Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị viêm đa xoang mạn tính có polyp mũi bằng phẫu thuật nội soi

1

Đặt vấn đề
Viêm xoang là bệnh phổ biến ở nớc ta, chiếm tỷ lệ cao
trong cộng đồng. Tại phòng khám bệnh của bệnh viện TMH
Trung ơng, bệnh viêm xoang chiếm tỷ lệ 60% trong tổng số
bệnh nhân tới khám.Bệnh có thể xuất hiện ở cả ngời lớn và trẻ
em, ảnh hởng nhiều đến sức khoẻ và khả năng học tập, lao
động. Viêm xoang mạn tính thờng dẫn đến biến thể và thoái
hoá niêm mạc của mũi xoang, một trong những thể đó là viêm
đa xoang mạn tính có polyp mũi - Bệnh điều trị thờng dai
dẳng do có liên quan nhiều tới yếu tố dị ứng. Theo nghiên cứu
của BVTMH TƯ thì viêm mũi dị ứng trong viêm xoang có polyp
mũi là 40% .
Ngày nay cùng với sự tiến bộ của khoa học công nghệ
ngành Tai Mũi Họng đã có các phơng tiện chẩn đoán hiện đại
nh: CT Scanner, MRI. Đặc biệt nhờ có sự phát triển của hệ
thống nội soi mũi xoang đã tạo ra một bớc ngoặt mới trong chẩn
đoán và điều trị bệnh VXMT [6 ,25].
Viêm đa xoang mạn tính có polyp mũi chỉ có một phơng
pháp điều trị duy nhất là phẫu thuật - Phẫu thuật cổ điển là
một phẫu thuật lớn, gây chảy máu nhiều, thời gian hồi phục
kéo dài đặc biệt bệnh hay tái phát. Phẫu thuật NSMX đã
chứng tỏ tính u việt không thể phủ nhận đợc so với các phơng
pháp phẫu thuật kinh điển trong điều trị VXMT. Về nguyên
tắc, phẫu thuật này đã chú trọng đến việc bảo tồn và tạo
điều kiện cho sự phục hồi chức năng sinh lý của hệ thống


2
niêm mạc mũi xoang sau mổ nhằm đa các xoang trở lại trạng

thái tự dẫn lu bình thờng. Với sự trợ giúp của nội soi giúp cho
phẫu thuật viên chẩn đoán chính xác vị trí của tổn thơng
để lấy đợc triệt để bệnh tích làm giảm tái phát và có thể
phẫu thuật nhiều xoang cùng một lúc, làm giảm chi phí và tiết
kiệm thời gian cho ngời bệnh. nhờ đó phẫu thuật đã đem lại
những kết quả khả quan,

ngày càng trở thành một phơng

pháp điều trị lựa chọn
Nghiên cứu điều trị bệnh VĐXMT có polyp mũi bằng nội soi
đã có nhiều tác giả trên thế giới đề cập đến, nhng ở Việt Nam
cha có tác giả nào nghiên cứu sâu về vấn đề này. Vì vậy để
góp phần hiểu biết thêm về bệnh này chúng tôi xin tiến hành
đề tài:
Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị viêm đa xoang
mạn tính có polyp mũi bằng phẫu thuật nội soi.
Mục tiêu:
1. ứng dụng kỹ thuật nội soi trong chẩn đoán và
điều trị viêm đa xoang mạn tính có polyp mũi.
2. Bớc đầu đánh giá kết quả phẫu thuật và phòng
polyp tái phát.


3

Chơng 1
Tổng quan
1.1. Một số điểm cơ bản về giải phẫu ứng dụng và giải phẫu nội
soi mũi- xoang.

Giải phẫu mũi gồm tháp mũi và hốc mũi
1.1.1. Tháp mũi
Nh một mái che kín hốc mũi có khung là xơng chính của
mũi, ngành lên xơng hàm trên, sụn tứ giác và sụn uốn quanh lỗ
mũi.
1.1.2. Hốc mũi
Hốc mũi có 4 thành, trong đó liên quan nhiều nhất đến
phẫu thuật NSMX là thành trên và thành ngoài.
1.1.2.1. Thành trên:
Gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xơng trán ở
phía ngoài, tạo thành trần các xoang sàng. Theo nhiều tác giả,
phần trần xoang sàng ở phía ngoài có thể dày hơn ở giữa tới
10 lần [1, 25, 51], chỗ tiếp nối giữa 2 thành phân trên là chân
bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng

cuốn giữa theo

chiều dọc trớc- sau.
1.1.2.2. Thành ngoài:
Xoang trán
Xoang bm
Cuốn

mũi

giữa
Cuốn mũi dới

4

Hình 1.1. Cấu tạo thành ngoài hốc mũi
Thành ngoài là vách mũi- xoang, có khối bên xơng sàng
gồm nhiều nhóm xoang sàng. Mặt ngoài khối sàng là một
phần của thành hốc mắt, đây là vùng rất nhạy cảm trong
phẫu thuật nội soi vì dễ bị tổn thơng.
1.1.2.3. Các cuốn mũi:
Có 3 cuốn mũi trên, giữa và dới, cấu tạo gồm có một cốt xơng ở giữa, bên ngoài phủ bởi niêm mạc đờng hô hấp. Cuốn
mũi giữa là một phần xơng sàng, phía trớc gắn với mái tránsàng qua rễ đứng theo bình diện đứng dọc, rễ này ra phía
sau xoay ngang dần theo bình diện đứng ngang rồi nằm
ngang bám vào khối bên xơng sàng gọi là mảnh nền cuốn
giữa. Mảnh nền cuốn giữa nằm cách gai mũi trớc khoảng 5- 6
cm [10, 32], là vách phân chia các xoang sàng trớc, sau và là
một mốc giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật NSMX. Trong xơng cuốn giữa có thể chứa một tế bào khí lớn, gọi là concha
bullosa, theo các tác giả, tỷ lệ này thay đổi từ 4- 25% [10, 25,
34, 37].
Bình thờng cuốn giữa có chiều cong lồi vào phía trong
hốc mũi, trờng hợp ngợc lại, cuốn giữa cong ra phía ngoài sẽ chốn
ép, làm hẹp đờng dẫn lu của PHLN, gọi là cuốn giữa đảo
chiều, đây là một trạng thái giải phẫu tạo điều kiện thuận lợi
dẫn đến viêm xoang.
1.1.2.4. Các ngách mũi


