Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và ứng dụng lâm sàng của vạt đùi trước ngoài tự do dạng chùm tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƯƠNG MẠNH CHIẾN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA VẠT ĐÙI
TRƯỚC NGOÀI TỰ DO DẠNG CHÙM
Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và Tạo hình
Mã số: 62720129

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


Công trình được hoàn thành tại:
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Bắc Hùng

Phản biện 1: PGS.TS. Lê Văn Đoàn
Phản biện 2: PGS.TS. Vũ Quang Vinh
Phản biện 3: GS.TS. Vũ Đức Mối

Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường
tổ chức tại Trường Đại học Y Hà Nội
Vào hồi giờ phút, ngày tháng năm 2019

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương, bỏng, các khối u… là những nguyên nhân rất
thường gặp gây ra các khuyết hổng lớn, phức tạp cho các vùng khác
nhau của cơ thể. Khó khăn lớn nhất là việc tìm được nguồn chất liệu
tạo hình hợp lý cho mỗi loại tổn thương. Vạt đùi trước ngoài (ĐTN Anterolateral Thigh Flap) với đặc điểm cấu tạo, cấp máu riêng đáp
ứng được đầy đủ các yêu cầu trên, được coi là một chất liệu thích hợp
trong tạo hình các tổn khuyết phức hợp. Song Y.G. và CS. mô tả vạt
ĐTN lần đầu tiên vào năm 1984 như một vạt dựa trên nhánh xuyên
cân da xuất phát từ nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài (ĐM
MĐN) để điều trị sẹo bỏng vùng đầu mặt cổ. Một hình thức sử dụng
đặc biệt của vạt ĐTN là vạt ĐTN dạng chùm (chimeric flap). Vạt
chùm là vạt gồm nhiều vạt thành phần, trong đó mỗi vạt được cấp
máu bởi một nguồn mạch riêng nhưng các mạch này đều được tách ra
từ cùng một nguồn ĐM chính. Để góp phần làm rõ đặc điểm giải
phẫu nhánh xuống ĐM MĐN và ứng dụng vạt ĐTN dạng chùm
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm giải
phẫu và ứng dụng lâm sàng của vạt đùi trước ngoài tự do dạng
chùm”. Với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm giải phẫu của nhánh xuống động mạch mũ
đùi ngoài.
2. Đánh giá kết quả sử dụng vạt đùi trước ngoài tự do dạng
chùm trong tạo hình.
Những đóng góp mới của luận án
- Mô tả được các vấn đề giải phẫu của nhánh xuống của động

mạch mũ đùi ngoài làm cơ sở tạo vạt đùi trước ngoài dạng chùm: với


2
60 tiêu bản, đã mô tả được về số lượng, nguyên uỷ và kích thước
nhánh xuống, số lượng, kích thước, loại mạch và vị trí xuyên da của
các nhánh xuyên động mạch mũ đùi ngoài. Những số liệu kết quả đã
được bàn luận thích đáng rồi và ra những kết luận.
- Về lâm sàng, can thiệp được thực hiện trên nhóm bệnh nhân có
nguyên nhân, vị trí và thành phần mô bị tổn thương rất đa dạng. Số
bệnh nhân này được tạo hình bằng các vạt dạng chùm da mỡ, da cân
và da cơ có độ dày và kích thước thích hợp. Kết quả gần và xa đã
chứng minh phương thức dùng vạt đùi trước ngoài tự do dạng chùm
là hiệu quả và đáng tin cậy. Tính mới của đề tài thể hiện ở việc tạo
được cơ sở lý luận và thực tiễn cho việc xây dựng quy trình sử dụng
vạt đùi trước ngoài tự do dạng chùm trong tạo hình các khuyết tổ
chức phức hợp đa dạng.
Bố cục của luận án
Luận án có 126 trang, bao gồm các phần: đặt vấn đề (2 trang), tổng
quan (37 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (16 trang), kết
quả (33 trang), bàn luận (36 trang), kết luận (2 trang). Luận án có 29
bảng, 57 hình. 101 tài liệu tham khảo tiếng việt và tiếng anh.
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU NHÁNH XUỐNG ĐM MĐN
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu động mạch mũ đùi ngoài
Theo giải phẫu kinh điển thì ĐM mũ đùi ngoài là nhánh đầu tiên
của ĐM đùi sâu - một nhánh chính của ĐM đùi. Từ nguyên uỷ, ĐM
đi giữa cơ thẳng đùi và cơ thắt lưng chậu rồi chia làm 3 nhánh: nhánh
lên, nhánh ngang và nhánh xuống.
1.1.2. Đặc điểm nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài

3
1.1.2.1. Nguyên uỷ nhánh xuống ĐM MĐN
Thông thường nhánh xuống ĐM MĐN là một trong 3 nhánh tận
của ĐM MĐN. Tuy nhiên vẫn có một số thay đổi về mặt giải phẫu.
Nhìn chung các nghiên cứu đều chỉ ra rằng nguyên uỷ của nhánh
xuống chủ yếu là từ ĐM MĐN, một số trường hợp biến đổi giải phẫu
nhánh xuống có thể tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu hoặc ĐM đùi.
1.1.2.2. Đường đi, liên quan
Từ nguyên uỷ nhánh xuống chạy theo đường chuẩn đích là đường
nối gai chậu trước trên với điểm giữa bờ ngoài xương bánh chè, trong
vách giữa cơ thẳng đùi và cơ rộng ngoài. Chiều dài nhánh xuống
khoảng 8-15 cm. Đường kính ngoài ĐM trung bình 3 mm (từ 2,2-4,0
mm) tuỳ theo các nghiên cứu.
1.1.2.3. Các nhánh nuôi cơ
Trên đường đi nhánh xuống cho rất nhiều nhánh nhỏ, ngắn để
nuôi cơ thẳng đùi, cơ rộng giữa và cơ rộng ngoài. Các nhánh nuôi cơ
này thường ít được mô tả trong các nghiên cứu giải phẫu.
1.1.3. Đặc điểm các mạch xuyên từ nhánh xuống ĐM MĐN
1.1.3.1. Nguyên uỷ của mạch xuyên
Theo đa số các tài liệu nghiên cứu ghi nhận thì các mạch xuyên ở
vùng đùi trước ngoài chủ yếu là do nhánh xuống của ĐM MĐN cấp
máu. Tuy nhiên một số nghiên cứu cũng nhận thấy rằng các mạch
xuyên của nhánh ngang và nhánh lên đôi khi cũng tham gia cấp máu
cho vạt đùi trước ngoài.
1.1.3.2. Số lượng mạch xuyên
Số lượng mạch xuyên thay đổi theo từng báo cáo. Sung W.C. nhận
thấy trung bình có khoảng 4.2 nhánh xuyên da xuất phát từ ĐM
MĐN. Trong đó có khoảng 68% nhánh xuyên xuất phát từ nhánh

