ĐÁNH GIÁ kết QUẢ bước đầu điều TRỊ PHẪU THUẬT nội SOI tái tạo dây CHẰNG CHÉO TRƯỚC TRONG CHẤN THƯƠNG kín KHỚP gối tại BỆNH VIỆN CHÂM cứu TRUNG ƯƠNG

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN CHÂM CỨU TRUNG ƯƠNG
====***====

ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG
CHÉO TRƯỚC TRONG CHẤN THƯƠNG KÍN KHỚP
GỐI TẠI BỆNH VIỆN CHÂM CỨU TRUNG ƯƠNG

Chủ nhiệm đề tài: HÀ DOÃN CẬY

HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN
cm
DC
DCBN
DCBT
DCCS
DCCT
IKDC
mm
PHCN
SC
SCN
SCT
XQ

: Bệnh nhân
: Cen-ti-mét
: Dây chằng
: Dây chằng bên ngoài
: Dây chằng chéo bên trong
: Dây chằng chéo sau (PCL)
: Dây chằng chéo trước (ACL)
: International knee documention committed
: Mi-li-mét
: Phục hồi chức năng
: Sụn chêm.
: Sụn chêm ngoài
: Sụn chêm trong
: X - Quang


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Sơ lược giải phẫu khớp gối và sinh cơ học của dây chằng chéo trước,
chéo sau.................................................................................................3
1.1.1. Sơ lược giải phẫu khớp gối.........................................................3
1.1.2. Giải phẫu và chức nằng của dây chằng chéo trước.................4
1.1.3. Giải phẫu vàchức năng dây chằng chéo sau.............................9
1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh lý dây chằng chéo trước và chéo sau
khớp gối...............................................................................................11
1.2.1. Cơ chế tổn thương của dây chằng chéo trước và chéo sau......11
1.2.2. Phân loại tổn thương dây chằng chéo trước và dây chằng chéo
sau...............................................................................................12

1.3. Các phương pháp điều trị....................................................................13
1.3.1. Điều trị bảo tồn............................................................................13
1.3.2. Mở khớp gối.................................................................................14
1.3.3. Điều trị bằng nội soi....................................................................14
1.4. Tình hình điều trị tổn thương dây chằng chéo trước và dây chằng chéo
sau bằng nội soi trên thế giới và ở Việt Nam......................................14
1.4.1. Thế giới.........................................................................................14
1.4.2. Việt Nam.......................................................................................15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........17
2.1. Địa điểm nghiên cứu.............................................................................17
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................17
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................17
2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN trong nghiên cứu...............................17
2.3.2.Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................17


2.4.Chẩn đoán..............................................................................................17
2.4.1. Khám lâm sàng............................................................................17
2.4.2. Khám chẩn đoán hình ảnh.........................................................19
2.4.3. Chẩn đoán xác định....................................................................19
2.4.4. Chăm sóc và tập luyện sau phau thuật Ch...............................19
2.5. Phương pháp đánh giá kết quả..............................................................20
2.5.1. Kết quả phẫu thuật.....................................................................20
2.5.2. Đánh giá kết quả sớm trong 3 tháng đầu..................................21
2.5.3. Đánh giá kết quả xa....................................................................21
2.6. Xử lí số liệu...........................................................................................22
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................23
3.1. Đặc điêm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh...........................................23
3.1.1 Tuổi và giới....................................................................................23
3.1.2. Nguyên nhân chân thương.........................................................24

3.1.3. Thời điểm phẫu thuật.................................................................24
3.1.4. Đặc điểm lâm sàng......................................................................25
3.1.5. Đặc điểm về chân đoán hình ảnh...............................................27
3.1.6. Điểm Lyscholm trung bình trước phẫu thuật...........................28
3.2. Kết quả phẫu thuật................................................................................29
3.2.1. Vật liệu sử dụng...........................................................................29
3.2.2.Phương tiện cố định Phương tiện cố định..................................29
3.2.3.Thời gian trung bình phẫu thuật................................................30
3.2.4.Thời gian nằm viện trung bình...................................................30
3.2.5. Diễn biến sau phẫu thuật............................................................30
3.2.6. Kết quả sau phẫu thuật..............................................................31
3.2.7.Biến chứng sau mổ.......................................................................33
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................34


