Nhận xét nguyên nhân đột quỵ não cấp theo phân loại TOAST và kết quả điều trị tiêu sợi huyết trong 4,5 giờ đầu tại khoa cấp cứu, bệnh viện bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não (ĐQN) là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh
ung thư, tim mạch tại các nước phát triển và đứng đầu trong các bệnh gây tàn
phế. Đột quỵ não đang là vấn đề thời sự quan trọng của y học và xã hội vì tuổi
thọ trung bình ngày càng tăng trong khi nguy cơ ĐQN tăng theo tuổi. Tác
động của ĐQN rất to lớn, gây giảm, mất khả năng sống độc lập của mỗi cá
nhân người bệnh, tạo gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Tại Hoa Kỳ, một thống kê mới nhất cho thấy cứ mỗi 40 giây có một
bệnh nhân đột quỵ não, mỗi 4 phút có một trường hợp tử vong [1].
Tại Việt Nam theo Lê Đình Toàn, mỗi năm có khoảng 200000 người mắc
bệnh và có hơn 50% bị tử vong [2]. Bên cạnh đó, đột quỵ não đang có xu
hướng ngày càng trẻ hóa, gây ảnh hưởng nhiều đến những đối tượng đang
trong độ tuổi lao động và là trụ cột chính trong mỗi gia đình [3], [4], [5].
Việc chẩn đoán sớm, điều trị và tìm hiểu nguyên nhân gây đột quỵ được
quan tâm đặc biệt nhằm làm giảm tới mức tối đa các tổn thương não và tối ưu
hoá cơ hội phục hồi của bệnh nhân ĐQN.
Theo phân loại của TOAST [6], các nguyên nhân gây nhồi máu não được
chia thành năm nhóm nguyên nhân:
1. Bệnh lý mạch máu lớn
2. Bệnh lý mạch máu nhỏ
3. Bệnh lý lấp mạch từ tim
4. Các nguyên nhân xác định khác
5. Không xác định được nguyên nhân.
Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trong thời gian 4,5 giờ là điều trị
chuẩn với bệnh nhân nhồi máu não cấp, làm giảm tỉ lệ tử vong cũng như giảm
mức độ tàn tật. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng với số lượng bệnh nhân được


2

điều trị tương đối lớn đã cho thấy sử dụng Alteplase liều thấp 0,6 mg/kg cho
kết quả hồi phục chức năng tốt sau ba tháng tương tự liều 0,9 mg/kg ở các
nghiên cứu tại Châu Âu và Châu Mỹ [7], [8], [9]. Bên cạnh đó tỷ lệ biến
chứng, đặc biệt biến chứng chảy máu trong sọ có triệu chứng thấp hơn so với
những bệnh nhân được điều trị liều 0,9 mg/kg.
Trong quá trình điều trị thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân thiếu máu
não cấp, vấn đề thời gian cửa sổ điều trị rất quan trọng. Đến nay đã có nhiều
nghiên cứu tiến hành sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trong thời
gian cửa sổ 3 giờ. Với cửa sổ điều trị này, điều trị thuốc tiêu sợi huyết là an
toàn và có hiệu quả khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng. Trong
những năm gần đây, có một số nghiên cứu cũng cho thấy điều trị thuốc tiêu
sợi huyết có thể có hiệu quả và an toàn với cửa sổ điều trị mở rộng đến 270
phút (4,5 giờ) về điều trị thuốc tiêu sợi huyết lựa chọn bệnh nhân một cách
cẩn thận.
Kết quả điều trị tiêu sợi huyết theo 5 nhóm nguyên nhân cuả phân loại
TOAST thì kết quả điều trị đột quỵ nhồi máu não theo nhóm NN nào? vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét nguyên nhân đột quỵ não cấp
theo phân loại TOAST và kết quả điều trị tiêu sợi huyết trong 4,5 giờ đầu
tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai” với 02 mục tiêu:
1

Nhận xét nguyên nhân đột quỹ não cấp theo phân loại TOAST tại Khoa
Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai.

2

Đánh giá kết quả điều trị tiêu sợi huyết liều 0,6m/kg trong 4,5 giờ đầu
theo phân loại TOAST tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đột quỵ não
1.1.1. Khái niệm đột quỵ não
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) - 1990: Đột quỵ não
“Là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự mất cấp tính chức năng
của não (thuờng là khu trú), tồn tại quá 24h hoặc tử vong trước 24h. Những
triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn
thương phân bố, không do nguyên nhân chấn thương sọ não” [10], [11], [12].
1.1.2. Phân loại đột quỵ não
Đột quỵ não được chia làm hai loại: thiếu máu não cục bộ cấp hay nhồi
máu não chiếm khoảng 85% và chảy máu trong sọ (gồm chảy máu trong não
và khoang dưới nhện) chiếm khoảng 15%.
- Đột quỵ nhồi máu não: Được chia thành các nhóm nguyên nhân theo
phân loại TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment). Dựa trên
các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, siêu âm tim, siêu âm dupplex ĐM
cảnh- đốt sống và một số xét nghiệm khác. Các đặc điểm chính giúp phân loại
được trình bày tóm tắt trong bảng 1.1. Cho đến nay, bảng phân loại này vẫn
được dùng phổ biến trong các nghiên cứu [13], [14].


4

Bảng 1.1. Các tiêu chuẩn phân loại nhóm nguyên nhân theo TOAST
Đặc điểm

Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Nhóm 4

Lâm sàng
Rối loạn chức năng vỏ não hoặc

+

+

-

+/-

-

-

+

+/-

Nhồi máu não (NMN) vỏ não,tiểu
não, thân não hoặc dưới vỏ > 1,5 cm

+

+

-

+/-

NMN dưới vỏ hoặc thân não < 1,5 cm

-

-

+/-

+/-

Hẹp ĐM cảnh trong đoạn ngoài sọ

+

-

-

-

Nguồn lấp mạch từ tim

-

+

-

-

Bất thường khác

-

-

-

+

tiểu não
Hội chứng lỗ khuyết.
Hình ảnh học

Cận lâm sàng khác

Nguồn: Adams H. P., et al. (1993), Stroke, 24(1), pp. 35-41 [6].
Chú thích: Nhóm 1: Xơ vữa động mạch lớn; nhóm 2: Lấp mạch từ tim;
nhóm 3: Bệnh mạch máu nhỏ; nhóm 4: Nguyên nhân khác/chưa rõ nguyên
nhân.
- Đột quỵ chảy máu não
+ Chảy máu trong não (bao gồm cả chảy máu não thất).
+ Chảy máu khoang dưới nhện.
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh đột quỵ thiếu máu não cấp
1.1.3.1. Cơ chế tắc mạch
- Huyết khối tại chỗ
Huyết khối tại chỗ là sự hình thành cục máu đông trong động mạch (ĐM)

