ĐÁNH GIÁ độc TÍNH cấp và tác DỤNG lâm SÀNG của THUỐC DƯỠNG cốt HOẠT HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM

PHẠM THỊ THU TRANG

ĐÁNH GIÁ ĐỘC TÍNH CẤP VÀ TÁC DỤNG
LÂM SÀNG CỦA THUỐC DƯỠNG CỐT HOẠT
HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP
DẠNG THẤP

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


Hà Nội - 2018BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM

PHẠM THỊ THU TRANG

ĐÁNH GIÁ ĐỘC TÍNH CẤP VÀ TÁC DỤNG
LÂM SÀNG CỦA THUỐC DƯỠNG CỐT HOẠT
HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP
DẠNG THẤP
Chuyên ngành : Y học cổ truyền
Mã số

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS: PHẠM THÚC HẠNH


Hà Nội – 2018


MỤC LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

SDT
TDT
VKDT
YHCT
YHHĐ

Sau điều trị
Trước điều trị
Viêm khớp dạng thấp
Y học cổ truyền
Y học hiện đại


DANH MỤC BẢNG


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis) (VKDT) là một bệnh lý tự
miễn, diễn biến mãn tính với các biểu hiện tại khớp, ngoài khớp và toàn thân
ở nhiều mức độ khác nhau. VKDT chiếm tỷ lệ khá cao trong các bệnh nội
khoa nói riêng và các bệnh khớp nói chung. Bệnh VKDT gặp ở mọi quốc gia
trên thế giới, chiếm khoảng 1% dân số [14]. Bệnh chủ yếu gặp ở nữ giới tuổi
trung niên. Bệnh diễn biến kéo dài xen kẽ là các đợt cấp tính, nếu không được
điều trị sẽ dẫn đến tàn phế, ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống. Mục
đích điều trị nhằm khống chế quá trình viên khớp, hạn chế sự hủy hoại khớp
để bệnh nhân trở về cuộc sống bình thường. Điều trị VKDT phải phối kết
hợp nhiều phương pháp: nội khoa (Y học hiện đại, Y học cổ truyền), vật lý trị
liệu, phục hồi chức năng… thuốc điều trị VKDT của Y học hiện đại (YHHĐ)
thường dung: thuốc chống viêm giảm đau Non-Steroid hoặc Prednisolone,
một số thuốc Methotrexate, Azathioprin… dung kéo dài thường gây tác dụng
phụ như : viêm loét dạ dày hành tá tràng, xuất huyết tiêu hóa, tổn thương các
chức năng gan thận, suy tuyến thượng thận v.v…
Trong Y học cổ truyền (YHCT), viêm khớp dạng thấp thuộc phạm vi
chứng tý. Nguyên nhân gây bệnh do ngoại tà gồm: phong, hàn, thấp, nhiệt.
Khi vệ khí của cơ thể suy yếu, ngoại tà thưa cơ xâm nhập vào cân, cơ nhục,
kinh lạc làm cản trở sự lưu thông của khí huyết, sự vận hành trong kinh lạc
gây ra sung, nóng, đau tại các khớp và vùng quanh khớp. Bệnh diễn biến lâu
ngày và tái phát nhiều lần làm ảnh hưởng đến can thận gây biến dạng khớp,
teo cơ, gây cản trở sự hoạt động của khớp [7],[29],[31].
Việt Nam do đặc điểm khí hậu phức tạp là điều kiện thuận lợi làm cho số
lượng người mắc bệnh VKDT nhiều hơn và bệnh dễ tái phát. Tỷ lệ bệnh này
tại miền bắc Việt Nam, theo thống kê năm 2000 là 0,28% [14]. VKDT là bệnh


7

mạn tính có những đợt cấp, sử dụng thuốc tây y kéo dài thường có nhiều tác
dụng phụ. YHCT chữa bệnh tùy theo tiêu bản hoãn cấp, có tác dụng trong
điều trị VKDT làm giảm đau, hạn chế teo cơ cứng khớp, tăng cường vận
động…hiện nay, tại Việt Nam và trên thế giới đang có những nghiên cứu về
thuốc YHCT nhằm nâng cao hiệu quả điều trị bệnh VKDT và làm giảm tác
dụng phụ khi dung thuốc YHHĐ kéo dài. Trong YHCT đã dung nhiều bài
thuốc cổ phương để điều trị bệnh VKDT như: Quế chi thược dược tri mẫu
thang (Kim quỹ yếu lược), Quyên tý thang (Y học tâm ngộ), Độc hoạt tang
ký sinh (Thiên kim phương). Bài thuốc Dưỡng cốt hoạt huyết là một bài thuốc
kinh nghiệm của PGS-TS Phạm Thúc Hạnh, có công dụng giảm đau và hỗ trợ
điều trị thoái hoá khớp, thoái hoá cột sống, viêm quanh khớp vai, viêm khớp
dạng thấp, đau nhức xương khớp, các chứng tê bì chân tay, đợt cấp các bệnh
viêm khớp mãn tính, nhưng chưa có nghiên cứu hệ thống. Vì vậy, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “ đánh giá tác dụng của bài thuốc Dưỡng cốt
hoạt huyết trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp”.
Với mục tiêu:
1.

Đánh giá hiệu quả của bài thuốc “Dưỡng cốt hoạt huyết “ trong điều trị

2.

bệnh viêm khớp dạng thấp trên lâm sàng và một số chỉ tiêu cận lâm sàng.
Theo dõi tác dụng không mong muốn của bài thuốc.
.