4.1. Đặc điểm lâm sàng và chân đoán hình ảnh...........................................34
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng......................................................................34
4.1.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh....................................................35
4.1.3. Các thương tổn kèm theo...........................................................36
4.2. Kết quả phẫu thuật................................................................................37
4.2.1. Thời gian phẫu thuật..................................................................37
4.2.2. Tai biến trong mổ........................................................................37
4.2.3. Phương tiện cố định mảnh ghép................................................37
4.2.4. Các dấu hiệu lâm sàng................................................................38
4.2.5. Thời gian theo dõi sau phẫu thuật.............................................38
4.2.6. Tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật...................................39
4.2.7. Đánh giá chức năng gối theo thang điểm Lysholm-Gillquist. .39
4.2.8. Biến chứng sau mổ......................................................................39
KẾT LUẬN....................................................................................................40
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố về tuổi...............................................................................23
Bảng 3.2. Nguyên nhân chân thương..............................................................24
Bảng 3.3. Thời điểm phẫu thuật......................................................................24
Bảng 3.4. Trật gối cũ ......................................................................................25
Bảng 3.5. Vị trí bên tổn thương ......................................................................25
Bảng 3.6. Triệu chứng cơ năng.......................................................................26
Bảng 3.7. Dấu hiệu lâm sàng..........................................................................26
Bảng 3.8. X-Quang khớp gối .........................................................................27
Bảng 3.9. Liên quan của tổn thương DCCTgiữa MRI và nội soi...................27
Bảng 3.10. Liên quan mức độ tổn thương sụn chêm......................................28
Bảng 3.11. Điểm lyscholm trước phẫu thuật ..................................................28
Bảng 3.12. Vật liệu tái tạo ..............................................................................29
Bảng 3.13. Kết quả sau phẫu thuật .................................................................30
Bảng 3.14. Tái khám sau phẫu thuật...............................................................31
Bảng 3.15. Phục hồi chức năng sau phẫu thuật ..............................................31
Bảng 3.16. Điểm trung bình Lyscholm sau phẫu thuật ..................................32
Bảng 3.17. Chức năng gối theo thang diểm Lyscholm...................................32
Bảng 3.18. Biến chứng sau mổ.......................................................................33


DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1. Giải phẫu khớp gối............................................................................4
Hình 1.2. DCCT nhìn nghiêng..........................................................................5
Hình 1.3. Cấu trúc hai bó của DCCT................................................................5
Hình 1.4. Sự thay đổi độ căng các bó sợi khi gối duỗi và gập..........................6
Hình 1.5. Phân bố mạch máu cho DCCT..........................................................7

Hình 1.6. Hình ảnh minh họa DC chéo khớp gối..............................................9
Hình 1.7. Hình ảnh minh họa điểm bám DC tại mâm chày............................10
Hình 1.8. Hình ảnh đứt DCCT và DCCS qua hình ảnh nội soi.......................13
Hình 2.1. Hình ảnh minh họa DCCS bị tổn thương........................................18
Biểu đồ 3.1. Phân bố về giới tính....................................................................23


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay cùng với sự phát triển của xã hội và chất lượng cuộc sống,
con người chú ý chăm lo đến sức khỏe của mình hơn, họ tham gia vào các
hoạt động thể dục thể thao nhằm nâng cao sức khỏe, trong đó có nhiều môn
thể thao có tính đối kháng cao. Chấn thương là điều khó tránh khỏi, trong đó
chấn thương gối là chấn thương hay gặp nhất, tổn thương có thể bao gồm cả 2
dây chằng chéo trước và chéo sau .tỷ lệ bệnh tuy ít gặp nhưng sẽ để lại di
chứng vô cùng nặng nề cho người bệnh [1].
Nếu không được điều trị hoặc điều trị không tốt dễ để lại những di
chứng nặng nề ảnh hưởng đến cuộc sống và vận động của người bệnh [2],[3],
[4].
Cơ chế gây tổn thương dây chằng có thể cả trực tiếp và gián tiếp,
nhưng đa phần là do lực gián tiếp với một lực xoắn vặn tác động làm tổn
thương cả hai dây chằng.
Trước đây trên thế giới tổn thương dây chằng chéo trước thường chỉ
được xử lý tổn thương dây chằng chéo trước hoặc được tiến hành khó khăn cả
về tinh thần và vật chất cho bệnh nhân luôn phải chịu đau đớn và ảnh hưởng
đến chất lượng sống do một dây chằng còn bị tổn thương.
Trên thế giới hiện nay phẫu thuật tái tạo hai dây chằng một thì qua NS
đã mang lại nhiều KQ tốt. Ở Việt Nam, hiện nay mới chỉ thực hiện được ở
một số TTCTCH lớn có chuyên khoa sâu về nội soi khớp, có phương tiện,
trang thiết bị đầy đủ và độI ngũ phẫu thuật viên có kinh nghiệm và trình độ

chuyên môn cao. Tại việt nam đã có một số thông báo về kết quả của phẫu
thuật này [1].
Trong quá trình điều trị và theo dõi BN bị đứt dây chằng chéo trước tại
khoa cột sống ít xâm lẫn – Bệnh viện Châm cứu Trung ương, chúng tôi thấy
nhiều bệnh nhân nếu không được phẫu thuật thường để lại nhiều di chứng gây


