ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHỤC hồi CHỨC NĂNG KHỚP gối SAU mổ tái tạo dây CHẰNG CHÉO TRƯỚC BẰNG gân cơ bán gân và cơ THON tự THÂN THEO CHƯƠNG TRÌNH BRIGHAM WOMEN’S HOSPITAL HARWARD

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐỨC MINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
KHỚP GỐI SAU MỔ TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC
BẰNG GÂN CƠ BÁN GÂN VÀ CƠ THON TỰ THÂN THEO
CHƯƠNG TRÌNH BRIGHAM WOMEN’S HOSPITAL-HARWARD
Chuyên ngành

: Phục hồi chức năng

Mã số

: CK 62 72 43 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. VŨ THỊ BÍCH HẠNH

HÀ NỘI - 2019


CHỮ VIẾT TẮT
BWH-H

Brigham Women’s Hospital - Harward

CS

Cộng sự

DCCT

Dây chằng chéo trước

DCCS

Dây chằng chéo sau

PHCN

Phục hồi chức năng

RSCN

Rách sụn chêm ngoài

RSCT

Rách sụn chêm trong

TVĐ

Tầm vận động

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................
CHƯƠNG 1......................................................................................................
TỔNG QUAN..................................................................................................
1.1. GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG KHỚP GỐI [7].....................................................................................
1.1.1. Các yếu tố làm vững khớp [18],[19].......................................................................................
1.1.2. Vận động của khớp gối [23]...................................................................................................
1.2. CHẤN THƯƠNG DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC- CHÉO SAU:...............................................................
1.2.1. Cơ chế chấn thương [1],[19],[22]:.........................................................................................
1.2.2. Các triệu chứng cơ năng của người bệnh [24]:.....................................................................
1.2.3. Hậu quả đứt DCCT VÀ DCCS [8],[25]......................................................................................
1.2.4. Nghiệm pháp thăm khám lâm sàng chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước.......................
1.3. CẬN LÂM SÀNG.............................................................................................................................
1.3.1. Cộng hưởng từ.....................................................................................................................
1.3.2. Nội soi khớp gối....................................................................................................................
1.4. SƠ LƯỢC VỀ PHẪU THUẬT TÁI TẠO DCCT:....................................................................................
1.4.1. Kỹ thuật tạo đường hầm......................................................................................................
1.4.2. Kỹ thuật phục hồi giải phẫu của dây chằng.........................................................................
1.4.3. Cách thức cố định mảnh ghép.............................................................................................
1.4.4. Các giai đoạn hồi phục của mảnh ghép...............................................................................
1.5. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU TÁI TẠO DCCT:.................................................................................
1.5.1. Áp dụng các phương thức vật lý trị liệu...............................................................................
1.5.2. Các chương trình phục hồi chức năng vận động sau mổ tái tạo DCCT...............................
1.5.3. Giới thiệu chương trình PHCN khớp gối của Bệnh viện Đại học Brigham Women’s
Hospital –Harward (BWH-H) [12] ( với mảnh ghép là gân cơ bán gân và cơ thon)......
1.5.4. Đánh giá kết quả phục hồi chức năng khớp gối trong hoạt động chức năng:...................
1.6. PHCN SAU PHẪU THUẬT TÁI TẠO DCCT TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM.......................................
1.6.1. Trên Thế giới.........................................................................................................................
1.6.2. PHCN sau phẫu thuật tái tạo DCCT và ở Việt Nam..............................................................

CHƯƠNG 2....................................................................................................


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU............................................................................................................
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.................................................................................................
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...............................................................................................................
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................................................................
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..............................................................................................................
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu....................................................................................
2.2.3. Biến số và chỉ số nghiên cứu................................................................................................
Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu: Tuổi, nhóm tuổi, giới, nghề nghiệp, nguyên nhân
chấn thương, vị trí khớp tổn thương, thời gian bị chấn thương cho tới lúc mổ, lý
do mổ..............................................................................................................................
Nhóm biến số và chỉ số về kết quả phục hồi chức năng: kết quả phục hồi chức năng khớp gối
theo giới và theo thời gian ở các kết quả về tầm vận động khớp gối sau mổ, chu vi
đùi, cơ lực các cơ vận động khớp gối, tình trạng vận động khớp gối theo thang
điểm lysholm, tình trạng vận đông khớp gối theo thang điểm Cincinnati...................
Một số yếu tố liên quan đến kết quả tập phục hồi chức năng khớp gối: nhóm tuổi, giới, chỉ
số khối cơ thể (BMI), có dùng nẹp trước mổ, có tập trước mổ, nguyên nhân chấn
thương, vị trí chấn thương, thời gian mắc bệnh, bệnh viện tập phục hồi chức
năng.................................................................................................................................
2.2.4. Công cụ và phương pháp thu thập thông tin......................................................................
Công cụ nghiên cứu: Mẫu bệnh án nghiên cứu, thước đo chiều cao, cân nặng, thước dây đo
chu vi đùi, thước đo độ..................................................................................................
Phương pháp thu thập thông tin: Khám, đo cân nặng, chiều cao, chu vi đùi, đo độ gấp duỗi
gối, phỏng ván.................................................................................................................
2.2.5. Qui trình nghiên cứu............................................................................................................
2.2.6. Các tiêu chí đánh giá:...........................................................................................................
2.2.7. Xử lí số liệu............................................................................................................................

