XÁC ĐỊNH sự bộc lộ của PD l1 TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG tế bào NHỎ tại BỆNH VIỆN k

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN K

BÁO CÁO NGHIỆM THU
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Tên đề tài:

XÁC ĐỊNH SỰ BỘC LỘ CỦA PD-L1
TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI
KHÔNG TẾ BÀO NHỎ TẠI BỆNH VIỆN K

Chủ nhiệm đề tài:

ThS. Trần Thị Tươi

Nhóm nghiên cứu:

1. ThS. Trần Thị Tươi
2. CN. Lương Viết Hưng

HÀ NỘI, 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

BP

Bệnh phẩm

BS

Bác sĩ

ĐT

Điều trị

GPB

Giải phẫu bệnh

HE

Hematoxylin and Eosin

HMMD

Hóa mô miễn dịch

KN

Kháng nguyên

KQ

Kết quả

KT

Kháng thể

MBH

Mô bệnh học

MD

Miễn dịch

TB

Tế bào

TH

Trường hợp

UT

Ung thư

UTBM

Ung thư biểu mô

UTBMT

Ung thư biểu mô tuyến

UTBMTKNT

Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết

UTBMV

Ung thư biểu mô vảy

UTP

Ung thư phổi

UTPKTBN

Ung thư phổi không tế bào nhỏ

XN

Xét nghiệm


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Dịch tễ học.............................................................................................3
1.2. Các yếu tố nguy cơ.................................................................................4
1.3. Cơ chế bệnh sinh...................................................................................5
1.4. Dấu ấn sinh học PD-L1..........................................................................6

1.4.1. Miễn dịch học trong u.....................................................................6
1.4.2. Điều trị miễn dịch trong UTP..........................................................8
1.4.3. Hóa mô miễn dịch cho PD-L1........................................................9
1.4.4. Tỷ lệ bộc lộ của các mẫu u đặc với PD-L1...................................10
1.4.5. Tỷ lệ bộc lộ của UTPKTBN với PD-L1........................................10
1.4.6. Các thuốc điều trị bằng miễn dịch.................................................11
1.5. Phân loại u phổi theo WHO 2014........................................................12
1.6. Các phương pháp điều trị các loại ung thư UTPKTBN.......................14
1.7. Quy trình nhuộm của 2 dòng kháng thể...............................................16
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............25
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................................25
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................25
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................25
2.4. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu.........................................................26
2.5. Biến số và các chỉ số nghiên cứu.........................................................26
2.6. Xử lý và phân tích số liệu.....................................................................28
2.7. Khống chế sai số..................................................................................29
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................29


Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................30
3.1. Kết quả chung về đặc điểm BN, vị trí mẫu u làm XN và típ MBH.....30
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...................................30
3.1.2. Về các típ mô bệnh học trong UTPKTBN....................................32
3.1.3. Các vị trí sinh thiết mẫu làm xét nghiệm......................................33
3.2. Kết quả xét nghiệm PD-L1...................................................................34
3.2.1. Tỷ lệ kết quả PD-L1 của UTPKTBN về mức độ dương tính........34
3.2.2. Kết quả về cường độ bắt mầu của nhóm có kết quả dương tính...36
3.2.3. Về tỷ lệ giữa cường độ bắt màu của tế bào u với với tỷ lệ phần
trăm tế bào u dương tính.................................................................36

3.3. Kết quả nhuộm PD-L1 với các nhóm tuổi, giới, và típ MBH..............37
3.3.1. Kết quả nhuộm PD-L1 với đặc trưng cá nhân tuổi, giới...............37
3.3.3. Kết quả nhuộm PD-L1 với các típ MBH......................................38
Chương 4. BÀN LUẬN.................................................................................52
4.1. Kết quả chung về đặc điểm bệnh nhân, vị trí mẫu u làm XN và típ MBH. .52
4.1.1. Về phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới...........................................52
4.1.2. Về tỷ lệ các típ MBH.....................................................................52
4.1.3. Bàn luận các vị trí sinh thiết mẫu làm xét nghiệm........................54
4.2. Bàn luận kết quả xét nghiệm PD-L1....................................................54
4.2.1. Bàn luận KQ PD-L1 về mức độ dương tính ................................54
4.2.2. Bàn luận về tỷ lệ cường độ bắt màu mạnh dần của tế bào u trong
nhóm dương tính.............................................................................55
4.3. Bàn luận KQ nhuộm PD-L1 với các nhóm tuổi, giới, và típ MBH.....56
4.3.1. Bàn luận về tỷ lệ PD-L1 theo các nhóm tuổi, giới........................56
4.3.2. Bàn luận về tỷ lệ PD-L1 trong các típ...........................................56
KẾT LUẬN....................................................................................................58
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................60
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các thuốc ức chế PD-1/PD-L1 có hoạt tính trên LS với nhiều loại UT. .8
Bảng 1.2. Tỷ lệ bộc lộ của các mẫu u với PD-L1...........................................10
Bảng 1.3. Phân loại UTPKTBN theo tổ chức y tế thế giới ............................12
Bảng 1.4. Tiêu chuẩn chấp nhận về hình thái học XN SP263.........................19
Bảng 1.5. Tiêu chuẩn chấp nhận về nền XN SP263........................................19
Bảng 1.6. Tiêu chuẩn đánh giá mô chứng nhau thai XN VENTANA PD-L1 ...20
Bảng 1.7. Chấm điểm PD-L1..........................................................................21
Bảng 1.8. Phiếu trả lời KQ nhuộm PD-L1 với KT 22C3 pharmDx Assay...23

