THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT đa yếu tố ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG TYP 2 có TĂNG HUYẾT áp điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN c THÁI NGUYÊN

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN VIT CHIN

THựC TRạNG KIểM SOáT ĐA YếU Tố ở BệNH
NHÂN
ĐáI THáO ĐƯờNG TYP 2 Có TĂNG HUYếT áP
ĐIềU TRị NGOạI TRú TạI BệNH VIệN C THáI
NGUYÊN

CNG LUN VN CHUYấN KHOA II


HÀ NỘI – 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN VIT CHIN

THựC TRạNG KIểM SOáT ĐA YếU Tố ở BệNH
NHÂN
ĐáI THáO ĐƯờNG TYP 2 Có TĂNG HUYếT áP

ĐIềU TRị NGOạI TRú TạI BệNH VIệN C THáI
NGUYÊN
Chuyờn ngnh : Ni - Ni tiờt
Mó s

: CK. 62722015

CNG LUN VN CHUYấN KHOA II
NGI HNG DN KHOA HC
PGS.TS V BCH NGA


HÀ NỘI – 2018


DANH MỤC VIẾT TẮT
ADA
BMI
BN
CT
ĐTĐ
EAS
ESC
GM
HbA1c
HDL-C
IDF
KSGM

: Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association)

: Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)
: Bệnh nhân
: Cholesterol toàn phần (Cholesterol total)
: Đái tháo đường
: Hội xơ vữa mạch máu Châu Âu (European Atherosclerosis Society)
: Hội tim mạch Châu Âu ESC (European Society of Cardiology)
: Glucose máu
: Hemoglycate A1C Glycosylated Hemoglobin
: Cholesterol tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein - Cholesterol)
: Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (International Diabetes ederation)
: Kiểm soát glucose máu

NCEP

: Chương trình giáo dục Cholesterol Quốc gia Mỹ

(National Cholesterol Education Program)
LDL-C : Cholesterol tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein - Cholesterol)
RLLP
: Rối loạn lipid
TG
: Triglycerid
THA
: Tăng huyết áp
UKPDS : Nghiên cứu tiến cứu về bệnh đái tháo đường của Anh
WHO
WHR

(United Kingdom of Prospective Diabetes Study)
: Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)

: Tỷ số vòng eo/ vòng hông (Waist Hip Ratio)

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Sơ lược về bệnh ĐTĐ.............................................................................3
1.1.1. Định nghĩa........................................................................................3
1.1.2. Chẩn đoán........................................................................................3


1.1.3. Phân loại bệnh đái tháo đường.........................................................3
1.1.4. Dịch tễ học ĐTĐ..............................................................................5
1.1.5. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2.....................................6
1.1.6. Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ typ 2:................................................7
1.1.7. Một số biến chứng mạn tính của ĐTĐ typ 2:..................................8
1.2. Kiểm soát các yếu tố ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2......................................10
1.2.1. Kiểm soát glucose máu..................................................................10
1.2.2. Kiểm soát RLLP máu ở BN ĐTĐ typ 2.........................................11
1.2.3. Kiểm soát HA ở BN ĐTĐ typ 2.....................................................11
1.3. Tình hình nghiên cứu về kiểm soát đa yếu tố ở BN ĐTĐ typ 2 trên thế
giới và ở Việt Nam.......................................................................................12
1.3.1. Trên thế giới...................................................................................12
1.3.2. Tại Việt Nam..................................................................................14
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............15
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................15
2.1.1. Thời gian nghiên cứu.....................................................................15
2.1.2. Địa điểm.........................................................................................15
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................15
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng.............................................................15
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:........................................................................16

2.3. Phương pháp nghiên cứu:.....................................................................16
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................16
2.3.2. Chọn mẫu:......................................................................................17
2.3.3. Phương tiện nghiên cứu.................................................................17
2.4. Phương pháp thu thập số liệu:..............................................................17
2.5. Phương pháp phân tích số liệu..............................................................21
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................21
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................23
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...............................23


3.1.1. Tuổi và giới....................................................................................23
3.1.2. Thời gian phát hiện bệnh...............................................................24
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng..............................................24
3.2. Kết quả KS đa yếu tố ở BN ĐTĐ type 2 có THA................................25
3.2.1. Kết quả kiểm soát GM lúc đói và HbA1c......................................25
3.2.2. Kết quả kiểm soát HA....................................................................26
3.2.3. Kết quả kiểm soát lipid máu..........................................................27
3.2.4. Mức độ kiểm soát đa yếu tố...........................................................28
3.3. Các yếu tố liên quan đến KS đa yếu tố ở BN ĐTĐ type 2 có THA.....28
3.3.1. Liên quan với tuổi và giới..............................................................28
3.3.2. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với kiểm soát đa yếu tố................29
3.3.3. BMI và vòng eo.............................................................................30
3.3.4. Chế độ ăn và tập luyện...................................................................31
3.3.5. Điều trị thuốc thường xuyên..........................................................32
3.3.6. Theo dõi tại nhà và khám định kỳ..................................................33
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................35
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................35
KẾ HOẠCH THỰC HIỆN...........................................................................35
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Mục tiêu kiểm soát các chỉ số của BN ĐTĐ typ 2 của Hội Nội Tiết
– Đái tháo đường Việt Nam năm 2013..........................................11
Bảng 2.1. Chỉ số nhân trắc theo tiêu chuẩn áp dụng cho người châu Á..........18