5

và tồn tại kéo dài dẫn đến tình trạng thiếu máu não cục bộ ứng với vùng phân
bố của ĐM đó. Quá trình này thường được khởi đầu bởi sự rối loạn chức năng
của tế bào nội mạc [15]. Nguyên nhân quan trọng nhất có liên quan đến cơ chế
này là xơ vữa động mạch (XVĐM). Trong đó, mảng xơ vữa thường được tạo ra
ở những ĐM lớn và trung bình, đặc biệt chỗ phân nhánh, ngoằn ngoèo hay chỗ
hội tụ lại, đoạn khởi đầu của nhánh ngang hoặc nhánh bàng hệ [12].
Riêng đối với các ĐM cấp máu cho não thì vị trí thường gặp là tại gốc
hoặc chỗ chia đôi của các ĐM lớn trong và ngoài sọ, bao gồm gốc và chỗ chia
đôi của ĐM cảnh chung, đoạn đầu của ĐM cảnh trong, đoạn đầu của ĐM não
giữa, gốc ĐM đốt sống hay đoạn đầu của ĐM thân nền, đỉnh ĐM thân nền, và
hiếm gặp hơn là ĐM não trước [11], [15], [16].
Thông thường, tại vị trí của mảng xơ vữa, cục huyết khối được thành lập
và ngày càng lớn dần rồi gây tắc mạch máu tại chỗ [11], [16], [17].
- Lấp mạch não
Có 3 nguồn gây lấp mạch quan trọng, bao gồm từ tim, ĐM đến ĐM và
lấp mạch đảo nghịch. Trong đó, thành phần gây lấp mạch được tạo ra từ nhiều
nơi khác nhau trong hệ tim mạch. Thông thường chúng di chuyển theo hướng
dòng chảy tới các mạch máu ngoại vi ở xa tâm, có đường kính nhỏ hơn, rồi gây
tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn ĐM đó, mà phổ biến nhất là ĐM não giữa.
Ngoài ra, còn có một số nguồn lấp mạch khác như khí, mỡ, vết sùi do vi trùng
và không do vi trùng, mảnh canxi hóa, … [15], [16], [17].
+ Lấp mạch từ tim
Lấp mạch từ tim chiếm khoảng 15 - 20% trong các loại đột quỵ TMNCB
và vị trí thường xảy ra nhất là ĐM não giữa. Trên lâm sàng, việc xác định
nguồn gốc gây lấp mạch là một vấn đề vô cùng quan trọng. Các thành phần
gây lấp mạch từ tim thường là các cục huyết khối được hình thành trên các
thành tâm nhĩ hoặc tâm thất hoặc ở các van tim bên trái, song chúng ta cũng
có thể gặp các thành phần gây lấp mạch từ tim khác, bao gồm mảnh canxi

6

hóa, u (u nhầy nhĩ trái), vết sùi nhiễm trùng,…[15], [16], [17].


7

Bảng 1.2. Phân nhóm nguy cơ đối với các nguồn gây lấp mạch từ tim
Nhóm có nguy cơ lấp mạch cao

Nhóm có nguy cơ lấp mạch vừa

♦ Rung nhĩ

♦ Sa van hai lá

♦ Rung nhĩ + hẹp van hai lá

♦ Hẹp van hai lá không có rung nhĩ

♦ Van tim nhân tạo

♦ Còn lỗ bầu dục

♦ Huyết khối nhĩ trái/tiểu nhĩ trái

♦ Phình mạch vách liên nhĩ

♦ Hội chứng suy nút xoang

♦ Cản âm tự phát trong nhĩ

♦ Nhồi máu cơ tim < 4 tuần

♦ Vôi hóa vòng van hai lá

♦ Huyết khối thất trái

♦ Rung nhĩ đơn độc hoặc cuồng nhĩ

♦ U nhầy nhĩ trái

♦ Nhồi máu cơ tim > 4 tuần

♦ Vô động thất trái

♦ Giảm động thất trái

♦ Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

♦ Viêm nội tâm mạc không nhiễm trùng

♦ Bệnh cơ tim giãn nỡ.

♦ Dòng xoáy nhĩ trái

Nguồn: Adams H. P., et al. (1993), Stroke, 24(1), pp. 35-41 [6].
Phần lớn các thành phần gây lấp mạch làm tắc nghẽn ĐM não giữa, ĐM

não sau hoặc các nhánh của chúng. Các cục huyết khối có thể đủ lớn để làm tắc
nhánh gốc ĐM não giữa (3 - 4 mm), nhưng cũng có thể rất nhỏ để gây tắc các
ĐM nhỏ ở vỏ não và tầng sâu của não bộ (các ĐM xuyên). Những nguyên nhân
quan trọng của đột quỵ lấp mạch từ tim là rung nhĩ không do bệnh van tim, nhồi
máu cơ tim, van tim nhân tạo, bệnh van tim hậu thấp và bệnh tim thiếu máu cục
bộ. Trong đó, rung nhĩ không do bệnh van tim là nguyên nhân thường gặp nhất
với cơ chế phổ biến là cục máu đông được hình thành trong tâm nhĩ hoặc tiểu
nhĩ, rồi đi vào hệ tuần hoàn và gây lấp mạch não [16]. Để chẩn đoán NMN do
lấp mạch từ tim, BN phải có ít nhất một bệnh tim trong bảng 1.2 [6].


8

+ Lấp mạch từ động mạch-đến-động mạch
Cục huyết khối tại mảng xơ vữa ở các ĐM ngoài sọ có thể gây đột quỵ
qua cơ chế lấp mạch ở các ĐM trong sọ theo kiểu từ ĐM-đến-ĐM. Khác với
nhồi máu cơ tim (NMCT), lấp mạch kiểu này là cơ chế chủ yếu gây ra
TMNCB, hơn cả cơ chế tắc mạch do huyết khối tại chỗ [15], [16].
Bất kỳ mạch máu nào bị tổn thương đều có thể là nguồn gốc gây tắc
mạch, bao gồm cung ĐM chủ, ĐM cảnh chung, ĐM cảnh trong, ĐM đốt sống,
và ĐM thân nền. Mảng XVĐM chỗ chia đôi của ĐM cảnh chung là nguồn gốc
phổ biến nhất của lấp mạch não theo kiểu từ ĐM-đến-ĐM. Thêm vào đó, đoạn
siphon của ĐM cảnh trong (đoạn nằm trong xoang tĩnh mạch hang) cũng dễ bị
tổn thương do XVĐM [11], [12], [17]. Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh ĐM
cảnh là giới nam, tuổi, hút thuốc lá, tăng huyết áp (THA), đái tháo đường
(ĐTĐ) và tăng cholesterol máu. Xơ vữa ĐM cảnh gây ra khoảng 10% các
trường hợp đột quỵ TMNCB. Những liệu pháp điều trị đặc hiệu đối với tình
trạng này đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc làm giảm nguy cơ đột
quỵ [16].
Ngoài ra, còn có một số nguyên nhân khác gây đột quỵ lấp mạch theo cơ