Bảng 1.9. Phiếu trả lời KQ nhuộm PD-L1 với KT Ventana(SP263) Assay....24
Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo tuổi....................................................................30
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới...........................................................31
Bảng 3.3. Tỷ lệ các típ MBH của UTPKTBN.................................................32
Bảng 3.4. Tỷ lệ các thứ típ trong UTBM tuyến..............................................33
Bảng 3.5. Các vị trí mẫu u làm xét nghiệm PD-L1.........................................33
Bảng 3.6. Tỷ lệ mẫu xét nghiệm nguyên phát hay di căn...............................34
Bảng 3.7. Tỷ lệ kết quả PD-L1 âm tính hay dương tính.................................34
Bảng 3.8. Tỷ lệ kết quả PD-L1 của típ tuyến..................................................35
Bảng 3.9. Tỷ lệ kết quả PD-L1 của típ vảy.....................................................35
Bảng 3.10. Tỷ lệ cường độ bắt màu mạnh dần của TB u trong nhóm dương tính36
Bảng 3.11. Về cường độ bắt màu của tế bào u với với phần trăm tế bào u
dương tính.....................................................................................36
Bảng 3.12. Tỷ lệ bộc lộ trong nhóm tuổi.........................................................37
Bảng 3.13. Tỷ lệ dương tính và âm tính trong các nhóm về giới tính.............37
Bảng 3.14. Tỷ lệ dương tính với PD-L1 trong các nhóm chẩn đoán..............38
Bảng 3.15. Tỷ lệ dương tính với PD-L1 giữa típ tuyến với típ còn lại...........38
Bảng 3.16. Tỷ lệ dương tính với PD-L1 giữa típ vảy với các típ còn lại........39

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.............................................31
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................32


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Điều hòa sự hoạt hóa TBT qua “điểm kiểm soát” .................................7
Hình 1.2. Trục PD-L1, cơ chế của ĐT MD qua điểm kiểm soát PD-1/PD-L1...8
Hình 1.3. NSCLC, VENTANA PD-L1 Assay.................................................18

Hình 1.4. Nhau thai- mẫu chứng dương XN VENTANA PD-L1 ..................20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phương thức mô hình trong vũ đài điều trị của ung thư phổi (UTP) từ
lối kinh nghiệm đến cách thức điều trị hóa trị cho đến những nghiên cứu điều
trị đích ngày càng nhiều hơn về các yếu tố tyrosin kinase. Trong những năm
qua điều trị đích với đột biến EGFR và các thuốc kháng TKIs đã đạt đến đỉnh
cao như gefitinib, erlorinib hoặc (BN) có đột biến ALK nhưcrizotinib. Những
BN không có đột biến sẽ không có cơ hội điều trị đích. Sự hiểu biết về miễn
dịch (MD) và điều trị (ĐT)MD đã đem lại cơ hội sống kéo dài hơn cho những
BN này. Kỷ nguyên này thuốc dùng cho cá thể hóa và chính xác với ĐTMD,
áp lực về ĐT chưa bao giờ lớn như vậy.
Sự phức tạp về sự phân phối dấu ấn sinh học PD-L1: thay đổi sự phát
hiện các kháng thể (KT), ngưỡng dương tính khác nhau, sự chuẩn bị mẫu mô,
các sinh thiết ở vị trí nguyên phát hay di căn, gen ung thư (UT) đối với sự
biểu hiện của PD-L1, nhuộm u với các tế bào miễn dịch (TBMD). Hội liên
hiệp quốc tế nghiên cứu về UTP đã bắt đầu đưa đến sự hài hòa và chuẩn hóa
xét nghiệm (XN) HMMD cho PD-L1 với sự thi hành của dự án ‘‘Blueprint’’
và xuất bản cuốn Atlas về XN HMMD cho PD-L1 trong UTP, mục tiêu là cải
thiện chính xác và khả năng tái sản xuất của XN dấu ấn sinh học này [1].
PD-1(Programmed death protein 1, CD279) và PD-L1 (Programmed
death protein – Ligand 1, CD274) là một protein xuyên màng điều hòa giảm
đáp ứng MD thông qua gắn kết với hai thụ thể chết theo chương trình-1 (PD1) và B7-1 (CD80)[2]. PD-1 là một thụ thể ức chế được biểu hiện trên TB T
sau quá trình hoạt hóa và được duy trì ở trạng thái kích thích mạn tính như
nhiễmtrùng mạn tính hay UT[3]. Sự gắn kết của PD-L1 với PD-1 gây ức chế
sự phát triển TB T, sựsản sinh cytokine, và hoạt tính ly giải tế bào, dẫn đến sự
bất hoạt về chức năng hoặc kiệt quệ TB T. Sự biểu hiện PD-L1 đã được quan