2
ảnh hưởng nặng nề tới sinh hoạt và công việc của bệnh nhân. Chưa có thống
kê báo cáo nào tại Bệnh viện Châm cứu Trung, xuất phát từ thực trạng trên,
nên tôi tiến hành báo cáo đề tài: “Đánh giá kết quả bước dầu điều trị phẫu
thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước trong chân thương kín khớp
gối tại Bệnh viện Châm cứu Trung ương”. Với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của tổn thương dây
chằng chéo trước trong chấn thương kín của khớp gối.

2.

Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước
trong chấn thương kín của khớp gối.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược giải phẫu khớp gối và sinh cơ học của dây chằng chéo trước,

chéo sau

1.1.1. Sơ lược giải phẫu khớp gối
Khớp gối là khớp được tạo thành bởi sự tiếp hợp giữa xương đùi và
xương chày.
Hiểu biết về giải phẫu và chức năng của khớp gối là rất cần thiết trong
việc khám cũng như điều trị các bệnh về khớp gối. Giải phẫu của khớp gối đã
được mô tả đầy đủ trong các sách giáo khoa kinh điển [5], [6], [7], [8], [9].
Tuy nhiên có thể khái quát lại như sau:
Khớp gối chia thành ba phần [9]: cấu trúc xương, cấu trúc phần mềm
trong khớp và cấu trúc phần mềm ngoài khớp.
- Cấu trúc xương gồm có các lồi cầu xương đùi, các lồi cầu xương chày

và xương bánh chè.
- Cấu trúc phần mềm ngoài khớp gồm có: bao khớp, các dây chằng bên

và các nhóm gân cơ. ở bên ngoài là dây chằng bên ngoài (DCBN) và gân bám
của cơ khoeo, ở bên trong là dây chằng bên trong (DCBT), phía trước có gân
tứ đầu ở trên và gân bánh chè ở dưới, phía sau là bao khớp dầy lên được tăng
cường bởi dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeo cung...
Cấu trúc phần mềm trong khớp chính là dây chằng chéo trước (DCCT),
dây chằng chéo sau (DCCS), đệm giữa các diện khớp của lồi cầu xương đùi
với lồi cầu xương chày là sụn chêm trong và sụn chêm ngoài.


4

Hình 1.1. Giải phâu khớp gôi [2]
1.1.2. Giải phẫu và chức nằng của dây chằng chéo trước
1.1.2.1. Giải phau
DCCT có nguyên ủy từ diện sau - trong của lồi cầu ngoài tới bám tận
vào diện gian lồi cầu trước của xương chày.

DCCT là một dải xơ nội khớp được màng hoạt dich bao phủ, có chiều
dài trung bình 38,2mm (từ 37mm đến 41mm) và đường kính khoảng 1,1cm.
Tuy nhiên, một số tác giả khác lại công bố kết quả có sự khác biệt một chút,
sự khác biệt này là do việc đo đạc thực hiện ở tư thế gấp hay duỗi gối, cẳng
chân xoay trong hay ngoài. DCCT không có cấu trúc hình tròn mà là dạng
elip, trong đó phần giữa của dây chằng là phần hẹp nhất, với diện tích tương
ứng là 36mm2 ở nữ và 42mm2 ở nam, tức là nhỏ hơn 3,5 lần so với diện tích
điểm bám của dây chằng khoảng 100mm2 [10], [11] .
Dây chằng chéo trước gồm hai bó là bó trước-trong và bó sau-ngoài
[13]. DCCT gồm 3 bó là bó trước-trong, bó trung gian và bó sau-ngoài. Tuy
nhiên, theo các tác giả, dù là hai hay ba bó, thì sợi của các bó này căng dãn
khác nhau trong quá trình gấp duỗi gối.


