ĐẶC điểm lâm SÀNG và THƯƠNG tổn GIẢI PHẪU BỆNH CHẤN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CHI dưới tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI đoạn 2017 2019

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

ON HU HOT

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và THƯƠNG TổN
GIảI PHẫU BệNH CHấN THƯƠNG ĐộNG MạCH CHI
DƯớI
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC GIAI ĐOạN
2017 - 2019

Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:


HÀ NỘI - 2019
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Lịch sử phát triển phẫu thuật chấn thương mạch máu trên thế giới và
Việt Nam.................................................................................................3
1.1.1. Trên thế giới......................................................................................3
1.1.2. Ở Việt Nam.......................................................................................4
1.2. Giải phẫu ứng dụng chi dưới...................................................................5
1.2.1. Hệ động mạch chi dưới.....................................................................5

1.2.2. Hệ tĩnh mạch chi dưới.......................................................................9
1.3. Giải phẫu - sinh lý bệnh chấn thương động mạch chi dưới.......................10
1.3.1. Cấu trúc và chức năng bình thường của động mạch.......................10
1.3.2. Giải phẫu bệnh chấn thương động mạch chi dưới..........................10
1.3.3. Sinh lý bệnh chấn thương động mạch chi dưới..............................12
1.3.4. Các tổn thương phối hợp.................................................................15
1.4. Chẩn đoán chấn thương động mạch chi dưới........................................16
1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng........................................................................16
1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................17
1.5. Điều trị chấn thương động mạch chi dưới.............................................19
1.5.1. Sơ cứu ban đầu................................................................................19
1.5.2. Điều trị phẫu thuật...........................................................................19
1.5.3. Điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch......21
1.5.4. Biến chứng sau phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch.....................21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............22
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................22


2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng..............................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng..........................................................22
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................22
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.............................................................22
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu.........................................................................23
2.4.1. Đặc điểm chung..............................................................................23
2.4.2. Đặc điểm lâm sàng chẩn đoán chấn thương động mạch chi dưới...23
2.4.3. Đặc điểm thương tổn giải phẫu bệnh trong chấn thương động mạch
chi dưới...........................................................................................24
2.5. Xử lí số liệu...........................................................................................25
2.6. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................25
2.7. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................25

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................27
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................28
KẾT LUẬN....................................................................................................29
KIẾN NGHỊ...................................................................................................29
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CTĐM

: Chấn thương động mạch

ĐM

: Động mạch

TK

: Thần kinh

TM

: Tĩnh mạch

HCK

: hội chứng khoang

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ các động mạch chi dưới..........................................................8
Hình 1.2. Hệ thống tĩnh mạch nông chi dưới....................................................9
Hình 1.3. Các dạng thương tổn chấn thương động mạch................................12


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thương tổn mạch máu ngoại vi chiếm trên 85% tổng số các chấn thương
– vết thương mạch máu nói chung. Theo một nghiên cứu gần đây tại Bệnh
viện Hữu nghị Việt Đức: cấp cứu mạch máu ngoại vi chiếm 2% cấp cứu ngoại
khoa chung, và 3,1% cấp cứu ngoại chấn thương; trong đó do đặc thù tư thế
vận động và sinh hoạt mà thương tổn mạch chi dưới chiếm khá cao, lên đến
42,3%, với nguyên nhân chủ yếu là chấn thương mạch (74,4%) do tai nạn
giao thông; phần lớn bệnh nhân là người trẻ đang ở độ tuổi lao động [1].
Hệ động mạch chi dưới liên quan đến chấn thương, vết thương mạch
máu thường bao gồm: động mạch đùi, đùi nông, đùi sâu, động mạch khoeo,
động mạch chầy trước và chầy sau.
Cơ chế gây tổn thương mạch máu khá phức tạp và đa dạng, từ chấn
thương gây đụng dập, giằng xé, xoắn vặn do gãy xương hay trật khớp chi [2],
[3], [4], [5]. Nguyên nhân hay gặp nhất là các tai nạn giao thông, tai nạn lao
động, tai nạn sinh hoạt. Các loại chấn thương này ngày càng gia tăng theo đà
phát triển của xã hội [1], [3], [5]. Nhìn chung đối với các chấn thương động
mạch chi, cần được chẩn đoán sớm và xử lý kịp thời tổn thương mạch – tốt
nhất là trong 6 giờ đầu sau khi bị thương, nhằm hạn chế các biến chứng, di
chứng của thiếu máu chi không hồi phục như: mất chức năng chi, hoại tử - cắt
cụt chi, thậm chí gây tử vong.
Tuy nhiên ở Việt Nam, vì nhiều lý do khác nhau như: chẩn đoán chậm,
sót thương tổn mạch trong xử trí ban đầu, người bệnh ở xa các trung tâm phẫu

thuật tim mạch …; nên nghiên cứu gần đây vẫn cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được
phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu muộn sau bị thương 6 giờ chiếm
98,9%, và sau 24 giờ chiếm tới 29,5% [6]. Khi thương tổn động mạch chi
được chẩn đoán và xử trí muộn, đa số sẽ tiến triển dần dần thành thiếu máu


