Nghiên cứu hình thái lâm sàng của viêm xoang trán qua chụp cắt lớp vi tính và phẫu thuật nội soi

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN
CG
CLVT
MX
NSCNMX
NSMX
NXT
PHLN
TMH
VĐX
VXTĐT

: Bệnh nhân
: Cuốn giữa
: Cắt lớp vi tính
: Mũi xoang
: Nội soi chức năng mũi xoang
: Nội soi mũi xoang
: Ngách xoang trán
: Phức hợp lỗ ngách
: Tai mũi họng
: Viêm đa xoang
: Viêm xoang trán đơn thuần


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm xoang trán là bệnh lý khá phổ biến trong nhóm viêm xoang
trước.Trước đây bệnh lý xoang trán thường tiềm tàng, khó phát hiện được do

thiếu các phương tiện chẩn đoán như nội soi và chụp cắt lớp vi tính…Phương
pháp phẫu thuật và điều trị cổ điển chưa mang lại hiệu quả cao.
Xoang trán bản chất là một tế bào sàng trong thời kỳ bào thai phát triển
lên. Ống dẫn từ xoang trán đi qua đường dẫn hệ thống sàng trước nên xoang
trán chịu ảnh hưởng của vùng sàng, khe giữa và phức hợp lỗ ngách (PHLN).
Nên bệnh lý xoang trán không tách rời hệ thống xoang trước. Biểu hiện lâm
sàng của viêm xoang trán lại nghèo nàn, không có triệu chứng riêng biệt. Do
vậy việc phát hiện chẩn đoán nguyên nhân điều trị của loại viêm xoang này
còn kém hiệu quả, tỷ lệ viêm xoang trán tái phát còn khá cao.
Trong những năm gân đây, với sự tiến bộ về khoa học công nghệ,
những thành công trong nghiên cứu cơ chế bệnh sinh, sinh lý niêm mạc mũi
xoang, có ánh sáng của nội soi, sự phát triển của chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
đã giúp chuyên ngành mũi xoang có phương pháp chẩn đoán, điều trị tốt hơn.
Kỹ thuật nội soi mũi xoang giúp ta đánh giá được tổn thương sâu trong
hốc mũi, khe giữa, khe sàng bướm, cửa mũi sau, đánh giá con đường vận
chuyển niêm dịch ra cửa mũi sau. Tuy nhiên nội soi không thể đánh giá tổn
thương sâu trong xoang trán, phức hợp lỗ ngách, nhất là đường dẫn lưu hẹp
và quá dài của xoang trán xuyên qua hệ thống xoang sàng trước xuống PHLN
khe giữa nên dễ bị bít tắc.
Để giúp cho chẩn đoán đúng chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp là
rất cần thiết. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu hình


3

thái lâm sàng của viêm xoang trán qua chụp cắt lớp vi tính và phẫu thuật
nội soi" nhằm mục đích sau:
1) Nghiên cứu các hình thái lâm sàng của viêm xoang trán đơn thuần
và phối hợp qua nội soi và chụp cắt lớp vi tính.
2) Đối chiếu kết quả của chụp cắt lớp vi tính với phẫu thuật để rút ra

kinh nghiệm trong chỉ định điều trị .


4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Một vài nét về lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới
Viêm xoang trán được các bác sĩ chuyên ngành tai mũi họng nghiên
cứu từ nửa cuối thế kỷ XII.
1750 Runge đã phẫu thuật viêm xoang trán bằng khoan đem lại kết quả
khả quan trong điều trị.
1884 Alexander. Ogston-Luc phẫu thuật xoang trán bằng khoan và
dùng curette nạo bỏ niêm mạc thoái hóa và dặt dẫn lưu.
1898 Riedel-Schenke cùng các cộng sự phẫu thuật tiệt căn xoang trán
lấy hết bệnh tích và đặt dẫn lưu.
1908 Knapp nghiên cứu các biến chứng trong phẫu thuật xoang trán
1911 Schalffer nghiên cứu đưa ra các nghịch điểm sau phẫu thuật
xoang trán bằng phương pháp mổ xoang trán theo đường bên ngoài và dẫn
lưu bên trong ảnh hưởng đến thẩm mỹ và gây chít hẹp lỗ thông sau mổ.
1954 Elles đưa ra mục đích của phẫu thuật xoang trán là phải làm hết
các triệu chứng lâm sàng, lấy hết bệnh tích, bảo tồn chức năng xoang và làm
giảm thiểu tai biến. Việc điều trị là khó đạt được kết quả như mong muốn.
1951 T.Hopkins đã nội soi mũi xoang bằng ống nội soi ánh sáng lạnh.
Walter Messer Klinger và Wigan hoàn thiện kỹ thuât nội mũi xoang
1990 Schacfer điều trị 36 bệnh nhân viêm xoang trán bằng phẫu thuật
nội soi mở rộng đường dẫn lưu tự nhiên của xoang trán.
2007 Peter J. Wormald nghiên cứu giải phẫu đường vào xoang trán và
ngách xoang trán có kèm theo phẫu thuật mở dẫn lưu xoang trán phối hợp

đường ngoài tối thiểu, phương pháp này rất hữu ích trong các trường hợp có
cấu trúc giải phẫu phức tạp và trong trường hợp chảy máu nhiều.