chế trên. Một là, XVĐM trong sọ có thể gây ra đột quỵ qua cơ chế lấp mạch
(mạch đến mạch) hoặc huyết khối tại chỗ. Cơ chế này phổ biến ở người châu
Á, người Mỹ gốc Tây Ban Nha và người da đen. Nguy cơ tái phát ứng với loại
đột quỵ trên là tương đương với xơ vữa ĐM cảnh có triệu chứng không được
điều trị. Hai là, bóc tách ĐM cảnh trong hoặc ĐM đốt sống hoặc thậm chí các
mạch máu tham gia tạo nên vòng Willis cũng có thể là nguồn gốc gây đột quỵ
lấp mạch theo kiểu mạch đến mạch ở người trẻ [16]
- Bệnh mạch máu nhỏ
Thuật ngữ đột quỵ do bệnh mạch máu nhỏ (small - vessel stroke) là muốn


9

nói đến sự tắc nghẽn các ĐM xuyên nhỏ, có kích thước từ 30 đến 300µm.
Trong khi, thuật ngữ nhồi máu lỗ khuyết (lacunar infarction) được dùng để chỉ
những trường hợp nhồi máu do tắc nghẽn các ĐM nhỏ ở trong não qua cơ chế
huyết khối - xơ vữa hoặc thoái hóa mỡ - kính. Hiện nay, thuật ngữ đột quỵ do
bệnh mạch máu nhỏ thường được sử dụng hơn [15], [16].
Đột quỵ loại này chiếm khoảng 15 - 20% trường hợp và có liên quan với
tuổi, THA, đái tháo đường, XVĐM, hút thuốc lá và viêm mạch [11], [12], [16].
Các ổ tổn thương thường nhỏ (3mm đến 2cm) và nằm ở trong sâu, đặc biệt là
vùng nhân đậu, bao trong, đồi thị và cầu não. Trong đó, các mạch máu liên quan
với các vùng này là nhánh đậu vân của ĐM não giữa, nhánh xuyên đồi thị của
ĐM não sau, nhánh cạnh đường giữa của ĐM thân nền [15], [16], [17].
1.2. Điều trị thuốc tiêu sợi huyết
1.2.1. Thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch.
Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là một trong những biện
pháp đầu tiên để bảo tồn việc tái tưới máu não bằng cách ly giải cục máu
đông. Cho đến nay, đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về điều trị tiêu sợi
huyết như các thuốc, liều lượng, thời gian sử dụng [18], [19].

Về thuốc tiêu sợi huyết: các nghiên cứu đã cho thấy thuốc Alteplase
được đánh giá là có hiệu quả và an toàn khi sử dụng và đã được Cơ quan
Thuốc và Thực phẩm Hoa kỳ chấp nhận sử dụng cho những bệnh nhân thiếu
máu não cấp. Thuốc Streptokinase cho đến nay không được chấp thuận để
điều trị vì làm tăng nguy cơ biến chứng chảy máu trong sọ. Các thuốc
reteplase, urokinase, anistreplase, và staphylokinase cũng đã được xem xét
điều trị nhưng số lượng bệnh nhân sử dụng rất ít.
1.2.2. Thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch.


10

Biện pháp điều trị này sử dụng trong điều trị những bệnh nhân đột quỵ
não do tắc các động mạch lớn một cách chọn lọc, với cửa sổ thời gian khởi
phát-điều trị dưới 6 giờ. Thường được chỉ định ở những bệnh nhân tắc động
mạch não giữa hoặc động mạch cảnh trong đoạn trong sọ không thể điều trị
được bằng đường tĩnh mạch.
Các thử nghiệm điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch
Các thử nghiệm PROACT đánh giá hiệu quả của sử dụng pro-urokinase
đường động mạch ở những bệnh nhân có bằng chứng tắc động mạch não giữa
trên chụp mạch máu não. Thử nghiệm PROACT I [20] so sánh tỷ lệ tái thông
mạch máu của tiêm tại chỗ r-proUK đường động mạch so với heparin trong
vòng 6 giờ kể từ khi khởi phát đột quỵ não ở những bệnh nhân tắc động mạch
não giữa được khẳng định bằng chụp mạch não. Trong thử nghiệm này, các
nhà can thiệp điện quang không phá vỡ cục máu đông bằng các dụng cụ cơ
học và phải tiêm r-proUK tại đầu gần của cục huyết khối. Kết quả thử nghiệm
cho thấy có 15/26 bệnh nhân (58%) bệnh nhân được điều trị thuốc có tái
thông mạch não trong khi chỉ có 2/14 bệnh nhân (14%) dùng heparin có tái
thông mạch não.
Thử nghiệm PROACT II [20] là thử nghiệm mở, theo dõi mù đôi với

dùng thuốc hay giả dược. Có khoảng 1/5 số bệnh nhân trên lâm sàng được
cho là có tắc động mạch não giữa nhưng trên thực tế không có tắc động mạch
trên chụp mạch não. Có 40% bệnh nhân được điều trị không bị tàn phế hoặc
tàn phế rất nhẹ ở ngày thứ 90 so với 25% ở nhóm dùng giả dược (p =0,04). Tỷ
lệ tử vong tương tự nhau ở hai nhóm: 25% ở nhóm dùng thuốc so với 27% ở
nhóm dùng giả dược. Tỷ lệ chảy máu có triệu chứng là 10% ở nhóm dùng
thuốc so với 2% ở nhóm dùng giả dược (p=0,04). Thử nghiệm đã cho thấy tỷ


