Nhận xét độ an toàn và hiệu quả điều trị rối loạn nhịp thất bằng flecainide

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn nhịp tim là biểu hiện bệnh lý thường gặp và chiếm một tỷ lệ cao
trong cấp cứu và điều trị các bệnh tim mạch. Trong các rối loạn nhịp tim, rối
loạn nhịp thất là bệnh lý phức tạp và nguy hiểm, có thể nhanh chóng gây rối loạn
huyết động, tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Theo thống kê tại Mỹ, mỗi
năm có tới 300 000- 400 000 người chết đột tử do các rối loạn nhịp thất [1]. Một
nghiên cứu của Nguyễn Tiến Hải tại Viện Tim mạch Việt nam cho thấy tỷ lệ tử
vong do rối loạn nhịp thất trong hai năm 1999 - 2000 là 39,2 % [2].
Rối loạn nhịp thất có thể xảy ra do rất nhiều nguyên nhân. Trên lâm
sàng thường gặp ở những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch thực tổn (như bệnh
mạch vành, bệnh cơ tim, suy tim…). Tuy nhiên, cũng có nhiều hình thái rối
loạn nhịp thất xảy ra ở những bệnh nhân không có bệnh tim thực tổn (như
ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất vô căn). Việc điều trị sớm nhịp nhanh thất
và ngoại tâm thu thất sẽ dự phòng được các rối loạn nhịp thất nguy hiểm như
rung thất, cuồng thất và làm giảm tỷ lệ tử vong [1], [3].
Hiện nay có nhiều phương pháp được sử dụng để điều trị rối loạn nhịp
thất, trong đó có phương pháp điều trị bằng thuốc và thường được dùng là chẹn
beta giao cảm, cordarone. Tuy nhiên, chẹn beta giao cảm tỏ ra hiệu quả chủ yếu
trong những trường hợp cường giao cảm, trong khi cordarone lại có nhiều tác
dụng phụ, đặc biệt là tác dụng phụ trên tuyến giáp. Flecainide là một thuốc
chống rối loạn nhịp thuộc nhóm Ic, tuy không phải là thuốc đầu tay nhưng
flecainide có thể mang lại hiệu quả đối với một số trường hợp như thất bại với
điều trị bằng nhóm thuốc khác, hay thất bại với phương pháp điều trị triệt đốt
bằng năng lượng sóng có tần số radio qua đường ống thông.


2

Tại các quốc gia trên thế giới, flecainide đã được dùng rất phổ biến và

rộng rãi, với một số nghiên cứu cho thấy, tác dụng điều trị với hiệu quả tương
đối cao và ít tác dụng phụ. Dumar Duran, MD. và cộng sự đã có một nghiên
cứu trên 9 bệnh nhân có rối loạn nhịp thất phức tạp và được theo dõi trong
vòng bốn tuần, kết quả cho thấy, tỷ lệ ngoại tâm thu thất giảm được 96 % ở 8
trong 9 bệnh nhân, nhịp nhanh thất được loại bỏ hoàn toàn ở sáu bệnh nhân
trong vòng 24 giờ, tác dụng phụ mức độ nhẹ và thoáng qua [4]. Một báo cáo
của G.Vanhaleweyk và cộng sự cũng cho thấy, nghiên cứu trên 60 bệnh nhân
có rối loạn nhịp thất mạn tính được dùng flecainide, tỷ lệ ngoại tâm thu thất
giảm sau dùng thuốc flecainde là 85% [5].
Tại Việt Nam nói chung và Viện Tim mạch Việt Nam nói riêng,
flecainide cũng được sử dụng trên bệnh nhân rối loạn nhịp thất có triệu
chứng, mà không phải do bệnh tim thực tổn. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu
nào đánh giá hiệu quả cũng như tính an toàn của thuốc. Vì vậy, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu “Nhận xét độ an toàn và hiệu quả điều trị rối loạn nhịp
thất bằng flecainide”, với hai mục tiêu chính:
1.

Nhận xét một số đặc điểm của bệnh nhân có rối loạn nhịp thất đang
được sử dụng flecainide.

2.

Bước đầu đánh giá hiệu quả và độ an toàn của flecainide trên bệnh
nhân Việt Nam.

1.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. CẤU TẠO, ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ HỌC CƠ TIM VÀ HỆ THỐNG
DẪN TRUYỀN TIM [6], [7], [8]
1.1.1. Cấu tạo cơ tim
Cơ tim có cấu tạo đặc biệt gồm những thớ cơ vân đan chằng chịt với
nhau, với chức năng co bóp khi có kích thích. Bên cạnh những sợ cơ đó có
những sợi biệt hóa có nhiệm vụ tạo nên những xung động và dẫn truyền xung
động này đến các sợi cơ của quả tim, chúng được gọi là hệ thống nút tự động
của tim hay hệ thống dẫn truyền của tim.
1.1.2. Hệ thống dẫn truyền của tim
- Nút xoang: Được Keith và Flack tìm ra năm 1907, có hình dấu phẩy,
dài từ 10 - 35 mm, và rộng từ 2 - 5 mm, nằm ở vùng trên nhĩ phải, chỗ đổ vào
của tĩnh mạch chủ trên và tiểu nhĩ phải. Các tế bào chính của nút xoang được
gọi là tế bào P có tính tự động cao nhất nên là chủ nhịp chính của tim.
- Đường liên nút: Gồm các tế bào biệt hóa là chủ yếu và có khả năng
dẫn truyền xung động, nhưng cũng có một số tế bào có khả năng tự động phát
xung động, đường này nối từ nút xoang đến nút nhĩ thất.
- Nút nhĩ thất: Được Tawara tìm ra năm 1906, có hình bầu dục, mặt phải
lõm, mặt trái lồi, dài 5-7 mm, rộng 2-5 mm, dày 1,5-2 mm, nằm ở mặt phải
phần dưới vách liên nhĩ giữa lá vách van ba lá và xoang vành. Nút nhĩ thất
làm nhiệm vụ chủ yếu dẫn truyền và chỉ có ít tế bào tự động. Những xung với
tần số quá nhanh từ trên nhĩ khi đi qua nút nhĩ thất sẽ bị chặn lại một phần
giúp cho tần số đáp ứng của thất chậm hơn rất nhiều. Đây chính là một trong
những cơ chế tự bảo vệ rất quan trọng của tim.


