ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI mở NGÁCH TRÁN sử DỤNG hệ THỐNG ĐỊNH vị từ IGS TRÊN BỆNH NHÂN có BỆNH lý XOANG TRÁN

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NG ANH DNG

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI
Mở NGáCH TRáN Sử DụNG Hệ THốNG ĐịNH
Vị Từ IGS
TRÊN BệNH NHÂN Có BệNH Lý XOANG TRáN
Chuyờn ngnh : Tai Mi Hng
Mó s

: 60720155

LUN VN THC S Y HC
NGI HNG DN KHOA HC:
PGS.TS. CAO MINH THNH


HÀ NỘI - 2018
DANH MỤC VIẾT TẮT

- CLVT

Cắt lớp vi tính

- CT

ScannerChụp Computed Tomography

- HPQ

Hen phế quản

- IGS

Hệ thống định vị từ (Image-guided system)

- NSMX

Nội soi mũi xoang

- PT

Phẫu thuật

- VMDU

Viêm mũi dị ứng

- VMX

Viêm mũi xoang

- VMXMT

Viêm mũi xoang mạn tính

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...................................................................................3
1.1. Sơ lược lịch sử..............................................................................................3
1.1.1. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước............................................3
1.1.2. Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi ngách trán trên thế giới.................4
1.1.3. Lịch sử phát triển CLVT........................................................................5
1.1.4. Lịch sử phát triển hệ thống định vị IGS.................................................6
1.2. Giải phẫu ứng dụng mũi xoang....................................................................7
1.2.1. Giải phẫu hốc mũi..................................................................................7
1.2.2. Các cuốn mũi.........................................................................................8
1.2.3. Giải phẫu các xoang cạnh mũi...............................................................9
1.2.4. Ngách trán và các tế bào ngách trán.....................................................13
1.3. Sinh lý chức năng mũi xoang, xoang trán...................................................17
1.3.1. Sinh lý hốc mũi....................................................................................17
1.3.2. Sinh lý cuốn mũi..................................................................................17
1.3.3. Sinh lý xoang.......................................................................................17
1.3.4. Sinh lý xoang trán................................................................................18
1.3.5. Ngách trán............................................................................................19
1.4. Sinh lý bệnh học viêm mũi xoang..............................................................19
1.5. Triệu chứng viêm xoang trán......................................................................20
1.5.1. Triệu chứng toàn thân..........................................................................20
1.5.2. Triệu chứng cơ năng.............................................................................20
1.5.3. Triệu chứng thực thể............................................................................21
1.5.4. Cân lâm sàng........................................................................................21
1.5.5. Chẩn đoán xác định viêm mũi xoang mạn tính....................................22
1.6. Điều trị viêm xoang trán.............................................................................23
1.6.1. Nguyên tắc chung................................................................................23

1.6.2. Điều trị viêm xoang trán cấp tính.........................................................23
1.6.3. Điều trị viêm xoang trán mạn tính........................................................24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................26
2.1. Đối tượng nghiên cứu.................................................................................26
2.1.1. Nguồn bệnh nhân nghiên cứu...............................................................26
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu............................................................................26
2.1.3. Thời gian nghiên cứu...........................................................................26
2.1.4. Số lượng nghiên cứu............................................................................26
2.1.5. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân............................................................26
2.1.6. Tiêu chuẩn loại trừ...............................................................................26
2.2. Phương pháp nghiên cứu............................................................................27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..............................................................................27
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu.......................................................................27
2.2.3. Thông số nghiên cứu............................................................................29
2.2.4. Thu thập và xử lý số liệu......................................................................31
2.3. Đạo đức nghiên cứu....................................................................................32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................33
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân có bệnh lý xoang trán
trước phẫu thuật..........................................................................................33
3.1.1. Đặc diểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................33
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật....................................................35
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật..............................................39
3.1.4. Đặc điểm bệnh lý trong phẫu thuật......................................................40
3.2. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật.................................................................41
3.2.1. Các triệu chứng sau phẫu thuật............................................................41
3.2.2. CT scanner sau phẫu thuật...................................................................47
3.2.3. Biến chứng sau phẫu thuật...................................................................50
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.....................................................................................51
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu..................................51

4.1.1. Tuổi, giới..............................................................................................51


4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật......................................51
4.2.1 Đặc điểm lâm sàng.................................................................................51
4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng..........................................................................53
4.3. Đặc điểm bệnh lý ngách trán trong phẫu thuật.............................................54
4.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ngách trán sử dụng IGS trên bệnh nhân
viêm xoang trán..........................................................................................54
4.4.1 Triệu chứng cơ năng..............................................................................54
4.4.2 Triệu chứng thực thể..............................................................................56
4.4.3 Đặc điểm phim CTScanner..................................................................57
4.4.4. Sự tạo sẹo sau mổ và một số biến chứng sau phẫu thuật......................58
KẾT LUẬN............................................................................................................60
KHUYẾN NGHỊ....................................................................................................62
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Các chỉ số và biến số nghiên cứu..........................................................29
Bảng 3.1. Phân loại bệnh nhân theo tuổi..............................................................33
Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo giới..............................................................34
Bảng 3.3: Đặc điểm triệu chứng cơ năng.............................................................35
Bảng 3.4: Triệu chứng ngạt mũi và phân độ........................................................35
Bảng 3.5: Triệu chứng đau nhức các vùng xoang................................................36
Bảng 3.6: Rối loạn ngửi........................................................................................36
Bảng 3.7: Tính chất dịch mũi của bệnh nhân trước phẫu thuật theo thang điểm
Lund Kenedy......................................................................................38
Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân có polyp trước phẫu thuật.........................................38