xuống. Kimata Y. báo cáo trung bình có 2,3 nhánh xuyên xuất phát từ
nhánh xuống, trong khi của Kawai K. là 3,8.


4
1.1.3.3. Đường kính tại nguyên uỷ
Đường kính nguyên uỷ trung bình của các mạch xuyên da của
nhánh xuống khác nhau tùy theo nghiên cứu. Theo Sung W.C. đường
kính trung bình của mạch xuyên là 0,9 mm, tỷ lệ mạch xuyên có
đường kính lớn hơn 0,5 mm chiếm 68,1%. Yu P. thì có 64,3% trường
hợp có đường kính mạch xuyên lớn hơn 0,5 mm.
1.1.3.4. Chiều dài mạch xuyên
Chiều dài mạch xuyên và chiều dài nhánh xuống sẽ quyết định
đến chiều dài cuống mạch. Khoảng cách giữa các mạch xuyên được
tính từ nguyên ủy của mạch xuyên này đến nguyên ủy của mạch
xuyên tiếp theo. Các nghiên cứu trong và ngoài nước mà chúng tôi
tham khảo được không thấy có nghiên cứu nào mô tả đến chi tiết này.
1.1.3.5. Loại mạch xuyên
Theo Song Y.G và CS. thì nguồn gốc của mạch xuyên nuôi vạt
được mô tả là các mạch xuyên vách gian cơ, tỷ lệ loại mạch xuyên
này theo nghiên cứu của tác giả trên 9 vạt là 100%. Đến năm 1999,
Luo S.K. và CS. nghiên cứu kỹ hơn về các loại mạch xuyên và xếp
thành bốn loại dựa theo đường đi ra đến da của mạch xuyên: Mạch
xuyên cơ – da (loại M), Mạch xuyên vách gian cơ – da (loại S), Mạch
xuyên trực tiếp ra da (loại D), Những mạch xuyên nhỏ ra da.
1.1.3.6. Phân bố mạch xuyên vào da
Các tác giả nhận thấy rằng, trong hầu hết các trường hợp được
nghiên cứu, nhánh mạch máu vào nuôi da có thể tìm thấy trong một
vòng tròn có bán kính là 3 cm có tâm tại trung điểm của đoạn thẳng
nối từ gai chậu trước trên đến điểm giữa bờ ngoài xương bánh chè

(GCTT – XBC) hoặc gọi tắt là “đường chuẩn”.
1.2. VẠT MẠCH XUYÊN TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH
1.2.1. Lịch sử phát triển của vạt
Ban đầu vạt được sử dụng dưới dạng vạt ngẫu nhiên, là vạt được


5
bóc tách mà không biết đến nguồn mạch cấp máu cho vạt cũng như
mạng mạch dưới da. Vạt chỉ được sử dụng an toàn khi có tỉ lệ phù
hợp giữa chiều dài và chiều rộng của cuống vạt. Mốc đánh dấu quan
trọng trong sự phát triển của vạt là khi Mc Gregor và Morrgan phát
hiện ra một số vùng trên cơ thể được nuôi dưỡng bởi mạng mạch
dưới da, mạng mạch này được tách ra từ những mạch máu lớn xuyên
qua cân sâu có hướng dòng chảy tương đối hằng định. Từ đó ta có
khái niệm vạt trục mạch là vạt được thiết kế dựa trên trục mạch nuôi
vạt. Khái niệm vạt da cơ được sử dụng lần đầu tiên vào năm 1906 bởi
Tanzini. Pontén lại có nhận xét rằng một vạt da khi được lấy kèm với
cân mà không cần kèm theo cơ sẽ có kích thước lớn hơn vạt ngẫu
nhiên. Từ đó khái niệm vạt da cân được sử dụng. Vạt mạch xuyên
được phát triển từ vạt da cân và vạt da cơ sau khi đã loại bỏ cân và cơ
ra khỏi thành phần vạt.
1.2.2. Các dạng vạt mạch xuyên ứng dụng trên lâm sàng
1.2.2.1. Vạt liên hợp
Vạt liên hợp lần đầu tiên được mô tả bởi Harii. Mục đích sử dụng vạt
liên hợp là để tăng khả năng xoay, mức độ vươn xa của vạt đồng thời làm
tăng sức sống của vạt. Về bản chất thì vạt là sự kết hợp của ít nhất 2 vạt có
vùng giải phẫu khác nhau, mỗi vùng có nguồn mạch nuôi độc lập.
1.2.2.2. Vạt chùm (chimeric flap)
Vạt chùm bao gồm nhiều vạt khác nhau, mỗi vạt đều có cuống mạch
độc lập, nhưng những cuống mạch này xuất phát từ một nguồn mạch

chung. Koshima I. lần đầu tiên đưa ra khái niệm vạt chùm. Hallock G.G.
lại chia vạt chùm ra làm ba loại nhỏ dựa trên sự cấp máu đặc biệt của
từng loại. Năm 2015, Kim và CS. chia vạt chùm ra làm 4 loại.
1.3. VẠT CHÙM TỪ NHÁNH XUỐNG ĐM MĐN
1.3.1. Một số khái niệm về vạt đùi trước ngoài dạng chùm


