NGHIÊN cứu NỒNG độ d DIMER HUYẾT TƯƠNG ở BỆNH NHÂN NHỒI máu cơ TIM cấp

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

-----***-----

NGUYN HOA HNG

NGHIÊN CứU NồNG Độ D-DIMER HUYếT
TƯƠNG
ở BệNH NHÂN NHồI MáU CƠ TIM CấP
Chuyờn ngnh : Tim mch
Mó s

:

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dnkhoa hc:
TS. BS. Phan ỡnh Phong
TS. BS. Phm Nh Hựng


HÀ NỘI – 2019
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: bệnh nhân

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

NMCTST chênh lên

: Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên

NMCTKST chênh lên

: Nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên

CK

: Creatine phosphokinase.

CK-MB

: Isoenzym của creatine phosphokinase

ĐTĐ

: Đái tháo đường.

EF

: Phân suất tống máu thất trái.

HATT

: Huyết áp tâm thu.

HDL-C

: High density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng cao).

LDL-C

: Low density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng thấp).

THA

: Tăng huyết áp

RLMM

: rối loạn mỡ máu

RL

: Rối loạn


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) nói riêng và bệnh tim thiếu máu cục bộ
nói chung là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên thế
giới. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới bệnh tim thiếu máu cục bộ là
nguyên nhân hàng đầu dẫn đến gần 9.5 tỉ bệnh nhân tử vong năm 2016 [1]. Ở
Việt Nam, bệnh nhân bị NMCT có xu hướng tăng nhanh trong những năm
gần đây và trở thành vấn đề thời sự được quan tâm [2]. Phát hiện sớm, loại trừ
nhanh, can thiệp kịp thời, tiên lượng sớm được bệnh nhồi máu cơ tim cấp tính
giúp giảm biến chứng, tỉ lệ tử vong, chi phí điều trị.
Liên đoàn tim mạch thế giới và các hiệp hội liên đoàn lớn đã đồng thuận
đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim lần thứ 4 năm 2018 [3]. Trong
đó, xét nghiệm và theo dõi thường xuyên điện tâm đồ 12 chuyển đạo, chất
chỉ điểm sinh học cơ tim (Troponin T) là một trong những tiêu chuẩn chẩn
đoán và tiên lượng bệnh. Tuy nhiên, các chất chỉ điểm sinh học tăng sau vài
giờ khi xuất hiện triệu chứng đau ngực, trong một số trường hợp điện tâm
đồ không có độ nhạy trong chẩn đoán sớm nhồi máu cơ tim cấp [4]. NMCT
cấp là một nguyên nhân của hội chứng thiếu máu cục bộ cấp tính. Một
trong những dấu hiệu liên quan đến sự hình thành và li giải huyết khối là
Fibrinogen, plasmin-α2 antiplasmin, prothrombin, yếu tố kích hoạt VII và
D-Dimer. D-Dimer là một sản phẩm thoái giáng fibrin, phản ánh sự hình
thành và suy thoái fibrin hoạt động. D-Dimer xuất hiện sớm khi có quá
trình đông máu và duy trì ở mức cao trong vài tháng sau nhồi máu cơ tim
cấp [5]. D-Dimer là dấu ấn sinh học đã được sử dụng nhiều trong chẩn

7

đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, động mạch phổi, nhưng một số
nghiên cứu gần đây đã chứng minh giá trị của D-Dimer trong chẩn đoán và
tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp [6][7][8][9][10].
Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về giá trị D-Dimer
trong nhồi máu cơ tim cấp. Do đó tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục
tiêu sau:
1.

Tìm hiểu vai trò D-Dimer trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp.

2.

Đánh giá giá trị tiên lượng của D-Dimer trong nhồi máu cơ tim cấp
được can thiệp động mạch vành qua da.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1
1
1

Đại cương về NMCT và các yếu tố tiên lượng trong NMCT cấp
Tình hình mắc NMCT ở thế giới và Việt Nam:

Trên thế giới:
Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới bệnh tim thiếu máu cục bộ là một

trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên thế giới năm 2016 [1]. Ở
Mỹ, mỗi năm có 1 triệu bệnh nhân nhập viện vì NMCT cấp và 220.000 người
tử vong do NMCT cấp. Trong vòng 6 năm trở lại đây tỉ lệ NMCT cấp dẫn đến
biến chứng ngày càng nhiều: 18% nam giới, 35% nữ giới NMCT tái phát,
22% nam và 46% nữ tiến triển thành suy tim [11].
Tại Anh thì có khoảng 105.000 người tử vong do bệnh lí mạch vành [12].
2