4

- Bó His: Được His mô tả từ năm 1893, rộng 1-3 mm, nối tiếp với nút

nhĩ thất, bó His đi vào vòng xơ trung tâm ở phía dưới lá không vành của van
động mạch chủ và khi đi đến đỉnh của vách liên thất sẽ phân thành hai nhánh:
nhánh phải và nhánh trái. Cấu tạo bó His gồm các sợi dẫn truyền nhanh đi
song song và những tế bào có tính tự động cao. Vì bó His và nút nhĩ thất nối
tiếp với nhau không có ranh giới rõ rệt, rất khó phân biệt về mặt tổ chức học
nên được gọi chung là bộ nối nhĩ thất.
- Các nhánh và mạng lưới Purkinje: Bó His chia ra hai nhánh: nhánh
phải và nhánh trái, nhánh phải nhỏ và mảnh hơn, nhánh trái lớn chia ra hai
nhánh nhỏ là nhánh trước bên trái và sau dưới trái. Nhánh phải và trái chia
nhỏ dần và đan vào nhau thành mạng lưới Purkinje bọc hai tâm thất. Mạng
này đi ngay dưới màng trong tâm thất và đi sâu vài milimet vào bề dày của
lớp cơ. Hai nhánh bó His và mạng Purkinje rất giàu các tế bào có tính tự động
cao có thể tạo nên các chủ nhịp ở tâm thất. Giữa tâm nhĩ và tâm thất được
ngăn cách nhau bởi một vòng xơ không có tính chất dẫn truyền xung động,
nên giữa tâm nhĩ và tâm thất chỉ có một đường duy nhất dẫn truyền xung
động qua lại là bộ nối nhĩ- His- thất.
Hệ thống dẫn truyền tim được nuôi dưỡng bởi các nhánh động mạch
vành. Hệ thống dẫn truyền tim chịu chi phối bởi các nhánh thần kinh giao
cảm, phó giao cảm có nhiệm vụ điều hòa hoạt động của tim.


5

Hình 1.1: Hệ thống dẫn truyền tim [9]
1.1.3. Đặc tính sinh lý học cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim
- Tính tự động: Là thuộc tính quan trọng nhất của tổ chức biệt hóa cơ
tim, có thể phát ra những xung động nhịp nhàng với những tần số nhất định,
đảm bảo cho tim đập chủ động. Tính tự động này hoàn toàn độc lập với hệ
thần kinh. Tính tự động bình thường chỉ có ở những tế bào của tổ chức biệt
hóa của tim như nút xoang, nút nhĩ thất, bó His và mạng lưới Purkinje, phát ra

xung động với tần số khác nhau.
- Tính dẫn truyền: Là khả năng truyền kích thích từ tế bào này sang tế
bào khác bên cạnh, là thuộc tính của sợi cơ biệt hóa và sợi cơ co bóp. Xung
động phát ra từ nút xoang dẫn truyền trong hệ thống dẫn truyền xung động
của tim với vận tốc khác nhau. Hệ thống dẫn truyền của tim có thể dẫn truyền
xung động theo cả hai chiều xuôi và ngược.


6

- Tính chịu kích thích: là khả năng đáp ứng của tế bào với một kích
thích đủ “ngưỡng” để tạo ra một điện thế hoạt động. Cơ tim đáp ứng theo định
luật “tất cả hoặc không” nghĩa là khi tim nhận kích thích đủ mạnh (ngưỡng)
thì cơ tim co bóp ở mức tối đa, dưới ngưỡng đó tim không đáp ứng, trên
ngưỡng đó tim cũng không co bóp mạnh hơn.
- Tính trơ: kích thích đến đúng lúc cơ tim đang co thì không được đáp
ứng, gọi là thời kỳ trơ của tim. Người ta chia ra: thời kỳ trơ tuyệt đối, thời kỳ
trơ tương đối và thời kỳ trơ hiệu quả.
Tính trơ và tính dẫn truyền khác nhau của một tổ chức (nút nhĩ thất)
hoặc của hai tổ chức khác nhau (nút nhĩ thất và các nhánh bó His hoặc đường
dẫn truyền bất thường), sẽ tạo ra các vòng vào lại và phát sinh ra các rối loạn
nhịp tim.
1.1.4. Điện thế hoạt động của tim
•

Khi nghỉ ngơi, các tế bào cơ tim và hệ thống dẫn truyền ở trạng thái phân cực
với điện thế (+) ở phía ngoài và điện thế (-) ở phía trong màng tế bào. Trung
bình điện thế âm ở trong màng so với ngoài màng tế bào là -90mV, điện thế
này bắt nguồn sự chênh lệch nồng độ của các ion Na+, K+, Ca++ và các ion
khác ở dịch trong và ngoài màng tế bào.

•

Khi tế bào hoạt động, do sự vận chuyển các ion qua màng tế bào, điện thế (+)
ngoài màng tế bào sẽ được thay thế bằng điện thế (-), đây là hiện tượng khử
cực.

•

Các hiện tượng trên xảy ra khi tế bào được kích thích bằng bất kỳ tác nhân
nào. Muốn có điện thế hoạt động, kích thích đến tế bào phải làm hạ điện thế
trong màng tới một ngưỡng nhất định, khi đó sẽ xảy ra sự thay đổi về tính
thẩm thấu của màng tế bào, các ion Na + ồ ạt chui vào trong tế bào, hạ điện thế
trong màng xuống 0 mV và còn nảy quá đà trở nên (+) khoảng 20 mV.


7

Điện thế hoạt động gồm các pha sau:
o Pha 0: khử cực nhanh. Dòng Na+ di chuyển nhanh từ ngoài vào trong tế bào.
o Pha 1: tái cực nhanh sớm. Dòng Na + từ ngoài vào trong tế bào đột ngột đóng

lại. Dòng Ca++ bắt đầu vào trong tế bào.
o Pha 2: tái cực chậm. Điện thế trong màng vẫn (+), Na + tiếp tục vào trong tế bào

nhưng chậm hơn, Ca++ cũng vào trong màng và K+ thoát ra ngoài màng.
o Pha 3: tái cực nhanh. K + thụ động thoát ra ngoài màng tế bào, điện thế qua

màng tế bào dần trở về trạng thái ban đầu.
o Pha 4: lập lại tình trạng nội môi hằng định: Ở đầu giai đoạn này, các ion Na +

chủ động di chuyển ra ngoài màng tế bào, còn K + lại chuyển vào trong. Khi
điện thế màng đạt đến mức cao nhất, tế bào trở lại trạng thái phân cực như khi
nghỉ (trước giai đoạn 0 của điện thế hoạt động).

