TÌNH TRẠNG BỆNH VÙNG QUANH RĂNG của BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG típ 2 tại BỆNH VIỆN ĐỐNG đa hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

DANH MỤC
CHỮYVIẾT
TẮT
TRƯỜNG
ĐẠI HỌC
HÀ NỘI

1. Tiếng Việt

ĐTĐ
MBD
2. Tiếng Anh

: Đái tháo đường
: Mất bám dính
VŨ NGUYỄN LAN LINH

TÌNHCPI-TN
TRẠNG
BỆNH VÙNG QUANH RĂNG
: Community Periodontal Index of Treatment Needs
GI
: Gingival Index
CỦA BỆNH
NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2
OHI-S : Oral Hygiene Index- Simplified

TẠI BỆNH VIỆN ĐỐNG ĐA HÀ NỘI
MỤC LỤC

Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt

DANH MỤC BẢNG

Mã số

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

:

DANH
MỤC HÌNH
ĐỀ
CƯƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA

Người hướng dẫn khoa học:
Tiến sĩ: LÊ LONG NGHĨA

HÀ NỘI – 2018


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh quanh răng là bệnh phổ biến trong các bệnh răng miệng, đứng
hàng thứ hai sau bệnh sâu răng [1]. Bệnh có nguyên nhân và cơ chế bệnh
sinh rất phức tạp, bao gồm hai loại tổn thương chính: tổn thương khu trú ở

lợi và lan đến tổ chức chống đỡ quanh răng. Bệnh tiến triển âm thầm, nặng
lên bởi các đợt cấp, cuối cùng dẫn đến mất răng, ảnh hưởng lớn đến thẩm
mỹ và chức năng ăn nhai, dẫn đến giảm chất lượng cuộc sống.
Bệnh quanh răng chịu tác động của nhiều yếu tố nguy cơ, trong đó
bệnh đái tháo đường tác động mạnh tới sự phát sinh và phát triển của
bệnh quanh răng, nhiều tác giả còn cho rằng bệnh quanh răng là biến
chứng thứ 6 của bệnh ĐTĐ [1], [2].
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn
tính mang tính xã hội trên toàn thế giới cũng như ở Việt Nam. Trong những
năm gần đây ĐTĐ là một trong ba bệnh không lây (Ung thư, Tim mạch,
ĐTĐ) phát triển nhanh nhất, đặc biệt là các nước đang phát triển [3].
Thống kê của Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF) năm 2013
cho thấy có 382 triệu người mắc bệnh ĐTĐ và ước tính sẽ gia tăng đến
592 triệu người vào năm 2035 [4]. Việc quản lý BN ĐTĐ típ 2 là rất quan
trọng, bao gồm: kiểm soát chặt glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn 2
giờ, HbA1c và một số yếu tố nguy cơ, đặc biệt là tăng huyết áp và rối loạn
lipid [5].
Nhiều nghiên cứu chỉ ra mối liên quan giữa bệnh viêm quanh răng và
bệnh đái tháo đường là mối quan hệ hai chiều. ĐTĐ làm viêm quanh răng


dễ khởi phát, nặng lên và gây khó khăn trong điều trị, đồng thời bệnh viêm
quanh răng tác động ngược trở lại đối với đái tháo đường [1], [6].
Theo kết quả nghiên cứu có đối chứng của Hoàng Ái Kiên và cộng
sự (2014) tại Bệnh viện Gia Định /Tp Hồ Chí Minh, bệnh nhân ĐTĐ típ 2
có tỷ lệ viêm quanh răng mức độ trung bình là 40%, nhóm không có ĐTĐ
là 15.4%. Tỷ lệ viêm quanh răng nặng ở nhóm ĐTĐ là 21.5%, trong khi ở
nhóm không ĐTĐ là 0% [7]. Những người bị bệnh quanh răng mạn tính
kéo dài kết hợp với các nguy cơ khác như béo phì, ít vận động, tác động
bất lợi của môi trường thì nguy cơ mắc ĐTĐ típ 2 sẽ cao hơn. Đồng thời

điều trị bệnh viêm quanh răng ổn định sẽ giúp kiểm soát đường huyết tốt
hơn và giảm nguy cơ biến chứng của bệnh tiểu đường như: tim mạch, đột
quỵ … [2], [8], [9].
Bệnh viện đa khoa Đống Đa là bệnh viện hạng II của thành phố Hà Nội,
hiện đang chăm sóc, quản lý và điều trị gần 3000 bệnh nhân ĐTĐ típ 2. Để
tăng cường hơn nữa hiệu quả trong công tác điều trị răng miệng của bệnh nhân
ĐTĐ típ 2, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu:
1. Mô tả tình trạng vùng quanh răng của bệnh nhân đái tháo đường
típ 2 tại Bệnh viện Đống Đa, Hà Nội.
2. Nhận xét mối liên quan của bệnh vùng quanh răng với bệnh đái
tháo đường típ 2 và một số yếu tố khác.


Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh vùng quanh răng
1.1.1. Giải phẫu, sinh bệnh học của vùng quanh răng
a, Giải phẫu và mô học.
Thành phần vùng quanh răng bao gồm lợi, dây chằng quanh răng,
xương răng và xương ổ răng (Hình 1.1)

Hình 1.1: Giải phẫu răng và vùng quanh răng [10]
-. Lợi: là vùng đặc biệt của niêm mạc miệng, giới hạn ở phía cổ răng
bởi bờ lợi và phía cuống răng bởi niêm mạc miệng, được chia thành lợi


dính và lợi tự do Bình thường lợi tự do không dính vào răng, ôm sát cổ
răng tạo nên một khe sâu ≈ 0,5- 3mm gọi là rãnh lợi. Phía dưới rãnh lợi
là lợi dính, dây chằng quanh răng, xương ổ răng và xương răng. Khi bị
viêm quanh răng cấu trúc quanh răng bị phá hủy tạo nên túi lợi sâu > 3
mm gọi là túi lợi bệnh lý. Đây là triệu chứng để chẩn đoán xác định

bệnh VQR (Hình 1.2) [1] [10] [11].