5

1.1.2. Ở Việt Nam
1992 Lương Sĩ Cần đã có nghiên cứu về chấn thương xoang trán.
1993 Nguyễn Tấn Phong “Phẫu thuật mũi xoang” , trong đó đề cập đến
các phẫu thuật xoang trán: mở ngách xoang trán.
2002 Nguyễn Khắc Hòa, Phạm Khánh Hòa, Nguyễn Hoàng Huy
nghiên cứu ‘‘Chấn thương xoang trán".
2005 Lê Huyền Chân, Lê Hành, Nguyễn Hữu Khôi đã nghiên cứu về
điều trị vỡ xoang trán qua nội soi.
2005 Trương Tam Phong, Nguyễn Văn Cường và cộng sự nghiên cứu
độ dày thành trước và thành sau xoang trán.
2007 Nguyễn Thị Quỳnh Lan, Huỳnh Vĩ Sơn, Nguyễn Thị Thanh Thúy.
Khảo sát mối tương quan về vị trí của ngách trán và các cấu trúc liên quan
qua CT Scanner ứng dụng trong phẫu thuật xoang trán qua nội soi.
Đây là những đóng góp quan trọng trong phẫu thuật nội soi xoang trán.

1.2 Giải phẫu và bào thai xoang trán
1.2.1 – Sơ lược bào thai xoang trán:
Từ tháng thứ tư của thời kỳ bào thai xoang trán bắt đầu phát triển. Phần
trước của bao mũi phát triển lên trên xương trán tạo thành xoang trán. Khi 2
tuổi xoang trán phát triển vào giữa thành trước và thành sau xương trán, đến
khi lên 3 tuổi xoang trán rất nhỏ, vài mm, lên 8 tuổi xoang trán mới xuất hiện
trên phim XQ. Năm 20 tuổi xoang trán mới phát triển đầy đủ.

6

Sự phát triển của xoang trán [40]
1.2.2 Xoang trán
Xoang trán là một tế bào sàng phát triển lên. Xoang trán bình thường có
hình tháp ba mặt. Chiều cao trung bình của xoang trán là 2cm. Tháp xoang
trán có ba thành, một đáy và một đỉnh.

1. Xoang trán
2. Ống trán mũi
4. Rãnh bán nguyệt 5. Đê mũi
7. Cuốn mũi
8. Bóng sàng

3. Phễu trán
6. Mỏm móc

Hình 1.6. Sơ đồ lỗ thông xoang trán [35]


7

* Thành trước: Thành trước tương ứng với vùng lông mày, bề dày của
thành này từ 3-4 mm. Bình thường độ rộng của mặt trước xoang trán không
vượt quá đường bờ trên ổ mắt.
* Thành sau : Thành sau là màng não thường mỏng hơn thành trước, dày
khoảng 1mm. Thành này liên quan đến não và màng não.
* Thành trong : Thành vách ngăn, ngăn cách hai xoang trán với nhau.
Thành này mỏng hơn và hay lệch về một bên.
* Đáy xoang : Đáy xoang gồm hai phần, phần ngoài hay đoạn ổ mắt,

phần trong hay là đoạn sàng.
Đoạn ổ mắt lồi vào trong lòng xoang. Đoạn này thường bị chia thành
nhiều ngăn nhỏ bởi các vách ngăn xuất phát từ đáy xoang
Đoạn sàng liên quan một nửa xoang sàng, thông qua xoang sàng, xoang
trán đổ vào hốc mũi. Hình thể xoang sàng này rất đa dạng, thường nó có dạng
hình phễu. Phễu sàng này đi qua xương sàng xuống dưới và ra sau, tận hết bởi
một lỗ thông với ngách giữa, do hình thể như vậy nên gọi là phễu sàng.
Các xoang trán lớn và xoang trán nhỏ
Xoang trán có hình dạng kích thước khác nhau ở mỗi người. Có thể rất
nhỏ, có thể rất lớn.
Xoang trán lớn là những xoang phát triển lên trên ra ngoài đến 1/3 ngoài
đường bờ trên ổ mắt. Về phía sau những xoang này có thể phát triển sâu trong
bề dày xương của trần ổ mắt.
Xoang trán nhỏ, các xoang trán nhỏ là những xoang không vượt quá
đường nối hai trần ổ mắt. Nó chỉ nằm ngang tầm với góc trong trên của ổ mắt.
Xoang trán là xoang thường thấy đầu tiên trong các coupe coronal có
kích thước rộng hẹp rất khác nhau, trên film CLVT là một khoảng sáng hình
thước thợ ôm lấy góc trong trên của ổ mắt. Thông thường nó phát triển ra
ngoài đến 1/3 giữa bờ trên ổ mắt. Với trường hợp xoang trán rộng nó có thể
phát triển đến tận 1/3 ngoài bờ trên ổ mắt.


8

Hình ảnh của xoang trán trên phim Coronal [40]
Giải phẫu vách mũi xoang
+ Xương cuốn mũi: Gồm có ba xương cuốn mũi, được cấu tạo bởi một
cốt xương ở giữa và niêm mạc đường hô hấp bên ngoài. Cuốn mũi trên và
cuốn mũi giữa là một phần của xương sàng. Cuốn mũi giữa đầu trước trên và
cao nhất của chân bám cuốn giữa gắn vào mỏm sàng của xương hàm.