Hình 1.2. Điện thế hoạt động của tim [10]
1.2. CÁC RỐI LOẠN NHỊP TIM


8

Đặc điểm sinh lý của tế bào cơ tim nổi bật là tính tự động và tính dẫn
truyền. Các rối loạn nhịp tim là hậu quả của rối loạn quá trình hình thành
xung động và rối loạn dẫn truyền xung động trong tim. Trong đó, các rối loạn
hình thành xung động do mất vai trò chủ nhịp của nút xoang gồm có: rối loạn
nhịp thất và rối loạn nhịp trên thất. Rối loạn dẫn truyền xung động dẫn đến
blốc các mức độ từ chậm trễ một phần dẫn truyền (block nhĩ thất cấp I) đến
mất hoàn toàn dẫn truyền nhĩ thất (block nhĩ thất cấp III).
Các rối loạn nhịp tim là vấn đề rất thường gặp trong thực hành lâm sàng
bệnh tim mạch. Việc chẩn đoán chính xác các rối loạn nhịp tim vẫn là một
thách thức đối với các thầy thuốc lâm sàng. Phát hiện đúng và xử trí kịp thời
các rối loạn nhịp tim góp phần làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do các bệnh
tim mạch.
1.2.1. Cơ chế của rối loạn nhịp [11]
1.2.1.1. Rối loạn hình thành xung động
Rối loạn nhịp tim do rối loạn hình thành xung động có thể do rối loạn
phát xung động của trung tâm chủ nhịp bình thường, như nút xoang phát nhịp
quá nhanh hay quá chậm so với nhu cầu sinh lý của cơ thể. Rối loạn hình thành
xung động cũng có thể do những ổ nhịp ngoại vị phát nhịp với tần số cao hơn tần
số nút xoang và chiếm quyền điều khiển chủ nhịp tim. Những ổ ngoại vị này có

thể xuất phát từ tâm nhĩ, xoang vành, bộ nối nhĩ thất và hệ thống His- Purkinje
hoặc cơ tâm thất.
 Tăng tính tự động bất thường:

Ổ ngoại vị ngoài nút xoang phát xung động do tăng tính tự động sẵn
có, phát sinh từ các tế bào có giảm điện thế tâm trương tối đa (do tích lũy ion
dương trong tế bào thì tâm trương). Khi ổ ngoại vị chỉ phát ra một vài xung
động lẻ tẻ, đó là các ngoại tâm thu. Nhịp do tính tự động cũng có thể là nhịp


9

chậm thoát thất, bộ nối, nhĩ, nhịp nhanh bộ nối gia tốc, nhịp thất tự phát và
phó tâm thu.
 Hoạt động nảy cò:

Cơn nhịp nhanh không thể tự phát ra được và phải do một vài đột biến về
tần số như ngoại tâm thu dùng làm nảy cò, cò nảy này làm ứ calci trong tế bào
và gây ra một hậu khử cực với biên độ lớn tới mức vượt điện thế ngưỡng, sinh
ra hoạt động lặp lại tức cơn nhịp nhanh. Hoạt động nảy cò có thể xảy ra ở các
thời kỳ khác nhau của điện thế hoạt động nên được chia thành hai loại:
- Hiện tượng sau khử cực sớm: có thể xảy ra trong pha 2 và 3 của điện
thế hoạt động. Hậu khử cực sớm có thể gây ra kéo dài thời gian tái cực và rối
loạn nhịp nhanh thất trong hội chứng QT kéo dài mắc phải hay bẩm sinh.
Chúng thường xảy ra trong nhịp chậm do hiện tượng tăng phân cực, giảm kali
huyết. Các chất hoạt hóa kênh Kali có thể ức chế hậu khử cực sớm. Hiện
tượng hậu khử cực sớm là một trong những nguyên nhân chính của xoắn đỉnh,
một dạng đặc biệt của rối loạn nhịp thất. Kích thích giao cảm có thể làm tăng
biên độ hậu khử cực sớm và tỷ lệ loạn nhịp nhanh thất, do vậy chẹn alpha
giao cảm có thể có tác dụng trong ức chế một số hậu khử cực sớm.

- Hiện tượng hậu khử cực muộn xảy ra ở giai đoạn sau của pha 4, tiếp
theo sự tái cực hoàn chỉnh của màng tế bào, thường do tăng catecholamin,
tăng kali hay calci huyết, ngộ độc digitalis tạo ra. Khoảng ghép ngắn, tần số
nhanh làm tăng biên độ và rút ngắn chiều dài chu kỳ hậu khử cực muộn.
1.2.1.2. Rối loạn dẫn truyền xung động:
Vòng vào lại: rối loạn dẫn truyền tại một cấu trúc tim làm đảo lộn thời
kỳ trơ, sinh ra các vòng vào lại và khởi phát rối loạn nhịp nhanh. Hầu hết nhịp
nhanh thất đe dọa tính mạng được gây ra do cơ chế vòng vào lại. Khi vòng
vào lại đa dạng được sinh ra lúc đó rung thất sẽ xảy ra.


10

- Vòng vào lại là cơ chế thường gặp nhất của loạn nhịp nhanh kịch phát
bền bỉ. Những điều kiện để phát động vòng vào lại gồm:
+ Hai nhánh của vòng vào lại không đồng nhất về điện sinh lý học:
chúng khác nhau tính dẫn truyền và hoặc hoạt tính trơ.
+ Block một chiều trong một nhánh của vòng vào lại.
+ Dẫn truyền chậm ở đường dẫn còn lại, đủ thời gian cho đường dẫn
ban đầu bị block hồi phục lại tính chịu kích thích.
+ Xung động đi vào nhánh bị block ban đầu để tạo thành một vòng vào lại.
- Tăng tính tự động cơ tim.
- Một kích thích khởi phát bởi một hay nhiều ngoại tâm thu (hoạt động
nảy cò).
1.2.2. Các rối loạn nhịp trên thất [12], [13], [14], [15]
1.2.2.1. Rối loạn nhịp xoang
- Nhịp xoang: bình thường nút xoang có tần số cao nhất và giữ vài trò
chủ nhịp của tim. Chẩn đoán nhịp xoang dựa vào 3 tiêu chuẩn chính: sóng P
đi trước phức bộ QRS, sóng P cách QRS một khoảng PQ không đổi từ 0,120,20s, sóng P dương ở các chuyển đạo D1, V5, V6 và âm ở aVR. Bình thường
nhịp xoang có tần số 60-80 chu kỳ/phút.