2

sát thấy trong các TBMD và TB u [4],[5]. Biểu hiện khác thường của PD-L1
trên các TB u đã được báo cáo là cản trở khả năng MD chống u, dẫn đến lẩn
tránh MD [3],[6].
PD-L1 biểu hiện trong một loạt các UT đặc: UTP, UTBM vảy ở đầu cổ,
UT dạ dày, u hắc tố, UT biểu mô niệu, UT buồng trứng và đại trực tràng.
TBUT có biểu hiện PD-L1 với mức độ khác nhau tần suất biểu hiện đã được
báo cáo từ 12% đến 100% tùy thuộc vào loại u, dòng kháng và ngưỡng dương
tính [7]. Trong ung thư phổi không tế bào nhỏ tỷ lệ dương tính của các nghiên
cứu là 24-60% [8]
Ý nghĩa của việc biểu hiện PD-L1 là một đề tài còn đang được tập trung
nghiên cứu. Ở Việt Nam có rất ít đề tài nghiên cứu sự biểu hiện của PD-L1. Vậy
nên, chúng tôi tiến hành đề tài: Xác định sự bộc lộ của PD-L1 trên bệnh nhân
ung thư phổi không tế bào nhỏ tại bệnh viện Kvới 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả sự bộc lộ PD-L1 ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ
qua nhuộm hóa mô miễn dịch với 2 dòng kháng thể SP263 Ventana và 22C3
Dako tại bệnh viện K
2. Phân tích một số yếu tố liên quan với sự bộc lộ PD-L1


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Dịch tễ học
UTP là loại UT có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhấttrên thế giới trong nhiều
thập kỷ qua.Trong năm 2012, ước tính khoảng 1,8 triệu trường hợp UTP mới

mắc được chẩn đoán, chiếm 12,9% các loại UT, trong đó 58% xảy ra ở các
nước đang phát triển. Đây vẫn là bệnh UT phổ biến nhất ở nam giới trên toàn
cầu (1,2 triệu người, chiếm 16,7%số nam mới mắc UTP). Tỷ lệ mắc cao nhất
là ở Trung và Đông Âu (53,3/100.000 dân) và Đông Á (50,4/100.000 dân). Tỷ
lệ mắc thấp nhất là ở Trung và Tây Phi (2,0 và 1,7/100.000 dân)[9]. Ở phụ
nữ, UTP đứng thứ ba sau UT vú và UT đại trực tràng (0,58 triệu người
chiếm 9,2% tổng số). Tỷ lệ mắc UTP ở phụ nữ nói chung thấp hơnnam
giớivà có sự khác nhau chút ít giữa các vùng địa lý, chủ yếu phản ánh lịch sử
tiếp xúc với thuốc lá khác nhau. Do đó, tỷ lệ mắc cao nhất là ở Bắc Mỹ (33,8
trên 100.000 dân) và Bắc Âu (23,7/100.000 dân), tỷ lệ mắc tương đối cao ở
khu vực Đông Á (19,2/ 100.000 dân) và thấp nhất ở Tây và Trung Phi (1,1 và
0,8/100.000 dân).UTP là nguyên nhân tử vong hàng đầu do UT trên toàn thế
giới, ước tính chiếm gần một phần năm tổng số (1,59 triệu người chết, chiếm
19,4% tổng số)[10].
Hầu hết BN bị UTP đều ở tuổi trên 40 với đỉnh cao là xung quanh 60
tuổi, có khoảng 1-5% bệnh nhân UTP dưới 40 tuổi, những BN dưới 30 tuổi
chiếm tỷ lệ khoảng 1%. Tỷ lệ nam /nữ ở nhóm người trẻ là 3/1 thấp hơn so
với nhóm tuổi già là 6/1 [9],[10].
Tại Việt Nam, nhữngUT phổ biến nhất là UTP, dạ dày, gan, đại trực
tràng, vòm họng, vú, cổ tử cung... Theo số liệu ghi nhận tại một số vùng,UTP
đứng hàng đầu chiếm 20% trong tổng số ca UT[12].Ghi nhận UT trong dự án
quốc gia phòng chống ung thư năm 2008 – 2010, tỷ lệ mắc UTP chuẩn theo


4

tuổi ở nam đã tăng từ 29,3/100000 dân (năm 2002) lên 35,1/100000 dân (năm
2010) và từ 6,5/100000 dân (năm 2000) lên 13,2/100000 dân (năm 2010) ở
nữ. Tại Hà Nội, nơi có tỷ lệ UTP mắc chuẩn theo tuổi cao nhất, tỷ lệ này là
39,9/100000 dân (giai đoạn 2004 – 2008) ở năm và 13,2/100000 dân (giai

đoạn 2004 – 2008) ở nữ [13],[14].
1.2. Các yếu tố nguy cơ


Hút thuốc lá: Thuốc lá là nguyên nhân chính gây UTP, 90% BN UTP

có hút thuốc lá[15],[16]. Khói thuốc lá có chứa hơn 60 chất sinh ung [16],
trong đó nicotin gây ức chế MD khi có TB ác tính phát triển [17]. Ở các nước
phát triển, 91% với nam và 71% với nữ tử vong do UTP trong năm 2000 có
liên quan đến thuốc lá [18]. Trong số người hút thuốc, nguy cơ UTP là 17,2%
với nam và 11,6% với nữ, cao hơn hẳn người không hút thuốc lá (1,3% với
nam và 1,4% ở nữ) [19]. Những người hút thuốc lá có nguy cơ UTP cao gấp
10 lần người không hút. Nguy cơ mắc tăng lên theo số lượng thuốc hút trong
ngày, số năm hút thuốc, tuổi bắt đầu hút thuốc [20]. Ngày nay, người ta thấy
hút thuốc thụ động độc hại hơn hút thuốc trực tiếp [21],[22]. Tỷ lệ UT trên
những đối tượng này khoảng 25% và nguy cơ bị UT lên tới 50% [23].

