NHẬN xét một số đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ mô LIÊN kết tử CUNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN VIT HONG

NHậN XéT MộT Số ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN
LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ MÔ
LIÊN KếT Tử CUNG
TạI BệNH VIệN K
Chuyờn ngnh
Mó s

: Ung th
: 8720108

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Lờ Thanh c


HÀ NỘI - 2019
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CĐHA
ESS

Chẩn đoán hình ảnh
Endometrial Stromal Sarcoma – Sarcoma mô đệm tử

FIGO

cung
Federation International Gynecology Obstetric – Liên

HG-ESS

đoàn Sản phụ khoa Quốc tế
High grade Endometrial Stromal Sarcoma – Sarcoma mô

LG-ESS

đệm nội mạc tử cung độ cao
Low grade- Endometrial Stromal Sarcoma – Sarcoma mô

NCCN

đệm tử cung độ thấp
National Comprehensive Cancer Network – Mạng lưới

OS
PFS

ung thư toàn diện quốc gia Hoa Kỳ
Overal Survival - Sống thêm toàn bộ
Progression Free Survival – Thời gian sống thêm không

uLMS
UUS

tiến triển
Uterine leiomyosarcoma – Sarcom cơ trơn tử cung
Uterine undifferentiated sarcoma – Sarcom tử cung
không biệt hóa


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


5

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư mô liên kết t ử cung (sarcoma t ử cung) là b ệnh lý ác tính
nguồn gốc từ mô liên k ết của t ử cung. Đây là b ệnh lí hi ếm g ặp, ch ỉ
chiếm chiếm 3-9 % các khối u ác tính thân tử cung [1], [2]. Ung thư mô
liên kết thân tử cung ti ến triển nhanh và có tiên lương xấu h ơn so v ới
ung thư nội mạc tử cung, tỉ lệ tái phát khá cao (50-70%) [3]. Các triệu
chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường không đặc hiệu nh ư: ra máu âm
đạo bất thường, đau bụng vùng hạ vị..., khó phân biệt v ới u c ơ tr ơn lành
tính ở tử cung; sinh thiết nội mạc tử cung trước mổ có độ nh ậy không
cao [4], [5], do đó phần lớn bệnh đươc chẩn đoán sau khi cắt t ử cung
hoặc bóc u xơ tử cung [3].
Về đặc điểm mô bệnh học, dựa theo số liệu thống kê t ừ các nghiên

cứu trên thế giới cho thấy: sarcoma cơ trơn (uLMS) là typ phổ biến nhất
(chiếm khoảng 55-63%), tiếp đến là sarcoma mô đệm t ử cung (ESS)
(15-21%), còn lại là sarcoma không biệt hóa và một số th ể hiếm gặp
khác: adenosarcoma, rhabdomyosarcoma, PEcoma... [2], [6], [7]
Về điều trị, với những trường hơp bệnh ở giai đoạn sớm, ph ẫu
thuật đóng vai trò chủ yếu, xạ trị sau mổ giúp giảm nguy cơ tái phát t ại
chỗ nhưng không cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ. Hóa ch ất đ ươc
chỉ định điều trị trong giai đoạn muộn, điều trị nội tiết có giá trị v ới các
trường hơp dương tính với thụ thể nội tiết [3]. Do tính hiếm gặp của
bệnh nên hiện nay trên thế giới chưa có nhiều nghiên cứu lớn và ch ưa có
đủ bằng chứng mạnh mẽ để đưa ra các chỉ định điều trị bổ trơ mang
tính đồng thuận cao.


6

Tại Việt Nam hiện có ít nghiên cứu đầy đủ và chi tiết đặc điểm lâm
sàng cận lâm sàng và điều trị của ung th ư mô liên k ết t ử cung. Các
nghiên cứu thường kết hơp đánh giá ung thư mô liên kết tử cung v ới các
bệnh lí ác tính khác tại tử cung như ung thư cổ tử cung, ung th ư nội mạc
tử cung [8]. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai m ục
tiêu:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung
thư mô liên kết tử cung được điều trị tại bệnh viện K từ 1/2014 đến
6/2020.

2.

Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến tiên lượng
của nhóm bệnh nhân ung thư mô liên kết tử cung được đi ều tr ị t ại
bệnh viện K từ 1/2014 đến 6/2020.


7

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.

Dịch tễ học
Ung thư mô liên kết tử cung là bệnh hiếm, dựa trên cơ sở d ữ liệu t ừ

viện dịch tê ung th ư quốc gia Hoa Kì từ năm 1979 đ ến 2001, ước tính t ỉ
lệ ung thư mô liên kết thân tử cung đươc chẩn đoán ở Hoa Kì m ỗi năm là
0,36/100 000 phụ n ữ [9]. Tỉ lệ ung thư mô liên kết tử cung có xu hướng
tăng, số liệu báo cáo trong giai đoạn 1988-2001 cho thấy con số này tăng
từ 7,6% lên đến 9,1% trong tổng số tất cả các loại ung th ư t ử cung [10].
Ung thư mô liên kết tử cung chiếm 26% nguyên nhân gây tử vong trong
các bệnh lí ác tính của thân tử cung [1].
Ở Việt Nam hiện có rất ít các nghiên cứu về ung th ư mô liên k ết t ử
cung, đặc biệt là nghiên cứu riêng về bệnh này, mà th ường đ ươc nghiên
cứu cùng với các ung thư khác của tử cung. Tác giả Nguy ên Quốc Tu ấn
đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh nhân ung th ư thân tử
cung tại bệnh viện Phụ sản trung ương giai đoạn 2007-2008, ghi nh ận
có 95 trường hơp ung thư thân tử cung, trong đó có 5/95 tr ường h ơp
chiếm 5,3% là ung thư mô liên kết tử cung [8].
2.