Bảng 3.9: Phân độ polyp mũi trước phẫu thuật..................................................39
Bảng 3.10: Đánh giá tổn thương các xoang trên CT scanner theo Lund – Mackay
.............................................................................................................39
Bảng 3.11: Sự xuất hiện của các loại tế bào tại ngách trán ................................40
Bảng 3.12: Đặc điểm bệnh lý ngách trán trong phẫu thuật................................40
Bảng 3.13: Triệu chứng đau nhức các vùng xoang sau phẫu thuật ...................42
Bảng 3.14: Triệu chứng chảy mũi sau phẫu thuật theo thang điểm Lund
Kenedy................................................................................................42
Bảng 3.3.15: Triệu chứng rối loạn ngửi sau phẫu thuật .....................................43
Bảng 3.16: Đánh giá triệu chứng cơ năng trước và sau phẫu thuật 8 tuần.......43
Bảng 3.17. Hình ảnh nội soi sau phẫu thuật........................................................44
Bảng 3.18: Hình ảnh nội soi sau phẫu thuật 1 tuần và 8 tuần............................45
Bảng 3.19 Đánh giá tổn thương xoang trên phim C Tscan theo thang điểm.....47
Bảng 3.20 Đánh giá tổn thương xoang bên trái trên phim CTscan theo thang
điểm Lund – Mackay trước và sau phẫu thuật................................48
Bảng 3.21: Đánh giá tổn thương xoang bên phải trên phim CTscan theo thang
điểm Lund – Mackay trước và sau phẫu thuật................................48


Bảng 3.22: Một số biến chứng sau khi phẫu thuật...................................................50


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tiền sử phẫu thuật mũi xoang của BN tham gia nghiên cứu.......34
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân có phù nề niêm mạc trước phẫu thuật................37
Biểu đồ 3.3. Triệu chứng ngạt mũi sau phẫu thuật.............................................41
Biểu đồ 3.4: So sánh hình ảnh CT Scan xoang trán trước và sau phẫu thuật...........49

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ
Hình 1.1: Giải phẫu hốc mũi...................................................................................7
Hình 1.2: Giải phẫu xoang hàm và xoang sàng.....................................................9
Hình 1.3. Sự phát triển của xoang trán ...............................................................12
Hình 1.4: Phân loại TB trán của Kuhn................................................................14
Hình 1.5: Tế bào K1 nhìn trên phim CLVT ........................................................15
Hình 1.6: Tế bào K2 nhìn trên phim CLVT.........................................................16
Hình 1.7: Vận chuyển niêm dịch trong xoang trán.............................................18
Hình 1.8. Sự lưu thông và ứ đọng dịch trong các xoang.....................................20
Hình 1.9. Mờ hoàn toàn xoang trán 2 bên trên phim CLVT..............................21
Hình 1.10: Hình ảnh tế bào Agger nasi................................................................22
Hình 1.11 Hình ảnh phân loại Draf I....................................................................24
Hình 1.12 Hình ảnh phân loại Draf II..................................................................25
Hình 1.13 Hình ảnh phân loại Draf III...............................................................25
Hình 2.1 Gương Glatzel.........................................................................................27
Hình 2.2. Một số dụng cụ và hệ thống máy định vị từ........................................28
Hình 3.1. Phim chụp ngách trán bệnh nhân Nguyễn Xuân T 61 tuổi trong và
sau mổ 8 tuần........................................................................................41
Hình 3.2.Hình ảnh nội soi ngách trán của bệnh nhân Nguyễn Xuân T – 61 tuổi
sau phẫu thuật 8 tuần...........................................................................46
Hình 3.3. Hình ảnh CT Scan.................................................................................47
Sơ đồ 2.1. Mô hình nghiên cứu.............................................................................31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi xoang là một trong những bệnh thường gặp nhất trong chuyên
ngành Tại – Mũi – Họng, bệnh gặp ở cả người lớn và trẻ em, thường kéo dài làm
ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống cũng như tốn kém về kinh tế. Theo thống kê

năm 1997 tại Hoa kỳ tần xuất mắc viêm mũi xoang (VMX) tại cộng đồng lên đến
15% và thiệt hại hàng năm lên đến 2,4 tỉ USD [1].
Phẫu thuật nội soi mũi xoang (NSMX) đóng vai trò vô cùng quan trọng trong
điều trị VMX đặc biệt là VMX mạn tính đã điều trị nội khoa nhưng thất bại. Phẫu
thuật dựa trên nguyên tắc mở rộng các lỗ thông tự nhiên vùng mũi xoang, bảo tồn
tối đa niêm mạc lành tạo điều kiện phục hồi hoạt động của hệ thống thanh thải –
lông chuyển trong mũi và các xoang cạnh mũi.
Vào những năm thuộc thập niên 70 của thế kỉ trước, nhờ vào tiến bộ trong
khoa học về các lĩnh vực chụp cắt lớpvi tính (CLVT), ống nội soi quang học, nguồn
sáng…mà phẫu thuật nội soi mũi xoang bắt đầu phát triển, đến nay đã có những
buớc phát triển vượt bậc.Tuy vậy khi phẫu thuật nội soi mũi xoang, các phẫu phẫu
viên còn gặp nhiều khó khăn như về tầm nhìn khiến cho phẫu thuật viên không có
được một phẫu trường toàn diện và đủ chiều sâu, có thể gây ra những biến chứng
nguy hiểm như: tổn thương sàn sọ, ở mắt, dây thần kinh thị giác, động mạch cảnh…
Trong đó, phẫu thuật ngách trán được xem là rất khó do cấu trúc ngách trán tương
đối hẹp, cấu trúc giải phẫu phức tạp, góc nhìn qua nội soi hạn chế
Vào cuối thập niên 90 của thế kỉ XX [2] Các nhà khoa học đã cho ra đời hệ
thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều (IGS) và được đưa vào sử dụng trong
lĩnh vực phẫu thuật nội soi mũi họng tại Hoa kỳ IGS đã khắc phục được những hạn
chế trước đây của phẫu thuật nội soi mũi xoang, giúp cuộc phẫu thuật an toàn hơn,
triệt để hơn, tránh làm tổn thương các cấu trúc giải phẫu quan trọng.
Những năm gần đây, nền y học Việt Nam đã bắt nhịp và hội nhập được với y
tế thế giới. Hệ thống định vị IGS đã được đưa vào sử dụng, giúp các thầy thuốc
khắc phục những khó khăn kể trên. Ví dụ như đối với những trường hợp bất thường
về giải phẫu hay mổ lại, sự mất mốc giải phẫu khi mổ kết hợp với mô sẹo xương bít