Tại Việt Nam
Tuy chưa có thống kê tỉ lệ và biến chứng NMCT cấp trong cả nước,

nhưng những nghiên cứu riêng lẻ của các chuyên gia hàng đầu tim mạch cũng
cho thấy tỉ lệ NMCT ngày càng gia tăng đáng kể trong những năm gần đây.
Năm 1991- 1995 có 82 bệnh nhân nhập viện vì NMCT cấp trong nghiên cứu
của bác sỹ Nguyễn Thị Bạch Yến [13]. Từ tháng 1/2002 đến tháng 6/2013 có
149 bệnh nhân nhập viện vì NMCT trong nghiên cứu của bác sỹ Nguyễn
Quang Tuấn [14]. Và từ năm 2003- 2007 có 3.662 bệnh nhân nhập viện vì
NMCT cấp tại bệnh viện Bạch Mai của bác sỹ Phạm Việt Tuân [15].
Như vậy ở thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng NMCT vẫn luôn là
vấn đề thời sự, được nhiều người quan tâm trong nhiều năm trở lại đây.


9

2

Chuẩn đoán NMCT cấp:

Trong những năm qua, nhờ sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán

hình ảnh và sinh hóa cho phép bác sỹ chẩn đoán được sớm NMCT. Dựa vào
sự khác nhau về sinh lí bệnh, lâm sàng, tiên lượng, và chiến lược điều trị khác
nhau, đến năm 2018 Hội tim mạch Châu Âu, trường môn Tim mạch Hoa Kì,
Liên đoàn tim mạch thế giới đã thống nhất đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán
NMCT cấp và các type NMCT khác nhau bao gồm: NMCT type
1,2,3,4a,4b,4c,5[3]. Ở đây tôi chỉ xin đề cập đến NMCT cấp type 1.
Sinh lí bệnh của NMCT cấp type 1 là do huyết khối hoặc nứt vỡ mảng
xơ vữa động mạch vành gây ra các triệu chứng lâm sàng và sinh hóa.
Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp type1 là có sự tăng hoặc giảm chất chỉ
điểm sinh học cơ tim ( đặc biệt troponin ) trên 99% bách phân vị của giới hạn
trên và kèm thêm ít nhất một trong các yếu tố sau:
•

Đau thắt ngực điển hình trên lâm sàng

•

Có sự thay đổi mới đoạn ST trên điện tâm đồ hoặc block nhánh trái hoàn toàn
mới xuất hiện

•

Có sóng Q bệnh lí trên điện tâm đồ

•

Thăm dò hình ảnh có rối loạn vận động vùng hoặc thiếu máu cơ tim mới xuất
hiện

•

Có huyết khối động mạch vành được xác định bằng chụp trong lòng mạch
hoặc mổ tử thi.

•

Có sự thay đổi mới đoạn ST trên điện tâm đồ hoặc block nhánh trái hoàn toàn
mới xuất hiện

•

Có sóng Q bệnh lí trên điện tâm đồ

•

Thăm dò hình ảnh có rối loạn vận động vùng hoặc thiếu máu cơ tim mới xuất
hiện.


10

3
1

Các yếu tố tiên lượng trong NMCT cấp:
Lâm sàng:
- Tuổi: các BN cao tuổi thường đến viện muộn, tổn thương nhiều nhánh

ĐMV, tỷ lệ bị các biến chứng tim mạch trong vòng 30 ngày cao hơn [16][17]
- Giới nữ: Phụ nữ bị NMCT cấp có tỷ lệ tử vong và biến chứng cao hơn do
nữ giới mắc NMCT có tuổi cao hơn và nhiều bệnh phối hợp hơn nam giới [18].
- Đái tháo đường (ĐTĐ): BN bị ĐTĐ dù là ĐTĐ mới được chẩn đoán
hoặc có tiền sử mắc ĐTĐ từ trước đều có nguy cơ tử vong cao hơn có ý nghĩa
thống kê sau khi bị mắc NMCT so với những bệnh nhân không có tiền sử
ĐTĐ [19][20].
- Tụt HATT (< 100 mmHg): là yếu tố tiên lượng xấu cho BN NMCT
cấp, tụt huyết áp tâm thu thường xảy ra ở BN NMCT thành trước do kết quả
của tổn thương cơ tim và giảm chức năng tống máu, tuy nhiên tụt HATT cũng
có thể xảy ra ở NMCT thành sau do tăng hoạt động của hệ thần kinh tự chủ
(phản xạ Bezold-Jarisch) [21].
- Nhịp tim nhanh (> 90 chu kỳ/phút): thường gặp ở những BN có diện
nhồi máu lớn hoặc nhồi máu thành trước, suy giảm chức năng thất trái [22].
- Phân độ Killip: phân độ Killip được áp dụng từ năm 1967 dựa vào sự
xuất hiện của các triệu chứng trên lâm sàng gợi ý suy chức năng thất trái [23].
- Thang điểm TIMI [24]: Thang điểm này gồm 8 yếu tố:
+ Tuổi ≥ 75