Vị trí này có một lồi xương ở phía trước gọi là đê mũi. Phần đuôi của
chân bám cuốn giữa gắn vào mỏm sàng của mảnh thẳng góc xương khẩu cái,
phần giữa của chân bám cuốn giữa chia ba phần:
Phần ba trước chân bám cuốn giữa đi theo chiều dọc từ trước ra sau, dọc
theo thành bên của mảnh thẳng xương sàng.
Phần ba giữa gắn vào xương giấy theo bình diện trán.
Phần ba sau gần như nằm ngang được gắn vào xương giấy hoặc thành
xoang hàm.
Bình thường cuốn giữa chiều cong lồi vào phía trong hốc mũi, trường
hợp cuốn giữa cong ra ngoài sẽ chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của phức hợp
lỗ ngách (cuốn giữa đảo chiều) tạo điều kiện gây viêm xoang.
Các cuốn mũi cùng với thành ngoài hốc mũi hình thành các khe trên
vách mũi xoang.


9

Ngách mũi giữa và đường dẫn lưu xoang trán
- Ngách mũi giữa: Tạo bởi cuốn mũi giữa và thành ngoài lỗ mũi. Trong
ngách này có ba cấu trúc giải phẫu quan trọng là mỏm móc, bóng sàng và
rãnh bán nguyệt.
- Mỏm móc : Là một xương nhỏ hình liềm nằm ở thành ngoài hốc mũi
với chiều cong ngược ra sau gồm đoạn đứng dọc và đứng ngang. Mỏm móc
che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau, đây là mốc để tìm lỗ thông xoang
hàm trong phẫu thuật mở ngách giữa. Mỏm móc có thể có các dạng giải phẫu
đặc biệt ở ngách giữa (quá phát, quá thông khí hoặc đảo chiều) gây chèn ép
làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang ở rãnh bán nguyệt.
- Bóng sàng : Là một tế bào sàng trung gian, nằm sau trên mỏm móc,
thành trước bóng sàng thẳng đứng theo mặt phẳng trán góc trong dưới bóng
sàng là điểm an toàn, đột phá vào các xoang sàng trong phẫu thuật nội soi

chức năng mũi xoang.

Hình 1.7 Thiết đồ cắt ngang qua phễu sàng [15]


10

- Rãnh bán nguyệt: Là một khe nằm giữa bóng sàng và mỏm móc. Rãnh
bán nguyệt có hình trăng khuyết, từ khe giữa đi qua rãnh bán nguyệt sẽ vào
một rãnh hình máng chạy dọc từ trên xuống. Phần trên của rãnh này nằm phía
trước dưới của rãnh bán nguyệt. Phần dưới nằm ở phía sau bên của rãnh bán
nguyệt. Rãnh này có hình phễu nên gọi là phễu sàng. Rãnh bán nguyệt có thể
coi như cửa vào phễu sàng. Rãnh bán nguyệt trên và rãnh bán nguyệt dưới
liên quan mật thiết với bóng sàng.
- Phễu sàng : Phễu sàng có ba thành
Thành trong là mỏm móc và niêm mạc bao phủ.
Thành ngoài được cấu tạo chủ yếu bởi xương giấy và sự tham gia của
xương trán, xương hàm, xương lệ. Phía dưới và phía sau thành ngoài của phễu
sàng bao phủ bởi niêm mạc và màng xương nên vùng này gọi là vùng
Fontanell sau.
- Thành sau phễu sàng là mặt trước của bóng sàng, ngay phía trước của
bóng sàng là đường thông từ phễu sàng vào rãnh bán nguyệt.
Lỗ thông xoang hàm nằm sâu trong phễu sàng bị mỏm móc che khuất.
Lỗ thông xoang hàm thường phát hiện khi ta dò tìm từ phần giữa đến phần
sau bóng sàng trên phễu sàng. Khi mỏm móc bị kéo gập về phía trước dưới ta
nhìn thấy rõ lỗ thông xoang hàm. Lỗ thông xoang hàm phụ thuộc vào cấu trúc
của các phễu sàng và rãnh bán nguyệt từ khe giữa. Quá trình viêm ở bất cứ
vùng nào trong khu vực này đều có thể dễ dàng lan vào xoang hàm. Nếu rãnh
bán nguyệt hoặc phễu sàng bị bít lấp một phần hoặc hoàn toàn thì xoang hàm
thông khí kém, dịch tiết sẽ đọng lại trong xoang. Sự liên quan của phễu sàng

với ngách xoang trán phụ thuộc vào mỏm móc. Nếu mỏm móc chạy thẳng lên
trên bám vào trần sàng hay mỏm móc quặt vào trong bám vào cuốn giữa thì
ngách xoang tràn đổ trực tiếp vào phễu sàng. Trong những trường hợp này
phễu sàng đóng vai trò quan trọng đối với quá trình viêm nhiễm vào xoang


11

trán. Còn trong trường hợp đầu phễu sàng ngăn cách với ngách xoang trán thì
quá trình bệnh lý của xoang trán không lan vào phễu sàng và các xoang liên
đới.
 Phức hợp lỗ ngách
Giới hạn bởi các xoang sàng trước cuốn mũi giữa và mỏm móc chủ yếu
là ở ngách trán sàng và rãnh bán nguyệt, các lỗ thông xoang hàm, xoang trán ,
và xoang sàng trước. Bất kỳ nguyên nhân nào làm tắc nghẽn dẫn lưu các
xoang đều dẫn đễn viêm xoang, đây là vùng của phần quan trọng trong cơ chế
bệnh sinh viêm xoang và nguyên lý phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang.