2

tắc hoàn toàn ngách trán làm việc tìm ra đường dẫn lưu xoang trán rất khó khăn và

nguy hiểm dễ gây tổn thương mảnh sàng, sàn sọ có khi phải ngừng cuộc phẫu thuật
để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân [3]
Để góp phần hoàn thiện quy trình phẫu thuật nội soi ngách trán, đánh giá sự an
toàn và hiệu quả khi sử dụng IGS, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết
quả phẫu thuật nội soi mở ngách trán sử dụng hệ thống định vị từ IGS trên bệnh
nhân có bệnh lý xoang trán” với mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, CLVT của bệnh lý xoang trán có

2.

chỉ định phẫu thuật.
Đánh giá kết quả phẫu thuật NSMX có sử dụng định vị IGS mở ngách trán
trên bệnh nhân có bệnh lý xoang trán.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Sơ lược lịch sử
1.1.1. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi mở ngách trán trong nước:
Tại Việt Nam cũng đã có nhiều tác giả nghiên cứu về vấn đề này, như nghiên
cứu của Lâm Huyền Trâm (2007): “Điều trị vỡ xoang trán bằng phẫu thuật nội soi”
trên 64 bệnh nhân (102 xoang trán vỡ) với kết quả phục hồi về giải phẫu là 81,25%
và đường dẫn lưu xoang trán là 100% [4]. Nghiên cứu của Đỗ Thành Trí (2007)
“Đánh giá mối quan hệ giữa phần trên mỏn móc và tế bào Agger nasi qua MSCT 64

lát cắt”, nghiên cứu thực hiện trên 112 phim CT scan của bệnh nhân không bị viêm
mũi xoang. Kết quả cho thấy có 10 kiểu bám tận phần trên của mỏn móc, tế bào
Agger nasi hiện diện với tỷ lệ 93,75% và có sự liên hệ mật thiết giữa phần trên
mỏm móc và Agger nasi [5]. Nghiên cứu này hoàn toàn dựa vào hình ảnh tái tạo của
CT scan mà không có sự kiểm chứng qua phẫu tích trên xác hay trên bệnh nhân, tuy
nhiên có cũng có giá trị tương đối về mặt hình ảnh học. Nghiên cứu của Lê Quang
(2010): “Khảo sát mối tương quan giữa Agger nasi và độ hẹp ngách trán”, nghiên
cứu được thực hiện trên 69 ngách trán với kết quả ngách trán khi có tế bào Agger
nasi hẹp hơn so với khi không có với p<0,005 [6].
Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi mở ngách trán trên thế giới
Loehrl và cộng sự nghiên cứu trên 31 bệnh nhân phẫu thuật mổ lại nội soi
xoang trán với IGS. Kết quả 12 bệnh nhân được phẫu thuật Draf I (11 bệnh nhân
được mổ cả hai bên), 14 bệnh nhân được phẫu thuật Draf II (10 bệnh nhân được mổ
cả 2 bên), 5 bệnh nhân được phẫu thuật Draf III. Bệnh tích khi mổ 90,3% tắc ngách
trán, 83,9% polyp mũi, sau mổ 80,6% bệnh nhân cải thiên triệu chứng sau mổ.
Friedman và cộng sự (2006) nghiên cứu “Kết quả lâu dài sau phẫu thuật nội
soi xoang trán”, sau mổ 12 tháng có 10% bệnh nhân tắc ngách trán trong đó có: 1%


4

là do sẹo hẹp, 9% do polyp gây bít tắc. Sau 54-72 tháng tỷ lệ ngách trán thông
thoáng là 71,2%, 28,8% có bệnh tích trong đó 9,3% có polyp, 13,3% có sẹo dính,
6,2% bị bít tắc hoàn toàn [7].
Chui và cộng sự (2004) nghiên cứu “Phẫu thuật mổ lại xoang trán qua nội soi
với IGS” trên 67 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung bình là 32 tháng, kết quả
86% ngách trán thông thoáng sau mổ, bệnh nhân cải thiện đáng kể về triệu chứng.
Tác giả nhận thấy tầm quan trọng của phẫu tích lấy phần còn lại của tế bào Agger
nasi và tế bào trên ổ mắt để làm rộng đường kính trước sau cũng như đường kính
trong ngoài của ngách trán và IGS là phương tiện rất có giá trị để khảo sát cấu trúc

ngách trán, lên kế hoạch mổ, giúp phẫu tích tế bào ngách trán và mô sẹo bít tắc
được chính xác và an toàn hơn [8].
1.1.2. Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi ngách trán trên thế giới
Năm 1921, Lynch đưa ra phương pháp phẫu thuật xoang theo đường ngoài, có
thể kèm theo tiệt căn xoang trán (34.1).
Sewall (1952) phẫu thuật xoang trán theo đường ngoài có tái tạo vùng ống mũi
trán bằng vạt niêm mạc. Đây là các kỹ thuật được sử dụng chủ yếu trong phẫu thuật
xoang trán từ đầu thập niên 1960 đến đầu thập niên 1980. Tuy vậy phẫu thuật xaong
trán qua đường ngoài vẫn còn nhiều hạn chế như gây sẹo, xâm lấn nhiều, gây tổn
thương, tắc nghẽn vùng mũi trán [9].
Cùng với sự phát triển của ống nội soi quang học và CT scan, phẫu thuật nội
soi xoang trán trở nên phổ biến và là phẫu thuật được lựa chọn đối với hầu hết các
bệnh lý xoang trán. Cùng với đó nhiều kĩ thuật mổ nội soi ngách trán đã ra đời.
Năm 1985, Kennedy giới thiệu kĩ thuật mở ngách trán nội soi, bảo tồn niêm mạc,
phục hồi hệ thống niêm dịch xoang. Năm 1990, Schaefer và Close đã báo cáo phẫu
thuật xoang trán qua nội soi cho 36 trường hợp viêm xoang trán mạn tính với kết
quả 12 bệnh nhân viêm xoang mạn tính khỏi hoàn toàn, 11 bệnh nhân có cải thiện.
Năm 1991, Draff báo cáo 100 bệnh nhân được phẫu thuật dưới kính hiển vi kết hợp
với ống nội soi, với phẫu thuật mở sàng trán cho bệnh lý xoang trán với tỷ lệ 90%
thành công, 10 % thất bại, sau đó được phẫu thuật xóa bỏ xoang trán [10].


5

Năm 1995, Stammberger giới thiệu kĩ thuật “bóc vỏ quả trứng” để mở ngách
trán theo quan điểm bảo tồn niêm mạc. Ông coi ngách trán như cái ly chứa vỏ quả
trứng bị úp ngược, cổ ly là lỗ thông tự nhiên xoang trán, vỏ quả trứng là tế bào
Aggger nasi. Khi lấy hết vỏ quả trứng mà không tước bỏ niêm mạc sẽ mở thông
được ngách trán mà vẫn bảo toàn niêm mạc ngách trán [11]
Senior BA đưa ra quan điểm “ bóc vỏ nhiều quả trứng” do tế bào ngách trán

không chỉ có tế bào Agger nasi mà còn nhiều loại tế bào khác như tế bào sàng trán,
tế bào trên bóng, tế bào bóng trán...cần phải lấy đi khi chúng gây tắc nghẽn
Năm 2003, Kotakis và Groaa báo cáo kết quả lâu dài của phẫu thuật Lothrop
cải tiến cho thấy hiệu quả tương đương với phẫu thuật tiệt căn xoang trán theo
đường ngoài nhờ vào sự phát triển của dụng cụ phẫu thuật nội soi cũng như tay
nghễ của phẫu thuật viên. Stabkiewics và Wacher, năm 2003, báo cáo tỉ lệ thành
công phẫu thuật qua nội soi cho các trường hợp đã được phẫu thuật theo đường
ngoài là 90% [10].
Phẫu thuật nội soi qua ngách trán ngày càng được phát triển và hoàn thiện do
hiểu biết sâu rộng về giải phẫu, sinh lý bệnh, cũng như sự phát triển của các phương
tiện nội soi và CT scan.
1.1.3. Lịch sử phát triển CLVT
Trong một công trình nghiên cứu, Allan M. Cormack, 1963, thấy rằng khi tia
X đi ngang qua nội tạng sẽ cho hình ảnh trên phim, hình ảnh này tùy thuộc vào cấu
trúc các mô của cơ quan mà tia X đi ngang qua và thường không rõ nét đủ chiều
sâu. Vì vậy cần chụp bổ sung trực diện hoặc hai bên. Hơn nữa việc đọc phim cũng
tùy thuộc vào năng lực chuyên môn của người đọc và độ khó hoặc bất thường của
bệnh lý. Do đó kết quả X-quang không tránh khỏi mang tính chủ quan và dễ sai
lệch, vì sự chính xác, khoa học và tính ứng dụng cao của công trình nghiên cứu này,
ông đã được trao tặng giải Nobel Y học năm 1979.
Năm 1972, GN Hounsflield được tiếp cận với máy chụp cắt lớp vi tính ra đời
tại Anh. Năm thế hệ máy chụp CLVT xoắn ốc liên tục ra đời làm thay đổi lớn trong
việc thu được một tập hợp dữ liệu dạng khối trong thời gian ngăn nhất. Năm 1988