5

Hình 1.2. DCCT nhìn nghiêng [14]

Hình 1.3. Cấu trúc hai bó của DCCT [15]


6
Theo Christel [16] và O’Conner [17], khi gối gấp bó trước - trong là bó
căng và bó sau - ngoài là bó chùng. Khi gối duỗi, bó trước - trong sẽ chùng và
bó sau - ngoài căng, có tác dụng giữ cho đầu trên xương chày không bị trượt
về phía trước khỏi lồi cầu xương đùi; điều này giải thích tại sao, khi chấn
thương khớp gối, không phải lúc nào DCCT cũng đứt hoàn toàn mà còn có
thể đứt bán phần. Vì vậy, trên lâm sàng, chúng ta có thể gặp những trường
hợp có tổn thương một phần nhỏ của DCCT, nhưng sau đó tổn thương phục
hồi sau một thời gian cùng với quá trình luyện tập phục hồi chức năng chuẩn.

Hình 1.4. Sự thay đổi độ căng các bó sợi khi gối duỗi và gập [16]
* Mạch máu cung cấp chính cho DCCT là các nhánh của động mạch
gối giữa, những nhánh tận cùng của động mạch gối dưới-trong và động mạch
gối dưới-ngoài [12]. DCCT được bao bọc bởi một nếp hoạt dịch bắt nguồn từ
eo sau của hố gian lồi cầu và toả rộng đến điểm bám vào đầu trên xương chày
của dây chằng, rồi hoà với lớp bao hoạt dịch của bao khớp, và kết thúc ở khối
mỡ sau xương bánh chè. Lớp bao hoạt dịch này tạo thành một lớp áo bao
quanh dây chằng, với những mạch máu xuất phát từ những nhánh của động
mạch gối giữa. Những mạch máu của bao hoạt dịch này đan nhánh vào nhau
để tạo thành một mạng lưới mạch máu phủ kín quanh dây chằng. Từ mạng
mạch này cho những nhánh đi thẳng vào trong dây chằng và thông nối với
nhau ở bên trong dây chằng.


7

Hình 1.5. Phân bố mạch máu cho DCCT [12]
* Thần kinh, DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh
chày (nhánh khớp sau của thần kinh chày) [10], [12]. Những nhánh thần kinh
này đi vào bao khớp từ phía sau và đi theo những mạch máu trong lớp bao
hoạt dịch bao quanh dây chằng ra tới tận phía trước cho đến khối mỡ sau
xương bánh chè. Người ta thấy những thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi ở gần
2 đầu của DCCT, cũng như trên bề mặt của nó, bên dưới lớp bao hoạt dịch.
Những thụ thể này nhạy cảm với một dạng chức năng cảm thụ bản thể và tạo
thành cung hướng tâm cho những thay đổi tư thế của khớp gối qua những
biến dạng bên trong dây chằng.
Những thụ thể nằm ở gần bề mặt của DCCT cho phép một sự nhạy cảm
nhiều hơn đối với sự biến dạng, nhất là ở bề mặt. Chúng chiếm 1% diện tích
của DCCT. DCCT còn có những thụ thể nhạy cảm với những thích nghi

nhanh (Ruffíni) (Những sự thay đổi gia tốc ở thì đầu và thì cuối của một vận
động), và những thụ thể nhạy cảm với những thích nghi chậm (Pacini) giúp ý


8
thức được sự vận động, tư thế và những góc xoay. Những thụ thể sau này chiếm
nhiều nhất. Hệ thống này báo về hệ thần kinh trung ương những thông tin về vận
tốc, gia tốc, hướng của vận động và tư thế của khớp. Tất cả những hoạt động này
có thể đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát bản thể của khớp gối. Có rất
ít những đầu tận cùng thần kinh tự do về cảm giác đau [10], [12].
DCCT bám vào xương đùi và xương chày nhờ sự hoà lẫn giữa các sợi
Collagen của dây chằng và các sợi của vùng xương lân cận. Sự chuyển đổi từ
mô dây chằng đàn hồi sang mô xương cứng, thông qua một vùng chuyển tiếp
được cấu tạo bởi mô sụn sợi và mô sụn sợi khoáng hoá. Sự biến đổi về siêu
cấu trúc này từ dây chằng sang xương cho phép một sự thay đổi từ từ về sự
cứng chắc và tránh bớt sự căng ép trên những vùng bám tận này.
1.1.2.2. Chức năng của DCCT
Theo các tác giả như Girgis F.G., Marshall J.L. [18], Heavey A.J. [19]
cho rằng DCCT có các chức năng sau:
- Giữ cho xương chày không trượt ra trước so với lồi cầu xương đùi.