11

lệ tái thông mạch có ưu thế ở nhóm điều trị (66% so với 18% ở nhóm dùng
giả dược) (p<0,001). Do đó tính trên tổng thể lợi ích và nguy cơ, sử dụng
thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch vẫn có lợi ích. Tuy vậy Cơ quan Thuốc
và Thực phẩm Hoa Kỳ vẫn chưa thông qua việc sử dụng thuốc. Mặt khác biện
pháp điều trị này đòi hỏi phải có những trung tâm đột quỵ não có khả năng
tiếp cận ngay lập tức với kỹ thuật chụp mạch não cũng như đòi hỏi phải có
các chuyên gia điện quang có kinh nghiệm về điều trị thuốc tiêu sợi huyết
đường động mạch.
1.3. Điều trị thuốc tiêu sợi huyết Alteplas đường tĩnh mạch ở bệnh nhân
nhồi máu não cấp
1.3.1. Cơ sở điều trị và các nghiên cứu ban đầu
Các cục máu đông có thể bị ly giải bởi các chất hóa học. Trong cơ thể
con người, sự hình thành cục huyết khối sẽ kích thích cơ chế phân hủy fibrin
theo con đường nội sinh. Yếu tố VII, là sự giải phóng của yếu tố hoạt hóa
plasminogen của mô cùng các yếu tố khác sẽ kích thích chuyển plasminogen
thành plasmin, đây là một enzym phân hủy fibrin được hoạt hóa. Sự hoạt
động của plasmin được tập trung ở những vị trí có lắng đọng fibrin. Các thuốc
phân hủy fibrin sẽ giáng hóa mạng lưới của các cục huyết khối gắn kết fibrin
với các tế bào hồng cầu. Tuy không gây phân giải các cục huyết khối gắn kết

fibrin với các tế bào tiểu cầu nhưng có thể hoạt hóa tiểu cầu. Sự hình thành
plasmin nội sinh có thể được cho là đã làm tái thông tự nhiên một số động
mạch bị tắc nghẽn. Các thuốc tiêu sợi huyết lý tưởng là những thuốc gắn kết
đặc hiệu với fibrin tại các cục máu đông và không gây ra sự phân hủy
fibrinogen toàn thân. Khi nồng độ fibrinogen thấp quá mức có thể làm tăng
quá trình chảy máu.


12

Các thầy thuốc bắt đầu khám phá ra việc sử dụng các thuốc tiêu sợi
huyết từ những năm 1950 trong các bệnh cảnh tắc mạch toàn thân khác nhau
[21]. Đối với bệnh nhân đột quỵ não, các thử nghiệm đầu tiên đã dùng các
thuốc tiêu sợi huyết có nguồn gốc từ người hoặc bò hoặc streptokinase để
điều trị. Đầu những năm 1960, Meyer và cộng sự [22] đã điều trị ngẫu nhiên
cho 73 bệnh nhân đột quỵ não nặng bằng thuốc streptokinase đường tĩnh
mạch kết hợp hoặc không kết hợp thêm các thuốc chống đông trong 3 giờ đầu
kể từ khi khởi phát đột quỵ não. Kết quả là sự phân giải cục máu đông thành
công ở một số bệnh nhân, nhưng có 10 bệnh nhân đã tử vong, và một số bệnh
nhân bị chảy máu não. Sau nghiên cứu này, streptokinase được cho là quá
nguy hiểm để dùng cho điều trị nhồi máu não, và việc sử dụng streptokinase
trong điều trị các huyết khối tắc mạch toàn thân và tại tim được xem là có
chống chỉ định khi bệnh nhân có các tổn thương ở não hoặc có tiền sử bị đột
quỵ não.
1.3.2. Các nghiên cứu quan sát sử dụng các thuốc tiêu sợi huyết đường
tĩnh mạch và đường động mạch ở những bệnh nhân với các tổn thương
động mạch đã được biết trước thử nghiệm NINDS.
Trong những năm 1980, với sự thành công của việc điều trị thuốc tiêu
sợi huyết ở những bệnh nhân tắc động mạch vành. Các thầy thuốc đã quay lại
đối với vấn đề “phá vỡ cục máu đông” để điều trị các huyết khối mạch máu

não. Các thuốc tiêu sợi huyết thường được sử dụng nhất đó là streptokinase,
urokinase và rt-PA. Trong những nghiên cứu ban đầu này, những bệnh nhân
đột quỵ não cấp được sàng lọc trên lâm sàng, bằng chụp cắt lớp vi tính sọ não
và sau đó được chụp mạch não. Nếu bệnh nhân có tắc động mạch trong sọ,
các thuốc tiêu sợi huyết được sử dụng bằng đường động mạch tại chỗ cục
máu đông hoặc đường tĩnh mạch. Sau khi dùng thuốc, bệnh nhân được theo


13

dõi bằng chụp mạch để đánh giá sự tái thông mạch máu. Nghiên cứu thực
hiện trên tất cả bệnh nhân nhồi máu não do tắc mạch của hệ tuần hoàn não
trước và tuần hoàn não sau. Trong những bệnh nhân được điều trị bằng các
thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch trong vòng 24 giờ đầu kể từ khi khởi
phát dưới sự theo dõi bằng chụp mạch, sự hiện diện cũng như sự mở rộng của
của tái tưới máu phụ thuộc chủ yếu vào vị trí của động mạch bị tắc nghẽn và
cơ chế bị đột quỵ não. Trong số 449 bệnh nhân được điều trị trong 17 nghiên
cứu [23], 64% bệnh nhân có tái thông mạch máu có hiệu quả sau điều trị. Các
tắc nghẽn mạch máu ở tuần hoàn não sau và động mạch não giữa từ chỗ phân
chia mạch máu là đáp ứng tốt nhất, trong khi tắc động mạch cảnh trong đáp
ứng kém. Sự tắc nghẽn của động mạch não giữa đoạn xa không hiệu quả bằng
tắc nghẽn của đoạn gần có lẽ do sự tắc nghẽn ở xa đối với sự tiếp cận của các
ống thông can thiệp mạch não. Các tắc nghẽn của động mạch thân nền được
tái thông ở 69% số bệnh nhân. Điều trị tiêu sợi huyết đối với tắc nghẽn ở chỗ
chia nhánh của các động mạch cảnh đoạn trong sọ hầu như luôn luôn không
có hiệu quả. Các tắc nghẽn do cục huyết khối được tái thông mạch máu có
hiệu quả hơn so với các huyết khối do xơ vữa mạch máu não. Tái tắc mạch có
thể xảy ra và trong trường hợp này, thì việc đặt một giá đỡ bên trong lòng
mạch đã được áp dụng sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết để giúp cho lòng
mạch không bị tắc nghẽn trở lại. Các biến chứng chảy máu trong sọ xảy ra ở

18,5% số bệnh nhân và có đến 42% số bệnh nhân được điều trị có kết quả tốt.
Ở các thử nghiệm lâm sàng khác, các tổn thương mạch máu được xác
định bằng chụp mạch não nhưng được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết
đường tĩnh mạch [24], [25]. Chỉ hai nghiên cứu có bệnh nhân kiểm chứng
không sử dụng thuốc tiêu sợi huyết. Trong sáu nghiên cứu khác, rt-PA được