8

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Quan niệm về bệnh viêm khớp dạng thấp theo Y học hiện đại
1.1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu
Năm 1819, Brodie đã mô tả bệnh VKDT với đặc điểm tiến triển chậm,
ảnh hưởng đến nhiều khớp, gân, dây chằng. Thuật ngữ VKDT do Garrod đề
nghị năm 1858 [14]. Waaler (1940) và Rose (1947) đã phát hiện ra yếu tố
dạng thấp bằng ngưng kết hồng cầu cừu. Năm 1949, Steinbroker lần đầu tiên
đưa ra tiêu chuẩn đánh giá tổn thương VKDT trên XQuang. Năm 1958, hội
thấp khớp học Mỹ (American College of Rheumatology – ACR) đưa ra 11
tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào lâm sang, XQuang, mô bệnh học màng hoạt
dịch và huyết thanh [2],[14],[33]. Năm 1987, ACR đã thống nhất đưa đến 7
tiêu chuẩn chẩn đoán (ACR 1987) về VKDT mà cho tới nay vẫn đang được
ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới.
1.1.2. Dịch tễ học
Bệnh VKDT gặp ở mọi nơi trên toàn thế giới, chiếm khoảng 1% dân số.
Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 0,5% - 1% dân số một số nước châu Âu và khoảng
0,17% - 0,3% ở các nước châu Á, tại miền bắc Việt Nam (năm 2000) là
0,28%. Bệnh thường gặp ở nữ giới tuổi trung niên với tỷ lệ nữ/nam từ 2,5 đến
1. Theo nghiên cứu về tình hình bệnh tật tại khoa cơ xương khớp bệnh viện
Bạch Mai từ 1991-2000 thì bệnh này chiếm tỷ lệ 21,94% trong đó nữ chiếm
tới 92,3%, tuổi chiếm đa số từ 36 – 65chiếm 72,6% [14],[16]. Một số trường
hợp bệnh mang tính chất gia đình.


9

1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
*Nguyên nhân
Nguyên nhân gây bệnh VKDT chưa rõ ràng, gần đây người ta coi VKDT
là một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn

hoặc di truyền [12].
Yếu tố nhiễm khuẩn: một số giả thuyết cho rằng trên một cơ địa thuận
lợi (cơ thể suy yếu, mệt mỏi, chấn thương, phẫu thuật, mắc bệnh truyền
nhiễm) có một số virus hay vi khuẩn phổ biến, hoặc yếu tố môi trường như
lạnh ẩm kéo dài đã làm khởi phát VKDT.
Yếu tố di truyền: bệnh VKDT có tính chất gia đình, có mối liên quan
giữa bệnh này với yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức hla dr4. Theo thống
kê thì khoảng 60-70% bệnh nhân VKDT mang yếu tố này.
*Cơ chế bệnh sinh:
Lúc đầu tác nhân gây bệnh (có thể là virus hay vi khuẩn) tác động vào
một cơ thể có sẵn cơ địa thuận lợi và những yếu tố di truyền dễ tiếp nhận
bệnh, cơ thể đó sinh ra kháng thể chống lại tác nhân gây bệnh, rồi kháng thể
này lại trở thành tác nhân kích thích cơ thể sinh ra một kháng thể chống lại nó
(ta gọi là tự kháng thể). Kháng thể (lúc đầu) và tự kháng thể với sự có mặt của
bổ thể, kết hợp với nhau trong dịch khớp trở thành những phức hợp kháng
nguyên – kháng thể được một số tế bào đi đến để thực bào, đó là bạch cầu đa
nhân trung tính và đại thực bào, sau đó những tế bào này sẽ bị phá huỷ bởi
chính các men tiêu thể mà chúng giải phóng ra để tiêu các phức hợp kháng
nguyên – kháng thể trên. Sự phá huỷ của các tế bào thực bào giải phóng nhiều
men tiêu thể, những men này sẽ kích thích và huỷ hoại màng hoạt dịch khớp
gây nên một quá trình viêm không đặc hiệu, quá trình này kéo dài không
chấm dứt đi từ khớp này qua khớp khác, mặc dù tác nhân gây bệnh ban đầu
đã chấm dứt từ lâu.


10

Tình trạng viêm không đặc hiệu của màng hoạt dịch khớp lúc đầu là phù
nề, sung huyết, thâm nhập nhiều tế bào viêm mà phần lớn là đa nhân trung
tính, sau một thời gian hiện tượng phù nề được thay bằng quá trình tang sinh

và phì đại của các hình lông, lớp liên bào phủ, các tế bào viêm có thành phần
chủ yếu là lympho và tương bào. Các phần lông của màng hoạt dịch tăng sinh
và phì đại sẽ phát triển ăn sâu vào đầu xương phần dưới sụn khớp gây nên các
thương tổn ở vùng này. Cuối cùng, sau một thời gian tiến triển kéo dài, tổ
chức xơ phát triển sẽ thay thế cho tổ chức viêm và dẫn đến tình trạng biến
dạng, dính khớp. Do đó, có thể nói tổn thương sớm nhất, cơ bản nhất là
nguyên nhân dẫn đến mọi tổn thương khác trong bệnh VKDT là tình trạng
viêm không đặc hiệu mạn tính của màng hoạt dịch khớp [2].
1.1.4. Các dấu hiệu lâm sàng.
* Triệu chứng tại khớp
Vị trí khớp tổn thương thường gặp nhất là: các khớp ngón gần, bàn ngón
cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên. Tại thời điểm toàn
phát,các vị trí khớp viêm thường gặp là: khớp cổ tay (80-100%), khớp bàn
ngón (70-85%), khớp đốt ngón gần (70-75%), khớp gối (55-75%), khớp cổ
chân (40-75%), khớp khuỷu (20-50%), khớp vai (2,4-60%). Đôi khi có tổn
thương khớp háng, tổn thương taị cột sống cổ rất hiếm gặp [14],[37].
Tính chất khớp tổn thương: trong các đợt tiến triển, viêm khớp mang
tính đối xứng, sưng đau, nóng ít đỏ, đau kiểu viêm (tăng lên về đêm và gần
sáng). Thường kèm theo dấu hiệu cứng khớp buổi sáng.
Diễn biến: các khớp viêm tiến triển tăng dần và nặng dần, phát triển
thêm các khớp khác. Nếu không điều trị, bệnh nhân sẽ có nhiều đợt tiến triển
liên tiếp hoặc sau một thời gian diễn biến mãn tính, các khớp bị dính và biến
dạng, các di chứng thường gặp là bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà,
ngón tay hình thoi, ngón tay người thợ thùa khuyết, ngón chân hình vuốt thú.