 Ô nhiễm không khí: nguy cơ mắc UTP ngày càng tăng theo đà công
nghiệp hóa và ô nhiễm môi trường. Người ta nhận thấy UTP phát sinh nhiều
hơn ở những nước có nền công nghiệp và giao thông vận tải phát triển, thành
thị cao hơn nông thôn. Nghiên cứu thực nghiệm và phân tích hóa học đã
chứng minh nguyên nhân sinh UT của chất thải công nghiệp [23]. Bụi
amiante, berylli khi hít vào phổi làm tăng khả năng mắc UTP, đặc biệt là UT
màng phổi.Radon và amiante hiệp đồng tác dụng làm tăng nguy cơ UTP. Tiếp
xúc với niken, thạch tín, than, nhựa, khí đốt, khói động cơ diezen cũng làm
tăng nguy cơ mắc bệnh [24].


5

 Bức xạ ion hóa: bức xạ ion hóa có thể gây UT ở tất cả các cơ quan
trong đó có phổi. Nguồn bức xạ chính là từ bức xạ thiên nhiên, các tia vũ trụ,
đất, nguồn do chính con người tạo ra trong công nghiệp năng lượng và chẩn
đoán y học. Tiếp xúc với Radon là nguyên nhân chính đứng hàng thứ 2 sau
hút thuốc lá gây UTP[25].

 Virus: gây ảnh hưởng đến chu kỳ TB và ức chế sự chết TB theo
chương trình, không kiểm soát được sự phân chia TB.
1.3. Cơ chế bệnh sinh
Về mặt giải phẫu, phổi được chia thành hai thành phần chính là hệ
thống dẫn khí và nhu mô phổi xung quanh, nơi trao đổi khí. Trong quá trình
hình thành phôi thai, sau khi hai nụ phổi được hình thành, chúng phân nhánh
lặp đi lặp lại kết quả là hình thành đường dẫn khí và tạo ra đơn vị túi tận và
phế nang. Trong suốt các giai đoạn sau TTF1 có khắp nơi trong các tế bào
biểu mô ngoại vi như biểu mô tiểu phế quản và phế nang. TTF1 có tiềm
năngsinh u trong một số loại ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) của phổi[26],
[27],[28].
Tiểu phế quản - phế nang ngoại vi có hai loại TB có tiềm năng sinh u
là phế bào II và tế bào Clara, kết hợp với nhau tạo nên đơn vị hô hấp tận cùng
(Ternimal respiratory unit - TRU) phát sinh u có bộc lộTTF1 [29]. Dưới tác
động của các yếu tố gây u, các TB biến đổi từ quá sản TB không điển hình,
UTBMT tại chỗ đến UTBMT xâm nhập. Người ta thấy các đột biến EGFR,
KRASxuất hiện trong quá trình này. Sự khuếch đại EGFR, KRAS, TTF1 là
đặc trưng của quá trình phát sinh UTBMT [27],[30],[31]. Đột biến p53
thường thấy nhiều hơn trong các trường hợp u xâm nhập nhưng đây không
phải là gen có ý nghĩa trong điều trị nhắm trúng đích.
Vùng trung tâm đường dẫn khí chứa hai loại TB có tiềm năng sinh u là
tế bào đáy và TB biểu mô bề mặtsinh u âm tính với TTF1 [26],[27]. Quá trình

6

sinh u trải qua các giai đoạn từ dị sản biểu mô, loạn sản biểu mô, UT tại chỗ
đến UT xâm nhập. Gần đây người ta nhận thấy trong ung thư biểu mô tế bào
vảy (UTBMTBV) có đột biến thụ thể yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi
(FGFR1) và đột biến miền thụ thể tyrosine kinase 2 (DDR2), điều này hứa
hẹn cho điều trị nhắm trúng đích với UTBMTBV trong tương lai [32],[33].
1.4. Dấu ấn sinh học PD-L1
1.4.1. Miễn dịch học trong u
Nhiều nghiên cứu trong hơn một thế kỷ về liệu pháp MD trong UT.
Những khám phá nổi bật lần lượt ra đời. Từ giữa thế kỷ 19, Rudolf Virchow
quan sát MD xâm nhập trong những u ở loài người. Sau đó những năm 1890 của
thế kỷ William Coley đề ra mục tiêu nghiên cứu là nhắm vào những đáp ứng
MD thông qua tiêm độc của Coley. Sự ra đời của hàng loạt các nghiên cứu thử
nghiệm về liệu pháp trong UT. Năm 1909 Paul Ehrlich đưa ra rằng hệ thống MD
đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ vật chủ khỏi UT. Năm 1922, William
Maccarty quan sát thấy sự xâm nhập của các lympho liên quan đến các UT đóng
một vai trò đáng kể trong hàng rào của cơ thể chống lại ung thư.
Hệ thống MD được chia làm hai loại đó là MD bẩm sinh và MD chủ
động. MD bẩm sinh hoạt động với các cơ chế phòng thủ không đặc hiệu thực
thi một cách nhanh chóng sau khi bắt gặp một KN. Hệ MD này cung cấp một
biện pháp phòng thủ ngay tức thì. Nó xác định và tấn công các TB u mà
không có đặc hiệu KN. Các tế bào diệt tự nhiên (Natural killer-NK cells) là
những TB tác động chính củaMD bẩm sinh. MD chủ động là MD qua trung
gian tế bào lympho B và T. Khi các TBMD đã gặp lại KN thì chúng ghi nhớ
và lặp lại từ lần bắt gặp trước đến các KN đặc hiệu. Nhờ sự ghi nhớ này làm
tăng phản ứng cho những lần bắt gặp sau với các KN đã nhận diện trước đó.
Phản ứng MD thích nghi là một đáp ứng lâu dài tấn công các KN u. Một khi
được kích hoạt nó có thể được duy trì thông qua phản ứng nhớ. Những TB T