Yếu tố nguy cơ
Do tính hiếm gặp của bệnh nên hiện vẫn chưa có nhiều nghiên c ứu

lớn để xác định yếu tố nguy cơ của ung thư mô liên kết tử cung. Một s ố
yếu tố đươc xem là tăng tỉ lệ mắc bệnh như:
- Tuổi: ung thư mô liên kết tử cung thường gặp ở người lớn tuổi. Tuy
nhiên cũng đã ghi nhận một số trường hơp bệnh nhân ở tuổi rất trẻ
- Chủng tộc: phụ nữ da đen có tỉ lệ mắc cao gấp hai lần so với ph ụ n ữa da
trắng ở thể mô bệnh học sarcoma cơ trơn tử cung, không có sự khác biệt
về tỉ lệ mắc với các thể khác [11].


8

- Sử dụng tamoxifen kéo dài (5 năm hoặc nhiều hơn) liên quan t ới s ự tăng
nguy cơ ung thư mô liên kết tử cung. Cơ chế của mối liên quan này hiện
tại vẫn chưa đươc biết rõ [12].
- Tiền sử xạ trị vùng tiểu khung là tăng nguy cơ ung thư mô liên kết tử cung, mối liên
quan này rõ ràng đối với typ mô bệnh học carcinomasarcoma [13].
- Yếu tố di truyền cũng có liên quan đến bệnh
3.

Đặc điểm giải phẫu.

4. Tử cung
Tử cung nằm trong tiểu khung, giữa bàng quang và trực tràng,
thông với vòi trứng ở trên và liên tiếp với âm đạo ở dưới. T ử cung đ ươc
chia làm hai phần là thân tử cung tạo nên 2/3 trên và 1/3 hẹp h ơn ở
dưới là cổ tử cung.
Thành tử cung gồm ba lớp mô, lân lươt từ ngoài vào trong:

- Lớp phúc mạc, gồm thanh mạc và tấm dưới thanh mạc. Ở mặt trước, phúc
mạc chỉ phủ tới eo tử cung, về phía sau phúc mạc phủ tới phân trên âm đạo
- Lớp cơ gồm ba tầng, trong đó tầng giữa là tâng cơ rối
- Lớp niêm mạc
Các phương tiện giữ tử cung tại chỗ
- Dây chằng rộng: là hai nếp phúc mạc đi từ các b ờ bên t ử cung t ới thành
bên chậu hông, nối phúc mạc tử cung với phúc mạc thành ch ậu
- Dây chằng tròn: từ trước dưới sừng tử cung chạy ra ngoài, xuống d ưới ra
trước qua thành chậu và ống bẹn tỏa ra tận cùng ở mô dưới da c ủa gò
mu và môi lớn
- Các dây chằng của cổ tử cung: Các dây ch ằng t ử cung cùng t ừ m ặt sau
của cổ tử cung chạy ra sau, mỗi dây ở một bên của tr ực tràng và bám
vào mặt trước xương cùng. Các dây chằng ngang cổ t ử cung t ừ bờ bên cổ
tử cung và phân bên vòm âm đạo chạy tới thành bên chậu hông. Các dây


9

chằng mu cổ tử cung từ mặt trước cổ tử cung và phần trên âm đạo ch ạy
ra trước bám vào mặt sau xương mu.
5. Hạch vùng trong ung thư mô liên kết tử cung bao gồm:
Sarcoma tử cung có tỉ lệ di căn hạch thấp khi bệnh còn ở giai đoạn
sớm. Hạch vùng của sarcoma tử cung bao gồm các nhóm hạch sau:
- Nhóm hạch paramet
- Nhóm hạch bịt
- Nhóm hạch chậu trong
- Nhóm hạch chậu ngoài
- Nhóm hạch trước xương cùng
- Nhóm hạch cạnh động mạch chậu chung
- Nhóm hạch cạnh động mạch chủ

6. Vị trí di căn [14]
Ung thư mô liên kết tử cung thường hay di căn ph ổi, x ương, phúc
mạc, gan. Ngoài ra cũng gặp di căn ở các vị trí khác, tuy nhiên hi ếm g ặp
hơn.
7.

Phân loại mô bệnh học
Phân loại mô bệnh học ung thư mô liên kết thân tử cung theo WHO

2014 [3] bao gồm:
- Sarcoma cơ trơn tử cung (Uterine leiomyosarcoma - uLMS):
 Dạng biểu mô (Epithelioid leiomyosarcoma)
 Dạng niêm dịch (Myxoid leiomyosarcoma)
- Sarcoma mô đệm nội mạc tử cung (Endometrial Stromal SarcomaESS):
 Sarcoma mô đệm độ thấp (Low grade endometrial stromal
sarcoma: LG-ESS)
 Sarcoma mô đệm độ cao (High grade endometrial stromal
sarcoma: HG-ESS)


10

 Sarcoma mô đệm không biệt hóa (Undifferentiated Uterine Sarcoma –
UUS
Các typ khác:
 Sarcoma tuyến (Adenosarcomas)
 PEComas
 Sarcoma cơ vân (Rhabdomuosarcoma)

-

8.