14

chỉ định trong vòng 6 giờ và chỉ một nghiên cứu sử dụng thuốc trong giai
đoạn của sổ 8 giờ. Kết quả là tổng số 370 bệnh nhân được điều trị bằng rt-PA,
có 1/3 tái thông động mạch so với chỉ có 5% trong số 58 bệnh nhân nhóm
chứng không điều trị thuốc được tái thông mạch máu. Tắc nghẽn nhánh trên
và nhánh dưới của động mạch não giữa cho kết quả tái thông mạch máu tốt.
Tắc đoạn gốc động mạch não giữa tái thông kém hơn so với tắc ở chỗ đã chia
nhánh của động mạch não giữa. Tắc động mạch cảnh trong đoạn trong sọ hiếm
khi có tái thông mạch máu và không có sự tái thông mạch máu khi có tắc nghẽn
đồng thời cả động mạch não giữa và động mạch cảnh trong đoạn trong sọ. Trong
nghiên cứu này, có rất ít bệnh nhân có bằng chứng tắc nghẽn động mạch thân
nền được sử dụng thuốc rt-PA đường tĩnh mạch và chỉ có một phần sáu số bệnh
nhân có tái thông mạch máu. Cũng tương tự nghiên cứu trước đây, tắc nghẽn
mạch máu do cục huyết khối thường tái thông mạch máu tốt hơn so với tắc
nghẽn do mảng xơ vữa mạch máu. Sự tái thông mạch máu sẽ tốt hơn khi trên
hình ảnh chụp mạch não có bằng chứng về hệ tuần hoàn bàng hệ tốt trước khi sử
dụng thuốc rt-PA. Chảy máu trong sọ và chuyển dạng chảy máu trong ổ nhồi
máu thường gặp hơn khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch so với
đường động mạch có lẽ do đường tĩnh mạch sử dụng liều thuốc cao hơn.
1.3.3. Các thử nghiệm ngẫu nhiên về điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường
tĩnh mạch (NINDS, ECASS I, II và III)
Cả bốn thử nghiệm ngẫu nhiên điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh

mạch này chỉ lựa chọn bệnh nhân dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và bằng
chứng trên chụp cắt lớp vi tính sọ não trước khi điều trị thuốc mà không có
đánh giá mạch máu trước dùng thuốc. Duy nhất một thử nghiệm ngẫu nhiên
điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch có chụp mạch não trước khi
dùng thuốc.


15

Thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm, lớn đầu tiên được công bố về sử
dụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là ECASS I [26] tiến hành trên
620 bệnh nhân đột quỵ não cấp ở 75 bệnh viện tại 14 quốc gia châu Âu, với
313 bệnh nhân được ngẫu nhiên dùng rt-PA liều 1,1mg/kg và 307 bệnh nhân
ngẫu nhiên dùng giả dược. Điều trị được thực hiện trong vòng 6 giờ kể từ khi
bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đột quỵ thiếu máu não đầu tiên. Nghiên cứu
loại trừ tất cả những bệnh nhân có các dấu hiệu nhồi máu sớm lớn bao gồm:
phù bán cầu đại não lan tỏa, giảm đậm độ nhu mô não, xóa các rãnh cuộn não
ở trên 1/3 khu vực chi phối của động mạch não giữa hoặc có bằng chứng chảy
máu não trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não. Kết quả nghiên cứu cho thấy
có hai đỉnh về kết quả là có nhiều bệnh nhân được điều trị bằng rt-PA có kết
quả tốt nhưng cũng có nhiều bệnh nhân có kết quả xấu và tử vong. Nếu xét
trên toàn bộ số bệnh nhân được điều trị thì nghiên cứu này được xem là có kết
quả âm tính.
Tuy nhiên trong nghiên cứu ECASS I, sau khi đọc lại kết quả chụp cắt
lớp vi tính sọ não do một nhóm các chuyên gia chẩn đoán hình ảnh độc lập
với nghiên cứu đã cho thấy có đến 109 bệnh nhân vi phạm tiêu chuẩn lựa
chọn vào nghiên cứu và trong đó có đến 66 bệnh nhân ở nhóm sử dụng rt-PA
và 43 bệnh nhân ở nhóm dùng giả dược. Do đó xét những bệnh nhân được điều
trị rt-PA không vi phạm tiêu chuẩn nghiên cứu, kết quả tốt hơn và có ý nghĩa
thống kê, thời gian nằm viện ngắn hơn, cũng có ý nghĩa thống kê. Về tỷ lệ tử

vong và chảy máu trong sọ thường gặp hơn ở những bệnh nhân điều trị rt-PA,
nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu này đã cho thấy
những bệnh nhân dùng rt-PA trong vòng 3 giờ cho kết quả tốt hơn so với nhóm
chứng và tốt hơn những bệnh nhân được điều trị rt-PA trong vòng 3 đến 6 giờ.


16

Nghiên cứu tiếp theo là nghiên cứu NINDS [27]. Khác biệt chính so với
ECASS là: liều dùng rt-PA thấp hơn, điều trị sớm hơn (302 bệnh nhân được
điều trị trong vòng 90 phút và 322 bệnh nhân được điều trị trong vòng 90 đến
180 phút). Những bệnh nhân sử dụng rt-PA đường tĩnh mạch có tốt hơn 30%
về tỷ lệ tàn phế ở tháng thứ 3. Chảy máu trong sọ có triệu chứng thường gặp ở
những bệnh nhân được điều trị rt-PA (6,4% so với 0,6% ở nhóm chứng) và
biến chứng thường này thường gặp ở những bệnh nhân lúc đầu có các khiếm
khuyết thần kinh nặng hơn hoặc tuổi trên 75. Tỷ lệ tử vong ở tháng thứ 3 là
17% ở nhóm sử dụng rt-PA so với 21% ở nhóm chứng.
Trong nghiên cứu ECASS II [28], có 800 bệnh nhân tại châu Âu,
Ôxtraylia và Niu Di lân được sử dụng rt-PA hoặc giả dược trong vòng 6 giờ
kể từ khi có triệu chứng khởi phát đầu tiên. Liều dùng tương tự như trong
nghiên cứu NINDS; những bệnh nhân có ổ nhồi máu não lớn trên chụp cắt lớp
vi tính sọ não được loại trừ nhưng hình ảnh mạch máu không được đánh giá
trước điều trị. Điểm khác của nghiên cứu này so với ECASS I và nghiên cứu
NINDS là việc kiểm soát huyết áp theo hướng dẫn tốt hơn. Nghiên cứu
ECASS II đã cho kết quả như sau: 36,6% bệnh nhân được dùng giả dược có
kết quả tốt , kết quả này còn tốt hơn so với nhóm những bệnh nhân được điều
trị thuốc tiêu sợi huyết trong nghiên cứu ECASS I và nghiên cứu NINDS.
Trong số những bệnh nhân được điều trị rt-PA thì có 40,3% bệnh nhân có kết
quả tốt, điều này cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với
nhóm bệnh nhân được điều trị giả dược. Các kết quả điều trị và tần suất chảy

máu tương tự nhau giữa nhóm được điều trị trong khoảng 0 đến 3 giờ và
nhóm từ 3 đến 6 giờ.