Bảng 2.2. Phân loại rối loạn lipid máu theo khuyến cáo của hội nội tiết – ĐTĐ
Việt Nam năm 2018......................................................................20
Bảng 2.3. Mục tiêu kiểm soát các chỉ số của BN ĐTĐ typ 2 theo ADA 2017 và
hội nội tiết – ĐTĐ Việt Nam 2018..................................................21
Bảng 3.1. Phân bố BN theo nhóm tuổi............................................................23
Bảng 3.2. Phân bố BN theo thời gian mắc bệnh.............................................24
Bảng 3.3. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chính..........................24
Bảng 3.4. Giá trị trung bình GM đói và HbA1c theo giới..............................25
Bảng 3.5. Giá trị trung bình GM đói và HbA1c theo nhóm tuổi....................25
Bảng 3.6. Giá trị trung bình GM đói và HbA1c theo thời gian mắc bệnh......25
Bảng 3.7. Kết quả kiểm soát GM lúc đói và HbA1c theo nhóm BN..............26
Bảng 3.8. Đặc điểm huyết áp ở nhóm đối tượng nghiên cứu..........................26
Bảng 3.9. Phân độ THA theo JNC VII............................................................26
Bảng 3.10. Kiểm soát huyết áp.......................................................................27
Bảng 3.11. Tỷ lệ RLLP máu theo số các chỉ số bị rối loạn.............................27
Bảng 3.12. Kiểm soát lipid máu ở các BN ĐTĐ typ 2 có THA......................28
Bảng 3.13. Phân bố BN kiểm soát đạt 3 yếu tố HbA1c, HA, LDL - c............28
Bảng 3.14. Liên quan kiểm soát đa yếu tố và nhóm tuổi................................28
Bảng 3.15. Liên quan kiểm soát đa yếu tố và giới..........................................29
Bảng 3.16. Liên quan kiểm soát đa yếu tố và thời gian bị bệnh.....................29
Bảng 3.17. Liên quan kiểm soát đa yếu tố và BMI.........................................30
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa kiểm soát đa yếu tố và vòng eo.....................30

Bảng 3.19: Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện chế độ ăn và tập luyện........................31
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa kiểm soát đa yếu tố và tập luyện...................31
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa kiểm soát đa yếu tố và chế độ ăn...................32
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa kiểm soát đa yếu tố và thuốc điều trị.............32
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa kiểm soát đa yếu tố và tuân thủ điều trị.........33


Bảng 3.24: Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện theo dõi tại nhà và khám định kỳ.......33
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa kiểm soát đa yếu tố và theo dõi tại nhà.........34
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa kiểm soát đa yếu tố và khám định kỳ............34


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính khá phổ
biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam, là một trong những vấn đề lớn về sức
khỏe toàn cầu. Bệnh ngày một gia tăng nhanh chóng trên toàn thế giới, đặc
biệt là các nước phát triển trong đó có Việt Nam. ĐTĐ type 2 chiếm tỷ lệ trên
90% trong tổng số các bệnh nhân ĐTĐ, ĐTĐ đã và đang trở thành gánh nặng
đối với sự phát triển kinh tế, xã hội bởi sự phổ biến và hậu quả nặng nề của
các biến chứng do ĐTĐ gây nên[1],[2]. Theo Liên đoàn Đái tháo đường thế
giới (IDF), năm 2015 toàn thế giới có 415 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị
bệnh ĐTĐ, tương đương cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ, đến năm 2040 con
số này sẽ là 642 triệu, tương đương cứ 10 người có một người bị ĐTĐ. Tổng
chi phí y tế toàn cầu do bệnh ĐTĐ ước đạt 673 tỷ đô la Mỹ vào năm 2015 và
802 tỷ đô la Mỹ cho năm 2040. Khoảng 12% chi tiêu y tế toàn cầu được ước
tính dành cho bệnh ĐTĐ và chi phí y tế trung bình cho mỗi người mắc bệnh
tiểu đường là 1917 Đô la. Vào năm 2015, ước tính có 5,0 triệu ca tử vong do
bệnh ĐTĐ ở người từ 20-79 tuổi. Bệnh ĐTĐ chiếm 12,8% tỷ lệ tử vong do

mọi nguyên nhân trên toàn thế giới trong số những người từ 20-79 tuổi. Hơn 4
triệu ca tử vong do bệnh ĐTĐ ở người từ 20-79 xảy ra ở các nước có thu nhập
thấp và trung bình [3].
Việt Nam không xếp vào 10 nước có tỷ lệ mắc đái tháo đường cao
nhưng lại là quốc gia có tốc độ phát triển bệnh nhanh. Năm 1990 lần đầu tiên
điều tra dịch tễ được tiến hành tại Hà Nội phát hiện tỷ lệ mắc là 1,2 %, đến
1999 tỷ lệ này đã tăng lên gấp đôi là 2,16%. Một nghiên cứu của Bệnh viện
Nội tiết Trung ương vào năm 2012 cho thấy, tỷ lệ mắc đái tháo đường trên
toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, đáng lưu ý trong đó có tới 63,6%
người bệnh không biết mình mắc bệnh [1], [4], [5].