5
Ngách mũi dới : Lỗ lệ nằm ở phía trớc - trên, phần từ sautrên là mỏm hàm của xơng cuốn dới tiếp nối với xơng khẩu cái,
đây chính là vùng mỏng nhất của vách mũi- xoang để chọc
vào xoang hàm.
Ngách mũi giữa: Có 3 cấu trúc giải phẫu rất quan trọng

trong phẫu thuật NSMX, đó là mỏm móc, bóng sàng và khe
bán nguyệt.
- Mỏm móc: Là một xơng nhỏ hình liềm, nằm ở thành
ngoài hốc mũi có chiều cong ngợc ra sau. Mỏm móc che khuất
lỗ thông xoang hàm ở phía sau, đây là mốc giải phẫu cơ bản
để tìm lỗ thông và đi vào xoang hàm trong phẫu thuật mở
ngách giữa [14, 18]. Mỏm móc có thể có các dạng giải phẫu
đặc biệt (quá phát, quá thông khí hoặc đảo chiều), gây
chèn ép làm hẹp đờng dẫn lu của các xoang ở vùng khe bán
nguyệt.
- Bóng sàng: Là một TB sàng trung gian, thành trớc bám
ngang vào mái trán- sàng, gần ĐM sàng trớc sau đó vòng xuống
dới và ra sau để tiếp nối với mảnh nền cuốn giữa. Bóng sàng
đợc coi là điểm đột phá đầu tiên trong phẫu thuật nội soi mở
xoang sàng.
- Khe bán nguyệt: Là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và
bóng sàng, hình trăng lới liềm cong ra sau, phần dới thu nhỏ lại
thành hình phễu gọi là phễu sàng. Trong khe này có các lỗ
dẫn lu của hệ thống xoang sàng trớc, xoang trán và xoang hàm.
- Ngách mũi trên: Có lỗ thông của các xoang sau, dẫn lu xuống
cửa mũi sau.


6
1.1.3. C¸c xoang c¹nh mòi:

Xoang sàng

Xoang tr¸n

Xoang hàm

H×nh 1.2. H×nh ¶nh c¸c xoang tríc (c¾t däc)
Xoang là những những hốc nằm trong xương sọ và được mang tên cùng
tên với tên của xương đó ví dụ như xoang trán nằm trong xương trán, xoang
hàm trên nằm trong xương hàm trên,... . Trong lòng xoang được lót bởi niêm
mạc hô hấp, các chất xuất tiết của xoang đều đổ vào hốc mũi qua các lỗ nhỏ
(các lỗ thông xoang). Các xoang mặt được chia thành 2 nhóm gồm có:
Nhóm xoang trước : xoang hàm , xoang sàng trước, xoang trán vây quanh
mắt. Nhóm xoang này đều đổ ra ngách mũi giữa, nên các xuất tiết đều đổ ra mũi
trước. Là vùng hô hấp của hố mũi, vùng này mở thông ra ngoài, dễ bị nhiễm
khuẩn và dễ gây ra biến chứng mắt. Khi mới đẻ xoang sàng đã thông bào ,
xoang hàm còn nhỏ, xoang trán thì khoảng 4-7 tuổi mới bắt đầu phát triển.
Xoang hàm có lỗ thông với hốc mũi rộng, lại liên quan nhiều đến các răng hàm
trên nên các xoang trước thường bị viêm cấp thể nhiễm khuẩn- mủ.
Nhóm xoang sau : xoang sàng sau và xoang bướm ở sâu dưới nền sọ, liên
quan tới phần sau ổ mắt, dây thần kinh thị giác, xoang tĩnh mạch hang, tuyến
yên. Xoang sàng sau đổ ra ngách mũi trên, xoang bướm đổ ra vùng khứu giác


7
ca h mi. Vựng ny kớn hn, ớt b xõm nhp bi nhng nguyờn nhõn bnh lý
bờn ngoi. Do xoang sau cú l thụng vi mi phớa sau khe trờn nờn xut tit
thng chy xung hng v ớt b viờm cp m thng b viờm mn tớnh.
Cỏc xoang u cú l thụng ni vi nhau nờn khi b viờm 1 xoang kộo di
d a n cỏc xoang khỏc gi l viờm a xoang.