6
1.3.1.1. Vạt chùm mạch xuyên
a. Vạt chùm da cân – da cân
Vạt chùm da cân – da cân với 2 hay nhiều vạt da cân trong đó mỗi vạt
được cấp máu bởi một nhánh xuyên, các nhánh xuyên này đều xuất phát
từ các nhánh (thường là nhánh xuống và nhánh ngang) của ĐM MĐN.
b. Vạt chùm da cân – cân, mạc
Vạt chùm da cân – cân, mạc là dạng vạt chùm trong đó có một vạt
cân hoặc mạc được cấp máu bởi một mạch xuyên và một vạt da cân
được cấp máu bởi một mạch xuyên khác.
c. Vạt chùm da cân – cân mỡ
Với những trường hợp mất tổ chức dưới da như trong bệnh lý lép
nửa mặt bẩm sinh hay lép tổ chức di chứng do xạ trị... tổn thương
thiếu mỡ dưới da hơn là thiếu da. Vạt chùm dạng da cân - cân mỡ chỉ
định thích hợp trong trường hợp này.
1.3.1.2. Vạt chùm nhánh xuyên da và nhánh bên cơ
Là dạng vạt chùm trong đó có các vạt thành phần là vạt da được
cấp máu bởi mạch xuyên da và vạt cơ được cấp máu bởi các nhánh
bên cơ của nhánh xuống ĐM MĐN.
1.3.2. Các ưu điểm của vạt đùi trước ngoài dạng chùm
1.3.2.1. Mục đích tạo hình.
a. Tạo hình phủ
Vạt ĐTN dạng chùm thể hiện nhiều ưu điểm trong tạo hình phủ

khi cần phải tạo hình cho nhiều tổn thương ở vị trí xa nhau hoặc là
cần phủ nhiều bình diện khác nhau của một cơ quan.
b. Tạo hình độn và che phủ
Khi khuyết tổ chức lớn, phức tạp, tạo hình yêu cầu chất liệu độn để
lấp đầy tổn khuyết, đồng thời có chất liệu để tạo hình che phủ. Với vạt
chùm dạng da - cơ thì vạt da và vạt cơ được nuôi bởi các mạch máu
riêng biệt do đó có thể sử dụng các vạt này cho các vị trí khác nhau.


7
c. Tạo hình cơ quan nổi ba chiều
Tạo hình toàn bộ dương vật cũng đòi hỏi phải tạo hình phủ trên
nhiều bình diện khác nhau bao gồm tạo hình ống niệu đạo và thân
dương vật. Mehmet M. có báo cáo một trường hợp tạo hình dương
vật một thì bằng vạt đùi trước ngoài dạng chùm cuống liền.
1.3.2.2. Nối mạch vi phẫu
Vạt ĐTN tự do dạng chùm với đặc điểm là một vạt chùm bao gồm
nhiều vạt thành phần, mỗi vạt thành phần này được cấp máu bởi một
cuống mạch riêng, các cuống mạch riêng này đều được tách ra từ một
cuống mạch chung là cuống mạch của vạt chùm. Do đó, chỉ bằng một
miệng nối mạch (ĐM và TM) của vạt chùm đã đủ cấp máu cho nhiều
vạt thành phần.
1.3.2.3. Tại nơi cho vạt
Một ưu điểm khác của vạt ĐTN dạng chùm là với thiết kế linh
hoạt, vạt có thể sử dụng để tạo hình cho những khuyết tổn lớn đồng
thời vẫn đóng được trực tiếp nơi cho.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Nghiên cứu giải phẫu
Nghiên cứu giải phẫu được thực hiện trên 60 tiêu bản ở 30 xác

người Việt trưởng thành. Thời gian: từ ngày 02/01/2010 đến ngày
01/06/2011.
2.1.2. Nghiên cứu lâm sàng
Lựa chọn mẫu nghiên cứu thuận tiện, lấy toàn bộ số bệnh nhân
được phẫu thuật tạo hình bằng vạt ĐTN tự do dạng chùm. 35 bệnh


8
nhân được tạo hình bằng 37 vạt đùi trước ngoài tự do dạng chùm.
Thời gian từ tháng 06 năm 2007 đến tháng 01 năm 2016.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Nghiên cứu giải phẫu trên xác
Phương pháp nghiên cứu là nghiên cứu mô tả cắt ngang trên
xác phẫu tích.
2.2.1.1. Các chỉ số cần thu thập: Nhánh xuống ĐM MĐN, nhánh
xuyên từ nhánh xuống, nhánh nuôi cơ.
2.2.1.2. Dụng cụ thu thập số liệu
Máy ảnh Nikon D90, bộ dụng cụ phẫu tích, bộ dụng cụ đánh dấu, bộ
dụng cụ đo.
2.2.1.3. Cách thức phẫu tích và thu thập số liệu
a. Bộc lộ nhánh xuống ĐM MĐN: Dùng dao rạch da dọc theo bờ
trong cơ may từ gai chậu trước trên đến bờ trong xương bánh chè.
Lần theo đường đi của động mạch đùi và đùi sâu tìm động mạch mũ
đùi ngoài từ đó xác định nhánh xuống ĐM MĐN. Bộc lộ mạch bên từ
nhánh xuống ĐM MĐN.
b. Cách thức xác định số liệu cần thu thập
- Chỉ số định tính: Nguyên ủy, đường đi, liên quan của nhánh
xuống ĐM MĐN. Loại mạch xuyên ra da từ nhánh xuống. Hướng đi
của các mạch xuyên ra da từ nhánh xuống. Phân lớp góc vào da của
các mạch xuyên ra da từ nhánh xuống. Phân lớp đường kính của

mạch xuyên ra da từ nhánh xuống. Vị trí các mạch xuyên ra da từ
nhánh xuống so với đường chuẩn.
- Chỉ số định lượng: Chiều dài đường chuẩn. Đo chiều dài các mạch
bằng thước sai số lấy tới 0.01 mm. Đường kính ngoài các loại mạch.
2.2.2. Nghiên cứu lâm sàng
Nghiên cứu mô tả các ca lâm sàng, hồi cứu và tiến cứu, thống kê,