Chẩn đoán ung thư mô liên kết tử cung
Chẩn đoán xác định ung thư mô liên kết tử cung d ựa vào mô b ệnh

học. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng th ường không đi ển hình
và đặc trưng cho bệnh nên phần lớn bệnh đươc phát hi ện tình c ờ sau
khi phẫu thuật cắt bỏ u hoặc cắt bỏ tử cung với chẩn đoán tr ước m ổ
thường là u xơ tử cung hoặc ung thư nội mạc tử cung... Cũng có các
trường hơp chẩn đoán xác định trước phẫu thuật với bệnh phẩm t ừ hút
buồng tử cung.
9. Đặc điểm lâm sàng của ung thư mô liên kết tử cung
Các triệu chứng lâm sàng của ung thư mô liên kết tử cung th ường
không đặc hiệu có thể xuất hiện trong các bệnh lí lành tính hoặc ác tính
khác của tư cung như: ra máu âm đạo bất th ường, đau bụng vùng h ạ v ị,
khối u tử cung... Tần suất các triệu chứng thường gặp nh ư sau [1]:
-

Ra máu âm đạo sau mãn kinh (31-46%)

-

Tử cung ra máu b ất thường trong giai đoạn tiền mãn kinh (27-

34%)
-

Đau bụng (4-13%)

-

Triệu chứng rối loạn tiết niệu (1-2%)

- Không triệu chứng (1-2%)


11

Một số tác giả cho rằng triệu chứng tăng nhanh kích th ước t ử cung
gơi ý tới ung thư mô liên kết tử cung. Tuy nhiên, những dữ liệu ghi nh ận
đã không ủng hộ quan điểm này. Vì thế, tăng nhanh kích th ước t ử cung
không đươc xem là yếu tố dự báo khả năng mắc bệnh. Một số nghiên
cứu khác cũng chỉ ra chảy máu âm đạo kèm theo mùi hôi khó ch ịu là m ột
phần bệnh. Táo bón cũng có thể xuất hiện liên quan tới tăng áp l ực h ố
chậu
Ở giai đoạn muộn của bệnh có thể gặp các triệu chứng xâm l ấn c ơ
quan lân cận và di căn: phổi, xương, gan...
10. Đặc điểm cận lâm sàng
- Một số trường hơp ghi nhận sửa tăng của nồng độ CA125 huy ết thanh
và LDH trong ung thư mô liên kết tử cung . Tuy nhiên, sử dụng các ch ất
chỉ điểm u này trong chẩn đoán cần đươc nghiên cứu thêm [15], [16].
- Chẩn đoán hình ảnh: Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh giúp đánh giá
tình trạng khối u về vị tri, kích thước, mức độ xâm lấn, tình tr ạng di căn
hạch. Tuy nhiên, các đặc điểm cũng khó phân biệt giữa ung th ư mô liên
kết tử cung với các bệnh lí khác của tử cung nh ư: u x ơ tử cung, l ạc n ội
mạc tử cung... Không có phương tiện chẩn đoán hình ảnh n ảo t ối ưu
giữa cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và PET/CT. Ngoài ra, chẩn đoán hình
ảnh còn có giá trị trong việc đánh giá cơ quan nghi ngờ di căn và theo dõi
sau phẫu thuật

Trong đánh giá ban đầu về bệnh, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
cũng đươc khuyến cáo nhằm đánh giá tình trạng di căn của bệnh vì đây
là cơ quan hay xuất hiện di căn.


12

- Sinh thiết: sinh thiết nội mạc tử cung nên đươc thực hiện ở nh ững ph ụ
nữ có yếu tố nguy cơ, tuy nhiên có độ nhạy thấp hơn so với ung th ư nội
mạc tử cung và hiện cũng có rất ít các nghiên c ứu đánh giá đ ộ nh ạy, đ ộ
đặc hiệu của phương pháp này [4], [5].
11. Phân loại giai đoạn bệnh [14].
Cộng hưởng từ đươc cho là hiệu quả trong việc đánh giá kích th ước
của khối u và mức độ xâm lấn của khối u so với cắt l ớp vi tính, b ởi vì
cộng hưởng từ có độ phân giải cao hơn đối với mô mềm.


13

12. Sacoma cơ trơn tử cung và sarcoma mô đệm nội mạc tử cung
Phân
loại
TNM
Tx
T0
T1
T1a
T1b
T2
T2a

T2b
T3
T3a
T3b
T4
Nx
N0
N0(i+)
N1
M0
M1

Giai đoạn

Đặc điểm

theo FIGO

I
IA
IB
II

Khối u nguyên phát không xác định đươc
Không có bằng chứng về khối nguyên phát
Khối u giới hạn trong tử cung
Khối u có đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 5cm
Khối u có đường kính lớn hơn 5cm
Khối u xâm lấn qua tử cung, nhưng còn giới

IIA
IIB

hạn trong khung chậu
Khối u xâm lấn phần phụ
Khối u xâm lấn các cơ quan khác trong khung
chậu
Khối u xâm lấn các cơ quan khác trong ổ bụng
Một vị trí
Nhiều hơn một vị trí
Khối u xâm lấn bàng quang hoặc trực tràng
Hạch vùng không đươc đánh giá
Không có di căn hạch vùng
Cụm tế bào u trong hạch có đường kính không