2

Nhiều nghiên cứu cho thấy THA và ĐTĐ thường song hành cùng nhau
vì chúng có cùng những yếu tố nguy cơ như: thừa cân hoặc béo phì; chế độ ăn
nhiều chất béo, nhiều muối, đường; lười vận động. Khoảng 65% bệnh nhân
ĐTĐ typ 2 có THA, khi có THA làm cho tiên lượng bệnh xấu đi rõ rệt: làm
cho tỷ lệ bệnh lý mạch vành và đột qụy tăng gấp 2-3 lần, nếu kết hợp cả rối
loạn lipid máu thì nguy cơ sẽ tăng gấp 6 lần so với người không bị ĐTĐ.
Theo một số kết quả nghiên cứu thì nếu kiểm soát đồng thời glucose máu, rối
loạn lipid máu, tăng huyết áp thì các biến chứng tim mạch sẽ giảm 50% ở
bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [6],[7].
Bệnh viện C Thái Nguyên là bệnh viện đa khoa tỉnh, khoa nội tiết mới
được thành lập hơn 1 năm nay, hiện có hơn 700 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đang
được theo dõi và điều trị ngoại trú, trong đó nhiều bệnh nhân kiểm soát đái
tháo đường còn chưa tốt, hàng tháng có nhiều bệnh nhân phải nhập viện vì
glucose máu cao, HA cao và các biến chứng của ĐTĐ. Xuất phát từ những
vấn đề trên, để tăng cường hiệu quả trong công tác điều trị bệnh nhân ĐTĐ và
hạn chế các biến chứng của bệnh, chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục

tiêu sau:
1.

Khảo sát mức độ kiểm soát đa yếu tố: Glucose máu đói, HbA1c máu, HA
và lipde máu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có THA điều trị ngoại trú tại Bệnh
viện C Thái Nguyên.

2.

Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả kiểm soát đa yếu tố ở nhóm
đối tượng nghiên cứu trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược về bệnh ĐTĐ
1.1.1. Định nghĩa
- ADA năm 2004 đã đưa ra định nghĩa bệnh ĐTĐ như sau:
“ĐTĐ là một nhóm bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng GM do khiếm
khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin, hoặc cả hai. Tăng GM
mãn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng suy nhiều cơ quan,
đặc biệt là mắt, thận, dây thần kinh, tim và mạch máu”. Và cho đến năm 2012
ADA vẫn áp dụng định nghĩa này.[8],[9].
1.1.2. Chẩn đoán
Theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (American Diabets Asociation) năm
2012[8], chẩn đoán ĐTĐ nếu có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:
(1) Glucose máu bất kỳ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) kết hợp với các triệu
chứng của tăng Glucose máu. Hoặc:

(2) Glucose máu lúc đói (nhịn đói qua đêm ít nhất 8h) ≥ 126mg/dl(7.0
mmol/1). Hoặc:
(3) Glucose máu sau 2h uống 75g glucose ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/1). Hoặc:
(4) HbAlC ≥ 6,5% bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp.
1.1.3. Phân loại bệnh đái tháo đường[10],[11]:
1.1.3.1. Đái tháo đường typ 1 (tổn thương tế bào dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối)
+ Đái tháo đường type 1 tự miễn: xảy ra ở người trẻ tuổi. Bệnh có
đặc điểm tổn thương tế bào tự miễn với các tự kháng thể như kháng thể
kháng tiểu đảo (ICA), tự kháng thể kháng insulin (IAA), tự kháng thể
kháng glutamic acid decarboxylase (GAD), tự kháng thể kháng tyrosine
phosphatase và một số tự kháng thể khác. Bệnh cũng có thể phối hợp với


4

HLA. ĐTĐ tự miễn thường xảy ra ở người trẻ tuổi nhưng cũng có thể xảy
ra ở tuổi 80, 90 (LADA).
+ Đái tháo đường type 1 vô căn: Thiếu insulin tuyệt đối dễ dẫn đến toan
ceton nhưng không có bằng chứng tự miễn, bệnh chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ trong ĐTĐ
typ 1, thường gặp ở người châu Âu, châu Á, có tính di truyền mạnh.
1.1.3.2. Đái tháo đường typ 2
- Đái tháo đường typ 2 (từ dạng kháng insulin là chủ yếu kèm thiếu
insulin tương đối cho đến dạng chủ yếu do kém tiết insulin kèm đề kháng
insulin):
+ ĐTĐ xuất hiện ở người lớn tuổi, bệnh có đặc trưng do đề kháng
insulin kèm thiếu insulin tương đối.
+ Phần lớn bệnh nhân bị béo phì, nhất là béo phì dạng nam thường
gây đề kháng insulin.
+ Triệu chứng lâm sàng của ĐTĐ typ 2 thường kín đáo, bệnh thường
được chẩn đoán khi có biến chứng hoặc qua khám sức khỏe.