9
tổng hợp sau đó rút ra những nhận xét chung và kết luận.
2.2.2.1. Đặc điểm các tổn thương cần được tạo hình bằng vạt chùm
Thăm khám lâm sàng bệnh nhân trước mổ để xác định: Thời gian
mắc bệnh. Số lần phẫu thuật trước đó, phương pháp phẫu thuật.
Nguyên nhân, vị trí tổn thương, kích thước tổn thương, thành phần
mô bị tổn thương, tình trạng tổ thương: tổn thương sạch hay bị nhiễm
trùng, được cấp máu tốt hay không.
2.2.2.2. Qui trình tạo vạt đùi trước ngoài tự do dạng chùm
a. Lập kế hoạch phẫu thuật
Xác định phương pháp sử dụng vạt, nguồn mạch sẽ sử dụng nơi
nhận vạt, cách đóng nơi cho vạt. Lên kế hoạch các bước phẫu thuật.
b. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: Tại nơi nhận vạt và Tại nơi cho vạt
c. Qui trình phẫu thuật tạo vạt chùm
Tiến hành song song 2 kíp phẫu thuật.
Kíp 1: Bóc vạt
- Bóc vạt tìm các nhánh xuyên: Rạch da bờ trước vạt, tới trên lớp
cân đùi. Rạch qua lớp cân, bộc lộ rãnh giữa cơ rộng ngoài và cơ
thẳng đùi. Tìm cuống mạch nằm trong vách gian cơ. Bảo tồn tối đa
các nhánh mạch xuyên.
- Thiết kế vạt chùm: Đầu tiên đánh giá đặc điểm nhánh xuống, đặc
điểm mạch xuyên ra da và mạch bên nuôi cơ, kết hợp với đặc điểm

tổn thương và yêu cầu cần tạo hình ta sẽ thiết kế vạt ĐTN dạng chùm
sao cho phù hợp.
- Cắt cuống vạt: Cắt cuống vạt ở dưới chỗ phân nhánh cho cơ
thẳng đùi, chuyển vạt đến nơi nhận (chỉ cắt cuống vạt sau khi đã
chuẩn bị tốt đầu mạch nơi nhận).
Kíp 2: Chuẩn bị nơi nhận
- Chuẩn bị nền nhận: Cắt lọc, làm sạch tổn thương. Bộc lộ đầu
động mạch và tĩnh mạch nơi nhận vạt.


10
- Chuyển vạt đến nơi nhận
- Nối mạch: Tiến hành nối ĐM, TM của vạt với mạch nơi nhận kiểu
tận - tận dưới kính hiển vi phẫu thuật bằng chỉ Prolen 9.0 hoặc 10.0.
- Đóng vết mổ: Đặt dẫn lưu dưới vạt. Cuối cùng, đóng da thưa 1
lớp. d. Chăm sóc, theo dõi sau mổ
2.2.2.3. Đánh giá kết quả tạo hình bằng vạt chùm đùi trước ngoài
a. Kết quả gần
Tình trạng nơi nhận vạt: Sức sống của vạt và tình trạng liền vết
thương. Tình trạng nơi cho vạt: Đánh giá tình trạng liền vết thương,
biến chứng sau mổ và những ảnh hưởng chức năng nơi cho vạt. Tuỳ
theo hình thức đóng nơi cho vạt khác nhau mà ta có cách đánh giá
khác nhau.
b. Kết quả xa (sau 3 tháng)
Tại nơi nhận vạt: đánh giá theo từng vùng tổn thương dựa trên các
tiêu chí và cho điểm (lựa chọn tiêu chí đánh giá tuỳ theo từng vùng
tổn thương). Tại nơi cho vạt: Đánh giá tình trạng sẹo nơi cho
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU
3.1.1. Đặc điểm nhánh xuống

3.1.1.1. Số lượng nhánh xuống
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 60 tiêu bản đùi trên 30 xác thì có
tổng số 73 nhánh xuống trong đó 47 tiêu bản có 1 nhánh xuống
(chiếm 78,3%) còn lại 13 tiêu bản đùi có 2 nhánh xuống là nhánh
xuống ngoài và nhánh xuống trong (chiếm 21,7%).
3.1.1.2. Nguyên uỷ nhánh xuống


11
Trong số 73 nhánh xuống thì có 55 nhánh xuống có nguyên uỷ từ
ĐM MĐN, 6 nhánh xuống từ ĐM đùi và 12 nhánh xuống từ ĐM ĐS.
3.1.1.3. Đường kính tại nguyên uỷ của nhánh xuống
Đường kính tại nguyên uỷ của nhánh xuống trong trường hợp có
một nhánh trung bình là 2,9 ± 0,1mm. Với trường hợp có 2 nhánh
xuống thì nhánh xuống ngoài có đường kính trung bình là 2,9 ±
0,3mm và nhánh xuống trong có đường kính trung bình là 2,5 ±
0.2mm.
3.1.1.4. Chiều dài nhánh xuống
Chiều dài nhánh xuống ngoài trung bình là 262,7 ± 4,3mm, chiều
dài nhánh xuống trong trung bình là 196,9± 17,5mm.
3.1.2. Đặc điểm phân nhánh của nhánh xuống ĐM MĐN
3.1.2.1. Đặc điểm nhánh bên của nhánh xuống
Nhánh bên của nhánh xuống được chia làm 2 loại là nhánh xuyên
(xuyên cơ, xuyên vách) để ra da, cấp máu cho da và nhánh bên cơ (đi
vào cơ, cấp máu cho cơ và không xuyên ra da).
Bảng 3.1. Số lượng nhánh bên trung bình của một nhánh xuống
Nhánh bên

Số lượng

Trung bình/1 nhánh xuống

Nhánh bên cơ

654

8,9 ± 0,2

Nhánh xuyên da

226

3,1 ± 0,3

Tổng

880

12,1 ± 0,2

Tổng số nhánh bên của nhánh xuống là 880 trong đó có 654 nhánh
cơ và 226 mạch xuyên. Trung bình mỗi nhánh xuống cho 12,1 ± 0,2
nhánh bên, trong đó có 8,9 ± 0,2 nhánh cơ và 3,1 ± 0,3 nhánh xuyên.
Bảng 3.2. Mối tương quan giữa nhánh xuyên da và nhánh bên cơ
trên một nhánh xuống (n=73 nhánh xuống)