2

chi không hồi phục một phần, rồi không hồi phục hoàn toàn - phải cắt cụt
chi, thậm chí hoại tử chi gây nhiễm độc, suy thận và tử vong [1]. Trên thực
tế hiện nay tại tuyến cơ sở chúng tôi việc chẩn đoán và điều trị chấn thương
động mạch chi nói chung và động mạch chi dưới nói riêng còn rất nhiều hạn
chế, để sảy ra tình trạng chẩn đoán muộn, bỏ sót tổn thương do những hạn
chế, khó khăn về trang thiết bị kỹ thuật máy móc hỗ trợ và sự thiếu kinh
nghiệm của các bác sỹ lâm sàng trong việc khám, chẩn đoán các bệnh lý về
chấn thương động mạch chi. Ý thức và hiểu rõ được việc chẩn đoán - xác
định thương tổn giải phẫu bệnh là vấn đề quan trọng và cần thiết ngay từ các
tuyến cơ sở, nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và xác định các thương
tổn giải phẫu giai đoạn sớm trong chấn thương động mạch chi, sẽ giúp cho
người thầy thuốc có một thái độ xử trí phù hợp, nhằm mục đích nâng cao kết
quả điều trị và khả năng bảo tồn, hồi phục của chi sau chấn thương ngay từ
các tuyến cơ sở. Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn trên chúng tôi thực hiện đề
tài: “Đặc điểm lâm sàng và thương tổn giải phẫu bệnh chấn thương động
mạch chi dưới tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2017 - 2019”, với
2 mục tiêu như sau:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng chấn thương động mạch chi
dưới tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2017 - 2019.
2. Nhận xét đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh trong mổ chấn thương
động mạch chi dưới được phẫu thuật tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
giai đoạn 2017 - 2019.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử phát triển phẫu thuật chấn thương mạch máu trên thế giới
và Việt Nam
1.1.1. Trên thế giới
Trước công nguyên, Sushruta dùng dây gai để thắt mạch cầm máu [9].
Thế kỉ thứ 2 sau công nguyên, Galen thực hiện thắt nhiều mạch một lúc. Tuy
nhiên, hầu hết các ca phẫu thuật đều thất bại do nhiễm trùng, hoại tử chi do
thiếu máu không hồi phục. Đến thế kỉ 16, tại chiến trường Danillers,
Ambroise Paré mới thành công trong việc thắt mạch kết hợp dùng hóa chất
chống nhiễm trùng.
Năm 1759, lần đầu tiên Hallowel đã thực hiện thành công trong việc khâu
vết thương bên động mạch (ĐM) cánh tay. Năm 1896, Jaboulay và Briau đã
khâu nối thành công tổn thương ĐM cảnh phương pháp tận - tận. Một năm sau,
Murphy cũng đã khâu nối tận - tận ĐM đùi tổn thương do đạn bắn.
Năm 1906, nhà phẫu thuật người Pháp là Alexis Carel đã thành công trong
việc ghép đoạn ĐM bằng tĩnh mạch (TM) tự thân và đưa ra kỹ thuật khâu nối
mạch máu 3 mũi chuẩn hình tam giác. Nhờ những đóng góp to lớn của mình cho
nền y học, Carel đã được nhận giải thưởng Nobel vào năm 1912.
Tuy nhiên, trong thế chiến lần thứ 2 (1939- 1945), De Bakey và Simeone
(1946) [10] thống kê có 2471 ca tổn thương ĐM, nhưng phương pháp chủ yếu
vẫn là thắt mạch cầm máu, tỉ lệ cắt cụt là 49%.
Năm 1958, trong chiến tranh Triều Tiên, Hughes CW [11] đã thống kê
trong số 304 tổn thương mạch có 269 được phục hồi lưu thông, còn lại được

4

thắt mạch, tỉ lệ cắt cụt chi là 13%. Như vậy so với thế chiến thứ 2, rõ ràng
việc điều trị tổn thương mạch máu đã thu được kết quả thành công hơn, giảm
được tỉ lệ cắt cụt chi. Có nhiều nguyên nhân phải kể đến đó là việc vận chuyển
bệnh nhân nhanh chóng từ chiến trường về cơ sở phẫu thuật bằng máy bay trực
thăng, sự kết hợp giữa gây mê với phẫu thuật, kháng sinh, truyền máu.
Năm 1992, theo thống kê của Schlickewei W. và cộng sự (1992) [12] thì
trong 20 năm (1970 - 1990) có 113 bệnh nhân bị gãy xương chi trên và chi dưới
kèm tổn thương ĐM, trong đó có 90 bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn chi, tỷ lệ
mổ kết hợp xương kèm phục hồi lưu thông mạch kết hợp mở cân là 28,3%.
Nghiên cứu của Katsamouris A.N. và cộng sự thuộc Bệnh viện trường đại
học Heraklion (Hy Lạp) năm 1995 [13] cho thấy có 25 bệnh nhân bị tổn
thương ĐM chi liên quan với gãy xương, trong đó có 18 bệnh nhân tổn
thương ĐM chi dưới. Đa số tổn thương ĐM được phục hồi lưu thông bằng
ghép TM tự thân, ghép mạch nhân tạo hoặc nối tận tận, chỉ có 8 ĐM bị thắt.
12 trong 18 bệnh nhân tổn thương ĐM chi dưới được mở cân. Kết quả hậu
phẫu có 2 bệnh nhân phải cắt cụt chi do thiếu máu chi đến muộn, huyết khối
tắc mạch, hoại tử cơ, nhiễm trùng huyết nặng sau mổ. Theo dõi sau 2 năm 14
bệnh nhân phục hồi chức năng chi dưới rất tốt và tốt, 2 bệnh nhân chức năng
chi trung bình và kém.
1.1.2. Ở Việt Nam
Cùng với sự phát triển của chuyên ngành phẫu thuật mạch máu trên thế
giới, phẫu thuật tim mạch cũng đã phát triển ở Việt Nam từ đầu những năm 60
của thế kỷ trước, trong đó có phẫu thuật chấn thương mạch máu ngoại vi. Sau
chiến tranh, cùng với sự phát triển chung của y học, phẫu thuật mạch máu đã
dần trở thành một chuyên khoa sâu và phát triển rộng khắp trên cả nước. Đã
có nhiều công trình khoa học nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị thương tổn

