NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG điều TRỊ CHỬA NGOÀI tử CUNG đoạn gần tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG từ 082019 đến 082020

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V NG BIấN

NHậN XéT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
ĐIềU TRị CHửA NGOàI Tử CUNG ĐOạN GầN TạI
BệNH VIệN
PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Từ 08/2019 ĐếN 08/2020

Chuyờn nghnh : Sn ph khoa
Mó s

: 60720131

CNG LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:
PGS.TS. NGUYN QUC TUN


HÀ NỘI – 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BVPSTW : Bệnh viện phụ sản Trung Ương
BV

: Bệnh viện

CNTC

: Chửa ngoài tử cung

CKVTC

: Chửa kẽ vòi tử cung

MTX

: Methotrexat

SA

: Siêu âm

VTC

: Vòi tử cung

IVF

: In vitro fertilization (Thụ tinh trong ống nghiệm)

IUI

: Intrauterine insemination (Bơm tinh trùng vào buồng tử cung)

MỤC LỤ

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................2
1.1. Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung...............2
1.2. Cấu tạo , sinh lý , chức năng vòi tử cung................................................2
1.3 Sinh lý quá trình thụ tinh.........................................................................4
1.4. Các yếu tố nguy cơ chửa ngoài tử cung..................................................5
1.5 Vị trí chửa ngoài tử cung.........................................................................5
1.6. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng...........................................................6
1.6.1. Đặc điểm lâm sàng...........................................................................6
1.6.2. Đặc điểm cận lâm sàng.....................................................................7
1.6.3. Chẩn đoán phân biệt.........................................................................9
1.6.4.Sự tiến triển của CNTC.....................................................................9
1.7. Các phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung......................................10
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........15
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................15
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................15
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................15
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................15
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................15
2.2.2. Địa điểm và thòi gian nghiên cứu...................................................15
2.2.3. Cớ mẫu...........................................................................................15
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu.........................................................15
2.2.5. Các biên số nghiên cứu...................................................................16
2.2.6. Phương pháp phân tích xử lý số liệu..............................................17
2.2.7. Sai số..............................................................................................17

2.3. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................18
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................19
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................19
3.2. Tình trạng khối chửa trong mổ.............................................................22
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................23
4.1 Dự kiến kết luận.....................................................................................23
4.2 Dự kiến khuyến nghị..............................................................................23
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................23
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH VÀ BẢNG

Hình 1.1. Phân chia vòi tử cung........................................................................3
Hình 1.2. Sự di chuyển của trứng thu tinh........................................................4
Hình 1.3. Vị trí chửa ngoài tử cung...................................................................5
Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm thai ngoài tử cung.................................................8
Hình 1.5. Hình ảnh chửa ngoài tử cung bên trái qua nội soi.............................9

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi........................................................................19
Biểu đồ 3.2. Phân bố địa dư............................................................................19


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung(CNTC) là một cấp cứu sản khoa có nguy cơ tử cung
cao do mất máu và ảnh hưởng sâu sắc đến sức khỏe, khả năng sinh sản và
hạnh phúc gia đình người phụ nữ. Nhưng năm gần đây CNTC vẫn có xu

hướng gia tăng và mặc dù có nhiều tiến bộ về phương tiện để chẩn đoán sớm
chính xác và phương pháp điều trị song vẫn có nhiều trường hợp chẩn đoán
muộn, xử trí chưa chính xác, đặc biệt là chửa ngoài tử cung ở đoạn gần( đoạn
kẽ + đoạn eo). Chửa ngoài tử cung đoạn kẽ là trường hợp phôi làm tổ ở đoạn
kẽ vòi tử cung với tỉ lệ 2-4 %, thường không có triệu chứng hoặc triệu chứng
muộn , nơi này lại có mạch máu cung cấp phong phú nên khi vỡ chảy máu dữ
dội, dẫn đến nguy cơ tử vong cao hơn 7 lần so cới CNTC khác. Còn CNTC
đoạn eo do cấu trúc giải phẫu nên bệnh cảnh thường không điển hình thường
phát hiện khi siêu âm hay có tình trạng chảy máu trong ổ bụng.
Mặc dù CNTC được nghiên cứu rất nhiều ở trong cũng như ngoài nước
nhưng có rất ít tài liệ nghiên cứu về chửa ngoài tử cung đoạn gần, đồng thời
do tính chất của CNTC đoạn gần nên chúng tôi xin tiến hành đề tài: “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị chửa ngoài tử cung
đoạn gần tạo BV Phụ sản Trung ương” với hai mục tiêu;
1. Đặc diểm lâm sàng, cận lâm sàng chửa ngoài tử cung đoạn gần tại
bệnh viện phụ sản Trung ương từ tháng 8/2019 đến tháng 8/2020
2. Kết quả điều trị CNTC đoạn gần tại BV PSTW từ thắng 8/2019 đến
8/2020