12
Nhánh bên cơ
Từ

Nhánh xuyên da
0-5
0
3
1
4
2
1
3
2
4
1
5
6
6
0
7
0
8
0
9
0
Tổng
17
3.1.2.2. Nhánh bên nuôi cơ

Từ
6-10
2
4

10
10
5
0
4
2
0
0
37

Từ
11-15
0
2
4
2
0
0
0
0
0
1
9

>15

Tổng

1
0

2
1
1
2
1
0
2
0
10

6
10
17
15
7
8
5
2
2
1
73

Số lượng nhánh nuôi cơ rộng ngoài nhiều nhất với trung bình
7,9±0,4 nhánh cho 01 cơ, trong đó nhiều nhất là 16 nhánh. Trung
bình có 2,0±0,1 nhánh cho cơ thẳng đùi, 0,5±0,1 cho cơ rộng trong
và 1,3±0,2 nhánh cho cơ rộng giữa.
3.1.2.3. Đặc điểm nhánh xuyên từ nhánh xuống
- Số lượng nhánh xuyên trung bình: Trung bình có 3,7 ± 0,3 nhánh
xuyên trên 01 tiêu bản đùi. Nếu xét số lượng nhánh xuyên trung bình trên
một nhánh xuống (73 nhánh xuống) thì có 3,1 ± 0,3 nhánh xuyên.

- Phân bố số lượng từng loại nhánh xuyên cho một nhánh xuống:
73 nhánh xuống có 226 nhánh xuyên, trong 226 nhánh xuyên thì có
183 nhánh xuyên loại M, 35 loại S và 8 loại D.
- Chiều dài mạch xuyên: trung bình là 29,6 ± 1,1 mm với mạch
xuyên dài nhất là 105,0 mm và mạch xuyên ngắn nhất là 3,0 mm.
- Đường kính của mạch xuyên tại nguyên uỷ là 1,1 ± 0,03 mm, trong
đó mạch xuyên có đường kính nhỏ nhất là 0,4 mm và lớn nhất là 3,0 mm.
- Loại mạch xuyên: Mạch xuyên da loại M chiếm đa số (81%),
mạch xuyên loại S và loại D chiếm tỷ lệ thấp (19%).


13
3.2. KẾT QUẢ LÂM SÀNG
3.2.1. Đặc điểm tổn thương
3.2.1.1. Nguyên nhân tổn thương
Bảng 3.3. Nguyên nhân tổn thương (n = 37)
Số tổn
Tỷ lệ
Nguyên nhân
Tổng
thương
(%)
Không nhãn cầu
1
Dị tật tai nhỏ
2
Dị tật bẩm
5
13,5
sinh

Khe hở sọ mặt
1
Lưỡng giới giả nam
1
Do chấn thương
9
Khuyết phần
10
27,1
mềm
Di chứng viêm
1
Bỏng
7
Sẹo di chứng
Chấn thương
3
12
32,4
Rắn cắn
2
Lành tính
1
U
6
16,2
Ác tính
5
Loét xạ trị
4

4
10,8
Tổng số
37
100
Nguyên nhân phổ biến nhất là sẹo di chứng (12 trường hợp). Tiếp
đến là các khuyết phần mềm có 10 trường hợp, do các khối u đứng
thứ 3 với 6 trường hợp, tiếp đến là dị tật bẩm sinh với 5 trường hợp
và cuối cùng là di chứng loét do xạ trị có 4 trường hợp.
3.2.1.2. Vị trí tổn thương được tạo hình
Tổng số 78 vị trí tổn thương. Đầu mặt cổ nhiều nhất với 46 vị trí
(chiếm 59%), tiếp đến là chi trên với 19 vị trí (chiếm 24,4%), sau đó
là chi dưới với 10 vị trí (chiếm 12,8%), dương vật với 2 vị trí chiếm
2,5% và cuối cùng là ngực với 1 vị trí chiếm 1,3%.
3.2.1.3. Thành phần mô bị tổn thương
Bảng 3.4. Thành phần mô bị tổn thương
Thành phần mô
tổn thương

Da mỡ

Da

Da cơ

gân cơ

xương

Tổng

14
Số tổn thương

11

11

15

37

Tỷ lệ (%)

29,7

29,7

40,6

100

Thành phần mô bị tổn thương đa dạng, trong đó tổn thương da mỡ
có 11 trường hợp, tổn thương da kèm gân cơ có 11 trường hợp và tổn
thương da kèm cơ xương có 15 trường hợp.
3.2.2. Đặc điểm sử dụng vạt
3.2.2.1. Đặc điểm vạt ĐTN trước khi chia thành dạng chùm
Bảng 3.5. Số miệng nối động mạch và tĩnh mạch
Loại miệng nối

Động mạch

Số miệng nối

1

1

2

3

Số lượng vạt

37

4

32

1

Tổng số miệng nối

37

Tỷ lệ (%)
100
- Số mạch xuyên cho vạt:

Tĩnh mạch

71
10,8

86,5

2,7

Có 80 nhánh xuyên (trung bình có 2,2 nhánh xuyên cho một vạt).
Trong đó 31 vạt có 2 nhánh xuyên và 6 vạt có 3 nhánh xuyên.
- Kích thước vạt:
Chiều dài vạt trung bình là 203 ± 10 mm Chiều rộng vạt trung
bình là 90 ± 4 mm.
- Chiều dày vạt:
Có 13 vạt không được làm mỏng, 6 vạt được làm mỏng sơ cấp và 18
vạt được làm mỏng thứ cấp. Chiều dày vạt trung bình trước khi làm
mỏng là 17,1 ± 1 mm và sau khi làm mỏng là 7,6 ± 1 mm.
- Thành phần vạt:
Vạt da mỡ có 20 vạt (chiếm 54,1%), sau đó là vạt da cân 11 vạt
(chiếm 29,7%), vạt da cơ có 6 vạt (chiếm 16,2%).
3.2.2.2. Đặc điểm ĐTN sau khi chia thành dạng chùm