Xoang
bm

Xoang
sng sau

Hình 1.3. Hình ảnh các xoang sau (mặt phẳng ngang)
1.1.4. Giải phẫu nội soi mũi- xoang:
Giải phẫu nội soi mũi- xoang đợc mô tả thông qua khám nội
soi mũi, thực hiện bằng ống nội soi 00, 250 hoặc 700:
1.1.4.1. Cuốn mũi giữa:
Dài trung bình 4cm. Thông thờng cuốn giữa có chiều
cong lồi về phía trong, tạo nên một vùng PHLN đủ rộng. Nhng
rất nhiều khi cuốn có các dạng khác nhau, đó là:
- Cuốn giữa đảo chiều; Chiều cong của cuốn ngợc lại với
chiều cong sinh lý bình thờng, tạo thành cuốn giữa cong ngợc
lồi ra phía ngoài, chèn thuận lợi dẫn đến VX. Theo một số tác
giả, tỷ lệ cuốn giữa đảo chiều ở ngời bình thờng là khoảng
12- 38%.
- Xoang hơi cuốn giữa (concha bullosa) : một Tb khí lớn
thuộc hệ thống các TB sàng phát triển vào trong xơng cuốn


8
giữa, hay gặp ở phần đầu cuốn, làm cho đầu cuốn phình to
gây chèn ép vào vùng PHLN, cản trở dẫn lu của các xoang. Tỷ
lệ concha bullosa ở ngời bình thờng khoảng từ 15- 25%.
1.1.4.2. Ngách mũi giữa:
Là vùng giải phẫu quan trọng nhất trong phẫu thuật NSMX,
ngách này có thể rộng hẹp khác nhau tuỳ theo từng cá thể.
Mức độ thông thoáng của ngách giữa, đặc biệt là vùng PHLN
đóng vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của viêm xoang và
trong phẫu thuật NSMX. Có 3 yếu tố thờng ảnh hởng đến độ

thông thoáng này, cần đợc đánh giá kỹ khi nội soi mũi:
+ Vách ngăn: Có thể bị lệch vẹo hẳn sang một bên hình
mái vòm, gây cản trở động tác nội soi mũi, nếu vẹo nhiều nó
có thể chèn ép và đẩy cuốn giữa về phía thành ngoài hốc
mũi, làm cho PHLN bị hẹp hoặc bít tắc.
+ Niêm mạc vùng ngách giữa cũng có thể viêm nề dầy và
gây cản trở dẫn lu nh trờng hợp niêm mạc mỏm móc thoái hoá
thành gờ Kauffman, đôi khi thành một cuốn giữa giả...
- Thành ngoài ngách giữa có 3 mốc giải phẫu chính
+ Gờ lệ: Nằm cách cửa mũi trớc 6- 6,5 cm [10], do ống lệmũi đi trong thành ngoài hốc mũi tạo nên
+ Mỏm móc: Hình li liềm gồm phần đứng và phần
ngang, bắt đầu từ vùng chân bám của đầu cuốn giữa, đi
theo chiều thẳng đứng xuống dới độ 10- 15 mm rồi quặt
ngang ra phía sau, bở trớc mỏm móc nằm cách gai mũi trớc
khoảng 37- 38 mm [10]. Ngay phía sau góc cong của mỏm
móc, nằm sâu trong phễu sàng là lỗ xoang hàm, cách gai mũi


9
trớc 38- 40 mm. Hình dạng và kích thớc của mỏm móc và mức
độ phát triển của xoang hàm [27]. Theo Phạm Kiên Hữu, tỷ lệ
mỏm móc quá phát là 13% [10].
+ Bóng sàng: Nằm ở phía sau trên mỏm móc, lồi ra nh
một phần hình cầu. Thành trớc bóng sàng nằm thẳng đứng
theo mặt phẳng trán, góc trong- dới bóng sàng là điểm an
toàn để đột phá mở vào các xoang sàng trong phẫu thuật
NSMX.
+ Giữa mỏm móc và bóng sàng là khe bán nguyệt, có lỗ
thông xoang hàm. Cực trên bóng sàng là vùng phễu sàng, đợc
Terrier mô tả là nơi hội tụ đờng dẫn lu của nhóm TB sàng trớc.

1.1.4.3. Phức hợp lỗ- ngách:
Là phần trớc của ngách mũi giữa, giới hạn bởi các xoang
sàng trớc, cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách tránsàng và khe bán nguyệt, có lỗ thông của các xoang hàm, xoang
trán và xoang hàm trớc. Đây có thể coi là vùng ngã t dẫn lu của
các xoang vào hốc mũi, bất kỳ một cản trở nào ở vùng này đều
có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lu của các xoang và dẫn đến
viêm xoang. Do tầm quan trọng của nó mà Naumann
(Amsterdam- 1965) đã đề nghị đặt tên là phức hợp lỗ ngách
(ostiomeatal complex). Đây là vùng giải phẫu đóng vai trò rất
quan trọng trong cơ chế sinh bệnh viêm xoang và trong
nguyên lý của phẫu thuật NSMX [25].


10

Hình 1.4 Ngách mũi giữa bình thờng

1.2. Một số điểm cơ bản của sinh lý mũi- xoang:

1.2.1. Cấu tạo niêm mạc xoang:
Là niêm mạc đờng hô hấp, đặc trng bởi các TB trụ có
lông chuyển, gồm 3 lớp:
1.2.1.1. Lớp biểu mô trụ giả lát tầng có lông chuyển,
chiều dày thay đổi từ 30 đến 70 , gồm 4 loại TB [3, 12,
21, 24, 39]:
TB trụ có lông chuyển: Chiếm khoảng 80% các TB biểu
mô niêm mạc xoang. Đó là các TB hình trụ, bề mặt có các
nhung mao và khoảng 200- 300 lông chuyển [12], chiều dài
trung bình của lông chuyển là 6 và đờng kính là 0,2. Các
lông chuyển hoạt động trong môi trờng dịch tạo nên sóng vận

động lông chuyển có tác dụng vận chuyển chất nhầy.


11

1. Lớp thảm nhầy
lông chuyển

2. Lông chuyển

4. Tế bào lông chuyển 5. Tế bào tuyến

3. Dịch gian
6. Màng đáy

Hình 1.5: Sơ đồ niêm mạc mũi- xoang.
(Theo O. KASCHKE: Rhinochirurgie endoscopique, Karl Storz GmbH & Co.
1995)

TB tuyến (TB nhu mô, TB hình đài hay TB goblet): Còn
đợc gọi là các TB chế tiết vì có chức năng chính là tiết ra
chất nhầy giàu hydrate carbone, dịch tiết này tạo nên độ dày
của lớp chất nhầy trên bề mặt biểu mô. TB trụ không có lông
chuyển: Trên bề mặt có khoảng 300- 380 nhung mao kích thớc
0,1 x 0,2 bao phủ, các nhung mao này làm tăng diện tích bề
mặt của biểu mô, qua đó giữ thăng bằng độ ẩm trong hốc
mũi xoang. Theo Mygind và Petruson, các nhung mao còn cung
cấp chất dịch cho khoảng liên lông chuyển, một thành phần
quan trọng đối với hoạt đông lông - nhầy.
TB đáy: Nằm dựa trên màng đáy của biểu mô, đây là

các TB nguồn có thể biệt hoá trở thành TB biểu mô để thay
thế cho các TB đã chết.


12
1.2.1.2. Lớp màng đáy:
Dày khoảng 800A0 ngăn cách giữa lớp biểu mô và mô liên
kết, thành phần gồm các sợi liên võng và một chất vô định
hình. Bề mặt của màng không kín hoàn toàn mà có các lỗ
thủng nhỏ li ti, do đó bạch cầu và các chất có thể di chuyển
qua lại giữa mô liên kết và lớp biểu mô. Màng đáy là thành
phần giúp cho các TB biểu mô gắn kết với nhau và đóng vai
trò trung gian giữa biểu mô và mô liên kết.
1.2.1.3. Lớp mô liên kết dới biểu mô:
Gồm các TB thuộc hệ thống võng và các thành phần mạch
máu- thần kinh, nằm giữa biểu mô và màng sụn (hoặc màng
xơng). Mô liên kết dới biểu mô có thể chia thành 3 lớp:
- Lớp lympho: Là nguồn TB cung cấp các globulines miễn
dịch.
- Lớp tuyến: Chứa các tuyến dới niêm mạc tiết ra chất nhầy.
- Lớp mạch máu và thần kinh: Gồm các mạch máu của niêm
mạc mũi- xoang và hệ thần kinh phó giao cảm chi phối các
tuyến bài tiết.
1.2.1.4. Lớp chất nhầy:
- Đặc điểm:
Toàn bộ niêm mạc mũi- xoang đợc bao phủ trên bề mặt
bởi một thảm mỏng chất nhầy do các TB chế tiết và tuyến dới
niêm tiết ra, thành phần gồm 95% nớc, 3% là các chất hữu cơ
và 2% muối khoáng. Lớp chất nhầy này có vai trò đặc biệt

13
quan trọng do những đặc điểm sinh lý, sinh hoá của nó, tạo
thành một mặt phẳng trung gian giữa niêm mạc và không khí
đợc hít vào, là nơi diễn ra các hoạt động trao đổi chất và loại
trừ ngoại vật. Thảm nhầy này gồm 2 phần cơ bản:
+ Một lớp mỏng (6- 8) dạng sol, loãng, nằm sát thân TB,
các lông chuyển ngâm mình trong đó nên gọi là "dịch gian
lông chuyển".
+ Một lớp dày, dạng gel, có tính nhớt và đàn hồi, nằm nông
trên bề mặt lớp sol, ở đầu mút các lông chuyển. Lớp gel này có
tác dụng tạo nên sức căng bề mặt cho dịch gian lông. Trong hoạt
động lông chuyển, ở pha tích cực, các lông căng ra tới tận lớp
gel, sau đó lui trở lại ngâm mình trong dịch gian lông ở pha
nghỉ.
Các nhung mao đóng vai trò quan trọng trong điều hoà
thăng bằng dịch mũi và cung cấp dịch gian lông, dịch này
đảm bảo sự đồng bộ của vận động lông chuyển [12].
- Thành phần sinh hoá:
Dịch nhầy mũi- xoang chứa rất nhiều mucin làm cho nó
có độ đàn hồi và độ nhớt cao. Mucin là thành phần hữu cơ
quan trọng nhất trong dịch tiết, có phân tử lợng lớn. Đó là một
glycoprotein có tính acid nhẹ, gồm protein kết hợp với phức hợp
polysaccarit cha acid mucotin sulfuric, do các TB nhu mô tiết
ra. Vai trò chính của nó là giữ và loại bỏ các di vật nhỏ thông
qua hoạt động thanh thải lông - nhầy hoặc bằng các cơ chế
bảo vệ khác nh xì mũi, hắt hơi... Mucin


