau và tình trạng nằm lâu gây ứ đọng đờm
dãi, xẹp phổi, viêm phổi, TDMP, thương tổn mao mạch phổi đưa tới tình trạng
giảm oxy máu, giảm độ đàn hồi phổi, phù tổ chức kẽ ở phổi. Tất cả những yếu
tố trên đưa tới suy giảm chức năng hô hấp.
* Suy thận cấp: Hậu quả của giảm khối lượng tuần hoàn và tình trạng co
mạch dẫn tới giảm lượng máu tới thận và rối loạn chức năng ống thận làm
giảm lượng nước tiểu. Lúc đầu là suy thận chức năng, sau nếu kéo dài sẽ dẫn
tới suy thận thực tổn không hồi phục.
* Thủng hoặc hoại tử ống tiêu hoá: Trong những ngày đầu, dạ dạy ruột
thường giãn trướng do liệt nhu động cơ năng, gây nôn và bí trung đại tiện,
nặng hơn là loét dạ dày - tá tràng, xuất huyết tiêu hoá. Thường thủng hoặc
hoại tử ở tá tràng, đại tràng ngang do men tuỵ được giải phóng từ ổ viêm phá
huỷ dần thành ruột hoặc những loét thủng do stress. Xuất huyết tiêu hoá có
thể do sự bào mòn và loét niêm mạc, búi giãn mạch dạ dày, búi giãn mạch đại
tràng hay giả phình mạch tuỵ. Đây là biến chứng nặng có tỷ lệ tử vong rất
cao, đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật.

* Biến chứng thần kinh: Nhiều cấp độ, đi từ rối loạn ý thức, kích thích
vật vã, lẫn lộn và hôn mê do phù não.


11

* Rối loạn đông máu: Có thể xảy ra vài giờ sau khi đau, thường gặp ở
VTC nặng. Lúc đầu là tình trạng tăng đông, sau đó đông máu trong lòng
mạch, cơ chế có lẽ do trypsin hoạt hoá gây tan fibrin. Biến chứng này khó
thấy trên LS, trừ khi có chảy máu nội tạng hoặc xuất huyết dưới da.
B. Biến chứng trứng trong ổ bụng
* Ổ dịch khu trú: Thường thấy ở quanh tuỵ, phía trước tuỵ, có khi lan toả
toàn bộ tuỵ, những ổ hoại tử có thể lan ra xung quanh tuỵ tới rễ mạc treo đại
tràng ngang, hậu cung mạc nối, khoang sau phúc mạc và lan xa theo rãnh
thành đại tràng xuống hố chậu, túi cùng Douglas. Dòng hoại tử của tuỵ có thể
lan tới dạ dày – tá tràng, lách, đại tràng ngang, lan lên trung thất, khoang
màng phổi gây tràn dịch và ổ dịch ứ đọng.
* Apxe tuỵ: Là ổ mủ khu trú ở tuỵ hoặc gần tuỵ, trong có những mảnh tổ
chức hoại tử, thương tổn bắt đầu từ những ổ hoại tử, lúc đầu vô khuẩn sau đó
bội nhiểm và tạo thành ổ apxe, biến chứng này phát triển ở khoảng 3% số BN
VTC, hầu hết sau 3 - 4 tuần kể từ lúc khởi phát bệnh, lúc này BN thường có
sốt cao dao động.
* Nang giả tuỵ cấp tính: Là những ổ dịch bao bọc bởi tố chức xơ hoặc tổ
chức hạt, được hình thành trong vòng 4 tuần đầu của bệnh, nang này thường
thấy ở tuỵ, quanh tuỵ.
1.1.4. Tiên lượng bệnh nhân VTC dựa vào các bảng điểm tiên lượng
* Tiêu chuẩn Imrie
Năm 1984, Imrie, một phẫu thuật viên ở Glasgow (Anh) đã đưa ra một
bảng tiên lượng (TL) gồm 8 yếu tố dựa trên những đánh giá khi BN vào viện.
Bảng 1.1. Bảng yếu tố tiên lượng theo Imrie

Trong 48 giờ đầu


12

Tuổi > 55
Bạch cầu > 15.000 G/l
Glucose máu > 10 mmol/l
Albumin < 32 g/l
PaO2 < 60 mm Hg
Ure > 16 mmol/l
LDH > 600 U/l
Calci máu < 2 mmol/l
BN có từ 3 yếu tố trở lên theo bảng Imrie là VTC thể nặng, càng nhiều
yếu tố TL càng xấu.
Tuy nhiên việc đánh giá TL VTC dựa vào các bảng điểm này cũng có
những hạn chế:
+ Những yếu tố được đưa ra để theo dõi, đánh giá không phải đặc hiệu
riêng cho VTC, đồng thời nó chỉ đánh giá được TL VTC trong 48h đầu mà
không có tác dụng đánh giá TL trong những ngày sau, trong khi đây là thời
điểm phát triển các ổ dịch quanh tuỵ, ổ hoại tử, apxe tuỵ, nang giả tuỵ. Tính
từ lúc khởi phát đến thời điểm nhập viện, khỏang thời gian 48h để dự báo TL
làm hạn chế khả năng sớm đưa ra các điều trị thích hợp.
+ Tính chính xác của bảng điểm Ranson và Imrie trong TL VTC đã được
nhiều nghiên cứu đánh giá, độ nhạy của chúng giao động từ 40-88% và độ
đặc hiệu từ 43-99%. Một điều đã được thừa nhận là xác suất một BN có điểm
Ranson hay Inrie từ 0-2 điểm tiến triển bệnh nặng là rất thấp. Nói cách khác,
giá trị dự báo âm tính có xu thế trên 90%. Tuy nhiên, khả năng dự báo VTC
nặng của các bảng điểm này là hạn chế, với giá trị dự báo dương tính tương
ứng < 50%.