11

* Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp
Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, da xanh, ăn ngủ kém, rối loạn thần kinh

thực vật…
Hạt dưới da: khoảng 10-20% bệnh nhân có biểu hiện hạt dưới da (ở Việt
Nam thường khoảng 5%), được coi như dấu hiệu đặc hiệu và là một trong
những tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT, có thể gặp một hoặc nhiều hạt, vị trí
thường gặp trên xương trụ gần khuỷu, trên xương chày gần khớp gối hoặc
quanh các khớp nhỏ ở bàn tay.
Tổn thương cơ, gân, dây chằng, bao khớp: teo các cơ cạnh khớp do giảm
vận động. Có thể gặp viêm gân (thường gặp gân Achile), đôi khi có đứt gân.
Các dây chăng co kéo hoặc lỏng lẻo. Thường gặp kén khoeo chân (kén
Baker), kén này có thể thoát xuống cơ cẳng chân.
Viêm mao mạch: hồng ban ở gan bàn tay, bàn chân, có thể gặp đốm hoại
tử vi mạch, tắc mạch lớn gây hoại thư.
Tổn thương nội tạng: có thể gặp tràn dịch màng phổi, màng tim, bệnh cơ
tim….(hiếm gặp), thường xuất hiện trong các đợt tiến triển của bệnh.
Triệu chứng khác có thể kèm theo như: viêm mống mắt, rối loạn thần
kinh thực vật, rối loạn nhịp tim, thiếu máu nhược sắc, chèn ép thần kinh do
viêm xơ dính phần mềm quanh khớp, nhiễm bột (thận) [1],[14],[25]
1.1.5. Các dấu hiệu cận lâm sàng.
- Xét nghiệm chung
+ Hồng cầu giảm, nhược sắc, bạch cầu có thể tăng hoặc giảm.
+ Tốc độ máu lắng tăng.
+ Protein c phản ứng, fibrinogen, fibrin tăng.
+ Điện di protein: Albumin giảm, Gama globulin tăng.


12

- Xét nghiệm miễn dịch
+ Yếu tố dạng thấp (RF – Rheumatoid Factor) huyết thanh bằng phản
ứng Waaler-rose và hoặc gamma latex dương tính.

+ Kháng thể anti-CCP (Cyclic Cirullinated Peptid) trong huyết thanh.
Giá trị của chúng là xuất hiện sớm, thậm chí trước có viêm khớp và có giá trị
tiên lượng VKDT có huỷ hoại khớp [14],[34].
- Xét nghiệm dịch khớp
+ Biểu hiện viêm: mất độ trong, độ nhớt giảm, màu vàng nhạt, test
mucin dương tính, bạch cầu tăng, chủ yếu đa nhân trung tính.
+ Biểu hiện tính chất miễn dịch: phản ứng Waaler Rose dương tính, bổ
thể giảm, tế bào trùm nho trên 10% số tế bào dịch khớp.
- Sinh tiết màng hoạt dịch
Thường chỉ định với khớp gối thể một khớp. Trong VKDT thường chỉ
thấy các tổn thương như: tăng sinh hình lông và các tế bào phủ hình lông của
màng hoạt dịch, cũng như nhiều tổ chức tân tạo ở phần tổ chức đệm xuất hiện
những đám hoại tử giống tơ huyết, cùng với sợ xâm nhập của nhiều tế bào
viêm quanh mạch máu mà chủ yếu là lympho bào và tương bào.
- Triệu chứng Xquang
Ở giai đoạn sớm: hình ảnh XQuang bình thường hoặc chỉ thấy sưng mô
mềm hoặc mất chất khoáng đầu xương các khớp viêm. Muộn hơn là hình ảnh
bào mòn ở cạnh khớp vị trí bám của màng hoạt dịch. Muộn hơn nữa, các tổn
thương bào mòn xuất hiện ở đệm sụn khớp, hẹp khe khớp. Giai đoạn di chứng
có thể thấy hình ảnh bán trật khớp, lệch trục khớp, thoái hoá thứ phát, cứng
khớp [1],[25]. Tổn thương thường xuất hiện sớm nhất ở xương cổ - bàn tay.
- Hình ảnh cộng hưởng từ khớp cổ tay
Cộng hưởng từ có vai trò quan trọng trong việc phát hiện tổn thương
xương khớp cổ tay ở bệnh nhân VKDT, đặc biệt ở giai đoạn sớm XQuang


