ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của BUDESONIDE KHÍ DUNG TRONG PHỐI hợp điều TRỊ cơn HEN cấp ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
-----***-----

TRN TH MINH TRANG

ĐáNH GIá HIệU QUả CủA BUDESONIDE KHí
DUNG
TRONG PHốI HợP ĐIềU TRị CƠN HEN CấP ở TRẻ
EM
TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Nhi khoa
Mó s

: 60720135

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Th Diu Thỳy


HÀ NỘI – 2019
LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới:
Giảng viên hướng dẫn của tôi, Phó Giáo Sư – Tiến Sĩ Nguyễn Thị Diệu
Thúy, người luôn tận tình dạy dỗ, truyền đạt cho tôi những kiến thức quý báu
trong học tập và nghiên cứu khoa học. Cô đã luôn động viên, tiếp thêm niềm
tin và động lực giúp tôi hoàn thành luận văn.
Ban Giám Hiêu, Phòng Đào tạo Sau đại học, các thầy cô Bộ môn Nhi –

Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá
trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tập thể cán bộ, nhân viên khoa Miễn dịch – Dị ứng – Khớp và khoa Cấp
cứu – Chống độc Bệnh viện Nhi Trung ương đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều
trị thuận lợi cho tối trong suốt quá trình thu thập số liệu.
Các bệnh nhi và gia đình bệnh nhi đã hợp tác với tôi trong quá trình tiến
hành nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin dành tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ và gia
đình, bạn bè đã luôn ở bên cạnh, động viên và giúp tôi thêm động lực trong
quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.
Hà Nội, ngày 15 tháng 08 năm 2019
Học viên

Trần Thị Minh Trang


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là: Trần Thị Minh Trang, học viên lớp Bác sỹ nội trú khóa 42,
chuyên ngành Nhi khoa, trường Đại học Y Hà Nội. Tôi xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS. TS. Nguyễn Thị Diệu Thúy, Trưởng Bộ môn Nhi Trường Đại
học Y Hà Nội, Phó trưởng khoa Miễn dịch – Dị ứng – Khớp Bệnh viện
Nhi Trung ương.

2.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.

3.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan và đã được xác nhận của cơ sở nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nghiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 15 tháng 08 năm 2019
Người viết cam đoan

Trần Thị Minh Trang


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

HPQ

Hen phế quản

ICS

Corticosteroid dạng hít (Inhaled corticosteroids)

SCS

Corticosteroid đường toàn thân (Systemic corticosteroids)

PEF

Lưu lượng đỉnh (Peak expiratory flow)

FEV1

Thể tích thở ra tối đa ở giây đầu tiên (Forced expiratory
volume in one second)

SABA

Thuốc cường β2 tác dụng ngắn (Short acting beta 2 agonist)

MDI

Bình xịt định liều (Metered dose inhaler)

GINA

Chương trình khởi động phòng chống hen toàn cầu


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 3
TỔNG QUAN 3
1.1. Định nghĩa 3
1.2. Yếu tố nguy cơ khởi phát cơn hen cấp 3
1.2.1. Nhiễm virus đường hô hấp 3
1.2.2. Dị nguyên đường hô hấp 4
1.2.3. Khói thuốc lá 5
1.2.4. Ô nhiễm môi trường 6
1.2.5. Hoạt động gắng sức 6

1.3.6. Thay đổi cảm xúc 6
1.3.7. Thay đổi thời tiết 7
1.3. Chẩn đoán cơn hen phế quản cấp 7
1.3.1. Lâm sàng 7
1.3.2. Cận lâm sàng 8
1.4. Chẩn đoán mức độ nặng cơn hen phế quản cấp 9
1.4.1. Thang điểm PAS (pediatric asthma score) 9
1.4.2. Phân loại mức độ nặng cơn hen cấp theo GINA 10
1.5. Điều trị cơn hen cấp 10
1.5.1. Mục đích điều trị 10
1.5.2. Nguyên tắc đều trị 11
1.5.3. Phác đồ điều trị cơn hen cấp ở trẻ dưới 5 tuổi [39] 11
1.6. Cơ chế tác dụng của corticosteroid trong điều trị cơn hen cấp 13
1.6.1. Mức độ tế bào 13
1.6.2. Mức độ phân tử 14
1.6.3. Tác dụng lên receptor beta 2 19


1.7. Một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả của corticosteroid đường khí dung so với
corticosteroid đường toàn thân trong điều trị cơn hen cấp 20
1.7.1. Trên thế giới 20
1.8. Vài nét về budesonide và methylprednisolon 24
1.8.1. Budesonide 24
1.8.2. Methylprednisolon 25

Chương 2 26
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 26
2.2. Đối tượng nghiên cứu 26
2.3. Thiết kế nghiên cứu 26

2.3.1. Quy trình nghiên cứu 26
2.3.2. Sơ đồ nghiên cứu 28
2.4. Mẫu nghiên cứu 29
2.4.1. Cỡ mẫu 29
2.4.2. Phương pháp chọn mẫu 29
2.5. Biến số và chỉ số nghiên cứu 29
2.6. Sai số và cách khống chế sai số 31
2.7. Quản lý, phân tích số liệu 32
2.8. Đạo đức nghiên cứu 33
2.9. Vật liệu nghiên cứu 33
2.9.1. Budesonide 33
2.9.2. Methylprednisolon 33
2.9.3. Khí dung 34

Chương 3 34
KẾT QUẢ 34
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 35


3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 36
3.1.3. Tiền sử 37
3.1.4. Yếu tố khởi phát cơn hen cấp 40
3.1.5. Xử trí trước khi vào viện 41
3.2. Đánh giá mức độ nặng của cơn hen cấp khi nhập viện 42
3.3. Đánh giá hiệu quả của budesonide khí dung trong phối hợp điều trị cơn hen cấp 46
3.3.1. Hiệu quả 46
3.3.2. Tác dụng phụ 54

Chương 4 55

BÀN LUẬN 55
4.1. Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu 55
4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 55
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 56
4.1.3. Tiền sử hút thuốc trong gia đình 57
4.1.4. Tiền sử dị ứng bản thân 57
4.1.5. Dự phòng hen 58
4.1.6. Tiền sử các đợt cấp của bệnh nhân 58
4.1.7. Yếu tố khởi phát cơn hen cấp 59
4.1.8. Xử trí trước khi vào viện 59
4.2. Đánh giá mức độ nặng của cơn hen cấp khi nhập viện 60
4.2.1. Mức độ nặng của cơn hen cấp theo phân loại của GINA 60
4.2.2. Mức độ nặng của cơn hen cấp theo thang điểm PAS 62
4.2.3. Mức độ phù hợp giữa mức độ nặng của cơn hen cấp theo thang điểm PAS và phân loại
của GINA 63
4.3. Đánh giá hiệu của của budesonide khí dung trong phối hợp điều trị cơn hen cấp 64

KẾT LUẬN 70
KIẾN NGHỊ 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1


PHỤ LỤC 1 12
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 17

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Thang điểm PAS (pediatric asthma score) [37] 9
Bảng 1.2. Phân loại mức độ nặng cơn hen cấp theo GINA [38] 10
Bảng 1.3. So sánh cơ chế gen và non-gen của corticosteroid 19

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi của từng nhóm nghiên cứu 35
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới của từng nhóm nghiên cứu 36
Bảng 3.3. Tiền sử chẩn đoán hen của gia đình 37
Bảng 3.4. Tiền sử có người hút thuốc tại gia đình 37
Bảng 3.5. Tiền sử chẩn đoán hen của từng nhóm nghiên cứu 39
Bảng 3.6. Tiền sử dị ứng của bệnh nhân 39
Bảng 3.7. Tiền sử điều trị dự phòng hen của bệnh nhân 39
Bảng 3.8. Tiền sử các đợt cấp của bệnh nhân 40
Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân theo số lần hít hoặc khí dung thuốc giãn
phế quản trong vòng 6 giờ trước khi vào viện 41
Bảng 3.10. Mức độ nặng của cơn hen cấp lúc nhập viện theo nhóm tuổi


42
Bảng 3.11. Mức độ nặng của cơn hen cấp lúc nhập viện theo nhóm nghiên
cứu (phân loại theo GINA) 43
Bảng 3.12. Mức độ nặng của cơn hen cấp lúc nhập viện theo nhóm tuổi
44
Bảng 3.13. Mức độ nặng của cơn hen cấp lúc nhập viện theo nhóm nghiên
cứu 44
Bảng 3.14. Liên quan giữa điểm PAS trung bình với mức độ nặng cơn
hen cấp theo GINA 45
Bảng 3.15. Độ phù hợp giữa PAS và GINA trong phân độ cơn hen cấp 45
Bảng 3.16. Điểm PAS trung bình của hai nhóm nghiên cứu tại thời điểm
T1 48
Bảng 3.17. Điểm PAS trung bình của hai nhóm nghiên cứu tại thời điểm
T2 49
Bảng 3.18. Điểm PAS trung bình của hai nhóm nghiên cứu tại thời điểm
T3 50
Bảng 4.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ở các nghiên cứu 57

Bảng 4.2. Mức độ nặng của cơn hen cấp trong các nghiên cứu 61
Bảng 4.3. Mức độ nặng của cơn hen cấp theo PAS trong các nghiên cứu
63


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi 35
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 36
Biểu đồ 3.3. Tiền sử chẩn đoán hen trước đó 38
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo yếu tố khởi phát cơn hen cấp 40
Biểu đồ 3.5. Mức độ nặng của cơn hen cấp lúc nhập viện (phân loại theo
GINA) 42
Biểu đồ 3.6. Mức độ nặng của cơn hen cấp lúc nhập viện 43
Biểu đồ 3.7. Điểm PAS trung bình tại thời điểm nhập viện 46
Biểu đồ 3.8. Biến thiên điểm PAS của các nhóm nghiên cứu theo thời gian
47
Biểu đồ 3.9. Thay đổi điểm PAS so với thời điểm nhập viện của các nhóm
nghiên cứu theo thời gian 47
Biểu đồ 3.10. Thay đổi điểm PAS tại thời điểm 30 phút sau khi bắt đầu
điều trị so với thời điểm nhập viện theo mức độ nặng của cơn hen cấp 48
Biểu đồ 3.11. Thay đổi điểm PAS tại thời điểm 1 giờ sau khi bắt đầu điều
trị so với thời điểm nhập viện theo mức độ nặng của cơn hen cấp 49
Biểu đồ 3.12. Thay đổi điểm PAS tại thời điểm 4 giờ sau khi bắt đầu điều
trị so với thời điểm nhập viện theo mức độ nặng của cơn hen cấp 51


Biểu đồ 3.13. Tiển triển sự thay đổi điểm PAS theo thời gian ở bệnh nhân
có cơn hen cấp nặng 52
Biểu đồ 3.14. Biến thiên điểm PAS của các nhóm nghiên cứu theo thời

gian ở bệnh nhân cơn hen cấp mức độ trung bình 53
Biểu đồ 3.15. Tiển triển sự thay đổi điểm PAS theo thời gian ở bệnh nhân
có cơn hen cấp trung bình 53

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Điều trị cơn hen cấp ở trẻ dưới 5 tuổi (phác đồ Bộ y tế 2016)
[39] 13
Hình 1.2. Tác dụng của corticosteroid ở mức độ tế bào [43] 14
Hình 1.3. Cơ chế tác dụng của corticosteroid ở mức độ phân tử [44] 14
Hình 1.4. Cơ chế gen của corticosteroid [47] 16
Hình 1.5. Corticosteroid ức chế vận chuyển catecholamine tại chỗ [44] 17
Hình 1.6. Tác dụng đồng vận của ICS và thuốc đồng vận β2 [62] 19
Hình 1.7. Công thức cấu tạo của Budesonide 24
Hình 1.8. Công thức cấu tạo của Methylprednisolon 25



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen phế quản (HPQ) là bệnh viêm mạn tính đường thở thường gặp ở trẻ
em, với tỷ lệ mắc xu hướng ngày càng gia tăng ở các nước đang phát triển [1].
Cơn hen phế quản cấp là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất phải
vào khoa cấp cứu và nhập viện, đặc biệt là ở trẻ em.
Corticosteroid là thuốc chống viêm được sử dụng thường xuyên trong
điều trị cơn hen cấp cả ở trẻ em và người lớn. Corticosteroid được biết đến
với vai trò bất hoạt các chất trung gian gây viêm, giảm xuất tiết chất nhầy
đường thở, tăng số lượng và thuận hóa receptor β adrenergic đường thở [2].
Corticosteroid đường toàn thân (Systemic Corticosteroid - SCS) hiện nay

được khuyến cáo là thuốc có vai trò quan trọng phối hợp với thuốc giãn phế
quản tác dụng nhanh trong điều tị cơn hen cấp làm giảm mức độ nặng của cơn
hen, giảm tỷ lệ nhập viện, cải thiện chức năng hô hấp và giảm tỷ lệ tái phát
[3] [4]. Corticosteroid đường toàn thân có 2 dạng chính: đường tiêm và đường
uống. Thuốc dùng đường tĩnh mạch giúp đưa thuốc vào cơ thể nhanh, tuy
nhiên cần thời gian lấy ven, đôi khi rất khó ở trẻ nhỏ và thường gây đau cho
trẻ. Thuốc dùng đường uống thường khá đắng, trẻ khó uống trong cơn hen
cấp, dễ gây nôn cho trẻ dẫn đến trì hoãn điều trị [4] [5]. Thêm vào đó, thời
gian từ khi bắt đầu sử dụng thuốc cho tới khi thuốc có tác dụng chậm khoảng
2 đến 4 giờ [6].
Ngược lại, corticosteroid đường khí dung (ICS – inhaled corticosteroid)
thường có tác dụng tại chỗ (đường hô hấp), tác dụng nhanh hơn so với đường
uống, khả năng chống viêm tại chỗ cao, ít tác dụng toàn thân và dễ sử dụng
[7]. Tuy nhiên, sử dụng ICS trong điều trị cơn hen cấp ở trẻ em còn nhiều


2

tranh cãi. Nghiên cứu của Scarfone và cộng sự [8], Devidayal và cộng sự [9]
chỉ ra hiệu quả của ICS so với corticosteroid đường uống: thời gian xuất viện
sớm hơn, giảm tỷ lệ nôn, giảm tỷ lệ tái lại và cải thiện chức năng phổi. Tuy
nhiên, nghiên cứu của Manjra và cộng sự lại nhận thấy hiệu quả như nhau
giữa hai đường dùng corticosteroid [10]. Nghiên cứu của Schuh và cộng sự
báo cáo prednisolon đường uống cải thiện chức năng phổi và giảm tỷ lệ tái
phát hơn hẳn ICS [11].
Do đó chúng tối tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:
Mục tiêu 1: Đánh giá mức độ nặng của cơn hen cấp khi nhập viện tại
Bệnh viện Nhi Trung ương.
Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả của budesonide

khí dung so với

methylprednisolon tiêm tĩnh mạch trong phối hợp điều trị cơn hen cấp ở trẻ
em từ 2-17 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa
Theo GINA 2018 [12]:
- Hen phế quản là bệnh đặc trưng bởi tình trạng viêm đường thở mạn tính.
Bệnh được xác định bởi sự hiện diện của tiền sử có các triệu chứng đường hô
hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi theo
thời gian và cường độ, cùng với giới hạn luồng khí thở ra dao động.
Định nghĩa này cho thấy HPQ là bệnh:
 Đặc trưng bởi các triệu chứng đường hô hấp tái đi tái lại – đặc biệt là
khò khè, khó thở, nặng ngực và ho.
 Đa hình thái (không đồng nhất) – triệu chứng và cường độ rất khác
nhau đối với từng bệnh nhân.
 Biến thiên – triệu chứng tăng lên hoặc giảm dần theo thời gian với
từng bệnh nhân. Chức năng hô hấp cũng biến đổi theo thời gian.
- Cơn hen phế quản cấp là các đợt tiến triển nặng lên của khó thở, ho,
khò khè, nặng ngực hay kết hợp của các triệu chứng này. Cơn hen phế quản
đặc trưng bởi sự sút giảm của chức năng hô hấp, xuất hiện triệu chứng về đêm
làm bệnh nhi phải thức giấc và tăng nhu cầu dùng thuốc cắt cơn đồng vận
beta tác dụng ngắn.
1.2. Yếu tố nguy cơ khởi phát cơn hen cấp
1.2.1. Nhiễm virus đường hô hấp

Từ thập niên 1970, nhiễm virus đường hô hấp được xác định là một
trong các yếu tố khởi phát cơn hen cấp ở cả trẻ em và người lớn. Virus được
tìm thấy trong 80% trường hợp cơn hen phế quản cấp ở trẻ em và 50-75% ở


4

người lớn [13]. Nhiều virus có thể gây ra cơn hen cấp, tuy nhiên, nguyên nhân
quan trọng nhất và thường gặp nhất là rhinovirus (65%) [14]. Virus hợp bào
đường hô hấp và virus cúm cũng gây ra tỷ lệ đáng kể cơn hen cấp. Nghiên
cứu cộng gộp của Szabo và cộng sự trên 28 bài báo khác nhau chỉ ra tỷ lệ
nhiễm RSV trong HPQ ở trẻ dưới 5 tuổi dao động từ 8-63% [15]. Theo
Nguyễn Thị Bình và Nguyễn Thị Diệu Thúy [16], 33,3% trẻ trong nghiên cứu
nhiễm RSV trong đó RSV làm tăng mức độ nặng cơn hen cấp. Không có bệnh
nhân nào cơn hen cấp nhẹ nhiễm RSV. Tỷ lệ nhiễm RSV ở nhóm có cơn hen
cấp mức độ trung bình là 31,25% và mức độ nặng là 57,14% [17]. Bệnh sinh
cơn hen cấp do virus liên quan nhiều tới tế bào biểu mô đường thở. Đáp ứng
nhiễm virus gây tiết các chemokin như IL-8 và CCL-5 thu hút tế bào viêm
gồm bạch cầu trung tính, lympho [18]. Phát hiện này được củng cố bởi các
quan sát biểu mô: tính nhạy cảm dị nguyên và nhiễm virus đường hô hấp cộng
hợp gây cơn hen cấp [19]. Trẻ em có cơ địa dị ứng hay mắc khò khè khởi phát
do virus và suy hô hấp hơn trẻ không có cơ địa dị ứng [20].
1.2.2. Dị nguyên đường hô hấp
 Dị nguyên trong nhà
Các dị nguyên này bao gồm bọ nhà, dị nguyên từ các vật nuôi trong nhà
(chất bong, vảy da, chất thải), gián, nấm mốc.
Bọ nhà là thành phần quan trọng nhất có trong bụi nhà. Người ta ước
tính lượng bọ trong mỗi gram bụi nhà có thể đạt tới 100000 con, tương ứng
với trên 200 µg/ 1 gram bụi. Mức có thể gây HPQ, viêm mũi dị ứng là 2-10
µg/ 1 gram bụi [21].

Các dị nguyên của các động vật nuôi trong nhà từ phân, nước tiểu, vẩy da
thường gặp nhất là ở mèo, chó, các loài gặm nhấm, gián; ngoài ra nấm mốc và


5

các men đóng vai trò quan trọng như những dị nguyên trong nhà [22].
 Dị nguyên ngoài nhà
Hạt phấn hoa và bào tử nấm là hai dị nguyên ngoài nhà chính gây cơn
HPQ. Hạt phấn là nguyên nhân của nhiều hội chứng dị ứng do phấn hoa như
viêm mũi mùa, sốt mùa, viêm kết mạc mùa xuân. Phấn hoa gây bệnh có kích
thước rất nhỏ, đường kính dưới 0,05 mm, nhẹ, lượng phấn hoa lớn. Phấn hoa
họ lúa cũng là dị nguyên gây bệnh hay gặp, đáng chú ý là các loại phấn của cỏ
đuôi mèo, cỏ chân vịt, hoa đồng nội. Ngoài ra, còn gặp bệnh dị ứng do phấn
hoa của một số loại khác như hoa hồng, cúc, thược dược có kích thước nhỏ
dưới 0,05 mm gây ra. HPQ do phấn hoa có đặc điểm là ít gây HPQ đơn thuần
mà thường phối hợp với viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng. Bệnh thường
xảy ra theo mùa trong năm, tương ứng với các mùa của phấn hoa.
1.2.3. Khói thuốc lá
Hút thuốc lá thụ động là tác nhân thường gặp gây kích thích đường thở. Có
khoảng 4500 hợp chất được tìm thấy trong khói thuốc lá có thể gây cơn hen cấp
như: CO, CO2, NO2, Nicotin, Acrolein. Những trẻ mắc hen phế quản sống trong
môi trường có khói thuốc lá có triệu chứng lâm sàng nặng hơn, tỷ lệ phải nhập
viện hoặc vào cấp cứu nhiều hơn, giảm chức năng hô hấp nhanh hơn và đáp ứng
kém hơn với corticosteroid đường hít và đường toàn thân so với những trẻ sống
trong môi trường không có khói thuốc lá [23] [24] [25]. Trẻ tiếp xúc với môi
trường có khói thuốc lá tăng nguy cơ mắc hen phế quản, triệu chứng hen nặng hơn
và tần suất xuất hiện cơn hen cấp nhiều hơn [26] [27].
Sau khi thi hành lệnh cấm hút thuốc lá nơi công cộng ở Scotland,
Mackay và cs thấy trong một năm giảm được 18,2% tỷ lệ trẻ phải nhập viện

vì cơn hen cấp [28]. Nghiên cứu tại châu Âu và Mỹ có 40% trẻ sống trong gia
đình có một người hút thuốc và có hơn 200000 trẻ bị hen mỗi năm có bố hoặc


6

mẹ hút thuốc lá.
1.2.4. Ô nhiễm môi trường
Với sự phát triển của công nghiệp, môi trường ngày càng bị ô nhiễm
bởi các loại khói thải trong sinh hoạt và sản xuất các gốc tự do như SO2,
CO2, CO, NO, NO2. Điều này làm tăng có đợt khò khè, tăng tần suất sử
dụng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh và tăng tỷ lệ nhập viện ở bệnh
nhân hen phế quản [29] [30] [31] Ngược lại, giảm lượng khí thải ( nitrogen
dioxid, ozon) ở phía Nam California trong 30 năm làm giảm tỷ lệ ho, khó
thở và đờm ở trẻ em [32].
Ô nhiễm còn có thể gặp trong nhà ở với các loại khói than, mùi bếp gas,
dầu hỏa, khói hương, các hóa chất được sử dụng trong trang trí nội thất.
1.2.5. Hoạt động gắng sức
Hoạt động gắng sức là nguyên nhân thường gặp gây khởi phát cơn hen
cấp và tắc nghẽn đường thở. Hoạt động gắng sức có thể gây co thắt phế quản
ở 80-90% bệnh nhân HPQ. Các chất trung gian gây viêm đóng vai trò quan
trọng trong cơn hen cấp gây ra bởi hoạt động gắng sức. Chẩn đoán cơn hen
cấp gây ra bởi các hoạt động gắng sức thường không khó khăn, tuy nhiên một
số bệnh nhân có các triệu chứng không điển hình. Hầu hết các bệnh nhân lên
cơn hen cấp bởi hoạt động gắng sức đáp ứng rất tốt với SABA [33], tuy nhiên
một số bệnh nhân cần dùng thêm các thuốc hen khác như corticosteroids,
kháng leukotrien dự phòng hàng ngày [34].
1.3.6. Thay đổi cảm xúc
Người bị bệnh hen rất nhạy cảm với những thay đổi cảm xúc và chấn
thương tình cảm. Các yếu tố tâm lý tương tác với cơ địa hen làm nặng hoặc

nhẹ đi quá trình bệnh.
Những thay đổi cảm xúc như cười to, stress, buồn phiền đều liên quan


7

đến cơn hen cấp. Liangas nhận thấy rằng 42% bệnh nhân HPQ có thể lên cơn
hen cấp khi cười to [35]. Cơ chế thay đổi cảm xúc gây cơn hen cấp chưa được
xác định rõ.
1.3.7. Thay đổi thời tiết
Thay đổi nhiệt độ, độ ẩm, áp suất không khí, thay đổi từ nóng sang lạnh
hoặc ngươc lại gây có thắt phế quản và nặng lên triệu chứng hen phế quản.
Nhiệt độ và độ ẩm có thể ảnh hưởng đến mức độ nặng của cơn hen cấp
khởi phát do gắng sức [36]. Cơ chế chính xác còn chưa rõ ràng, hít không
khí lạnh và khô làm co thắt phế quản trong khi gắng sức hoặc ngay sau khi
gắng sức. Một giả thuyết cho rằng trong quá trình hoạt động thể lực làm
tăng nhịp thở dẫn tới mất nước ở đường thở. Điều này dẫn tới thoát các
phân tử trong tế bào ở đường thở, dẫn tới viêm đường thở. Giả thuyết khác
cho rằng tăng nhịp thở dẫn tới làm lạnh đường thở, theo sau đó là tăng
nhanh lượng máu với mao mạch đường thở gây phù nề.
Thay đổi thời tiết là yếu tố dự đoán tăng nguy cơ tiếp xúc yếu tố khởi
phát cơn hen cấp. Nhiệt độ nắng, nóng làm tăng các triệu chứng hen phế
quản liên quan đến ozon.
1.3. Chẩn đoán cơn hen phế quản cấp
1.3.1. Lâm sàng
Cơn hen cấp thường xuất hiện sau khi tiếp xúc với các yếu tố gây khởi
phát cơn hen cấp đã nêu ở trên. Triệu chứng của cơn HPQ cấp rất đa dạng và
thay đổi theo từng bệnh nhân.
 Triệu chứng cơ năng
- Ho: lúc đầu có thể ho khan, sau xuất tiết nhiều đờm, ho dai dẳng không có

giờ nhất định, thường ho nhiều về đêm và sáng nhất là khi thay đổi thời tiết.
- Khò khè: có tính chất tái diễn.


8

- Khó thở: đây là triệu chứng cơn bản và gặp chủ yếu trong cơn HPQ cấp.
Chủ yếu khó thở thì thở ra, thì thở ra kéo dài. Trường hợp nhẹ, khó thở xuất
hiện khi gắng sức. Trường hợp điển hình khó thở xuất hiện thường xuyên kiểu
khó thở ra, có tiếng khò khè, cò cử, thường nặng về đêm và gần sáng. Trường
hợp nặng trẻ kích thích vật vã, ho liên tục, khó thở, rút lõm lồng ngực, co kéo
cơ hô hấp và có thể tím tái.
- Nặng ngực: Bệnh nhân có cảm giác tức nghẹt lồng ngực hoặt thắt chặt
ngực. Triệu chứng này chủ yếu ở trẻ lớn.
- Khạc đờm: khi trẻ ho thường khạc nhiều đờm trắng dính, triệu chứng
khạc đờm thường gặp ở trẻ lớn.
Triệu chứng hay xảy ra hoặc nặng lên về đêm, gần sáng
 Triệu chứng thực thể
- Nhìn: lồng ngực như bị giãn ra nếu hen mạn tính kéo dài, lồng ngực có
thể biến dạng nhô ra phía trước, vai nhô lên, các xương sườn nằm ngang, các
khoang liên sườn giãn rộng, những trẻ này thường chậm lớn.
- Gõ phổi: có thể thấy vang.
-

Nghe: có tiếng ran rít, ran ngáy, tiếng thở khò khè. Trường hợp nặng rì rào

phế nang giảm, có thể mất thông khí phổi ( phổi câm) trong trường hợp tắc nghẽn
đường thở rất nặng.
1.3.2. Cận lâm sàng
 Đo độ bão hòa oxy: cần thiết để theo dõi, đánh giá mức độ cơn hen

cấp và diễn biến nặng.
 Thăm dò thông khí phổi có vai trò quan trọng trong chẩn đoán cũng
như theo dõi và đánh giá hiệu quả của điều trị, dự phòng hen phế quản.


9

 Công thức máu: Bạch cầu ít biến đổi, thường tăng bạch cầu ái toan.
 Khí máu: cần làm trong cơn hen nặng hoặc nguy kích: giảm PaO2,
toan hô hấp.
 Xquang tim phổi: Trong cơn hen, lồng ngực căng, phổi sáng do ứ
khí, nếu ho lâu ngày có thể thấy hình ảnh khí phế thũng do giãn phế nang
hoặc xẹp phổi.
1.4. Chẩn đoán mức độ nặng cơn hen phế quản cấp
1.4.1. Thang điểm PAS (pediatric asthma score)
Bảng 1.1. Thang điểm PAS (pediatric asthma score) [37]
Điểm

1

2

3

Nhịp thở theo tuổi

Đếm nhịp thở trong 1 phút

2-3 tuổi

≤ 34

35-39

≥ 40

4-5 tuổi

≤ 30

31-35

≥ 36

6-12 tuổi

≤ 26

27-30

≥ 31

≥ 12 tuổi

≤ 23

24-27

≥ 28

90-95%

< 90%

SpO2 trong điều
>95%
kiện khí phòng

Khò khè cả thì

Bình thường
Nghe phổi

Rút lõm cơ hô hấp
Khó thở

hít vào và thở ra
hoặc chỉ khò khè Khò khè thì thở ra
hoặc phổi giảm
cuối thì thở ra
thông khí
Cơ liền sườn,

Không hoặc

Cơ liên sườn

cơ liên sườn

và hõm ức

Nói từng câu

Nói từng cụm từ, Nói từng từ
khóc ngắn
hoặc cụm

hõm ức và trên
đòn

từ


10

ngắn, thở rên
Cộng điểm của 5 thành phần.
Đánh giá:
- Mức độ nhẹ: 5-7 điểm
- Mức độ trung bình: 8-11 điểm
- Mức độ nặng: ≥ 12 điểm
1.4.2. Phân loại mức độ nặng cơn hen cấp theo GINA
Bảng 1.2. Phân loại mức độ nặng cơn hen cấp theo GINA [38]
Triệu chứng

Nhẹ

Trung bình

Nặng

Ý thức

Tỉnh

Tỉnh

Kích thích, lẫn, u ám

SaO2

> 94%

94-90%

<90%

Nói bình
thường

Từng cụm từ

Từng từ, không nói
được

< 100 lần/phút

100-200 lần/phút

>200 lần/phút

Không

Không

Có

Thay đổi

Trung bình đến nặng

Yên ắng

PEF

>60%

40-60%

< 40%, không thể đo

FEV1

>60%

40-60%

<40%, không đo được

Nói

Mạch
Tím
ương
Khò khè

trung

1.5. Điều trị cơn hen cấp
1.5.1. Mục đích điều trị


11

Cắt cơn hen cấp càng nhanh càng tốt
1.5.2. Nguyên tắc đều trị
- Nếu trẻ đang có cơn hen nặng, dùng oxygen và SABA ngay lập tức sau
hỏi tiền sử và khám lâm sàng
- SABA dùng đường khí dung hoặc qua MDI
- Corticosteroid dạng uống được sử dụng khi cơn hen cấp ở mức độ
trung bình hoặc nặng, dùng tới 5 ngày.
1.5.3. Phác đồ điều trị cơn hen cấp ở trẻ dưới 5 tuổi [39]
1.5.3.1. Xử trí cơn hen tại nhà
Điều trị ban đầu tại nhà:
- Xịt hai nhát salbutamol 200 mcg, có thể lặp lại sau mỗi 20 phút, nếu
cần thiết.
- Sau đó đưa trẻ đi khám tại cơ sở y tế càng sớm càng tốt.
Cần đưa trẻ đến cơ sở y tế ngay lập tức nếu trẻ có BẤT KỲ dấu hiệu
nào sau đây:
- Trẻ quá khó thở.
- Triệu chứng của trẻ không đỡ ngay sau 6 nhát xịt thuốc giãn phế quản

trong 2 giờ.
- Cha mẹ trẻ hoặc người chăm sóc không thể xử trí cơn hen cấp tại nhà
1.5.3.2. Xử trí cơn hen tại bệnh viện
Các bước điều trị cơn hen cấp: xem lưu đồ phía dưới (Hình 1.1).
Đánh giá các yếu tố nguy cơn diễn biến nặng:
- Tiền sử đã có cơn hen nặng hay nguy kịch.
- Phải nhập viện cấp cứu hoặc đặt nội khí quản vì cơn hen cấp trong năm qua.
- Đang sử dụng hoặc vừa ngừng sử dụng corticosteroid uống.
- Quá lệ thuộc vào thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh (đồng vận β2).
- Tiền sử có rối loạn tâm lý hoặc trẻ hoảng sợ quá mức.


12

- Không hợp tác hoặc hen mất kiểm soát.
CƠN HEN NHẸ

CƠN HEN TRUNG BÌNH

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
KD salbutamol 2,5 mg/lần
Hoặc MDI salbutamol với buồng đệm
(2-4 nhát/lần mỗi 20 phút x 3 lần nếu
cần (đánh giá lại sau mỗi lần khí dung)

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
KD salbutamol 2,5 mg/lần
Hoặc MDI salbutamol với buồng đệm
(2-4 nhát/lần mỗi 20 phút x 3 lần nếu
cần (đánh giá lại sau mỗi lần khí dung)

ĐÁNH GIÁ SAU 1 GIỜ

ĐÁP ỨNG TỐT
Hết khò
khè
Không khó
thở
SaO2 ≥
Điều trị95%
ngoại trú
Tiếp tục
MDI
salbutamol
mỗi 3-4 giờ
trong 24-48
giờ
Hẹn tái
khám

ĐÁP ỨNG KHÔNG HOÀN TOÀN
Còn ran rít
Còn khó thở
SaO2 92-95%

Xem xét chỉ định nhập viện
KD salbutamol + KD
Ipratropium 250 mcg/lần
Prednisolon uống sớm (khi
không đáp ứng với 1 lần khí

dung salbutamol)

KHÔNG ĐÁP ỨNG
Còn ran rít, khó thở,
rút lõm ngực
SaO2 < 922

Nhập viện
KD salbutamol + KD
Ipratropium x 3 lần nếu
cần
Prednisolon uống (sau 3
lần không giảm xử trí
như cơn hen nặng)
ĐÁP ỨNG KHÔNG HOÀN TOÀN
Chuyển hồi sức

CƠN HEN NẶNG NHẬP CẤP CỨU
Oxy qua mặt nạ
Khí dung salbutamol kết hợp với
Ipratropium mỗi 20 phút x 3 lần
(đánh giá lại sau mỗi lần phun)
Hydrocorrtison hoặc methylprednisolon TM
ĐÁNH GIÁ SAU
1 GIỜ ĐIỀU TRỊ

CƠN HEN NGUY KỊCH NHẬP CẤP CỨU
Oxy mặt nạ
Adrenalin TDD mỗi 20 phút x 3 lần
KD salbutamol kết hợp với Ipratropium mỗi

20 phút x 3 lần (đánh giá lại sau mỗi lần khí
dung)
Hydrocortison hoặc methylprednisolon TM

KD salbutamol mỗi giờ.
KD ipratropium mỗi 2-4 giờ
Có thể sử dụng ICS liều cao
Hydrocortison hoặc methylprednisolon TM
TrTM Magnesium
(>TỐT
1 tuổi)
ĐÁPsulfat
ỨNG
Tiếp tục:
TrTMKD
Aminophyllin
salbutamol ± KD Ipratropium mỗi 4-6 giờ
trong 24 giờ
TrTMHydrocortsion
salbutamol, đặt
NKQ,
máy
TM
hoặcthở
methylprednisolon
TM
ĐÁP ỨNG TỐT
Không khó thở
SaO2 ≥ 95%

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
MDI salbutamol mỗi 3-4 giờ
trong 24-48 giờ
Prednisolon uống x 3 ngày
Hẹn tái khám


13

1.6. Cơ chế tác dụng của corticosteroid trong điều trị cơn hen cấp
Hình 1.1. Điều trị cơn hen cấp ở trẻ dưới 5 tuổi (phác đồ Bộ y tế 2016) [39]
1.6.1. Mức độ tế bào
Corticosteroid là liệu pháp duy nhất ức chế quá trình viêm tại đường hô
hấp trong HPQ, thông qua đó cải thiện các triệu chứng lâm sàng và phòng các
đợt cấp [40] [41]. Ở mức độ tế bào, corticosteroid làm giảm số lượng các tế
bào viêm trong đường thở, bao gồm: bạch cầu ái toan, tế bào lympho T,
dưỡng bào và tế bào đuôi gai (sơ đồ).
Corticosteroid ức chế quá trình huy động tế bào viêm tới đường thở
thông qua quá trình ức chế sản xuất các chất trung gian hóa học và các phân
tử bám dính, ức chế thời gian sống của các tế bào viêm tại đường thở. Tế bào
biểu mô là đích chủ yếu của corticosteroid đường khí dung, đây cũng là trụ
cột trong quản lý hen hiện đại [42]. ICS ức chế các gen hoạt hóa viêm tại các
tế bào biểu mô đường thở và khôi phục tính nguyên vẹn của lớp biểu mô. Quá
trình ức chế viêm lớp biểu mô diễn ra nhanh liên quan với giảm đáng kể tế
bào ưa acid và giảm tính quá mẫn đường thở.