13

Mặc dù vậy, cho đến nay các bảng TL của Ranson và Imrie vẫn được áp
dụng rộng rãi để đánh giá độ nặng của VTC.
* Tiêu chuẩn Balthazar
Tầm quan trọng trên LS của CT trong phát hiện VTC hoại tử được xác
nhận năm 1990. Các nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ chặt chẽ giữa các dấu
hiệu sớm trên CT với sự phát triển các biến chứng tại chỗ và tử vong ở BN
VTC. Các BN với hình ảnh CT tuỵ bình thường không có tử vong và tỷ lệ
biến cố là 6%, trong khi các BN VTC hoại tử có tỷ lệ biến chứng là 82% và tỷ
lệ tử vong là 23%. Các nghiên cứu có liên hệ phẫu thuật cho thấy CT có độ
nhạy 77-85% trong phát hiện VTC hoại tử, với tỷ lệ cao hơn ở nhóm VTC
hoại tử lan tràn và tỷ lệ thấp hơn (50%) ở nhóm VTC hoại tử ổ nhỏ. Năm
2000, Balthazar đưa ra bảng điểm đánh giá độ nặng VTC dựa vào CT, phát
triển dựa vào mức độ hoại tử, mức độ viêm và các ổ tụ dịch, gọi là “CT
severity index” (CTSI). Phương pháp này được coi là “tiêu chuẩn vàng” để
xác định trình trạng hoại tử và các biến chứng tại chỗ của viêm tuỵ qua đó TL
bệnh. Điểm phân loại mức độ nặng chia làm 3 nhóm chính (0-3, 4-6, 7-10
điểm) liên hệ mật thiết với tỷ lệ tử vong và sự phát triển các biến cố tại chỗ.
Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong là 23% với bất kì mức độ hoại tử nào,
0% nếu không có hoại tử, và có mối liên quan chặt giữa độ hoại tử trên 30%
với tỷ lệ biến chứng và tử vong. BN có CTSI là 0-1 điểm không có biến
chứng trong khi các BN có CTSI từ 7-10 điểm có tỷ lệ tử vong là 17% và tỷ lệ
biến chứng là 92%. Việc phát hiện VTC hoại tử không những cần thiết trong
dự báo xuất hiện suy tạng mà còn có thể làm thay đổi cách tiếp cận điều trị.
Các BN có CTSI > 5 điểm gia tăng 8 lần nguy cơ tử vong, 17 lần nguy cơ
nằm viện kéo dài, và 10 lần nguy cơ phải thực hiện cắt bỏ phần nhu mô hoại
tử so với nhóm BN có CTSI < 5 điểm.

14

Bảng 1.2. Bảng phân loại của Balthazar và Ranson cải tiến
Mức độ VTC

Điểm mức độ viêm

Độ A: Tuỵ bình thường

0

Độ B: Tuỵ to toàn bộ hay từng phần, đường viền bờ

1

tuỵ còn rõ nét
Độ C: Viêm và thâm nhiễm mô mỡ quanh tuỵ và

2

mất đường viền của bờ tuỵ
Độ D: Có một ổ dịch quanh tuỵ

3

Độ E: Nhiều ổ dịch quanh tuỵ và xa tuỵ

4

Mức độ hoại tử

Điểm mức độ hoại tử

Không hoại tử

0

Hoại tử < 30% tuỵ

2

Hoại tử 30-50% tuỵ

4

Hoại tử > 50% tuỵ

6

Điểm Balthazar (CTSI) = Điểm mức độ viêm + Điểm mức độ hoại tử
* Mặc dù các phương pháp trên đã được sử dụng trong lâm sàng từ nhiều
năm nay nhưng không phương pháp nào tỏ ra tối ưu. Có rất nhiều nghiên cứu
được tiến hành nhằm đánh giá, so sánh các phương pháp này với nhau và các
kết quả thu được rất khác nhau.
Năm 1989, Larvin M. và Mahon M.J công bố một nghiên cứu so sánh
giá trị của bảng điểm APACHE II với các bảng điểm của Ranson, bảng điểm
Imrie và tình trạng LS . Theo đó chỉ có bảng điểm APACHE II được sử dụng
ngay khi BN vào viện và nó đã xác định đúng 63% các trường hợp VTC năng

so với 44% khi đánh bằng LS. Sau 48h, bảng điểm APACHE II đã dự đoán
chính xác nhất kết cục của VTC với tỷ lệ 88% so với 69% theo Ranson và
84% theo Imrie. Với bảng điểm APACHE II đã dự đoán được 73% các trường