- Nhịp xoang nhanh: khi nhịp xoang có tần số >100 chu kỳ/ phút.
- Nhịp chậm xoang: nhịp xoang có tần số < 60 chu kỳ/ phút.
- Chủ nhịp lưu động: là hiện tượng di chuyển của ổ chủ nhịp trong vùng
nút xoang. Đặc điểm ĐTĐ là trên cùng một chuyển đạo ta thấy sóng P biến
đổi hình dạng từ dương sang hai pha, có móc rồi âm hay ngược lại trong khi
đó PQ và tần số tim cũng biến đổi theo còn QRST thì không biến đổi.
- Block xoang nhĩ: là hiện tượng xung động của nút xoang bị tắc lại
không truyền đạt được ra cơ nhĩ. Đặc điểm ĐTĐ là trên nền nhịp xoang mất


11

hẳn đi một hoặc hai nhát bóp với tất cả các sóng PQRST của nó, thời gian
ngưng tim là bội số của khoảng PP cơ sở.
1.2.2.2. Nhịp bộ nối
- Khi nút xoang phát xung động quá chậm hoặc blốc xoang nhĩ thì nút
nhĩ- thất ở phía dưới thay quyền làm chủ nhịp. Dấu hiệu trên ĐTĐ là tần số
tim chậm 40-60 chu kỳ/ phút; sóng P âm ở D2, D3, aVF, dương ở aVR;
khoảng PQ biến đổi: PQ ngắn lại <0,11s, hoặc sóng P chồng lên QRS như
một cái móc, hoặc P đứng sau QRS một khoảng từ 0,10-0,20s.
1.2.2.3. Ngoại tâm thu nhĩ và nhịp nhanh nhĩ
- Là một nhát bóp đến sớm có tính chất sau: sóng P’ đến sớm so với
nhịp xoang cơ sở (PP’< PP), sóng P’ biến dạng khác P cơ sở (có móc, dẹt,
âm), QRST giống với thất đồ của nhịp cở sở, đây là đặc điểm có giá trị chẩn
đoán nhất vì nó chứng minh sự tham gia của nhĩ.
- Nhịp nhanh nhĩ: nhịp tim > 100 chu kỳ/phút với các đặc điểm của nhip
nhĩ ở trên.
1.2.2.4. Nhịp nhanh kịch phát trên thất
- Là loại rối loạn nhịp nhanh, đều, có nguồn gốc tại hoặc trên nút nhĩthất, gồm có: tim nhanh trên thất do vòng vào lại nút nhĩ- thất, tim nhanh trên
thất do vòng vào lại với đường dẫn truyền phụ nhĩ- thất.

- Đặc điểm: tần số tim nhanh từ 120-240 chu kỳ/ phút, rất đều, sóng P có
thể bị che khuất hoặc nhô ra ở phần cuối QRS, cũng có thể tách ra và đi sau
QRS với RP < PR, QRS thường hẹp và có hình dạng giống với QRS cơ sở lúc
nhịp xoang; kết thúc cơn thường đột ngột và thường có đoạn ngừng tim ngắn
sau đó.
1.2.2.5. Rung nhĩ
- Là tình trạng tâm nhĩ không bóp nữa mà các thớ cơ của nó rung lên do
tác động của những xung động rất nhanh và không đều.


12

- Dấu hiệu ĐTĐ:
+ Sóng P không còn và được thay bởi các sóng f lăn tăn có thời gian và
biên độ khác nhau, không đều, tần số từ 400-600 chu kỳ/ phút.
+ Nhịp thất không đều cả về tần số và biên độ: các khoảng RR dài
ngắn khác nhau và biên độ cao thấp khác nhau.
+ QRS thường hẹp.
1.2.2.6. Cuồng nhĩ
- Tình trạng nhĩ bóp rất nhanh, rất đều dưới sự chỉ huy của những xung
động có tần số khoảng 280- 350 chu kỳ/phút.
- Dấu hiệu ĐTĐ
+ Sóng P bình thường không còn nữa, được thay thế bằng các sóng F,
hình răng cưa, tần số rất đều, khoảng 280- 350 chu kỳ/ phút, hình dạng, biên
độ khá giống nhau.
+ QRS thường hẹp, dẫn truyền thất- nhĩ có thể thay đổi từ 2/1 sang 3/1, 4/1.
+ Ấn nhãn cầu làm tăng mức độ block tạm thời qua nút nhĩ- thất làm tần
số thất chậm xuống giúp lộ rõ sóng F.
1.2.3. Các rối loạn nhịp thất [16], [17]
1.2.3.1. Ngoại tâm thu thất

- Định nghĩa: Ngoại tâm thu thất (NTT-T) là ổ tạo nhịp ngoại vị nằm ở
thất, đặc trưng bằng nhát bóp đến sớm và biến dạng (QRS > 120ms), các xung
động thường xuất phát từ những vùng đầu xa trong hệ thống His- Purkinje.
- Ngoại tâm thu thất là rối loạn nhịp thất rất hay gặp trên lâm sàng, với
tần suất 1- 4% trong quần thể người bình thường. Ở người khỏe mạnh, khi
làm điện tâm đồ 12 chuyển đạo có thể gặp 1% số đối tượng có NTT-T và 4080% số đối tượng khi làm Holter điện tâm đồ 24 giờ. Tỷ lệ này cũng thay đổi
theo tuổi, tuổi càng cao thì tỷ lệ gặp NTT-T càng cao. Trong một nghiên cứu


13

tiến hành trên 6101 người Pháp cho thấy, NTT-T đi thành chùm làm tăng
nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân tim mạch lên 2,67 lần khi theo dõi trong
23 năm [18]. Tiên lượng của NTT-T ở người trẻ, không có bệnh tim cấu trúc
tương đối tốt, trong khi đó ở đối tượng người già hoặc có bệnh tim cấu trúc
(nhồi máu cơ tim, suy tim…) tỷ lệ tử vong tăng lên.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán ngoại tâm thu:
+ Phức bộ QRS đến sớm (so với nhịp cơ bản), có hình dạng bất thường, độ rộng

>120 ms (rộng hơn QRS của nhịp xoang).
+ Có khoảng nghỉ bù sau nhịp đến sớm, thường là nghỉ bù hoàn toàn.
+ Khoảng RR’R chứa phức bộ QRS đến sớm bằng 2 lần khoảng RR cơ bản,

điều này cho thấy nhịp ngoại vị không làm ảnh hưởng đến nút xoang.
+

Không có sóng P đi trước phức bộ QRS đến sớm. Tuy nhiên có thể có sóng P
ngược đi sau NTT-T do dẫn truyền ngược.