6

sự ra đời của CT cắt lớp đã mở đầu cho việc thu thập dữ liệu dạng khối. Đến nay,
CT đa dãy đầu dò đã có 64, 128 và 256 dãy. Việc thu nhận thông tin trên nhiều lát
cắt cùng một lúc trong một lần quay sẽ làm giảm số lần quay cần thiết, giảm thời

gian chụp, để toàn bộ một cấu trúc với các tham số không thay đổi. Khi giảm độ dày
lát cắt sẽ làm tăng độ phân giải nhưng không tăng thời gian chụp, đồng thời giảm
ảnh hưởng của các chuyển động của bệnh nhân trong quá trình chụp hay như chụp
CLVT tim, mạch máu... Đồng thời CT đa dãy đầu dò cho hình ảnh tái tạo các hướng
có độ phân dải không có sự khác biệt với cắt lớp ngang, gọi là tái tạo đẳng hướng
isotropic. Với tập hợp dữ liệu theo dạng khối, đã phát triển trong giai đoạn hậu xử
lý các dữ liệu trên CT như MIP, MPR...
1.1.4. Lịch sử phát triển hệ thống định vị IGS
Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều hay hệ thống hướng dẫn hình
ảnh (Three dimension image – guided navigation system: IGNS, hay image –
guided system: IGS) được Horsely và Clark phát minh ra năm 1908, ban đầu nó là
một hệ thống khung định vị để hướng dẫn mũi kim vào trong tiểu não của khỉ
Rhesus, áp dụng trong lĩnh vực ngoại thần kinh [12].
Năm 1991, Watanabe và cộng sự đã mô tả về cánh tay định vị ba chiều có sai số
là 5mm và sau 4 năm cải tiến sai số chỉ còn 2,5mm. Đây là một trong những phát minh
bước đầu quan trọng và là tiền đề cho hệ thống định vị ba chiều ngày nay [12].
Năm 1991, Kato và cộng sự đưa ra hệ thống không dùng cánh tay định vị, sử
dụng công nghệ điều biến từ trường (Magnetic field modulation technology) hiển
thị trên phim cắt lớp vi tính hay phim cộng hưởng từ chụp trước phẫu thuật. Trong
hệ thống này hệ thống từ trường được cố định vào sọ, sai số là 4mm và bị nhiễu bởi
các thiết bị bằng kim loại trong bán kính 40cm của từ trường. Hệ thống này chỉ cho
phép sử dụng được một dụng cụ thăm dò, nhưng có thể xoay được đầu bệnh nhân
trong lúc phẫu thuật, đây là một bước cải tiến quan trọng [12].
Năm 1995, Gunkel và cộng sự mô tả về hệ thống định vị điện từ với sự trợ
giúp của máy vi tính (Electromagnetic computer – assisted synstem). Nguyên tắc
hoạt động của hệ thống này cũng tương tự như hệ thống của Kaito (1991) nhưng có


7

một số điểm cải biến hơn giúp sai số trung bình của hệ thống giảm xuống chỉ còn
1,97mm và cho phép xoay đầu bệnh nhân trong lúc phẫu thuật [12].
Năm 1997, Hauser và Westermann đã mô tả về hệ thống định vị quang học, sử
dụng tia hồng ngoại và các quả cầu phản xạ với tia hồng ngoại gắn vào kính hiển vi
hay dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang. Thử nghiệm trên 24 bệnh nhân cho thấy
sai số của hệ thống chỉ còn 1,56mm trên nội soi và 2,39mm trên kính hiển vi. Ưu
điểm của hệ thống quang học là sử dụng nhiều dụng cụ định vị khác nhau [12].
Ngày nay hệ thống định vị ba chiều (IGS) giúp phẫu thuật viên có “một cái
nhìn ba chiều” đối với các cấu trúc giải phẫu, giúp định vị chính xác dụng cụ phẫu
thuật trong cấu trúc đó, tương quan với các cấu trúc lân cận và cho thấy những hình
ảnh động của dụng cụ khi di chuyển trong phẫu trường. Tuy vậy đây vẫn là một
phương pháp mới, cần thời gian thực hành kéo dài và phải có phim cắt lớp vi tính
đặc biệt.
1.2. Giải phẫu ứng dụng mũi xoang
1.2.1. Giải phẫu hốc mũi
Hốc mũi có 4 thành, thành ngoài (còn gọi là vách mũi xoang), thành trong
hay vách ngăn, thành trên hay trần của hốc mũi, thánh dưới hay sàn của hốc mũi với
2 lỗ mũi trước và 2 lỗ mũi sau, trong đó liên quan nhiều nhất đến phẫu thuật nội soi
mũi xoang là thành trên và thành ngoài.

Hình 1.1: Giải phẫu hốc mũi


8

1.2.1.1. Thành trên
Là một rãnh hẹp, cong xuống dưới chia làm 3 đoạn, trong đó liên quan trực
tiếp và quan trọng nhất là đoạn giữa. Đoạn này gồm những mảnh thủng xương sàng
ở phía trong và phần ngang xương trán ở phía ngoài tạo thànhtrần các xoang sàng.
Theo nhiều tác giả, phần trần xoang sàng nằm ở phía ngoài có thể dày hơn ở giữa