17

Nghiên cứu ATANTIS [29] sử dụng phương thức nghiên cứu tương tự
như NINDS để điều trị những bệnh nhân khởi phát trong 3 đến 5 giờ bằng rtPA. Nghiên cứu này đã thất bại vì không thấy có hiệu quả.
Tổng hợp số liệu từ sáu nghiên cứu [30] sử dụng rt-PA, đã cho thấy
những bệnh nhân được điều trị sớm cho kết quả tốt hơn. Điều trị sau 3 giờ,
đặc biệt từ 3 đến 4,5 giờ cũng có hiệu quả nhưng hiệu quả không bằng so với
điều trị sớm trước 3 giờ.
Nghiên cứu ECASS III [31] đã cho thấy sử dụng rt-PA ở những bệnh
nhân khởi phát đột quỵ não từ 3 đến 4,5 giờ là hiệu quả
Cũng trong thời gian này, ba thử nghiệm [32] ngẫu nhiên sử dụng
streptokinase đường tĩnh mạch ở những bệnh nhân nhồi máu não nhưng
không xác định các tổn thương mạch máu bị tắc đã được tiến hành. Tuy nhiên
các thử nghiệm này đã phải dừng sớm vì có tỷ lệ chảy máu não cao ở nhóm
những bệnh nhân sử dụng streptokinase.
1.3.4. Các kết quả của sử dụng thuốc tiêu sợi huyết sau khi Cơ quan Thuốc
và Thực phẩm Hoa Kỳ thông qua sử dụng rt-PA.
Các kết quả của thử nghiệm NINDS [27] được công bố đã tạo ra động
lực đối với việc sử dụng rộng rãi của thuốc trong cộng đồng. Chỉ sáu tháng
sau khi công bố kết quả của thử nghiệm NINDS, Cơ quan Thuốc và Thực
phẩm Hoa Kỳ đã chấp nhận sử dụng rt-PA để điều trị những bệnh nhân nhồi
máu não cấp trong vòng 3 giờ đầu, khuyến cáo điều trị theo các tiêu chuẩn lựa
chọn, tiêu chuẩn loại trừ và cách thức dùng thuốc theo thử nghiệm NINDS.
Tuy nhiên số bệnh nhân được điều trị thuốc rt-PA cũng không nhiều. Theo
khảo sát từ 1999 đến 2001 tại Hoa Kỳ [33] có 1.796.513 bệnh nhân thiếu máu
não cấp nhập viện nhưng chỉ có 11.283 bệnh nhân (0,6%) được điều trị thuốc

18

tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch và 1.314 bệnh nhân (0,07%) được điều trị
thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch.
Tại Châu Âu, sự chấp nhận về điều trị rt-PA được thông qua vào năm
2002 và thử nghiệm SITS-MOST Registry [34] tiến hành trong bốn năm ở
6.483 bệnh nhân tại 285 trung tâm ở 14 nước. Kết quả ở thời điểm 24 giờ,
1,7% bệnh nhân bị chảy máu não có triệu chứng so với 8,6% khi phân tích
gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm chứng trước đó, tỷ lệ tử vong sau 3
tháng đối với SITS-MOST là 11,3% so với 17,3% khi phân tích gộp các thử
nghiệm ngẫu nhiên có kiểm chứng trước đó. Các tác giả đã kết luận sử
dụng alteplase (rt-PA) đường tĩnh mạch an toàn và hiệu quả trong điều trị
thường quy đối với những bệnh nhân thiếu máu não cấp trong vòng 3 giờ
kể từ khi xuất hiện triệu chứng khởi phát đầu tiên, thậm chí ngay ở cả
những trung tâm ít có kinh nghiệm trước đó về điều trị tiêu sợi huyết cho
bệnh nhân đột quỵ não cấp.
Tại các nước Châu Á, sử dụng thuốc tiêu sợi huyết được thực hiện ở một
số nước đã được chấp nhận sau thử nghiệm NINDS. Nhật bản là một nước đã
đi đầu trong việc ứng dụng điều trị thuốc tiêu sợi huyết liều thấp 0,6mg/kg và
được chấp thuận sử dụng thường quy từ năm 2005, với nhiều nghiên cứu [35],
[36], [37] đã được tiến hành cho kết quả hồi phục tốt và tỷ lệ biến chứng thấp
hơn so với liều chuẩn.
Thử nghiệm điều trị tiêu sợi huyết tại Thái Lan [38] là một trong những
thử nghiệm đầu tiên về điều trị thuốc tiêu sợi huyết tại Châu Á. Nghiên cứu
chỉ bao gồm 34 bệnh nhân nhồi máu não cấp nhập viện trong 3 giờ đầu.
Nhưng kết quả cho thấy có trên 50% bệnh nhân có cải thiện rõ về lâm sàng
sau 24 giờ. Tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng là 5,9%.

19

Thử nghiệm điều trị tiêu sợi huyết tại Xingapo [39] bao gồm 130 bệnh
nhân nhồi máu não cấp trong vòng 3 giờ đầu. Trong số đó, 82 bệnh nhân được
điều trị bằng Alteplase liều chuẩn 0,9 mg/kg và 48 bệnh nhân điều trị bằng
Alteplase liều thấp đường tĩnh mạch. Tỷ lệ bệnh nhân có mức độ phục hồi vận
động tốt (điểm mRS 0-1) là 59% ở nhóm sử dụng liều chuẩn và 35% ở nhóm
sử dụng liều thấp. Tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng ở hai nhóm tương ứng
là 1,2% và 14,5%.
1.3.5. Cơ sở của việc sử dụng điều trị thuốc tiêu sợi huyết Alteplase liều
thấp ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp.
Tại Nhật bản, ba thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi sử dụng Duteplase [40],
[41], [42] là một rt-PA tương tự Alteplase để điều trị bệnh nhân thiếu máu não
cấp trong 6 giờ đầu. Sau kết quả của nghiên cứu đầu tiên [40], 20 triệu đơn vị
quốc tế (MIU) thuốc Duteplase được chứng minh là tốt hơn so với nhóm
chứng dựa vào tỷ lệ tái thông mạch máu trên hình ảnh chụp mạch não. Thử
nghiệm khác [42] đã cho thấy liều thuốc 20 MIU không có sự khác biệt với
liều 30 MIU khi đánh giá về tỷ lệ tái thông mạch máu cũng như khi đánh giá
trên lâm sàng. Tuy nhiên, tỷ lệ chuyển dạng chảy máu trong ổ nhồi máu/chảy
máu lớn trong nhu mô gặp ở 2 trong số 56 bệnh nhân dùng liều 20 MIU và 9
trong số 65 bệnh nhân dùng liều 30 MIU. Đây là cơ sở để các thầy thuốc lựa
chọn liều Alteplase cho bệnh nhân người Nhật là 20 MIU/ người hoặc tương
đương 0,33 MIU/kg với những người có trọng lượng trung bình là 60 kg và
lựa chọn liều 0,6 mg/kg cho các thử nghiệm thay vì liều 0,9 mg/kg như trong
thử nghiệm NINDS [27].
1.3.6. Các thử nghiệm sử dụng Alteplase liều thấp ở bệnh nhân đột quỵ
thiếu máu não cấp

20

Tại Nhật bản
Thử nghiệm ban đầu [36] bao gồm 103 bệnh nhân được chẩn đoán nhồi
máu não cấp trong vòng 3 giờ đầu, điều trị bằng Alteplase liều 0,6 mg/kg
đường tĩnh mạch. Kết quả cho thấy, có 36,9% bệnh nhân có mức độ phục hồi
vận động tốt (điểm mRS 0-1), trong khi đó tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng
là 5,8%. Sau nghiên cứu này, Bộ Y tế Nhật Bản đã chấp thuận sử dụng
Alteplase đối với bệnh nhân nhồi máu não cấp trong vòng 3 giờ đầu.
Thử nghiệm SAMURAI [35] ghi nhận kết quả qua việc sử dụng thường
quy Alteplase trên 600 bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Nhật Bản từ 2005 đến
2008. Tỷ lệ bệnh nhân có mức độ phục hồi vận động tốt (điểm mRS 0-1) là
33,2%, tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng là 3,8%.
Hai nghiên cứu này cho thấy Alteplase có hiệu quả và an toàn đối với
các bệnh nhân nhồi máu não cấp cửa sổ điều trị 3 giờ đầu tại Nhật Bản.
Một thử nghiệm khác [37] đánh giá hiệu quả của việc sử dụng Alteplase
liều thấp sau một năm được Bộ Y tế Nhật bản chấp thuận điều trị thường quy
cho bệnh nhân thiếu máu não cấp tại một Trung tâm thần kinh học cũng cho
thấy sử dụng Alteplase liều thấp trong 3 giờ đầu có hiệu quả.
Tại Đài Loan
Thử nghiệm điều trị tiêu sợi huyết tại Đài Loan (Taiwan Thrombolytic
Therapy for Acute Ischemic Stroke Study) [43] bao gồm 241 bệnh nhân nhồi
máu não cấp trong vòng 3 giờ đầu. Trong số đó, 125 bệnh nhân (51,8%) được
điều trị bằng Alteplase liều chuẩn 0,9 mg/kg và 116 bệnh nhân (48,2%) được
điều trị bằng Alteplase liều thấp 0,72 mg/kg đường tĩnh mạch. Tỷ lệ bệnh
nhân có mức độ phục hồi vận động tốt (điểm mRS 0-1) là 39,3%. Tỷ lệ chảy
máu não có triệu chứng là 7,9%.


21

Tại Việt Nam
Bệnh viện 115 Thành phố Hồ Chí Minh đã ứng dụng điều trị thuốc tiêu
sợi huyết Alteplase ở những bệnh nhân thiếu máu não cấp trong ba giờ đầu
với liều điều trị 0,9 mg/kg từ năm 2006. Năm 2010, tác giả Mai Duy Tôn tiến
hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả bổ sung điều trị nhồi máu não giai đoạn
cấp bằng thuốc tiêu huyết khối Actilyse” và cho thấy việc sử dụng Alteplase
liều thấp 0,6 mg/kg cho kết quả hồi phục chức năng tốt sau ba tháng tương tự
liều 0,9 mg/kg ở các nghiên cứu tại Châu Âu và Châu Mỹ trong khi đó các tỷ
lệ biến chứng lại ít hơn [9].

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm nghiên cứu
Khoa Cấp cứu A9 bệnh viện Bạch Mai
2.2. Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 7 năm 2019 đến tháng 8 năm 2020
2.3. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cúu gồm những bệnh nhân đột quỵ não cấp được chẩn đoán theo
tiêu chuẩn, nhập viện khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai trong 4,5 giờ đầu.
Các tiêu chuẩn này dựa trên các tiêu chuẩn nghiên cứu của viện nghiên cứu
các rối loạn thần kinh Hao Kỳ (NIHSS 1996) và tiêu chuẩn của nghiên cứu
ESCASS III.
2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định nhồi máu não cấp trong 4,5 giờ đầu
dựa vào bằng chứng trên lâm sàng, trên chẩn đoán hình ảnh học sọ não và
chưa có điều trị đặc hiệu.
- Tuổi của bệnh nhân trên 18 tuổi và dưới 80 tuổi.