Hình 1.2: Lợi bình thường và bệnh lý
Nguồn: />
- Dây chằng quanh răng là mô liên kết có cấu trúc đặc biệt, nối liền răng
với xương ổ răng, thành phần cấu tạo là các tế bào, chất căn bản và sợi.
- Xương ổ răng là một bộ phận của xương hàm gồm có: bản xương là
xương đặc, xương xốp nằm giữa hai bản xương trên và giữa các lá sàng.
- Xương răng bọc phần ngà răng ở chân răng, mỏng ở phía cổ răng và dày
hơn ở phần gần chóp răng, là mô liên kết khoáng hóa, không có mạch máu
và hệ thống Havers [10], [11], [12].
b, Sinh bệnh học vùng quanh răng


Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh chưa thật rõ ràng nhưng nổi bật lên là
do sự mất cân bằng giữa khả năng gây bệnh của vi khuẩn và miễn dịch của
vật chủ [1].
- Khả năng gây bệnh của vi khuẩn: Vi khuẩn được tìm thấy ở mảng bám
răng gây bệnh liên quan tới các nhóm vi khuẩn đặc hiệu, bao gồm: vi
khuẩn gây bệnh viêm lợi; phá hủy xương ổ răng; gây ra dạng khác của
viêm quanh răng: viêm quanh răng phá hủy khu trú, hoại tử…[1] Vi
khuẩn phá hủy mô theo 2 cơ chế trực tiếp và gián tiếp. Tác động trực tiếp
do vi khuẩn sinh ra độc tố và enzym làm phân hủy tế bào, bong tách mô
dính dẫn tới viêm, nội độc tố gây ra sự tiết Prostaglandine làm tiêu xương.
Tác động gián tiếp do vi khuẩn sản xuất ra chất trung gian hóa học gây
viêm và phá hủy mô. Ngoài ra, một số vi khuẩn có khả năng vô hiệu hóa
hệ thống miễn dịch của cơ thể [11].
- Khả năng miễn dịch của cơ thể: gồm miễn dịch tự nhiên và miễn dịch
đáp ứng. Miễn dịch tự nhiên bao gồm: đáp ứng viêm, nước bọt và tổ chức
mô nguyên vẹn của vùng quanh răng. Miễn dịch thu được (miễn dịch đặc

hiệu) là miễn dịch thu được khi cơ thể đã có tiếp xúc với kháng nguyên,
gồm đáp ứng miễn dịch dịch thể và qua trung gian tế bào. Sự đáp ứng
miễn dịch khác nhau ở từng cá thể phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như: cơ
địa, tuổi, giới, gen di truyền, thay đổi nội tiết, các thói quen có hại...
Bình thường luôn có sự cân bằng giữa mảng bám sinh vật, khả năng
chống đỡ của cơ thể vật chủ và môi trường sinh thái học trong môi trường
miệng. Khi có sự mất cân bằng cơ thể sẽ bị bệnh [1].
1.1.2. Lâm sàng của bệnh vùng quanh răng
a, Khái quát
Bệnh vùng quanh răng bao gồm hai loại chính: bệnh ở lợi và các
bệnh của cấu trúc chống đỡ quanh răng. Viêm quanh răng là giai đoạn tiếp


theo của viêm lợi khi tổn thương lan đến dây chằng quanh răng, xương
răng và xương ổ răng, được biểu hiện bằng tổn thương viêm và thoái hóa.
Bệnh tiến triển thầm lặng, nặng lên bởi những đợt cấp [1].
b, Phân loại bệnh quanh răng
Có rất nhiều cách phân loại khác nhau nhưng theo xu hướng chung và
quan điểm hiện đại, được chia làm 2 loại chính: bệnh của lợi chỉ gồm các
tổn thương của lợi và bệnh của các tổ chức chống đỡ liên quan tới các cấu
trúc như dây chằng quanh răng, xương răng và xương ổ răng. Có một số
cách phân loại: theo Hội nghị quốc tế về các bệnh quanh răng năm 1999,
theo Fermin A.C, theo ARTA (Hội tổ chức quanh răng thế giới 1951),
Suzuki năm 1988,... Trong đó phân loại của Fermin A.C được cho là dễ
dàng áp dụng trong chẩn đoán, tiên lượng và điều trị.
Tại Việt Nam, về cơ bản cũng theo phân loại chung, bao gồm:
+ Các bệnh của lợi
+ Bệnh của các cấu trúc chống đỡ quanh răng: viêm quanh răng tiến triển
chậm, viêm quanh răng tiến triển nhanh, viêm quanh răng loét hoại tử,
viêm quanh răng nan giải. Trong đó, viêm quanh răng tiến triển chậm là

dạng phổ biến nhất và được gọi với các tên khác nhau: viêm quanh răng ở
người lớn, viêm quanh răng mạn tính, viêm quanh răng ở người lớn mạn
tính, viêm quanh răng do viêm mạn tính [1].
Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến viêm lợi mạn tính do
mảng bám và viêm quanh răng mạn tính.
c. Triệu chứng các bệnh vùng quanh răng
- Viêm lợi mảng bám có các đặc điểm: màu sắc đỏ nhẹ hoặc đỏ rực; sưng
nề lợi tự do cả mặt ngoài và mặt trong, có thể có túi lợi giả; phù nề, bờ lợi
trông như lưỡi dao cùn, mất dạng khum như vỏ sò của lợi bình thường;
khi thăm khám thấy giảm săn chắc (biểu hiện là dùng cây sonde nha chu
ấn vào lợi dính có điểm lõm lâu tới 30s sau khi thả dụng cụ); chảy máu tự


nhiên hoặc khi thăm khám bằng cây sonde nha chu vào rãnh lợi (Hình
1.3).
- Viêm quanh răng tiến triển chậm trên lâm sàng thường có các dấu hiệu:
viêm lợi; mất bám dính quanh răng; tiêu xương ổ răng; túi lợi bệnh lý;
dịch rỉ viêm hoặc mủ ở túi lợi; lung lay răng; ngứa- đau hoặc đau âm ỉ,
tính chất lan tỏa toàn bộ hai hàm. Trên X quang có thể thấy tiêu xương ổ
răng, mất xương vùng chẽ, khoảng dây chằng quanh răng giãn rộng, di
lệch răng [1].