: 3 điểm

+ Tuổi 65 – 74

: 2 điểm

+ Tiền sử ĐTĐ, THA hoặc đau ngực

: 1 điểm

+ Huyết áp tâm thu <100 mmHg

: 3 điểm

+ Tần số tim >100 chu kì/phút

: 2 điểm


11

+ Killip III, IV

: 2 điểm

+ Trọng lượng < 67 kg

: 1 điểm

+ NMCT thành trước hoặc bloc nhánh trái

: 1 điểm

+ Thời gian từ khi đau ngực tới khi tái tưới máu > 4giờ

: 1 điểm

Điểm TIMI càng cao thì nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày càng cao
như theo bảng sau:
Bảng 1.1. Thang điểm TIMI và tiên lượng tử vong trong vòng 30 ngày

2

Điểm TIMI

Tử vong trong vòng 30 ngày (%)

0

0,8

1

1,6

2

2,2

3

4,4

4

7,3

5

12,4

6

16,1

7

23,4

8

26,8

>8

35,9

Cận lâm sàng:
- Tăng glucose máu lúc vào viện (Theo hiệp hội đái tháo đường Mỹ

ADA chẩn đoán đái tháo đường khi có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau: glucose đói ≥
7 mmol/l; Glucose sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đường máu ≥ 11.1
mmol/l; HbA1C ≥ 6.5%; có triệu chứng kinh điển của tăng đường huyết hoặc
đường máu bất kỳ ≥ 11.1 mmol/l): Rất nhiều nghiên cứu chứng minh tăng


12

glucose máu tại thời điểm nhập viện là yếu tố tiên lượng độc lập biến cố tử
vong tại viện, trong vòng 30 ngày và trong 1 năm đầu [25][26][27].
- Rối loạn nhịp tim trong vòng 24 đến 48 giờ đầu: sự xuất hiện của các

rối loạn nhịp tim (rung nhĩ, tim nhanh thất, rung thất, …) gợi ý tiên lượng xấu
cho BN[10].
- Tăng bạch cầu lúc vào viện: trong nghiên cứu TIMI 10A, B các BN có
bạch cầu máu > 15G/l có tỷ lệ tử vong cao hơn nhóm còn lại (10,4% so với
4,9%) [29].
- Vị trí NMCT: NMCT thành trước có tỷ lệ tử vong trong 30 ngày và
trong năm đầu cao hơn NMCT thành dưới [30].
- Rối loạn chức năng thất trái trên siêu âm tim: BN có suy chức năng
thất trái trên siêu âm tim (EF < 30%) có tỷ lệ tử vong cao hơn ở tháng thứ 6
theo dõi [31].
- D-Dimer: một số nghiên cứu gần đây cho thấy D-Dimer cao liên quan
kết quả tồi tệ hơn trong NMCT cấp và tăng tỉ lệ tử vong. Như trong nghiên
cứu của Falgun Gosai và cộng sự thấy ở 7 BN tử vong trong nhóm NMCT có
ST chênh lên thì 5 BN có D-Dimer trên 550 ng/ml, và 4 BN tử vong trong
nhóm NMCT không ST chênh lên có mức D-Dimer 450-550 ng/ml [9].
2
1
1

Các dấu ấn sinh học trong NMCT cấp
Các dấu ấn sinh học “truyền thống” [30]:
Creatine kinase (CK) và isoenzyme CK-MB:
Bình thường nồng độ CK toàn phần trong huyết thanh là 24-190 U/L ở

370C, CK-MB chiếm < 5 % lượng CK toàn phần, khoảng < 24 U/L.
Enzyme này bắt đầu tăng 3-12h sau NMCT, đạt đỉnh lúc khoảng 24h và
trở về bình thường sau 48-72h.


13

Trước khi xét nghiệm Troponin được áp dụng thường quy, xét nghiệm
CK, CK-MB kết hợp với triệu chứng lâm sàng và điện tim là 3 tiêu chuẩn
chẩn đoán NMCT cấp. Tuy nhiên, men này có tính đặc hiệu không cao, có thể
tăng trong 1 số bệnh lý không phải tim mạch như chấn thương sọ não, suy
thận mạn, viêm cơ, chấn thương cơ, tiêu cơ vân…
2

Các transaminase (AST, ALT): ít đặc hiệu cho cơ tim, trong NMCT
AST tăng nhiều hơn ALT.

3

Lactat dehydrogenase (LDH): LDH tăng 8-12h sau NMCT, đạt đỉnh sau
24-48h và kéo dài 10-14 ngày. Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trong
NMCT

4

Myoglobin: được giải phóng rất sớm ngay khi cơ tim bị hoại tử, đạt
nồng độ đỉnh sau 1-4h, tuy nhiên độ đặc hiệu trong chẩn đoán
NMCT cấp không cao

Hình 1.1. Động học của các dấu ấn sinh học trong NMCT cấp
2
1

Các dấu ấn sinh học “mới”
Troponin:
Troponin là những protein điều hòa được tìm thấy trong cơ xương và cơ

tim, giúp kiểm soát sự tương tác giữa actin và myosin qua trung gian canxi.