13

chưa phát hiện được tổn thương thì hình ảnh cộng hưởng từ có tổn thương
viêm màng hoạt dịch biểu hiện bởi sự tăng tín hiệu trên t2. Hiện tượng phù

tuỷ xương dưới mặt khớp là dấu hiệu cho biết hiện tượng bào mòn xương đã
xuất hiện [9],[25].
- Siêu âm
Trong VKDT giai đoạn sớm, siêu âm khớp có thể thấy viêm bao hoạt
dịch, tổn thương vỏ xương, tổn thương bào mòn xương ngay khi chưa có biểu
hiện trên lâm sàng hay trên XQuang thông thường. Kỹ thuật này còn có thể
cho thấy hình ảnh của gân và mô mềm ở quanh khớp [25].
1.1.6. Chẩn đoán xác định bệnh viêm khớp dạng thấp
Tiêu chuẩn theo ACR 1987 [1],[14],[33].
1.Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.
2.Sưng đau (viêm) ít nhất 3 trong số 14 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón, cổ
tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngon chân hai bên.
3.Sưng đau (viêm) ít nhất 1 trong 3 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón, cổ tay.
4.Có tính chất đối xứng.
5.Có hạt dưới da.
6.Yếu tố dạng thấp huyết thanh dương tính.
7.XQuang điển hình.
Thời gian diễn biến của bệnh từ 6 tuần trở lên.
Chẩn đoán xác định VKDT khi có ít nhất 4/7 yếu tố.
* Theo Trần Ngọc Ân áp dụng vào Việt Nam, viêm khớp dạng thấp được chẩn
đoán xác định dự vào các yếu tố sau [2].
- Nữ, tuổi trung niên.
- Viêm các khớp nhỏ ở hai bàn tay(cổ tay, bàn ngón và ngón gần), phối
hợp với các khớp gối, cổ chân, khuỷu.
- Đối xứng.
- Có dấu hiệu cứng khớp vào buổi sáng.
- Diễn biến kéo dài trên hai tháng.


14

1.1.7. Chẩn đoán giai đoạn bệnh viêm khớp dạng thấp
Theo Steinbroker, dựa vào chức năng vận động và tổn thương XQuang,
quá trình tiến triển của bệnh VKDT được chia làm 4 giai đoạn [2].
- Giai đoạn I: tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch, sưng đau chỉ ở
phần mềm, XQuang chưa có thay đổi, bệnh nhân còn vận động được gần như
bình thường.
- Giai đoạn II: tổn thương đã ảnh hưởng một phần đến đầu xương, sụn
khớp. Trên hình ảnh XQuang có hình bào mòn, khe khớp hẹp. Khả năng vận
động bị hạn chế, tay còn nắm được, đi lại bằng gậy nạng.
- Giai đoạn III: tổn thương nhiều ở đầu xương , sụn khớp, dính khớp một
phần. XQuang thấy khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần. Khả năng
vận động còn ít,bệnh nhân chỉ còn tự phục vụ mình trong sinh hoạt, không đi
lại được.
- Giai đoạn IV: XQuang thấy dính khớp và biến dạng trầm trọng, bệnh
nhân mất hết chức năng vận động, tàn phế hoàn toàn.
1.1.8. Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh:
- Các yếu tố đánh giá đợt tiến triển.
+ Mức độ đau: dùng thang điểm VAS (Visual Anoalog Scale)(phụ lục 1).
+ Thời gian cứng khớp buổi sáng: ít nhất là 45 phút, thời gian càng dài
thì mức độ hoạt động của bệnh càng nặng.
+ Số khớp sưng, số khớp đau: mức độ hoạt động của bệnh tỷ lệ thuận
với số lượng khớp sưng đau.
+ Chỉ số Ritchie (phụ lục 1).
+ Tình trạng viêm trên xét nghiệm: tốc độ máu lắng, CRP tăng.
+ Chỉ số DAS 28 (Disease Activity Score) [14].


15

Công thức tính:
DAS 28=0,56 + 0,28 + 0,7ln(máu lắng 1h) 1,08 + 0,16
+ Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển của bệnh theo ACR: có ít nhất 3
khớp sưng đau và ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
. Chỉ số Ritchie ≥ 9
. Cứng khớp buổi sáng ít nhất 45 phút.
. Tốc độ máu lắng giờ đầu ≥ 28mm.
+ Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển của bệnh theo hội chống thấp khớp châu
Âu (European League Against Rheumastism – EULAR) [39],[41].
Dựa theo chỉ số DAS 28:
DAS 28 ≤ 2,9 : bệnh không hoạt động.
2,9 < DAS 28 ≤ 3,2: bệnh hoạt động ở mức độ nhẹ.
3,2< DAS 28 ≤ 5,1: bệnh hoạt động ở mức độ trung bình.
DAS 28 > 5,1: bệnh hoạt động mạnh.
- Tiêu chuẩn đánh giá cải thiện hoạt động bệnh theo EULAR – 2000 [41].
Dựa vào hiệu số DAS 28 trước điều trị với DAS 28 sau điều trị:
Hiệu số < 0,6: không cải thiện.
0,6 ≤ hiệu số< 1,2: cải thiện trung bình.
Hiệu số ≥1,2: cải thiện tốt.
1.1.9.Biến chứng và tiên lượng
- Biến chứng thường gặp: lao, nhiễm trùng, các tai biến do dùng thuốc
điều trị VKDT, chèn ép thần kinh, viêm dính khớp và dây chằng, các biến
chứng tim, thận, mắt hiếm gặp.
- Tiên lượng: phụ thuộc nhiều yếu tố, bệnh thường nặng nếu có biểu hiện
nội tạng, số khớp viêm nhiều, chẩn đoán và điều trị muộn.