1. Xoang trán
5. Bóng sàng
9. Ngách giữa

2. Xoang sàng
6. Phễu sàng
10.Rãnh bán nguyệt

3. Xoang hàm
7. Lỗ xoang hàm
11. Mỏm móc

Hình 1.8 Sơ đồ phức hợp lỗ ngách [16]

4. Ngách trán
8. Cuốn giữa


12

Ngách xoang trán là tên gọi do Kill Lian đặt ra, đây là một khe nằm giữa
cuốn sàng thứ nhất và thứ hai. Phần dưới ngách này tiếp hợp với phễu sàng.
Lỗ thông xoang trán được hình thành khi xương trán gắn vào xương sàng và
miệng lỗ thông này được cấu tạo bởi một phần là xoang sàng. Nếu nhìn xoang
trán từ trên xuống sẽ thấy phần trong đáy xoang trán có hình phễu, càng đi
xuống càng hẹp và chỗ hẹp nhất là lỗ thông xoang trán. Phía dưới lỗ thông
xoang trán ( phần này thuộc về sàng mở rộng dần ra giống như cái phễu úp
ngược, phễu ngược này chính là ngách xoang trán ). Trên thiết đồ cắt đứng
dọc qua đáy xoang trán, lỗ ostrium và ngách xoang trán ta thấy 3 cấu trúc này
hợp thành hình đồng hồ cát mà phần trên chỗ hẹp là đáy xoang trán, chỗ hẹp
nhất là lỗ thông xoang trán và phần dưới chỗ hẹp nhất là ngách xoang trán.
Hình dạng và kích thước của ngách xoang trán phụ thuộc vào những cấu
trúc xung quanh nó. Thành trong của ngách xoang trán là mặt ngoài phần
trước cuốn giữa. Nếu mỏm móc cong vào trong và gắn vào cuốn giữa thì
thành trong ngách xoang trán là phần trước trên của mỏm móc.
Thành ngoài là xương giấy, nếu mỏm móc cong lại và gắn vào xương
giấy nó sẽ tạo nên sàn và một phần thành ngoài ngách xoang trán.
Trần của ngách xoang trán tạo bởi xương trán ( phần tạo nên mái sàng )
phần này càng ra trước càng dựng đứng lên dần dần tạo nên thành sau xoang trán.
Thành sau có thể là thành trước của bóng sàng, nếu thành này nhô lên
cao và gắn vào trần sàng. Thông thường thành trước bóng sàng chỉ là một
vách ngăn lửng không lên sát trần sàng hoặc chỉ một số nhánh nhỏ đi đến trần

sàng, trường hợp này ngách xoang trán sẽ thông thương rộng rãi về phía sau
với các xoang nằm phía trên và sau phễu sàng, người ta gọi nhóm này là các
xoang bên.


13

Hình 1.9 Lòng ngách xoang trán nhìn qua ống nội soi [15]
Tùy thuộc vị trí đầu tiên của mỏm móc mà ngách xoang trán có thể mở
trực tiếp vào khe giữa hoặc phía trong mỏm móc hoặc trực tiếp vào phễu
sàng.
Cấu trúc của ngách xoang trán cũng chịu ảnh hưởng của thành trước
bóng sàng. Nếu bóng sàng mở rộng mảnh đáy phát triển về phía trước thì
ngách xoang trán sẽ bị thu hẹp. Ngách xoang trán cũng có thể bị thu hẹp
thành khe hẹp thành hình ống nếu có hiện tượng thông bào đê mũi ở phía
trước và tế bào sàng trán ở phía sau nên có tên gọi ống mũi trán.
Cấu trúc giải phẫu của ngách xoang trán còn có thể phức tạp hơn nếu các
thông bào sáng phát triển từ ngách này về phía trước.
+ Tế bào đê mũi.
+ Thông bào phát triển và cuốn giữa.
+ Thông bào hình thành từ phần lồi lên của ngách xoang trán vào
sàn của xoang trán, các tế bào này đều đổ vào ngách xoang trán.


14

1.3. Con đường vận chuyển niêm dịch và cơ chế viêm xoang trán
1.3.1 Vận chuyển niêm dịch trong xoang trán

Hình 1.12 Vận chuyển niêm dịch trong xoang trán [15]