III
IIIA
IIIB
IVA

quá 2 mm
Có di căn hạch vùng
Không có di căn xá
Có di căn xa

IIIC
IVB

Phân loại giai đoạn
T

T1
T1a
T1b

N
N0
N0
N0

M
M0
M0
M0

Giai đoạn
I
IA
IB


14

T2
T3a
T3b
T1-3
T4
T bất kì

N0

N0
N0
N1
N bất kì
N bất kì

M0
M0
M0
M0
M0
M1

II
IIIA
IIIB
IIIC
IVA
IVB

13. Phân loại giai đoạn với sarcoma tuyến
Phân loại

Giai đoạn

TNM

theo FIGO

Tx

T0
T1
T1a
T1b
T1c
T2
T2a
T2b
T3
T3a
T3b
T4
Nx
N0
N0(i+)
N1

Đặc điểm

I
IA

Khối u nguyên phát không xác định đươc
Không có bằng chứng về khối u nguyên phát
Khối u giới hạn trong tử cung
Khối u giới hạn trong nội mạc tử cung và nội

IB

mạc cổ tử cung

Khối u xâm lấn nhỏ hơn một nửa lớp cơ tử

IC

cung
Khối u xâm lấn lớn hơn một nửa lớp cơ tử

II

cung
Khối u xâm lấn qua tử cung, nhưng còn giới

IIA
IIB

hạn trong khung chậu
Khối u xâm lấn phần phụ
Khối u xâm lấn các cơ quan khác trong khung

III

chậu
Khối u xâm lấn các cơ quan khác trong ổ

IIIA
IIIB
IVA

IIIC

bụng
Một vị trí
Nhiều hơn một vị trí
Khối u xâm lấn bàng quang hoặc trực tràng
Hạch vùng không đươc đánh giá
Không có di căn hạch vùng
Cụm tế bào u trong hạch có đường kính
không quá 2 mm
Có di căn hạch vùng


15

Phân loại

Giai đoạn

TNM
M0
M1

theo FIGO

Đặc điểm
Không có di căn xa
Có di căn xa

IVB

Phân loại giai đoạn

T
T1
T1a
T1b
T2
T3a
T3b
T1-3
T4
T bất kì

N
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N1
N bất kì
N bất kì

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0

M0
M1

Giai đoạn
I
IA
IB
II
IIIA
IIIB
IIIC
IVA
IVB

14. Điều trị
Điều trị ung thư mô liên kết thân tử cung tùy thuộc vào týp mô
bệnh học và giai đoạn bệnh trong đó phẫu thuật đóng vai trò ch ủ đ ạo,
xạ trị có vai trò giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ nhưng không cải thiện th ời
gian sống thêm, hóa chất chỉ định đối với giai đoạn muộn, điều tr ị n ội
tiết có giá trị trong các trường hơp có thụ thể nội tiết dương tính.
15. Điều trị Sarcoma cơ trơn tử cung (uLMS)
15.1.1.1. Phẫu thuật
Hầu hết các trường hơp uLMS đươc chẩn đoán sau phẫu thu ật cắt
tử cung mà chẩn đoán trước mổ là một bệnh lý khối u lành tính của thân
tử cung. M ột số tr ường hơp đươc chẩn đoán trước mổ nh ờ sinh thi ết
nội mạc tử cung.


16

- Đối với trường hơp bệnh đươc chẩn đoán trước mổ và còn khu trú ở t ử
cung: điều trị c ơ bản là cắt tử cung toàn bộ. Trong th ực hành, nhiều
phẫu thuật viên thực hiện cắt bỏ buồng trứng 2 bên tại thời điểm cắt t ử
cung đối với phụ nữ mãn kinh hoặc tiền mãn kinh. Tuy nhiên, ch ưa đ ủ
bằng chứng về vai trò c ủa cắt bỏ bu ồng trứng đối với thời gian sống
thêm.
- Đối với trường hơp bệnh đã xâm lấn ra ngoài tử cung, vai trò c ủa ph ẫu
thuật hiện vẫn chưa thống nhất:
Với những trường hơp bệnh còn giới hạn trong khung chậu, nh ưng
không xâm lấn bàng quang hoặc trực tràng (giai đoạn II) ho ặc xâm l ấn
các cơ quan trong ổ bụng (giai đoạn III) tiến hành cắt tử cung toàn b ộ
kèm phần phụ hai bên và phẫu thuật công phá khối u tối đa. M ặc dù d ữ
liệu nghiên cứu còn giới hạn trong số lương bệnh nhân nhỏ, phẫu thuật
giảm số lương u tối đa có liên quan tới việc cải thiện th ời gian s ống
thêm toàn bộ (OS) so với không lấy tối đa khối u [17].
Với những trường hơp bệnh đã xâm lấn ra khỏi khung chậu, ph ẫu
thuật đươc thực hiện trong trường hơp: bệnh nhân có triệu ch ứng lâm
sàng nặng (chảy máu, đau bụng...) tiến hành phẫu thuật cắt t ử cung toàn
bộ nhằm giúp chăm sóc giảm nhẹ
- Với trường hơp bệnh đươc chẩn đoán sau mổ, nếu bệnh nhân đã đ ươc
cắt tử cung toàn b ộ, không cần thiết mổ l ại chỉ đ ể đánh giá giai đo ạn.
Thực hiện cuộc mổ thứ 2 trong những trường hơp [18]:
 Phẫu thuật nhằm cắt buồng trứng với phụ n ữ ti ền mãn kinh và
không có nhu cầu bảo tồn buồng trứng .