Hình 1.3: Viêm lợi
(Nguồn: =viêm+lợi&oq)

d, Một số chỉ số đánh gía tình trạng vùng quanh răng
- Chỉ số lợi (GI- Gingival index) dùng để xác định tỷ lệ hiện mắc và mức
độ trầm trọng của viêm lợi trong các chương trình điều tra sức khỏe răng
miệng. Chỉ số này dựa trên mức độ trầm trọng về tình trạng viêm và vị trí
lợi. Dùng trong nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng [13].

- Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản OHI-S (Oral Hygiene Index Simplified) được Greene và Vermillion giới thiệu vào năm 1964, chỉ số
OHI-S là tổng của hai chỉ số: chỉ số cặn bám đơn giản (DI-S) và chỉ số cao
răng đơn giản (CI-S), thường dùng để đánh giá tình trạng vệ sinh răng
miệng cá nhân và cộng đồng [13].
- Chỉ số nhu cầu điều trị quanh răng cộng đồng CPITN (Community
Periodontal Index of Treattment Needs) theo Ainamo – 1982. Chỉ số này


dùng để đánh giá dịch tễ bệnh quanh răng và nhu cầu điều trị cho cộng
đồng, do Ainamo và cộng sự giới thiệu năm 1983 [1].
- Mất bám dính (MBD)quanh răng là khoảng cách từ chỗ nối men xương răng (CEJ) đến đáy túi lợi khi thăm dò. MBD quanh răng là dấu
hiệu duy nhất trên lâm sàng có thể đánh giá mức độ phá huỷ tổ chức
quanh răng, nó phản ánh gián tiếp mức độ tiêu xương ổ răng và là một
trong những tiêu chí quan trọng để đánh giá mức độ bệnh viêm quanh răng
[14].
Về phương pháp khám và ghi nhận các chỉ số trên được mô tả ở phần
Phương pháp nghiên cứu của đề cương này ở mục 2.5.4.c.
1.1.3. Điều trị và dự phòng và bệnh vùng quanh răng
a, Điều trị: bao gồm tại chỗ và toàn thân. Trong điều trị tại chỗ, cần loại
bỏ các kích thích tại vùng viêm, chống viêm, kích thích và hoạt hóa tuần
hoàn của mô để tăng sức đề kháng và khả năng tái tạo mô quanh răng.
Điều trị toàn thân được chỉ định phối hợp với các biện pháp tại chỗ trong
trường hợp viêm quanh răng tiến triển nhanh và khu trú ở người trẻ.
b, Dự phòng chăm sóc răng miệng: cần phối hợp tuyên truyền và hướng
dẫn cộng đồng tự chăm sóc làm sạch răng đúng và khoa học, thực hiện
được hành vi có lợi cho sức khỏe răng miệng. Chế độ ăn uống cân bằng và
tăng cường thực phẩm xơ. Khắc phục sửa chữa các sai sót để kiểm soát
mảng bám.Thực hiện kiểm soát mảng bám răng bằng các biện pháp cơ học
và hóa học [1].
1.2. Bệnh đái tháo đường

1.2.1. Khát quát bệnh đái tháo đường
a, Định nghĩa: Năm 2003, các chuyên gia thuộc Ủy ban chẩn đoán và
phân loại bệnh ĐTĐ Hoa Kỳ đã đưa ra định nghĩa: “Đái tháo đường là
một nhóm bệnh chuyển hóa với đặc trưng tăng glucose máu. Glucose máu
gia tăng do sự tiết insulin bị thiếu hụt hoặc do insulin tác dụng kém, hoặc


do cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong đái tháo đường dẫn đến
những thương tổn, rối loạn chức năng và suy yếu nhiều cơ quan, đặc biệt
là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [15].
b, Dịch tễ học ĐTĐ
Bệnh ĐTĐ có xu hướng gia tăng không ngừng trong suốt nhiều năm qua,
đặc biệt là ĐTĐ típ 2, chiếm trên 90%, tại bất kỳ quốc gia giàu hay nghèo
trên toàn thế giới [5]. Việt Nam là một trong những quốc gia thuộc khu
vực Tây Thái Bình Dương, là vùng có tốc độ ĐTĐ tăng nhanh nhất trên
thế giới với ước tính năm 2013 đã có khoảng 3,2 triệu người mắc bệnh,
chiếm tỷ lệ 5,37% [16].
Theo Trần Đức Thọ, Nguyễn Huy Cường tỷ lệ ĐTĐ người > 15 tuổi tại
Hà Nội năm 2002 là 2,42% [17]. Theo kết quả điều tra dịch tễ học bệnh
ĐTĐ năm 2012 do Bệnh viện Nội tiết Trung ương tiến hành, tỷ lệ mắc
bệnh ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5.42%, tỷ lệ ĐTĐ chưa
được chẩn đoán trong cộng đồng lên tới 63.6% [18].
c, Bệnh nguyên, bệnh sinh ĐTĐ typ 2
Tình trạng kháng Insulin có thể được thấy ở hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ
típ 2 và tăng glucose máu (GM) xảy ra khi khả năng bài xuất Insulin của
các tế bào beta của tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa [19].
Thiếu hụt Insulin điển hình sẽ xảy ra sau một giai đoạn tăng Insulin máu
nhằm bù trừ cho tình trạng kháng Insulin. Suy tế bào beta xảy ra trong suốt
cuộc đời của hầu hết các BN ĐTĐ típ 2, dẫn tới biểu hiện tiến triển của
bệnh và theo thời gian bệnh nhân sẽ cần phải điều trị phối hợp thuốc, thậm

chí có thể bao gồm cả điều trị bằng Insulin [19].
d, Chẩn đoán ĐTĐ
Theo ADA (2014) [20], bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ khi có một
trong bốn tiêu chuẩn sau:


- Một mẫu glucose huyết tương ngẫu nhiên ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l), hoặc
- Glucose huyết tương đói ≥ 126mg/dl (7,0mmol/l), hoặc
- Glucose huyết tương 2 ≥ 200mg/dl (11,1 mmol/l) trong nghiệm pháp
dung nạp glucose, hoặc
- HbA1c ≥ 6,5% (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp).
e, Phân loại bệnh ĐTĐ [19], [21].
- Đái tháo đường típ 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin) do phá hủy tế bào  tụy,
thiếu hoàn toàn insulin, thường gặp ở trẻ em, 10% gặp ở người lớn.
- Đái tháo đường típ 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin) do rối loạn tiết tế
bào  tụy kháng insulin (90% người lớn).
- ĐTĐ các típ đặc biệt khác. Thiếu hụt di truyền chức năng tế bào beta,
rối loạn di truyền hoạt tính Insulin, bệnh lý tụy ngoại tiết, do thuốc, ĐTĐ
thai kỳ, bệnh nội tiết khác, hội chứng di truyền khác...
1.2.2. Biến chứng của bệnh đái tháo đường
a, Biến chứng cấp tính
Bao gồm hôn mê nhiễm toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu (tình
trạng GM tăng rất cao) và hạ GM (GM < 70mg/dl hay 3,9mmol/l) [21].
b, Biến chứng mạn tính bệnh ĐTĐ
Biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ típ 2 được chia thành 2 nhóm chính:
biến chứng mạch máu lớn và biến chứng mạch máu nhỏ [22], [23].
- Biến chứng mạch máu nhỏ tác động tới tất cả các cơ quan do tổn
thương các mạch máu có đường kính < 30µm (tiểu động mạch, mao mạch,
tiểu tĩnh mạch).
- Biến chứng mạch máu lớn không phải là biến chứng đặc hiệu của bệnh

ĐTĐ, nhưng làm tăng nguy cơ bị bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não
và bệnh mạch máu ngoại biên.
- Các biến chứng khác của bệnh ĐTĐ: đục thuỷ tinh thể; tăng nhãn áp
(Glaucoma), nhiễm trùng các loại trong đó có nhiễm trùng vùng răng hàm
mặt [1], [22].


1.2.3. Những chỉ tiêu đánh giá, theo dõi bệnh ĐTĐ [22]
a, Đánh giá kết quả điều trị ĐTĐ
Đánh giá kết quả điều trị ĐTĐ dựa trên bảng đánh giá nhiều chỉ số như:
glucose máu lúc đói, HbA1c, huyết áp, BMI, cholesterol, HDL-C, LDLC, triglycerid. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này để đánh giá mức độ kiểm
soát đường huyết của nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu chỉ theo dõi
chỉ số đường máu lúc đói và HbA1c theo ADA 2014 và Hội Nội tiết- Đái
tháo đường Việt Nam 2013 [20] [22] [24].
Bảng 1.2. Mục tiêu kiểm soát các chỉ số của BN ĐTĐ typ 2 của
Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam 2013 [24]
Chỉ số
GM lúc đói
HbA1c

Kiểm soát được
3,9 - 7,2 mmol/l
< 7,0%

Chưa kiểm soát được
> 7,2 mmol/l
≥ 7,0%

b, Chỉ số HbA1c
- Quá trình glycosyl hóa Hb: hồng cầu người trưởng thành chủ yếu là

HbA, HbA gắn với glucose thành HbA1c. Nồng độ glucose càng cao thì
hiện tượng glycosyl hóa càng nhiều. Tùy thuộc vào loại đường đơn và vị
trí gắn vào HbA mà có 4 loại HbA1: HbA1a1, HbA1a2, HbA1b, HbA1c.
Trong đó HbA1c chiếm phần lớn nên nó đại diện cho tình trạng gắn kết
của đường lên Hb hồng cầu. Tiêu chuẩn để đánh giá kiểm soát GM dài
hạn là HbA1c và xét nghiệm này nên được làm 3 - 6 tháng một lần.
- Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2: hàm lượng HbA1c phản ánh tổng chỉ số GM
ở một giai đoạn 2, 3 tháng trước đó. Vì vậy HbA1c được coi là một thông
số có giá trị để theo dõi kiểm soát GM. Ở người khỏe mạnh bình thường
HbA1c chiếm khoảng 4% - 6% tổng số Hb huyết thanh. Khi HbA1c <
6.5% cho thấy đường huyết được kiểm soát tốt, khi HbA1c tăng 1%


tương ứng với giá trị đường huyết tăng 30 mg/dl hay 1,7 mmol/l [20],
[22].
1.3. Mối liên quan của bệnh vùng răng miệng với bệnh đái tháo đường
típ 2 và một một số yếu tố khác.
1.3.1. Mối liên quan của bệnh vùng quanh răng với bệnh đái tháo
đường típ 2
a, Ảnh hưởng của ĐTĐ trên bệnh vùng quanh răng
Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh ĐTĐ và bệnh vùng quanh răng có
mối quan hệ hai chiều. Các kết quả tuy vẫn còn tranh cãi song đa số đều
có quan điểm là: bệnh ĐTĐ là nguy cơ và làm bệnh quanh răng nặng lên,
đồng thời điều trị bệnh viêm quanh răng ổn định giúp kiểm soát đường
huyết tốt hơn và giảm nguy cơ biến chứng của ĐTĐ [2] [9] [25].
Bệnh đái tháo đường không phải là nguyên nhân trực tiếp gây viêm
quanh răng mà các tình trạng biến đổi do bệnh đái tháo đường ảnh hưởng
lên vùng quanh răng làm bệnh quanh răng dễ khởi phát, nặng lên và khó
lành thương thông qua các cơ chế:
- Mạch máu quanh răng ở bệnh nhân ĐTĐ tiếp xúc lâu ngày với máu