22

- Các triệu chứng khởi phát của đột quỵ não rõ ràng dưới 270 phút trước
khi dùng thuốc Alteplase.
- Chẩn đoán nhồi máu não cấp tính với các dấu hiệu thiếu sót về thần
kinh rõ ràng và định lượng dựa trên bảng điểm NIHSS [27].
- Chụp CLVT hoặc CHT sọ/mạch não, có hình ảnh nhồi máu não cấp tính
- Các thành viên của gia đình bệnh nhân và bệnh nhân đồng ý dùng thuốc.
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Chống chỉ định dùng thuốc Alteplase nếu có một trong các tiêu chuẩn sau
- Các triệu chứng khởi phát đột quỵ não trên 270 phút tính đến thời điểm bắt
đầu dùng thuốc Alteplase hoặc không xác định chính xác thời gian.
- Các triệu chứng của ĐQN nhẹ, đơn thuần hoặc cải thiện nhanh chóng.
- Khởi phát có dấu hiệu co giật.
- Không chụp CLVT sọ não không cản quang và/hoặc CHT sọ não hoặc
có bằng chứng chảy máu trên CLVT/CHT sọ não.
- Khi điểm NIHSS > 25 điểm và dưới 4 điểm.
- Có chấn thương hoặc chảy máu tiến triển
- Tiền sử chấn thương đầu mức độ nặng, nhồi máu cơ tim hoặc phẫu
thuật sọ não trong vòng 3 tháng gần đây.
- Tiền sử chảy máu não, tiền sử đột quỵ kết hợp đái tháo đường.
- Tiền sử chảy máu đường tiêu hóa, tiết niệu trong vòng 21 ngày gần đây.
- Tiền sử chấn thương lớn hoặc phẫu thuật lớn trong 14 ngày gần đây.
- Chọc dò dịch não tủy hoặc chọc dò động mạch ở những nơi không thể
ép được trong vòng 7 ngày gần đây.
- Có bệnh lý trong sọ: U tân sinh, dị dạng mạch não, túi phình mạch não.
- Có bất thường về đường huyết (dưới 2,8mmol/l, tăng 22,2mmol/l).
- Só lượng tiểu cầu dưới 100.000/mm3, INR trên 1,5 lần nhóm chứng

23

- Huyết áp không kiểm soát được ( HA tâm thu trên 185mmHg hoặc HA
tâm trương trên 110mmHg)
- Điều trị thuốc chống đông
2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu.
2.4.2. Cỡ mẫu và thiết kế quy trình nghiên cứu
- Cỡ mẫu toàn thể thuận tiện
- Thiết kế quy trình nghiên cứu
Bệnh nhân vào khoa Cấp cứu nghi ngờ đột quỵ não cấp sẽ được nhanh
chóng được đánh giá như sau:
Hỏi bệnh
 Xác định các dấu hiệu một bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ não, gồm:
- Đột ngột yếu hoặc tê bì mặt, tay hoặc chân, đặc biệt xảy ra ở một bên
của cơ thể.
- Đột ngột rối loạn ý thức.
- Có rối loạn ngôn ngữ nói hoặc về hiểu lời nói.
- Chóng mặt hoặc mất thăng bằng hoặc rối loạn phối hợp động tác.
- Đau đầu dữ dội xảy ra đột ngột không rõ căn nguyên
 Xác định thời gian khởi phát đột quỵ não:
- Thời gian cuối cùng của bệnh nhân được biết là bình thường. Mốc thời
gian đó được xác định là 0. Nếu nếu bệnh nhân thức giấc khi đang ngủ và có
triệu chứng đột quỵ não thì thời gian 0 là thời gian cuối cùng bệnh nhân được
xem là bình thường.


24

Hỏi về tiền sử bệnh tật của bệnh nhân: Tiền sử tai biến mạch não, tăng
huyết áp, các bệnh lý tim mạch, co giật, đái tháo đường, các tiền sử chấn
thương, chảy máu tiêu hóa, tiết niệu, về các thuốc đã và đang sử dụng.
Khám lâm sàng:
 Khám đánh giá các dấu hiệu thần kinh ( liệt vận động, liệt đây thần kinh sọ,rối
loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ và lời nói) rối loạn ý thức, các dấu hiệu chức
năng sống: mạch, huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, SpO2, nhiệt độ.
 Đánh giá và tính điểm theo thang điểm NIHSS.
Khám cận lâm sàng:
 Chụp cắt lớp vi tính sọ não hoặc cộng hưởng từ sọ não.
 Các xét nghiệm khác bao gồm:
- Công thức máu thực hiện tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai.
- Đông máu cơ bản thực hiện tại khoa Huyết học Bệnh viện Bạch Mai.
- Xét nhiệm sinh hóa máu được thực hiện tại khoa Cấp cứu Bệnh viện
Bạch Mai gồm: Đường máu tĩnh mạch, xét nghiệm định tính HCG néu bệnh
nhân trong độ tuổi sinh đẻ, xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu, xét nghiệm
định lương Tropnin.
- Ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo bằng máy điện tim đồ tại khoa Cấp cứu
Bệnh viện Bạch Mai
Sau kh có đủ thông tin về tiền sử, lâm sàng, các xét nghiệm và hình ảnh
học sọ não, sẽ đối chiếu các tiêu chuẩn lựa chọn và các tiêu chuẩn loại trừ.
Nếu bệnh nhân đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và không có tiêu
chuẩn loại trừ. Chúng tôi sẽ giải thích cho bệnh nhân( vợ/chồng, con cái) nếu
bệnh nhân( không tỉnh táo) về tình trạnh bệnh của bệnh nhân, khả năng điều
trị thuốc tiêu sợi huyết Alteplase, nguy cơ và lợi ích khi dừng thuốc và không
dùng thuốc.


25

Nếu bệnh nhân và/hoặc người thân trong gia đình bệnh nhân đã hiểu và
đồng ý dùng thuốc, chúng toi sẽ để bệnh nhân và/hoặc người nhà bệnh nhân
ký cam kết điều trị, trên hai bản, gia đình bệnh nhân giữ một bản.
Và nhanh chóng tiến hành điều trị thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân.
Các bước tiến hành
Các bước điều trị thuốc Alteplase cho bệnh nhân:
- Cân nặng bệnh nhân.
- Bệnh nhân được lắp máy theo dõi để theo dõi liên tục các thông số:
huyết áp, nhịp tim.
- Đặt ống thông dạ dày.
- Đạt đường truyền tĩnh mach chắc chẵn( có thể đã đặt khi lấy máu làm
xét nghiệm).
- Cho bệnh nhân thở ô xy qua kính mũi 3 lít/phút.
- Sử dụng thuốc Alteplase theo liều 0,6mg/kg cân nặng.
Thuốc tiêu sợi huyết sử dụng trong nghiên cứu là Alteplase( Biệt dược
Actilyse của công ty Boehringer Ingelheim, có đủ tiêu chuẩn và giấy phép sử
dụng của Bộ Y tế), đóng ống 50mg Alteplase và ống 50ml nước cất pha thuốc.
- Cách tính liều thuốc: Cân nặng thực tế của bệnh nhân x 0,6mg/kg.
- Cách dùng: Tiêm liều nạp 10% tổng liều trong 1 phút, 90% tổng liều
còn lại truyền tĩnh mạch trong 60 phút.
Theo dõi:
- Đánh giá các dấu hiệu thần kinh cách 15 phút một lần trong khi truyền,
sau đó 30 phút một lần trong 6 giờ và tiếp theo cách 1 giờ một lần ch đến đủ
24 giờ.