17

 Bệnh nhân chỉ đ ươc cắt tử cung bán phần, phải phẫu thuật cắt
phần tử cung còn lại (cổ tử cung) hoặc cắt tử cung cùng với buồng

trứng 2 bên.
 Còn u sau phẫu thuật thông qua các phương tiện ch ẩn đoán hình
ảnh.
Về vét hạch trong phẫu thuật, tỉ lệ di căn hạch trong sarcoma cơ
trơn tử cung thấp, chỉ chiếm khoảng dưới 5% đối với nh ững bệnh nhân
giai đoạn I, II [19]. Vì vậy, phẫu thuật lấy bỏ h ạch chậu chỉ th ực hiện
với trường hơp trong mổ ph ẫu thuật viên nghi ngờ có di căn h ạch ho ặc
có bằng chứng trên hình ảnh học bệnh đã lan tràn ngoài t ử cung và di
căn đến hạch
Về lựa chọn phương pháp phẫu thuật, tất cả các trường hơp nghi
ngờ ung thu mô liên kết tử cung hoặc đã đươc ch ẩn đoán tr ước m ổ là
ung thư mô liên kết phẫu thuật mở bụng cắt tử cung toàn bộ cả khối
tránh vỡ u là lựa chọn tối ưu nhất trong việc giảm nguy cơ reo rắc tế bào
ung thư trong ổ bụng. Phẫu thuật nội soi cắt tử cung có sử dụng máy xay
cắt bệnh phẩm (morcellator) nên tránh sử dụng vì làm reo rắc tế bào ung
thư vào trong ổ bụng, và tiểu khung [3].
15.1.1.2. Xạ trị trong điều trị ung thư mô liên kết tử cung
Xạ trị bổ trơ trong giai đoạn sớm của bệnh (giai đoạn I, II) hiện v ẫn
chưa đươc thống nhất. Xạ trị bổ trơ giúp giảm nguy cơ tái phát tại chỗ,
nhưng không có ý nghĩa trong kéo dài th ời gian s ống thêm toàn b ộ c ủa
bệnh nhân. Điều này đươc chứng minh trong nghiên cứu EORTC 55874
trên 103 bệnh nhân sarcoma cơ trơn tử cung: so sánh giữa nhóm bệnh
nhân đươc điều trị xạ trị bổ trơ sau mổ và không điều trị bổ trơ. Kết
quả nghiên cứu cho thấy: Không có sự khác biệt có ý nghĩa th ống kê


18

trong tỉ lệ tái phát bệnh và thời gian sống thêm toàn bộ gi ữa hai nhóm
[20]. Tuy nhiên, xạ trị bổ trơ đươc xem xét trong trường hơp diện căt u

dương tính. Theo khuyến cáo của NCCN, xạ trị bổ tr ơ có th ể đ ươc xem
xét cho những bệnh nhân giai đoạn II-IV.
15.1.1.3. Hóa chất trong điều trị ung thư mô liên kết tử cung
Hóa chất bổ trợ giai đoạn sớm: Với bệnh nhân ở giai đoạn sớm (giai
đoạn I-II), không rõ vai trò của các biện pháp bổ tr ơ đ ối với cải thiện
thời gian sống thêm [21], [22]. Do đó với bệnh giai đoạn I, II có th ể ch ỉ
theo dõi sau phẫu thuật. Một số nghiên cứu về các phác đồ hóa ch ất b ổ
trơ trong ung thư mô liên kết tử cung
Doxorubicin: Hiệp hội Ung thư phụ khoa nghiên cứu vai trò của
doxorubicin trong điều trị bổ trơ ở các bệnh nhân sacom tử cung giai
đoạn I, II (n=156, trong đó có 52 bệnh nhân sacom c ơ tr ơn t ử cung). Kết
quả cho thấy tỉ lệ tái phát giảm từ 53% xuống còn 41% ở nhóm bệnh
nhân có điều trị hóa chất bổ trơ, tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê
[21].
Docetaxel và gemcitabin: nghiên cứu trên 25 bệnh nhân sarcoma cơ
trơn tử cung độ mô học cao, đã đươc phẫu thuật cắt tử cung toàn b ộ. Các
bệnh nhân trên đươc sử dụng hóa chất bổ trơ gemcitabine (900 mg/m 2
ngày 1, 8) và docetaxel (75 mg/m2 ngày 8) có kèm thuốc tăng bạch cầu
dự phòng. Thời gian sống thêm không bệnh ở nhóm bệnh nhân này là 13
tháng, tỉ lệ sống không bệnh hai năm là 45%. Tuy nhiên do s ố l ương
bệnh nhân trong nghiên cứu không lớn nên mức độ nghĩa trong kết quả
nghiên cứu chưa rõ ràng [22]. Trong một nghiên cứu trên 111 bệnh nhân
sarcoma cơ trơn tử cung giai đoạn 1 với phác đồ Gemcitabine và doctaxel
bổ trơ, cho thấy không cải thiện thời gian sống [23].


19

Docetaxel và gemcitabin 4 chu kì theo sau doxorubicin 4 chu kỳ
(SARC 005): nghiên cứu trên 47 bệnh nhân sacom cơ trơn tử cung độ

cao, u còn giới hạn trong tử cung đươc điều trị bằng docetaxel và
gemcitabin 4 chu kì theo sau doxorubicin 4 chu kỳ. Kết qu ả nghiên c ứu
cho thấy, thời gian trung bình tái phát bệnh là 27 tháng, tỉ lệ s ống thêm
không bệnh 3 năm là 57% [24].
Hóa chất bổ trợ giai đoạn tiến triển : Những bệnh nhân giai đoạn
tiến triển tại ổ bụng (giai đoạn III) hoặc tiến triển di căn xa (giai đoạn IV)
sau khi trải qua phẫu thuật, cần đươc điều trị hóa chất bổ trơ. Hiện nay có
rất ít các nghiên cứu đánh giá về độ hiệu quả của hóa trị bộ trơ sau phẫu
thuật công phá khối u tối đa trong sarcoma cơ trơn tử cung. Một số phác
đồ đươc áp dụng như:
- Docetacxel và gemcitabine: gemcitabine (900 mg/m 2 ngày 1, 8) và
docetaxel (75 mg/m2 ngày 8) [22].
- Phác đồ kết hơp hóa xạ trị. Nghiên cứu so sánh đối đầu trên 81 bệnh
nhân điều trị phác đồ xạ trị kết hơp với hóa chất ifosamide, cisplatin,
doxorubin (API) với xạ trị đơn thuần cho thấy: tỉ lệ tái phát là 39% ở
nhóm hóa xạ trị trong khi ở nhóm xạ trị đơn thuần là 62%, tỉ lệ sống
thêm không bệnh trong 3 năm là 52% và 41% , th ời gian s ống thêm toàn
bộ tại thời điểm 3 năm là 80% và 67% t ương ứng v ới nhóm hóa x ạ tr ị
và xạ trị đơn thuần. Tuy nhiên, phác đồ hóa xạ trị với API có độc tính cao
hơn với tỉ lệ hạ bạch cầu 84%, số hạ bach cầu 22%, buôn nôn, nôn là
24% [25].
15.1.1.4. Giai đoạn tái phát tại chỗ hoặc di căn đơn ổ
- Phẫu thuật lấy u tái phát và di căn tối đa sau đó có th ể đi ều tr ị hóa ch ất
toàn thân, hoặc xạ trị áp sát giúp cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ


20

của bệnh nhân [26], [27], [28]. Tuy nhiên, hiện còn ít nghiên cứu về vấn
đề này.

- Đối với những bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật, xạ trị có th ể kết
hơp với hóa trị là một lựa chọn thay thế.
15.1.1.5. Giai đoạn bệnh di căn
Sarcoma tử cung thường hay di căn phổi, gan, ổ bụng, hạch ch ậu
hoặc hạch chủ bụng, ít khi di căn não và xương.
Các phác đồ hóa chất đươc sử dụng:
- Gemcitabine kết hơp docetaxel là phác đồ đươc ưu tiên lựa ch ọn
- Doxorubicin 60-75 mg/m2 mỗi 3 tuần. Nghiên cứu cho th ấy phác đ ồ
gemcitabine kết hơp docetaxel hiệu quả tương đương v ới phác đ ồ
doxorubicin đơn thuần về tỉ lệ đáp ứng và thời gian sống thêm không
bệnh [29].
- Gemcitabine 1000 mg/m2 mỗi 3 tuần ít tác dụng phụ hơn so với phác đ ồ
gemcitabine kết hơp với docetaxel
- Ifosfamide 1.5 g/m2 tiêm tĩnh mạch mỗi 3 tuần
- Trabectedin 1.5 mg.m2 mỗi 3 tuần
- Dacarbazine 1200 mg/m2 mỗi 3 tuần và temozolomide 50-75 mg/m2
uống mỗi ngày trong 6-8 tuần
- Eribulin 1.4 mg/m2 ngày 1 và 8 mỗi 3 tuần
Liệu pháp hormon: Các thuốc nội tiết đươc NCCN khuyến cáo sử
dụng

bao

gồm:

kháng

aromatase,

megestrol

acetate,

medroxyprogesterone acetate, đồng vận với analogs.Tamoxifen không
đươc dùng trong điều trị. Theo nghiên cứu của tác gi ả Ioffe và c ộng s ự
trên 54 bệnh nhân uLSM cho thấy: tỉ lệ bộc lộ thụ thể nội tiết là 63% và


21

việc dùng các thuốc kháng acromatase, megestrol acetate có tác dụng cải
thiện OS đáng kể so với nhóm không sử dụng thụ thể nội tiết (OS trung
bình của hai nhóm là 36 và 16 tháng) [30]. Một số nghiên cứu khác cũng
cho thấy sự cải thiện PFS và OS đối với nhóm bệnh nhân đươc sử d ụng
liệu pháp hormon [31], [32].
Tóm lại, chưa có phác đồ chuẩn nào đươc lựa chọn cho các bệnh
nhân sarcoma cơ trơn tử cung giai đoạn muộn, việc lựa chọn điều tr ị
dựa trên từng cá thể. Các phác đồ hóa trị kết hơp đươc cho là có hi ệu
quả, tuy nhiên độc tính của các phác đồ này rất nặng. Trong m ột số
trường hơp có thể lựa chọn phác đồ đơn chất tùy thuộc thể trạng bệnh
nhân
Những phác đồ hóa chất đươc NCCN khuyến cáo trong điều tr ị ung
thư mô liên kết tử cung
•
•
•
•
•
•
•

•
•
•
•
•
•
•
•

16.