14

Ba tiểu đơn vị đã được nhận diện gồm Troponin I (TnI), Troponin T (TnT) và
Troponin C (TnC). Các troponin tim thì nhạy cảm, đặc hiệu cho tim và cung
cấp thông tin cho chẩn đoán, tiên lượng ở BN hội chứng mạch vành cấp [32].
Troponin không phải là dấu ấn sinh học sớm của hoại tử cơ tim. Troponin
tăng trong 4-8 giờ sau khởi phát triệu chứng đau ngực, kéo dài sau 7-10 ngày
sau NMCT cấp[30].
Mặc dù Troponin tăng cao phản ánh tổn thương tế bào cơ tim, nhưng
chúng cũng có thể tăng trong các trường hợp khác như: căng giãn thành cơ
tim, tăng tính thấm thành mạch, hoại tử cơ, sự thay đổi bình thường của các tế
bào cơ tim, suy tim, suy thận, rối loạn nhịp thất (hình 1.2)….[3][33][34]. Tuy
nhiên không thể phân định được rõ ràng sự tăng Troponin T theo cơ chế nào.
Việc xét nghiệm troponin theo giờ để theo dõi động học của men tim góp
phần giúp định hướng và chẩn đoán phân biệt nhồi máu cơ tim với các
nguyên nhân khác gây tăng Troponin. Khi có sự tăng hoặc giảm Troponin trên
99% bách phân vị của giới hạn trên và lâm sàng có bằng chứng thiếu máu cơ
tim đều được chẩn đoán là NMCT cấp [3].


15

Hình 1.2. Các nguyên nhân tăng troponin tim [3].
2

CRP:

CRP là 1 protein pha cấp trong các phản ứng viêm, được tổng hợp bởi

gan, gồm 5 chuỗi polypeptide tương đồng tạo thành 1 vòng nhẫn có trọng
lượng phân tử 105000 Dalton. Nồng độ CRP tăng nhanh sau đáp ứng pha cấp,
bắt đầu tăng trong vòng 6 – 12h, đạt giá trị đỉnh sau 24 – 48h.
CRP ngày nay được coi như 1 dấu ấn trong bệnh lý mạch vành. Vai trò
này của CRP phù hợp với những thay đổi trong hiểu biết của chúng ta về các
biến cố dẫn đến hội chứng vành cấp, tập trung vào vai trò của viêm trong quá
trình hình thành, tiến triển, nứt vỡ mảng xơ vữa và tạo huyết khối [35].
3

Peptid lợi tiểu typB (BNP):
Peptide lợi niệu typ-B còn được gọi là peptide lợi niệu não (BNP: Brain

natriuretic peptide), được phát hiện năm 1988 sau khi phân lập từ não heo.
Tuy nhiên, BNP được phát hiện sớm có nguồn gốc chính từ tim, đại diện cho
hormon của tim [36][37].
Sản phẩm đầu tiên của BNP là pre-proBNP1-134. Peptide này nhanh
chóng tách bỏ 26 acid amin để tạo thành tiền hormone BNP với 108 acid
amin là proBNP1-108. Sau đó, proBNP1-108 được chia tách bởi các men
thủy phân protein gồm furin và corin thành 2 phần: đoạn cuối gồm 76 acid
amin (NT-proBNP1-76) không có hoạt tính sinh học và phân tử 32 acid amin
(BNP1-32) có hoạt tính sinh học, đặc trưng là cấu trúc vòng 17 acid amin
được liên kết bởi cầu nối disulfid cystein [36]
Tác dụng sinh học gián tiếp của BNP trong hệ thống tuần hoàn qua
tương tác với thụ thể peptide thải natri type A (NPR-A) tạo ra sản phẩm GMP
vòng nội bào. Tác dụng sinh học chính của BNP là thải natri niệu, lợi niệu,