2

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung
Chửa ngoài tử cung là sự làm tổ ủa trứng bên ngoài buồng tử cung.
Khoảng 98,3% các trường hợp CNTC xảy ra tại VTC, các vị trí không phải
VTC thường hiếm gặp, trong đó chửa trong ổ bụng là 1,4%, chửa buồng
trứng là 0,15% và chửa ống cổ tử cung là 0,15% . Gần đây, một hình thái mới
của CNTC đó là chửa tại vết mổ t ử cung . Trong các vị trí chửa ở VTC thì

chửa đoạn bóng chiếm 80%, đoạn eo chiếm 10%, đoạn loa chiếm 8% và
đoạn kẽ chiếm 2%. Có 3 lý do giải thích tại sao chửa đoạn bóng VTC lại cao
nhất: (1) từ đoạn bóng tới đoạn eo lòng VTC hẹp dần; (2) đoạn bóng là nơi
bắt đầu của sự thụ tinh; (3) tổn thương viêm đoạn loa VTC thường gây hẹp
lòng VTC và vô sinh . Năm 1883, Tait là người đầu tiên điều trị thành công
CNTC bằng phẫu thuật. Tác giả đã tiến hành cắt VTC cho 4 trường hợp
CNTC, tất cả 4 BN đều sống sót và kết quả này gây ngạc nhiên cho giới Y
học vào thời gian đó . Năm 1955, Lund lần đầu tiên mô tả 119 trường hợp
CNTC điều trị bằng phương pháp theo dõi, khối chửa tự thoái triển, thành
công 57% . Năm 1973, Shapiro đã điều trị thành công CNTC bằng SOB.
Năm 1982, Tanaka và cộng sự người Nhật Bản đã điều trị thành công CNTC
bằng Methotrexate (MTX)
1.2. Cấu tạo , sinh lý , chức năng vòi tử cung
Vòi tử cung là một ống rỗng bắt đầu từ bên sừng tử cung đến sát thành chậu
hông, nơi mà tận cùng mở ra thông với bụng sát buồng trứng.
a. Hình thái bên ngoài
 VTC dài 10-12cm, chuia làm 4 đoạn


3

Hình 1.1 . Phân chia vòi tử cung
+ Đoãn kẽ là là doạn gần nhất nằm trong lớp cơ tử cung, chếch lên trên
và ra ngoài , dài 1cm, lòng ống hẹp 0.6mm
+ Đoạn eo : là đoạn tiếp theo dài 3-4cm, là chỗ cao nhất VTC , lòng ống
hẹp 2mm, lớp cơ dày nên có cảm giác tròn, chắc.
+ Đoạn bóng: Dài 7cm đi từ dưới lên trên dọc theo bờ trước buồng trứng.
+ Đoạn loa: là đoạn cuối, có 10-12 tua vòi, mỗi tua dài từ 1-1,5cm. Có
một tua dài nhất dính vào dây chằng vòi trứng
 Mạch máu cấp máu cho VTC xuất phát từ hai nguồn: ĐMBT và

ĐMTC. Hai động mạch này tiếp nối với nhau ở trong mạc treo tạo thành
những mạch nối phong phú cấp máu cho vòi tử cung
 Tĩnh mạch đi kèm vói động mạch của buồng trứng. Bạch mạch chảy
vào bạch mách của buồng trứng
b. VTC được chia làm 4 lớp: lớp niêm mạc, lớp đệm, lớp cơ , vỏ ngoài
c. Chức năng của vòi tử cung :
 Chức năng vận chuyển tinh trùng và noãn