5

mạch máu ngoại vi, ví dụ như: nghiên cứu của Lương Từ Hải Thanh (1986)
về vết thương mạch máu ngoại vi thời bình tại bệnh viện Việt Đức [14], của
Hoàng Kỷ (1993) về chẩn đoán thương tổn mạch ngoại vi bằng siêu âm
Doppler [15], của Nguyễn Sinh Hiền (1999) về chẩn đoán và điều trị tổn
thương mạch máu ngoại vi do chấn thương [3], của Đoàn Quốc Hưng và cộng
sự (2000) về sử dụng TM tự thân trong phẫu thuật mạch máu [16], của
Phạm Quang Phúc và Nguyễn Hữu Ước (2002) về hội chứng thiếu máu chi
trong tổn thương mạch máu [17], và nhiều nghiên cứu khác trong vài năm
trở lại đây [5], [18], [19], [20]. Qua đó thấy rõ là sự hiểu biết về tổn thương
mạch máu ngoại vi ngày càng nâng cao, khả năng chẩn đoán ngày càng tốt
và hiện đại hơn, chất lượng điều trị ngày càng được nâng cao, nhưng chủ
yếu vẫn tập trung ở các bệnh viện và các trung tâm lớn. Các trường hợp tổn
thương mạch máu chi đến muộn, đa phần ở giai đoạn thiếu máu không hồi
phục một phần, đều được chỉ định mở cân ở thời điểm trước hoặc sau khi
phục hồi lưu thông mạch máu. Tuy nhiên tỷ lệ cắt cụt chi do thiếu máu giai
đoạn muộn vẫn còn cao (15- 30%), chủ yếu ở chi dưới với nguyên nhân
chính là bỏ sót tổn thương mạch máu trong chẩn đoán - xử trí ban đầu ở các
tuyến cơ sở.
1.2. Giải phẫu ứng dụng chi dưới
1.2.1. Hệ động mạch chi dưới
 Động mạch đùi:
ĐM đùi tiếp theo ĐM chậu ngoài bắt đầu từ phía sau điểm giữa dây chằng
bẹn. ĐM đi xuống qua tam giác đùi, xuống ống cơ khép và tận hết ở vòng cơ
khép đổi tên là ĐM khoeo. Đường định hướng là đường kẻ từ điểm giữa cung
đùi đến bờ sau lồi cầu trong xương đùi. ĐM đùi cho các nhánh bên sau: ĐM


6

thượng vị nông, ĐM mũ chậu nông, ĐM thẹn ngoài nông và sâu, ĐM đùi sâu,
ĐM gối xuống [21], [22].
Ở trong tam giác đùi ĐM liên quan với thần kinh (TK) đùi và TM đùi,
theo thứ tự từ ngoài vào trong là: TK – ĐM – TM. Ở trong ống cơ khép ĐM
đùi chạy dọc dưới cơ may và bắt chéo trước TM đùi theo hướng từ ngoài vào
trong. Cơ may là cơ tùy hành của ĐM đùi.
ĐM đùi có nhiều nhánh bên tạo thành 2 vòng nối, trong đó vòng nối dưới đùi,
quanh khớp gối chỉ có các ĐM nhỏ là ĐM xiên và ĐM gối xuống nối với nhánh
trên khớp và các nhánh bên của ĐM khoeo, khả năng tái lập tuần hoàn kém. Nếu
tổn thương ĐM đùi ở dưới vòng nối này thì nguy cơ hoại tử chi cao [1].

 Động mạch khoeo:
ĐM khoeo chạy tiếp theo ĐM đùi, bắt đầu từ lỗ gân khép, lúc đầu chạy
chếch từ trên xuống và ra ngoài, về sau chạy thẳng xuống tới bờ dưới cơ
khoeo thì chia thành 2 nhánh tận là: ĐM chày trước và ĐM chày sau.
ĐM khoeo cho các nhánh bên sau: 2 nhánh khớp gối trên, 1 nhánh khớp
gối giữa, 2 nhánh khớp gối dưới, 2 nhánh nuôi cơ sinh đôi.
ĐM khoeo nằm trong trám khoeo sau khớp gối, được giới hạn bởi 2 thành
và 4 cạnh: thành trước là mặt sau khớp gối do các đầu xương đùi, xương chày,
các dây chằng sau khớp gối tạo nên; và thành sau mỏng gồm da, tổ chức dưới
da, cân nông và cân sâu; cạnh trên ngoài tạo bởi cơ và gân cơ nhị đầu; cạnh
trên trong tạo bởi cơ bán gân, bán mạc, cơ may, cơ thẳng trong; hai cạnh dưới
ngoài và trong do cơ sinh đôi ngoài và trong tạo thành. Cấu tạo trám khoeo
giải thích tại sao mạch máu dễ bị tổn thương khi bị va đập hay gãy xương. Tại
khoeo ĐM nằm sâu nhất và trong nhất, sát nền xương, rồi tới TM khoeo, TK
chày nằm ở nông nhất và ngoài nhất.


7

Các nhánh khớp gối của ĐM khoeo nối với nhau tạo thành vòng nối
quanh khớp gối và vòng nối quanh bánh chè. Những nhánh nối này nhỏ, khó
phát triển trong mô xơ, khó giãn rộng tái lập tuần hoàn khi ĐM bị tổn thương,
dễ gây thiếu máu chi không hồi phục. Tuy nhiên trong một số trường hợp tổn
thương ĐM khoeo ở vị trí thấp thì da và cơ sinh đôi vẫn được cấp máu nuôi
dưỡng, còn nhóm cơ sâu như cơ dép thì bị hoại tử do thiếu máu và tổn thương
này dễ bị bỏ qua ở giai đoạn đầu [23], [24].

 Động mạch chày trước:
ĐM chày trước là một trong hai nhánh tận của ĐM khoeo, bắt đầu từ bờ
dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước. ĐM đi
giữa các cơ duỗi tới giữa hai mắt cá, chui qua mạc hãm giữa các gân duỗi rồi
đổi tên thành ĐM mu chân [22]. ĐM chày trước chạy trong khe giữa các cơ
của vùng cẳng chân trước cùng với TK mác sâu.
 Động mạch chày sau:
ĐM chày sau là một trong hai nhánh tận của ĐM khoeo tách ra từ bờ dưới
cơ khoeo. ĐM tiếp tục đi xuống giữa cơ gan chân và các cơ gấp, đến 1/3 dưới
cẳng chân thì hơi chếch vào trong để vào rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong
xương gót, chia làm hai nhánh tận là ĐM gan chân trong và ĐM gan chân
ngoài. ĐM nằm giữa hai lớp cơ khu cẳng chân sau, dưới mạc sâu cẳng chân.
Cùng đi có hai TM chày sau. TK chày nằm ngoài ĐM chày sau.
ĐM chày sau và ĐM chày trước có nhiều nhánh bên và nhiều vòng tiếp
nối với nhau nên khi một trong hai ĐM chày bị tổn thương thì dấu hiệu thiếu
máu ngoại vi không rõ nên thường bỏ sót.