chứa lượng đường cao làm giảm đường kính mạch, cản trở sự phân tán
oxygen và các yếu tố miễn dịch đến mô.
- Nồng độ glucose trong dịch lợi ở người ĐTĐ cao hơn so với người
bình thường dẫn đến tác động bất lợi cho sự lành thương quanh răng và
phản ứng chống đỡ của cơ thể trước các mầm bệnh quanh răng [1] [11].
AGE là sản phẩm chuyển hóa cuối cùng của đường, đóng vai trò trung
tâm trong các biến chứng của ĐTĐ típ 2. Sự thay đổi trong chuyển hóa
collagen, do liên kết chéo giữa AGE và collagen làm giảm tổng hợp, tăng
phân hủy collagen ở mô quanh răng và làm chậm lại tiến trình liền thương
[1] [11] [26].


- Sự thay đổi về đáp ứng viêm của cơ thể trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2
diễn ra như sau: AGE kết hợp với receptor của nó là RACE, làm tăng sản
xuất các cytokin như TNF-α, IL1β, IL6 dẫn đến phá hủy tổ chức quanh
răng, tiêu xương ổ răng [11].
b, Ảnh hưởng của bệnh viêm quanh răng lên ĐTĐ
Những BN có bệnh viêm quanh răng mạn tính có hiện tượng tăng sản
xuất TNF-α, IL-1, IL-6. Mặt khác hai chất này vốn đã được sản xuất
nhiều ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2. Các cytokin này xuất hiện càng làm tăng tác
động tới bệnh tiểu đường do tác dụng kháng insulin. Cơ chế của quá trình
này là các yếu tố tiền viêm sẽ ngăn chặn sự phosphoryl hóa của các
receptor insulin, cản trở quá trình vận chuyển glucose phân tử qua màng tế
bào, dẫn đến giảm hoạt động và kháng lại insulin. Như vậy khi bệnh quanh
răng xuất hiện trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2, nó sẽ làm trầm trọng thêm tình
trạng ĐTĐ do làm tăng các cytokine tiền viêm này [6].
Trong khi viêm quanh răng có tỷ lệ cao ở người ĐTĐ, một trong số
các vi khuẩn gây bệnh là Porphyromonas gingivalis có khả năng thâm
nhập vào các tế bào nội mô và là một tín hiệu mạnh mẽ để hoạt hóa các
monocyte và macrophage. Vì vậy khi tình trạng viêm mạn xuất hiện sẽ

làm phức tạp hóa vấn đề kiểm soát bệnh ĐTĐ và gia tăng sự xuất hiện
cũng như mức độ trầm trọng của biến chứng mạch máu lớn và mạch máu
nhỏ trong bệnh ĐTĐ [6].
Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, bệnh nhân sau khi được điều trị
viêm quanh răng có mức độ kiểm soát đường huyết tốt hơn so với nhóm
không được điều trị, thể hiện ở chỉ số HbA1c giảm rõ rệt [25] [27] [28].
Như vậy mối liên hệ giữa bệnh vùng quanh răng và ĐTĐ là mối
quan hệ 2 chiều. Việc phát hiện sớm, kiểm soát và điều trị bệnh vùng


quanh răng góp phần kiểm soát đường huyết đối với những bệnh nhân
ĐTĐ.
1.3.2. Mối liên quan của bệnh vùng răng miệng với một số yếu tố khác
a, Tuổi, giới và di truyền
- Tuổi: Nhóm người lớn tuổi có tỷ lệ mắc bệnh viêm quanh răng cao
hơn và mức độ nặng hơn ở nhóm người trẻ. Nguyên nhân có thể do sự lão
hóa lên các tổ chức mô quanh răng làm nhạy cảm hơn với bệnh và khó
đáp ứng với điều trị hơn ở người trẻ, cùng với đó là sự gia tăng của
Porphyromonas

gingivalis

và

giảm

của

Actinobacillus

atinomycetemcomitans. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng tuổi cao
không phải một yếu tố nguy cơ thực sự nhưng là nền tảng hoặc là yếu tố
kết hợp của sự phát triển viêm quanh răng [1] [29] [30].
-

Giới: Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng nam giới mắc bệnh quanh răng nhiều
hơn nữ giới ở cùng độ tuổi. Theo Alex Nogueira Haas và cộng sự (2014),
cùng là những đối tượng không hút thuốc lá, tỷ lệ có tình trạng mất bám
dính ở giới nam cao hơn ở nữ khoảng 33%. Điều này có thể lý giải do
hormone nữ estrogen có vai trò bảo vệ chống lại sự phá hủy tổ chức
xương quanh rang [30] [31].
-. Yếu tố di truyền: Bệnh viêm quanh răng thường xảy ra trong các
thành viên của cùng một gia đình. Theo Loos và cộng sự (2015), gen có
liên quan đến viêm quanh răng đã được chứng minh ở người là: ANRIL,
COX2, IL1, IL10, DEFB1 [31].
b, Các yếu tố về xã hội và lối sống
- Điều kiện kinh tế và giáo dục: Ở những vùng kinh tế xã hội phát triển
thì tỷ lệ bệnh quanh răng thấp. Tình trạng lợi có liên hệ rõ rệt với điều
kiện kinh tế xã hội. Tình trạng lợi khỏe mạnh hơn ở người có trình độ học
vấn và mức thu nhập cao. Tuy nhiên viêm quanh răng ít liên quan đến các


vấn đề kinh tế xã hội [32].
-. Stress và các rối loạn tâm thần: Stress tác động tới bệnh quanh răng
qua đường sinh học là giải phóng các hormon gây viêm và nặng thêm
bệnh quanh răng. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng stress liên quan đến tình
trạng vệ sinh răng miệng kém, tăng nồng độ glucocorticoid dẫn đến giảm
miễn dịch, tăng sự đề kháng insulin… Một số tình trạng như mất răng,
chảy máu lợi có liên quan đến áp lực công việc và tài chính [11] [32].
- Hút thuốc lá gây mất xương và tụt lợi ngay cả trong trường hợp không