+ Sóng T đi sau thường to và ngược hướng so với hướng chính của phức bộ

QRS đến sớm.
+

Một số đặc điểm của NTT-T:
Khoảng nghỉ bù: thường là nghỉ bù vì xung động của nhịp NTT-T thường
không dẫn truyền ngược lên nhĩ nên không thấy phá hủy xung động của nút
xoang, vì vậy mà chu kỳ nút xoang bình thường không bị ảnh hưởng.

+

Khoảng ghép: là khoảng cách từ nhát bóp đứng liền trước NTT-T đến NTT-T
(khoảng RR’). Khoảng ghép của các NTT-T xuất phát từ một ổ thường bằng
nhau.


14

Hình 1.3. Ngoại tâm thu thất

-

Phân loại NTT-T:
Theo nguồn gốc: NTT-T có thể có nguồn gốc từ thất phải hoặc thất trái.
ĐTĐ 12 chuyển đạo đóng vài trò quan trọng trong việc định khu vị trí ổ phát nhịp.

o Ngoại tâm thu bên phải: QRS của nhịp NTT-T có dạng block nhánh trái.
o Ngoại tâm thu bên trái: QRS của nhịp NTT-T có dạng block nhánh phải.
+ Theo ổ phát xung động:
o Ngoại tâm thu thất đơn ổ: NTT-T bắt nguồn từ một ổ đơn độc và biểu hiện

trên ĐTĐ chỉ có một dạng QRS duy nhất.
o Ngoại tâm thu thất đa ổ: khi có từ hai ổ phát nhịp trở lên, biểu hiện trên ĐTĐ

hình dạng QRS của ngoại tâm thu khác nhau tương ứng với vị trí ổ phát nhịp
khác nhau.


15

Hình 1.4. Ngoại tâm thu thất đơn dạng, đa dạng
+ Theo tần số:
o Ngoại tâm thu thất nhịp đôi: cứ một nhịp cơ sở lại có một nhịp NTT-T.
o Ngoại tâm thu nhịp ba: cứ hai nhịp cơ sở lại có một nhịp NTT-T.
o Ngoại tâm thu thất chùm đôi hoặc chùm ba: có hai hoặc ba nhịp NTT-T đi liền

nhau.
o Tim nhanh thất không bền bỉ: khi có từ ba nhịp NTT-T trở lên liên tiếp.
+ Theo thời gian dẫn truyền xung động:
o

Ngoại tâm thu xen kẽ: trên nền nhịp chậm xoang, NTT-T nằm xen kẽ giữa
hai nhịp cơ sở: RR’R=RR cơ sở.

o

Ngoại tâm thu dạng R/T: NTT-T đến rất sớm và rơi vào đỉnh hoặc sườn của
sóng T đi trước.

o

Ngoại tâm thu cuối tâm trương: NTT-T đến rất muộn vào cuối thì tâm trương.
Sóng P của phức bộ kế tiếp có thể lẫn vào phức bộ NTT-T và tạo nên một nhát
bóp hỗn hợp.


16

-

Phân độ ngoại tâm thu của Lown: trên những bệnh nhân có bệnh tim thiếu
máu cục bộ, phân độ Lown tiên lượng mức độ nguy hiểm của NTT-T từ đó có
những xử trí thích hợp [19].

+ Độ 0: không có NTT-T
+ Độ 1: NTT-T đơn dạng, không thường xuyên < 30 chu kỳ/giờ
+ Độ 2: NTT-T đơn dạng, thường xuyên >30 chu kỳ/giờ
+ Độ 3: NTT-T đa dạng
+ Độ 4:
o 4A: NTT-T chùm đôi
o 4B: NTT-T chùm ba, tim nhanh thất
+ Độ 5: NTT-T dạng R/T

Theo phân độ của Lown từ độ 2 trở lên có chỉ định điều trị.
-

Ngoại tâm thu thất nguy hiểm khi:

+ Ngoại tâm thu thất xuất hiện thường xuyên > 6 nhịp/phút
+ Ngoại tâm thu thất đa dạng

+ Ngoại tâm thu thất dạng R/T
+ Ngoại tâm thu thất đi thành chùm
+ Ngoại tâm thu thất trong nhồi máu cơ tim
-

Ảnh hưởng của NTT-T đến chức năng thất trái:
NTT-T thường gặp ở những bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc như: nhồi
máu cơ tim, bệnh cơ tim… NTT-T số lượng nhiều ở những đối tượng này
được chứng minh làm tăng nguy cơ tử vong do tim mạch. Một số nghiên cứu
đã chỉ ra NTT-T số lượng nhiều góp phần làm nặng thêm tình trạng suy giảm
chức năng thất trái ở những bệnh nhân đã có rối loạn chức năng thất trái.
Ở những bệnh nhân không có bệnh tim cấu trúc, NTT-T được gọi là vô
căn và được coi như là một rối loạn nhịp lành tính. Tuy nhiên, tiên lượng lâu
dài ở những bệnh nhân có NTT-T số lượng nhiều nhưng không có bệnh tim cấu


17

trúc còn nhiều ý kiến trái chiều. Một số nghiên cứu được tiến hành nhận thấy có
rối loạn chức năng thất trái phát sinh trong quá trình theo dõi ở những bệnh nhân
có NTT-T số lượng nhiều mà không kèm bệnh tim cấu trúc [20], [21].
-