Đây là chức năng quan trọng nhất, đặc biệt khi gối gấp 300.
- Phối hợp kiểm soát chuyển động của bao khớp phía ngoài ở tư thế

duỗi gối cùng các DCBN và DCCS.
- Phối hợp cùng bao khớp, DCBT, DCCS giới hạn chuyển động ra

ngoài của xương chày khi gối gấp.
- Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày khi phối

hợp cùng các DC bên và DCCS ở tư thế duỗi gối.
- Cùng DCCS, lồi cầu đùi, hai sụn chêm giữ cho gối không gấp quá mức.
- Cùng các thành phần còn lại của khớp gối giữ cho gối không duỗi quá mức.
- Hai DCCS và DCCT bắt chéo nhau tạo thành trục kiểm soát động tác

xoay, chuyển động trước sau của đầu trên xương chày so với lồi cầu đùi và ổn
định độ vững của khớp.


9
1.1.3. Giải phẫu vàchức năng dây chằng chéo sau
1.1.3.1. Giải phâu
DCCS đi từ nữa trước mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi chạy xuống
dưới về phía sau và ra ngoài, bám vào diện gian lồi cầu sau của xương chày.
Nó nằm song song với mặt phẳng đứng dọc hơn DCCT và tạo với mặt phẳng
đứng ngang một góc khoảng 30° - 40°, tùy theo vị gấp của gối [20].

Chú thích:
A: Mặt trước khớp gối 1: Lồi củ chày 4: SC B: Mặt sau khớp gối 2: DC bên trong 5:
trong 7: Lồi cầu đùi trong
DC chéo trước 8: DC bên ngoài
3: DC ngang gối 6: DC chéo sau 9: DC
SC-đùi sau Hình 1.6. Hình ảnh minh họa DC chéo khớp gôi [21]

Đầu trên của DCCS tạo rộng theo hình quạt tạo nên diện bám hình bán
nguyệt có chiều dài 30 - 32 mm và cách bờ sụn khớp khoảng 3 - 4 mm. Còn chổ
bám vào xương chày của DCCS nằm sau sừng sau của hai sụn chêm, dưới bề
mặt mâm chày khoảng 1 cm và có diện tích khoảng 13 x 16 mm [22], [23].
DCCS dày 13mm, được cấp máu phong phú hơn DCCT [24], gồm hai

10
bó: bó trước ngoài dày, dài 34,5 ± 1,95 mm và bó sau trong mảnh, dài 32,8 ±
1,95 mm [25]. Chúng chạy ít xoắn hơn so với các bó tạo ra DCCT [25], căng
khi gấp gối 90° và chùng gần như toàn bộ (trừ bờ sau) khi gối duỗi [26], [27].
DCCS có thể được tăng cường bởi hai dây chằng sụn chêm - đùi có
kích thước nhỏ hơn, đi từ sừng sau sụn chêm ngoài đến mặt ngoài lồi cầu
trong xương đùi. Dây chằng sụn chêm - đùi trước (DC Hemphrey) ít gặp,
chạy ở phía trước và DC sụn chêm đùi - sau (DC Wriberg) gặp trong 70%
trường hợp, chạy ở phía sau DCCS [28]. Nhờ những khác biệt giải phẫu trên
mà DCCS chắc gần gấp đôi so với DCCT [20], [29].

Hình 1.7. Hình ảnh minh họa điểm bám DC tại mâm chày [21]
1.1.3.2. Chức năng của dây chằng chéo sau.
Theo tác giả như Brantigan A.C và Voshell A.F., Dejour H., Muller W.,
Amis A.A. đều cho rằng dây chằng chéo có các chức năng khác nhau [30],
[14].
- Hai dây chằng chéo sau và chéo trước bắt chéo nhau tạo thành trục

kiểm soát chuyển động xoay, chuyển động trước sau của mâm chày so với lồi
cầu đùi đồng thời giữ chặt hai mặt khớp.
-

Kiểm soát sự chuyển động của bao khớp phía bên ngoài ở tư thế duỗi


11
gối cùng với sự phối hợp của dây chằng bên ngoài và dây chằng chéo trước.
- Phối hợp cùng với bao khớp, dây chằng bên trong, dây chằng chéo

trước giới hạn sự chuyển động ra ngoài của xương chày khi ở tư thế gấp gối.
- Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày ở tư thế

duỗi gối phối hợp với dây chằng bên ngoài, dây chằng bên trong và dây chằng
chéo trước.
- Giữ cho khớp gối không gấp quá mức khi phối hợp với dây chằng

chéo trước, lồi cầu đùi và hai sụn chêm.
- Phối hợp với bao khớp phía sau, hai dây chằng bên, dây chằng chéo

kheo, dây chằng chéo trước, khớp lồi cầu đùi, hai sụn chêm có tác dụng giữ
cho khớp gối không duỗi quá mức.
1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh lý dây chằng chéo trước và chéo sau khớp gối