16

dãn mạch ngoại biên, ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosteron và thần
kinh giao cảm. Ngoài ra, nồng độ BNP cũng còn ức chế sự co tế bào cơ thất,
tiến trình tái định dạng và viêm của tế bào cơ tim, và cơ trơn [38].
Nồng độ NT-proBNP được tiết 70% từ cơ thất và một lượng nhỏ ở nhĩ.
Ngoài ra, nồng độ NT-proBNP còn được tiết ra ở não, phổi, thận, động mạch
chủ và tuyến thượng thận với nồng độ thấp hơn ở nhĩ [36].
Các peptide thải natri niệu (BNP và NT-proBNP) được phóng thích
nhanh chóng sau tổn thương thiếu máu cơ tim cấp [37][39][40][41]. Nồng độ
NT-proBNP tăng sau thiếu máu cơ tim có lẽ do nhiều yếu tố khác nhau. Thiếu
máu cơ tim gây ra tăng tình trạng căng giãn của tế bào cơ tim, dẫn đến rối
loạn chức năng tâm thu và/hoặc tâm trương thất trái là tác nhân quan trọng
gây phóng thích NT-proBNP huyết thanh [37][40][41]. Mặc dù, rối loạn chức
năng tâm thu cấp tính và suy bơm là yếu tố quan trọng gây phóng thích nồng
độ NT-proBNP huyết thanh ở BN bệnh động mạch vành, nhưng tình trạng
giãn tâm thất bất thường trong giai đoạn sớm của thiếu máu cơ tim xuất hiện
trước khi thay đổi điện tim và đau thắt ngực cũng có thể gây phóng thích nồng
độ NT-proBNP huyết thanh. Sau thiếu máu cơ tim và NMCT cấp có tình trạng
giãn và tái đồng bộ thất dẫn đến tăng áp lực trong thất và đường kính tâm thất
gây phóng thích nồng độ NT-proBNP huyết thanh [40]. Ngoài ra, thiếu máu
cơ tim và giảm oxy tế bào cũng kích thích sản xuất NT-proBNP huyết thanh.
Những yếu tố khác trong thiếu máu cơ tim bao gồm tăng tần số tim, những
cytokin tiền viêm và nội tiết tố thần kinh như co mạch, chống bài niệu, phì đại và
tế bào tăng sinh cũng gây kích thích tổng hợp NT-proBNP [36][39][40]. Hơn
nữa, thiếu máu cơ tim gây hoạt hóa biểu thị gen BNP tim dẫn đến tiết ra nồng độ
NT-proBNP [39][41]. Ngoài ra, nồng độ NT-proBNP huyết thanh tăng ở BN hội
chứng mạch vành cấp có thể do các yếu tố phối hợp như lớn tuổi, tăng huyết áp,
đái tháo đường và rối loạn chức năng thận [40].

17

Bảng 1.2. Đặc điểm BNP và NT-proBNP [36].

4

D- Dimer:
Trong điều kiện sinh lí, sự xuất hiện cục máu đông fibrin trong tuần hoàn

sẽ khởi phát tình trạng tiêu fibrin thứ phát với sự giải phóng plasmin và xuất
hiện các sản phẩm thoái hóa của fibrinogen và fibrin (PDF), bao gồm mảnh X
và Y xuất hiện sớm, và mảnh D và E xuất hiện muộn hơn [42]. Các sản phẩm
thoái giáng của fibrinogen và fibrin (PDF) không cho phép phân biệt nguồn
gốc sản phẩm thoái hóa của fibrinogen hay fibrin. Từ những năm gần đây,nhờ
sử dụng kháng thể đơn dòng, người ta có thể xác định một cách đặc hiệu các
sản phẩm thoái giáng của fibrin bằng cách đo D-Dimer. Do đó D-Dimer là
một marker liên quan đến nguy cơ huyết khối ở cả tĩnh mạch và động mạch.


18

Hình 1.3. Sơ đồ tạo các sản phẩm thoái giáng PDF
Nhồi máu cơ tim cấp chủ yếu là kết quả của sự hình thành huyết khối do
nứt vỡ mảng xơ vữa, do đó D- Dimer được đề xuất là marker phản ánh quá
trình đông máu và tan cục máu đông, đây là cơ chế bệnh sinh chính của động
mạch vành [43]. Dựa vào cơ chế bệnh sinh như vậy mà gần đây đã có những
nghiên cứu chứng minh giá trị D-Dimer trong chẩn đoán cũng như tiên lượng
trong nhồi máu cơ tim cấp [6][7][8][9][10].
Như chúng ta được biết xét Troponin là một trong những marker chọn
lọc nhất để chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp. Tuy nhiên Troponin lại tăng sau

3-4h khới phát triệu chứng,vì vậy cần phải theo dõi liên tiếp trong thời gian
nằm viện. Vậy nên người ta vẫn tin rằng cần có thêm marker sinh học để chẩn
đoán nhanh huyết khối động mạch [44]. Trong khi đó D-Dimer là một sản
phẩm thoái giáng fibrin, phản ánh sự hình thành và suy thoái fibrin hoạt động.
D-Dimer xuất hiện sớm khi có quá trình đông máu và duy trì ở mức cao trong
vài tháng sau nhồi máu cơ tim cấp [5].


19

Một số phương pháp định lượng D-Dimer trong huyết tương [45]
o Định lượng bằng phương pháp ELLISA
o Phương pháp ngưng kết latex
o Xét nghiệm ngưng kết hồng cầu

D-Dimer tăng gặp trong nhiều bệnh lí khác nhau: [47]
-

Đông máu rải rác trong lòng mạch

-

Có tình trạng nhiễm trùng: viêm phổi, viêm mạch, nhiễm trùng huyết..