Định nghĩa ‘ngoại tâm thu thất số lượng nhiều’ cho đến nay vẫn là vấn đề
chưa rõ ràng. Trong nghiên cứu của Kanei và cộng sự lấy mốc 10.000 NTT-T
trong 24 giờ là mốc NTT-T nhiều [22]. Trong khi nghiên cứu của Niwano và
cộng sự lấy mốc 20.000 NTT-T [23]. Một số nghiên cứu khác lại định nghĩa
số lượng nhiều là khi NTT-T chiềm >10% tổng số nhịp tim trong ngày. Vì
vậy, số lượng ngoại tâm thu thất vẫn chỉ là một yếu tố đánh giá nguy cơ rối
loạn chức năng thất trái còn cột mốc NTT-T số lượng nhiều gây rối loạn chức

năng thất trái vẫn chưa được chứng minh.
1.2.3.2. Nhịp nhanh thất

-

Là rối loạn nhịp nhanh có nguồn gốc tại tâm thất, từ chỗ chia nhánh của bó
His trở xuống nhưng chủ yếu là ở mạng Purkinje.

-

Nhịp nhanh thất thực chất là một chuỗi các NTT-T liên tiếp.

-

Cơ chế:

+ Vào lại: vòng vào lại thường ở các sợi của mạng Purkinje
+ Tăng tính tự động
+ Hoạt động nảy cò
-

Chẩn đoán trên ĐTĐ dựa vào:

+ Tần số thất rất nhanh từ 120- 240 chu kỳ/phút
+ QRS giãn rộng > 140 ms, có móc, ST-T trái chiều QRS
+ Sóng P thường không thấy và có tần số chậm hơn tần số QRS, dấu hiệu phân

ly nhĩ- thất.
+ Nhát bóp hỗn hợp khi xung động từ nhĩ và xung động từ ổ ngoại vị cùng khử

cực thất tạo ra.
+ QRS đồng hướng dương hoặc âm ở các chuyển đạo trước tim.


18

+ NTT-T ngoài cơn giống với hình dạng QRS trong cơn.
+ Trục QRS thường là trục trái hoặc trục vô định.
+ Cơn thường bắt đầu bằng một số NTT-T và kết thúc bằng từng loạt NTT-T

hoặc chậm dần đi.
+ Ấn nhãn cầu không có tác động lên cơn nhịp nhanh.

1.2.3.3. Xoắn đỉnh, cuồng thất, rung thất
-

Là các rối loạn nhịp thất phức tạp, gây nên rối loạn huyết động, ngừng tim.
Đây là cấp cứu tim mạch đòi hỏi điều trị khẩn cấp.
1.2.4. Block nhĩ- thất

-

Là tình trạng tổn thương nút nhĩ thất hay bó His làm chậm trễ hay tắc nghẽn
hẳn sự dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất và do đó làm biến đổi khoảng
PQ.

-

Tùy theo mức độ nặng nhẹ, block nhĩ thất được chia ra làm ba loại:

+ Block nhĩ thất cấp I: khoảng PQ dài >200 ms, mỗi sóng P đều có một QRS

theo sau.
+ Block nhĩ thất cấp II: có hai loại:
o Block nhĩ thất cấp II kiểu chu kỳ Wenkebach: mỗi chu kỳ gồm 3,4,5… các

nhát bóp; trong mỗi chu kỳ khoảng PR dài dần ra cho tới khi có một sóng P bị
block, sau đó lại bắt đầu một chu kỳ cho tới khi có sóng P bị block; khoảng
RR có sóng P bị block ngắn hơn 2 khoảng PP.
o Block nhĩ thất cấp II kiểu Mobitz 2: cứ mỗi 1,2,3… nhát bóp có đủ P đi kèm

QRS lại có 1 sóng P không có QRS theo sau, các khoảng PQ của những nhát
bóp dẫn truyền được đều bằng nhau và không đổi, khi gắng sức có thể làm
tăng mức block nhĩ thất lên.
+ Block nhĩ thất cấp III: là block nhĩ thất hoàn toàn, nhĩ vẫn do chủ nhịp xoang

chỉ huy còn thất do một chủ nhịp khác phía dưới chỗ bị block chỉ huy. Đặc
điểm: tần số tim thường chậm 30-50 chu kỳ/phút, tần số nhĩ (sóng P) nhanh


19

hơn tần số thất, các khoảng PP đều nhau giữa nhĩ (P) và thất (QRS) không có
liên hệ gì với nhau.
1.2.5. Biểu hiện lâm sàng của rối loạn nhịp thất
Biểu hiện lâm sàng của rối loạn nhịp thất thường phức tạp, phụ thuộc
vào từng thể bệnh, từng loại và bệnh cơ bản gây ra rối loạn nhịp.
•

Cơ năng: không đặc hiệu, chỉ có tính chất gợi ý. Các triệu chứng này chủ

yếu do tình trạng giảm tưới máu một số cơ quan quan trọng như: tim, não,
thận.

-

Mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, ngất

-

Hồi hộp, trống ngực, khó thở, đau tức ngực

-

Cảm giác mạch đập mạnh ở cổ.

•

Thực thể:

-

Tim mạch:

+ Nhịp nhanh đều hoặc không đều
+ Tiếng tim bình thường hoặc có tiếng thổi của bệnh tim thực tổn
+ Huyết áp: bình thường hoặc cao, hoặc thấp.
-

Các cơ quan khác thường không có gì đặc biệt [24], [25].
1.2.6. Nguyên nhân của rối loạn nhịp thất

•

Rối loạn nhịp tim do các yếu tố thúc đẩy loạn nhịp không phải tim: xuất hiện
ở những người bình thường khỏe mạnh dưới tác động của rối loạn tâm sinh
lý, dùng các chất kích thích như: hút thuốc lá, chè, cà phê, uống rượu. Rối
loạn điện giải, rối loạn thăng bằng kiềm toan, phản ứng của các thuốc điều
trị…

•

Rối loạn nhịp do tổn thương thực thể tại tim như: nhồi máu cơ tim, viêm
cơ tim, bệnh cơ tim, suy tim, bệnh van tim, tim bẩm sinh, các bất thường
bẩm sinh hoặc di truyền, thiếu máu cơ tim cục bộ... Các bệnh tim tiềm
tàng [24], [25], [26].