tới 10 lần [13]
Mảnh thủng xương sàng rất mỏng và dễ bị tổn thương trong phẫu thuật, còn
phần xương trán thì dày hơn và khó bị tổn thương hơn. Do đó khi tiến hành phẫu
thuật nội soi mở xoang sàng chỉ nên thao tác ở phía ngoài chân bám cuốn giữa, tức
là phần dưới ngang xương trán để đảm bảo an toàn cho nền sọ. Vì có vai trò quan
trọng như vậy nên chân bám cuốn giữa cần được bảo tồn kể cả khi tiến hành cắt
cuốn giữa toàn phần, để làm mốc giải phẫu cho các phẫu thuật mũi xoang khác nếu
có, đặc biệt là khi bệnh tái phát phải mổ lại [14].
1.2.1.2. Thành ngoài
Thành ngoài là vách mũi xoang, được tạo thành bởi xương hàm trên, xương lệ,
khối bên xương sàng, cánh trong xương bướm và mảnh đứng xương khẩu cái. Khối
bên xương sàng gồm nhiều nhóm xoang sàng, mảnh ngoài là một phần của thành
hốc mắt, đây là vùng rất nhạy cảm trong PTNS vì dễ bị tổn thương. Thành ngoài
hốc mũi có các cuốn, ngách mũi và một số cấu trúc giải phẫu đặc biệt khác và đó
cũng là những yếu tố quan trọng trong phẫu thuật NSMX.
1.2.2. Các cuốn mũi
Có 3 cuốn mũi: cuốn mũi dưới, giữa và cuốn mũi trên, cấu tạo giống nhau
gồm một cốt xương ở giữa, bên ngoài được phủ bởi niêm mạc đường hô hấp.
Cuốn mũi dưới: là một xương độc lập dài khoảng 4cm, khớp với ngành lên
xương hàm trên và xương khẩu cái qua mỏm hàm.
Cuốn mũi giữa: là một phần của xương sàng, chân bám phía trước gắn với mái
trán – sàng qua rễ đứng theo bình diện đứng dọc, rễ này ra phía sau xoay ngang dần
theo bình diện đứng ngang rồi nằm ngang bám vào khối bên xương sàng gọi là
mảnh nên cuốn giữa. Mảnh nên cuốn giữa nằm cách gai mũi trước khoảng 5 – 6 cm


9

[15] là vách phân chia các xoang sàng trước và sàng sau, đồng thời cũng là một mốc
giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật NSCNMX.

Cuốn mũi trên: nằm ngay trên sau khối xương sàng, đuôi cuốn cố định vào
thành trước xoang bướm.
1.2.3. Giải phẫu các xoang cạnh mũi
1.2.3.1. Xoang hàm
Xoang hàm có hình tháp, gồm 3 mặt, đỉnh phát triển ra ngoài đến tận củ gò
má của xương hàm trên.
Mặt trên hay thành ổ mắt: ngăn với ổ mắt bởi vách xương là sàn ổ mắt, bờ
trong gặp hốc mũi thành khe hẹp, phía sau mở rộng, ở thành này có ống và dây thần
kinh dưới ổ mắt tạo thành gờ lồi vào trong lòng xoang hàm.
Mặt trước: còn gọi là thành trước lõm vào trong tương ứng với hố nanh, bề dày của
thành trước lõm thành rãnh, do các răng nanh và các răng hàm nhỏ tạo thành
Mặt sau hay thành chân bướm hàm: có động mạch hàm trong, thần kinh hàm
trên và thần kinh hàm dưới, thành này dày, trong có các dây thần kinh răng sau.

Hình 1.2: Giải phẫu xoang hàm và xoang sàng.
1.2.3.2. Xoang sàng
Là một hệ thống các hốc xương nhỏ, gọi là các tế bào sàng, nằm trong khối
bên xương sàng. Thường có từ 5 – 15 tế bào sàng, mỗi tế bào sàng có đường dẫn
lưu riêng đường kính khoảng 1 – 2 mm [13],[16]


10

Các xoang được ngăn cách với hốc mắt bởi một vách xương rất mỏng (xương
giấy), đây là vùng rất nhạy cảm vì vậy khi phẫu thuật cần hết sức chú ý tránh tổn
thương thành hốc mắt.
Xoang sàng được chia thành xoang sàng trước và xoang sàng sau:
Xoang sàng trước: gồm các tế bào nằm ở phía trước mảnh nền cuốn giữa và
dẫn lưu vào ngách giữa. Các tế bào sàng trước được chia làm 3 nhóm nhỏ tùy theo
vị trí dẫn lưu của chúng

 Các tế bào mỏm móc: nằm ở phía ngoài, giữa xương lệ và mỏm móc, có lỗ
dẫn lưu vào phễu sàng, liên quan trực tiếp với lỗ xoang hàm.
 Các tế bào bóng: có lỗ đổ vào rãnh sau bóng, thường gồm 2 tế bào xếp thành
hai tầng là tế bào bóng trên và tế bào bóng dưới
 Các tế bào ngách: nằm giữa mỏm móc và cuốn giữa, tế bào ngách trước liên
quan nhiều với xoang trán, tế bào ngách sau nằm ngay phía trong dưới ổ mắt gọi là
tế bào Haller, đây là một mốc giải phẫu quan trọng cần chú ý để tránh tổn thương
hốc mắt.
Xoang sàng sau: gồm các tế bào nằm giữa mảnh nền cuốn giữa và mảnh nền
cuốn trên, dẫn lưu vào hốc mũi ở ngách trên. Thường có 3 tế bào sàng sau, kích
thước lớn hơn các tế bào sàng trước.
 Tế bào đầu tiên của hệ thống sàng sau: nằm về phía trước – trong, sát với
mảnh nền cuốn giữa
 Tế bào trung tâm: nằm hơi lùi về phía sau – ngoài, sát ngay phía trước mảnh
nền cuốn trên.
 Tế bào sàng sau lớn nhất (tế bào Onodi): các tế bào này phát triển vào trong
thân xương bướm và liên quan trực tiếp với dây thần kinh thị giác
Sự phân chia xoang sàng như trên chỉ có tính chất tương đối, sự phân bố các tế
bào sàng thay đổi tùy theo mức độ thông khí khác nhau ở từng cá thể, thậm chí trên
một cá thể cũng khác nhau giữa hai bên.