16

1.1.10.Điều trị

1.1.10.1.Mục tiêu điều trị:
Kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm khớp, phòng ngừa huỷ
khớp, bảo vệ chức năng khớp, duy trì cuộc sống bình thường của bệnh nhân,
tránh các biến chứng của thuốc điều trị [14],[38,],[41].
1.1.10.2.Điều trị nội khoa
* Kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chống
viêm,thuốc giảm đau) và thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm - dmard’s
ngay từ giai đoạn đầu của bệnh. Các thuốc điều trị phải duy trì nhiều năm
thậm chí suốt đời trên nguyên tắc số nhòm thuốc và liều thuốc tối thiểu có
hiệu quả riêng. Riêng Corticoid thường chỉ được dùng trong các đợt tiến triển.
* Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn theo thứ tự:
Corticoid, thuốc chống viêm không steroid, giảm đau.
Phác đồ thường dùng nhất ở nước ta là phối hợp Methotrexat với Chloroquin
trong những năm điều trị đầu và sau đó là methotrexat đơn độc [2],[14].
* Các thuốc điều trị cụ thể:
- GlucoCorticoid
Chỉ định dùng Corticoid: chờ thuốc chống thấp khớp có tác dụng chậm –
dmard’s có hiệu quả, dùng trong đợt tiến triển hoặc đã phụ thuộc Corticoid.
Nguyên tắc điều trị chung là liều tấn công, ngắn ngày tránh huỷ khớp và tác
dụng phụ của thuốc. Đến khi đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thế bằng thuốc
chống viêm non-Steroid [2],[14],[36],[40].
- Thuốc chống viêm non-Steroid
Chỉ định: giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải. Chỉ định ngay từ đầu
hoặc sau khi dùng Corticoid. Có thể kéo dài nhiều năm khi còn triệu chứng
viêm, các thuốc như: Diclofenac (Voltaren: 100mg/ngày), Meloxicam (Mobic:


17

7,5mg/ngày), Celecoxib (Celebrex 200-400mg/ngày). Liều dùng dựa trên

nguyên tắc liều tối thiểu hiệu quả [1], [14].
- Thuốc giảm đau
Sử dụng kết hợp thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang của WHO, đối với
viêm khớp dạng thấp thường dùng thuốc giảm đau bậc 1 và bậc 2. Dùng
Paracetamol 2-3g/ngày, Efferagan Codein 4-6 viên/ngày [2], [14].
- Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm Dmard’s
+ Thuốc chống sốt rét tổng hợp: Hydrochloroquin (Plaquenil viên nén
200mg) liều 200-600mg/ngày.
+ Methotrexate (Rheumatrex): có tính chất chống viêm và ức chế
miễn dịch. Hiện nay là thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm hàng đầu được
chỉ định đối với viêm khớp dạng thấp và thấp khớp vẩy nến [1], [14], [35].
+ Sulfasalazine (kết hợp giữa 5-Aminosalysilic và Sulfapyridin). Chỉ
định: khi có chống chỉ định với Methotrexate hoặc được dùng kết hợp với
Methotrexate.
+ Cyclosporin a: tác dụng ức chế miễn dịch, không có độc tính đối với
tuỷ xương. Chỉ định : VKDT thể nặng, không đáp ứng với Methotrexate, dùng
đơn độc hoặc kết hợp với Methotrexate.
+ Các tác nhân sinh học (các thuốc ức chế Cytokines): là các tác nhân
gây chẹn hoặc tương tác với các chức năng của các Cytokines hoạt động trong
cơ chế bệnh sinh của VKDT. Chỉ định: VKDT nặng kháng với các điều trị
thông thường khác, thường kết hợp với Methotrexate.
Tác dụng không mong muốn đáng ngại nhất của các thuốc này là lao và
các nhiễm khuẩn cơ hội[14].


18

1.1.10.3. Các phương pháp điều trị khác
- Giáo dục bệnh nhân hiểu rõ về bệnh tật của mình, nâng đỡ về mặt tinh
thần cho bệnh nhân.

- Chế độ nghỉ ngơi, dinh dưỡng xen kẽ với các bài tập luyện hợp lý.
- Điều trị vật lý trị liệu nhằm phục hồi chức năng khớp.
- Điều trị nước khoáng.
- Điều trị ngoại khoa.
1.2. Quan điểm về bệnh viêm khớp dạng thấp theo Y học cổ truyền
Bệnh VKDT nằm trong phạm vi chứng tý của YHCT, do phong, hàn,
thấp, nhiệt làm bế tắc sự vận hành của khí huyết ở kinh mạch gây nên các
triệu chứng như: các khớp xương đau (do thống tất bất thông), co rút, tê bì,
hoặc sưng và nóng. Bệnh diễn biến lâu ngày và tái phát nhiều lần làm ảnh
hưởng đến can thận gây biến dạng khớp và teo cơ, cản trở sự hoạt động của
khớp [4], [20], [21], [29], [31].
Tài liệu ghi chép về chứng tý sớm nhất thấy trong sách nội kinh đã nêu:
“ ba thứ tà khí: phong, hàn ,thấp cùng hợp lại gây ra chứng tý”. Đồng thời
trong sách nội kinh lại ghi rằng:” sự cảm thụ ba thứ tà khí đó lại có sự thiên
thắng nên khi biểu hiện bệnh có sự khác nhau”, được chia thành: phong tý
(hành tý), hàn tý (thống tý), thấp tý (trước tý) và trong đợt tiến triển, các khớp
có sưng, nóng, đỏ thì thành nhiệt tý.
1.2.1.Nguyên nhân
Theo quan niệm của YHCT [29], do vệ khí suy yếu, tấu lý sơ hở, ba thứ
tà khí (phong, hàn, thấp) thừa cơ xâm nhập vào hệ thống kinh lạc, cân, xương,
gây nên sự bế tắc ở kinh lạc, làm cho sự lưu thông khí huyết bị thất thường từ
đó sinh ra bệnh. Có trường hợp 3 thứ tà khí này khi xâm nhập vào cơ thể, lại
sẵn có nhiệt phục gây ra chứng nhiệt tý, hoặc 3 thứ tà khí này nhất là thấp tà
lâu ngày uất trệ hóa nhiệt cũng gây nên nhiệt tý. Nếu bệnh khớp lâu ngày
không được điều trị, bệnh tái phát nhiều lần sẽ gây tổn thương đến tạng
phủ(can, thận, tỳ).