1.2.1. Cơ chế tổn thương của dây chằng chéo trước và chéo sau
Dựa vào thông tin về hoàn cảnh, tư thế chấn thương của bệnh nhân, các
nhà lâm sàng học có thể biết được DC chéo có bị tổn thương hay không [31].
Theo Joseph R. Ritchia [32] cơ chế chính làm tổn thương DCCT và DCCS
khớp gối:
- Gấp gối, có lực tác động trực tiếp vào bờ trước đầu trên xương chày

làm dịch chuyển mạnh xương chày ra phía sau: là tình huống hay gặp trong
tai nạn xe máy, đầu trên xương chày va chạm với một tấm chắn hoặc ngã
trong tư thế gối gấp mạnh [25], [27].
- Gối duỗi quá mức: xẩy ra khi chân đá mạnh vào khoảng không hoặc

có lực tác động trực tiếp vào phía trước khi gối đang trong tư thế duỗi.
Trường hợp này thường gây đứt DCCT. Nếu lực tác động rất mạnh có thể xảy
ra tổn thương bao khớp phía sau và đứt DCCS.
- Gối vẹo ngoài, gấp và xương đùi xoay ngoài quá mức so với xương

chày: Xẩy ra khi chân đang làm trụ, có một lực tác động từ phía ngoài gối làm
nó dạng và gấp, đồng thời xương đùi xoay ngoài, sức nặng của cơ thể sẽ dồn


12
lên xương chày đã bị giữ cố định. Hậu quả trước tiên là tổn thương DC và bao
khớp phía trong của gối. Cơ chế này nếu lực tác động mạnh sẽ gây tổn thương
phối hợp nhiều dây chằng. Cơ chế này hay gặp ở những tình huống cản phá
của bóng đá hay tai nạn giao thông.
- Gối vẹo trong, gấp và xoay trong quá mức: là cơ chế hiếm gặp nhất,

có thể gặp trong tại nạn sinh hoạt ngã cao, bệnh nhận tiếp đất trong tư thế
không thuận.
1.2.2. Phân loại tổn thương dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau
1.2.2.1. Phân loại theo thời gian
Dựa vào thời gian chấn thương, người ta chia tổn thương DCCT và
DCCS thành dạng cấp tính và mạn tính.
- Cấp tính: giai đoạn cấp thường được tính trong vòng một tháng sau

chấn thương, tương ứng với có khối máu tụ trong khớp, gối sưng, đau nhiều,
hạn chế vận động [20], [33], [34].
- Mạn tính: Là thời gian sau 1 tháng chấn thương, các triệu chứng cấp

tính thuyên giảm dần, bệnh nhân cố gắng trở lại hoạt động hàng ngày. Thời
gian này kéo dài từ 3 - 6 tháng.
1.2.2.2. Phân loại theo vị trí tổn thương
Dựa vào vị trí tổn thương DC được chia thành 3 dạng [10], [35].
- Đứt ở giữa thân.
- Đứt đầu trên (gần nơi bám vào xương đùi) là vị trí tổn thương hay gặp [36].

- Đứt đầu đưới (gần nơi bám vào xương chày)


13
1.2.2.3. Phân loại theo mức độ tổn thương
Căn cứ vào mức độ rách, nhiều tác giả đã phân tổn thương DCCT thành
hai dạng [22], [24], [34], [37].
- Đứt hoàn toàn.
- Đứt không hoàn toàn là đứt một phần chu vi của DC.

Nội soi gối được thực hiện thành công đầu tiên vào năm 1920 bởi
Takagi [42]. Từ đó đến nay phương pháp này không ngừng phát triển và được
ứng dụng rộng rãi. Đây là phương pháp chẩn đoán chính xác vị trí tổn thương,
loại tổn thương trong khớp gối [22], mọi hình ảnh tổn thương đều được quan
sát bằng mắt thường thông qua camera đưa hình từ bên trong gối ra màn hình.
Tuy nhiên đây là kĩ thuật xâm phạm và có chi phí cao nên thường chỉ áp dụng
khi có quyết định can thiệp khớp gối.