7

gây độc (Cytotoxic T cells) là những TB tác động chính của hệ MD thích
nghi. Các hoạt động kháng u của các TB diệt tự nhiên và các TB gây độc
được điều hòa thông qua một mạng lưới các con đường kích hoạt và ức chế
[34]. Con đường kích hoạt là kích thích tạo ra một phản ứng MD còn ức chế
là con đường cân bằng các kích hoạt MD như các điểm kiểm soát.

Hình 1.1. Điều hòa sự hoạt hóa TBT qua “điểm kiểm soát” (checkpoints)[35].
Sự cân bằng giữa tín hiệu hoạt hóa và ức chế
Hai điểm ức chế phổ biến là CTLA-4 và PD-L1
CTLA-4 là một thụ thể kiểm soát miễn dịch trên TB T đóng một vai trò
quan trọng trong việc ngăn ngừa hoạt hóa TB T quá mức. Các TBu sử dụng
con đường CTLA-4 để ngăn chặn sự khởi đầu của phản ứng MD, kết quả là
làm giảm kích hoạt TB T và khả năng sinh sôi nảy nở bộ nhớ T cells. Tín hiệu
CTLA-4 làm giảm khả năng của các TB T nhớ để duy trì phản ứng, làm hư
hại một yếu tố quan trọng của MD bền vững.Ipilimumab đã được nghiên cứu
và rất hiệu quả ức chế điểm kiểm soát này.


8

Hình 1.2. Trục PD-L1, cơ chế của ĐT MD qua điểm kiểm soát PD-1/PD-L1
PD-1 là một thụ thể kiểm soát MD đối với các TB T gây độc TB đóng
một vai trò chính trong việc làm suy kiệt TB T và phòng ngừa tự MD
• PD-L1 thông thường biểu hiện bởi một phân nhóm của đại thực bào
• PD-L1 có thể được tác động để điều hòa giảm xuống đáp ứng MD đang
diễn ra ở mô ngoại vi
• Các TB u cũng có thể biểu hiện PD-L1, làm tắt các TB T tác động.

1.4.2. Điều trị miễn dịch trong UTP
Bảng 1.1. Các thuốc ức chế PD-1/PD-L1 có hoạt tính trên LS với nhiều loại UT
Thuốc

Nhà sản xuất

Mục tiêu

Kháng thể

Nivolumab
(Opdivo)
Pembrolizuma
b
(Keytruda)
Atezolizumab
(Tecentriq)
Durvalumab

Bristol-Meyers
Squibb
Merck

PD-1

Human IgG4

Thử nghiệm
lâm sàng
CheckMate

PD-1

Humanized IgG4

KEYNOTE

Roche

PD-L1

POPLAR/OAK

Astra-Zeneca

PD-L1

Engineered
human IgG1
Engineered IgG1

ATLANTIC


9

Trong hai năm gần đây các nghiên cứu về các mẫu mô, cơ quan, thực hiện
trên các dòng KT khác nhau với các thuốc điều trị khác nhau. Các XN PD-L1
cũng lần lượt được FDA chấp thuận cho các mẫu mô ngày càng rộng rãi [1].
1.4.3. Hóa mô miễn dịch cho PD-L1

XN IHC PD-L1 về bản chất giống nguyên lý chung của XN HMMD
nói chung.

Sơ đồ 1. Nguyên lý dựa trên sự kết hợp KN- KT
Tuy nhiên hóa HMMD cho PD-L1 của mỗi dòng KT sẽ có những đặc điểm
riêng. Mà dưới đây khi nhắc đến từng dòng KT chúng tôi sẽ trình bày cụ thể.


10

1.4.4. Tỷ lệ bộc lộ của các mẫu u đặc với PD-L1[35]
Bảng1.2. Tỷ lệ bộc lộ của các mẫu u với PD-L1

1.4.5. Tỷ lệ bộc lộ của UTPKTBN với PD-L1
Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về sự bộc lộ của PD-L1. Mỗi năm
có hàng nghìn nghiên cứu được công bố. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ dương
tính với PD-L1 vào khoảng từ 24-60%. [8]. Tác giả Edward B. Garon và cs
[36]trong hử nghiệm lâm sàng KEYNOTE -001 với 1143 bệnh nhân được
sàng lọc, có 824 bệnh nhân được đưa vào thử nghiệm lâm sàng. 39,2% số
bệnh nhân âm tính với PD-L1 (TPS<1%), 37,6% dương tính từ 1-49% và
23,2% dương tính 50%. Tác giả Martin Reck và cs, có 23-28% những bệnh
nhân UTPKTBN có tỷ lệ dương tính ≥ 50%. Tỷ lệ âm tính và dương tính thấp
từ 72-77%[37]
Tại Việt Nam, hiện mới có thuốc điều trị miễn dịch đầu tiên
KEYTRUDA được cấp phép, vậy nên chưa có nhiều đề tài nghiên cứu về sự
bộc lộ PD-L1. Tác giả Trần Thị Tuấn Anh và cs [38]nghiên cứu sự biểu hiện
PD-L1 trên 102 đối tượng bệnh nhân có ung thư biểu mô tuyến tại bệnh viện
Phổi TW tỷ lệ dương tính cao, dương tính thấp và âm tính là 20,6%; 31,4% và
48%. Tác giả Đoàn Minh Khuy và cs đã báo cáo 82 trường hợp UTPKTBN
tại Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ PD-L1 dương tính là 59,7%, PD-L1 dương tính