15
37 vạt ĐTN sau khi chia thành dạng chùm thì có 75 vạt đơn, trong đó
có 36 vạt chùm cho 2 vạt đơn và 1 vạt chùm cho 3 vạt đơn.
Bảng 3.6. Chiều dài trung bình của mạch xuyên
MX

Số lượng
Chiều dài trung bình (mm)
MX1
37
47,2 ± 1,8
MX2
37
53,2 ± 2,7
MX3
6
46,6 ± 6,7
Tổng
80
50,0 ± 1,6
- Khoảng cách giữa các nguyên uỷ của các mạch xuyên 1 và mạch
xuyên 2 trung bình là 48,5 ± 3,8 mm, khoảng cách giữa mạch xuyên
2 và mạch xuyên 3 trung bình là 36,1 ± 4,4 mm.
Bảng 3.7. Loại mạch xuyên
Loại MX
Tổng
M
S
D
MX1
29 (78,4%)
8 (21,6%)
0 (0%)
37
MX2
31 (83,8%)

6 (16,2%)
0 (0%)
37
MX3
6 (100%)
0 (0%)
0 (0%)
6
Tổng
66
14
0 (0%)
80
Tỷ lệ (%)
82,5
17,5
0
100
- Thành phần vạt đơn: vạt da mỡ với 47 vạt, da cân với 20 vạt, có
MX

4 vạt cơ, 3 vạt da cơ và 1 vạt cân.
- Kích thước vạt đơn: 37 vạt đơn 1 có chiều dài trung bình là
125±7 mm, chiều rộng trung bình là 86±4 mm. 33 vạt đơn 2 có chiều
dài là 88±7 mm và chiều rộng là 63 ±6 mm.
3.2.2.3. Đặc điểm tạo hình
17 vạt đùi trước ngoài dạng chùm (45,9%) được dùng để che phủ
tổn khuyết. 3 vạt dùng để dựng hình cơ quan, 1 vạt dùng để độn và 16
vạt (43,2%) dùng để tạo hình phối hợp giữa phủ, độn và dựng hình.
Bảng 3.8. Tạo hình dựa theo liên quan vị trí của tổn thương

16
Hướng tổn thương
Vị trí
Đầu mặt cổ
Chi trên
Chi dưới
Dương vật
Tổng
3.2.2.4. Nguồn mạch nhận

Cùng

Ngược

hướng
17
8
2
1
28

hướng
4
2
3
0
9

Tổng
21
10
5
1
37

Bảng 3.9. Nguồn động mạch nhận nối với vạt (n=37)
Nguồn mạch nhận
Vị trí

ĐM nhận
ĐM mặt
ĐM Thái dương nông
ĐM Quay
ĐM Hõm lào
ĐM Chày sau
ĐM Chày trước
ĐM Thượng vị sâu dưới

Đầu mặt cổ
Chi trên
Chi dưới

Dương vật
Tổng
3.2.3. Kết quả chung sau mổ

Số
Tổng

lượng
18
21
3
8
10
2
2
5
3
1
1
37

3.2.3.1. Kết quả gần
Bảng 3.10. Sức sống vạt
Sức sống vạt

Sống hoàn

Hoại tử

Hoại tử

Tổng
toàn
một phần
hoàn toàn
Số vạt chùm
30

3
4
37
Tỷ lệ (%)
81,1
8,1
10,8
100
Trong 37 vạt đùi trước ngoài dạng chùm được sử dụng thì 30 vạt

sống hoàn toàn (chiếm 81,1%), 3 vạt bị hoại tử 1 phần chiếm 8,1%, 4
vạt bị hoại tử hoàn toàn chiếm 10,8%.
Bảng 3.11. Đánh giá chung kết quả gần (n=37)
Kết quả

Tốt

Khá

Trung bình

Kém

Tổng


17
Nơi cho vạt
28
7

1
1
37
Nơi nhận vạt
23
7
3
4
37
Tại nơi cho vạt có kết quả tốt là 28 trường hợp, khá là 7 trường
hợp, có 1 trường hợp kết quả trung bình và 1 trường hợp kết quả
kém. Tại nơi nhận vạt, 30 vạt sống hoàn toàn thì 23 vạt có kết quả
tốt, 7 vạt kết quả khá. 3 vạt bị hoại tử một phần nên có kết quả trung
bình, 4 vạt bị hoại tử hoàn toàn nên có kết quả kém.
3.2.3.2. Kết quả xa sau 3 tháng
Chúng tôi khám lại sau mổ 3 tháng cho 35 bệnh nhân (với 37 vạt).
Bảng 3.13. Đánh giá chung kết quả xa
Kết quả
Nơi cho vạt
Nơi nhận vạt

Tốt
30
26

Khá
6
5

Trung bình

1
1

Kém
0
5

Tổng
37
37

Tại nơi nhận vạt với 37 vạt có 26 vạt xếp loại tốt, 5 vạt xếp loại
khá, 1 vạt xếp loại trung bình và 5 vạt xếp loại kém. Tại nơi cho vạt
theo dõi sau 3 tháng có 30 trường hợp xếp loại tốt, 6 trường hợp xếp
loại khá và 1 trường hợp xếp loại trung bình.
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU NHÁNH XUỐNG ĐM MĐN
4.1.1. Đặc điểm nhánh xuống
Trong 73 nhánh xuống có 55 nhánh xuống có nguyên uỷ từ ĐM
MĐN chiếm 75,3%, 12 nhánh xuống từ ĐM ĐS chiếm 16,5% và 6
nhánh xuống từ ĐM đùi chiếm 8,2%.
4.1.2. Đặc điểm phân nhánh của nhánh xuống
4.1.2.1. Đặc điểm nhánh nuôi cơ
Số lượng nhánh nuôi cơ rộng ngoài nhiều nhất với trung bình


18
7,9 ± 0,4 nhánh cho 01 cơ, trong đó nhiều nhất là 16 nhánh. Có trung
bình 2,0 ± 0,1 nhánh cho cơ thẳng đùi, 0,5 ± 0,1 cho cơ rộng trong và
1,3 ± 0,2 nhánh cho cơ rộng giữa. Theo nhiều tài liệu tham khảo