15

hợp có ổ dịch ở tuỵ so với 65% nếu dùng bảng Ranson và 58% nếu dùng
Imrie. Khi nghiên cứu giá trị của bảng APACHE II và chụp CT trong TL
VTC, tác giả De Sanctis và cộng sự thấy chụp CT là tốt nhất trong phát hiện
các tổn thương khu trú ở tuỵ và tỏ ra vượt trội bảng APACHE II khi dự đoán
các biến chứng tại chỗ. Nhưng bảng APACHE II lại tốt hơn chụp CT khi đánh
giá biến chứng toàn thân. Trong nghiên cứu công bố năng 2002 của Lankisch
D.G và cộng sự thì bảng APACHE II tỏ ra không đủ tin cậy trong chẩn đoán
VTC hoại tử. Mới đây, một nhóm nghiên cứu của Hy Lạp khi so sánh giá trị
của các bảng điểm Ranson, APACHE II và Balthazar đã nhận thấy bảng điểm
Balthazar vượt trội các bảng điểm khách trong dự đoán mức độ nặng của
VTC và tình trạng hoại tử tuỵ. Tuy nhiên, các bảng điểm Ranson và APACHE
II lại tốt hơn về mặt dự báo suy chức các tạng.
1.2. Đặc điểm tổn thương đường tiêu hóa trên ở bệnh nhân viêm tụy cấp
Các tổn thương đường tiêu hóa trên ở bệnh nhân viêm tụy cấp có thể
là các tổn thương có sẵn từ trước, không liên quan đến bệnh lý viêm tụy
cấp, cũng có thể là tổn thương xuất hiện trong giai đoạn bị bệnh, nó có thể
liên quan đến tình trạng bệnh lý viêm tụy cấp hoặc không liên quan mà chỉ
là bệnh xuất hiện đồng thời. Và các tổn thương đường tiêu hóa trên đó có
thể là tổn thương cấp tính hoặc mạn tính, ở một vị trí hay nhiều vị trí ở
đường tiêu hóa trên.
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân có bệnh lý đường tiêu hóa
trên thường không điển hình, không đặc hiệu, mơ hồ, và có thể không tương

xứng với thực tổn thấy được trên hình ảnh nội soi đường tiêu hóa trên. Đặc
biệt ở bệnh nhân VTC thì các triệu chứng này thường lẫn vào hoặc bị che lấp
bởi các triệu chứng của bệnh cảnh VTC. Ví dụ như triệu chứng đau bụng, cảm


16

giác nóng rát vùng thượng vị, đầy chướng hơi, nôn, buồn nôn, rối loạn phân:
đi ngoài phân lỏng, phân sống.
Xuất huyết tiêu hóa là một biến chứng nặng nề, nguy hiểm của các tổn
thương đường tiêu hóa như: chảy máu ổ loét, rách niêm mạc thực quản, vỡ
tĩnh mạch thực quản…. Các triệu chứng lâm sàng gợi ý :
- Bệnh nhân nôn ra máu tươi, máu cục số lượng nhiều hoặc ít, xuất hiện
sau khi bệnh nhân buồn nôn, nôn rất nhiều, đau tức nhiều vùng thượng vị
hoặc sau xương ức, có thể có đi ngoài phân đen hoặc không thường gợi ý một
tổn thương ở thực quản như: rách thực quản (hội chứng Mallory – Weiss), loét
thực quản chảy máu, vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (thường gặp ở bệnh nhân
có bệnh lý xơ gan).…
- Bệnh nhân nôn ra máu đen, máu cục, số lượng ít hoặc nhiều, có thể
không nôn, kèm theo đi ngoài phân đen thường nghĩ tới xuất huyết tiêu hóa
do tổn thương loét của dạ dày, hành tá tràng, tá tràng.
- Tùy thuộc vào lượng máu mất, bệnh nhân có thể có biểu hiện: hoa
mắt, chóng mặt, da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, thậm chí tụt huyết áp.
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Nội soi đường tiêu hóa trên bằng ống mềm là phương pháp thăm dò
khá an toàn, cho phép chẩn đoán chính xác các tổn thương đường tiêu hóa
trên, đồng thời còn giúp điều trị một số tổn thương này như: tiêm cầm máu,
kẹp clip cầm máu tại các tổn thương gây chảy máu, thắt tĩnh mạch thực quản
do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, cắt polyp….Các hình ảnh tổn thương có thể
là viêm, loét, rách niêm mạc, khối u, polyp tại các vị trí của đường tiêu háo

trên: thực quản, dạ dày, hành tá tràng, tá tràng .
- Các xét nghiệm khác: thường phản ánh tình trạng viêm tụy cấp.