-

Nhồi máu phổi, huyết khối tĩnh mạch

-

Tai biến mạch máu não cấp

-

Rung nhĩ

-

Bệnh ung thư: ung thư phổi, ung thư tiền liệt tuyến, đại trực tràng..

-

Chấn thương, sau mổ

-

Sau điều trị tiêu fibrin
Ngoài ra D-Dimer tăng còn liên quan tới tuổi, nữ,tiền sử tăng huyết áp,
suy thận, tăng BNP, tăng CRP hs, Troponin (p< 0.001) [14].
Hamidreza Reihani và cộng sự tiến hành nghiên cứu năm 2016 đã xác
định ngưỡng chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp của D-Dimer là 548 µg/L với độ
nhạy 91.2%, độ đặc hiệu 63.4% [6]. Hơn nữa Tokita và cộng sự cho thấy D
Dimer dương tính cao hơn đáng kể so với Troponin trong việc phát hiện rất
sớm HCVC và do đó họ đã kết luận D Dimer là giá trị hữu ích cho sàng lọc
HCVC trong khoa cấp cứu [48]. Một nghiên cứu khác của Lippi và cs thì thấy
rằng tính đặc hiệu không cao (chỉ 41%) và giá trị dự đoán âm tính thấp 27%
[46], và điều đó cho thấy D-Dimer không dùng như một marker độc lập để
chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp, và phải kết hợp với các marker khác như
Troponin, điện tâm đồ.

20

3
1

Vai trò dấu ấn sinh học trong dự đoán tiên lượng NMCT cấp
Troponin
Một số thử nghiệm đã chứng minh vai trò của nồng độ đỉnh Troponin

trong dự đoán diện nhồi máu ở BN NMCT cấp. Vào tháng 6/2011, Klug và
cộng sự công bố nghiên cứu đánh giá mối tương quan giữa Troponin T và CK
định lượng nhiều mẫu với diện nhồi máu sớm và chức năng thất trái trên chụp
cộng hưởng từ tim (CMR) ở 103 BN NMCT cấp được can thiệp ĐMV thì đầu
thành công. Kết quả cho thấy, các giá trị của Troponin T và CK, trừ lúc nhập
viện, có mối tương quan có ý nghĩa với diện nhồi máu, trong đó giá trị
Troponin sau 96h và CK sau 24h có mối tương quan chặt với diện nhồi máu (r
lần lượt là 0,680 và 0,699, p đều < 0,001). Nồng độ đỉnh của Troponin T và
CK chỉ có mối tương quan tốt hơn 1 chút với r lần lượt là 0,703 và 0,688, p <
0,001. Phân tích ROC cho thấy xét nghiệm Troponin T sau 96h và CK sau
24h đánh giá diện nhồi máu lớn và giảm chức năng thất trái (EF < 40 %) với
độ nhạy và độ đặc hiệu cao [49].
Thêm vào đó Troponin có giá trị trong dự đoán chức năng thất trái sau
NMCT. Rao và cộng sự (1998) [50] nghiên cứu trên 50 BN NMCT cấp, xét
nghiệm Troponin T 12-48h sau khi nhập viện, chụp ĐMV và chụp buồng thất
trái đo EF cho thấy nồng độ Troponin T có mối tương quan nghịch chặt chẽ
với LVEF (r = -0,72, p < 0,001, n = 50); nồng độ Troponin T > 2,8 μg/L dự
đoán EF < 40 % với độ nhạy 100 %, độ đặc hiệu 93 % (diện tích dưới đường
cong AUC = 0,98). Kanna và cộng sự (2001) nghiên cứu trên 121 BN NMCT
cấp thấy nồng độ Troponin ngày 3-4 có tương quan nghịch biến ở mức trung

bình với LVEF đánh giá sau 4 tuần (r = -0,48, p < 0,001) [46].