Hóa chất
Doxorubicin
Docetaxel/gemcitabine
Doxorubicin/ifosfamide
Doxorubicin/dacarbazine
Gemcitabine/dacarbazine
Gemcitabine/vinorelbine
Dacarbazine
Gemcitabine
Epirubicin
Ifosfamide
Liposomal doxorubicin
Pazopanib
Temozolomide
Trabectedin
Eribulin

•

Nội tiết
Aromatase inhibitors

(L-ESS,

•

uLMS có ER/PR dương tính)
Fulvestrant
Megestrol acetate (category 2B

•

cho uLMS có ER/PR dương tính)
Medroxyprogesterone
acetate

•

(category 2B cho uLMS ER/PR
•

dương tính)
GnRH analogs (category 2B cho LESS và uSML có ER/PR dương
tính)

Điều trị sarcoma mô đệm tử cung (uterine endometrial

stromal sarcoma – uESS)

22

16.1.1.1. Phẫu thuật
Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong điều trị sarcoma thân t ử
cung nói chung và ESS nói riêng. Khi bệnh còn giới h ạn trong t ử cung,
phương pháp phẫu thuật điều trị b ệnh là cắt tử cung toàn b ộ, có ho ặc
không kèm theo cắt buồng trứng [10]. Phẫu thuật cắt buồng tr ứng v ẫn
đang còn chưa đươc thống nhất. Các nghiên cứu tr ước khuy ến cáo ph ẫu
thuật cắt buồng trứng với giai đoạn bệnh sớm, đặc biệt đối với sarcoma
mô đệm tử cung (ESS) do nhạy cảm với thụ thể nội tiết. Tuy nhiên, một
số nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng phẫu thuật bảo tồn buồng tr ứng có
thể đươc thực hiện đối với những bệnh nhân ở giai đoạn bệnh sớm và
đã đươc phẫu thuật triệt căn, đảm bảo diện cắt âm tính. Vét hạch ch ậu
không là chỉ đ ịnh thường quy trong điều trị sarcoma d ạng nội mạc t ử
cung. Chỉ vét hạch chậu khi có bằng chứng trước mổ (dựa trên hình ảnh)
hoặc trong mổ (đánh giá c ủa phẫu thuật viên) về s ự di căn c ủa bệnh
đến hạch [33], [34], [35].
Tương tự với uLMS, các trường hơp bệnh đươc chẩn đoán ESS sau mổ
cắt tử cung, nếu bệnh nhân đã đươc cắt tử cung toàn bộ, không cần thiết
mổ l ại chỉ đ ể đánh giá giai đo ạn. Thực hiện cuộc mổ th ứ 2 trong nh ững
trường hơp:
- Phẫu thuật nhằm cắt buồng trứng đặc biệt nếu là LG-ESS hoặc có
thụ thể nội tiết dương tính.
- Bệnh nhân chỉ đ ươc cắt tử cung bán phần, phải phẫu thuật cắt
phần tử cung còn lại (cổ tử cung) và cắt buồng tr ứng 2 bên
- Còn u sau phẫu thuật thông qua các ph ương tiện ch ẩn đoán hình
ảnh.

23

Khi bệnh lan tràn ngoài tử cung (nh ưng vẫn khu trú trong ổ b ụng),
chỉ đ ịnh phẫu thuật đươc cân nhắc tùy theo typ mô bệnh học, đánh giá
của phẫu thuật viên, gánh nặng triệu trứng và m ức đ ộ lan tràn c ủa
bệnh. Một nghiên cứu năm 2007 đánh giá mức độ hiệu quả của phẫu
thuật với bệnh nhân sarcoma mô đệm tử cung cho thấy: những bệnh
nhân thuộc typ ung thư mô đệm tử cung độ cao thì phẫu thuật công phá
khối u tối đa giúp cải thiện đáng kể th ời gian sống thêm toàn bộ so v ới
không phẫu thuật (52 tháng so với 2 tháng), tuy nhiên v ới typ mô b ệnh
học ung thư nội mạc tử cung độ thấp thì hiệu quả là không đáng k ể [36].
Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng phẫu thuật bảo tồn buồng tr ứng
làm tăng nguy cơ bệnh tái phát [37]. Vì vậy, phẫu thuật bảo tồn chỉ đươc
cân nhắc trong một số trường hơp sarcoma mô đệm độ thấp (LG- ESS ),
giai đoạn I và khao khát sinh con.
16.1.1.2. Điều trị bổ trợ
Đối với sarcoma mô đệm tử cung độ thấp giai đoạn 1 thì không có
chỉ định điều trị bổ trơ hóa chất hay tia xạ sau phẫu thuật. Theo h ướng
dẫn của NCCN, với trường hơp bệnh ở giai đoạn II-IV thì có chỉ định điều
trị bổ trơ hóa chất, điều trị nội tiết với những trường hơp bệnh nhân có
thụ thể nội tiết dương tính. Các thuốc nội tiết đươc sử dụng là: progestin,
Aromatase inhibitor và đồng vận với GnRH. Hiện tại chưa có khuyến cáo
về thời gian điều trị nội tiết, mà thường điều trị trong năm năm. Tuy
nhiên, theo một số chuyên gia, thời gian điều trị phụ thươc vào giai đoạn
bệnh: bệnh giai đoạn I thì điều trị nội tiết trong vòng một năm, bệnh
giai đoạn II-IV có thể điều trị nội tiết kéo dài.
Xạ trị có thể đươc chỉ định nhằm giảm nguy cơ tái phát tại chỗ mặc
dù cải thiện thời gian sống thêm chưa rõ ràng. Xạ trị bổ trơ có thể đươc