8

Hình 1.1. Sơ đồ các động mạch chi dưới

*Nguồn: Netter Frank H. (2001), Atlat giải phẫu người
Nguyễn Quang Quyền dịch [25]

1.2.2. Hệ tĩnh mạch chi dưới
TM chi dưới gồm 2 hệ thống là hệ TM sâu và TM nông. TM sâu đi kèm
với ĐM và mang tên như ĐM, khẩu kính lớn, vận chuyển 90% lưu lượng máu
về tim. ĐM khoeo và ĐM đùi chỉ có một TM đi kèm, các ĐM còn lại có hai
TM đi kèm [22]. Hệ TM sâu gồm: TM chày sau, TM mác, TM chày trước,
TM khoeo, TM đùi nông, TM đùi chung. Do đó khi có chấn thương ĐM có
thể có tổn thương TM sâu đi kèm.


9

Hình 1.2. Hệ thống tĩnh mạch nông chi dưới
A + B: TM hiển lớn đoạn cẳng chân và đùi

C: TM hiển bé

* Nguồn: Netter Frank H. (2001), Atlat giải phẫu người
Nguyễn Quang Quyền dịch [25]

TM nông nằm ngay dưới da, vận chuyển 10% lưu lượng máu về tim, dễ bị
tổn thương cùng với phần mềm khi bị đụng dập. TM nông và sâu được nối
với nhau bởi các TM xuyên. Các TM này đều có các van TM đảm bảo cho
dòng máu di chuyển một chiều từ ngoại vi về trung tâm.
Hệ TM nông chi dưới gồm TM hiển lớn và TM hiển bé, trong đó TM hiển
lớn thường được sử dụng ghép đoạn ĐM [8]. TM hiển bé bắt đầu cổ chân tại
phía sau mắt cá ngoài, đi lên dọc theo bờ ngoài gân gót cùng với TK bắp
chân, sau đó lệch dần vào đường giữa bắp chân và đổ vào TM khoeo ở hố

khoeo. TM hiển lớn nhận máu từ cung TM mu chân, chạy lên trên trước mắt
cá trong rồi theo dọc bờ trong xương chày lên mặt trong đùi, cuối cùng qua lỗ
TM hiển ở mạc đùi để đổ vào TM đùi.


10

1.3. Giải phẫu - sinh lý bệnh chấn thương động mạch chi dưới.
1.3.1. Cấu trúc và chức năng bình thường của động mạch
Thành động mạch gồm 3 lớp áo xếp thứ tự từ trong ra ngoài [21], [30]:
- Áo trong (lớp nội mạc) cấu tạo bởi một lớp đơn các tế bào nội mô mỏng,
có tác dụng làm kín lòng mạch, ngăn không cho máu đi qua thành mạch và
tiểu cầu bám vào, dễ bị tổn thương gây nên tình trạng tăng đông máu, tạo
huyết khối gây tắc mạch.
- Áo giữa tạo bởi các tế bào cơ trơn, bao quanh là các sợi collagen, elastin,
ngăn cách với lớp áo ngoài bởi màng ngăn chun ngoài. Các tế bào cơ trơn có
vai trò quan trọng trong chấn thương: co thắt, mở đầu cho quá trình co thắt
ĐM, đặc biệt ở các mạch có khẩu kính nhỏ, nên có tác dụng cầm máu.
- Áo ngoài: gồm các tế bào xơ, cơ trơn xen lẫn các bó sợi collagen và
proteoglycane.
* Bao bọc cả 3 lớp áo trên còn có một bao tạo bởi mô liên kết thưa và mô
mỡ chứa mạch máu và TK của mạch.
1.3.2. Giải phẫu bệnh chấn thương động mạch chi dưới.
- Nguyên nhân: thường gặp do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, với 2
cơ chế gây thương tổn như sau [31]:
 Cơ chế gián tiếp: chiếm đa số trong CTĐM chi, thường sau gãy xương,
sai khớp (>90%). Đầu xương, khớp gãy – trật khi di lệch sẽ giằng xé gây dập
nát đoạn ĐM chạy sát xương. Ở chi dưới, vị trí gãy xương, trật khớp hay gây
tổn thương ĐM theo cơ chế này là vùng quanh khớp gối: gãy 1/3 dưới xương
đùi, vỡ lồi cầu đùi, gãy mâm chày, gãy 1/3 trên xương chày, trật hay bán trật

khớp gối. Do vậy, cần tìm hội chứng thiếu máu cấp tính chi một cách hệ thống
khi có gãy xương ở vùng này.
 Cơ chế trực tiếp: chỉ chiếm < 10% CTĐM chi. Do va đập trực tiếp vào
chi ở vùng có ĐM đi qua, gây đụng dập nặng phần mềm trong đó có ĐM. Có
thể có hoặc không kèm theo gãy xương tại vị trí bị va đập.