20

1.2.7. Các phương pháp chẩn đoán rối loạn nhịp thất
 Điện tâm đồ:
-

Là phương pháp đơn giản, nhanh gọn nhất để chẩn đoán các rối loạn nhịp tim.

-

Máy ghi điện tâm đồ được phát minh bởi Einthoven năm 1903.

-

Năm 1906, Einthoven đã công bố hình ảnh điện tâm đồ đầu tiên của ngoại
tâm thu thất.

-

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo thường quy là thăm dò không xâm lấn, đơn giản,
thuận tiện, chính xác được chỉ định loại I các rối loạn nhịp tim [27].

-

Năm 1909, Lewis là người đầu tiên công bố hình ảnh điện tâm đồ của nhịp
nhanh thất [28].

 Holter điện tâm đồ 24 giờ
-

Năm 1947, Norman J.Holter, một nhà khoa học ở Helana thuộc vùng
Montana lần đầu tiên thử nghiệm phương pháp ghi liên tục điện não đồ.

-

Năm 1948 chính ông cũng thử nghiệm phương pháp này để ghi ĐTĐ.

-

Năm 1961 phương pháp ghi ĐTĐ liên tục do Holter phát minh chính thức
được công nhận là một phương pháp chẩn đoán các bệnh tim mạch [29].

-

Nguyên lý chung: là phương pháp ghi ĐTĐ liên tục trong một khoảng thời
gian dài, thông thường là 24 giờ. Các kết quả thu được sau khi được người
đọc kiểm tra sẽ được xử lý bằng phần mềm máy tính, tự động đưa ra các
thông sô và kết quả.

-

Chỉ định: chia thành hai nhóm lớn

+ Bệnh nhân có triệu chứng nghi là có nguồn gốc các bệnh tim mạch đặc biệt là

các rối loạn nhịp thoáng qua.
+ Bệnh nhân được chẩn đoán hoặc nghi ngờ bệnh mạch vành.
-

Chống chỉ định và biến chứng:

+ Một số trường hợp có dị ứng vùng da dán điện cực. Ngoài ra hoàn toàn không

có chống chỉ định và biến chứng nào cả.


21

-

Ứng dụng lâm sàng của phương pháp ghi ĐTĐ liên tục:

+ Chẩn đoán tình trạng tim có và không có triệu chứng nhất định.

+ Tiên lượng trong việc đánh giá nguy cơ tim mạch
+ Đánh giá kết quả điều trị của các phương pháp điều trị.
-

Ưu, nhược điểm của Holter ĐTĐ 24 giờ trong chẩn đoán loạn nhịp:

+ Ưu điểm:
o Có khả năng chẩn đoán loạn nhịp với độ nhạy cao
o Không có biến chứng và chống chỉ định nên có khả năng áp dụng rộng rãi.
o Có thể theo dõi sự tiến triển của loạn nhịp trong mọi trường hợp.
o Có thể thực hiện được ở nhiều cơ sở y tế.
+ Nhược điểm: do yếu tố gây nhiễu nên cần thận trọng khi đọc kết quả

[29], [30].
 Phương pháp thăm dò điện sinh lý

Thăm dò điện sinh lý tim là một can thiệp xâm lấn và là phương pháp
chính xác, hiệu quả để chẩn đoán các rối loạn nhịp tim.
 Các phương pháp khác:
+ Ghi ĐTĐ qua chuyển đạo thực quản.
+ Ghi ĐTĐ dấu hiệu trung bình (ĐTĐ có độ phân giải cao).
+ ĐTĐ gắng sức

Tuy nhiên những biện pháp này cũng như ĐTĐ thông thường đều bị hạn
chế trong chẩn đoán các rối loạn nhịp thoáng qua.
+ Ghi ĐTĐ từ xa: phương pháp này cũng gần giống với phương pháp Holter

ĐTĐ nhưng đòi hỏi phương tiện phức tạp hơn [31].
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP THẤT
1.3.1. Nguyên tắc điều trị

22

Các loạn nhịp nguy hiểm thuộc cấp cao (cấp III, IV, V của Lown) cần
được điều trị ngay cùng với nguyên nhân gây loạn nhịp. Theo Edward
K.Chung [30]: khi tần số NTT-T >30 nhịp/ giờ thì nên điều trị bất cứ do
nguyên nhân nào.
1.3.2. Điều trị dược lý [32], [33], [34], [35]
 Mục đích:
-

Để chấm dứt một rối loạn nhịp cấp.

-

Phòng ngừa tái phát của rối loạn nhịp.

-

Phòng ngừa một rối loạn nhịp đe dọa gây tử vong ở bệnh nhân đang có nguy
cơ cao.

 Cơ chế tác động: theo tác dụng của chúng lên điện thế hoạt động của tế bào

cơ tim
-

Gián tiếp qua hệ thần kinh thực vật.

-

Trực tiếp lên màng tế bào: tác động vào sự hình thành và dẫn truyền xung
động, vào thời gian trơ có hiệu quả.

 Thuốc chống loạn nhịp: bao gồm 4 nhóm theo phân loại của Singh- Vaugham

Williams và một nhóm không được xếp loại, một số tác giả xếp nhóm này là
nhóm V:


Nhóm I: có tác dụng chẹn dòng Na + nhanh do đó làm chậm tốc độ tăng lên
của pha 0 của điện thế hoạt động (tác dụng làm ổn định màng) bao gồm:

+ Phân nhóm IA (kéo dài thời gian điện thế hoạt động nhất là thời kỳ trơ có hiệu

lực và làm giảm tính tự động (pha 4), làm giảm tính dẫn truyền của các tế bào
chủ yếu thuộc hệ His- Purkinje): quinidin, procainamid, disopyramid.
+ Phân nhóm IB (làm ngắn thời gian điện thế hoạt động do đó làm ngắn thời kỳ

trơ có hiệu lực và cũng làm giảm tính tự động của các tế bào, ít làm giảm tính
dẫn truyền): lidocain, sodanton, mexiletin, tocainid.


23

+ Phân nhóm IC (ít có tác động lên thời gian điện thế hoạt động, kéo dài thời kỳ

trơ có hiệu lực, làm giảm tính dẫn truyền): flecainide, propafenon.