21

Ngoài ra Troponin dự đoán tắc nghẽn vi mạch. Tình trạng tắc nghẽn vi
mạch sau điều trị tái tưới máu NMCT liên quan với giảm chức năng thất trái
trầm trọng hơn và tiên lượng tồi. Neizel và cộng sự [52] nghiên cứu trên 61
BN NMCT cấp có đoạn ST chênh lên được điều trị tái tưới máu, Troponin T
được định lượng nhiều mẫu lúc nhập viện và sau 24, 48, 72, 96h, chụp cộng
hưởng từ tim có đối quang đánh giá tình trạng tắc nghẽn vi mạch được thực
hiện sau 4 ± 1 ngày. Kết quả: xét nghiệm Troponin T tại thời điểm 24h có mối
tương quan có ý nghĩa với tình trạng tắc nghẽn vi mạch tương tự như với
nồng độ đỉnh của Troponin và xét nghiệm sau 96h. Phân tích hồi quy đa biến
cho thấy nồng độ Troponin T 24h là yếu tố tiên lượng độc lập tình trạng tắc
nghẽn vi mạch.
Bên cạnh đó Troponin giúp tiên lượng biến cố lâm sàng. Nghiên cứu của
Kanna (2001) [51] cho thấy những BN NMCT cấp có nồng độ Troponin T cao
hơn ngưỡng trung vị (6.9 ng/ml) có tỷ lệ tử vong cao hơn 1 cách có ý nghĩa so
với những bệnh nhân có nồng độ Troponin T dưới ngưỡng này (p < 0.01).
Phân tích hồi quy đa biến Cox kết luận nồng độ Troponin ngày 3-4 sau
NMCT cấp là yếu tố dự đoán kết cục dài hạn độc lập (p <0.01). Ở BN bị
NMCT cấp có đoạn ST chênh lên, tăng Troponin T lúc nhập viện liên quan
đến tiên lượng tồi hơn cho dù được điều trị tái tưới máu sớm. Nghiên cứu
đăng trên Ann Clin Biochem năm 2006 của Rasoul và cộng sự [53] tiến hành
trên 444 BN với thời gian trung bình từ lúc khởi phát triệu chứng đến khi
nhập viện là 155 phút, nhóm BN lúc nhập viện có Troponin T tăng (khoảng
50 %) khi > 0,05 ng/mL có tỷ lệ can thiệp ĐMV qua da thì đầu thành công
thấp hơn (87 so với 93 %, p = 0,048) và tỷ lệ tử vong sau 1 năm cao hơn (4,9
% so với 1,3 %, p = 0,031).

22

2

CRP
CRP trong dự đoán tái cấu trúc thất trái trên siêu âm. Một nghiên cứu

đăng trên tờ Heart (08/2012) của Urbano-Moral và cộng sự tiến hành trên 112
BN NMCT có đoạn ST chênh lên được can thiệp ĐMV qua da thì đầu. Xét
nghiệm máu có Glucose, Troponin T, NT-proBNP, hs-CRP cùng một số yếu tố
khác. Đánh giá tái cấu trúc thất trái bằng siêu âm tim lúc ra viện và sau 6
tháng theo dõi, tiêu chuẩn là thể tích cuối tâm trương thất trái tăng ≥ 20 %.
Kết quả: nồng độ đỉnh Troponin T, hs-CRP và matrix metalloproteinase cao là
các yếu tố nguy cơ độc lập của tái cấu trúc thất trái. Ngưỡng cut-off của hsCRP là 3 mg/dL với độ nhạy và độ đặc hiệu là 59 và 85% [54].
Ngoài ra CRP dự đoán các biến cố lâm sàng. Anzai và cộng sự thấy ở
những BN bị các biến chứng nặng sau NMCT như sốc tim, vỡ tim hay tử
vong trong năm đầu có nồng độ CRP đỉnh cao hơn [55]. Nồng độ CRP lúc
nhập viện tăng (đặc biệt > 2,55 mg/dL) ở những trường hợp NMCT không
biến chứng (không có thiếu máu cục bộ tồn dư và chức năng thất trái bình
thường) có tỷ lệ biến cố thiếu máu cục bộ (tử vong, đau thắt ngực tái phát,
NMCT) cao hơn và tỷ lệ sống sót không biến cố sau 1 năm thấp hơn [56].

Biểu đồ 1.1. Tỉ lệ sống sót không biến cố theo nồng độ CRP lúc nhập viện
ở BN NMCT [56].