11

- Các hình thái thương tổn giải phẫu bệnh của chấn thương động mạch.
+ Dựa vào cấu tạo ba lớp của động mạch chia tổn thương làm 3 loại [32]:
o Tổn thương nội mạc: là tổn thương lớp tế bào có thể gây huyết khối tắc
mạch. Atteberry L.R. và cộng sự (1996) [33] đã nhận thấy khi lớp nội
mạc bị tổn thương do mạch máu bị bầm dập, các tiểu cầu ngưng kết tạo
cục máu đông. Trên lâm sàng sẽ xuất hiện các triệu chứng của thiếu
máu ngoại vi sau chấn thương một thời gian.
o Tổn thương nội mạc và lớp cơ: gây tụ máu thành mạch hậu quả là làm
bóc tách lớp nội mạc - cơ mạc nên rất dễ gây huyết khối lòng mạch.
o Tổn thương cả ba lớp: ngoại mạc, cơ và nội mạc. Tổn thương gây chảy
máu ra khỏi lòng mạch cho nên dễ chẩn đoán hơn hai loại trên.
+ Dựa vào hình ảnh đại thể khi phẫu thuật, tổn thương ĐM được chia làm 5
hình thái khác nhau sắp xếp từ hay gặp tới ít gặp [31]:
o Dập nát hay đụng dập một đoạn mạch + huyết khối ở bên trong: Nhìn
bề ngoài đoạn mạch đập chỉ thấy đổi màu tím, chắc và không đập, kích
thước mạch gần như bình thường. Thương tổn này hay gặp nhất (gần
90%). Khi phục hồi lưu thông thường phải ghép mạch.
o Dập nát + đứt rời một đoạn mạch: Đụng dập toàn bộ cả một đoạn
mạch (thường 2-5 cm) gây đứt rời mạch hoặc còn dính nhau bởi một
phần tổ chức thành mạch. Đây là tổn thương mất tổ chức nên khi phục
hồi lưu thông mạch phải tiến hành ghép mạch.

o Đụng dập một đoạn mạch ngắn (< 5mm): lúc đầu mạch còn thông, sau
tiến triển hình thành huyết khối tắc mạch sớm ở bên trong. Nhìn ngoài
chỉ thấy thành mạch vùng tổn thương hơi tím nhẹ, dễ bỏ sót nếu không
thăm khám kỹ.
o Co thắt động mạch: do đầu xương gãy tỳ vào ĐM, hoặc di lệch làm
mạch bi căng ra gây co thắt. ĐM thường còn thông trong thời gian đầu,


12

tuy lưu lượng rất giảm, dấu hiệu thiếu máu cấp tính tiến triển chậm,
nhưng nếu bỏ sót cũng rất nguy hiểm.
o Đụng dập nội mạc động mạch: tổn thương này rất nguy hiểm vì dễ bỏ
sót. Tuy nhiên rất hiếm gặp. Do lúc đầu mạch vẫn lưu thông bình
thường, sau đó huyết khối hình thành tại thương tổn sẽ gây tắc mạch tại
chỗ, hoặc trôi xuống gây tắc mạch hạ lưu.

A

B

C

D

E

Hình 1.3. Các dạng thương tổn chấn thương động mạch
A. Đứt rời và dập nát một đoạn mạch.
B. Dập nát một đoạn dài động mạch.

C. Đụng dập một đoạn ngắn động mạch.
D. Đụng dập nội mạc hình thành huyết khối lòng mạch.
E. Co thắt động mạch.
* Nguồn: Nguyễn Hữu Ước (2013) [31]

1.3.3. Sinh lý bệnh chấn thương động mạch chi dưới.
Hội chứng thiếu máu cấp tính ngoại vi:
Theo Hafez H.M (2001) [34], ĐM bị đứt, dập nát và tắc sau khi bị thương
dẫn đến ngừng cấp máu chi một cách đột ngột theo đường ĐM chính, nên chỉ
còn sống nhờ vào hệ thống vòng nối trong thời gian ngắn, Sau đó, do hệ thống
vòng nối chưa kịp phát triển để đảm đương thay thế, nên sẽ nhanh chóng dẫn
đến thiếu máu cấp tính phía ngoại vi.


13

Giai đoạn đầu, khi chi còn tạm thời được nuôi dưỡng nhờ hệ thống tuần
hoàn phụ - gọi là giai đoạn thiếu máu có hồi phục. Sau đó thiếu máu nặng lên,
chuyển dần sang giai đoạn thiếu máu không hồi phục. Giai đoạn thiếu máu
còn hồi phục dài hay ngắn tùy thuộc vào một số yếu tố, như: vị trí ĐM bị
thương, mức độ tổn thương phần mềm, tình trạng huyết động, kỹ thuật cấp
cứu ban đầu [24],[26]. Atteberry L.R. và cộng sự [33] cho rằng giai đoạn thiếu
máu có hồi phục diễn ra trong vòng 6 giờ sau khi bị thương, nếu kịp thời lập lại
lưu thông mạch máu thì chi sẽ được phục hồi hoàn toàn. Sau 24 giờ thì chi sẽ bị
thiếu máu không hồi phục hoàn toàn, tức là không còn khả năng bảo tồn chi
[35], [36], [37]. Khoảng thời gian đầu của giai đoạn thiếu máu không hồi phục
còn được gọi là “giai đoạn thiếu máu không hồi phục một phần” [31].
Hậu quả của thiếu máu ngoại vi là hoại tử mô. Theo Salazar G.M.M
(2009) [38], sự nhạy cảm với tình trạng thiếu oxy của các loại tế bào là khác
nhau. Cơ là thành phần đầu tiên bị tổn thương khi chi bị thiếu máu, sau đó

đến TK, mỡ, da và xương. Nếu tổ chức cơ thiếu máu sau 4 giờ, tổ chức TK
thiếu máu sau 8 giờ, tổ chức mỡ thiếu máu sau 13 giờ, da sau 24 giờ và xương
sau 4 ngày thì rất khó hồi phục khi được cấp máu lại. Phạm vi tổn thương cơ
sau 3 giờ, 4 giờ, và 5 giờ thiếu máu lần lượt là 2%, 30% và 90%. Hậu quả của
sự hoại tử mô này là tăng tiết dịch khoảng kẽ gây phù nề cơ và tổ chức, từ đó
gây tăng áp lực khoang cân – cơ, dẫn đến cản trở sự tưới - tiêu máu tổ chức
qua hệ thống tuần hoàn phụ, làm tiến triển thiếu máu chi càng nhanh hơn, lúc
đàu là hoại tử một nhóm cơ, rồi lan rộng hơn thành một khoang cơ thậm chí
toàn bộ cơ của chi [34], [37].
Khi các cơ bị bị hoại tử do chấn thương (giập nát) và do thiếu máu, quá
trình chuyển hóa yếm khí sẽ tạo ra các sản phẩm chuyển hóa trung gian, các
gốc tự do có thể gây nên tình trạng nhiễm độc toàn thân (nhất là sau khi mổ