Nhóm II: gồm các thuốc chẹn beta giao cảm (tránh tác động của Adrenalin,
noradrenalin, làm giảm tính tự động pha 4 của các ổ tạo nhịp và giảm dẫn
truyền của nút nhĩ thất: propranolol, atenolol, betaloc, carvedilol…



Nhóm III: kéo dài thời gian điện thế hoạt động và thời kỳ trơ có hiệu lực,
không ảnh hưởng tới dẫn truyền: sotalol, amiodarone…



Nhóm IV: có tác dụng đối kháng canxi (ức chế dòng canxi chậm vào trong tế
bào) ảnh hưởng tới hoạt tính của các tế bào tạo nhịp của nút nhĩ thất, nơi phụ
thuộc nhiều dòng canxi chậm hơn Natri gồm: verapamin, diltiazem…



Một nhóm thuốc chống loạn nhịp không nằm trong bảng phân loại trên như:
adenosine, digoxin, các thuốc chẹn anpha giao cảm, đối kháng phó giao cảm
và một số thuốc chống loạn nhịp mới như: azimilide...
1.3.3. Phương pháp điều trị triệt bỏ loạn nhịp thất bằng sử dụng năng
lượng sóng có tần số radio (RF) qua dây thông điện cực (catheter)

-

Trước khi điều trị bằng phương pháp này, bệnh nhân bao giờ cũng được tiến
hành thăm dò điện sinh lý học để xác định cơ chế và vị trí gây rối loạn nhịp.

-

Phương pháp này ngày càng được khuyến khích áp dụng vì có thể điều trị
khỏi một số rối loạn nhịp tim và tỷ lệ biến chứng thấp hơn so với các phương
pháp khác.

-

Tại viện Tim mạch Việt nam, phương pháp này được áp dụng từ tháng 5 năm
1998 điều trị cho một số bệnh nhân rối loạn nhịp tim [36], [37].
1.3.4. Sơ lược về flecainide [38]
1.3.4.1. Tính chất dược lý

 Tính chất dược lực học
-

Nhóm dược lý: thuốc chống loạn nhịp, nhóm IC


24

-

Flecainide là một thuốc chống loạn nhịp nhóm IC, được sử dụng để điều trị
rối loạn nhịp thất có triệu chứng nghiêm trọng đe dọa tính mạng và rối loạn
nhịp trên thất.

-

Về mặt điện sinh lý, flecainide là một thuốc gây tê cục bộ (nhóm IC), là một
loại amide gây tê cục bộ, có cấu trúc liên quan đến procainamide và encainide

cho đến nay các tác nhân này cũng là dẫn xuất của benzamide.

-

Đặc tính của flecainide: làm yếu đi rõ ràng kênh natri nhanh, khởi phát chậm
và xê dịch động học của kênh natri (phản ánh sự gắn kết và phân ly chậm từ
các kênh natri).

 Tính chất dược động học
•

Hấp phụ

-

Flecainide được hấp thu gần như hoàn toàn sau khi uống và không phải trải
qua chuyển hóa đầu tiên kéo dài. Sinh khả dụng của flecainide đã được báo
cáo là khoảng 90%.

-

Giới hạn nồng độ điều trị trong huyết tương thường được chấp nhận là
200-1000 ng/ml. Thuôc tiêm tĩnh mạch có thời gian trung bình để đạt
được nồng độ đỉnh trong huyết thanh là 0,67 giờ và sinh khả dụng trung
bình là 98%, so với 1 giờ và 78% cho dung dịch uống và 4 giờ, 81% cho 1
viên thuốc.

•

Phân phối flecainide liên kết khoảng 40% với protein huyết tương, flecainide

qua được nhau thai và được bài tiết qua sữa mẹ.

•

Đào thải: flecainide được bài tiết chủ yếu qua nước tiểu, khoảng 30% dưới
dạng thuốc không đổi và phần còn lại là chuyển hóa. Khoảng 5 % được bài
tiết qua phân. Bài tiết flecainide giảm trong suy thận, bệnh gan, suy tim và
nước tiểu kiềm.

•

Thời gian bán hủy của flecainide là khoảng 20 giờ.
1.3.4.2. Chỉ định điều trị


25

-

Điều trị nhịp nhanh trên thất như nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất, nhịp
nhanh vào lại nhĩ thất, các rối loạn nhịp trong hội chứng Wolff- ParkinsonWhite và các rối loạn tương tự các con đường dẫn truyền phụ, khi điều trị
khác không hiệu quả.

-

Điều trị rối loạn nhịp thất có triệu chứng nghiêm trọng và đe dọa đến tính
mạng mà kém hiệu quả hoặc không được dung nạp với các phương pháp điều
trị khác.

-

Điều trị rối loạn nhịp nhĩ (rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh nhĩ) đối với bệnh
nhân có triệu chứng khó chịu sau khi đã điều trị cơ bản mà triệu chứng lâm sàng
còn nặng nề.

-

Không dùng thuốc ở bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc và/ hoặc suy giảm chức
năng thất trái, vì có thể gây tăng mức độ rối loạn nhịp.
1.3.4.3. Liều dùng

•

Người lớn và thanh thiếu niên (13 - 17 tuổi)

-

Rối loạn nhịp trên thất: liều khởi đầu được khuyến cáo là 50mg hai lần mỗi
ngày và hầu hết bệnh nhân sẽ được kiểm soát ở liều này. Cần thiết có thể tăng
liều tối đa là 300 mg mỗi ngày.

-

Rối loạn nhịp thất: khuyến cáo bắt đầu 100mg hai lần mỗi ngày. Liều tối đa
hàng ngày có thể 400 mg, liều này thường dùng cho các bệnh nhân quá cỡ
hoặc cần phải kiểm soát nhịp nhanh. Sau 3-5 ngày, cần điều chỉnh từ từ đến
liều thấp nhất có thể kiểm soát nhịp tim. Có thể giảm liều trong suốt quá trình
điều trị.

•

Bệnh nhân cao tuổi:

-

Ở bệnh nhân cao tuổi, liều tối đa ban đầu hàng ngày nên là 100mg mỗi ngày
(hoặc 50mg hai lần mỗi ngày) vì tốc độ đào thải flecainide khỏi huyết tương
có thể giảm ở người cao tuổi. Liều cho bệnh nhân cao tuổi không vượt quá
300mg mỗi ngày (hoặc 150mg hai lần mỗi ngày).