4

d. Những tổn thương bệnh ký tại VTC liên quan đến CNTC
 Trong qua trình di chuyển , phôi tiếp tục phát triển nên khi di chuyển
đến chỗ lòng tử cung bị hẹp , phôi sẽ dừng lại làm tổ tại chỗ gây nên CNTC
 Các tổn thương tại vòi tử cung:
+ Tổn thương bẩm sinh tại vòi tử cung
+ Viêm VTC cấp tính : Viêm niêm mạc VTC, viêm tại đoạn klex VTC
+ Viêm VTC mạn tính : ứ mủ VTC, viêm VTC dạng nang nước, ứ dịch
vòi tử cung
+ Viêm hạt vòi tử cung
+ Viêm ổ đoạn eo vòi tử cung
+ Các khối u tại vòi tử cung
+ Lạc nội mạc tử cung
+ Rối loạn cân bằng nội tiết
1.3 Sinh lý quá trình thụ tinh
- Sự hụ tinh là sự kết hợp giữa tinh trừng và trứng
+ vào ngày thứ 14 của vòng kinh, noãn từ buồng trứng được phóng ra
ngoài, được vòi trứng hút vào buồng trứng. Nếu có tinh trùng trong âm đạo,
tinh trùng chạy nhanh đến phía vòi tử cung, lên BTC tới VTC để gặp noãn và
thụ tinh. Hiện tượng thụ tinh diễn ra tại 1/3 vòi tử cung

 Sự di chuyển của trứng:

Hình 1.2. Sự di chuyển của trứng thu tinh


5

+ Sau khi thụ tinh ở 1/3 vòi trứng, trứng tiếp tịc di chuyển trong vòi tử
cung để về BTC làm tổ. Sau khi thụ tinh trứng mất khoảng 3- 4 ngày để đi hết
phần còn lại của VTC và sống tự do trong BTC từ 2-3 ngày rồi mới làm tổ:
+ Trứng di chuyển trong VTC nhờ 3 cơ chế : Nhu động của VTC, hoạt
động của nhung mao niêm mạc vòi trứng, luồng chất dịch từ phái loa vòi tử
cung về tử cung
1.4. Các yếu tố nguy cơ chửa ngoài tử cung
- Tiền sử phẫu thuật và triệt sản vòi tử cung
- Tiền sử chửa ngoài tử cung
- Tiếp xúc vói DES
- Dụng cụ tử cung
- Viêm tiểu khung do bệnh lây truyền qua đường tình dục
- Nạo hút thai
- Số lượng bạn tình
- Hút thuốc
- Thụt rửa âm đạo
- Dùng thuốc tránh thai
- Hỗ trợ sinh sản
1.5 Vị trí chửa ngoài tử cung

Hình 1.3. Vị trí chửa ngoài tử cung

6

- 95% CNTC xảy ra tại vòi tử cung, các vị trí hiếm gặp khác ống cổ tử
cung, buống trứng, ổ bụng, sạo vết mổ.
- Tỉ lệ chửa ngoài tử cung theo đoạn ở VTC:
+ Đoạn bóng 80%
+ Đoạn eo 11,2%
+ Đoạn loa : 5 %
+ Đoạn kẽ : 2 %
1.6. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
1.6.1. Đặc điểm lâm sàng
a. Triệu chứng cơ năng : Ba triệu chứng lâm sàng cổ điển là chậm kinh,
đau bụng, ra máu âm đạo
a.1. Khoảng 1/3 người bệnh không có dấu hiệu chậm kinh
a.2. Ra máu bất thường so với ngày kinh dự kiến
- Tính chất ra huyết là ít một, kéo dài không đỏ, loãng như máu hành
kinh, có khi chỉ là ít dịch bẩn lẫn máu âm đạo lầm cho dịch có màu nâu bẩn
thấm giấy vệ sinh.
a.3. Đau bụng
- Là triệu chứng thưòng gặp và chiếm tỉ lệ cao. Tính chất đau là đau âm ỉ
hạ vị hoặc đau khắp bụng có khi đau lan lên vai, ngực hoặc lan xuống hậu
môn làm bệnh nhân khó chịu đều là những triệu chứng muộn: Đau là hậu quả
của sự căng giãn quá mức của VTC hoặc là khối thai hoặc VTC bị vỡ, ngập
máu ổ bụng
a.4. Dấu hiệu toàn thân:
Là biểu hiện của choáng giảm thể tích máu khi CNTC vỡ
B . Triệu chứng thực thể
B1. Thăm âm đạo bằng mỏ vịt
 Thấy có máu hoặc không. CTC đóng