có bệnh viêm quanh răng.
- Dinh dưỡng và thói quen ăn uống: Thiếu dinh dưỡng sẽ ảnh hưởng
đến tổ chức quanh răng, gây viêm lợi, viêm quanh răng hoặc làm tăng
nặng bệnh ở tổ chức quanh răng. Các thức ăn mềm làm mảng bám và cao
răng hình thành nhanh và nhiều hơn, tạo môi trường cho thuận lợi cho vi
khuẩn gây bệnh [1].
- Thói quen vệ sinh răng miệng và khám răng miệng định kì: Những
người được hướng dẫn vệ sinh răng miệng, lấy cao răng 6 tháng/ lần thấy
giảm mảng bám, giảm viêm và ít bị mất bám dính quanh răng.
c, Yếu tố tại chỗ
Bất thường răng, miếng trám và các phục hình răng không đạt tiêu
chuẩn sẽ khó vệ sinh. Phanh môi bám cao hay ngách tiền đình nông có
nguy cơ gây bong lợi ra khỏi bề mặt răng [1].
d, Yếu tố toàn thân
- Ảnh hưởng của nội tiết, bao gồm: tuổi dậy thì, thời kỳ thai nghén, mãn
kinh.
- Các bệnh toàn thân khác ảnh hưởng đến sự phát sinh và phát triển bệnh
như: hội chứng HIV/AIDS, hội chứng Down, các bệnh tim mạch và nhiễm
trùng, bệnh đái tháo đường… Trong đó, bệnh ĐTĐ là một ví dụ điển hình


về ảnh hưởng của bệnh toàn thân lên bệnh vùng quanh răng [1] [11].
1.4. Nghiên cứu trong nước và trên thế giới
1.4.1. Trên thế giới
Đa số những nghiên cứu dịch tễ từ 10 năm gần đây cho thấy tỉ lệ và
mức độ viêm quanh răng ở người bị đái tháo đường cao hơn người không
bị đái tháo đường, bệnh nhân không kiểm soát hoặc kiểm soát đường
huyết không tốt cũng có tỷ lệ mắc bệnh vùng quanh răng cao và nặng nề
hơn những bệnh nhân kiểm soát đường huyết tốt.
Nghiên cứu của Mihee Hong và cộng sự tiến hành tại Hàn Quốc trên

4,470 đối tượng người lớn (trên 30 tuổi) cho thấy tỷ lệ mắc bệnh viêm
quanh răng ở nhóm đối tượng ĐTĐ là 43,7%, cao hơn hẳn so với nhóm
không mắc ĐTĐ. Trong nhóm người ĐTĐ, những yếu tố nguy cơ ảnh
hưởng rõ rệt đến viêm quanh răng là hút thuốc và không sử dụng các sản
phẩm vệ sinh răng miệng [33].
Nghiên cứu mô tả cắt ngang của Schjetlein AL và cộng sự công bố năm
2014 về tình trạng vùng quanh răng trên 62 bệnh nhân ĐTĐ tại thủ đô
Nuk, Greenland cho thấy: 21.0% bệnh nhân ĐTĐ có viêm quanh răng,
42% còn dưới 20 răng. Hơn nửa số bệnh nhân đã phải đi khám răng trong
vòng 1 năm trước đó. Các đối tượng được thăm khám định kì 3 lần trong
vòng 3 tháng, lấy cao răng và hướng dẫn vệ sinh răng miệng nếu có viêm
quanh răng. Sau 3 lần thăm khám và điều trị, tỉ lệ viêm quanh răng giảm
đáng kể từ 21% xuống còn 0% [34].
Theo Nitta H và cộng sự, tỷ lệ viêm quanh răng trên bệnh nhân đái tháo
đường liên quan mật thiết với giới tính, thời gian mắc, và số răng còn lại
trên cung hàm. Trong khi đó, mức độ trầm trọng của viêm quanh răng liên
quan mật thiết với sự hiện diện của biến chứng mạch máu nhỏ, đường
huyết và tuổi [35].


1.4.2. Ở Việt Nam
Có nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có tỷ lệ viêm quanh
răng cao hơn và mức độ viêm trầm trọng hơn người không mắc ĐTĐ.
Nghiên cứu của Trịnh Xuân Tráng về tình trạng quanh răng ở bệnh nhân
đái tháo đường típ 2 khám và điều trị tại bệnh viện Đa khoa trung ương
Thái Nguyên năm 2006 cho kết quả tỷ lệ bệnh nhân có viêm lợi là 96%,
độ sâu túi lợi trung bình là 4.66±1.027mm, trong khi ở nhóm không ĐTĐ,
chỉ số này là 3.61±2.83mm [36].
Nghiên cứu cắt ngang phân tích của Hoàng Ái Kiên và cộng sự năm
2014 cho thấy bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có tỷ lệ viêm quanh răng cao hơn và

mức độ viêm quanh răng nặng hơn người không ĐTĐ, thời gian mắc bệnh
ĐTĐ càng lâu thì tình trạng quanh răng càng kém (p<0.001) [7].
Nghiên cứu của Phạm Vũ Thùy Anh và Trần Thị Phương Thảo năm
2015, công bố kết như sau: những đối tượng ĐTĐ típ 2 có tỷ lệ viêm
quanh răng là 50.7%, cao hơn đáng kể so với tỷ lệ ở nhóm những đối
tượng không có ĐTĐ là 23,7% (p<0.01). Giá trị trung bình của các chỉ số
đánh giá tình trạng quanh răng như BOP, PD, CAL ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2
cao hơn ở nhóm không ĐTĐ típ 2 (p<0.01) [37].


Chương 2.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Tại bệnh viện Đống Đa/Hà Nội từ tháng 11/ 2018 đến tháng 3/ 2019.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Những bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 (theo tiêu chuẩn ADA
2014) đến khám và điều trị ngoại trú tại phòng khám nội khoa của bệnh
viện Đống Đa.
- Tại thời điểm nghiên cứu không mắc các bệnh cấp tính khác.
- Hợp tác và tự nguyện tham gia nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân đái tháo đường típ 1.
- Bệnh nhân mất răng toàn bộ.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
Cỡ mẫu được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả một
tỷ lệ:

Trong đó:
n: cỡ mẫu nghiên cứu cần có.
p = 61.5%, là tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có viêm quanh răng theo nghiên cứu
của Hoàng Ái Kiên và cộng sự năm 2014 [7].
Δ = 0,09 là khoảng sai lệch mong muốn giữa tham số mẫu và quần thể.
 = 0,05 là mức ý nghĩa thống kê được lựa chọn.


= 1,96 là giá trị Z thu được từ bảng Z ứng với giá trị =0,05.
Cỡ mẫu tính được theo công thức này sẽ là 112, với 10% mẫu dự phòng,
số mẫu sẽ chọn là 123 bệnh nhân.
2.3.3. Cách chọn mẫu
Chọn tất cả bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đến khám nội khoa về ĐTĐ tại bệnh
viện Đống Đa theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ từ tháng 11/2018- tháng
3/2019 đến khi có đủ 123 bệnh nhân.
2.4. Công cụ nghiên cứu
2.4.1. Bệnh án nghiên cứu
Để thực hiện được nghiên cứu này, sẽ có một khối lượng lớn thông tin, dữ
liệu được thu thập. Bệnh án nghiên cứu tổng hợp (Phụ lục 1) bao gồm các
thông tin từ kết quả khám răng miệng cho bệnh nhân và các thông tin từ
kết quả khám nội khoa về ĐTĐ. Bệnh án gồm 3 phần chính:
- Phần thông tin chung: thông tin nhân khẩu học, thói quen chăm sóc răng
miệng của bệnh nhân.
- Kết quả khám nội khoa về bệnh ĐTĐ típ 2.
- Kết quả khám về tình trạng vùng quanh răng.
2.4.2. Phương tiện nghiên cứu
a. Ghế nha khoa: sử dụng ghế nha khoa được trang bị tại khoa Răng-hàmmặt, bệnh viên Đống Đa.
b. Bộ dụng cụ khám răng miệng cơ bản gồm: khay inox, gương nha khoa,
gắp, thám châm (Hình 2.1)

Hình 2.1. Bộ dụng cụ khám răng miệng cơ bản (nguồn: Internet)


c. Dụng cụ đo túi lợi: Dùng cây sonde nha chu PCP 126 của hãng HuFriedy (Hoa Kỳ) hoặc cây PCP2 của hãng Osung (Hàn Quốc).
Cây sonde nha chu PCP2 của hãng Osung có tay cầm mảnh, đầu tròn,
đánh dấu các vạch tương ứng 2mm- 4mm- 8mm- 10mm- 12mm [38].
Cây sonde PCP 126 của hãng Hu- Friedy có tay cầm thép bóng, đầu tròn,
đánh dấu các vạch tương ứng 3mm- 6mm- 9mm- 12mm [39].

Sonde nha chu PCP2

Sonde nha chu PCP 126
Hình 2.2: Sonde khám nha chu [38], [39]
Cách sử dụng cây sonde nha chu: để trục cây sonde song song với trục của
răng được khám, đưa đầu cây sonde vào đáy túi lợi ở mỗi răng. Khi thao
tác phải nhẹ nhàng, lực dùng để thăm khám không quá 15- 25gr. Trước khi
khám phải thử nghiệm lực bằng cách: đưa đầu cây sonde vào móng tay tạo
một lực ấn nhẹ đến khi thấy trắng phần móng tay, không gây đau.
2.5. Quy trình nghiên cứu
2.5.1. Các bước nghiên cứu
Bước 1: Xin phép lãnh đạo bệnh viện. Liên hệ phòng khám nội về ĐTĐ và
khoa xét nghiệm của Bệnh viện Đống Đa- Hà Nội phối hợp nghiên cứu.
Bước 2: Thống nhất với phòng khám nội khoa về thứ tự các bước phối hợp
trong nghiên cứu (khám nội khoa sau đó chuyển khám răng). Đề nghị bệnh
nhân hợp tác tham gia nghiên cứu.


Bước 3: Tiến hành nghiên cứu và thu thập các thông tin theo yêu cầu của
nghiên cứu. Tư vấn cho bệnh nhân các vấn đề về răng miệng và liên hệ bác
sỹ chuyển điều trị các trường hợp cần thiết.

Quá trình nghiên cứu được mô tả tóm tắt kế hoạch nghiên cứu (phụ lục 2).
2.5.2. Cách thức thu thập thông tin
Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 theo tiêu chuẩn ADA (2014) tình
nguyện tham gia nghiên cứu sẽ được chuyển sang Khoa Răng- HàmMặt. Tại đây các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sẽ được khám và ghi nhận
các thông tin phục vụ cho nghiên cứu vào bệnh án nghiên cứu. Các
thông tin phục vụ cho nghiên cứu được thu thập qua hồ sơ bệnh án ngoại
trú lưu, kết quả khám nội khoa (về ĐTĐ), hỏi bệnh trực tiếp và kết quả
khám RHM theo sơ đồ (sơ đồ 2.1) [40]:
Hỏi bệnh
Thu thập thông tin về ĐTĐ trong bệnh án ngoại trú
Thu thập thông tin về ĐTĐ sau khi kết thúc khám nội khoa
(kết quả khám lâm sàng và kết quả xét nghiệm)
Khám RHM và thu thập thông tin về bệnh vùng quanh răng
Ghi chép tổng hợp vào bệnh án nghiên cứu
Sơ đồ 2.1. Các bước khi tiến hành nghiên cứu