14

hồi phục lưu thông mạch máu), như: suy thận, hoại tử ống thận, myoglobin
niệu, trụy tim mạch, toan chuyển hóa và có thể gây tử vong.
Ở một số trường hợp, tiến triển thiếu máu có thể chuyển sang mạn tính,
khí đó ngoài hậu quả mất một phần hoặc toàn bộ chức năng của các mô cơ,
còn có hiện tượng xơ hóa các khối cơ và làm thương tổn chức năng của các
dây TK chi phối tại chỗ gây nên tình trạng co rút các cơ và khớp ở tư thế gấp,
như Volkmann mô tả lần đầu tiên vào năm 1881 [27].
Mức độ hoại tử mô, cơ ở giai đoạn thiếu máu không hồi phục một phần
được hiểu là chỉ khu trú ở một số nhóm tổ chức, nên vẫn có thể phẫu thuật
khâu nối phục hồi lưu thông dòng máu để bảo tồn chi, song hầu hết phải phối
hợp với thủ thuật mở cân để giảm áp lực khoang, thậm chí mổ cắt lọc bớt các
nhóm tổ chức hoại tử. Chi bảo tồn sẽ mất chức năng ở các vùng đã hoại tử.
Hội chứng tái tưới máu:
Hội chứng này rất hay xẩy ra ở bệnh nhân chấn thương ở giai đoạn

thiếu máu chi không hồi phục, được mổ bảo tồn chi bằng khâu nối mạch. Do
quá trình chuyển hóa thiếu oxi kéo dài nhiều giờ cộng với đụng dập phần
mềm lớn tại chi bị thiếu máu nên khi được cấp máu trở lại, các sản phẩm
chuyển hóa từ quá trình hủy hoại cơ vân như Serum glutamic oxaloacetic
transaminsase

(SGOT),

Lactat

dehydrogenase

(LDH),

Creatine

phosphokinase (CPK), Creatinkinase, Myoglobine, Axit lactic, K+, H+ sẽ tràn
vào máu đột ngột có thể gây biến chứng tại chỗ (HCK) và toàn thân, có thể
gây sốc nhiễm độc và tử vong. Trong trường hợp sốc quá nặng thì cắt cụt chi
cấp cứu là giải pháp quan trọng để cứu tính mạng bệnh nhân.
Mennétrey J. (1998) [39] cho rằng sau khi được tái cấp máu, các chất
trung gian hóa học làm tổn thương cơ, làm tăng tính thấm thành mạch, thoát
dịch và protein vào khoang gian bào. Hậu quả là phù nề trong cơ ở cẳng chân
và các cơ có các khoang được giới hạn bởi lớp cân ít chun giãn làm áp lực
trong khoang tăng lên và xuất hiện HCK. Khi đó, mở cân là giải pháp điều trị
hữu hiệu để cứu vãn chi.


15

Hội chứng khoang do thiếu máu chi:
HCK chỉ tình trạng áp lực tăng cao trong một khoang giải phẫu khép kín bởi
các cân mạc, mà hậu quả của nó là làm giảm lưu thông máu dẫn tới thiếu máu
cục bộ, nếu kéo dài sẽ gây nên các tổn thương TK, cơ ở trong khoang đó [27].
Hậu quả cuối cùng là hoại tử toàn bộ cẳng chân hoặc xơ hóa co rút cơ. Áp lực
sinh lý bình thường của cơ lành mạnh trong trạng thái nghỉ ở tư thế nằm, dao
động từ 0 – 8 mmHg. Nếu cao trên 30mmHg là có HCK [40].
1.3.4. Các tổn thương phối hợp.
1.3.4.1. Các tổn thương tại chỗ ngoài động mạch:
 Tổn thương tĩnh mạch: Thành TM cũng có cấu tạo 3 lớp [43], trong
đó lớp cơ gồm những sợi cơ trơn xếp theo vòng, cách nhau bởi những sợi
tạo keo và ít sợi chun nên khó có khả năng co mạch để cầm máu khi có tổn
thương so với ĐM. Màng đáy nội mạc và mô liên kết áo trong chứa nhiều
chất sinh keo typ II và III có tác dụng tạo huyết khối khi nội mô bị tổn
thương. Đặc điểm này có lợi trong cầm máu nhưng cũng có thể gây tắc mạch
do huyết khối.
Hệ TM nông chi dưới nằm ngay dưới da dễ bị tổn thương cùng với
phần mềm khi bị đụng dập. TM sâu đi kèm với ĐM cùng tên, nên khi có chấn
thương ĐM có thể kèm theo cả tổn thương TM. TM có thể bị xé rách tạo nên
vết thương bên hoặc đứt rời gây chảy máu lớn hoặc đụng dập huyết khối cản
trở máu ngoại vi về trung tâm, máu bị ứ lại gây phù nề chi, làm giảm cấp máu
ĐM cho ngoại vi và có nguy cơ gây HCK cẳng chân [39],[41], [44]. Khi một
TM chính của chi (TM khoeo, đùi) bị đứt sẽ ảnh hưởng xấu tới tuần hoàn ĐM
vừa mới phục hồi, nó cũng có thể là nguồn gốc của di chứng tàn phế vĩnh viễn
“phù đau” [42], [45]. Việc phục hồi lưu thông TM lớn là quan trọng ảnh
hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị tổn thương ĐM.