≥50% là 25,6%[39]


11

1.4.6. Các thuốc điều trị bằng miễn dịch
Sự phát triển các chất ức chế điểm kiểm soát MD và các XN liên quan
đến PD-L1 ngày càng tăng. Từ năm 1980 đến năm 1990 khởi đầu của sự phát
hiện điểm kiểm soát MD trong ĐT UT. Sự phát triển của chẩn đoán đồng
hành với nó là sự ra đời của thuốc trastuzumab, vemurafenib [40]. Năm 2011
là Ipilimumab [41] cho u hắc tố ác tính. Năm 2014 Pembrolizumab và
Nivolumab cho u hắc tố ác tính [42]. Năm 2015, Pembrolizumab được ứng
dụng cho ĐT ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC), Nivolumab được ĐT
cho NSCLC,UT thận và Ipilimumab cho u hắc tố ác tính. Pembrolizumab và
Nivolumab được chấp thuận cho điều trị NSCLC [43], [44]. Năm 2016
Nivolumab ĐT cho u lympho không Hodgkin kinh điển và ung thư biểu mô
vảy(UTBMV) đầu cổ, Atezolizumab cho UTBM đường niệu di căn và
NSCLC, Pembrolizumab cho UTBMV đầu cổ[42]. Nivolumab được chấp
thuận cho ĐT u hắc tố ác tính [45] . Năm 2017, Duvalumab điều trị cho
UTBM đường niệu di căn (mUC), vi vệ tinh mất ổn định cao và thiếu hụt sửa
chữa ghép đôi không cân xứng của ung thư đại trực tràng (for MSI-H or
DMMR CRC) và UTBMTB gan (for HCC). Pembrolizumab cho u lympho
không Hodgkin kinh điển, UTBM đường niệu di căn, sự mất ổn định vi vệ
tinh hoặc thiếu hụt sửa chữa ghép cặp không cân xứng của các u đặc, với PTX
(pemetred), carboplatin (CBP) cho điều trị bước 1, và cho UT thực quản, dạ
dày [44]. Cũng 2 năm này, năm 2016 Ventana PD-L1 (SP142) được chấp
thuận chẩn đoán bổ sung cho atezolizumab trong mUC và NSCLC[32]; Năm
2017 Ventana (SP263) được chấp thuận cho chẩn đoán bổ sung Durvalumab
trong mUC [46], Nivolumab trong NSCLC [47], Pembrolizumab cho
NSCLC. Tương lai nhiều ĐT bổ sung và kết hợp cùng phát triển thử nghiệm

PD-L1 đang được tiếp tục [48]. FDA chấp thuận cho thuốc ức chế trục PD1/PD-L1:


12

Agent
Nivolumab

HSA approval
-Melanoma

FDA approval
-Melanoma

(Opdivo)

-NSCLC

-NSCLC
-RCC
-Classical Hodgkin lymphoma
-HNSCC
-Urothelial carcinoma
-MSI-H/dMMR colorectal cancer

Pembrolizumab

-Melanoma

-HCC

-Melanoma

(Keytruda)

-NSCLC

-NSCLC
-HNSCC
-Classical Hodgkin lymphoma
-Urothelial carcinoma
-MSI-H/dMMR solid tumour

-Gastric/GEJ adenocarcinoma
Thuốc có một số tác dụng phụ liên quan đến viêm: viêm phổi, viêm đại
tràng, viêm gan, viêm thận hoặc suy giáp, cường giáp…
1.5. Phân loại u phổi theo WHO 2014
Bảng1.3. Phân loại UTPKTBN theo tổ chức y tế thế giới [49]
Các u biểu mô
UTBM T

ICD-0
8140/3

Các u biểu mô
UTBMTBN phối hợp

ICD-0
8045/3

- Típ lepidic

8250/3

- UTBMTKNT tế bào lớn

8013/3

- Típ nang

8551/3

- Típ nhú

8260/3

phối hợp

- Típ vi nhú

8265/3

- U carcinoid

- Típ đặc

8230/3

- Típ nhày xâm nhập

8253/3

UTBMTKNT tế bào lớn 8013/3
8240/3

Carcinoid điển hình
Carcinoid không điển 8249/3


13

Hỗn hợp nhày xâm 8254/3
nhập và không phải nhày

hình
- Tổn thương tiền xâm

- Típ nang nhày

nhập

- Típ bào thai

8480/3

- Típ ruột

8333/3

- Xâm nhập tối thiểu

8144/3

UTBM tế bào lớn

8012/3

Không nhày

8250/2

UTBM tuyến vảy

8560/3

Nhày

8257/3

UTBM đa hình

8022/3

UTBM tế bào hình thoi

8032/3

xâm nhập

UTBM tế bào khổng lồ

8031/3

Quá sản tuyến không 8250/0

Carcinosarcoma

8980/3
8972/3

- Các tổn thương tiền

Phổi tự miễn lan tỏa
Quá sản tế bào TKNT

8040/0

điển hình

8140/2

U nguyên bào phổi

UTBMT tại chỗ

8140/2

UTBM không xếp loại và

Không chế nhày

8253/2

loại khác

Chế nhày

8070/3

- UTBM giống u lympho- 8082/3

UTBMTBV

8071/3

- Típ sừng hóa

8072/3

- UBTM NUT

- Típ không sừng hóa

8083/3

Các u típ tuyến nước bọt

biểu mô

8023/3
8430/3

- Típ dạng đáy

- UTBM dạng biểu bì nhày 8200/3

- Tổn thương tiền xâm

- UTBM tuyến nang

nhập

8070/2

UTBMTBV tại chỗ
- UTBM TBN

- UTBM cơ biểu mô-biểu
mô

Các u TKNT

8562/3

- U tuyến đa hình
8041/3

1.6. Các phương pháp điều trị các loại ung thư UTPKTBN

8940/0

14

Tiên lượng của UTPKTBN của phổi phụ thuộc chủ yếu vào giai đoạn
bệnh. Mặc dù UTPKTBN của phổi gồm nhiều típ MBH khác nhau như
UTBMT, UTBMTBV, UTBM tế bào lớn…nhưng ĐT nhất thiết phải phụ
thuộc vào giai đoạn bệnh [50].
Giai đoạn I, IIA và IIB (T1-2, N0-1)
Những BN giai đoạn này có chỉ định phẫu thuật là cơ bản. Phẫu thuật
trong giai đoạn I có thể cứu sống 60 – 80% BN. Tuy nhiên, nhiều trường hợp
cụ thể cần phải kết hợp thêm hóa trị và xạ trị.
Giai đoạn IIB (T3-N0), IIIA, IIIB
Với những BN trong giai đoạn này, điều trị u phụ thuộc nhiều vào vị trí
u, các tổn thương phối hợp cũng tác động đến điều trị. Trong giai đoạn này,
phẫu thuật vẫn được ưu tiên hàng đầu nhưng tỉ lệ sống thêm ít hơn so với u ở
giai đoạn I, IIA dù có kết hợp thêm hóa chất và xạ trị. Với u thùy trên có thể
mổ được, tỉ lệ sống thêm sau 5 năm là 40% ở những BN phẫu thuật, sau
đóđiều trị bằng hóa - xạ trị.
Giai đoạn tiến xa tại chỗ IIIa
Giai đoạn này không thể phẫu thuật được. Hóa, xạ trị đồng thời được
cân nhắc điều trị nhằm tăng thời gian sống thêm cho BN. Xạ trị rất có giá trị
trong điều trị giảm nhẹ trên những BN thể trạng yếu. Bên cạnh đó, người ta
thấy rằng hóa trị liệu bổ trợ thật sự có tác dụng kéo dài thời gian sống thêm
cho BN.
Giai đoạn IV
Theo phân loại của AJCC mới năm 2010, tràn dịch màng phổi và tràn
dịch màng tim được xếp vào giai đoạn IV, M1a. BN trong giai đoạn IV này
chủ yếu điều trị triệu chứng. Những trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính
thường kèm theo các biến chứng khác như viêm phổi tắc ngẽn, xẹp phổi, tắc
tĩnh mạch hoặc bạch mạch, hoặc nhồi máu phổi. Những BN này phải được

15

điều trị triệu chứng ngay như đặt cateter màng phổi, gây xơ dính màng phổi,
mở cửa sổ tim…
Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tái phát
BN tái phát đơn độc tại phổi và không có dấu hiệu của di căn xa có thể
ĐT bằng phẫu thuật cắt bỏ u tái phát. Với những u tái phát ở nhiều nơi, thể
trạng BN yếu, hóa - xạ trị chỉ đóng vai trò giảm nhẹ. Trong trường hợp bệnh
chưa lan tràn rộng, hóa trị liệu có thể kéo dài thời gian sống cho BN.Với
những BN UTPKTBN nếu phát hiện được đột biến EGFR thì dùng ngay
afatinib hoặc erlotiinb. Nếu phát hiện khi đang ĐT hóa chất hệ thống thì có
thể kết thúc hóa trị rồi dùng ngay thuốc ĐTđích, hoặc có thể dùng đồng thời
hoặc có thể bỏ hóa trị mà ĐTđích trước tiên. Trong trường hợp bệnh tiến
triển, nếu BN không có triệu chứng thì vẫn tiếp tục dùng thuốc điều trị đích.
Trong trường hợp có triệu chứng, tùy từng số lượng di căn xa và vùng di căn
mà kết hợp với hóa trị hệ thống [51].