Chỉ có xoang trán là có đặc điểm vận chuyển niêm dịch riêng biệt. Niêm
dịch bắt đầu vận chuyển từ thành trong của xoang ( hay vách riêng xoang ) đi
phía trên rồi lại đi dọc theo trần của xoang trán, ra phía sau và ra phía ngoài,
rồi sau đó đi dọc theo thành trước và thành sau của xoang trán để cùng hội tụ
về lỗ thông của xoang trán dọc theo thành bên của lỗ này. Tuy nhiên không
phải tất cả niêm dịch đều thoát ra khỏi xoang sau khi đi một vòng quanh
xoang trán, chỉ có một phần niêm dịch là thoát ra khỏi xoang sau khi kết thúc
một vòng vận chuyển quanh xoang trán, còn một phần đi qua lỗ thông của
xoang trán đến thành trong của xoang (vách ngăn xoang trán) để tiếp tục lặp
lại chu trình vận chuyển niêm dịch trong xoang. Hiện tượng này là kết quả
của sự hoạt động của các tế bào lông chuyển theo hình xoáy chôn ốc. Niêm
dịch sau khi thoát ra khỏi lỗ thông xoang trán sễ đổ vào một khe hẹp mà
đường kính rất thay đổi có tên là ngách xoang trán. Ngách này có thể đổ trực
tiếp vào phễu sàng tận hết bằng một khoang ảo ở phía trên.


15

1.3.2. Vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang

Hình 1.13 Vận chuyển dịch trên vách mũi xoang [16]

- Vận chuyển niêm dịch trên vách MX
+ Thứ nhất là các dịch tiết từ xoang hàm, xoang trán và phức hợp sàng
trước tập trung lại ở phễu sàng. Từ vùng này dịch tiết vượt qua phần sau mỏm
móc rồi đi theo mặt trong cuốn dưới để đến vùng mũi họng. Từ vùng mũi
họng dịch tiết qua phần trước và dưới của loa vòi. Đường vận chuyển này còn
tiếp tục đến tận ranh giới giữa biểu mô trụ và biểu mô lát. Từ ranh giới này
dịch tiết tụt xuống do trọng lực, đồng thời còn được hỗ trợ bởi cơ chế nuốt.
+ Thứ hai là dịch tiết từ khoang sàng sau và xoang bướm đổ ra rồi tụ lại

ở ngách sàng – bướm. Từ đây dịch tiết được vận chuyển đến phần sau và trên
của họng mũi rồi đi đến loa vòi.
Đôi khi có một dòng dịch tiết từ khe trên đi xuống gần đuôi CG và đổ
về con đường thứ nhất và con đường thứ hai.

- Vận chuyển niêm dịch trên vách ngăn
Dịch tiết trên vách ngăn mũi được vận chuyển gần như theo chiều đứng
dọc từ trên xuống đến sàn mũi. Từ sàn mũi dịch tiết được vận chuyển ra phía


16

sau để hội tụ với con đường vận chuyển thứ nhất trên vách MX đổ xuống để
qua phần trước dưới của loa vòi.
1.3.3. Những yếu tố bệnh lý ảnh hưởng đến vận chuyển niêm dịch xoang trán
Quá trình bệnh lý có thể ảnh hưởng đến sự vận chuyển bình thường của
niêm dịch từ trong xoang ra. Những tác nhân này có thể ảnh hưởng đến số
lượng và thành phần của niêm dịch, đồng thời cũng ảnh hưởng đến cả sự
thông khí và sự dẫn lưu của xoang qua lỗ Ostium.
Nếu niêm dịch trở nên đặc quánh lại thì tốc độ vận chuyển của niêm dịch
sẽ bị chậm lại khi qua lỗ Ostium, các lớp niêm dịch sẽ trồng lên nhau. Trong
những trường hợp như vậy dịch quánh này vẫn có thể đến được lỗ Ostium
nhưng không chui qua được lỗ này và hậu quả là làm cho các lớp niêm dịch
này càng dày lên và tích tụ ở lỗ Ostium. Tùy theo độ quánh của niêm dịch có
được thay đổi hay không mà các niêm dịch này có thể được tiêu đi và được
vận chuyển dần ra khỏi xoang hoặc nó lặp lại chu kỳ vận chuyển đến lỗ
Ostium để rồi ở lại trong xoang.
Nếu niêm dịch ít đi hoặc giảm độ ẩm của niêm dịch trên bề mặt kéo dài
do các tế bào ống tuyến chế tiết gây ra thì lớp niêm dịch sẽ trở lên quánh lại, ở
trạng thái sol sẽ trở lên cực kỳ mỏng, cho phép trở lên trạng thái gel và tiếp

xúc trực tiếp với tế bào lông làm cản trở sự hoạt động của tế bào lông. Trong
những trường hợp nhiễm khuẩn hoăc vi rút thì không chỉ các tế bào tuyến
nhày bị viêm nhiễm mà toàn bộ bề mặt niêm mạc cũng có thể bị hủy hoại, các
tế bào lông mất chức năng hoạt động, không thể vận chuyển niêm dịch, như
vậy chức năng làm sạch không khí của tế bào lông không còn nữa. Những rối
loạn chức năng của niêm mạc mũi –xoang, hoặc sự mất chức năng hoàn toàn
của niêm mạc và tế bào lông cũng khác nhau tùy theo từng loai bệnh lý.