Hình 1.8. Hình ảnh đứt DCCT và DCCS qua hình ảnh nội soi [44]
1.3. Các phương pháp điều trị

1.3.1. Điều trị bảo tồn
Điều trị bảo tồn được chỉ định cho những trường hợp đứt bán phần cả
DCCT và DCCS nhưng khớp gối vẫn còn vững, những trường hợp tổn thương
mới của khớp gối, khớp gối sưng nề, tầm vận động của khớp gối bị hạn chế
nhiều, hay những bệnh nhân đứt cả 2 DC mà không cần hoạt động thể lực


14
thành tích cao, đứt DC ở người già. Bệnh nhân thường được bất động bột

trong 4-6 tuần sau đó tập PHCN để khôi phục tầm vận động khớp.
1.3.2. Mở khớp gối
Trong điều trị tái tạo hai DC khớp gối không có chỉ định mở khớp gối
do đây là một phẫu thuật xâm lấn lớn, có thể gây ra những biến chứng cho
bệnh nhân sau này như nhiễm trùng khớp gối, cúng gối hoặc đẩy nhanh tốc độ
thoái hóa gối. Trong nước Nguyễn Văn Quang (1987) [45] (bệnh viện CTCH)
có 12 ca đứt 2 dây chằng chéo (luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II 19861990) chỉ mổ mở rộng khớp gối, không sử dụng nội soi khâu dây chằng kết
quả khá chỉ 51%.
1.3.3. Điều trị bằng nội soi
Chỉ định điều trị tái tạo DCCT và DCCS chưa thống nhất giữa các tác
giả trên thế giới cũng như trong nước. Nói chung chỉ định này dựa trên tuổi
của bệnh nhân, mức độ hoạt động thể lực, mức độ đứt của cả 2 DC, nhu cầu
về hoạt động thể thao thành tích cao và sự phối hợp của bệnh nhân trong tập
PHCN khớp gối. Các chất liệu khác nhau được sử dụng trong tái tạo DC, có
thể là chất liệu tự thân hay chất liệu dị thân hoặc nhân tạo, phương pháp tái
tạo khác nhau phụ thuộc vào phương tiện cố định mảnh ghép, nên làm cả 2
DC một thì hoặc tiến hành 2 thì.
1.4. Tình hình điều trị tổn thương dây chằng chéo trước và dây chằng

chéo sau bằng nội soi trên thế giới và ở Việt Nam
1.4.1. Thế giới
Phẫu thuật tái tạo hai dây chằng chéo trước và sau là chuyên khoa sâu
về chỉnh hình, bệnh lý hiếm gặp số lượng và nghiên cứ các ca trên thế giới là
rất ít, bởi vậy mặc dù lịch sử nội soi khớp gối đã có từ rất lâu nhưng những
nghiên cứu đầu tiên về tái tạo 2 DC khớp gối qua nội soi mới được thực hiện
từ năm 1991.


15
Tác giả Washer DC [46] (Đại học: University of New Mexico) từ tháng

11-1991đến tháng 04 -1994 trong 3 năm chỉ có 13 ca đứt hai dây chằng chéo
được phẫu thuật tái tạo qua nội soi.
Tác giả Fanelli [47] được xem như người nỗi tiếng nhất về tái tạo hai
dây chằng chéo chéo trước và sau qua nội soi bắt đầu từ 1996 - 2006 sau 10
năm chỉ có 35 ca được phẫu thuật, kết quả phục hồi tốt đạt được vững gối ở
mức thấp chỉ 46% (16 gối/ 35 gối) trong khi tai biến nặng có thể xảy ra như
thương tổn bó mạch khoeo và thần kinh có thể hư chi.
Năm 2000, Mariani PP [48] đánh giá trên 15 bệnh nhân sủ dụng thang
điểm IKDC và chi có 1 bênh nhân đạt kết quả D, 3 bệnh nhân đạt kết quả C
Năm 2001 tác giả Strobel [49] (Người Đức thuộc bệnh viện
Orthopaedische Gemeinschaftspraxis) phẫu thuật được 17 ca trong 5 năm chỉ
có 29,4% hồi phục tốt và 58,8% khá.
Năm 2003, Colosimo AJ [50] nghiên cứu trên 10 bệnh nhân tái tạo hai
DC có 4 trường hợp có kết quả khá chiếm 40% còn lại là hồi phục tốt.
1.4.2. Việt Nam
Tại Việt Nam, phẫu thuật tái tạo đồng thời cả hai DCCT và DCCS đã
có một số tác giả báo cáo và thu được kết quả khả quan.
Năm 2013, Trương Trí Hữu và cộng sự [33] báo cáo kết quả phục hồi
chức năng khớp gối sau 2 - 4 năm phẫu thuật nội soi tái tạo cả hai DCCT và
DCCS cho 52 bệnh nhân: 41 nam, 11 nữ, thời gian theo dõi trung bình 15 tháng.
Kết quả thu được 51,9% không còn lỏng gối (27/25) tham gia lại môn thể thao
như trước chấn thương; 48,1% (25/52) chọn môn thể thao nhẹ nhàng hơn.
Năm 2013, Nguyễn Mạnh Khánh [34] báo cáo đánh giá kết quả bước
đầu phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời dây chằng chéo trước và chéo sau
khớp gối bằng mảnh ghép gân Achilles đồng loại, với 5 bệnh nhân, thời gian
theo dõi trung bình sau mổ 7,2 tháng. Kết quả 100% rất tốt và tốt.