1.2.3.3. Xoang trán, đường dẫn lưu xoang trán


11

 Xoang trán là một hốc xương rỗng nằm trong xương trán, trên hốc mũi, kích
thước trung bình với chiều cao 24,3mm, chiều rộng 29,0mm, chiều sâu
20,5mm, thường có 2 xoang trán với vách ngăn ở giữa thành xoang trán phải
và xoang trán trái với kích thước không đều nhau. Xoang trán bắt đầu phát

triển từ tháng thứ tư của thai kì, phần trước của bao mũi phát triển lên trên
xương trán tạo thành xoang trán. Khi 2 tuổi, xoang trán phát triển vào thành
trước và thành sau xương trán, đến 8 tuổi xoang trán mới xuất hiện trên phim
XQuang, đến 20 tuổi xoang trán phát triển đầy đủ.
Xoang trán có 3 thành:
Thành trước dày 3 – 4 mm: nằm ở vùng giới hạn cung mày gốc mũi.
Thành sau là vách xương mỏng khoảng 1mm, liên qua chặt chẽ với não và
màng não thùy trán.
Thành dưới hay đáy xoang gồm hai đoạn:
Đoạn ổ mắt: ở ngoài có trần ổ mắt lồi vào trong lòng xoang, thường có các
vách xương nhỏ đi từ đáy xoang ngăn cách thành các ô nhỏ
Đoạn sàng: nằm thấp hơn liên quan đến các tế bào sàng tạo nên đường dẫn lưu
vào khe giữa, còn được gọi là phễu trán.
Vách liên xoang trán là một vách xương mỏng, thường có hình tam giác ngăn
cách xoang trán làm hai xoang không đều nhau, có đường dẫn lưu riêng biệt. Một số
trường hợp trong vách liên xoang trán có thể tồn tại các tế bào khí gọi là các tế bào
liên xoang trán. Các tế bào liên xoang trán có đường dẫn lưu riêng đổ vào ngách
trán một bên.
 Đường dẫn lưu xoang trán
Đường dẫn lưu xoang trán (frontal sinus drainage pathway) có 3 phần khác
nhau hợp lại có dạng một cái đồng hồ cát. Phần trên của đồng hồ cát là phễu trán, là
phần dưới nhất của xoang trán và hẹp dần về phía dưới, phía sau và phía trong. Eo
của đồng hồ cát là lỗ thông tự nhiên của xoang trán, tiếp nối với chỗ thấp nhất của
phễu trán. Phần dưới của đồng hồ cát là ngách trán, có hình cái phễu úp ngược, tiếp
nối từ lỗ thông tự nhiên của xoang trán. Ngách trán nằm bên trong phức hợp sàng


12

trước và có cấu trúc phức tạp, và đóng vai trò cho hầu hết trường hợp viêm xoang

trán [13],[17].

Hình 1.3. Sự phát triển của xoang trán [18]
1. Từ 1- 4 tuổi

2. Từ 4-6 tuổi

3. Từ 7-8 tuổi

4. Tuổi thiếu niên

5.Tuổi trưởng thành
1.2.3.4. Xoang bướm
Xoang bướm là một hốc rỗng trong thân xương bướm, hình hộp, kích thước
mỗi chiều khoảng 2cm, thể tích 6 – 10 ml. Lỗ thông xoang bướm có hình bầu dục,
đường kính từ 0,5 – 4 mm, nằm ở mặt trước cao hơn sàn xoang 10 – 15 mm, đổ vào
hốc mũi qua ngách bướm sàng [19],[20]
Phía trước liên quan với các xoang sàng, trực tiếp là tế bào Onodi.
Động mạch cảnh trong, dây thần kinh thị giác đi ở thành ngoài xoang và
trong 50% các trường hợp tạo thành gờ lồi vào trong lòng xoang.
Thành trên liên quan với tuyến yên.
Thành dưới là nóc vòm, có thể có dây thần kinh Vidien nằm ở sàn xoang vì
vậy động tác nạo sàn phải rất thận trọng [19]
Thành sau tiếp xúc với động mạch nền và thân nền.
Phức hợp lỗ ngách: là phần trước của ngách giữa, giới hạn bởi các xoang
sàng trước, cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán – sàng và khe bán


13

nguyệt, lỗ thông của các xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước. Đây có thể
coi là vùng ngã tư dẫn lưu của các xoang vào hốc mũi vì vậy bất kì sự cản trở nào ở
vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu của các xoang dẫn đến viêm xoang.
1.2.4. Ngách trán và các tế bào ngách trán
1.2.4.1. Nghách trán
Ngách trán có hình phễu úp ngược, nối tiếp với xoang trán thông qua lỗ thông
tự nhiên của xoang trán tạo thành hình đồng hồ cát. Ngách trán nằm bên trong phức
hợp sàng trước, có cấu trúc phức tạp và là con đường chủ yếu gây viêm xoang trán.
Giới hạn của ngách trán: phía ngoài là xương giấy ổ mắt; phía trong là phần trên
cuốn mũi giữa; phía trên là sàn sọ trước; phía sau là thành trước của bóng sàng,
động mạch sàng trước, chỗ bám của bóng sàng vào đáy sọ; phía trước là tế bào
Agger nasi, các tế bào sàng trán.
Ngoài ra phần cao của mỏm móc có thể là một phần của thành trong hoặc
thành ngoài của ngách trán tùy thuộc theo vị trí bám của mỏm móc. Phần cao của
mỏm móc có vai trò đặc biệt quan trọng để tiếp cận ngách trán khi phẫu thuật nội
soi xoang trán.
1.2.4.2. Phần cao của mỏm móc
Phần cao của mỏm móc có liên quan chặt chẽ với ngách trán, phần cao của mỏm
móc trước đây được cho là mốc giải phẫu quan trọng nhất để tiếp cận ngách trán khi
phẫu thuật nội soi xoang trán. Gần đây, các nhà phẫu thuật nội soi mũi xoang cho rằng tế
bào Agger nasi mới là mốc giải phẫu chính yếu và quan trọng để tiếp cận ngách trán. Do
đó ngoài việc cần khảo sát vị trí bám của phần cao mỏm móc, cần tìm hiểu thêm sự liên
quan của phần cao mỏm móc đối với tế bào Agger nasi [22]
Các kiểu bám của phần cao mỏm móc: theo Stammberger phần cao của mỏm
móc bám tận theo 3 kiểu: bám vào xương giấy (85%), bám vào sàn sọ (14%), bám
vào cuốn giữa (1%).
Nếu phần cao mỏm móc bám vào sàn sọ hay cuốn giữa, ngách trán dẫn lưu
vào phần tận cùng phía trên của phễu sàng. Nếu phần cao của mỏm móc bám vào