17

1.3.4. Vai trò của vùng tiền sảnh hệ thống sàng đối với chức năng thông
khí và dẫn lưu xoang trán
Bề mặt niêm mạc trong vùng tiền sảnh liên quan với nhau rất mật thiết.
Mặc dù hẹp nhưng niêm dịch vẫn được vận chuyển dễ dàng qua vùng này kể
cả khi dịch tiết bị quánh lại hoặc có các tác nhân gây bệnh ảnh hưởng.Vì trên
thực tế trong khe hẹp của vùng tiền sảnh niêm dịch có thể bị vận chuyển trên
cả hai hoặc chỉ một thành của khe này, chính vì lý do này mà các xoang vẫn
có thể dẫn lưu một cách có hiệu quả trong lỗ Ostium, tế bào lông vẫn hoạt
động tương tự như vậy nghĩa là nó vận động theo vòng xoắn.
Tuy nhiên nếu trong vùng tiền sảnh của hệ thống sàng có sự thay đổi trên
bề mặt của hai lớp niêm mạc đối diện nhau, chẳng hạn khi nó chạm vào nhau,
đặc biệt khi nó đè ép lên nhau do hiện tượng phù nề thì sự chèn ép này có thể
gây ra sự chồng chéo nghiêm trọng của hệ thống niêm mạc lông chuyển làm
ảnh hưởng đến quá trình dẫn lưu và thông khí của các xoang lớn. Bởi vì lúc
này sự vận động của lông chuyển sẽ ngừng trệ, hậu quả là niêm dịch sẽ ngưng
đọng lại. Ở những vùng bị chèn ép nhiều lông chuyển sẽ ngưng hoạt động
hoàn toàn, sự vận chuyển tích cực chỉ còn thực hiện được ở những vùng xung
quanh nơi bị chèn ép.
Trên thực tế những vùng mới bị chèn ép thì hầu như không phát hiện

thấy trên lâm sàng nhưng có thể làm thay đổi chức năng của mũi, làm rối loạn
chu kỳ mũi và là nguyên nhân của phản ứng tăng tiết niêm dịch đồng thời
cũng là nguyên nhân gây đau đầu do xoang hoặc nhiễm khuẩn tái diễn của các
xoang lớn.
Nếu niêm mạc bì phù nề và niêm dịch bị ứ lại ở vùng phễu sàng hoặc
ngách xoang trán, thì sự thông khí và dẫn lưu sẽ bị suy giảm. Khi vùng bị tắc
nghẽn lan rộng hơn hoặc sự nhiễm khuẩn phát triển thì dịch ứ đọng sẽ tạo ra


18

môi trường dinh dưỡng lý tưởng cho sự phát triển của virut và vi khuẩn. Điều
này sẽ tạo ra vòng xoắn bệnh lý. Tác nhân gây bệnh và chất độc đọng lại lâu
hơn ở vùng niêm mạc bị chèn ép có thể làm gia tăng tính mẫn cảm của niêm
mạc. Vì sự thông khí kém nên pH của xoang lớn sẽ giảm xuống. Điều này làm
cho lông chuyển hoạt động chậm lại, đây là nguyên nhân làm niêm dịch tăng
độ quánh. Sự tắc nghẽn ở vùng tiền sàng và sự mất hiệu quả hoạt động của
lông chuyển làm cho dịch tiết không thể ra khỏi xoang như trong chu chuyển
thông thường. Việc tích lũy niêm dịch trong xoang và sự suy giảm nồng độ
ôxy là điều kiện cho sự phát triển các tác nhân gây bệnh phối hợp với nhau
như giữa nhiễm khuẩn và nhiễm độc. Sự phối hợp này càng làm suy giảm
chức năng của niêm mạc và tạo nên vòng xoắn bệnh lý.
1.3.5. Quá trình viêm nhiễm xoang trán
Quá trình viêm nhiễm vào xoang trán
Trong thì hít vào (do áp lực âm trong xoang bệnh lý) có một phần không
khí đi vào xoang trán và kéo theo một phần dịch nhày vào xoang. Do luồng
chuyển động của lông chuyển trên vách liên xoang lại đi từ đáy xoang và
hướng lên trên để vào sâu trong lòng xoang. Vì lý do này mà dịch nhày từ
ngoài xoang có thể đi sâu vào trong lòng xoang kéo theo các tác nhân gây
bệnh từ vùng tiền sàng. Những tác nhân gây bệnh này có thể nằm lại ngay ở

vùng tiền sàng gây tổn thương hệ thống lông chuyển niêm dịch ở vùng này
gây cản trở sự dẫn lưu của xoang rồi sau đó mới thâm nhập vào xoang ở thời
điểm thuận lợi cho các tác nhân này phát triển, tức là thời điểm ứ đọng dịch
tiết trong lòng xoang.
Nếu niêm mạc xoang mất khả năng tự lọc sạch hoặc điều trị nội khoa
không kết quả thì hiện tượng viêm xoang trán mạn tính tái phát sẽ xảy ra.


19

1.3.6. Tiêu chuẩn lâm sàng, chẩn đoán và điều trị viêm xoang trán
1.3.6.1.Tiêu chuẩn lâm sàng và chẩn đoán
Theo Parsons D.S, viêm xoang là viêm niêm mạc của một xoang hay
nhiều xoang cạnh mũi. Viêm xoang được gọi là mạn tính khi các triệu chứng
kéo dài trên 12 tuần.
Chẩn đoán dựa vào phối hợp đánh giá bệnh sử, khám lâm sàng, nội soi
và chẩn đoán hình ảnh.
* Triệu chứng cơ năng của viêm xoang trán gồm :
+ Đau đầu, đau nhức ở vùng trán, đau xung quanh ổ mắt khi đọc sách,
khi khâu vá hay hội tụ hai mắt hoặc nhìn lâu một vật gì thì nhức đầu, mỏi
mắt. Cơn đau thường vào buổi trưa, buổi chiều kèm theo choáng đầu.
+ Ngạt tắc mũi từng lúc hoặc thường xuyên.
+ Chảy nước mũi, phù nề sung huyết niêm mạc mũi và có mủ ở khe
giữa. Chất mũi chảy ra thường là mủ loãng, không thối.
* Triệu chứng cận lâm sàng của viêm xoang trán:
+ Soi bóng mờ: Đặt đèn diaphanôscôp vào góc trong và trên hố mắt, nếu
xoang lành mạnh thì có vết sáng ở vùng xoang trán, nếu xoang có mủ thì
không có vết sáng.
+ Nội soi mũi xoang:
- Hình ảnh bệnh lý qua nội soi cho thấy ứ đọng dịch xuất tiết nhày,

loãng, mủ nhầy hay mủ đặc ở sàn, khe giữa.
- Tế bào đê mũi quá phát làm cho vách mũi xoang lồi về phía vách ngăn,
làm hẹp và tắc nghẽn đường thông khí và dẫn lưu của xoang trán.
- Dị hình cuốn giữa: Xoang hơi cuốn giữa hay cuốn giữa quá thông khí
làm ảnh hưởng đến sự dẫn lưu của khe giữa. Cuốn giữa đảo chiều cong khi
mặt lồi của cuốn giữa lại quay về phía khe giữa và chèn vào PHLN.


20

Hình ảnh xoang hơi cuốn giữa [19]
- Dị hình mỏm móc: Mỏm móc cong ra trước ảnh hưởng đến sự thông
khí của xoang. Mỏm móc quá thông khí, mỏm móc phình to, chọ hút có khí
ảnh hưởng lớn đến sự thông khí của PHLN. Dị hình mỏm móc…

Hình ảnh dị hình mỏm móc [19]


21

- Dị hình bóng sàng: bóng sàng quá phát làm hẹp hoặc tắc nghẽn khe
giữa và phễu sàng.
- Dị hình vách ngăn: gồ, vẹo, dày chân vách ngăn, gai vách ngăn…
- Polip mũi xoang: políp là những quá phát của niêm mạc trong đó tổ
chức đệm của niêm mạc bị phù nề, căng mọng nước kéo dài. Polip ngăn cản
sự thông khí và dẫn lưu của xoang.

Hình ảnh polyp trong xoang [40]
- Nấm xoang: hình ảnh đặc quánh ở khe giữa, lấy khó khăn.
* Chẩn đoán hình ảnh

+ Chụp X-quang kinh điển: trên phim Blondeu và Hitrz cho thấy kích
thước và đậm độ của xoang trán. Khi xoang trán bị viêm thì hình ảnh đục hơn
hố mắt, xoang bình thường thì xoang trán và hố mắt sáng bằng nhau.
+ Chụp cắt lớp vi tính: Nội soi mũi xoang có nhiều ưu điểm so với
phương pháp khám cổ điển, nhưng nó còn hạn chế trong việc đánh giá cấu
trúc cũng như bệnh lý nằm sâu bênh trong xoang sàng, xoang trán, khe giữa
khi bị thu hẹp lại do nhiều nguyên nhân khác nhau, việc thăm khám sẽ rất khó
khăn. Chụp CLVT là một thăm khám cần thiết trong chẩn đoán và điều trị, nó
hỗ trợ cho chẩn đoán nội soi, chẩn đoán bệnh lý mũi xoang, nhất là những cấu
trúc ở sâu. Chụp CLVT còn là tấm bản đồ dẫn đường cho phẫu thuật viên


22

trong khi mổ, đặc biệt là khi được dựng thành hình ảnh 3 chiều trên màn hình
máy vi tính. Đánh giá:
. Hình ảnh bệnh lý tại xoang ( mờ đều hoặc không đều các xoang, dày
niêm mạc xoang, polyp trong xoang…)

Mờ xoang trán bên phải trên CLVT [40]
.Các bất thường về cấu trúc giải phẫu của các cuốn, mỏm móc, vách
ngăn, nền sọ (xoang hơi cuốn giữa, cuốn giữa đảo chiều, dị hình bóng sàng,
bệnh tích bít tắc vùng PHLN). Những dị hình này có thể xuất hiện riêng lẻ
hoặc có thể kết hợp với nhau ở cùng một bên hoặc hai bên

Hình ảnh mỏm móc quá phát trên chụp CLVT [40]


23

. Hình dạng và kích thước của các xoang và các tế bào sàng đặc biệt như
Aggernasi, Haller, Onodi.

Hình ảnh tế bào đê mũi quá phát [40]
Mặc dù CLVT có những ưu điểm như trên, tuy nhiên nó cũng có những
nhược điểm như không có hình ảnh thật bề mặt niêm mạc như màu sắc của
niêm mạc, tính chất của dịch, mủ… Do vậy việc kết hợp giữa thăm khám nội
soi và CLVT là cần thiết vì nó bổ sung cho nhau. Theo Beltrando B, nhờ vào
kết quả của thăm khám nội soi và chụp CLVT lập ra đồ hình viêm xoang, từ
đó hướng tới nguyên nhân gây bệnh và đưa ra được phương pháp chẩn đoán
và điều trị hợp lý.
1.3.6.2. Điều trị viêm xoang trán.
Chỉ định điều trị: Dựa vào triệu chứng cơ năng, chẩn đoán nguyên nhân,
mức độ tổn thương, tổn thương phối hợp mà đưa ra các chỉ định nội khoa hay
ngoại khoa.
Nguyên tắc điều trị:
- Đảm bảo sự thông thoáng lỗ thông xoang trán.
- Phục hồi lưu thông sinh lý dẫn lưu của xoang.


24

Điều trị nội khoa cho viêm xoang trán mãn tính khi niêm mạc bị viêm, bị
phù nề. Rối loạn chức năng dẫn lưu, bội nhiễm dịch xuất tiết ứ đọng trong
xoang trán.
Điều trị ngoại khoa khi điều trị nội khoa không kết quả. Theo các nguyên
nhân gây cản trở dẫn lưu hoặc các biến chứng do viêm xoang trán gây ra.
Các nguyên nhân gây viêm xoang trán:
+ Hiện tượng bít lấp ngách xoang trán mà nguyên nhân do bệnh lý ở
vùng sàng trước gây ra bao gồm : sự quá phát của tế bào đê mũi, tế bào sàng

trán và các tế bào sàng vùng trên ổ mắt. Trường hợp tế bào đê mũi lớn, nó che
lấp toàn bộ thành trước của ngách xoang trán. Tế bào sàng trán nằm trên ổ
mắt thường phát triển vào mảnh ổ mắt của xương trán. Nó nằm ở phía sau bên
của xoang trán. Tế bào này có thể che lấp hoặc bít lấp xoang trán gây viêm
xoang trán thứ phát.
Loại tế bào thứ 3 gây bít tắc xoang trán là thông bào của xoang trán, loại
tế bào này có thể nằm ở 2 vị trí khác nhau, chính giữa xoang trán hoặc che lấp
một phần ngách xoang trán. Các thông bào lớn nằm trong xoang trán gây bít
tắc ở giữa xoang trán và ngách trán.
+ Viêm xoang trán thứ phát sau viêm xoang hàm , polip xoang hàm. Do
những cản trở dẫn lưu ở vùng phức hợp lỗ ngách gây nên những rối loạn hoạt
động sinh lý bình thường của hệ thống lông nhày, làm ứ đọng các chất xuất
tiết, vi khuẩn trong xoang và dẫn đến viêm xoang.
+ Những trường hợp chấn thương xoang hoặc viêm xoang do thầy thuốc
gây ra cũng đóng một vai trò trong sinh bệnh học của xoang trán. Người ta
nhận thấy 60% các trường hợp chấn thương xoang trán gây viêm xoang mãn
tính. Viêm xoang trán dai dẳng sau phẫu thuật thương gặp hơn là loại viêm tái
phát, nguyên nhân của hiện tương này là do không lấy hết các tế bào sàng


25

trước trong lúc phẫu thuật, đặc biệt là tế bào đê mũi đóng vai trò chính. Vì
vậy việc kiểm tra ngách trán sau khi kết thúc phẫu thuật xoang sàng là điều rất
cần thiết, nhằm hạn chế tối đa hiện tượng bít lỗ thông của xoang trán sau mổ.
Chấn thương xoang trán do tai nạn giao thông không được xử lý đúng đắn để
lại biến chứng gây viêm xoang trán mãn tính.
+ Bệnh hệ thống niêm dịch lông chuyển hoặc sự bít tắc đường dẫn lưu
của xoang: Hiện tượng xơ hóa thành nang, hội chứng mất vận động của lông
chuyển do thuốc lá hoặc nhiễm độc. Viêm mũi dị ứng và viêm mũi do hóa

chất.
Phẫu thuật xoang trán

Phẫu thuật kinh điển:
Phẫu thuật xoang trán được mô tả vào năm 1750. Đa số các tác giả đều
đi đường ngoài. Runge (1750) thực hiện phẫu thuật này, dùng khoan khoan
vào xoang trán. Hai năm sau, Ogston –Luc cũng mô tả phẫu thuật tương tự .
Alexander Ogston (1884) mô tả kỹ thuật khoan qua mặt trước xoang trán, nạo
bỏ niêm mạc bằng curet và đặt dẫn lưu. Janse, Jaques, Durand phẫu thuật qua
đường ổ mắt. Taftas và Killian phẫu thuật xong trán qua khớp mũi trán.
Sibéleau- Lothrop, Laurens và Moulongenret phẫu thuật vào xoang trán qua
mặt trước xoang trán. Dẫn lưu xoang trán qua xoang sàng trước hai bên.
Voucher và Denis, Mosher, Tilley phẫu thuật nạo xoang trán qua khe giữa.
Pietrantonie - De Lima phẫu thuật xoang trán qua đường hàm.
Phẫu thuật qua đường ngoài:
Phẫu thuật mặt trước xoang trán Ogston-Luc: Phẫu thuật vào xoang trán
qua mặt trước của xoang, dẫn lưu xoang trán quan xoang sàng trước xuống
ngách mũi giữa.