19

1.2.2. Phân loại theo thể bệnh
Dựa vào nguyên nhân gây bệnh chứng tý theo YHCT, với VKDT nói
riêng có các thể bệnh sau [7], [29], [31], [45].
* Thể phong hàn thấp tý
Theo Thiên tố luận sách tố vấn nói: “ba khí: phong, hàn, thấp thường đến
hợp thành chứng tý”, lại nói: “ vì ăn uống không đầy đủ hoặc ở chỗ ẩm thấp,
hoặc vì dãi nắng dầm mưa làm giảm sức chống đỡ của cơ thể, do đó tà khí
nhân chỗ yếu mà lấn vào làm cản trở kinh lạc”. Biểu hiện : tứ chi, các khớp
đau nhức (khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khủy tay, đầu gối, cổ chân), nhất là
các khớp lớn đau rõ hơn, ít sưng nóng đỏ, bệnh nhân thường có cảm giác
nặng nề chân tay, sợ gió, sợ lạnh, chườm nóng dễ chịu, rêu lưỡi trắng nhớt,
chất lưỡi ít thay đổi, mạch huyền khẩn hoặc phù hoãn [7], [27], [45].
Pháp điều trị: khu phong, tán hàn, trừ thấp, thông kinh hoạt lạc.
Trên lâm sang chia thành 3 thể:
- Nếu phong thắng gọi là phong tý (hành tý): các khớp đau di chuyển,
co duỗi khó, sợ gió, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch phù. Tính của phong là di
chuyển. Kỳ bá nói: “khi phong tà ở trong khoảng bì phu thì không thể
thông, ngoài không thể tiết, nó dẫn đi rất nhanh và biến đổi luôn làm tấu lý
mở rộng”.
- Nếu hàn thắng thì gọi là hàn tý (thống tý): các khớp đau dữ dội, đau cố
định, co duỗi khó khan, sợ lạnh, gặp nóng đỡ, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch nhu
hoãn. Tính của hàn là ngưng trệ, ít di động. Trương cảnh nhạc nói : “ khí âm
hàn khi xâm nhập vào khoảng da thịt, gân xương thì ngưng kết lại, dương khí
không lưu hành được nên đau”.
- Nếu thấp thắng gọi là thấp tý (trước tý): các khớp đau, đau cố định
mang tính có rút, chân tay nặng nề, khó vận động, khớp biến dạng, chất lưỡi
nhợt, rêu trơn, mạch nhu hoãn. Thấp tà tính năng trì trệ. Trương Cảnh Nhạc


20

nói:”thấp tý thì thân thể nặng nề, đau nhức, tê dại, không di dịch, thấp tà là
theo thổ hóa nên phần nhiều phát ở cơ nhục”.
Bàn về tà khí phong hàn thấp, Tuệ Tĩnh nói: “ tê thấp là mình mẩy khớp
xương không nóng đỏ mà tự dưng phát đau, có khi không cựa được. Nguyên
nhân nguyên khí hư yếu, phong thấp hàn xâm nhập vào mà sinh bệnh. Ba khí ấy
vào kinh lạc trước, và sau đó vào xương làm cử động khó khăn, vào mạch làm
huyết trệ, vào cân làm co lại, vào nhục thì tê dại, vào bì phu gây lạnh” [27].
* Thể phong thấp nhiệt tý
Do phong hàn thấp uất lại hóa hỏa, hoặc do nhiệt chứa ở kinh lạc, phong
hàn bế ở ngoài [7],[26],[27],[45].
Sách Kim quỹ nói: “chứng nhiệt tý là bế thấp nhiệt ở trong, nguyên tạng
phủ kinh lạc đã sẵn có nhiệt lại phong hàn thấp lấn nào, nhiệt bị uất, hàn khí
không thông, lâu ngày hàn cũng hóa nhiệt thành nhiệt tý”. Biểu hiện: các
khớp xương ở bàn ngón tay – chân, cổ tay, khuỷu tay, đầu gối, cổ chân sưng
nóng đỏ đau, không co duỗi được, tại chỗ rát, phát sốt, ra mồ hôi, sợ nóng,
phiền táo, rêu lưỡi vàng, mạch hoạt sác.
Pháp điều trị: thanh nhiệt giải độc, khu phong trừ thấp.
* Thể đàm ứ trệ ở kinh lạc
Chứng tý do tà khí ứ trệ ở kinh lạc mà sinh đàm, nên có khi gặp thể đàm
ứ trệ ở kinh lạc. Biểu hiện chứng tý lâu ngày, đau như kim châm, đau cố định,
đau vùng khớp, khớp tím tối, phù, ấn cứng, khớp biến dạng, co duỗi khó
khăn, lưỡi tim tối có điểm ứ huyết, rêu trắng dính, mạch huyền sáp.
Pháp điều trị: hóa đàm, hành ứ, chỉ thống, thông kinh lạc [29],[45].
* Thể can thận hư
Do là thể phong hàn thấp hay phong thấp nhiệt, nếu diễn biến kéo dài
cũng đều ảnh hưởng đến công năng hoạt động của các tạng can, thận, tỳ gây
biến dạng, teo cơ, dính cứng khớp. Vương Chí Lan nói: “ở những người âm