24

chỉ định cho bệnh nhân giai đoạn II-IVA, xạ trị triệu chứng chỉ định cho
bệnh nhân giai đoạn IVB
Sarcoma mô đệm tử cung độ cao và không biệt hóa: đây là hai nhóm
có tiển lệ tái phát cao. Theo khuyến cáo của NCCN, đối với những bệnh
nhân giai đoạn I có thể chỉ quan sát không điều trị bổ trơ sau mổ. Bệnh
nhân giai đoạn II, III có thể xem xét điều trị hóa chất bổ trơ hoặc xạ trị bổ
trở sau mổ. Giai đoạn IV có chỉ định điều trị hóa chất bổ trơ có hoặc
không kèm theo xạ trị.
17. Sarcoma tuyến (Andenosarcoma)
Sacom tuyến là khối u hỗn hơp tế bào lành tính và các đám tế bào ác
tính dạng tế bào ung thư mô liên kết. Về đại th ể th ường là kh ối u l ớn
chiếm hết lòng tử cung, rất hiếm khi xâm lấn cổ tử cung hay c ơ t ử cung.
Về vi thể thường là hình ảnh các đám tế bào ung th ư mô liên kết ác tính
xen lẫn với tổ chức tuyến lành tính. Các khối u sacom tuy ến ch ứa >25%
tế bào sarcoma độ cao đươc coi là quá phát sarcoma (sarcomatous
overgrowth).
Trong điều trị sarcoma tuyến, vai trò của phẫu thuật vẫn là quan
trong nhất. Phẫu thuật bảo tồn buồng trứng hiện vẫn ch ưa đ ươc th ống
nhất. Vai trò của tia xạ, hóa chất và n ội tiết bổ tr ơ trong đi ều tr ị hiện
vẫn chữa đươc nghiên cứu rõ ràng. Các tác giả khuyến cáo nên điều tr ị
bổ trơ theo hướng giống với sarcoma mộ đệm tử cung độ thấp
18. Theo dõi sau điều trị
Theo khuyến cáo của NCCN 2019, bệnh nhân sau điều tr ị ung th ư
mô liên kết tử cung trong 2-3 năm đầu nên khám định kì 3-4 tháng m ột
lần, sau đó mỗi 6-12 tháng một lần trong các năm tiếp theo. Ch ụp cắt


25

lớp vi tính ngực, ổ bụng, khung chậu nên đươc tiến hành 3-6 tháng m ột
lần trong 3 năm đầu sau đó 6-12 tháng m ột l ần trong 2 năm ti ếp theo.
Tùy thuộc vào mô bênh học, mức độ biệt hóa, giai đoạn bệnh ban đ ầu
mà có thể chụp cắt lớp vi tính 1-2 năm một lần trong các năm ti ếp theo
Bệnh nhân nên đươc hướng dẫn các triệu chứng tái phát của bệnh
như chảy máu âm đạo, tiểu máu, đại tiện ra máu, chán ăn, mệt m ỏi, g ầy
sút cân, đau bụng vùng hạ vị, hông, lưng...
19. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước
Một tổng kết dựa trên dữ liệu hồi cứu 57 bệnh nhân đươc điều tr ị
tại một trung tâm bệnh viện trường đại học Ege Thổ Nhĩ Kì t ừ năm
2000 đến năm 2012 [6] cho kết quả: tuổi trung bình của bệnh nhân là
62,5 ± 11,2 tuổi. Carcinosarcoma và ESS là 2 th ể giải ph ẫu bệnh ph ổ
biến nhất. Triệu trứng hay gặp nhất là ra máu âm đạo bất th ường
(72,7%). Phân phối giai đoạn theo FIGO, giai đoạn I: 29%; giai đo ạn II:
13%; giai đoạn III: 9%; giai đoạn IV: 6%. Tất cả bệnh nhân đã tr ải qua
phẫu thuật, 33 bệnh nhân đươc xạ trị sau phẫu thuật và 32 bệnh nhân
đươc hóa trị. Thời gian theo dõi trung bình là 25 tháng ( 2-85 tháng). T ại
thời điểm 80 tháng, có 15 bệnh nhân đã chết, OS cho toàn bộ nhóm bệnh
nhân là 36,7%. OS trung bình là 61,17 ± 5.101 tháng. OS 80 tháng cho
bệnh nhân trên 50 tuổi là 34,5%. Tuy nhiên, không có tr ường h ơp t ử
vong nào xảy ra ở bệnh nhân dưới 50 tuổi (P <0,05). OS 80 tháng v ới giai
đoạn I-II là 41,6%, OS 17 tháng trong giai đoạn III- IV là 50,9%. OS trung
bình ở giai đoạn I- II và III-IV lần lươt là 68,15 ± 5,17 tháng và 28,42 ±
4,93 (P <0,05). Hóa trị có tác động đáng kể đến OS. OS 80 tháng của bệnh
nhân đã đươc hóa trị liệu là 76,2%. Tuy nhiên, OS 71 tháng c ủa b ệnh
nhân không đươc hóa trị liệu là 47,9%. OS trung bình c ủa bệnh nhân
đươc hóa trị liệu là 55,91 ± 7,04 tháng so với 65,90 ± 7,08 tháng c ủa