• Chẩn đoán phân biệt ĐTĐ typ 1 hoặc typ 2 còn gặp nhiều khó
khăn, đặc biệt ở những tuyến chưa có đủ xét nghiệm. Các yếu tố có giá trị
chẩn đoán cao là các kháng thể, insulin máu và C- peptid máu.
1.1.3.3. Các type ĐTĐ đặc biệt khác:
+ Thiếu hụt di truyền chức năng tế bào β do gen: MODY 1, 2, 3, 4 và
AND ty lạp thể.
+ Thiếu hụt di truyền về tác động của insulin: Đề kháng insulin type
A, Leprechaunism, Hội chứng Rabson – Mendenhall, ĐTĐ teo mỡ
+ Bệnh lý tụy ngoại tiết: Viêm tụy cấp, chấn thương/phẫu thuật cắt
tụy, ung thư, xơ hóa túi mật, hemochromatose, xơ sỏi tụy


5

+ ĐTĐ thứ phát sau các bệnh nội tiết khác: To đầu chi, hội chứng
Cushing, u tiết glucagon, u tiết aldosteron, các bệnh khác, u tủy thượng thận,
cường giáp.
+ ĐTĐ do thuốc, hóa chất: Vacor, hormon giáp, pentamidine,
Diazoxid, đồng vận adrenergic, thiazid, α – interferon, thuốc, hóa chất khác
+ Nhiễm trùng: Rubella di truyền, cytomegalovirut, nhiễm trùng khác
+ Đái tháo đường tự miễn hiếm gặp: Hội chứng Stiff-man, kháng thể
kháng thụ thể insulin
+ Một số hội chứng di truyền khác kết hợp với ĐTĐ: Hội chứng
Down, hội chứng Klinefelter, hội chứng Turner, Hội chứng Wolfram
1.1.3.4. Đái tháo đường thai kỳ
ĐTĐ thai kỳ được định nghĩa là sự rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ
mức độ nào với khởi phát ghi nhận lần đầu tiên trong thời kỳ có thai. Không
loại trừ tình trạng rối loạn dung nạp glucose có thể có từ trước khi mang thai
nhưng đã không được biết đến. Để ổn định đường huyết trong thời kỳ có thai
cần điều trị bằng chế độ ăn và/hoặc insulin.

1.1.4. Dịch tễ học ĐTĐ
Bệnh ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm
tăng glucose huyết do khiếm khuyết tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc
cả hai [3]. Số người mắc bệnh ĐTĐ ngày càng gia tăng, đặc biệt là ĐTĐ typ 2
ngày nay đang trở thành đại dịch ở các nước đang phát triển[11]
Theo hiệp hội ĐTĐ thế giới (IDF), năm 2011 toàn thế giới đã có 366
triệu người mắc ĐTĐ, vượt xa dự báo của IDF (2003) là 333 triệu người vào
năm 2025. Dự tính tới năm 2030, con số tương đương sẽ là 552 triệu người
ĐTĐ[12],[13]. Cũng theo IDF, năm 2015 toàn thế giới có 415 triệu người
(trong độ tuổi 20-79) bị bệnh ĐTĐ, tương đương cứ 11 người có 1 người bị
ĐTĐ, dự báo năm 2040 con số này sẽ là 642 triệu, tương đương cứ 10 người


6

có 1 người bị ĐTĐ. Bên cạnh đó cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm
không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ typ 2
đang có su hướng tăng ở cả trẻ em. Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng
nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận và
cắt cụt chi [3].
Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ĐTĐ ngày càng gia tăng một cách đáng lo ngại.
Theo tác giả Phan Sỹ Quốc, Lê Huy Liệu, năm 1991, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở các đối
tượng từ 15 tuổi trở lên tại Hà Nội là 1,1% [9], nhưng đến năm 2002 theo
Nguyễn Huy Cường và cộng sự tỷ lệ này đã tăng lên 2,45%. Nghiên cứu điều
tra toàn quốc năm 2000, tỷ lệ bệnh ở lứa tuổi 30-64 của việt Nam là 2,7%,
riêng khu vực thành thị và khu công nghiệp tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 4,4% [1], [4],
[9]. Theo thống kê năm 2008, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở Việt Nam là 5% dân số
(khoảng 4,5 triệu người) và 7,2% tại các thành phố lớn. Mới đây nhất, năm
2012 bệnh viện Nội tiết trung ương đã tiến hành cuộc điều tra tại 6 vùng sinh
thái trong cả nước. Kết quả cho thấy: tỷ lệ người mắc ĐTĐ ở nước ta chiếm

5,42% dân số. Trong đó Tây Nam Bộ có tỷ lệ cao nhất với 7,2% dân số và
khu vực Tây Nguyên với 3,8% dân số[5].
1.1.5. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2
Có hai cơ chế cơ bản trong bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 đó là sự đề kháng
insulin và rối loạn tiết insulin. Ngoài ra còn có vai trò của yếu tố gen và môi
trường [9],[14].
- Rối loạn tiết insulin: Ở người bình thường, khi glucose máu tăng sẽ
xuất hiện tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ glucose máu. Đối
với người bị ĐTĐ, tình trạng thiếu hụt insulin điển hình sẽ xảy ra sau một giai
đoạn tăng insulin máu nhằm để bù trừ cho tình trạng kháng insulin. Bài tiết
insulin với kích thích tăng glucose máu chậm hơn (không có pha sớm, xuất


7

hiện pha muộn). Ngộ độc glucose, tăng acid béo tự do mạn tính… có vai trò
tham gia vào quá trình gây suy giảm chức năng tế bào β.
- Kháng insulin: Ở BN ĐTĐ typ 2, insulin không có khả năng thực hiện
những tác động của mình như người bình thường. Khi tế bào β không còn khả
năng tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin, glucose máu lúc đói sẽ tăng
và xuất hiện ĐTĐ. Kháng insulin chủ yếu là ở gan, cơ, mô mỡ.
Hậu quả của sự đề kháng insulin là:
+ Tăng sản xuất glucose ở gan.
+ Giảm thu nạp glucose ở ngoại vi.
+ Giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi.
1.1.6. Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ typ 2:
* Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ typ 2:
• Tiền sử giảm dung nạp glucose hoặc rối loạn glucose lúc đói
• Tiền sử gia đình ĐTĐ
• Béo phì (nhất là béo phì dạng nam)