14

xương giấy, ngách trán dẫn lưu trực tiếp vào phần trên của khe giữa, lúc này phễu
sàng kết thúc ở phía trên bằng 1 ngách gọi là ngách tận.
1.2.4.3. Các tế bào ngách trán

Hình 1.4: Phân loại TB trán của Kuhn
“nguồn Duque 2005, the Frontal Sinus"
- A: tế bào Agger nasi
- I: tế bào K1 (tế bào sàng trán Kuhn loại 1)
- II: tế bào K2 (tế bào sàng trán Kuhn loại 2)
- III: tế bào K3 (tế bào sàng trán Kuhn loại 3)
- IV: tế bào K4 (tế bào sàng trán Kuhn loại 4)
Các tế bào ngách trán là các tế bào nằm trong phạm vi của ngách trán bao
gồm: tế bào Agger nasi, tế bào trên ổ mắt, các tế bào sàng trán, tế bào trên bóng, tế
bào bóng trán, tế bào vách liên xoang trán [23].
Tế bào Agger nasi: là tế bào nằm phía trước chân bám cuốn mũi giữa, hoặc
nằm ngay phía trên phần trước nhất của chân bám cuốn giữa vào thành ngoài hốc
mũi. Tế bào Agger nasi được hình thành do sự khí hóa của tế bào sàng trước, nó có
vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của viêm xoang trán và cũng là cấu trúc
giải phẫu quan trọng để tiếp cận ngách trán trong phẫu thật nội soi xoang trán thông


15

qua ngách trán [23]. Mặt trên hay trần của nó là sàn của xoang trán (vùng trước
trong) và thành phần quan trọng của phần trước ngách trán. Tế bào Agger nasi có
thể khí hóa rộng xuống phía trước trong làm khí hóa phần trên mỏm móc. Tỷ lệ có
tế bào Agger nasi khá cao có thể trên 90% trường hợp.
Tế bào trên ổ mắt: thường xuất phát từ vị trí của động mạch sàng trước, là tế

bào sàng kéo dài theo hướng lên trên và ra sau ổ mắt từ ngách trán.
Tế bào sàng trán: là tế bào sàng trước và nằm gần với mỏm trán của xương
hàm trên:
 Loại 1 (K1): một tế bào trán duy nhất nằm trên tế bào Agger nasi.
 Loại 2 (K1): một dãy từ hai tế bào trán trở lên nằm trên tế bào Agger nasi.
 Loại 3 (K3): một tế bào có kích thước lớn khí hóa vào trong xoang trán
nhưng không vượt quá 50% chiều cao của xoang trán trên phim CT scan.
 Loại 4 (K4): một tế bào thông khí vào trong xoang trán và vượt quá 50%
chiều cao của xoang trán trên phim CT scan.

Hình 1.5: Tế bào K1 nhìn trên phim CLVT (BN Nguyễn Thị D – 58 tuổi)


16

Hình 1.6: Tế bào K2 nhìn trên phim CLVT (BN Nguyễn Thị D - 58 tuổi)
Tế bào trên bóng: một hay vài tế bào nằm trên bóng sàng nhưng không lấn vào
trong xoang trán.
Tế bào bóng trán: tế bào trên bóng khí hóa dọc sàn sọ vào trong xoang trán và
chạy dọc theo thành sau xoang trán
Tế bào vách liên xoang trán; nằm trong vách liên xoang trán đẩy đường dẫn
lưu xoang trán ra ngoài và làm hẹp lỗ thông tự nhiên xoang trán và tế bào này luôn
mở thông vào ngách trán.
1.2.4.4. Liên quan giữa phần cao của mỏm móc với tế bào Agger nasi
Phần cao mỏm móc bám vào xương giấy, chiếm đa số trường hợp. Phần cao
hướng lên trên của mỏm móc lúc này sẽ tạo thành thành trong của Agger nasi.
Phần cao của mỏm móc bám vào cuốn giữa: khi có sự hiện diện kèm theo một
tế bào Agger nasi lớn tế bào này đẩy chèn vào phần cao của mỏm móc và làm cho
phần cao của mỏm móc hướng vào phía trong và gắn vào cuốn giữa. Trong trường
hợp này Agger nasi sẽ đẩy đường dẫn lưu xoang trán ra phía sau.

Phần cao mỏm móc bám vào sàn sọ: có một tỷ lệ nhỏ mỏm móc không liên
quan gì với Agger nasi, trong trường hợp này mỏm móc thường chạy thẳng lên trên
và gắn vào sàn sọ. Mỏm móc đi bên trong của Agger nasi và gắn vào chỗ nối giữa
cuốn giữa và sàn sọ [22].