14

Các thành khác trong dịch nhầy mũi- xoang gần giống nh
trong nớc mắt nhng rất khác huyết tơng (dch nhầy mũi- xoang
u trơng hơn huyết tơng với áp suất thẩm thấu khoảng 3,14
osmol), chủ yếu gồm các ion Na+, K+, Cl-, Ca++ ... các
immunoglobulin (trong đó 50% là IgA), albumin, lactoferrin,
lysozyme ...
Nớc là thành phần cơ bản chiếm 95% dịch nhầy, giữ vai
trò không thể thiếu đối với hoạt động lông chuyển. Nớc trong
dịch nhầy đợc cung cấp bởi các tuyến thanh dịch dịch thấm
của TB biểu mô và từ sự ngng tụ hơi nớc trong không khí thở
vào qua mũi.
1.2.2. Sinh lý mạc mũi- xoang:
1.2.2.1. Hoạt động thanh thải lông- nhầy:
- Vận động của lông chuyển:
Lông chuyển trên bề mặt niêm mạc mũi- xoang không
đứng yên mà vận động không ngừng trong lớp thảm nhầy. Đó
là chuyển động tròn của các lông chuyển theo chiều kim
đồng hồ, mỗi lông sẽ tạo nên một sóng kích thích với các lông
bên cạnh làm cho nó chuyển động theo, sau đó các lông căng
ra và quét theo cùng một hớng tạo nên một làn sóng liên tục vận
chuyển chất nhầy. Tần số của chuyển động này thay đổi từ
10- 15 Hz. Tần số lông chuyển theo Richard Waguespack
(1995) là 12,5 +/ _ 2,8 Hz ở 370C. Khi tần số sóng lông chuyển
nhỏ hơn 6 Hz thì đợc coi là tình trạng giảm hoạt động lông
chuyển: độ ẩm, nhiệt độ, thành phần khí thở vào (nồng độ
oxy, các khí độc...), sự thay đổi chất lợng hoặc số lợng dịch


15
nhầy, thành phần các ion K+ và Ca++ (Gray và Steumer), độ

pH...
- Hoạt động thanh thải:
Hoạt động thanh thải là một quá trình sinh lý cơ bản của
niêm mạc đờng hô hấp nói chung và niêm mạc mũi- xoang, nó
chỉ thực hiện có hiệu quả khi tồn tại sự vận động của lông
chuyển và một thảm nhầy tơng ứng. Trên mô bình thờng, khi
lấy kết quả chất nhầy đi, dù lông chuyển vẫn dập cũng không
có hoạt động thanh thải, ngợc lại, khi đa chất nhầy vào thì quá
trình này lại tiếp diễn.
Có 3 yếu tố chính quyết định sự di chuyển bình thờng
của chất nhầy, đó là số lợng, chất lợng dịch nhầy và vận động
lông chuyển [12]. Về lý thuyết, lớp sol quá mỏng hoặc ngợc lại,
quá dầy đến mức các đầu mút của lông chuyển không tới đợc
lớp gel, đều ảnh hởng tới hoạt động thanh thải và thờng đợc sử
dụng nh một tiêu chuẩn trong so sánh. Phơng pháp này cũng
đợc áp dụng trong thăm dò hoạt động thanh thải của xoang
hàm và xoang trán.
Theo một số tác giả, tốc độ chuyển động trung bình của
lớp màng nhầy thay đổi từ 3- 25mm/ phút [12].
1.2.2.2. Hoạt động dẫn lu:
- Meserklinger (1982) quan sát trên các tiêu bản tử thiết tơi thấy sự chuyển động của các lông chuyển luôn tạo nên
những làn sóng chuyển dần thảm nhầy trên bề mặt từ trớc ra
sau (ở hốc mũi) và về phía lỗ thông xoang (ở các xoang). Từ đó
ông đi đến kết luận sự dẫn lu dịch trong xoang không phải


16
theo cơ chế vật lý đơn thuần, mà chịu tác động quyết định
của hoạt động lông- nhầy. Dòng vận chuyển lông - nhầy trong
xoang hàm có hình sao, bắt đầu từ đáy xoang, theo nhiều hớng khác nhau và qui tụ về lỗ thông xoang. ở xoang trán, sự

chuyển động lông- nhầy cũng từ các xoang đi xuống dới về
ngách trán. Nhìn chung, quá trình này ở các xoang bao giờ
cũng hớng về lỗ thông xoang tự nhiên [ 12, 24, 39, 45].
- Meserklinger (1982) và M. Fridmann (1989) bằng thực
nghiệm đều chứng minh đợc rằng cho dù có mở lỗ thông ở khe
dới thì chuyển động của hệ thống lông- nhầy vẫn luôn hớng
về phía lỗ thông xoang tự nhiên.
- Messerklinger (1982) cho rằng khi hai lớp niêm mạc xoang

tiếp xúc với nhau, sẽ xảy ra rối loạn cục bộ quá trình thanh thải,
gây nên ứ đọng xuất tiết và làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.
Về giải phẫu, sự tiếp xúc niêm mạc thờng hay xảy ra nhất ở
vùng PHLN gây nên viêm nhiễm niêm mạc, bịt tắc đờng dẫn lu
của các xoang, làm ứ đọng xuất tiết và dẫn đến viêm xoang.
- Lỗ thông xoang tự nhiên đóng vai trò quan trọng trong
hoạt động dẫn lu và trong bệnh lý viêm xoang. Theo Aust và
Drettner, kích thớc hoạt động của lỗ thông xoang ảnh hởng
đến sự trao đổi khí và nồng độ khí trong xoang. Nồng độ
oxy bình thờng trong xoang hàm là 16%, nếu lỗ thông bị tắc
sẽ chỉ còn 11%, và trong viêm xoang mạn tính mủ thậm chí là
0%. Tắc lỗ thông còn có thể làm giảm áp lực trong xoang hàm
(đến - 70 mm H2O), gây nên hiện tợng thấm dịch niêm mạc
xoang, di chuyển ngợc chiều các chất bẩn từ mũi vào xoang.