Sơ đồ 2. Sơ lược con đường XN và điều trị MD của NSCLC


16

Tóm tắt lại con đường điều trị trong NSCLC. Đối với típ vảy sẽ tiến
hành XN PD-L1 để xét ĐTMD, còn típ tuyến và các típ UTBMKTBN khác
ngoài vảy ngoài tuyến thì sẽ loại trừ các đột biến EGFR/ALK/ROS1. Trong
trường hợp có đột biến ưu tiên ĐT đích [1]

Sơ đồ 3. Tóm tắt Con đường điều trị đích và MD của NSCLC

1.7. Quy trình nhuộm của 2 dòng kháng thể
Mỗi mẫu bệnh phẩm được nhuộm HMMD bằng 1trong 2 dòng KTDako
PD-L1 IHC 22C3 pharmDx assay hoặc Ventana PD-L1 IHC SP263 assay.
Trước khi nhuộm chuẩn bị mẫu chứng dương (mẫu amydal với 22C3 và mẫu
rau thai với SP263), kèm tiêu bản chứng dương có sẵn (cells line), và các lát
cắt cho tiêu bản chứng âm
a. Quy trình nhuộm PD-L1 IHC 22C3 pharmDx [52]
Thuốc thử PD-L1 IHC 22C3 pharmDx vàhướng dẫn đã được thiết kế cho
tối ưuhiệu suất. Pha loãng thêm thuốc thử,thay đổi thời gian ủ, nhiệt độ,


17

hoặcvật liệu có thể cho kết quả sai. Tất cả các bước cần thiết và thời gian ủ
bệnh cho nhuộmđược lập trình sẵn trong phần mềm DakoLink.
b. HMMD cho PD-L1 với kháng thể Ventana SP263[53]
XN VENTANA PD-L1 (SP263) là một kháng thể sơ cấp đơn dòng từ thỏ
được tạo ra để kháng phối tử chết theo chương trình 1 (PD-L1) B7 đồng đẳng
1 (B7-H1, CD274). KT nàynhận diện một glycoprotein gắn kết xuyên màng tế
bào có phân tử lượng 45-55 kDa. KT VENTANA PD-L1 (SP263) được phát
triển tại Spring BioScience. Sản phẩm là thuốcthử KT được pha loãng sẵn dùng
để sử dụng trên hệ thống nhuộm tự động VENTANABenchMark ULTRA cùng
với bộ kit phát hiện VENTANA OptiView DAB IHC Detection Kit.
Khi nhuộm với Ventana OptiView DAB IHC. Do thuốc đã được pha sẵn
với tỷ lệ tối ưu hóa đồng thời máy nhuộm có chế độ cài của dấu ấn sinh học
này nên khi chạy, người làm XN chỉ cần di chuyển phần chọn tới dấu ấn này
để máy nhuộm được chuyển sang chế độ đã cài. Điểm khác của XN này so
với các xét nghiệm khác cũng trên máy BenchMark ULTRA đó là các dấu ấn
thông thường chỉ dùng bộ KT cơ bản là Ultra DAB, còn IHC PD-L1 dùng bộ
KT OptiView DAB. Trong bộ KT OptiView DAB ngoài có 5 thành phần của

một bộ KT cơ bản: H2O2 3%, KT2+HR+HRP multi, DAB, CuSO4, và H2O2
0.1%, thành phần OptiView có thêm là KT2 mà bản chất HQ Link. Nhờ có
thành phần này sẽ tạo ra các mối liên kết ở giữa KT1 và KT2 thông thường.
12 điểm HQ Link và thêm 7HRP của KT2 thông thường (mà trong optiview
gọi là KT3) làm khuếch đại mối liên kết giữa KN, KT lên nhiều lần. Do vậy
sự quan sát sự bộc lộ của dấu ấn PD-L1 dễ dàng hơn rất nhiều.
KQ của XN này phải được biện luận bởi BS GPB đủ tiêu chuẩn kết hợp với
kiểm tra mô học, thông tin lâm sàng có liên quan, và mẫu chứng thích hợp.


18

Đánh giá kiểu bắt màu và cường độ bắt màu của tế bào khối u
TBUT NSCLC đánh dấu với KT VENTANA PD-L1 (SP263) Assay
được đánh giávề tỷ lệ phần trăm dương tính của TB u dựa trên sự bắt màu của
màng TB tại bất kỳcường độ nào của tín hiệu diaminobenzidine (DAB).
Phương pháp HMMD trongbệnh NSCLC là ở màng và/hoặc tế bào chất, và có
thể biểu hiện đồng nhất hoặc đa dạng trongtoàn u. Nhuộm màng TB có thể có
những kiểu bắt màu gián đoạn, hình vòng chu vi hoặcnhuộm đáy/bên.Nhuộm
TB chất thường khuyếch tán với trường hợp biểu hiện chất lượng hạt mịn.
Mộtsố trường hợp hiếm cho thấy sự bắt màu tại các điểm giống dấu chấm
quanh nhân với nhiều cường độ khác nhau. Tỷ lệ % toàn phần của các cường
độ tín hiệu màng u được ước tínhbằng cách quan sát để cho ra mức biểu hiện
PD-L1. Tín hiệu nhuộm TB chất TB ukhông được xem xét để xác định biểu
hiện PD-L1. Một KT chứng âm đồng dạng được sửdụng để đánh giá sự mức
độ nhuộm nền trong mẫu XN và thiết lập ngưỡng nền cường độbắt màu.

Hình 1.3. NSCLC, VENTANA PD-L1 (SP263) Assay: Các cường độ khác
nhau bắt màu của màng và TB chất trong TB u (20X)
Yêu cầu về mô

XN VENTANA PD-L1 (SP263) Assay cần một loạt các lát cắt mô liên
tiếp: một lát cắtmô để nhuộm với hematoxylin và eosin (H&E), một lát cắt mô
thứ 2 để nhuộm KT chứngâm, và các lát cắt mô để nhuộm với XNVENTANA
PD-L1 (SP263) Assay. Ngoài ra, mônhau thai người bình thường có thể được
sử dụng làm mô chứng.
Tiêu chuẩn chấp nhận của hình thái học và nền