7

B2. Khám âm đạo kết hợp với nắn thành bụng
 Tử cung kích thước bình thường hoặc to hơn bình thường
 Thăm khám có thể sờ thấy khối hoặc đám phù nề ở phần phụ, ranh giới
không rõ, ấn đau
 Thăm cùng đồ sau: Lúc đầu mềm mại không đau, nhưng nếu có máu chảy
vào cùng đồ thì phản ứng rất sớm , đụng vào túi cùng sau bệnh nhân rất đau
1.6.2. Đặc điểm cận lâm sàng
a. hCG
- hCG được sản xuất đầu tiên bởi những tế bào Langhan , sau này được
tăng cường bởi lớp hợp bào muôi.
- Cấu tạo nó gồm hai chuỗ Anpha và Beta. Trong đó chuỗi Anpha thì
giống với chuỗi Anpha của FSH, LH, TSH, còn chuỗi Beat các hormon này
đều khác nhau.
- Thời gian bán hủy của beta hCG là 24 giờ
- Tác dụng của nó là duy trị sự tồn tại của hoàng thể. Đối với những phôi
thai có nhiễm sắc thể XY, từ tuần thứ 7 kích thích tế bào Leydig của tinh hoàn
tiết ra testosteron.
- Trong thai nghén bình thường: Từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 9 các tế
bào nuôi bắt đầu chế tiết ra hCG. Từ ngày thứ 7-9 sau khi phóng noãn ( tương
ứng với giai đoạn phôi nang người ta có thể phats hiện được hCG trong máu
- Trong 10 tuần đầu thai nghén thời gian tăng gấp đôi beta hCG từ 1,3
đến 2,3 ngày, đạt đỉnh vào tuần thứ 10 sau đó giảm dần rồi dữ nguyên đến khi
có thai
- Phải nghĩ đến chửa ngoài tử cung nếu diễn biến của Beta hCG:
+ Nồng độ Beta hCG không tăng cũng không giảm
+ Thời gian tăng gấp đôi kéo dài
+ Thời gian bán hủy kéo dài

8

+ Tuy nhiên cũng có 15% CNTC beta hCG diễn biến như có thai bình
thường và ngược lại có 10 % thai nghén bình thuwowngc so diễn biến nồng
độ Beta hCG như CNTC
b. Siêu âm
- Hình ảnh của tử cung:
+ To hơn bình thường
+ Không có túi thai trong buồng tử cung
+ Niêm mạc tử cung phát triển tạo thành một dải âm vang dày đặc nằm
giữa tử cung
+ Có thể có dịch buồng tử cung do máu đọng, bờ hơi giày có thể tạo
thành hình túi ối giả
 Hình ảnh vòi tử cung có thể thấy khối hình nhẫn, có thể thấy âm vang
thai hoặc tim thai

Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm thai ngoài tử cung
 Dịch cùng đồ Douglas
c. Mối liên quan giữa siêu âm và Beta hCG
- Beta hCG từ 1000-1500IU/l thấy được túi thai qua đầu dò đường âm
đạo


9

- Beta hCG từ 3000-3500IU/l phải thấy được túi thai qua đầu dò đường
âm đạo
d. Có thể tiến hành soi bổ bụng chẩn đoán và điều trị

Hình 1.5. Hình ảnh chửa ngoài tử cung bên trái qua nội soi
e. Chọc hút dịch cùng đồ trong một số trường hợp
f. Nạo sinh thiết nội mạc tử cung: Tìm phản ứng Arias- Stella
1.6.3. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phần phụ
- Sẩy thai, dạo sảy
- Vỡ nang hoàng thể hay nang noãn
- U buồng trứng
- Viêm ruột thừa
- Cơn đau của sỏi niệu quản
1.6.4.Sự tiến triển của CNTC
- Vỡ òi TC: do gai rau ăn sâu hoặc do vòi tử cung căng to làm vỡ vòi,
đồng thời thành mạch cũng bị vỡ gây chảy máu trong ổ bụng
- Sảy thai: Vì vị trí làm tổ không đảm bảo ên rau dễ bị bong ra gây sảy,
chảy máu trong ổ bụng, chảy máu âm đạo
+ Nếu máu được khu trú trong vòi trứng thì gây ứ máu trong vòi trứng .
Bọc thai sẽ nhỏ chết và tiêu đi