16

 Tổn thương thần kinh: TK tùy hành bị kéo giãn, đụng dập hoặc đứt
rời tùy thuộc vào nguyên nhân và cơ chế gây tổn thương. Dù có phục hồi lưu
thông mạch tốt nhưng nếu có tổn thương TK đi kèm thì sau này chức năng chi
cũng bị ảnh hưởng.
 Tổn thương xương, khớp: gặp chủ yếu trong CTĐM. Các thương tổn
xương khớp phối hợp có thể gãy kín hay gãy hở làm cho chi càng biến dạng,
sưng nề và lệch trục. Vị trí thường gặp là vùng quanh khớp gối có liên quan
đến tổn thương ĐM khoeo. Nguyên nhân chính là ĐM khoeo nằm trong tổ
chức xơ kém chun giãn ngay sau khớp gối được cố định phía trên bởi vòng cơ
khép lớn và phía dưới bởi cung cơ dép cho nên khi có gãy xương, trật khớp sẽ
gây co kéo, giằng xé làm tổn thương ĐM.
 Thương tổn phần mềm và tuần hoàn phụ: Phần mềm bao gồm da,
tổ chức dưới da, cơ, các tổ chức xơ sợi như gân, dây chằng, bao khớp, cân.
Thương tổn phần mềm trong CTĐM thường ở mức độ nặng. Phần mềm
thường bị dập – rách nhiều do sang chấn và các đầu xương gãy chọc vào làm
mất rất nhiều hệ thống tuần hoàn phụ, tiến triển của thiếu máu cấp tính chi
sớm dẫn đến không hồi phục. Tổn thương phần mềm sẽ gây phù nề sau chấn
thương cùng lúc tác động lên tuần hoàn ĐM, TM dẫn tới thiếu máu ngoại vi
và HCK nhất là ở vùng khoeo và cẳng chân [2].
1.3.4.2. Tổn thương phối hợp toàn thân
Trong CTĐM, vì nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông, nên có thể
kèm theo thương tổn các cơ quan khác như tổn thương sọ não, ngực, bụng,
khung chậu... Những tổn thương này đôi khi đe dọa tính mạng người bệnh đòi
hỏi phải can thiệp trước tiên. Nó cũng có thể gây sốc làm nặng thêm tình
trạng thiếu máu chi do tổn thương ĐM, giảm tưới máu ngoại vi.
1.4. Chẩn đoán chấn thương động mạch chi dưới.
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, trong đó quan trọng
nhất là hội chứng thiếu máu cấp tính chi. Thăm dò cận lâm sàng chính là siêu
âm Doppler mạch. Chụp ĐM chỉ áp dụng trong 1 số trường hợp khó.

17

1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng.
 Triệu chứng cơ năng:
- Cơ chế chấn thương gián tiếp do gãy xương, trật khớp (nhất là vùng
gối); hoặc trực tiếp do va đập mạnh vào vùng đường đi mạch máu.
- Các dấu hiệu cơ năng của gãy xương hoặc đụng dập nặng phần mềm:
đau, giảm – mất vận động chi.
- Các dấu hiệu của CTĐM: tê bì, giảm cảm giác ngọn chi. Nặng hơn là
mất hoàn toàn vận động và cảm giác ngọn chi.
 Triệu chứng toàn thân: Sốc chấn thương thường gặp trong trường hợp
CTĐM kèm theo gãy xương lớn và phần mềm phức tạp, hoặc trong bệnh
cảnh của đa chấn thương đi kèm như chấn thương sọ não, chấn thương
ngực bụng. Nhiều khi các biểu hiện rầm rộ của sốc đa chấn thương che lấp
cả tổn thương mạch máu.
 Triệu chứng thực thể:
- Dấu hiệu tại chỗ:
+ Hoặc các dấu hiệu của gãy xương: sưng nề, biến dạng, lệch trục.
+ Hoặc đụng dập và tụ máu cơ, phần mềm ở vùng va đập trực tiếp nằm
trên đường đi ĐM.
- Tình trạng chi phía ngoại vi:
+ Hội chứng thiếu máu cấp tính chi: Chi nhợt, lạnh, rối loạn cảm giác,
rối loạn vận động, mạch ngoại vi mất, phù nề và đau bắp cơ. Các bắp
cơ sưng nề báo hiệu đã bắt đầu chuyển sang giai đoạn thiếu máu không
hồi phục một phần chi, do thiếu máu nặng gây hoại tử một phần tổ chức
cơ dẫn đến phản ứng viêm tại chỗ, xuất tiết và phù nề tổ chức.
+ Dấu hiệu thiếu máu không hồi phục hoàn toàn: Mất vận động và
cảm giác ngọn chi, cứng khớp tử thi, nổi các nốt phỏng nước, ngọn
chi tím đen hoại tử.

18

1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng.
1.4.2.1. Chụp XQ thường quy: với những bệnh nhân CTĐM chi dưới, có thể
gặp các tổn thương xương khớp phối hợp như: Gãy 1/3 dưới xương đùi, gãy
lồi cầu đùi, gãy mâm chày, gãy 1/3 trên xương chày, trật khớp gối…
1.4.2.2. Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới: đánh giá vị trí, hình thái, kích
thước các thương tổn hệ thống mạch chi dưới: hình ảnh hẹp, tắc ĐM, huyết
khối trong lòng mạch, thương tổn TM kèm theo, đánh giá tuần hoàn ngoại vi.
Ưu điểm: Là một thăm dò không cháy máu, không gây tai biến, không
nguy hiểm cho bệnh nhân và thầy thuốc, có thể thực hiện được mọi lúc, mọi
nơi, làm nhiều lần. Cho phép chẩn đoán xác định tổn thương ĐM với độ nhạy
cao 83 – 95%, độ đặc hiệu 99 – 100% [45], [46].
Nhược điểm: Phụ thuộc vào máy móc và kinh nghiệm người làm siêu âm, khó
áp dụng trong trường hợp vết thương lớn, tổn thương phần mềm lan rộng.
1.4.2.3. Chụp động mạch: Cho thấy toàn cảnh cây ĐM một cách chi tiết, vị trí
tổn thương, tình trạng mạch trên, dưới vị trí tổn thương và tuần hoàn bàng hệ.
Hình ảnh tổn thương của chụp ĐM có thể là tắc hay hẹp ĐM, hình ảnh
thoát thuốc cản quang ra ngoài thành mạch, giả phồng ĐM, thông động – tĩnh
mạch.
Ưu điểm: Chẩn đoán xác định tổn thương ĐM với độ nhạy, độ đặc hiệu rất
cao (> 95%); đánh giá thương tổn (vị trí, tính chất, hình thái mạch sau tổn
thương...); theo dõi quá trình điều trị.
Nhược điểm: Là một thăm dò chảy máu, gây đau đớn cho bệnh nhân, và
làm kéo dài thời gian thiếu máu chi. Có thể có biến chứng: khối máu tụ, chảy
máu, huyết khối tắc mạch, sốc phản vệ. Không phải lúc nào cũng làm được
(tình trạng bệnh nhân nặng, chi thiếu máu...). Có thể khắc phục nhược điểm
này bằng chụp mạch trong mổ. Không áp dụng cho phụ nữ có thai, bệnh nhân