được chúng tôi nhận thấy rằng các tác giả không mô tả đặc điểm
phân nhánh cho cơ của động mạch mũ đùi ngoài.
4.1.2.2. Đặc điểm nhánh xuyên
Trong 60 tiêu bản đùi có tổng số 226 mạch xuyên từ nhánh xuống,
trung bình có 3,7 ± 0,3 mạch xuyên trên 01 tiêu bản đùi. Tiêu bản có
nhiều mạch xuyên nhất là 11 mạch xuyên. Kết quả này cũng tương
đồng so với một số tác giả khác như Kimata Y. báo cáo trung bình có
2,3 nhánh xuyên xuất phát từ nhánh xuống, Kawai K. là 3,8 hay
Tansatit T. là 2,2.
4.1.2.3. Mối liên quan giữa số lượng nhánh nuôi cơ và nhánh xuyên
Trong 73 nhánh xuống ĐM MĐN có tới 57 nhánh xuống (78%)
có từ 2 nhánh xuyên da trở lên. Do dó với khoảng 78% các trường
hợp ta có thể tạo được vạt chùm kiểu da cân - da cân. Nếu xét đến
trường hợp có 1 nhánh xuyên da và từ 6 nhánh bên nuôi cơ thì ta có
64/73 (87,7%) nhánh xuống, còn nếu có ít nhất 1 nhánh bên cơ thì ta
có 67/73 (91,8%) nhánh xuống. Như vậy có khoảng 91,8% trường
hợp ta tạo được vạt ĐTN dạng chùm kiểu da cân - cơ.
4.2. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG VẠT ĐTN DẠNG CHÙM
4.2.1. Tính ưu việt của vạt đùi trước ngoài tự do dạng chùm
4.2.1.1. Tạo hình cho khuyết tổn nhiều vị trí do nhiều nguyên nhân
khác nhau
Nghiên cứu của chúng tôi thì tổn thương phổ biến nhất là sẹo di
chứng (12 trường hợp). Tiếp đến là các khuyết phần mềm có 10
trường hợp. Nguyên nhân do các khối u đứng thứ 3 với 6 trường hợp,
tiếp đến là dị tật bẩm sinh với 5 trường hợp và cuối cùng là di chứng


19
loét do xạ trị có 4 trường hợp. Xét theo vị trí tổn thương vùng đầu
mặt cổ hay gặp nhất với 46 vị trí bao gồm các tổn thương ở môi, mũi,

má, luỡi, sàn miệng, vòm, ổ mắt, tầng giữa mặt, tai, cổ. Tiếp đến là
chi trên với 19 vị trí bao gồm bàn tay, cánh tay và cẳng tay. Chi dưới
với 10 vị trí ở cẳng chân và cổ bàn chân, cuối cùng là dương vật 2 và
ngực có 1 tổn thương. Tổng số là 78 tổn thương được tạo hình bởi 37
vạt đùi trước ngoài dạng chùm.
4.2.1.2. Kich thước vạt thay đổi tuỳ theo kích thước tổn thương
Theo nghiên cứu của chúng tôi thì chiều dài vạt trung bình là
20,3 ± 1 cm với vạt có chiều dài nhỏ nhất là 9 cm và lớn nhất là 37
cm. Chiều rộng vạt trung bình là 9 ± 0,4 cm với vạt có chiều rộng
nhỏ nhất là 5 cm và lớn nhất là 15 cm.
4.2.1.3. Thành phần vạt da dạng
Về nguyên tắc thì khi tổn thương với thành phần mô nào bị
khuyết thì cần được tạo hình với vạt tổ chức có thành phần mô tương
ứng. Mặt khác với những tổn thương phức tạp, tạo hình không chỉ
đơn thuần là tạo hình phủ, tạo hình độn mà còn là tạo hình không
gian 3 chiều. Do đó cần có một chất liệu gồm nhiều tổ chức như da,
cân, mỡ, cơ… và có thể chia thành nhiều phần khác nhau mà mỗi
phần có vai trò riêng sao cho đạt được mục đích tạo hình tốt nhất. Vạt
đùi trước ngoài tự do dạng chùm là một trong số ít vạt có nhiều đặc
tính để đáp ứng được các yêu cầu nói trên.
4.2.1.4. Số miệng nối mạch vi phẫu
Tổng số có 37 miệng nối ĐM (mỗi vạt nối 1 ĐM), 71 miệng nối
TM trong đó có 4 vạt nối 1 TM, 32 vạt nối 2 TM và có 1 vạt được
nối 3 TM. Như vậy với 78 tổn thương ở 78 vị trí khác nhau, khi sử
dụng vạt tự do thông thường thì cần ít nhất 78 vạt với 78 miệng nối


20
động mạch và từ 78 đến 156 miệng nối tĩnh mạch. Tuy nhiên khi sử
dụng vạt dưới dạng chùm chúng tôi chỉ phải sử dụng 37 vạt với số