16
Vào năm 2015, cũng trong một nghiên cứu của mình, Nguyễn Mạnh

Khánh [44] đã báo cáo 15 trường hợp bệnh nhân tái tạo hai DC dùng gân tự
thân và đều thu được kết quả rất tốt.
Tháng 10/2013, Phùng Văn Tuấn, Lê Hồng Hải, Nguyễn Quốc Dũng và
cộng sự [1] đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo DCCS khớp gối bằng gân cơ
bán gân và gân cơ thon qua nội soi trên 15 bệnh nhân tại khoa phẫu thuật
khớp Viện chấn thương chỉnh hình Bệnh viện quân đội TW 108, kết quả: 4/15
bệnh nhân đạt kết quả tốt, 7/15 khá, 2/15 trung bình, 2/15 kém.


17
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm nghiên cứu: Tại khoa cột sống ít xâm lấn – Bệnh viện Châm
cứu Trung ương
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm các bệnh nhân được khám, chẩn đoán và điều trị phẫu thuật
nội soi tái tạo DCCT tại khoa cột sống ít xâm lẫn – Bệnh viện Châm cứu
Trung ương từ 10/2014 đến 10/2018
2.3. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu
2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN trong nghiên cứu: Những BN được chẩn
đoán bị chấn thương kín khớp gối có tổn thương DCCT, đã được phẫu thuật
nội soi tái tạo DCCT tại khoa cột sống ít xâm lấn – Bệnh viện Châm cứu
Trung ương từ 10/2014 đến 10/2018
- Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin.
- Tiêu chuẩn lựa chọn BN trong nghiên cứu: BN bị chấn thương kín

khớp gối có tổn thương DCCT.
2.3.2.Tiêu chuẩn loại trừ
- BN có chấn thương phối hợp: chấn thương sọ não, vỡ xương chậu,

gãy xương đùi, vỡ xương bánh chè, gãy xương cẳng chân... Những BN tuổi
dưới 16 hoặc trên 60 tuổi.
- BN hồi cứu là những bệnh án không đầy đủ thông tin trong hồ sơ.

2.4.Chẩn đoán
2.4.1. Khám lâm sàng
+ Khai thác bệnh sử: Xác định thời điểm tổn thương, nguyên nhân,
chẩn đoán, xử trí trước đó, quy trình và thời gian tập PHCN...
+ Thăm khám về mặt lâm sàng : Đau, lỏng khớp gối, khó khăn khi lên
xuống dốc hoặc bậc cầu thang, dấu hiệu ngăn kéo sau, dấu hiệu ngăn kéo
trước, dấu hiệu Lachman, dấu hiệu há khe khớp bên trong và bên ngoài.


18
+ Đánh giá độ di lệch của mâm chày so với lồi cầu đùi. Dấu hiệu ngăn
kéo trước và sau:
Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn khám, khớp gối gấp 90°, khớp háng gấp
45°. Người khám ngồi đè lên mu bàn chân bên cần khám để cố định, hai bàn
tay đặt lên 1/3 trên cẳng chân, bệnh nhân nằm thả lỏng cơ, dùng lực hai ta y
đẩy cẳng chân ra sau. Khi DCCT tổn thương, sự di lệch của mâm chày ra
trước so với lồi cầu đùi nhiều hơn so với bên lành là dấu hiệu ngăn chéo trước
dương tính[40]. Khi DCCS bị tổn thương, mâm chầy nhô ra sau nhiều hơn so
với bên lành là dấu hiệu ngăn kéo sau [40].

Hình 2.1. Hình ảnh minh họa DCCS bị tổn thương [41]
> Dấu hiệu Lachman.

Dấu hiệu này được mô tả bởi Torg J.S. [42].
Bệnh nhân nằm ngửa gối gấp khoảng 20 - 30 độ, người khám dùng một
tay cố định chặt đầu dưới xương đùi, một tay giữ chặt cẳng chân ngay dưới

khe khớp gối, dùng lực của hai tay đối nhau tạo ra sự trượt giữa mâm chày và