• Từ 45 tuổi trở lên
• Tăng HA và/ hoặc rối loạn lipid máu
• Tiền sử ĐTĐ thai nghén
• Tiền sử sinh con nặng ≥ 4 kg
• Chủng tộc (người Mỹ gốc Phi, người Mỹ gốc Tây Ban Nha), người Mỹ bản
địa, người trên các đảo thuộc Thái Bình Dương)
* Ngoài ra còn một số điều kiện thuận lợi: Ít vận động, stress, thói quen ăn
nhiều và giàu đường đơn, dùng các thuốc làm tăng GM (corticoid)

1.1.7. Một số biến chứng mạn tính của ĐTĐ typ 2:


8

Biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ typ 2 được chia thành 2 nhóm
chính: Biến chứng mạch máu lớn và biến chứng mạch máu nhỏ[11],[18],[19].
1.1.7.1. Biến chứng mạch máu nhỏ:
Biến chứng này tác động tới tất cả các cơ quan do tổn thương các mạch
máu có đường kính < 30µm (tiểu động mạch, mao mạch, tiểu tĩnh mạch).
* Bệnh võng mạc ĐTĐ [9],[19],[20].
Bệnh võng mạc ĐTĐ là biến chứng đặc trưng của bệnh ĐTĐ, là
nguyên nhân thường gặp gây mù lòa, bệnh được chia làm 3 giai đoạn:
- Bệnh võng mạc không tăng sinh.
- Bệnh võng mạc tiền tăng sinh.
- Bệnh võng mạc tăng sinh.
* Bệnh thận do ĐTĐ[15],[16],[17] ],[20].:
- Bệnh thận ĐTĐ là bệnh lý vi mạch đặc trưng của bệnh ĐTĐ. Tổn
thương dày màng đáy của cầu thận, lắng đọng các glycoprotein ở trung mạc,
là biến chứng nguy hiểm của bệnh ĐTĐ, là nguyên nhân hàng đầu gây suy
thận mạn giai đoạn cuối ở Châu Âu và Mỹ. Tại Việt Nam ĐTĐ cũng là

nguyên nhân chính gây bệnh thận giai đoạn cuối và lọc thận[20]. Ở các nước
đang phát triển, 30% - 40% bệnh nhân hiện đang điều trị thay thế thận có
bệnh ĐTĐ (chủ yếu là ĐTĐ type 2)[21].
* Bệnh thần kinh do ĐTĐ[23],[24],[25],[26].
Bệnh thần kinh trong ĐTĐ là biến chứng rất hay gặp và có rất sớm. Có
thể chia 3 thể lâm sàng về tổn thương thần kinh trong bệnh ĐTĐ: triệu chứng
thần kinh ngoại vi, thần kinh sọ não và thần kinh tự động.
– Triệu chứng thần kinh ngoại vi: Tổn thương chủ yếu ở chi trên và chi
dưới, đặc biệt dây thần kinh mác, đùi ở chi dưới, thần kinh trụ ở chi trên.
– Bệnh thần kinh tự động do ĐTĐ: thường kết hợp với thần kinh ngoại
vi, tổn thương rất nhiều cơ quan và hệ thống cơ quan.


9

+ Bệnh thần kinh tự động tim:
+ Biến chứng thần kinh tự động ống tiêu hóa:
+ Bệnh thần kinh tự động tiết niệu – sinh dục
+ Bệnh thần kinh vận mạch: Tăng hay giảm tiết mồ hôi vùng mặt và thân
– Biến chứng thần kinh sọ não: ít gặp (khoảng 0,5 – 1%).
– Bệnh lý bàn chân do ĐTĐ:
1.1.7.2. Biến chứng mạch máu lớn:
* Bệnh lý động mạch vành: bệnh lý động mạch vành là nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân ĐTĐ. Bệnh ĐTĐ làm tăng nguy cơ bị
bệnh động mạch vành cao hơn gấp 2 - 4 lần so với người không bị ĐTĐ. Hơn
nữa mức độ tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ nặng hơn, lan
rộng và đa dạng hơn nhiều so với người không bị ĐTĐ là do đặc điểm tổn
thương động mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 là gây hẹp vừa phải nhưng
lan toả và phức tạp, với hệ thống tuần hoàn bàng hệ nghèo nàn. Tổn thương
động mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ có thể gặp ở người trẻ tuổi và triệu chứng

lâm sàng không điển hình, thậm chí bệnh nhân không đau ngực do bệnh nhân
có cả biến chứng thần kinh[9],[27].
* Tai biến mạch máu não: ĐTĐ làm gia tăng xơ vữa động mạch não và
làm tăng nguy cơ đột quỵ ở người trẻ, người dưới 55 tuổi gấp 10 lần. ĐTĐ
làm tăng tái đột quỵ, tăng sa sút trí tuệ do đột quỵ, tăng tử vong hàng năm,
thường để lại di chứng nặng nề đối với các trường hợp bị tai biến mạch máu
não. Ở bệnh nhân ĐTĐ, nhồi máu não đặc biệt là nhồi máu ổ khuyết gặp
nhiều hơn xuất huyết não[27].
* Tăng huyết áp (THA): Chẩn đoán THA khi huyết áp tâm thu ≥ 140
mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg. THA là biến chứng thường
gặp của ĐTĐ typ 2. Khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ type 2 có THA. Ở bệnh