17
- Khi hoạt động thanh thải lông - nhầy bị rối loạn, chất
nhầy không đợc lu thông tốt từ xoang ra mũi sẽ ứ đọng trong
xoang, dẫn đến tình trạng bệnh lý của niêm mạc các xoang.
1.3. Phẫu thuật nội soi chức năng mũi- xoang:

1.3.1. Lịch sử
Những cố gắng đầu tiên trong nội soi mũi- xoang đã đợc
Hirschmann tiến hành vào năm 1901 bằng cách sử dụng một
ống soi bàng quang cải tiến. Năm 1925 Maltz mô tả kỹ thuật
nội soi xoang hàm qua khe dới và hố nanh để chẩn đoán và
đề xuất danh từ " Nội soi xoang" (sinoscopy). Tuy nhiên, phải
đến năm 1978, khi Messrklinger (áo) và Terier (Thụy Sỹ) cùng
độc lập công bố các công trình của mình về phẫu thuật mũixoang dới sự dẫn đờng của ống nội soi thì phẫu thuật NSMX
mới thực sự ra đời và phát triển nhanh chóng trên toàn thế giới
[27]. ở Hoa Kỳ, cho đến năm 1984, phẫu thuật mới đợc D.W.
Kennedy áp dụng và phát triển.
1.3.2. Nguyên lý của phẫu thuật
Mặc dù hoạt động của lông chuyển đã đợc Sharpey mô tả
lần đầu tiên vào năm 1835, nhng khái niệm về quá trình dẫn
lu chủ động của hệ thống lông- nhầy và những tác động của
nó đến sinh lý mũi- xoang vẫn không đợc chú ý đến cho đến
tận năm 1932, khi Hilding nghiên cứu về hoạt đông thanh thải
lông- nhầy và đa ra những mô tả , ý kiến xác đáng về vấn
đề này. Ông cũng đồng thời đề xuất những nguyên tắc cơ
bản cho phẫu thuật xoang, bao gồm: 1. Bảo tồn xoang nh một
cơ quan có chức năng, 2. Bảo tồn lỗ ostium, 3. Bảo vệ lỗ thông


18
xoang tránh luồng không khí thổi trực tiếp, và 4. Bảo vệ
chính hốc xoang tránh luồng khí đó. Cho đến nay, quan
niệm về cơ chế sinh bệnh viêm xoang đã có rất nhiều thay
đổi và đóng góp mới, theo đó quá trình tự dẫn lu của các
xoang không phải là thụ động mà hoàn toàn chủ động nhờ

hoạt động thanh thải lông- nhầy của niêm mạc mũi- xoang.
Vùng phức hợp lỗ- ngách đóng vai trò quan trọng, phẫu thuật
để điều trị viờm xoang phải đạt đợc mục đích giải phóng
vùng PHLN, bảo tồn tối đa niêm mạc xoang, nhằm lập lại hoạt
động sinh lý bình thờng của hệ thống mũi- xoang. Phẫu thuật
phải tạo nên một trạng thái giải phẫu cho phép các xoang có
thể tự dẫn lu, nhằm phục hồi hoạt động thanh thải của hệ
thống lông- nhầy, đa hệ niêm mạc mũi- xoang trở lại trạng thái
bình thờng [18, 22].
1.3.3. Chỉ định và chống chỉ định:
1.3.3.1. Chỉ định:
Phu thuật NSMX đợc chỉ định trong nhiều bệnh lý mũi xoang:
- Viêm xoang mạn tính và viêm xoang tái phát nhiều lần
không đáp ứng với điều trị nội khoa tích cực, đúng quy
định.
- Polyp mũi, polyp đơn độc mũi- xoang.
- Viêm xoang do nấm.
- Dị vật xoang.
- Một số khối u lành tính mũi- xoang: u nhầy, u nang, u
nhú...


19
- Dị hình vách ngăn.
- Quá phát cuốn dới gây ngạt, tắc mũi.
- Cầm máu trong chảy máu mũi tái diễn kéo dài.
- Nhức đầu mạn tính trong bệnh lý "điểm tiếp xúc"
(contact point).
Ngoài ra phẫu thuật còn đợc chỉ định đối với nhiều
bệnh lý khác có liên quan đến vùng mũi- xoang

1.3.3.2. Chống chỉ định:
- Viêm xoang cấp, viêm xoang có cốt tuỷ viêm.
- Nguy cơ có biến chứng nội soi hoặc hốc mắt.
- Bệnh lý xoang trán ở vùng bên xa không với tới đợc bằng
nội soi .
- Các khối u ác tính mũi- xoang.
1.3.4. Kỹ thuật
1.3.4.1. Vô cảm
Phẫu thuật có thể đợc thực hiện dới gây tê tại chỗ hoặc
gây mê toàn thân [10], [12], [22]
1.3.4.2. Kỹ thuật mổ:
- Kỹ thuật Messerklinger: Tiến hành phẫu thuật từ trớc ra
sau.
+ Trớc tiên can thiệp vào vùng PHLN và lấy bỏ mỏm móc,
động tác này đủ giải phóng lỗ thông xoang và lập lại sự lu
thông của xoang hàm trong trờng hợp chỉ có bịt tắc đơn giản
(phù nề niêm mạc). Nếu cản trở lớn hơn (polyp ngách giữa, thoái
hóa niêm mạc làm tắc lỗ thông xoang...) thì cần thiết phải mở


20
rộng lỗ thông xoang về phía trớc - dới (vùng fontanelle trớc),
hoặc nối liền lỗ thông chính với (các) lỗ thông phụ, đó là phẫu
thuật mở ngách giữa đơn thuần.
+ Tiếp theo có thể mở rộng lỗ thông xoang hàm ra phía
sau đồng thời với mở bóng sàng và các xoang sàng trớc dẫn lu,
khi cần thiết có thể đi ngợc ra phía trớc để dẫn lu TB agger
nasi hoặc mở đầu dới phễu trán - mũi, áp dụng cho các trờng
hợp chỉ có các viêm xoang trớc.
+ Nếu các xoang sàng sau cũng bị viêm thì phải thực

hiện kỹ thuật Messerklinger đầy đủ: mổ xuyên qua mảnh
nền xơng cuốn giữa đến tận TB Onodi để làm sạch và dẫn lu.
- Kỹ thuật Wigand:
Còn gọi là phẫu thuật nội soi mở sàng - bớm toàn phần.
Đây là kỹ thuật đợc chỉ định cho trờng hợp bệnh nặng, diện
mổ lớn, các xoang đợc mở từ sau ra trớc, bắt đầu từ xoang bớm, đến xoang sàng - hàm và kết thúc ở xoang trán. Trong
phẫu thuật này, vấn đề cắt cuốn giữa ở thì chuẩn bị hốc
mũi còn rất nhiều ý kiến bàn cãi khác nhau. Nhiều tác giả cho
rằng không nên thực hiện động tác này vì sẽ làm mất đi một
mốc giải phẫu quan trọng, gây khó khăn, thậm chí nguy hiểm
cho phẫu thuật, đặc biệt trong trờng hợp cần phải mổ lại, hơn
nữa hốc mũi quá rộng rãi nhng lại làm giảm diện tích niêm mạc
hô hấp do đó sẽ khô và đóng vẩy nhiều. Số khác lại cho rằng,
giữ cuốn giữa lại sẽ dễ gây dính, hẹp vùng hốc mổ, đặc biệt
là vùng PHLN, làm cho việc săn sóc hậu phẫu phức tạp hơn, dẫn


21
đến giảm hiệu quả phẫu thuật. Tuy vậy, phần đông các tác
giả [10], [18], [22], [27], [28], [38] đều ủng hộ cho một quan
điểm trung gian và mềm dẻo: chỉ nên cắt trong những trờng
hợp cuốn giữa thực sự có cản trở phẫu thuật và chỉ cắt bán
phần cuốn, giữ lại chân cuốn khoảng 5 - 10mm, hoặc có thể
chỉ dùng động tác bẻ và đẩy toàn bộ cuốn giữa ra phía ngoài,
nh vậy đã đủ tạo đờng vào cho phẫu thuật, lại tránh đợc
những hậu quả không tốt sau này.
- Kỹ thuật mổ NSMX tối thiểu (Minimally Invasive
Approach): Từ năm 1995, một số tác giả đã giới thiệu và phát
triển kỹ thuật này. Cũng vẫn dựa trên nguyên lý bảo tồn và
phục hồi chức năng của niêm mạc mũi - xoang, kỹ thuật tối

thiểu đi vào chi tiết hơn, nhằm bảo tồn toàn bộ sự nguyên
vẹn của các "đờng dẫn lu" chất nhầy từ các xoang, đặc biệt
là niêm mạc lông chuyển bao phủ các đờng dẫn này. Tất cả các
bớc phẫu thuật trong kỹ thuật này đều hớng tới mục đích đảm
bảo sự dẫn lu tích cực của các xoang mà không nhất thiết phải
mở rộng thêm lỗ thông xoang tự nhiên và không gây bất kỳ
tổn thơng nào đối với các "đờng dẫn lu". Thay vào đó là chỉ
làm thông thoáng vùng đờng dẫn này của các xoang ra hốc mũi
bằng cách mở cửa sổ mỏm móc và mở thành trớc - trong xoang
sàng.
1.4. Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật NSMX ở Việt Nam

- Trung tõm TMH Thnh ph H Chớ Minh t nm 1992 l c s y t u
tiờn ca Vit Nam c trang b phng tin phẫu thuật nội soi cỏc xoang
v tin hnh iu tr ni soi trờn bnh nhõn.


22
- Viện TMH Trung ương cũng triển khai từ năm 1993.
- Khoa TMH bệnh viện Trung ương quân đội 108 đã triển khai kỹ thuật
này từ năm 1997.
Cho tới nay đã có một số tác giả bước đầu báo cáo những nghiên cứu nội
soi trong nước như:
+ Vài nhận xét về 200 trường hợp mổ nội soi chức năng mũi xoang
tại bệnh viện nhân dân Gia Định (1994-1998) của BS. Phạm Kiên
Hữu và cộng sự.
+ Vai trò của phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang trong một số
bệnh lý mũi xoang của BS. Võ Thanh Quang và cộng sự (Viện
TMH Trung ương).
+ Phẫu thuật nội soi chức năng xoang của TS. Nguyễn Tấn Phong

(Viện TMH Trung ương).
+ Nhận xét kết quả điều trị 38 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi
chức năng các xoang sàng và hàm được thực hiện tại khoa TMH
bệnh viện Trung ương quân đội của BS Nguyễn Minh Ngọc và
cộng sự.
+ Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi trong chẩn đoán viêm
xoang hàm mạn tính của tác giả Nghiêm Thị Thu Hà (Viện TMH
Trung ương).
+ Phẫu thuật nạo sàng qua nội soi của tác giả Nguyễn Thị Quỳnh Lan.
+ Điều trị viêm xoang hàm mạn tính bằng phương pháp mở khe
giữa qua nội soi tại trung tâm TMH TP Hồ Chí Minh của tác giả
Nguyễn Thị Ngọc Dung...


23
1.5. Đặc điểm lâm sàng của polyp mũi xoang

1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
- Hội chứng tăng phản xạ mũi gặp trong nhiều bệnh nhân
bị PMX, biểu hiện bằng ngứa mũi, hắt hơi rồi chảy mũi sau
đó là ngạt mũi và giảm ngửi.Các dấu hiệu này không tăng lên
theo mùa xuất hiện đều trong tất cả các ngày, tiến triển từ từ,
nặng dần bắt đầu của một PMX
- Độ tuổi cũng rất quan trọng trong việc xác định nguyên
nhân gây bệnh.Có khoảng 45% các trờng hợp viêm mũi dị ứng
xuất hiện trớc tuổi 20 và một viêm mũi vận mạch kéo dài sau
tuổi 50 thì cần phải lu ý khám phát hiện sớm PMX
- Những yếu tố làm bệnh bộc lộ hoặc nặng lên: Đó là các
yếu tố dị ứng. Có thể tìm thấy ở ngời bệnh một tình trạng
không dung nạp với aspirin và các thuốc hạ sốt giảm đau không

có gốc steroid, hoặc với các chất có nguồn gốc từ đồ ăn,
những chất chuyển hóa chứa trong rợu, hoặc những chất màu
thực phẩm chứa trong đồ ăn,... là nguyên nhân kích thích
gây nên một phản ứng viêm biểu hiện tại vùng TMH hoặc gây
nên một cơn hen.
- Khai thác tiền sử: Không phải thờng xuyên chúng ta bắt
gặp các bệnh nhân PMX có tiền sử dụ ứng cá nhân hoặc gia
đình. Khoảng 20% các trờng hợp PMX có tiền sử viêm mũi vận
mạch, hen gia đình, dị ứng thuốc hoặc hóa chất.
1.5.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Các dấu hiệu cơ năng không có gì là đặc hiệu, ngạt
mũi, chảy mũi,

ngửi kém, đau vùng mặt đều có thể xuất


24
hiện đơn độc hoặc kết hợp trong một bệnh lý viêm nhiễm
thông thờng của đờng hô hấp trên. Riêng mất ngửi hoặc giảm
ngửi đôi khi mang lại một giá trị lớn hơn.
- Ngạt mũi: Là triệu chứng chính, thờng ngạt liên tục. Nó có
giá trị trong trờng hợp kéo dài trên 8 ngày và nằm ngoài khung
cảnh của bệnh lý theo mùa.
- Giảm ngửi: Đây là dấu hiệu có giá trị nhất trong chẩn
đoán PMX. Đôi khi, chỉ thoáng qua mà ngời bệnh không nhận
ra và nó đợc cải thiện nếu điều trị bằng corticoid.
- Chảy mũi: Thờng chảy mũi thanh dịch hoặc mũi nhầy,
hiếm khi thấy chảy mũi mủ, trừ khi bị bội nhiễm.
- Đau: Không phải là đau thật sự mà chỉ có cảm giác nặng
ở mặt.

- Các dấu hiệu khác có thể thấy: Nói giọng mũi kín, ù tai,
ho khạc đờm, ngứa họng.
1.5.1.2. Triệu chứng thực thể
Bình thờng hiếm khi polyp gây biến dạng tháp mũi, trừ
khi những polyp rất to và phát triển từ khi còn trẻ tuổi. Sống
mũi có thể bị đẩy bè ra làm hai mắt xa nhau (Hội chứng
Woakes) hoặc polyp có thể phát triển ra cửa mũi trớc làm đẩy
phồng cánh mũi. Soi mũi trớc xem có polyp không, sự phù nề
hoặc xuất tiết cũng cho phép dự đoán những khó khăn có
thể gặp trong khi mổ. Polyp biểu hiện dới dạng những khối
hình quả nho có cuống di động màu hồng trong nh thạch, đôi
khi có màu vàng, xám, bề mặt nhẵn bóng, mềm không đau


25
và ít chảy máu khi chạm vào, có thể là một khối hoặc nhiều
khối chồng chéo lên nhau [34], [36].
Thật giá trị nếu thực hiện đợc việc khám mũi bằng nội soi,
đây là thăm khám hớng trực tiếp vào khe giữa. Ngời ta cần
phải xác định tổn thơng bệnh lý, nhiều khi thấy rõ polyp
xuất phát từ khe giữa, đôi khi lại do cuốn giữa thoái hóa hoặc
chỉ là một sự phù nề của niêm mạc vùng mỏm móc. Dùng que
thăm khám đầu tù thấy polyp mềm, không đau, ít chảy máu
và có thể phân biệt một polyp nhỏ ở khe giữa với gờ Kaufman,
gờ có hình ảnh bên ngoài giống polyp, nhng khi chạm có cảm
giác gặp cốt xơng [9]. Trong trờng hợp tổn thơng kín đáo,
polyp nhỏ, ngời ta có thể sử dụng bay bóc tách luồn vào khe
giữa nhẹ nhàng tách đẩy cuốn giữa vào phía trong, cho phép
quan sát rõ khe giữa.
Việc thăm khám cần phải làm kỹ cả hai bên hốc mũi, sau đó so

sánh tổn thơng.
1.5.2. Hình ảnh Xquang
1.5.2.1. Phim Xquang đơn giản, không chuẩn bị: Có
những giá trị cần thiết cho việc chẩn đoán [36].
Hai t thế chụp thờng đợc sử dụng là:
- T thế: Mũi - cằm - phim, bệnh nhân há miệng (t thế
Blondeau)
- T thế: Đỉnh - cằm - phim (t thế Hirtz)
Ngời ta có thể chụp thêm t thế: Trán - mũi - phim