2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU................................................................................................................
2.4. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU.....................................................................................................................
CHƯƠNG 3...........................................................................................................................................
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................................................................................
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU..........................................................................................


3.1.1. Thông tin dịch tễ học liên quan đến BN..............................................................................
Nhận xét:..............................................................................................................................................
3.2. KẾT QUẢ PHCN KHỚP GỐI SAU MỔ.............................................................................................
3.2.1. Thay đổi tầm vận động gập gối và chu vi vòng đùi sau mổ.................................................
3.2.2. Cơ lực các cơ vận động khớp gối.........................................................................................
3.2.3. Sự cải thiện tình trạng vận động khớp gối theo thang Lysholm:........................................
3.2.4. Sự cải thiện chức năng khớp gối theo thang Cincinnati:....................................................
3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ CẢI THIỆN CHỨC NĂNG KHỚP GỐI..................................
3.3.1. Ảnh hưởng tuổi/ giới / nghề nghiệp / và thời gian bị bệnh................................................
3.3.2. Liên quan nơi mổ và phục hồi chức năng............................................................................

CHƯƠNG 4....................................................................................................
BÀN LUẬN....................................................................................................
4.1. MỘT SỐ YẾU TỐ DỊCH TỄ HỌC......................................................................................................
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu.........................................
Trong nghiên cứu của chúng nghề nghiệp của những người bị tổn thương dây chằng chéo
trước chủ yếu là lao động chân tay (73,6%), tiếp đến nhân viên văn phòng và học
sinh sinh viên có tỷ lệ như nhau là 12,7%, thấp nhất là vận động viên chiếm 0,9%.
Trong nhiều nghiên cứu tác giả trên thế giới (Sherman) và Việt Nam (Bùi Xuân
Thắng) [45] cho thấy nhóm nghề thể dục thể thao, những vận động viên chuyên
nghiệp chiếm tỷ lệ cao nhất. Điều này phù hợp với cơ chế chấn thương DCCT gây
xoắn vặn khớp gối thường gặp trong thể thao. Tuy nhiên những vận động viên thể
dục thể thao có chấn thương DCCT trong nước thường điều trị tại bệnh viện thể

dục thể thao trong nước và thế giới những nơi chuyên sâu về y học thể thao hơn
là các bệnh viện đa khoa................................................................................................
4.1.2. Đặc điểm chấn thương.........................................................................................................
4.2. KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT...................................................................
4.2.1. Cải thiện tầm vận động khớp/ chu vi vòng đùi....................................................................
4.2.2. Cải thiện sức mạnh cơ khớp gối...........................................................................................
4.2.3. Cải thiện khả năng vận động khớp gối theo điểm Lysholm................................................
4.2.4. Cải thiện khả năng vận động thể thao theo điểm Cincinnati..............................................
4.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHCN.......................................................................
4.3.1. Đặc điểm tuổi giới/ BMI/ và một số yếu tố dịch tễ học......................................................


4.3.2. Liên quan nơi mổ và phục hồi chức năng............................................................................

KẾT LUẬN....................................................................................................
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................
Dựa trên kết quả nghiên cứu, chúng tôi xin đưa ra một số khuyến nghị
sau:..................................................................................................................
1. Chương trình PHCN khớp gối của Bệnh viện BWH-H cho bệnh
nhân sau nội soi tái tạo DCCT với mảnh ghép gân cơ bán gân và gân
cơ thon cho thấy kết quả tốt hơn so với các chương trình “ truyền
thống” khác: sớm đạt tầm vận động khớp và cơ lực cũng như hoạt
động chức năng của khớp gối. Do vậy, nên khuyến khích áp dụng cho
các khoa PHCN, nơi có BN được mổ theo phương pháp nêu trên...........
2. Trước khi mổ nội soi tái tạo DCCT, nên cho BN được thực hiện
PHCN trước mổ, nhằm gia tăng sức mạnh cơ của khớp gối và duy trì
tối đa hoạt động chức năng của khớp. Nhờ đó sau mổ, BN sớm hồi
phục các chỉ số chức năng hoạt động khớp gối...........................................
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tuổi- giới- nguyên nhân- vị trí chấn thương..............................
Bảng 3.2. Thời gian bị bệnh và lý do thúc đẩy BN đi mổ...........................
Bảng 3.3. Tầm vận động gập khớp gối (thụ động) sau mổ........................
Bảng 3.4. Chu vi vòng đùi sau tập ở hai giới...............................................
Bảng 3.5. Thay đổi sức mạnh cơ khớp gối, theo 6 bậc thử cơ...................
Bảng 3.6. Tổng điểm hoạt động khớp gối theo Lysholm............................
Bảng 3.7. Cải thiện các mục trong thang điểm Lysholm ở nam giới (n=
82)....................................................................................................................
Bảng 3.8. Cải thiện các mục trong thang điểm Lysholm ở nữ giới, n =
28.....................................................................................................................
Bảng 3.9. Kết quả điểm Lysholm sau 6 tháng điều trị, chung hai giới
(n=49)..............................................................................................................
Bảng 3.10. Tổng điểm hoạt động chức năng khớp gối theo Cincinnati....
Bảng 3.11. Điểm hoạt động chức năng khớp gối ở nam.............................
Bảng 3.12. Điểm chức năng khớp gối ở nữ giới..........................................
Bảng 3.13. Kết quả điểm Cincinnati của hai giới sau 6 tháng điều trị.....
(n=49)..............................................................................................................
Bảng 3.14. Ảnh hưởng tuổi/ giới/ BMI / Tập trước mổ..............................
Bảng 3.15. Ảnh hưởng nguyên nhân và thời gian bị bệnh.........................
Bảng 3.16. Liên quan nơi mổ và PHCN......................................................