10

nhân ĐTĐ typ 2, THA có thể xảy ra trước, cùng lúc hoặc sau khi bị ĐTĐ
trong bệnh cảnh bệnh chứng chuyển hoá[19].
* Bệnh mạch máu ngoại vi: Bệnh mạch máu ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ
thể hiện chủ yếu bằng viêm tắc động mạch chi dưới. Hậu quả của bệnh mạch
máu ngoại vi là loét, hoại thư chân. Triệu chứng lâm sàng của bệnh mạch máu
ngoại vi ở giai đoạn sớm là đau cách hồi, đau khi nghỉ, nặng có thể dẫn đến
tắc mạch chi gây hoại tử thậm chí phải cắt cụt chi. Một số bệnh nhân không
có triệu chứng rõ rệt do có biến chứng thần kinh.
1.1.7.3. Các biến chứng khác của bệnh ĐTĐ:
* Đục thuỷ tinh thể do ĐTĐ
* Tăng nhãn áp (Glaucoma) do ĐTĐ
* Nhiễm trùng các loại: Da, niêm mạc, viêm phổi, lao phổi, nhiễm
khuẩn tiết niệu.
1.2. Kiểm soát các yếu tố ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2
1.2.1. Kiểm soát glucose máu

 Mục tiêu kiểm soát glucose máu
Trong hướng dẫn 2013, các chuyên gia của ADA nhắc lại sự cần thiết
của việc cá thể hóa mục tiêu điều trị. Đối với đa số BN ĐTĐ trưởng thành
không có thai, mục tiêu HbA1c < 7% là phù hợp. Tuy nhiên mục tiêu HbA1c
có thể thay đổi từ 6,5% đến 8% tùy theo các yếu tố: thời gian đã bị ĐTĐ, triển
vọng sống, bệnh kèm theo, biến chứng mạch máu, nguy cơ hạ ĐH nặng. Bên
cạnh mục tiêu HbA1c < 7%, ADA còn khuyến cáo đạt mục tiêu ĐH trước
ăn trong khoảng 70- 130 mg/dl (3,9 - 7,2 mmol/l) và ĐH sau ăn (đo 1- 2
giờ sau khi bắt đầu bữa ăn) < 180 mg/dl (10,0 mmol/l) đối với đa số BN
trưởng thành không có thai. ADA khuyên nên kiểm tra HbA1c ít nhất 2 lần
mỗi năm cho những BN đã đạt được mục tiêu điều trị (và có GM được


11

kiểm soát ổn định) và mỗi quý một lần cho những BN có thay đổi điều trị
hoặc chưa đạt mục tiêu điều trị.
Hướng dẫn 2013 của ADA nêu rõ “Nên dùng một tiếp cận lấy BN làm
trung tâm để hướng dẫn việc lựa chọn thuốc. Những vấn đề cần xem xét gồm
hiệu quả, chi phí, tác dụng ngoại ý có thể gặp, ảnh hưởng trên cân nặng, bệnh
kèm theo, nguy cơ hạ đường huyết và ý thích của BN”[33].
Tháng 8/2013, Hội Nội tiết ĐTĐ Việt Nam đưa ra khuyến cáo về mục tiêu
KSGM cho BN ĐTĐ Việt Nam cũng tương tự như ADA 2013.
Bảng 1.1. Mục tiêu kiểm soát các chỉ số của BN ĐTĐ typ 2 của Hội Nội Tiết –
Đái tháo đường Việt Nam năm 2013 [34].
Chỉ số

Kiểm soát được

Chưa kiểm soát được

ĐH lúc đói (mmol/l)

3,9- 7,2

> 7,2

HbA1c

<7

≥7

1.2.2. Kiểm soát RLLP máu ở BN ĐTĐ typ 2
 Mục tiêu kiểm soát Lipid máu [33]
- Mục tiêu kiểm soát lipid máu ở BN ĐTĐ týp 2 theo Hiệp hội ĐTĐ
Mỹ ADA năm 2013 [33].
Chỉ số lipid máu (mmo/l)

Mục tiêu

LDL - C

< 2,6

HDL - C

> 1,3 (nữ), 1,0 (nam)

TG

< 1,7

1.2.3. Kiểm soát HA ở BN ĐTĐ typ 2
1.3. Tình hình nghiên cứu về kiểm soát đa yếu tố ở BN ĐTĐ typ 2 trên
thế giới và ở Việt Nam