10

+ Nếu bọc thai bong dần , máu chảy ít một , đọng lại tại túi cùng Doglas
hiawcj ở cạnh vòi tử cung và được các cơ quan lân cận như ruột, mạc treo ,
mạc nối đến khu trú lại tạo thành khối máu tụ  Huyêt tụ thành nang
+ Nếu bọc thai sẩy, chảy máu ồ ạt , sẽ ngập máu ổ bụng
+ Một số ít trường hợp thai tự tiêu đi
1.7. Các phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung
a. Thể lụt máu trong ổ bụng:
Tiến hành đồng thời vừa hồi sức tích cực, nhanh chóng boiif phụ thể tích

tuần hoàn đã bị mất đồng thời mỏ bụng để cầm máu. Tron trường hợp này
mục đích là cứu sống bệnh nhân nên không đặt ra vấn đề bảo tồn vòi tử cung
b. Chửa ngoài tử cung chưa vỡ hay rỉ máu
b.1.Điều trị bảo tồn vòi tử cung hay cắt vòi tử cung tùy thuộc vào từng
trường hợp cụ thể
Như: Nhu cầu sinh con, tổn thương tại chỗ và tổn thương vòi tử cung vòi
bên đói diện, khả năng phẫu thuật viên, trang thiết bị....
Có thể sử dụng:
Bảng chỉ số Fernandez lựa chọn điều trị nội khoa
Tiêu chuẩn
β-hCG (mIU/mL)
Progesterone (ng/mL)
Đau bụng
Khối thai (cm)
Dịch ổ bụng (mL)

1
<1000
<5
Không có
<1
0

2
1000-5000
5-10
Đau khi khám
1-3
1 -100

3
>5000
>10
Đau liên tục
>3
>100

Chỉ số này dưới 13 điểm có thể tiến hành điều trị nội khoa, nếu lớ hơn 13
điểm buộc phải điều trị ngoại khoa
 Thang điểm Bruhat: Lựa chọn bảo tồn hay không
ST

Yếu tố nguy cơ

Số điểm


11

T
1
2
3
4
5
6
7
8

Tiền sử chửa ngoài tử cung

Sau đó mỗi lần chửa ngoài tử cung thêm
Tiền sử gỡ dính qua nội soi
Tiền sử mổ vi phẫu vòi tử cung
Chỉ có 1 vòi tử cung
Tiền sử viêm vòi tử cung
Có dính cùng bên
Có dính bên đối diện
+ Từi 0-3 điểm nội soi bảo tồn

2
1
1
2
2
1
1
1

+ 4 điểm : Ns cắt VTC
+ >= 5 điểm : nội soi cắt vòi tử cung triệt sản vòi tử cung bên đối diện
b.2. Phẫu thuật bảo tồn gốm các phương pháp :
- Các phương pháp đã được áp dụng:
+ Cắt đoạn vòi tử cung , sau đó một thời gian nối lại
+ Cắt đoạn vòi tử cung sau đó nối lại ngay bằng vi phẫu
+ Rạch dọc vòi tử cung ở vị trí khối chửa lấy tổ chức rau thai rồi khâu
cầm máu lại
_ Ngày nay phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi tử cung được áp dụng rộng rãi.
Để đánh giá sự thành công của phuẫ thuật bảo tồn có thể sự dụng thang điểm
Pouly: Từ 1-4 điểm bảo tồn thành công, nếu > 6 điểm phẫu thuật cắt tử cung
b.3 Điều trị bảo tồn không phẫu thuật:

- Điều trị MTX đa liều, đơn liều, tiêm trực tiếp MTX vào khối chửa
- Một phương pháp khác là theo dõi không có bất cứ can thệp điều trị gì :
Cơ sở của phương pháp này là khi phôi thai đã chết có dấu hiệu thoái triển
qua việc định lượng beta hCG.
b.4 . Một số vị trí chửa ngoài tử cung đặc biệt khác
- Chửa ống cổ tử cung: Nạo bỏ khối thai, giảm thiểu phôi