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Cải thiện tầm vận động gập gối sau mổ 3 tháng....................
Biểu đồ 3.2. Điểm tổng hoạt động chức năng khớp gối Cincinati của hai
giới...................................................................................................................

Biểu đồ 3.3. Kết quả phục hồi và chức năng khớp gối ở Bệnh viện ĐHY
HN và Bệnh viện Đa khoa Đức Giang (theo điểm Lysholm và điểm
Cincinnati)......................................................................................................


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sụn chêm trong và sụn chêm ngoài. *Nguồn: Theo Frank H.
[20]....................................................................................................................
Hình 1.2. Các dây chằng của khớp gối..........................................................
Hình 1.3. Các cơ bám xung quanh khớp gối [20].........................................
Hình 1.4. Dấu hiệu Lachman [24]...............................................................
Hình1.5. DH ngăn kéo trước [24].................................................................
Hình1.6. DH Pivotshif [18]...........................................................................
Hình 1.7. Tổn thương dây chằng chéo trước trên phim MRI
.........................................................................
Hình 1.8. Tái tạo DCCT bằng kỹ thuật “tất cả bên trong” [5],[6]............
Hình 1.9. Đặt mảnh ghép gân cơ chân ngỗng [2],[5],[6]............................
Hình 1.10. Vít chèn tự tiêu [9],[10]...............................................................
Hình 1.11. Mảnh ghép gân bánh chè tự do * Nguồn: theo Collombet
[27]..................................................................................................................



1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương dây chằng chéo trước (DCCT) là một trong những tổn
thương hay gặp nhất trong chấn thương khớp gối. Theo ước tính mỗi năm, tỷ
lệ tổn thương chằng chéo trước tại Mỹ là từ 80000 đến 250000 ca; hầu hết

xảy ra ở độ tuổi 15-45 t và 70% số đó là do chấn thương thể thao [1],[3].
Trong khoảng 30 năm trở lại đây, phẫu thuật nội soi tái tạo chằng chéo
trước đã phát triển mạnh mẽ và ngày càng hoàn thiện [4], về kỹ thuật mổ,
phương tiện cố định mảnh ghép và sự đa dạng về chất liệu mảnh ghép. Mục
tiêu của phẫu thuật là tái tạo lại dây chằng chéo trước giống với đặc điểm giải
phẫu và chức năng của chằng chéo trước nguyên bản, nhằm phục hồi tối đa
chức năng khớp gối.
Về kỹ thuật mổ, trong nội soi tái tạo DCCT, có ba kỹ thuật cơ bản để tạo
đường hầm [4],[5]: đường hầm xương đùi từ ngoài vào (outside- in); tạo
đường hầm xương đùi từ trong ra (inside- out) và kỹ thuật tạo đường hầm tất
cả bên trong (all inside). Kỹ thuật “tất cả bên trong” (all inside) là kỹ thuật
mới được mô tả gần đây, tạo hai đường hầm xương đùi và xương chầy đều từ
trong ra. Mảnh ghép thường được dùng phổ biến hiện nay là gân cơ bán gân
và gân cơ thon (cơ chân ngỗng) [5],[6] và được cố định bằng vis tự tiêu.
Ở các trung tâm Phẫu thuật chỉnh hình và Y học thể thao, hay PHCN trên
thế giới [7],[8],[11] đều xây dựng các quy trình tập luyện sau mổ. Mỗi giai
đoạn đều có mục tiêu và nội dung tập luyện nhấn mạnh đến sự phù hợp với kỹ
thuật cố định và mảnh ghép. Chương trình PHCN khớp gối của Brigham
Women’s Hospital của Đại học Harward (BWHH) [12] được thiết kế dành
riêng cho phẫu thuật tái tạo DCCT với mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ
thon. Thiết kế theo giai đoạn, có mục tiêu, bài tập cụ thể và tiêu chí đánh giá


2

cho mỗi giai đoạn; chương trình nhắm tới sự hồi phục hoàn toàn chức năng
của khớp gối trong 6-9 tháng.
Hiện nay ở Việt Nam, hầu hết bệnh nhân sau phẫu thuật đều được phục
hồi chức năng nhưng theo những chương trình không được thống nhất. Mặt
khác, việc quản lý tập luyện của bệnh được thực hiện trong vài tuần sau

mổ, sau đó việc tập hoàn toàn tự phát. Đặc biệt từ tháng thứ 3 trở đi, nội
dung PHCN chủ yếu là tái rèn luyện cảm giác bản thể và hoạt động chức
năng hoàn toàn của khớp gối rất quan trọng [12],[13],[14],[15],[17]. Bác sĩ
PHCN thường không được giám sát và đánh giá, tư vấn BN ở giai đoạn này
nên kết quả còn nhiều hạn chế. Do vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu
“Đánh giá kết quả Phục hồi chức năng khớp gối sau mổ tái tạo dây chằng
chéo trước bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân theo chương trình
Brigham Women,s Hospital - Harward” nhằm các mục tiêu sau:
1) Đánh giá kết quả PHCN khớp gối theo chương trình của Bệnh viện
Brigham Women’s Hospital – Harward (BWH-H) cho BN sau mổ tái
tạo DCCT với mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon.
2) Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả PHCN khớp gối sau
phẫu thuật bằng phương pháp BWH-H.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG KHỚP GỐI [7]

Khớp gối là khớp lớn nhất trong cơ thể người và được cấu tạo bởi bốn
thành phần chính: xương, sụn, dây chằng và gân. Khớp gối được tạo thành ba
diện khớp bao gồm lồi cầu trong và mâm chày trong, lồi cầu ngoài và mâm
chày ngoài, và diện khớp tạo bởi rãnh liên lồi cầu với bánh chè. Mâm chày hơi
dốc từ trước ra sau khoảng 10o , hai gai chày là ranh giới rãnh mâm chày trong
và ngoài: Sừng trước của hai sụn chêm trong và ngoài cùng dây chằng chéo
trước bám vào phía trước của hai gai chày; ngược lại , dây chằng chéo sau và
sừng sau của hai sụn trên bám vào phía sau của hai gai chày. Khớp gối được
vững chắc và hoạt động theo một thể thống nhất về cơ sinh học là nhờ phương

tiện nối khớp và các yếu tố giữ khớp tĩnh, yếu tố giữ vững động [18],[19].
+ Phương tiện nối khớp
- Bao khớp: Đi từ đầu dưới xương đùi đến đầu trên xương chày. Ở đầu
dưới xương đùi bao khớp bám vào phía trên hai lồi cầu, hố gian lồi cầu và
diện ròng rọc. Ở đầu trên xương chày bám vào phía dưới hai diện khớp
trên. Khoảng giữa bao khớp bám vào rìa ngoài sụn chêm và các bờ của
xương bánh chè.
- Dây chằng: Bốn mặt của khớp gối (trước, sau và hai bên) đều có các
dây chằng.
- Bao hoạt dịch: Phủ mặt trong bao khớp nhưng rất phức tạp. Ở phía
trên, bao hoạt dịch tạo thành các túi thanh mạc ở trên xương bánh chè và
một số nơi khác xung quanh khớp gối. Ở trước xương đùi, bao hoạt dịch
thọc lên cao, hợp thành một túi cùng sau cơ tứ đầu, túi này thông với túi
thanh mạc của cơ. Như vậy dây chằng chéo nằm trong bao khớp nhưng ở
ngoài bao hoạt dịch.
1.1.1. Các yếu tố làm vững khớp [18],[19]


4

Sự vững chắc của khớp gối được bảo đảm bằng các phương tiện giữ
khớp chủ động và bị động. Phương tiện giữ khớp chủ động được bảo đảm bởi
các gân cơ vùng quanh khớp (gân cơ tứ đầu đùi, gân cơ nhị đầu đùi, gân cơ
mặt sau đùi…), còn phương tiện giữ khớp bị động được thực hiện thông qua
hệ thống dây chằng (các dây chằng bên trong, bên ngoài khớp gối, dây chằng
bánh chè…), bao khớp của khớp gối.
1.1.1.1. Các yếu tố giữ khớp tĩnh:
Bao gồm các sụn chêm, dây chằng và bao khớp. Các sụn chêm là tổ chức
sụn sợi hình bán nguyệt, nằm ở giữa hai bề mặt của lồi cầu đùi và mâm chày.
Sự hình thành của phức hợp dây chằng- sụn chêm thấy rõ vào tuần thứ 7 của

thai nhi. Cả dây chằng chéo và sụn chêm đều phát triển từ cấu trúc chung này.
Điều này cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa sụn chêm và dây chằng chéo,
cũng như tầm quan trọng của cả hai cấu trúc này trong việc giữ vững khớp gối.
Chức năng sụn chêm:[18]
•

Hấp thu lực từ 40% đến 60% lúc

đứng
•

Tác dụng lấp đầy, làm tăng diện

tích tiếp xúc, do đó làm giảm lực lên
sụn khớp. Ví dụ sụn chêm trong làm
diện tích tiếp xúc của lồi cầu và mâm
chày trong tăng lên đến 2.5 lần.
•

Tác dụng phân bố lực theo kiểu

Hình 1.1. Sụn chêm trong và sụn chêm
ngoài. *Nguồn: Theo Frank H.[20].

hiệu ứng dây đai (Hình 1.1)
•
Ngăn chặn việc kẹt bao hoạt dịch vào khớp khi vận động.
•

Tác dụng bôi trơn, do giúp phân phối dịch khớp.

•

Làm vững khớp, đặc biệt vận động xoay.


5

* Hệ thống dây chằng bao khớp, đảm bảo giữ vững các thành phần của khớp
gối hoạt động trong vị trí giải phẫu bình thường khi khớp gối vận động [18],
[21]. Dây chằng chéo trước( DCCT) có 2 tác dụng:
+ Chống lại sự trượt ra trước của xương chày so với xương đùi
+ Chống lại sự xoay trong của xương chày so với xương đùi [19],[22]
Ngoài ra nó còn làm hạn chế há khớp bên trong. Dây chằng chéo sau
(DCCS) có vai trò chống lại các lực tác động lên xương chày theo chiều trước
sau [19],[21]. Nó kết hợp với DCCT để kiểm soát sự chuyển động lăn và trượt
của lồi cầu đùi trên mâm chày.
• Dây chằng bên trong được bám vào mặt trong của lồi cầu đùi trong và mặt
trong của mâm chày sát phía sau điểm bám tận của khối cơ chân ngỗng.
• Dây chằng bên ngoài được bám
vào lồi cầu đùi ngoài và mặt trước
của chỏm xương mác.
Hệ thống dây chằng khớp
gối gồm DCCT và DCCS nằm
trong khớp, các dây chằng bên
chày (dây chằng bên trong), bên
mác (dây chằng bên ngoài) nằm
ngoài khớp. Các dây chằng này tạo

Hình 1.2. Các dây chằng của khớp gối

thành hệ thống bốn thanh, giúp

* Nguồn: theo Frank H. [20]

cho lồi cầu vừa xoay vừa trượt trên
mâm chày khi gập duỗi. Nhờ vị trí đặc biệt nên các dây chằng đều có tính
chất đẳng trường, cho nên vẫn giữ vững được khớp mà không làm hạn chế
vận động.
- Bao khớp giữ cho đầu dưới xương đùi và đầu trên xương chày luôn
tiếp xúc với nhau. Đặc biệt, bao khớp còn tăng cường cho phần phía sau của
lồi cầu đùi, nó có tác dụng làm hạn chế duỗi quá mức của khớp gối


6

1.1.1.2. Các yếu tố giữ khớp động: bao gồm các cơ bám quanh khớp gối.
Khi các cơ này co sẽ
làm cho khớp gối hoạt
động và đồng thời cũng
tham gia giữ cho khớp gối
vững chắc khi vận động.
- Cơ tứ đầu và gân
bánh chè giữ cho khớp
vững phía trước và tăng
cường độ vững ở hai bên

Hình 1.3. Các cơ bám xung quanh khớp gối [20]

khớp gối.

- Cơ căng cân đùi và cơ nhị đầu đùi tăng cường giữ khớp phía ngoài và
cùng với dây chằng bên ngoài chống lại há khớp bên ngoài. Các cơ chân
ngỗng tăng cường độ vững phía trong, chống lại sự há khớp bên trong
- Các cơ sinh đôi và cơ bán mạc có tác dụng tăng độ vững cho phía sau
khớp gối.
- Cơ khoeo có tác dụng đảm bảo cho khớp gối vững khi xoay xương
chày. Nó giữ cho các diện khớp phía ngoài nằm đúng vị trí giải phẫu khi khớp
gối xoay ngoài. Khớp gối hoạt động được bình thường là nhờ rất nhiều yếu tố,
chúng tạo nên một tổng thể thống nhât về cơ sinh học tuyệt vời. Bất kỳ một
thành phần nào trong tổng thể thống nhất đó bị thương thương tổn đều làm
ảnh hưởng tới sự vững chắc của khớp gối.
1.1.1.3. Giải phẫu học và sinh cơ học dây chằng chéo trước:
Những hiểu biết về DCCT rất quan trọng trong việc tái tạo dây chằng
đúng với giải phẫu học và chức năng. DCCT nằm hoàn toàn trong khớp
nhưng ngoài bao hoạt dịch. Theo Domnick [22], DCCT bám vào vùng lõm
của mâm chày ngay trước ngoài gai chày và hòa vào sừng trước của sụn chêm


7

ngoài (DCCT không bám vào gai chày). Sau đó dây chằng đi lên và xoắn qua
khuyết lồi cầu rồi bám vào mặt trong của lồi cầu ngoài và có hướng trung
bình 26 ± 70 so với trục dọc xương đùi (Hình 1.2 ở trên).
DCCT không thay đổi chiều dài (đẳng trường) khi gập duỗi. DCCT có
tiết diện khoảng 50 mm2, trong khi diện bám rộng khoảng 200 mm2. Nhiều
nghiên cứu xác định DCCT được cấu tạo bởi hai bó riêng biệt [18],[21]: bó
trước trong và bó sau ngoài với vị trí bám tận ở mâm chày và lồi cầu và
hướng đi khác nhau.
•Bó trước trong dài hơn nằm theo hướng đứng, bó này căng khi gối
gấp 90 độ và chùng khi gối duỗi. Bó trước trong giữ vững gối tránh di

lệch trước- sau,
•Bó sau ngoài ngắn hơn đi theo hướng nằm ngang, vị trí bám ở lồi
cầu khoảng 9 giờ, bám hơi vào trong và nằm sau bó AM. Bó sau ngoài
căng khi khớp gối duỗi và chùng lại khi gối gấp. Nó giữ cho gối không bị
xoay khi vận động.
•Cung cấp máu cho dây chằng chủ yếu là từ mạch máu bao khớp, nguyên
ủy từ động mạch gối giữa và các nhánh nhỏ từ động mạch gối dưới.
1.1.2. Vận động của khớp gối [23]
Khớp gối có các cử động chính đó là gấp – duỗi và xoay.
+ Động tác gấp và duỗi được thực hiện với biên độ từ 00 đến 1400.
Khớp gối bắt đầu động tác gấp từ vị trí duỗi tối đa, trong 15 0 - 200gấp đầu tiên
các lồi cầu xương đùi bắt đầu chuyển động lăn, không có chuyển động trượt.
Sau đó chuyển động trượt thay thế dần chuyển động lăn, cho đến khi kết thúc
động tác gấp thì lồi cầu chỉ còn chuyển động trượt. Chuyển động cơ học lăn
và trượt này có tác dụng bảo vệ sụn khớp [18],[19].
Thực tế, để có dáng đi bình thường thì biên độ vận động tối thiểu của
khớp gối phải đạt được là gấp 650 và duỗi 00. Để bước lên bậc cầu thang thì


8

biên độ gấp tối thiểu phải là 750 và để bước xuống bậc cầu thang thì biên độ
gấp tối thiểu phải là 900. Cuối cùng để đạp xe đạp thì biên độ gấp tối thiểu của
khớp gối phải là 110 0. Biên độ vận động gấp duỗi khớp gối của người Việt
Nam ở tuổi trưởng thành bình thường là [21]:
G/D: 139,9 0/ 0 / 00 khi khớp háng duỗi.
G/D: 153,48 0 / 0 / 00 khi khớp háng gấp.
Nữ giới :
G/D : 137,10 / 0/ 00 khi khớp háng duỗi.
G/D: 147,84 0 / 0 / 00 khi khớp háng gấp.

+ Động tác xoay trong và xoay ngoài: chuyển động này không thể thực
Nam giới :

hiện được đối với một khớp gối bình thường và ở vị trí duỗi. Chuyển động
xoay chỉ thực hiện được khi khớp gối gấp và xoay quanh trục đứng dọc
YY’[18],[21]. Biên độ vận động xoay bình thường khi khớp gối gấp 900 là:
Xoay trong (XT) /Xoay ngoài (XN) : 300 / 0 / 400.
1.2. CHẤN THƯƠNG DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC- CHÉO SAU:

1.2.1. Cơ chế chấn thương [1],[19],[22]:
Đứt dây chằng chéo trước thông thường là hậu quả của việc xoắn vặn
mạnh khớp gối, trong khi trọng lượng cơ thể dồn lên chân. Chấn thương kiểu
này rất hay gặp trong một vài môn thể thao như: bóng đá, bóng rổ, trượt
tuyết... Tai nạn trong đá bóng rất điển hình: khi đang dẫn bóng, bị đối thủ
chuồi bóng từ sau, đạp vào chân trụ từ phía ngoài, khi đó bàn chân được giữ
chặt xuống đất bởi trọng lượng cơ thể, gối bị xoay mạnh vào trong, làm đứt
dây chằng chéo trước. Cơ chế chấn thương tương tự gặp trong nhiều bộ môn
thể thao khác….
1.2.2. Các triệu chứng cơ năng của người bệnh [24]:
Sau khi chấn thương gối sẽ sưng to (do chảy máu trong khớp), nếu
người bệnh không điều trị gì, gối cũng sẽ bớt sưng dần sau khoảng 3 tuần. Đi
lại nhẹ nhàng trên đường bằng có thể được, nhưng các hoạt động khác sẽ khó
khăn hơn. Bệnh nhân cảm nhận được khớp gối của mình không bình thường
như bên lành nữa:


9

- Gối lỏng lẻo mất vững, khó làm chân trụ, thậm chí ngã khi cố làm chân trụ.
- Lên xuống cầu thang khó khăn, đặc biệt khi xuống cầu thang.

- Khó khăn đứng lên ở tư thế ngồi xổm.
- Không thể chạy nhanh được nữa.
- Teo cơ đùi.
- Gối sưng đau từng đợt (càng về sau những đợt sưng đau càng nhiều
hơn và kéo dài hơn, đặc biệt sau những lần vận động nặng).
- Thỉnh thoảng bị kẹt khớp.
- Thậm chí nặng hơn nữa phải dùng gậy nạng để hỗ trợ khi đi lại.
1.2.3. Hậu quả đứt DCCT VÀ DCCS [8],[25].
Khi dây chằng chéo trước bị đứt sẽ dẫn tới hiện tượng trượt bệnh lý
xương chày ra trước gây hậu quả:
- Khớp gối mất vững chắc khi hoạt động.
- Rách sụn chêm: bởi vì khi DCCT bị đứt, trong quá trình vận động của
khớp gối xương chày luôn luôn bị trượt ra trước. Sụn chêm (đặc biệt sừng
sau) cũng bị trượt ra trước và bị kẹt dưới lồi cầu xương đùi, trong khi khớp
gối gấp sụn chêm bị nghiền, gây ra rách dọc sừng sau. Hiện tượng này lặp đi
lặp lại làm cho vết rách lớn dần và có thể lan tới sừng giữa và sừng trước.
Hậu quả của tổn thương sụn chêm. Hậu quả tức thời có thể gây đau,
sưng nề kèm theo hạn chế vận động khớp gối. Làm giảm cơ năng khớp gối do
đó lâu dần gây teo cơ tứ đầu đùi (teo cơ thường xảy ra vào tuần thứ 3 sau
chấn thương. Trong một số trường hợp rách sụn chêm kiểu bucket-handle,
mảnh sụn rách có thể kẹt vào rãnh liên lồi cầu gây kẹt khớp mà bệnh nhân
không tìm được cho mình một động tác hay tư thế nào đó để tháo kẹt thì phải
mổ nội soi cấp cứu cắt sụn chêm. Mặt khác khi sụn chêm bị tổn thương làm
tăng lực tỳ đè trực tiếp từ lồi cầu xương đùi xuống mâm chày, cộng với quá


10

trình viêm của khớp gây tổn thương sụn khớp...là nguyên nhân của thoái hóa
khớp sau này

- Thoái hoá khớp gối: Hiện tượng trượt bệnh lý xương chày ra trước làm
cản trở hoạt động của khớp gối, dẫn đến mất cân bằng giữa chuyển động trượt
và chuyển động lăn, trong đó chuyển động trượt vượt trội hơn. Hiện tượng
này sẽ phát sinh những lực cắt trên bề mặt sụn khớp và gây ra tổn thương sụn
khớp ở cả hai bề mặt lồi cầu đùi và mâm chày
1.2.4. Nghiệm pháp thăm khám lâm sàng chẩn đoán đứt dây chằng
chéo trước
1.2.4.1. Dấu hiệu Lachman.
DH đáng tin cậy và tính tế nhất được Lachman mô tả năm 1968 [24], [26].
Nó có giá trị hơn DH ngăn kéo trước ở tư thế gấp gối 90 0. DH Lachman được
làm ở tư thế gấp gối 300, ở tư thế này với những thành phần bao khớp, dây
chằng ngoại biên ở tình trạng ít căng nhất.
Đánh giá kết quả:
•Nếu khớp chắc: gặp ở khớp gối bình thường.
•Nếu khớp lỏng: gặp trong trường hợp đứt DCCT.
Bao giờ cũng phải so sánh với
chân lành, và khi xương chày trượt
ra trước nhiều hơn bên đối diện trên
3mm là có biểu hiện bệnh lý.Và
được chia ra làm 4 độ di lệch.
+ Độ 1: Từ 0mm—2mm
+ Độ 2: Từ 3mm -- 5mm
+ Độ 3: Từ 6mm—10mm
+Độ 4: Trên 10mm

Hình 1.4. Dấu hiệu Lachman [24].


11

1.2.4.2. DH ngăn kéo trước khi khớp gối gấp 900.
Là một trong những dấu hiệu đánh
giá tổn thương DCCT, bệnh nhân nằm
ngửa trên bàn, gối gấp, người khám ngồi
bên cạnh đè lên mu chân của bệnh nhân
để cố định bàn chân, hai bàn tay đặt sau
gối để cảm nhận sự trùng của cơ bán gân,
gân cơ thon và cơ nhị đâu, dùng tay kéo

Hình1.5. DH ngăn kéo trước [24].

mạnh đầu trên xương chày. Nếu mâm
chày trượt ra trước 6-8mm thì có nghĩa
là bị đứt DCCT, và cũng phải so sánh
với chân lành.
1.2.4.3. Dấu hiệu Pivotshift (Dấu hiệu bán trật xoay ra trước): được Lemaire
mô tả năm 1967 [24].
Đây là DH đặc hiệu cho đứt DCCT, tuy nhiêu nó chỉ đặc hiệu trong trường
hợp đứt hoàn toàn. Được hai tác giả mô tả Mac Instosh với động tác duỗi gối,
Hughton và Losee với động tác gấp gối 900.


12

Cho gấp gối hoặc duỗi gối từ từ,
đồng thời cho dạng cảng
chân làm bán trật mâm chày
ra trước rồi trở lại ra sau và
gây dấu hiệu giật khục ở góc
khoảng 300.

Hình1.6. DH Pivotshif [18].
1.2.4.4. Dấu hiệu ngăn kéo sau.
DH ngăn kéo sau và Lachman ngược với DH ngăn kéo trước và
Lachman trước là làm cho mâm chày trượt ra sau chứ không phải trượt ra
trước. Hai dấu hiệu này đánh giá đứt DCCS.
1.3. CẬN LÂM SÀNG

1.3.1. Cộng hưởng từ
Chụp MRI (cộng hưởng từ): ngoài
giúp chẩn đoán có tổn thương dây chằng
chéo trước, phim MRI còn cho biết các
tổn thương khác kèm theo như sụn chêm,
sụn khớp và các dây chằng khác.

Hình 1.7. Tổn thương dây chằng
chéo trước trên phim MRI


1.3.2. Nội soi khớp gối
Chẩn đoán chính xác thương tổn đứt dây chằng chéo trước, dây chằng
chéo sau và các tổn thương sụn chêm …
1.4. SƠ LƯỢC VỀ PHẪU THUẬT TÁI TẠO DCCT:

Phẫu thuật nội soi tái tạo chằng chéo trước đã phát triển mạnh mẽ trong
những năm gần đây, cùng với sự phát triển của trang thiết bị, kỹ thuật,
phương tiện cố định mảnh ghép và sự đa dạng về chất liệu mảnh ghép. Mục


13

tiêu của phẫu thuật là tái tạo lại dây chằng chéo trước giống với đặc điểm giải
phẫu và chức năng của chằng chéo trước nguyên bản, nhằm phục hồi tối đa
chức năng khớp gối. Một số điểm chủ yếu liên quan đến kỹ thuật mổ tái tạo
DCCT bao gồm: kỹ thuật tạo đường hầm, kỹ thuật tái tạo DCCT, kỹ thuật cố
định mảnh ghép và kỹ thuật lấy mảnh ghép.
1.4.1. Kỹ thuật tạo đường hầm
Có ba kỹ thuật cơ bản để tạo đường hầm theo trình tự thời gian được
mô tả:
1.4.1.1. Tạo đường hầm xương đùi từ ngoài vào (outside- in [2],[27]: hay
còn gọi kỹ thuật hai đường rạch da (two- incision technique) Trong lịch sử
phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước thì đây đã từng là kỹ thuật chuẩn.
Cùng với sự phát triển của kỹ thuật nội soi, kỹ thuật tạo đường hầm từ trong
khớp ra đã chiếm ưu thế, nên ngày nay kỹ thuật này áp dụng rất ít.
1.4.1.2. Tạo đường hầm xương đùi từ trong ra (inside- out[2],[27]: Đây là kỹ
thuật phổ biến nhất hiện nay với việc sử dụng 1 đường rạch da khi tạo đường
hầm mâm chầy, sau đó tạo đường hầm xương đùi từ trong ra dưới sự hướng
dẫn của nội soi. Trong kỹ thuật này, cũng có thể chia ra thành 2 kỹ thuật nhỏ
là: kỹ thuật tạo đường hầm xương đùi thông qua đường hầm mâm chầy và kỹ
thuật tạo đường hầm xương đùi qua đường vào nội soi khớp gối trước trong.
1.4.1.3. Kỹ thuật tạo đường hầm tất cả bên trong (all inside) [2],[5],[6],[27]:
Kỹ thuật “tất cả bên trong” (all inside) là kỹ thuật mới được mô tả gần đây,
tạo hai đường hầm xương đùi và xương chầy đều từ trong ra.


14

Thực hiện kỹ thuật này cần có một
dụng cụ đặc biệt để khoan tạo đường
hầm mâm chày từ trong khớp ra ngoài.
Dụng cụ này có một số loại như : Mũi

khoan từ trong ra của Sung- Gon Kim,
Dual Retrocutter, Flipcutter của hãng
Arthrex. Để cố định mảnh ghép trong
đường hầm mâm chày phải dùng vít bắt

Hình 1.8. Tái tạo DCCT bằng kỹ

ngược từ trong ra, hoặc các phương tiện

thuật “tất cả bên trong” [5],[6]

cố định treo ra ngoài vỏ xương.
1.4.2. Kỹ thuật phục hồi giải phẫu của dây chằng
1.4.2.1. Phương pháp tái tạo DCCT bằng kỹ thuật một bó [2],[6],[27]
Đây là kỹ thuật kinh điển và phổ biến nhất hiện nay. Việc tạo hình dây
chằng chéo trước bằng cách tạo một đường hầm ở xương đùi và một đường
hầm ở xương chày và luồn mảnh ghép vào.
1.4.2.2. Phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật hai bó
Nguyên lý của kỹ thuật tạo hình dây chằng 2 bó dựa trên cơ sở cấu trúc
giải phẫu của dây chằng chéo trước: bao gồm hai bó là bó trước trong và bó
sau ngoài. Hai bó trước trong và sau ngoài hoạt động cùng nhau khi gối gấp
qua các góc độ khác nhau tạo sự ổn định chống sự di lệch ra trước và xoay.
Bó trước trong luôn căng trong suốt biên độ vận động của khớp gối và đạt độ
căng tối đa trong khoảng từ 45-600 , trong khi bó sau ngoài chủ yếu căng khi
duỗi gối. Kỹ thuật tái tạo DCCT này sẽ tái tạo hai bó đúng vị trí giải phẫu của
từng bó. Người ta sẽ phải tạo hai đường hầm xương đùi và hai đường hầm
xương chày. Rất nhiều các nghiên cứu trên thế giới đã báo cáo kết quả khả
năng chống trượt ra trước và xoay tốt, phục hồi lại gần như hoàn toàn chức
năng chuyển động của khớp gối.[2],[5],[27].

15

1.4.3. Cách thức cố định mảnh ghép
1.4.3.1 Kỹ thuật cố định mảnh ghép không dùng phương tiện cố định
Ở kỹ thuật này mảnh ghép
được cố định bằng cách nén chặt
hoặc tạo nút thắt trong đường hầm
xương đùi, phần xương chày được
cố định bằng cách buộc chỉ qua
cầu xương. Ưu điểm của phương
pháp: sự tiếp xúc chặt chẽ với

Hình 1.9. Đặt mảnh ghép gân cơ chân

ngỗng [2],[5],[6]
thành xương trong đường hầm
mà không có mặt các sợi chỉ khâu giúp quá trình đồng hóa nhanh, và do
không dùng các phương tiện cố định nên tránh được các trục trặc do sử dụng
phương tiện cố định, giảm giá thành phẫu thuật. Tuy nhiên kỹ thuật này
không được phổ biến rộng rãi do kỹ thuật phức tạp, thêm đường mổ mặt
ngoài đùi.
1.4.3.2. Cố định mảnh ghép bằng phương tiện cố định [10],[11],[28],[29]:
+ Cố định vùng vỏ xương cứng bằng 2 agrafe: là phương pháp đơn giản
và hiệu quả, nhưng đòi hỏi mảnh ghép phải đủ dài thì sẽ làm cho đường kính
dây chằng bé đi.
+ Cố định gián tiếp bằng cách néo buộc chỉ đầu mảnh ghép vào vít có
long-den hoặc sử dụng nút buton, được áp dụng cho những mảnh ghép bé
muốn tăng ĐK mảnh ghép hay cho những mảnh ghép không đủ dài.
+ Cố định bằng vít chèn: xu hướng hiện nay mảnh ghép này trong đường

hầm được nhiều tác giả trên thế giới giới thiệu như vít interference hoặc đinh
chốt ngang (transfix, cross-pin). Tuy nhiên kỹ thuật này cần có bộ dụng cụ
chuyên biệt. để cố định mảnh ghép gân cơ chân ngỗng ở đường hầm xương đùi.