miệng nối mạch ít hơn hẳn (37 miệng nối động mạch và 71 miệng
nối tĩnh mạch).
4.2.2. Đặc điểm sử dụng vạt chùm.
4.2.2.1. Vạt ĐTN dạng chùm trong tạo hình phủ
Nghiên cứu của chúng tôi có 17 vạt đùi trước ngoài dạng chùm
(45,9%) được sử dụng với mục đích che phủ tổn khuyết ở bề mặt da
hay mặt trong niêm mạc. 3 vạt dùng để dựng hình cơ quan, 1 vạt
dùng để độn và 16 vạt (43,2%) dùng để tạo hình phối hợp giữa phủ,
độn và dựng hình. Chúng tôi sử dụng vạt đùi trước ngoài dạng chùm
để tạo hình phủ cho những tổn thương trong một số trường hợp sau.
Thứ nhất, tổn thương gặp ở nhiều vị trí cách xa nhau, trong đó mỗi
vạt thành phần sẽ tạo hình cho một tổn thương. Thứ hai, tổn thương
kiểu xuyên thấu với tổn thương ngoài da ăn sâu qua lớp dưới da vào
trong khoang miệng gây khuyết cả da và niêm mạc miệng. Thứ ba là
với các tổn khuyết có kích thước lớn, sử dụng một vạt tổ chức kiểu
thông thường sẽ phải lấy vạt với kích thước lớn, khi đó không thể
đóng trực tiếp nơi cho vạt. Cuối cùng là với một tổn thương chiều
rộng thì hẹp nhưng chiều dài lại rất dài. Chúng tôi dùng vạt ĐTN
dạng chùm thiết kế 2 vạt đơn so le nhau sau đó trượt 2 vạt đơn ra xa
nhau để tăng chiều dài cho phù hợp với tổn khuyết.
4.2.2.2. Vạt ĐTN dạng chùm trong tạo hình độn
Trên thực tế lâm sàng nhiều khi khuyết bề mặt và các khoảng chết
không nằm cùng vị trí, do vậy không thể tạo hình được bằng một vạt
tổ chức. Trong những trường hợp này một vạt dạng chùm với vạt cơ
dùng để lấp đầy khoảng chết, còn vạt da dùng để che phủ.
4.2.2.3. Vạt ĐTN dạng chùm trong tạo hình cơ quan, tạo hình phối hợp


21
Nghiên cứu của chúng tôi có 19 vạt dùng để dựng hình cơ quan

hay tạo hình phối hợp trong đó có 16 vạt áp dụng cho vị trí đầu mặt
cổ, 2 vạt cho chi trên và 1 vạt để tạo hình dương vật.
4.2.3. Kết quả chung sau mổ
4.2.3.1. Sức sống của vạt
Đánh giá kết quả gần, sức sống của vạt chùm và vạt đơn, theo
nghiên cứu của chúng tôi trong 37 vạt đùi trước ngoài dạng chùm
được sử dụng thì 30 vạt sống hoàn toàn (chiếm 81,1%), 3 vạt bị hoại
tử 1 phần chiếm 8,1% 4 vạt bị hoại tử hoàn toàn chiếm 10,8%. Trong
75 vạt đơn thì có 64 vạt sống hoàn toàn (chiếm 85,4%), 1 vạt đơn bị
hoại tử 1 phần và 10 vạt đơn bị hoại tử hoàn toàn.
4.2.3.2. Kết quả nơi cho vạt
Kết quả liền thương nơi cho có 29 trường hợp liền thương thì đầu,
6 trường hợp liền thương thì 2 sau một thời gian chăm sóc, 2 trường
hợp bị biến chứng nặng nơi cho là hoại tử một phần cơ đùi và chậm
liền thương.
4.2.3.3. Biến chứng và nguyên nhân thất bại
Có 7 vạt chùm đùi trước ngoài bị hoại tử, trong đó hoại tử một
phần có 3 vạt và hoại tử hoàn toàn có 4 vạt. Tìm hiểu nguyên nhân
gây thất bại chúng tôi nhận thấy, với 4 vạt bị hoại tử hoàn toàn thì
nguyên nhân do tụ máu dưới vạt có 2 trường hợp. Hai trường hợp còn
lại vạt bị hoại tử hoàn toàn nguyên nhân được cho là tắc miệng nối
tĩnh mạch.
4.2.3.4. Kết quả xa
Đánh giá kết quả xa sau mổ 3 tháng, tại nơi nhận vạt chúng tôi
đánh giá dựa trên các tiêu chí màu sắc vạt, độ dày vạt, đường viền,
tính chất lông trên vạt, mật độ, tình trạng hồi lưu tĩnh mạch vạt mà
đưa ra 4 mức độ kết quả tốt, khá, trung bình và kém. Khi khám lại


22

cho 35 bệnh nhân với 37 vạt ĐTN đã được sử dụng tại nơi nhận vạt
chúng tôi xếp loại có 26 vạt xếp loại tốt, 5 vạt xếp loại khá, 1 vạt xếp
loại trung bình và 5 vạt xếp loại kém.


23
KẾT LUẬN
1. GIẢI PHẪU NHÁNH XUỐNG ĐM MĐN
1.1. Nhánh xuống
- Số lượng: có tổng số 73 nhánh xuống trong đó 47 tiêu bản có 1
nhánh xuống (78,3%) và 13 tiêu bản đùi có 2 nhánh xuống (21,7%).
- Nguyên uỷ: Trong 73 nhánh xuống thì có 55 nhánh xuống có
nguyên uỷ từ ĐM MĐN, 6 từ ĐM đùi và 12 từ ĐM ĐS.
- Đường kính: trường hợp có một nhánh xuống là 2,9 ± 0,1mm. Trường
hợp có 2 thì xuống ngoài là 2,9 ± 0,3m, xuống trong là 2,5 ± 0.2mm.
- Chiều dài: nhánh xuống ngoài là 262,7 ± 4,3mm, nhánh xuống
trong là 196,9 ± 17,5mm.
- Nhánh bên có 880 nhánh trong đó 654 nhánh cơ và 226 nhánh
xuyên.
1.2. Nhánh xuyên
- Số lượng: có 226 nhánh xuyên từ nhánh xuống, trung bình có
3,7±0,3 trên 01 tiêu bản đùi hay 3,1±0,3 trên 1 nhánh xuống.
- Chiều dài: trung bình là 29,6 ± 1,1 mm với nhánh xuyên dài nhất
là 105,0 mm và nhánh xuyên ngắn nhất là 3,0 mm.
- Loại mạch xuyên: Mạch xuyên da loại M chiếm đa số (81%),
mạch xuyên loại S và loại D chiếm tỷ lệ thấp (19%).
1.3. Nhánh bên nuôi cơ
- Có 654 nhánh bên nuôi cơ trong tổng 73 nhánh xuống. Trung
bình mỗi nhánh xuống cho 8,9 ± 0,2 nhánh cơ.
- Số nhánh nuôi cơ rộng ngoài là 7,9±0,4 nhánh, cơ thẳng đùi là

2,0±0,1 nhánh, cơ rộng trong là 0,5±0,1 và cơ rộng giữa là 1,3±0,2 nhánh.