23

3

BNP (NT-proBNP):
BNP (NT-proBNP) trong đánh giá chức năng tim sau NMCT. Nghiên

cứu của Talwar thấy NT-proBNP xét nghiệm ở thời điểm 73-120h có giá trị
tiên lượng tốt nhất chỉ số vận động vùng WMI trong thời gian nằm viện (R 2 =
39 %, p < 0,005) cũng như WMI sau 6 tuần (R 2 = 15 %). Nồng độ NTproBNP lúc 73-120h (R2 = 17,7 %, p = 0,005) cùng với tiền sử NMCT trước
đó (R2 = 5,3 %, p < 0,05) là các yếu tố độc lập dự đoán kết cục không tốt
(WMI ≤ 1,2 hoặc tử vong sau 6 tuần) [57].
Thêm vào đó BNP (NT-proBNP) trong dự đoán tình trạng tắc nghẽn vi
mạch sau can thiệp. Nghiên cứu của Kim và cộng sự nghiên cứu trên 41 BN
NMCT cấp được can thiệp ĐMV qua da thì đầu. Xét nghiệm NT-proBNP lúc
nhập viện, chụp cộng hưởng từ tim có đối quang được thực hiện trong vòng 4
ngày sau can thiệp nhằm đánh giá tình trạng tắc nghẽn vi mạch. Ngưỡng cutoff tối ưu để dự đoán tình trạng tắc nghẽn vi mạch độ 3 được xác định nhờ
đường cong ROC, phân tích hồi quy đa biến được thực hiện nhằm xác định các
yếu tố tiên lượng tình trạng này. Kết quả cho thấy mức độ tắc nghẽn vi mạch
tương quan với phân số tống máu thất trái (r = -0,383; p = 0,013), nồng độ CKMB đỉnh (r = 0,470; p = 0,002) và nồng độ NT-proBNP (r = 0,357; p = 0,022).
Ngưỡng cut-off tối ưu của NT-proBNP lúc nhập viện là ≥ 80 pg/mL. Phân tích đa
biến với 3 yếu tố trên cho thấy chỉ NT-proBNP ≥ 80 pg/mL là yếu tố tiên lượng
độc lập liên quan đến tình trạng tắc nghẽn vi mạch độ 3 [58].
Bên cạnh đó BNP (NT-proBNP) có giá trị trong tiên lượng biến cố tim
mạch. Kwon và cộng sự trong nhóm nghiên cứu sổ bộ về NMCT của Hàn
Quốc phân tích trên 1052 BN NMCT cấp có đoạn ST chênh lên nhập viện
trong vòng 12h kể từ khi khởi phát triệu chứng cho thấy nhóm BN có nồng độ
NT-proBNP lúc nhập viện > 991 ng/mL có phân số tống máu thất trái thấp
hơn, thời gian nằm điều trị tại khoa hồi sức tích cực lâu hơn và tỷ lệ tử vong


24

trong viện cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm < 991 ng/mL. Phân tích
hồi quy logistic đa biến cho thấy tăng NT-proBNP là 1 yếu tố tiên lượng độc
lập tử vong trong viện cùng với EF < 45 %, tuổi ≥ 70, Killip > 1, giới nam,
dòng chảy TIMI 0 trước can thiệp [59].
4

D- Dimer
Nhiều nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng NMCT cấp có nồng độ D-Dimer

cao hơn có ý nghĩa so với nhóm đau ngực ổn định. Và như trong nghiên cứu
của Falgun Gosai và cộng sự thấy D-Dimer tăng cao hơn ở nhóm NMCTST
chênh lên so với nhóm NMCTKST chênh lên (với giá trị tương đương 461 và
412 µg/L), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0.00057 [9].
D-Dimer tăng liên quan tới diện tích nhồi máu. Soonuk Choi và cộng sự
tiến hành nghiên cứu trên 208 bệnh nhân có NMCTST chênh lên từ 20072014 được chụp MRI tim thấy kích thước diện NMCT lớn hơn ở nhóm có
nồng độ D Dimer cao ( ≥ 500 µg/L) hơn so với nhóm có nồng độ D Dimer
thấp ( 22,3% so với 18.8%, p =0.02). Và khi phân tích đa biến thấy mức DDimer cao có liên quan đáng kể với diện tích nhồi máu cơ tim (OR= 2.59
95% CI= 1.37- 4.87, p< 0.01) [10].

Biểu đồ 1.2. Biểu đồ boxplots thể hiện diện tích nhồi máu khi chụp MRI
tim theo mức độ D-Dimer [10]


25

Bảng 1.3. Phân tích hồi qui đa biến cho khả năng dự đoán diện nhồi máu
lớn của D-Dimer [10]

D-Dimer có liên quan mức độ tổn thương nghiêm trọng của mạch vành

hay không còn nhiều ý kiến trái chiều. Có nghiên cứu thấy D-Dimer không
liên quan với mức độ tổn thương mạch vành. Tuy nhiên cũng có nghiên cứu
như Ping Gong và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 2209 bệnh nhân bị mạch
vành thì thấy D-Dimer cao có liên quan tới số lượng mạch vành tổn thương,
đặc biệt ở nhóm tổn thương 1 và 3 mạch vành với p= 0.009 [8]. Có thể sự
khác biệt này do số lượng mẫu nghiên cứu khác nhau.

Biểu đồ 1.3. Mối liên quan D-Dimer và mức độ tổn thương mạch vành [8].
D-Dimer tăng có liên quan kết cục tồi tệ hơn trong NMCT và tăng tỉ lệ
tử vong. Falgun Gosai và cộng sự quan sát thấy trong nghiên cứu có 7 BN tử
vong ở nhóm NMCTST chênh lên, trong đó 5 BN có D Dimer trên 550
µg/L,ở nhóm NMCTKST chênh lên có 4 BN tử vong với D Dimer 450-550
µg/L [9]. John Simes và cộng sự khi theo dõi bệnh nhân đau ngực ổn định
trong 16 năm cũng thấy rằng D-Dimer là yếu tố tỉ lệ tử vong do mọi nguyên
nhân (HR: 1.59), tử vong do tim mạch (HR: 1.6) [60].