12

1.3.1. Trên thế giới
Quan điểm hiện đại trong quản lý và điều trị bệnh ĐTĐ, đặc biệt bệnh
ĐTĐ typ 2 là điều trị tích cực glucose máu và các yếu tố nguy cơ biến chứng
của bệnh như THA, RLLP, cân nặng. Trong thực tế ĐTĐ týp 2 có cơ chế bệnh
sinh phức tạp bao gồm tình trạng đề kháng insulin kết hợp với suy tế bào beta
đảo tụy. Biểu hiện bệnh cũng rất đa dạng, phần lớn BN không có triệu chứng
gì, nên thường phát hiện muộn. Có đến hơn 50% BN ĐTĐ typ 2 không được
chẩn đoán. Do vậy khi phát hiện BN đã có biến chứng, nhiều trường hợp phát
hiện biến chứng mới phát hiện bệnh ĐTĐ. BN ĐTĐ thường phối hợp với
nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch như béo phì, THA, rối loạn chuyển hóa lipid
máu. Do đó càng làm khó kiểm soát bệnh hơn và làm tiên lượng của bệnh
nặng hơn. Do tính chất phức tạp của bệnh ĐTĐ týp 2, nhiều nghiên cứu đã
tiến hành với mục tiêu kiểm soát đa yếu tố nhằm làm giảm thiểu biến chứng ở
BN ĐTĐ typ 2.
Mặc dù trong thập kỷ qua có nhiều tiến bộ trong chăm sóc bệnh ĐTĐ
nhưng để đạt được sự kiểm soát đầy đủ các yếu tố nguy cơ tim mạch ở BN
ĐTĐ typ 2 vẫn là một thách thức lâm sàng.
Năm 2005 một nghiên cứu ở Nottingham cho thấy: Một số người tham
gia, kể cả những người bị THA không nhận thức được tầm quan trọng ngày
càng tăng của việc kiểm soát huyết áp tốt. Không có người tham gia nào đề

cập đến nguy cơ mắc bệnh về mắt hoặc thận do sự kết hợp của bệnh ĐTĐ và
THA. Sự hiểu biết của người tham gia liên quan đến việc kiểm soát lượng
đường trong máu và huyết áp là rất khác nhau: kiểm soát lượng đường trong
máu được coi là trách nhiệm của họ nhưng sự kiểm soát huyết áp được coi là
trách nhiệm của bác sỹ[36].
Nghiên cứu NHANES 1988 - 2010, một nghiên cứu đa trung tâm về
kiểm soát các yếu tố nguy cơ ở BN ĐTĐ tại Mỹ nghiên cứu trên BN ĐTĐ từ


13

20 tuổi trở lên đã chỉ ra rằng: ĐTĐ, THA, RLLP máu đã được chứng minh là
tăng nguy cơ tim mạch, trong khi quản lý truyền thống của ĐTĐ type 2 tập
trung chủ yếu vào kiểm soát GM.
Tỷ lệ đạt được HbA1c < 7,0% tăng từ 44% năm 1988 - 1994 lên 57%
trong giai đoạn 2003 - 2006; huyết áp <130/80 mmHg tăng 29% lên 46%
trong khoảng thời gian tương tự. Ngoài ra, LDL cholesterol được cải thiện:
năm 1999 - 2002, 36% có LDL <100 mg/dL so với 46% trong giai đoạn 2003
-2006. Chỉ có 7% BN ĐTĐ trong giai đoạn 1999 - 2002 và 12% trong giai
đoạn 2003-2006 kiểm soát được cả ba mục tiêu. Giai đoạn 2007 - 2010,
52,5% BN ĐTĐ đạt được HbA1c < 7,0%, 51,1% đạt được HA < 130/80
mmHg, 56,2% đạt LDL <100 mg/dL, và 18,8% đạt được cả ba mục tiêu, mức
độ này đã được cải thiện đáng kể[37].
Nghiên cứu của Brazil tiến hành trên 1358 BN trong đó có 375 BN
(27,6%) ĐTĐ typ 1 và 983 BN (72,4%) ĐTĐ typ2. Chỉ có 7,3% BN ĐTĐ typ
1 và 5,1% BN ĐTĐ typ 2 kiểm soát tối ưu huyết áp < 130/80 mmHg, HbA1c
< 7% và lipid máu (LDL - C < 100 mg/dL). THA, RLLP máu, béo phì trung
tâm chiếm tỷ lệ 23%, 28,5%, và 39% ở ĐTĐ typ 1; chiếm 75,7%, 71%, và 84%
ĐTĐ typ 2. Số BN kiểm soát chuyển hóa đầy đủ (khi có ít nhất 5 yếu tố sau:
HbA1c < 7%; huyết áp <130/80 mmHg; LDL-cholesterol < 100 mg/dL;

triglyceride < 150 mg/dL; HDL ≥40 mg/dL đối với nam, ≥ 50 mg/dL đối với
phụ nữ; chu vi bụng < 80 cm ở phụ nữ hoặc < 90 cm ở nam giới; chỉ số khối
cơ thể < 25 kg/m2 và không bao giờ hút thuốc) chiếm 35,7% ĐTĐ typ 1 và
14,4% ở những BN ĐTĐ typ 2. Chỉ có 16,7% số BN có huyết áp dưới 130/80
mmHg và khoảng 40% có LDL-cholesterol dưới 100 mg / dL [38].
Nghiên cứu DRIVE tiến hành trên 3002 BN ĐTĐ typ 2 ở Canada năm
2005- 2006, có 53% BN có mức kiểm soát ĐH tốt với chỉ số HbA1c ≤ 7%,
54% BN có mức HA < 130/80 mmHg, 64% BN có mức LDL-Cdưới 2,6
mmol/l, chỉ có 21% số BN đạt được cả 3 mục tiêu trên. Có 15% BN có chỉ số