suy thận. Nguy cơ xa do nhiễm xạ cho cả nhân viên y tế và bệnh nhân.


19

Các nghiên cứu chỉ ra rằng chỉ chụp ĐM cấp cứu chọn lọc trong nhóm
bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ tổn thương ĐM mà chưa có chỉ định mổ cấp
cứu hoặc chụp ĐM tại phòng mổ cho biết rõ hơn về vị trí, tính chất thương
tổn, tuần hoàn bên để chọn đường mổ phù hợp và phương pháp xử trí tổn
thương mạch trong đó có thể chuẩn bị vật liệu ghép [47], [48].
1.4.2.4. Chụp cắt lớp vi tính động mạch
Gần đây các kỹ thuật mới liên tục được áp dụng thành công trong chẩn
đoán tổn thương mạch. Theo nghiên cứu của Foster B.R. và cộng sự (2011)
[49] cho kết quả thành công của kỹ thuật chụp cắt lớp ĐM sử dụng máy chụp
cắt lớp đa dãy với khả năng dựng hình 3 chiều trong chẩn đoán tổn thương
mạch chi dưới do chấn thương hoặc do bệnh lý với độ nhạy 100%.
Ưu điểm: Cho thấy hình ảnh rõ nét của vị trí, hình thái tổn thương ĐM
như tắc mạch, co thắt mạch, tuần hoàn bên và các tổn thương khác như máu
tụ, gãy xương...
Nhược điểm giống chụp ĐM. Ngoài ra, đây là kỹ thuật đòi hỏi thiết bị đắt
tiền, kỹ thuật phức tạp (phải sử dụng máy đa dãy đầu dò, thường phải từ 8 dãy
trở lên mới có thể đánh giá được) nên chỉ được thực hiện tại một số trung tâm
y tế chuyên khoa.
1.4.2.5. Đo áp lực khoang
Trước đây ở Việt Nam thường áp dụng đo áp lực khoang, nhưng do có
nhiều hạn chế như: dụng cụ đo cồng kềnh, kỹ thuật đo quá phức tạp, độ chính
xác phụ thuộc quá nhiều vào các yếu tố khách quan nên hiện nay việc đo áp
lực khoang ít được các thầy thuốc sử dụng.
1.4.2.6. Các xét nghiệm thăm dò khác: xét nghiệm công thức máu, chức năng
đông máu, sinh hóa máu… đánh giá tình trạng mất máu, chức năng gan thận,

tình trạng tiêu cơ vân cấp.


20

1.5. Điều trị chấn thương động mạch chi dưới.
1.5.1. Sơ cứu ban đầu: Công tác sơ cứu ban đầu có vai trò quan trọng tới kết
quả điều trị tổn thương ĐM chi.
- Cố định xương gãy (nếu có) bằng nẹp, hồi sức chống choáng, truyền dịch,
truyền máu nếu cần, Heparin TM (không dùng trong trường hợp có nguy cơ
chảy máu do chấn thương ở các cơ quan khác), mở cân cẳng chân ngay nếu
có chỉ định. Nhanh chóng chuyển bệnh nhân về trung tâm phẫu thuật chuyên
khoa mạch máu.
1.5.2. Điều trị phẫu thuật
 Khâu nối phục hồi lưu thông động mạch: Dựa vào hình thái tổn thương
ĐM mà có các phương pháp xử trí thích hợp: phong bế hoặc nong mạch
nếu ĐM co thắt, cắt và nối trực tiếp, ghép mạch. Theo Đặng Hanh Đệ
(2005) [50], khi phục hồi lưu thông ĐM phải dựa trên các nguyên tắc sau:
trước hết phải kiểm soát lưu thông đầu trung tâm và đầu ngoại vi của ĐM
bị tổn thương. Nếu dòng chảy yếu hoặc tắc mạch phải dùng catheter
Fogarty để nong mạch và lấy bỏ huyết khối lòng mạch. Bơm rửa lòng
mạch bằng dung dịch NaCl 0,9% có pha Heparin theo tỷ lệ 1000 đv/ 100
ml. Mép của tổn thương phải được cắt đến tổ chức lành (lớp nội mạc trắng,
không xơ rách, không tụ máu) trước khi khâu nối. Khi tiến hành khâu nối cần
để miệng nối không được căng hoặc hẹp. Nếu mất đoạn ĐM trên 2 cm phải
ghép mạch. Dùng Heparin toàn thân trong khi khâu nối tránh hình thành
huyết khối tại miệng nối (liều dùng 0,5–1 mg/kg). Che phủ miệng nối bằng
phần cơ, cân hoặc da khi kết thúc cuộc mổ, để đề phòng nhiễm trùng gây bục
[50], [51]. Khâu nối tổn thương TM và TK nếu có.

 Xử trí tổn thương xương, khớp: Đối với CTĐM đa phần kèm theo tổn
thương xương, khớp. Việc xử trí tổn thương xương, khớp trước hay phục
hồi lưu thông ĐM trước tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể: hoặc cố
định xương gãy bằng kỹ thuật đơn giản nhất trước khi nối mạch, hoặc cố
định xương sau để giảm thời gian thiếu máu chi.