21

hư, ôn tà uất lại thành nhiệt gây chứng nhiệt thắng. Dương hư sinh chứng hàn
thắng. Âm dương lưỡng hư mà ôn tà lâu ngày thành hàn nhiệt thác tạp. Ba
loại này không điều trị kịp thời sẽ thương tổn đến tạng phủ, đầu tiên tổn
thương tỳ, can, thận, dần dần hình thành cơ nhục teo, cân co quắp, gân cốt co
cứng, tái diễn nhiều lần dẫn đến xương khớp biến dạng” [22]. Biểu hiện: bệnh
tý lâu ngày, co duỗi khó khăn, teo cơ, lưng gối yếu mỏi, sợ lạnh, chi lạnh, tâm
phiền, rêu lưỡi trắng mỏng hoặc ít tân dịch, mạch trầm tế nhược.
Pháp điều trị: bổ can thận, bổ khí huyết, khu phong thắng thấp, thông
kinh lạc [29],[45].
1.2.3. Điều trị theo YHCT
* Nguyên tắc trị liệu theo YHCT: khu trừ ngoại tà, phù chính, thông kinh
lạc [18],[26],[29],[45].
- Chữa phong hàn thấp tý kết hợp khu phong, tán hàn, trừ thấp, phân biệt
cái nào là chủ yếu, cái nào thứ yếu để chữa. Như phong tý thì khu phong là
chính, thấp tý thì trừ thấp là chính, hàn tý thì tán hàn là chính. Chữa phong
thấp nhiệt tý chủ yếu thanh nhiệt là chính kêt hợp với khu phong trừ thấp,
thông kinh hoạt lạc. Đối với bệnh đã lâu khí huyết hư suy, can thận suy kém
phép chữa phải bổ khí huyết, tư dưỡng can thận.
- Hải Thượng Lãn Ông nói: “chữa phong nên bổ huyết, chữa hàn nên bổ
hỏa, chữa thấp nên kiện tỳ” [18].
* Điều trị theo từng thể bệnh
- Đối với thể phong hàn thấp tý
Pháp điều trị: khu phong, tán hàn, trừ thấp, thông kinh hoạt lạc.
Bài thuốc cổ phương:
Nếu phong thắng (hành tý): phòng phong thang (hòa tễ cục phương).
Nếu hàn thắng (thống tý): ô đầu thang (Kim quỹ yếu lược).
Nếu thấp thắng (trước tý): ý dĩ nhân thang (trương thị y thông).

22

- Đối với thể phong thấp nhiệt tý
Pháp điều trị: thanh nhiệt giải độc, khu phong trừ thấp.
Bài thuốc cổ phương:
Thể vừa: Quế chi thược dược tri mẫu thang (Kim quỹ yếu lược).
Thể nặng: Quế chi bạch hổ thang (Kim quỹ yếu lược).
- Đối với thể đàm ứ trệ ở kinh lạc
Pháp điều trị: hóa đàm, hành ứ, chỉ thống, thông kinh lạc.
Bài thuốc cổ phương: Thân thông trục ứ thang (Y lâm cải thác).
- Đối với thể can thận hư
Pháp điều trị: bổ can thận, bổ khí huyết, khu phong thắng thấp, thông
kinh lạc.
Bài thuốc cổ phương: Độc hoạt tang ký sinh (Thiên kim phương), Tam tý
thang (phụ nhân lương phương), Đại phòng phong thang (thái bình huệ dân
hòa tễ cục phương) v.v…
1.2.4.Tình hình nghiên cứu điều trị VKDT bằng YHCT
* Trong nước
Có nhiều nghiên cứu về thuốc YHCT điều trị chứng tý đã cho thấy thuốc
YHCT có hiệu quả trong điều trị VKDT.
- Năm 1997, Nguyễn Thị Hằng, Phạm Văn Trinh, nghiên cứu bài “Độc
hoạt tang ký sinh” điều trị VKDT. Kết quả điều trị tốt và khá là 76,7% thuốc
có tác dụng giảm đau rõ, giảm tốc độ máu lắng, giảm sợi huyết, thuốc tác
dụng tốt với VKDT giai đoạn I, II [12].
- Năm 2002, Nguyễn Văn Tâm, Trần Ngọc Ân, Nguyễn Nhược Kim
đánh giá tác dụng của viên nang “Phong tê thấp” trong điều trị VKDT, cho
thấy thuốc có tác dụng giảm đau chống viêm, đạt tốt và khá là 73,3%[23].
- Năm 2003, Phạm Thị Tuyết Mai, Nguyễn Tài Thu, Trần Ngọc Ân
“nghiên cứu tác dụng của tân châm trong điều trị viêm khớp dạng thấp”, cho

23

kết quả : đối với bệnh nhân VKDT thể nhẹ ngoài giai đoạn tiến triển chỉ cần
áp dụng tân châm đơn thuần cho kết quả tốt, giai đoạn tiến tiến triển tân châm
kết hợp thuốc chống viêm giảm đau giúp điều trị nhanh hơn, tốt hơn so với
thuốc giảm đau đơn thuần [17].
- Năm 2004, Trần thị hiên, Nguyễn Nhược Kim, Trần Văn Quế nghiên
cứu “đánh giá tác dụng bài thuốc “Xúc tý thang” trong điều trị bệnh viêm
khớp dạng thấp “. Kết qủa đạt khá và tốt là 83,4% [13].
- Năm 2008, Vũ Tuấn Anh, Nguyễn Nhược Kim đã nghiên cứu tác dụng
của bài thuốc “Quyên tý thang gia giảm” trong điều trị VKDT, kết quả cho
thấy bài thuốc có tác dụng điều trị cho những bệnh nhân VKDT giai đoạn I, ii,
tỷ lệ đáp ứng khá và tốt 93,7%. Thuốc không có tác dụng phụ [3].
- năm 2011, Hoàng Thị Quế, Nguyễn Nhược Kim, Nguyễn Trần Thị
Giáng Hương đã nghiên cứu tác dụng của bài thuốc “Tam tý thang gia giảm”
điều trị bệnh VKDT kết quả cho thấy bài thuốc có tác dụng tốt hơn bài Tam tý
thang cổ phương, tác dụng hiệu quả cao trên thể phong hàn thấp tý, tỷ lệ cải
thiện DAS 28 là 85,46% tốt là 72,73% [19].
- Năm 2012, Lưu Thị Hạnh, Nguyễn Thị Thu Hà, Nguyễn Thị Vân Anh
đã đánh giá tác dụng bài thuốc Khương hoạt nhũ hương thang trong điều trị
hỗ trợ bệnh VKDT giai đoạn II (thể nhiệt tý), kết quả cho thấy bài thuốc có
tác dụng hỗ trợ giảm đau, chống viêm, giảm số khớp sưng, tỷ lệ bệnh nhân
đáp ứng khá và tốt chiếm 86,67%, không có tác dụng phụ [11].
* Trên thế giới
Điều trị VKDT của YHHĐ là kết hợp các bài thuốc chống viêm, giảm
đau và thuốc điều trị cơ bản, song tác dụng phụ của các thuốc là rất lớn.
Chính vì vậy, hiện nay đang tìm kiếm hướng mới kết hợp điều trị YHCT và
YHHĐ để nhằm nâng cao hiệu quả điều trị bệnh VKDT và làm giảm tác dụng

phụ của các thuốc YHHĐ.


24

Tại Trung Quốc, việc ứng dụng các bài thuốc YHCT điều trị bệnh VKDT
đã có những hiệu quả nhất định.
- Năm 2007, Khương Vĩ Châu tại bệnh viện tỉnh Sơn Đông đã nghiên
cứu tác dụng của bài thuốc Thanh nhiệt thông tý thang điều trị VKDT cho 57
bệnh nhân, thấy đạt hiệu quả là 52 ca (91,2%) [42].
- Năm 2008, Ngô Trí Hồng tại học viện Trung Y Hồ BBắc nghiên cứu
tác dụng của bài thuốc Thanh tý thang kết hợp với Methotrexate liều thấp điều
trị cho 55 bệnh nhân VKDT, thấy đạt kết quả là 51 ca (92,7%) [43].
- Năm 2009, Lý Tinh Tinh tại học viện Trung Y Nam Kinh nghiên cứu
bài thuốc Việt tỳ thang gia vị điều trị cho 40 bệnh nhân VKDT, đạt hiệu quả
90% [44].
1.3. Tổng quan về bài thuốc Dưỡng cốt hoạt huyết
1.3.1. Xuất xứ bài thuốc
Dưỡng cốt hoạt huyết là một bài thuốc nghiệm phương của tác giả PGSTS: Phạm Thúc Hạnh.
1.3.2. Thành phần bài thuốc
Đỗ trọng : 20mg
Tục đoạn : 20mg
Đương quy : 20mg
Thục địa : 20mg
Thiên niên kiện : 30mg
Độc hoạt : 30mg
Dây đau xương : 30mg
Tang ký sinh : 40mg
Phụ liệu vừa đủ 1 viên nang cứng

Kê huyết đằng : 40mg
Đan sâm : 40 mg
Xuyên khung : 40mg
Ngưu tất : 40mg
Tô mộc : 40mg
Hồng hoa: 40mg
Ích mẫu: 50mg
: Gelatin, Titanium Dioxide, Sunset

Yellow (fd&c yellow no.6), Allura Red (fd&c red no.40), Briliant blu fcf
(fd&c blue no.1), Sodium lauryl sulfate, Furified water.
1.3.3.Công dụng bài thuốc
Giảm đau và hỗ trợ điều trị thoái hóa khớp, thoái hóa cột sống cổ, thoái
hóa cột sống thắt lưng, viêm quanh khớp vai, thoái hóa khớp gối, viêm đa


25

khớp dạng thấp, đau vai gáy, đau cổ vai tay, viêm quanh khớp vai, đau nhức
xương khớp, các chứng tê bì chân tay, đau lưng, đau thần kinh tọa, đợt cấp
các bệnh viêm khớp mạn tính.
1.3.4. Đặc điểm các vị thuốc trong thành phần bài thuốc
1.3.4.1.Đỗ trọng
Đỗ trọng (vỏ thân)
Cortex eucommiae
Vỏ thân đã phơi hay sấy khô của cây Đỗ trọng (Eucommia
ulmoides oliv.), họ đỗ trọng (Eucommiaceae).
Mô tả
Dược liệu là những miếng vỏ phẳng hoặc hai bên mép hơi cong vào, to
nhỏ không đều, dày 0,2-0,5 cm, màu xám tro. Mặt ngoài sần sùi, có nhiều nếp

nhăn dọc và vết tích của cành con. Mặt trong vỏ màu sẫm, trơn, chất giòn, dễ
bẻ gẫy, mặt bẻ có nhiều sợi màu trắng ánh bạc, có tính đàn hồi như cao su. Vị
hơi đắng.
Vi phẫu
Mặt cắt ngang dược liệu nhìn dưới kính hiển vi từ ngoài vào trong có:
lớp bần dày, có chỗ bị nứt rách gồm những tế bào dẹt màng hóa bần, xếp
thành vòng đồng tâm và dãy xuyên tâm. Mô mềm vỏ gồm nhiều hàng tế bào,
các tế bào phía ngoài thường bị ép dẹt. Mô cứng xếp từng đám rải rác trong
mô mềm vỏ, có cả trong libe. Libe cấp hai dày có những đám sợi. Một số tế
bào chứa nhựa nằm rải rác trong mô mềm vỏ, trong libe và trong mô cứng.
Tia ruột có khoảng 2 - 3 hàng tế bào, uốn lượn chạy từ tầng sinh libe-gỗ đến
mô mềm vỏ. Trong cùng là tầng sinh libe-gỗ.
Bột
Bột màu nâu xám không mùi, vị hơi đắng. Soi dưới kính hiển vi thấy:
mảnh bần gồm các tế bào hình đa giác. Mảnh mô mềm có các tế bào thành