14

khối cơ thể (BMI) thấp hơn 25 kg/m 2, 33% bị thừa cân (BMI 25 đến 29
kg/m2,) và 52% bị béo phì (≥ BMI 30 kg/m2) [39].
1.3.2. Tại Việt Nam
Nghiên cứu Diabcare 1998, thực hiện điều ra về quản lý và điều trị ĐTĐ
trên phạm vi toàn quốc đã đưa ra một số kết luận sau:
Về kiểm soát ĐH: Nồng độ HbA1c trung bình của BN là 8,9% ± 2,2%,
chỉ có 18% BN đạt mục tiêu (HbA1c < 7%), kiểm soát kém là 59% (HbA1c >
8%). Nồng độ GM đói trung bình là 10,2 ± 4,2 mmol/l, chỉ có 17% BN được
kiểm soát glucose máu đói tốt (< 6,7 mmol/l).
Về kiểm soát lipid máu: Tỷ lệ RLLP máu gặp tương đối cao trong 1/3 số
BN ĐTĐ. Tăng triglyceride > 2,2 mmol/l là 29%, tăng cholesterol > 6,5
mmol/l có 16% BN, giá trị cholesterol trên giới hạn từ 5,2 – 6,5 mmol/l chiếm
tỷ lệ 38% BN. HDL cholesterol giảm gặp 15% BN HDL cholesterol < 0,9.
Tổng số BN với BMI > 25 kg/m2 là 16%, còn lại 84% BN có chỉ số khối cơ
thể BMI ở giới hạn trung bình (BMI = 21 ±3,6 kg/m2) [45].
Tình hình quản lý huyết áp: THA tâm thu là 21% (HATT > 140 mmHg),
tăng huyết áp tâm trương là 8% (HATTr > 90 mmHg) [45].

Năm 2003, cùng với 12 nước Asia tiến hành điều tra tình hình quản lý
bệnh ĐTĐ trong nước. Kết quả cho thấy có tiến bộ hơn năm 1998: Glucose
đói trung bình 8,9 ± 3,5 mmol/l, nồng độ HbA1c 8,5 ± 2,2%. Nhưng theo
khuyến cáo thì kiểm soát HbA1c còn kém, có tới 63% BN với HbA1c >7,5%.
Kiểm soát HA chỉ có 22,9% BN đạt mục tiêu (HA ≤ 130/ 80 mmHg), hơn
50% số BN không được điều trị THA. Về RLLP máu, tăng cholesterol toàn
phần chiếm 22,1%, tăng triglyceride 18%, giảm HDL-C 49,3% [45].
Những nghiên cứu khác ở nước ta cũng cho thấy kiểm soát đa yếu tố ở
nước ta còn kém


15

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.1.1. Thời gian nghiên cứu
Thời gian từ tháng 09/2018 đến tháng 02/2019.
2.1.2. Địa điểm
Tại khoa khám bệnh Bệnh viên C Thái Nguyên
2.2. Đối tượng nghiên cứu.
Là những BN ĐTĐ typ 2 có tăng huyết áp, đến khám và điều trị ngoại
trú tại khoa khám bệnh, bệnh viện C Thái Nguyên.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng
Tiêu chuẩn lựa chọn BN
Các BN được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 có THA dựa vào các tiêu chuẩn sau:
* Chẩn đoán đái tháo đường:
Theo khuyến cáo của hội nội tiết – ĐTĐ Việt Nam năm 2018, chẩn đoán
ĐTĐ nếu có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau [20]:
(1) Glucose máu lúc đói (nhịn đói qua đêm 8 – 14 giờ) ≥ 126mg/dl (7.0

mmol/1). Hoặc:
(2) Glucose máu sau 2h làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống
75g ≥ 200mg/dl (11,1 mmol/1). Hoặc:
(3) HbAlC ≥ 6,5%(48 mmol/ mol) bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp,
xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo
tiêu chuẩn quốc tế.
(4) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng GM, GM ngẫu nhiên ≥
200 mg/dl (11,1 mmol/l)


16

Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng GM thì các XN ở trên cần
làm lại 2 lần để xác định chẩn đoán.
* Chẩn đoán ĐTĐ týp 2
Chẩn đoán ĐTĐ typ 2 theo tiêu chuẩn của WHO 1999 có vận dụng phù
hợp với điều kiện Việt Nam [9], [15].
- Bệnh tiến triển từ từ.
- Thường có cơ địa béo phì hiện tại hoặc trước đó.
- Không có chiều hướng nhiễm toan ceton.
- Định lượng insulin máu hoặc C-peptid bình thường.
- Glucose máu kiểm soát được khi áp dụng chế độ ăn hợp lý, vận động
thể lực đều đặn, hoặc kết hợp với thuốc uống hạ GM, hoặc insulin liều thấp.
* Chẩn đoán tăng huyết áp
Tiêu chuẩn chẩn đoán BN THA khi BN có tiền sử dùng thuốc huyết áp
trước đó hoặc đủ tiêu chuẩn chẩn đoán THA theo JNC VII: HA tâm thu ≥ 140
mmHg và, hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg[46].
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- ĐTĐ typ 1.
- ĐTĐ typ 2 không có THA.

- ĐTĐ có nguyên nhân (ĐTĐ thứ phát).
- ĐTĐ ở phụ nữ có thai.
- BN có những bệnh nội tiết khác kèm theo (Basedow, to đầu chi, hội
chứng Cushing).
- BN có những biến chứng cấp tính như nhiễm khuẩn huyết, hôn mê
nhiễm toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu.
2.3. Phương pháp nghiên cứu:
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang