ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của gây tê đám rối THẦN KINH CÁNH TAY ĐƯỜNG TRÊN đòn dưới HƯỚNG dẫn của SIÊU âm CHO BỆNH NHÂN cấp cứu CHẤN THƯƠNG CHI TRÊN

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

NGUYN TH PHNG

ĐáNH GIá HIệU QUả CủA GÂY TÊ
ĐáM RốI THầN KINH CáNH TAY ĐƯờNG
TRÊN ĐòN
DƯớI HƯớNG DẫN CủA SIÊU ÂM CHO BệNH
NHÂN
CấP CứU CHấN THƯƠNG CHI TRÊN

CNG LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI - 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

NGUYN TH PHNG

ĐáNH GIá HIệU QUả CủA GÂY TÊ
ĐáM RốI THầN KINH CáNH TAY ĐƯờNG
TRÊN ĐòN
DƯớI HƯớNG DẫN CủA SIÊU ÂM CHO BệNH
NHÂN
CấP CứU CHấN THƯƠNG CHI TRÊN
Chuyờn ngnh : Gõy mờ hi sc
Mó s

: 60720121

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. NGUYN HU T


HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay.....................................................3
1.1.1. Cấu tạo đám rối thần kinh cánh tay.................................................3
1.1.2. Các ngành bên.................................................................................4
1.1.3. Các ngành cùng...............................................................................5
1.1.4. Chi phối ngoài da của các rễ và các dây thần kinh..........................5
1.2. Liên quan và ứng dụng vào gây tê ĐRTKCT.........................................6
1.2.1. Liên quan.........................................................................................6
1.2.2. Ứng dụng trong gây tê ĐRTKCT....................................................6

1.3. Thuốc tê..................................................................................................7
1.3.1. Định nghĩa.......................................................................................7
1.3.2. Phân loại..........................................................................................7
1.3.3. Cơ chế tác dụng của thuốc tê...........................................................7
1.3.4. Tác dụng của thuốc tê......................................................................8
1.3.5. Phối hợp thuốc để gây tê.................................................................9
1.3.6. Độc tính toàn thân của thuốc tê.....................................................10
1.4. Gây tê đám rối thần kinh cánh tay........................................................11
1.4.1. Ứng dụng kỹ thuật vào gây tê ĐRTKCT.......................................11
1.4.2. Gây tê ĐRTKCT đường trên đòn..................................................13
1.5. Nguyên lý của siêu âm.........................................................................14
1.5.1. Bản chất của Siêu âm....................................................................14
1.5.2. Cơ sở vật lý của siêu âm................................................................14
1.5.3. Các hình ảnh cơ bản của siêu âm..................................................14
1.5.4. Tác động sinh học của siêu âm......................................................15


1.5.5. Hình ảnh siêu âm ĐRTKCT và cấu trúc liên quan........................15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........17
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................17
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................17
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.......................................................17
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu...............................................17
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................17
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................17
2.2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu.....................................................18
2.2.3. Cỡ mẫu:.........................................................................................18
2.2.4. Chọn mẫu: Chọn mẫu ngẫu nhiên.................................................18
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu.................................................................18
2.2.6. Các bước tiến hành nghiên cứu:....................................................19

2.2.7. Tiêu chí đánh giá chủ yếu..............................................................21
2.2.8. Một số tiêu chuẩn và định nghĩa dùng trong nghiên cứu..............23
2.2.9. Các thời điểm nghiên cứu.............................................................25
2.2.10. Xử lý số liệu................................................................................26
2.2.11. Sơ đồ nghiên cứu.........................................................................26
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................27
3.1. Đặc điểm bệnh nhân.............................................................................27
3.2. Giới tính, ASA bệnh nhân....................................................................28
3.3. Thời gian ức chế cảm giác đau.............................................................28
3.4. Tác dụng ức chế vận động....................................................................29
3.5. Tác dụng giảm đau trong thủ thuật.......................................................29
3.6. Thời gian yêu cầu thêm thuốc giảm đau morphin................................29
3.7. Liều lượng morphin cần thêm..............................................................30
3.8. Thời gian thực hiện kỹ thuật.................................................................30


3.9. Điểm đau khi thực hiện phương pháp..................................................31
3.10. Biến chứng do phương pháp giảm đau...............................................31
3.11. Thay đổi tuần hoàn.............................................................................32
3.12. Thay đổi hô hấp..................................................................................33
3.1.3. Tác dụng không mong muốn.............................................................33
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................34
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Thang điểm Hollmen......................................................................23
Bảng 2.2. Bảng điểm modified bromage scale................................................23

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy xương chi trên chiếm tỷ lệ khá lớn trong chấn thương nói chung.
Trong cấp cứu, việc xử trí bệnh nhân yêu cầu phải giảm đau thật tốt bằng các
biện pháp băng vết thương, cố định tạm thời ổ gãy, bất động, giảm sưng nề và
dùng thuốc giảm đau. Mục tiêu của giảm đau là làm cho bệnh nhân thoải mái,
hợp tác, tin tưởng nhân viên y tế trong quá trình thăm khám và điều trị, làm
dễ dàng trong quá trình thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng tiếp theo. Phác
đồ giảm đau theo bậc thang được tổ chức y tế thế giới khuyến cáo đang được
áp dụng rộng rãi, nhấn mạnh đến vai trò của các thuốc chống viêm không
steroid và morphin.
Gây tê đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) là phương pháp vô cảm
chủ yếu dùng trong phẫu thuật chi trên. Dựa vào đường đi và liên quan giải
phẫu người ta đưa ra bốn vị trí gây tê chính: gây tê liên cơ bậc thang, gây tê
trên xương đòn, gây tê dưới xương đòn, gây tê đường nách.
Gây tê trên xương đòn được sử dụng rộng rãi và có hiệu quả cao với
những phẫu thuật ở vùng này vì ít biến chứng hơn gây tê đường liên cơ bậc
thang và phong bế rộng hơn gây tê đường nách.
Gây tê ĐRTKCT có sử dụng siêu âm giúp nhìn rõ các chi tiết giải phẫu
(mạch máu, thần kinh, cột sống, xương, màng phổi...) đã giúp gây tê đạt hiệu
quả cao và giảm được đáng kể các biến chứng của phương pháp gây tê này.
Sử dụng phương pháp gây tê ĐRTKCT dưới siêu âm để giảm đau trong
cấp cứu chấn thương giúp làm giảm tác dụng phụ của các thuốc giảm đau
đường tĩnh mạch.
Hiện nay, tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của
gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn siêu âm trong phẫu thuật.
Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả vô cảm gây tê đám rối

thần kinh cánh tay bằng siêu âm trong cấp cứu chấn thương.


2

Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả của gây tê
đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn dưới hướng dẫn của siêu âm
cho bệnh nhân cấp cứu chấn thương chi trên ” với hai mục tiêu:
1. Mô tả kết quả của phương pháp gây tê đám rối thần kinh cánh tay
đường trên đòn dưới hướng dẫn của siêu âm cho bệnh nhân cấp cứu chấn
thương chi trên tại Bệnh viện Saint Paul.
2. So sánh hiệu quả gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn
dưới hướng dẫn của siêu âm so với sử dụng thuốc giảm đau cho bệnh nhân
cấp cứu chấn thương chi trên tại Bệnh viện Saint Paul.


3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay

Hình 1.1. Sơ đồ cấu tạo đám rối cánh tay
1.1.1. Cấu tạo đám rối thần kinh cánh tay
- Năm rễ: đám rối thần kinh cánh tay được tạo thành bởi nhánh trước các
dây thần kinh gai sống từ C4 đến T1.
- Ba thân: 5 rễ chia thành 3 thân.
+ C5, C6 nối với một nhánh của C4 tạo thành thân trên.
+ C7 tạo thành thân giữa.
+ C8 và T1 tạo thành thân dưới.

4

- Ba bó: Sáu ngành tạo thành 3 bó.
+ Bó ngoài: ngành trước của thân trên và thân giữa tạo nên.
+ Bó trong: ngành trước thân dưới tạo nên.
+ Bó sau: ba ngành sau của 3 thân tạo nên.
1.1.2. Các ngành bên
1.1.2.1. Phần trên đòn (pars supraclavicularis): có 4 ngành chính, tách ra chủ
yếu từ các rễ và thân trên của ĐRTKCT.
- Thần kinh (TK) vai sau hay lưng vai (nervus dorsalis scapulae): tách ra
từ dây cổ 5, chi phối 2 cơ trám lớn và trám bé.
- Thần kinh ngực dài (nervus thoracicus longus): tách từ rễ C5, C6, C7
cho cơ răng trước.
- Thần kinh dưới đòn (nervus subclavius): tách từ thân trên cho cơ dưới đòn.
- Thần kinh trên vai (nervus suprascapularis): tách thừ thân trên cho cơ
trên vai, dưới vai.
1.1.2.2. Phần dưới đòn (pars infraclavicularis): có 5 ngành.
- Thần kinh ngực trong (nervus pectolaris medialis): tách từ bó trong,
cho cơ ngực bé và một phần cơ ngực lớn.
- Thần kinh ngực ngoài (nervus pectolaris lateralis): tách từ bó ngoài cho
cơ ngực lớn.
- Thần kinh ngực trong: nối với thần kinh ngực ngoài ở trước ĐM nách
tạo thành quai ngực.
- Các thần kinh dưới vai trên và dưới (nervus subscapularis superior/
inferior): gồm 2 nhánh tách ra từ bó sau chi phối cho cơ trên vai và dưới vai.
- Thần kinh ngực lưng (nervus thoracodorsalis): tách ra từ bó sau, đi
cùng động mạch ngực lưng chi phối cho cơ lưng rộng.

5

1.1.3. Các ngành cùng
- Từ bó ngoài: tách ra 2 ngành cùng là:
+ Thần kinh cơ bì (musculocutaneous nerve).
+ Rễ ngoài thần kinh giữa (medial nerve).
- Bó trong: tách ra 4 nhánh.
+ Rễ trong thần kinh giữa.
+ Thần kinh trụ (ulnar nerve).
+ Thần kinh bì cánh tay trong (medial cutaneous nerve of the arm).
+ Thần kinh bì cẳng tay trong (medial cutaneous nerve of the
forearm).
- Bó sau: tách ra hai nhánh.
+ Thần kinh nách (axillary nerve).
+ Thần kinh quay (radial nerve).
1.1.4. Chi phối ngoài da của các rễ và các dây thần kinh

Hình 2. Chi phối ngoài da của các rễ và các dây thần kinh


6

1.2. Liên quan và ứng dụng vào gây tê ĐRTKCT
1.2.1. Liên quan
- Trước khi vào tới hõm nách, các dây thần kinh cơ bì và dây thần kinh
nách đã được tách ra khỏi đám rối và làm cho việc gây tê các dây thần kinh
này rất khó khăn, thường phải tiêm thuốc tê thêm. Tất cả các dây thần kinh và
mạch máu
này kể từ chỗ xuất phát của chúng cho tới hõm nách đều nằm trong một
bao bọc chung hay nói cách khác trong một khoang tế bào tương đối kín. Ở

phía trước là cân cổ giữa, phía sau là cân liên đốt sống, phía trong là hai cột
dọc, phía ngoài là cân cổ nông, trừ hai dây thần kinh cơ bì và dây thần kinh
nách tách ra sớm, còn lại các thân thần kinh lớn đều nằm trong bao cân này.
- Liên quan quan trọng khi gây tê đám rối thần kinh cánh tay đó là muốn
gây tê toàn bộ các nhánh thần kinh cần sử dụng thể tích thuốc tê lớn vì thể
tích khoang này rộng. Do vậy, khi tiêm thuốc gây tê nếu càng ở phần trên
xương đòn và gần cột sống thì khả năng làm tê toàn bộ các nhánh thần kinh
càng dễ. Thất bại trong tê ĐRTKCT thường gặp do thể tích thuốc tê không đủ
lớn hoặc tiêm ra ngoài bao cân thần kinh và mạch máu.
1.2.2. Ứng dụng trong gây tê ĐRTKCT
- Phần trên của đám rối thần kinh cánh tay: ở phía trên và phía trong là các
lỗ chia sát với tuỷ sống nên chú ý đặc biệt khi gây tê theo đường giữa các cơ bậc
thang có thể chọc vào tuỷ sống gây biến chứng gây tê tuỷ sống toàn bộ.
- Ở bên dưới của đám rối thần kinh cánh tay: có đỉnh màng phổi nên có
thể chọc vào màng phổi khi tiến hành kỹ thuật theo đường trên xương đòn.
- Đường trên xương đòn: đám rối thần kinh cánh tay được hình thành từ
sự kết hợp của nhánh trước của các rễ C5 đến T1 và các nhánh từ C4 và T2. Ở
mức thân, đám rối cánh tay hầu như tạo thành một khối. Vì vậy phong bế ở vị
trí này có khả năng gây tê tất cả các nhánh của đám rối cánh tay và thời gian
đạt độ tê nhanh. Tê trên xương đòn lý tưởng cho các phẫu thuật giữa cánh tay
trở xuống.


7

1.3. Thuốc tê
1.3.1. Định nghĩa
Thuốc tê (local anesthetic) là các thuốc có tác dụng ngăn chặn hoặc loại
bỏ cảm giác đau ở một vùng cơ thể mà không làm mất tri giác. Tác dụng này
là tạm thời và có thể hồi phục hoàn toàn.

1.3.2. Phân loại
* Cấu trúc: Gồm ba phần
- Cực tan trong mỡ, bản chất là nhân thơm.
- Cực tan trong nươc, bản chất là gốc amin.
- Chuỗi trung gian chứa liên kết ester hoặc amid.
* Phân loại
- Nhóm ester: chuỗi trung gian chứa liên kết ester (cocain, procain).
- Nhóm amid: chuỗi trung gian chứa liên kết amid (lidocain, bupivacain,
ropivacain).
1.3.3. Cơ chế tác dụng của thuốc tê
1.3.3.1. Dẫn truyền thần kinh
- Trạng thái nghỉ:
- (Điện thế nghỉ).
+ Màng ở trạng thái phân cực. Ngoài màng tế bào tích điện dương (+)
+ Điện thế trong màng:(-) 90mV
+ Do các yếu tố: khuyếch tán Na+, K+, bơm Na+- K+ ATPase
- Giai đoạn khử cực.
+ Khi có kích thích
+ Màng tăng tính thấm với Na+
+ Lượng lớn Na+ đi nhanh vào trong tế bào.
+ Điện tích (-) trong màng bị phá vỡ (mất phân cực), rồi đảo cực (khử
cực quá độ).


8

- Giai đoạn tái cực.
+ Kênh Na+ đóng
+ Kênh K+ mở, K+ đi ra ngoài TB, tái lập điện thế (-) trong màng.
1.3.4. Tác dụng của thuốc tê

- Thuốc tê là các base yếu (pH 8 - 9), ít tan trong nước.
- Dung dịch thuốc tiêm: dạng muối clorua (B + HCl = BCl + H+)
- Tồn tại dưới 2 dạng.
+ Kiềm không ion hoá: dễ khuyếch tán qua màng
+ Acid dễ ion hoá: dạng hoạt động.
+ Tỉ lệ 2 dạng phụ thuộc pH mô và pKa
- Các muối này vững bền và hoà tan được trong nước, lan toả qua được
dịch gian bào để tới sợi thần kinh.
- Khi thuốc tê qua khu vực gian bào bị pha loãng, đậm độ giảm xuống,
thuốc được phân ly ở pH = 7,0 và tạo ra một chất kiềm yếu.
- Dưới dạng kiềm, thuốc tê dễ tan trong mỡ, thuốc khuếch tán dễ dàng
qua các cấu trúc xung quanh thần kinh, có thể đi xuyên qua lớp tế bào thần
kinh và khi vào bên trong màng thần kinh bị ion hoá trở lại, chỉ phần thuốc
ion hoá này có tác dụng ngăn chặn ion Na+ đi vào trong tế bào làm cho điện
thế hoạt động bị ức chế và mất sự dẫn truyền xung động thần kinh. Chỉ đến
khi đậm độ thuốc tê giảm xuống dưới một mức nhất định thì sợi thần kinh
mới có thể bị kích thích trở lại.
- Thứ tự phong bế.
+ Thần kinh tự động, đau, nhiệt, đụng chạm, áp suất, vận động.
+ Hồi phục theo chiều ngược lại.


9

Hình 1.3. Cơ chế tác dụng của thuốc tê
1.3.5. Phối hợp thuốc để gây tê
1.3.5.1. Lý do phối hợp thuốc tê
- Giảm thời gian onset.
- Tăng hiệu quả giảm đau.
- Giảm liều thuốc.

- Kéo dài thời gian tác dụng.
- Giảm độc tính.
1.3.5.2. Epinephrin
- Thời gian tác dụng: tăng 70% thời gian tác dụng của lidocain khi gây tê
ĐRCT.
- Nghiên cứu trên người tình nguyện (tê TK trụ):
+ Bupivacain 0.25%: tăng 25%.
+ Ropivacain 0.5%: 0%. (do ropivacain cũng co gây mạch)
- Giảm nồng độ tối đa trong máu do co mạch tại chỗ, giảm hấp thu. Trừ
ropivacain do bản thân thuốc tê này cùng gây co mạch ở cả nồng độ thấp lẫn cao.
- Hiệu quả khi phối hợp với thuốc tê có tác dụng ngắn (lidocain)
- Giúp phát hiện tiêm thuốc vào mạch máu.
- Nồng độ: 1/200.000 – 1/400.000.


10

1.3.5.3. Kiềm hóa
- Tăng tỉ lệ thuốc dạng base nên tăng tỉ lệ thuốc qua màng tế bào.
- Giảm thời gian onset.
- Kết quả nghiên cứu còn chưa rõ ràng.
- Nhược điểm: gây kết tủa thuốc tê.
1.3.6. Độc tính toàn thân của thuốc tê
1.3.6.1. Nguyên nhân
Do tiêm quá liều thuốc tê hoặc tiêm nhầm hay hấp thụ vào mạch máu.
1.3.6.2. Triệu chứng
- Lidocain với liều độc gây ra rối loạn thần kinh trước và sau đó gây rối
loạn về tim mạch. Còn bupivacain thì ngược lại, liều độc gây rối loạn nhịp
tim trước và sau đó gây rối loạn thần kinh.
- Triệu chứng thần kinh: biểu hiện ngủ gà, chóng mặt, cảm giác đầu

trống rỗng, choáng váng, rối loạn thị giác, ù tai, tiếng vo ve ở tai, vị đắng đầu
lưỡi, buồn nôn, mất định hướng và tăng dị cảm.
- Triệu chứng tim mạch: giảm lưu lượng tim, giảm kích thích, chậm nhịp
tim, rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền và giãn mạch ngoại vi. Một số trường
hợp ngộ độc nặng có thể gây ra ngừng tim mà hồi sức thường rất khó.
1.3.6.3. Dự phòng
- Hút thử trước khi tiêm thuốc, tôn trọng liều test.
- Không vượt quá liều tối đa cho phép.
- Tiêm chậm, liều nhỏ nhắc lại ở các lần tiêm sau.
- Ngừng thuốc gây tê ngay khi phát hiện tiêm nhầm thuốc vào khoang
dưới nhện khi gây tê ngoài màng cứng, ĐRTKCT...
- Lưu ý trường hợp phụ nữ có thai, dễ chọc vào đám rối tĩnh mạch ngoài
màng cứng. Tránh thiếu oxy, ưu thán và toan.


11

- Không sử dụng bupivacain nếu có block nhĩ thất (BAV) và block
nhánh.
1.3.6.4. Điều trị
- Gọi Trợ giúp
- Ưu tiên tập trung
+ Kiểm soát đường thở: thông khí với oxy 100%
+ Chống co giật: ưu tiên benzodiazepin, tránh dùng propofol ở những
bệnh nhân có dấu hiệu bất ổn tim mạch.
+ Báo tới nơi gần nhất có thiết bị tim phổi nhân tạo.
+ Kiểm soát loạn nhịp tim.
- Hồi sức tim cơ bản và cao cấp ACLS (advanced cardiac life Support),
có thể kéo dài.
- Tránh sử dụng vasopressin, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc chẹn beta,

hay thuốc tê.
- Giảm liều epinephrine đơn thuần <1 mcg/kg.
- Liệu pháp nhũ tương lipid (20%)
+ Bolus 1,5 ml/kg, truyền tĩnh mạch trong 1 phút.
+ Truyền liên tục 0,25 ml/kg/phút.
+ Lặp lại bolus một hoặc hai lần nếu trụy tim mạch tiếp tục.
+ Tăng gấp đôi tốc độ truyền đến 0,5 ml/kg/phút, nếu vẫn thấp.
+ Tiếp tục truyền ít nhất 10 phút sau khi đạt được sự ổn định tuần hoàn.
+ Khuyến cáo liều: ≤ 10 ml/kg nhũ tương lipid trong 30 phút đầu tiên.
1.4. Gây tê đám rối thần kinh cánh tay
1.4.1. Ứng dụng kỹ thuật vào gây tê ĐRTKCT
1.4.1.1. Trên thế giới
Sử dụng siêu âm: năm 1978, La Grange và cộng sự đã báo cáo áp dụng
máy siêu âm trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn cho tỉ lệ


12

thành công là 98%. Năm1994 Kapral và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu
rộng rãi so sánh ứng dụng siêu âm trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay
đường trên đòn và đường nách, sử dụng Bupivacain trộn lẫn với thuốc cản
quang để theo dõi độ lan tỏa của thuốc tê. Một vài nghiên cứu những năm
1990, đầu năm 2000 đã cho thấy tiềm năng phát triển của ứng dụng siêu âm
trong gây tê vùng nói chung và gây tê đám rối thần kinh cánh tay nói riêng.
Các nghiên cứu đều cho thấy dùng siêu âm đều cho tỉ lệ thành công cao và
giảm biến chứng như nghiên cứu của: Dae Geun Jeon (2010), Gamo K
(2014), Amany El- Sawy (2014)
1.4.1.2. Tại Việt Nam
- Những năm về trước, việc gây tê thân thần kinh thường dùng kỹ thuật
gây tê mò (dựa vào mốc giải phẫu hoặc phối hợp với bệnh nhân tìm cảm giác

dị cảm), phương pháp này thường đem lại hiệu quả không cao, nhiều biến
chứng và đem lại cảm giác khó chịu cho bệnh nhân.
- Cuối thế kỉ XX, tại Việt Nam máy kích thích thần kinh cũng được áp
dụng trong gây tê vùng . Năm 1999 Phí Đức Vượng đã dùng máy KTTK để
gây tê ĐRTKCT đường nách cho tỉ lệ thành công cao (98%). Năm 2006 Phạm
Tiến Quân đã dùng máy KTTK để gây tê thần kinh đùi 3 trong 1 và thần kinh
hông to đã rút ra kết luận sử dụng máy KTTK để gây tê cho hiệu quả cao và
an toàn.
- Gần đây, với những ưu điểm vượt trội của mình, siêu âm ngày càng
được ứng dụng rộng rãi trong gây mê hồi sức. Năm 2013 Đỗ Thị Hải sử
dụng siêu âm để gây tê ĐRTKCT đường trên đòn, năm 2014 Nguyễn Viết
Quang sử dụng siêu âm để gây tê đường liên cơ bậc thang. Đều cho hiệu
quả vô cảm cao.


13

1.4.2. Gây tê ĐRTKCT đường trên đòn
1.4.2.1. Chỉ định
* Các chỉ định ngoại khoa
- Các phẫu thuật nằm ở chi trên, hay được sử dụng cho các cuộc mổ từ
1/3 dưới cánh tay xuống tới bàn tay.
- Các bệnh nhân có chống chỉ định gây mê toàn thân.
* Các chỉ định nội khoa
- Điều trị đau do bị viêm thần kinh (zona). Đau ở tay khi luyện tập.
- Các trường hợp thiếu máu của chi gây đau, đặc biệt áp dụng kỹ thuật
gây tê đám rối thần kinh cánh tay liên tục.
1.4.2.2. Chống chỉ định
- Nếu có tổn thương thần kinh ngoại vi hoặc trung ương của chi trên từ trước.
- Nhiễm trùng tại chỗ chọc kim, rối loạn đông máu và đang điều trị bằng

các thuốc chống đông.
- Các bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, loạn nhịp tim (chống chỉ
định tương đối).
- Các bệnh nhân có suy gan thì nên tránh dùng các thuốc tê nhóm ester.
- Các bệnh nhân có tiền sử đái porphyric hoặc sốt cao ác tính nên tránh
dùng thuốc tê nhóm amid.
- Nên tránh đường gây tê đường trên đòn trong các trường hợp bệnh
nhân đã có tiền sử hoặc đang bị tràn khí màng phổi, hoặc bị cắt phổi bên đối
diện, hoặc bệnh nhân có suy hô hấp nặng.
- Các trường hợp bệnh nhân không hợp tác với thầy thuốc cũng không
nên tiến hành gây tê đám rối thần kinh cánh tay.


14

1.5. Nguyên lý của siêu âm
1.5.1. Bản chất của Siêu âm
Là sóng âm nhưng là những dao động sóng hình sin có tần số từ 20Hz 20.000Hz. nếu sóng âm tần số thấp < 20Hz gọi là Hạ âm, > 20.000Hz gọi
Siêu âm. Trong lĩnh vực Y tế người ta dùng sóng âm với tần số từ 2 MHz đến
20 MHz (1 MHz = 109Hz) tùy theo yêu cầu thăm khám.
1.5.2. Cơ sở vật lý của siêu âm
- Cơ chế phát sóng âm: Sóng âm được tạo ra do chuyển đổi năng lượng
từ điện thành các sóng xung tương tự như phát xạ tia X, phát ra từ các đầu dò,
có cấu trúc cơ bản là gốm áp điện (piezo-electric). Sóng âm thanh chỉ truyền
qua vật chất mà không truyền qua được chân không, vì không có hiện tượng
rung.
- Một trong những đặc điểm cơ bản nhất là tần số sóng âm phụ thuộc vào
bản chất của vật có độ rung khác nhau. Đơn vị đo tần số là Hertz, tức là số
chu kỳ dao động trong một giây.
1.5.3. Các hình ảnh cơ bản của siêu âm

- Cấu trúc của dịch lỏng: (bàng quang, túi mật, u nang) có cấu trúc đồng
đều thể hiện một vùng rỗng âm (anechogen, echo - free). Sóng âm dễ dàng
truyền trong môi trường lỏng nên ít bị suy giảm hơn các vùng xung quanh, do
đó có hiện tượng tăng âm phía sau một cấu trúc dịch đồng nhất (acoustic
enhencement).
- Cấu trúc đặc có đậm độ cao hơn nhu mô ở chung quanh: sẽ thể hiện
bằng một vùng tăng âm (hyperéchogène, echo rich), tuy nhiêm cũng có các
loại u giảm âm và sau vùng tăng âm là vùng giảm âm (attenuation posterieur).
- Một số cấu trúc rất đặc: (vôi hóa, sỏi, xương) có tác dụng nhu một lá
chắn, sóng âm sẽ phản hồi hoàn toàn ở bề mặt phân cách tạo nên vùng âm rất rõ,
phía sau là một vùng trống âm tức là sóng âm đã bị chặn lại bởi lá chắn. Vùng


15

này được gọi là “bóng lưng” (Cône d’ombre postérieur, acoustic shadowing).
- Một số vùng giảm âm (hypoéchogène, echo- poor) do có cấu trúc nửa
lỏng nửa đặc, ví dụ ổ áp xe hay một u hoại tử có thể có hình siêu âm giống nhau.
- Hơi trong các tổ chức có tác dụng làm khuyếch tán, phản hồi, hấp thụ
và khúc xạ ngay tại bề mặt tiếp xúc. Điều này làm cho ta rất khó đánh giá các
cấu trúc ở sau bề mặt này, người ta thường dùng thuật ngữ “bóng lưng bẩn”
(dirty acoustic shadow) để mô tả hơi ở trong ống tiêu hoá.
1.5.4. Tác động sinh học của siêu âm
Tác động của siêu âm đối với cơ thể người đã được nghiên cứu kỹ lưỡng
trước khi đưa vào áp dụng. Trong suốt thời gian gần 3 thập kỷ, từ 1955 đến
1977, các tác giả đã nghiên cứu tác động của siêu âm đối với não thỏ và mèo,
nghiên cứu trên tủy sống chuột, nghiên cứu trên ếch… đều thống nhất và kết
luận siêu âm không gây hại đối với các bộ phận người.
Các nghiên cứu của siêu âm chẩn đoán trên cơ thể người cũng đều cho
rằng siêu âm không có hại, không gây đau và là một phương pháp chẩn đoán

nhanh, mất ít thời gian, có thể sử dụng đi sử dụng lại nhiều lần.
1.5.5. Hình ảnh siêu âm ĐRTKCT và cấu trúc liên quan


16

- Mạch máu: một mạch máu bình thường có cấu trúc hình ống, bờ đều
nhẵn, trong lòng không có âm vang.
+ Động mạch biểu hiện bằng hình rỗng âm tròn, có bờ đều nhẵn và
đập theo nhịp đập của tim. Ở mặt phẳng cắt dọc ĐM thường thẳng, ở mặt cắt
ngang ĐM hình tròn. Thành dày hơn tĩnh mạch, không bị xẹp khi ấn đầu dò.
+ Tĩnh mạch có kích thước lớn hơn, thành tĩnh mạch thường mỏng
hơn so với động mạch, bị ấn xẹp khi ấn đầu dò
- ĐRTKCT:
+ Trên mặt cắt vành chếch, đám rối gồm nhiều nốt giảm âm không
đồng nhất bên ngoài tăng âm hơn (do tổ chức liên kết), hình tròn hay bầu dục
kích thước khác nhau có dạng như tổ ong hay chùm nho.
+ Khoảng cách từ da đến đám rối là 3,9 mm (±0,8 mm), diện tích đám
rối là 0,42 cm2 (±0,11cm2)
+ Số lượng: Tùy thuộc vào vị trí đặt đầu dò mà ta quan sát được số
lượng nốt giảm âm.
+ Thường thấy số lượng các nốt giảm âm nhiều hơn 3 (tương ứng với
các ngành) khi đặt đầu dò song song, ngay trên điểm giữa xương đòn.
+ Nếu đặt ở trên cao (về phía đầu, tiến về phía vị trí gây tê ĐRTKCT
đường liên cơ bậc thang) thường quan sát thấy ít các nốt giảm âm hơn tương
ứng với các thân (trên, giữa, dưới) của ĐRTKCT.
+ Xương sườn I có hình ảnh là cấu trúc tăng âm có bóng cản.
+ Phổi màng phổi có hình ảnh là cấu trúc tăng âm, chuyển động theo
nhịp thở của bệnh nhân.

17

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân chấn thương chi trên.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán sơ bộ chấn thương chi trên, sử dụng
phương pháp vô cảm gây tê ĐRTK cánh tay đường trên đòn với Bupivacain
0,25%.
- Bệnh nhân từ 16 đến 60 tuổi.
- ASA I-II.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Có chống chỉ định với Bupivacain.
- Suy hô hấp, tràn khí màng phổi.
- Liệt dây thần kinh hoành, cắt phổi bên đối diện.
- Rối loạn đông máu, đang điều trị thuốc chống đông.
- Nhiễm trùng vùng chọc.
- Tổn thương thần kinh ngoại vi và trung ương từ trước.
- Bệnh nhân trong tình trạng sốc.
- Bệnh nhân không đồng ý gây tê
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
- Bệnh nhân chấn thương cùng lúc 2 tay.
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu
- Bệnh nhân không muốn tiếp tục tham gia vào nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.