Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh MRI sọ não bệnh parkinson khởi phát tuổi trẻ (≤ 40 tuổi

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Parkinson là một tập hợp các biểu hiện bất thường, bao gồm: run,
giảm động, cứng đờ, kèm theo tư thế đi và đứng bất thường.
Tuổi khởi bệnh Parkinson trung bình vào khoảng trên 60 tuổi [1], gặp ở
khoảng 2% người trên 65 tuổi [2] và có thể gặp ở mọi vùng miền, mọi dân tộc
trên khắp thế giới [3],[4],[5]. Bệnh được phát hiện và mô tả lần đầu tiên vào
năm 1817 bởi James Parkinson. Các triệu chứng vận động chủ yếu là kết quả
của cái chết liên tục của các tế bào thần kinh dopaminergic ở liềm đen và thể
vân của não. Ngoài ra, bệnh nhân Parkinson còn có các rối loạn khác ngoài
vận động như suy giảm chức năng nhận thức, rối loạn chức năng thực vật, rối
loạn giấc ngủ, rối loạn tiểu tiện, trầm cảm...[3],[4],[6],[7].
Mặc dù hầu hết mọi người đều quan niệm rằng bệnh Parkinson chỉ gặp ở
người trên 60 tuổi, nhưng thực tế nó có thể xảy ra với những người dưới 40
tuổi và được gọi là bệnh Parkinson khởi phát ở người trẻ tuổi. Người trẻ tuổi
bị Parkinson thường đáp ứng tốt với liệu pháp Dopamin, ít có sa sút trí tuệ và
thường có loạn động do L – dopa sớm hơn so với bệnh nhân cao tuổi [8].
Mặc dù y học đã phát triển, có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều
trị bệnh Parkinson nhưng việc chẩn đoán bệnh nhân bị bệnh Parkinson vẫn
dựa vào lâm sàng là chủ yếu. Về cận lâm sàng, xét nghiệm có giá trị hỗ trợ
như cắt lớp vi tính đặc biệt là MRI sọ não tuy không thể xác định được bất
thường về hình thái đặc trưng của bệnh Parkinson nhưng cũng góp phần rất
nhiều trong việc chẩn đoán nguyên nhân hội chứng Parkinson. Ngoài ra, nó
còn có vai trò đặc biệt quan trọng trong đánh giá những nguy cơ khi có lựa
chọn phẫu thuật đặt điện cực não sâu, xác định vị trí đặt điện cực sau cấy cho
bệnh nhân bị bệnh Parkinson khởi phát ở người trẻ tuổi. Người ta ước tính
khoảng 80% các trường hợp hội chứng Parkinson là bệnh Parkinson đích


2

thực, 20% số bệnh nhân còn lại là hội chứng Parkinson do các nguyên nhân
khác như do dùng thuốc an thần kinh, bệnh Wilson, teo đa hệ thống, liệt trên
nhân tiến triển...
Bệnh nhân bị Parkinson ngày càng có xu hướng trẻ hóa, triệu chứng lâm
sàng cũng có những điểm khác so với bệnh nhân Parkinson khởi phát ở người
cao tuổi, trong điều trị, vấn đề lựa chọn thuốc ban đầu cũng như khả năng
kháng thuốc cao hơn so với bệnh nhân parkinson khởi phát ở người cao tuổi,
và đặc biệt 1 số trường hợp bệnh nhân parkinson khởi phát ở người trẻ tuổi có
khả năng được xem xét vấn đề can thiệp như đặt điện cực não sâu để điều trị,
do đó việc chẩn đoán chính xác bệnh nhân bị Parkinson ở người trẻ tuổi hết
sức quan trọng. Nếu được chẩn đoán sớm, điều trị hợp lý, ngoài việc chậm tàn
phế, hầu hết bệnh nhân kéo dài được tuổi thọ.
Hiện tại ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm lâm sàng và
hình ảnh MRI sọ não của những bệnh nhân Parkinson khởi phát ở người trẻ
tuổi. Do tầm quan trọng của vấn đề chẩn đoán và điều trị những bệnh nhân
này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và
hình ảnh MRI sọ não bệnh Parkinson khởi phát tuổi trẻ (≤ 40 tuổi)”.
Đề tài với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh MRI sọ não của bệnh Parkinson

2.

khởi phát tuổi trẻ ( ≤ 40 tuổi).
Phân tích mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh
MRI sọ não ở bệnh Parkinson khởi phát tuổi trẻ (≤ 40 tuổi).