12

- Chửa sẹo vết mổ: Tiêm trực tiếp MTX vào khối thai, hút thai dưới siêu
âm kết hợp với dùng thuốc, hoặc nạo thai dơn thuần dưới siêu âm
- Chửa trong ổ bụng:
+ Nếu thai dưới 28 tuần nên mổ ngay lấy thai không trì hoãn
+ Nếu thai lớn hơn 28 tuần có thể chờ đợi và mổ khi đủ tháng.
Chửa tại buồng trứng: Dễ vỡ gây chảy máu, nên khi nghi ngỡ chửa tại
buồng trứng phải can thiệp sớm. Nếu chẩn đoán sớm mổ nội soi cắt góc
buồng trứng , nếu chẩn đoán muộn phải mở bụng
2. Chửa ngoài tử cung đoạn gần
a. Đặc điểm lâm sàng
a.1. Chửa kẽ: Bệnh nhân có các triệu chứng có thai và dấu hiệu chửa
ngoài tử cung.
- Do cấu tạo nên triệu ứng thường xuất hiện ở tuổi thai 7-8 tuần. Nghiên
cứu năm 2008 của Soriano thấy có 22% bệnh nhân vỡ gây choáng, 1/3 không
có triệu chứng, số còn lại có đau bụng ra huyết âm đạo.
- Thăm âm đạo tử cung to, ềm, một bên sừng tử cung to lồi ra, mềm ấn
rất đau. Nếu vỡ thì giống chửa ngoài tử cung vỡ ngập máu ổ bụng. Nghiên
cứu Soriano và cộng sự soi ổ bụng 20 bệnh nhân chữa kẽ có 1/4 bệnh nhân
chảy máu nhiều dẫn đến choáng mất máu. Điều này giả thích vì sao tỉ lệ chửa
ngoài tử cung đoạn kẽ lại cao hơn đoạn khác

a.2. Do giải phẫu đoạn eo tử cung có đường kính bé nhất, cơ lại dày nhất
và khó co giãn nên bệnh cảnh thường xảy ra đột ngột , bệnh nhân đến viện
thường có hội chứng chảy máu trong ổ bụng do vỡ khối thai. Phần lớn bệnh
nhân không chậm kinh hoặc chỉ chậm kinh vài ngày , thậm chí chưa đến ngày
hành kinh.
b. Đặc điểm cận lâm sàng


13

- Đối với chửa đoạn eo: Siêu âm cạnh tử cung thấy khối điển hình hoặc
không điển hình và hầu như không bao giờ thấy âm vang thai hoặc tim thai ,
vì nếu có dấu hiệu này đã quá muộn và VTC đã vỡ
- Đối với chửa kẽ: Siêu âm là phương pháp hiệu quả nhất để chẩn đoán
sớm , thậm chí khi bệnh nhân chưa có bất kì dấu hiệu gì của bệnh lý.
Tiêu chuẩn siêu âm chẩn đoán CKTC là :
+ Buồng tử cung rỗng, không có túi thai
+ Một túi thai biệt lập với buồng tử cung có phản ứng màng rụng( Lớp
hội bào ) mỏng dưới 5mm quanh túi thai
+ Dấu hiệu đường kẽ
b. Điều trị
- Nếu muộn vỡ thì phải cấp cứu theo nguyên tắc như cấp cứu ngoài khoa
chảy máu trong cấp
- Phương pháp điều trị chữa kẽ:
+ Phương pháp phẫu thuật: cắt góc tử cung, rạch lấy khối chửa, cắt hình
nêm góc tử cung hoặc kết hợp cắt vòi tử cung để IVF . Trong những trường
hợp tổn thương phức tạp không có nhu cầu sinh sản thì cắt tử cung có thể
được lựa chọn
+ Những trường hợp CKVTC không có triệu chứng , khối thai nhỏ, beta
hCG thấp có thể điều trị nội khoa bằng điều trị MTX. Song do ở đây khối thai

phát triển tốt nên tỉ lệ thành công thấp, nguy cỡ vỡ cao
-Bệnh lý sót rau sau phẫu thuật bảo tồn lấy khối chửa:
Là hiện tượng do không lấy hết rau thai sau lần mổ bảo tồn lần đầu.
Chẩn đoán trên lâm sang : đau bụng ngày càng tăng hoặc có bằng chứng
của hội chúng chảy máu trong và xét nghiệm beta hCG thấy tăng lên hoặc
không giảm sau phẫu thuật. Theo Spandorfer và cộng sự : nếu sau phẫu thuật
bảo tồn một ngày : beta hCG giảm < 50% có thể tiên đoán sót rau, nếu giảm


14

> 50% thì 85% sẽ không sót rau. Có thể điều trị sót rau bằng phẫu thuật lại
hoặc điều trị nội khoa. Cũng có thể chờ đợi thêm mà không cần điều trị thêm
nếu người bệnh không có triệu chứng lâm sàng và nồng độ betahCG không
tăng nhanh. Theo Vũ Văn Du (2011), tất cả các trường hợp sót rau đều được
điều trị thành công bằng MTX đơn thuần, không có bất kỳ tai biến nào liên
quan đến MTX.


15

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Người bệnh được chẩn đoán chửa ngoài tử cung đoạn gần được điều trị
bằng phương pháp phẫu thuật tại bệnh viện Phụ sản trung ương từ tháng 08
năm 2019 đến tháng 8 năm 2020
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Tất cả các bệnh nhan được chẩn đoán trong phẫu thuật là chửa đoạn
gần tại BV phụ sản trung ương từ tháng 08 /2019 đến tháng 08/2020.

Có đầy đủ thông tin bệnh án
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Những trường hợp được chẩn đoán trước phẫu thuật là CNTC đoạn gần
nhưng phẫu thuật không phải. Hoặc là những trường hợp CNTC đoạn gần
không được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật.
Những bệnh nhân không có đầy đủ thông tin bệnh án
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.2.2. Địa điểm và thòi gian nghiên cứu: Bệnh viện phụ sản trung ương từ
08/2019 đến tháng 08/2020
2.2.3. Cớ mẫu
Mẫu toàn thể: tất cả bệnh nhân chửa đoạn gần được điều trị bằng phẫu
thuật tại BVPSTW từ 08/2019 đến 08/2020
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu
a. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu
- Kỹ thuật: Phỏng vấn, hồi cứu bệnh án


16

- Công cụ thu thấp số liệu : Bệnh án nghiên cứu
b. Quy trình thu thập số liệu
2.2.5. Các biên số nghiên cứu
a. các biến về đối tượng nghiên cứu
- Tuổi
- Địa chỉ: Nội , ngoài thành, khác
- Nghề nghiệp:
- Trình độ học vấn
- Tiền sử sản phụ khoa:

 Viêm phần phụ
 U xơ tử cung
 Chửa ngoài tử cung
 Mổ lấy thai
 Phẫu thuật tiêu khung
 Điều trị vô sinh
 Đặt dụng cụ tử cung
 Dùng thuốc tránh thai
 Hỗ trợ sinh sản
 PARA
- Triệu chứng lâm sàng
 Chậm kinh
 Tuổi thai
 Đau bụng
 Ra máu
 Khối bất thường
 Cùng đồ sau


17

 Toàn thân
- Cận lâm sàng
 Nồng độ beta hCG trước mổ
 Đặc điểm siêu âm
 Dịch cùng đồ
Điều trị bằng phẫu thuật:
 Kích thước khối chửa
 Tình trạng khối chửa
 Lượng máu ổ bụng

 Phương pháp mổ
 Lượng máu mất, máu truyền
 Beta hCG sau mổ
 Thòi gian nằm viện
 Thời gian theo dõi
 Bệnh nguyên bào nuôi tồn tại sau mổ
 Điều MTX bổ sung
 Kết quả giải phẫu bệnh
2.2.6. Phương pháp phân tích xử lý số liệu
- Số liệu được phân tích và làm sach theo các thuật toán thống kê bằng
phần mềm SPSS, EPIDAT
- Sử dụng các thuật toán thống kê trong nghiên cứ gồm : T- test, test phi
tham sos, Anova test...
2.2.7. Sai số
- Sai số trong việc mất đối tượng bỏ theo dõi sau mổ


18

2.3. Đạo đức nghiên cứu
- Đây là nghiên cứu tiến cứu được tiến hành trên đối tượng là những
người bệnh chửa ngoài tử cung đoạn gần được phẫu thuật, không có bất kỳ
can thiệp trên người bệnh nào
- Chúng tôi đảm bảo số liệu thu được và sử lý một cách trung thực, chính
xác, bảo đảm cẩn thận hồ sơ nghiên cứu và đảm bảo bí mật thông tin đối
tượng nghiên cứu
- Kết quả và phương pháp nghiên cứu sẽ được công bố cho các bạn đồng
nghiệp
- Nghiên cứu này chỉ nhằm mục đích là bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho
người bệnh không nhằm mực đích nào khác

19

CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
a. Phân bố độ tuổi
60
50
40
30
20
10
0

< 20

20 - 30

>30 - 40

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi (số liệu giả sử)
b. Phân bố địa dư

Nội thành

Ngoại thành

Tỉnh khác

Biểu đồ 3.2.Phân bố địa dư

> 40