2.5.3. Các chỉ số, biến số nghiên cứu
Bảng 2.1. Các chỉ số, biến số nghiên cứu chính
ST

Nhóm chỉ

T
1

số
Hành

Chỉ số - Biến số

Tuổi
Giới
chính, đặc
Nghề nghiệp
điểm
Học vấn

Loại biến
Định lượng
Định tính
Định tính
Định tính

Cách thu thập, đơn vị
tính
Hỏi bệnh
Hỏi bệnh
Hỏi bệnh
Hỏi bệnh


ST

Nhóm chỉ

T

số

Chỉ số - Biến số

chung
2

3

4

Loại biến

Cách thu thập, đơn vị
tính

Thời gian mắc
Thông tin GM lúc đói
HbA1c
bệnh ĐTĐ Biến chứng

Định lượng
Định lượng
Định lượng
Định tính

Hỏi bệnh
Kết quả xét nghiệm
Kết quả xét nghiệm

Chỉ số CPI
Chỉ số GI
Bệnh vùng Tình trạng MBD

Chỉ số vệ sinh
quanh
răng miệng OHIrăng
S
Thuốc lá Hút thuốc lá

Định lượng
Định lượng
Định lượng
Định lượng

Kết quả khám, tính điểm
Kết quả khám, tính điểm
Kết quả khám, tính mm

và

bệnh

toàn

thân

Kết quả khám nội khoa

Kết quả khám, tính điểm
Định tính
Định tính

Bệnh toàn thân

khác

Hỏi bệnh
Hỏi bệnh

khác

2.5.4. Cách thu thập thông tin và tiêu chuẩn đánh giá
a.
-

Thông tin hành chính và đặc điểm chung
Họ tên.
Giới tính: nam/nữ
Tuổi:

+ Nhóm 1: < 60 tuổi.
+ Nhóm 2:  60 tuổi (người cao tuổi) [41].
b.

Nơi ở: nội thành/ngoại thành.
Nghề nghiệp: nghỉ hưu/ lao động tay chân/ lao động trí óc.
Học vấn: không biết chữ/ 0-6 năm/7-12 năm/ trên 12 năm.
Hút thuốc lá: có/không.
Bệnh toàn thân khác: hô hấp/ tim mạch/ tiêu hóa/ khớp/ bệnh khác.
Thông tin về bệnh đái tháo đường:

Qua hỏi bệnh, thông tin trong hồ sơ bệnh án ngoại trú và kết quả khám nội
khoa tại thời điểm nghiên cứu, sẽ thu thập được những nội dung sau:
- Thời gian mắc: Tính từ khi phát hiện bệnh đến thời điểm nghiên cứu.

Chia thành: dưới 5 năm, trên 5 năm và trên 10 năm.
- Định lượng glucose máu và HbA1c:
+ Kỹ thuật định lượng glucose máu và HbA1c được thực hiện trên máy sinh
hóa AU680 của hãng Beckman Coulter bằng phương pháp ức chế miễn
dịch, áp dụng tại phòng Hóa sinh, khoa Xét nghiệm, Bệnh viện Đống ĐaHà Nội. Cách tiến hành lấy máu, phân tích, đọc và trả kết quả tuân thủ theo
quy trình và quy định [42].
+ Thông tin thu được là kết quả glucose (mmol/l) máu lúc đói và %
HbA1c được trả theo phiếu xét nghiệm.
+ Cách đánh giá: theo khuyến cáo hướng dẫn cuả Hội Nội tiết - Đái tháo
đường Việt Nam 2013 (bảng 1.2), theo chỉ số tham chiếu của máy sinh hóa
đang được sử dụng tại Bệnh viện Đống Đa và kết luận của bác sĩ nội khoa.
c. Thông tin từ kết quả khám răng
- Chỉ số lợi (GI- Gingival Index) của Loe và Silness [13]
+ Chọn răng và vùng lợi: 4 vùng lợi (mặt trong, mặt ngoài, mặt gần, mặt
xa) được thăm khám 6 răng đại diện: răng 16, 12, 24, 36, 32, 44.

Hình 2.3. Minh họa cách chọn răng đại diện khi lấy chỉ số GI
(Nguồn: WHO-1997)
+ Phương pháp khám: Răng và lợi được thổi khô. Quan sát màu sắc lợi
bằng mắt thường dưới ánh sáng vừa đủ. Sử dụng cây sonde nha chu đưa
ép vào lợi để xác định độ săn chắc của lợi, đưa đầu cây thăm dò vào rãnh
lợi men theo thành tổ chức mềm để đánh giá chảy máu (thời gian theo dõi


khoảng 10 giây).
+ Ghi nhận:
Độ 0: lợi bình thường.
Độ 1: lợi viêm nhẹ, có thay đổi nhẹ về màu sắc, lợi nề nhẹ và không chảy

máu khi thăm khám bằng cây thăm dò túi lợi.
Độ 2: lợi viêm trung bình, đỏ, phù nề và chảy máu khi thăm khám.
Độ 3: lợi viêm nặng, đỏ rõ, phù nề, có loét, có xu hướng chảy máu tự nhiên.
+ Cách tính:
GI cho vùng: 1 trong 4 mặt lợi ghi mã số từ 0 - 3;
GI cho một răng: cộng 4 mặt chia 4
GI cho một nhóm răng: ghi mã số các răng được khám trong nhóm chia
cho số răng đã khám;
GI cho cá thể: cộng tất cả các mã số chia cho số răng khám.
+ Ngưỡng đánh giá cho bệnh nhân:
Mã 0: không viêm lợi
Mã 0.1-0.9: viêm lợi nhẹ
Mã 1.0- 1.9: viêm lợi trung bình
Mã 2.0- 3.0: viêm lợi nặng.
- Chi số vệ sinh răng miệng đơn giản OHI-S (Greene and Vermillion, 1964) [1]
+ Chọn 6 răng đại diện cho chỉ số OHI-S, khám về tình trạng cặn và cao
răng ở các vị trí:
Răng 16, 11, 26, 31: khám mặt ngoài.
Răng 36 và 46: khám mặt trong.