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử bệnh Parkinson.
Các triệu chứng của bệnh Parkinson đã được mô tả từ rất sớm, bởi các
nhà y học Ấn Độ từ 5000 năm trước công nguyên và các nhà y học Trung
Quốc khoảng xấp xỉ 2500 năm trước công nguyên [9].
Năm 1817, James Parkinson (1755 – 1824) là người đầu tiên mô tả bệnh
này trong một cuốn sách chuyên khảo với các triệu chứng run chân tay, cứng,
vận động khó khăn. Ông gọi bệnh này bệnh liệt rung (Shaking palsy).
Năm 1886, Charcot xác định đây không phải là bệnh liệt mà là một bệnh
tuổi già và đề xuất gọi tên là bệnh Parkinson.
Năm 1912, Lewy đã mô tả các thể vùi trong bào tương của tế bào thần
kinh ở bệnh nhân Parkinson.
Đến những năm 60 của thế kỷ XX người ta chú ý đến chất Dopamin ở
thể vân và vai trò dẫn truyền thần kinh của chất này. Từ đó, cơ chế bệnh sinh
của bệnh Parkinson ngày càng được sáng tỏ: các triệu chứng của bệnh xác
định chủ yếu là do tổn thương các tế bào thần kinh của hệ thống tiết Dopamin
ở não đặc biệt là các tế bào ở thể vân và liềm đen. Từ đó vấn đề bệnh sinh của
bệnh đã phần nào được sáng tỏ và mở ra một giai đoạn mới trong điều trị
bệnh Parkinson [8].
1.2. Dịch tễ bệnh Parkinson
Đây là bệnh thường gặp ở người cao tuổi, xu hướng mắc bệnh tăng lên
và ngày càng trẻ hóa. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng là 120/100.000
dân da trắng, ở lứa tuổi trên 65 tuổi tỷ lệ đó là 1 – 1,5%, ở châu Âu tỷ lệ mắc
bệnh ở những người trên 65 tuổi là 2,3% mắc hội chứng Parkinson và 1,6%
mắc bệnh Parkinson. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh Parkinson so với các bệnh
thần kinh khác là khoảng 1,6% [8, 10].

4

1.3. Các nghiên cứu về bệnh Parkinson người trẻ
Trên thế giới
- Quinn, N., P. Critchley, and C.D. Marsden- Khoa Thần kinh học,
Học viện Tâm thần học, London, Anh (1987): Nghiên cứu được thực hiện
trên 60 trường hợp Parkinson với khởi phát dưới 40 tuổi. Các nguyên nhân
như bệnh Wilson hoặc viêm não, đều bị loại trừ trong mọi trường hợp. Hai
nhóm được xác định: những người khởi phát sau 21 tuổi, không xác định
được các yếu tố di truyền (56 trường hợp), và những người khởi phát trước 21
tuổi tất cả đều bị bệnh Parkinson. Trong cả hai nhóm đều không tìm thấy bất
kỳ mối liên quan nào với cao huyết áp, tiểu đường, thiếu máu ác tính hoặc rối
loạn tuyến giáp. Những bệnh nhân bị bệnh Parkinson khởi phát sớm đã đáp
ứng tốt với liệuxcv pháp levodopa. Tuy nhiên, rối loạn chức năng thận xảy ra
sớm và thường xuyên. Tỷ lệ rối loạn chức năng vận động có tương quan chặt
chẽ với thời gian điều trị bằng levodopa[11].
- Giovannini, P - Khoa thần kinh học, Viện thần kinh C. Besta, Milan,
Italy (1991): Nghiên cứu được thực hiện trên 120 bệnh nhân (76 nam giới và
44 phụ nữ) bị bệnh Parkinson (IPD), quan sát được tiến hành trong nhiều
năm. Kết quả cho thấy 60 bệnh nhân khởi phát lâm sàng giữa tuổi 20 - 40,
chiếm 10,2% dân số bệnh PD, những người khác các triệu chứng bắt đầu sau
40 tuổi [12].
- Muthane, U.B - Khoa Thần Kinh, Viện Y Khoa và Sức Khỏe Tâm
Thần Quốc Gia, Bangalore, Ấn Độ (1994): Nghiên cứu cho thấy một số sự
khác biệt lâm sàng và bệnh lý giữa EOPD và PD. Trong EOPD, dường như có
hai nhóm: trẻ khởi đầu bệnh Parkinson (YOPD), khởi phát từ 21 đến 40 năm,
và trẻ Parkinson (JP), khởi phát lúc < 20 năm. Hai sự khác biệt lâm sàng
chính giữa các nhóm này là sự xuất hiện PD và dystonia gia đình ở JP. Trong
nghiên cứu này thấy rằng tất cả các bệnh nhân YOPD (100%) và JP (85%)

5

đều có chứng run rẩy. Hầu hết những bệnh nhân này đều có phản ứng có ý
nghĩa với levodopa (YOPD: 72%, JP: 100%). Tỷ lệ tiền sử gia đình có tiền sử
PD tương tự nhau, trong khi đó dystonia thường gặp ở JP (43%) so với YOPD
(9%). Các triệu chứng thần kinh thực vật đôi khi phổ biến ở JP (42%) so với
YOPD (17%). Rối loạn chức năng nhận thức xảy ra nhưng không có sự khác
biệt về mức độ nghiêm trọng giữa hai nhóm [13].
- Bertucci Filho, D., H.A. Teive, and L.C. Werneck - Tổ chức Rối loạn
Chuyển động, Dịch vụ Thần kinh, Bệnh viện Clínicas, Trường đại học liên
bang Paraná, Rua General Carneiro 181, 80060-900 Curitiba, PR, Brazi
(2007): Bệnh nhân mắc bệnh Parkinsons (PD) có triệu chứng bắt đầu trước 45
tuổi (EOPD) có các đặc điểm lâm sàng khác với những người có dạng bệnh
khởi phát muộn. Tỷ lệ trầm cảm được cho là lớn hơn ở bệnh nhân có EOPD so
với dạng bệnh khởi phát muộn, mặc dù không có yếu tố nguy cơ hoặc dấu hiệu
cho trầm cảm ở bệnh nhân PD. Nghiên cứu tiến hành trên 45 bệnh nhân với
EOPD để xác định tần số trầm cảm và để xác định những khác biệt có thể xảy ra
giữa các nhóm có và không trầm cảm. Trầm cảm được chẩn đoán ở 16 bệnh
nhân (35,5%), tỷ lệ mắc bệnh cao hơn so với người lớn nhưng tương tự như số
bệnh Parkinson muộn; 8 (50%) bệnh nhân suy nhược nhẹ, 4 (25%) trầm cảm
vừa phải và 4 (25%) đang được điều trị [14].
Việt Nam:
Hiện chưa có nghiên cứu nào về bệnh Parkinson khởi phát ở người ≤
40 tuổi.
1.4. Nguyên nhân
Theo Marsden và J Jankivic thì hội chứng Parkinson được chia thành 4
nhóm lớn [8]:
- Hội chứng Parkinson nguyên phát: Bệnh Parkinson

- Hội chứng Parkinson do thoái hóa (Parkinson plus): có 1 số nguyên
nhân chính như:


6

+ Liệt trên nhân tiến tiển
+ Thoái hóa liềm đen – thể vân
+ Teo đa hệ thống
+ Hội chứng Shy – Drager
+Thoái hóa đa hệ
- Hội chứng Parkinson di truyền: có 1 số nguyên nhân chính
+ Bệnh tiểu thể Lewy lan tỏa
+ Bệnh Huntington
+ Bệnh Wilson
- Hội chứng Parkinson mắc phải:
+ Hội chứng Parkinson do nhiễm khuẩn (viêm não)
+ Hội chứng Parkinson do thuốc an thần
+ Hội chứng Parkinson do nhiễm độc
+ Hội chứng Parkinson do chấn thương
+ Hội chứng Parkinson do mạch máu
1.5. Đặc điểm giải phẫu và tổn thương giải phẫu bệnh
1.5.1. Đặc điểm giải phẫu
Các triệu chứng của bệnh Parkinson là do sự bất thường của hệ thống
ngoại tháp mà chủ yếu là hệ thống nhân xám trung ương. Một số nhân xám
chính có liên quan tới cơ chế bệnh sinh của bệnh là liềm đen và thể vân.
- Thể vân: gồm 2 thành phần: nhân đuôi và nhân đậu.
- Liềm đen: là thành phần đặc biệt nằm ở não giữa, đây là vùng giàu tế
bào sắc tố chứa nhiều chất sắt, gồm 2 phần: phần đặc (sản xuất dopamine) và
phần lưới (sản xuất ra GABA).

Từ liềm đen có các đường lên hệ với thể vân và vỏ não, ngoài ra có các
sợi đi xuống tận hành não lẫn với bó tháp [8].


7

1.5.2. Các tổn thương giải phẫu
Lewy (1913), Tretiakoff (1919) trong nghiên cứu đã cho rằng có vai trò
của liềm đen (locus niger) trong sự xuất hiện của bệnh Parkinson.
Sau đó nhiều tác giả như Nicolesco (1925), Hassler (1928), Escourolle
và Tray (1971) đã khẳng định và chỉ ra tổn thương ở liềm đen [15].
Ngày nay người ta thấy các tổn thương cụ thể bao gồm:
- Liềm đen: luôn luôn có sự tổn thương ở hai bên với hiện tượng mất các
sắc tố, sự thoái hóa liềm đen ưu thế ở vùng đặc (zona compacta) và thấy rõ hơn
ở giai đoạn muộn của bệnh. Sự biến mất của các quần thể tế bào thần kinh đôi
khi rất rõ rệt kèm theo sự mất sắc tố của các tế bào chứa hắc tố melamin.
- Tổn thương các hạch giao cảm: Các nhân giao cảm này cũng bị tổn thương
tương tự như liềm đen và thể vân. Điều này giải thích hiện tượng rối loạn thần
kinh thực vật như rối loạn nhu động dạ dày, thực quản và các tạng nói chung.
- Chất lưới ở thân não: Rất ít khi tổn thương.
- Các nhân xám: Các nhân xám ở nền não bị tổn thương ở mức độ ít
nhiều, nhưng tại nhân nhợt và nhân bèo (Pretamen) có hiện tượng mất sắc tố
rõ. Ngoài ra, người ta còn quan sát thấy hiện tượng giảm các tế bào thần kinh
liên quan đến tuổi tác. Trong bệnh Parkinson, thể vân bị giảm rõ rệt số lượng
tế bào thần kinh cùng hàm lượng Dopamin. Hàm lượng Dopamin lại liên quan
mật thiết và tỷ lệ với hiện tượng mất sắc tố ở liềm đen [15],[16].


8

Hình 1.1. Đặc điểm giải phẫu bệnh ở bệnh nhân Parkinson
Hình ảnh liềm đen nhạt màu ở bệnh nhân Parkinson (A)
so với người bình thường(B)
1.5.3. Các thể Lewy
Thể Lewy là chất vùi trong bào tương của tế bào thần kinh.
Sự xuất hiện của thể Lewy là chất vùi bào tương của tế bào thần kinh
thấy ở 26.1% bệnh nhân Parkinson [17]. Ngày nay các tác giả cho rằng một
protein tiền synap là Synuclein khi lắng đọng trong tế bào liềm đen là
thành phần chính của tiểu thể Lewy. Sự có mặt của tiểu thể Lewy ở những
người không có triệu chứng gợi ý rằng họ có tiền triệu lâm sàng của bệnh
Parkinson [8].
1.6. Cơ sở bệnh nguyên, bệnh sinh của bệnh Parkinson
Những nghiên cứu trong những năm gần đây cho thấy sự chết của tế bào
thần kinh thuộc hệ thống tiết Dopamin có vai trò quan trọng trong việc gây ra
bệnh này.
Khi xem xét hình ảnh giải phẫu bệnh của liềm đen ở người bình thường và
người mắc bệnh Parkinson, người ta thấy ở người mắc bệnh Parkinson liềm đen
có mầu nhợt do mất sắc tố. Các tác giả cũng thống nhất rằng các dấu hiệu của
bệnh Parkinson như run, tăng trương lực cơ... xuất hiện khi các tế bào thần kinh
tiết Dopamin mất tới một mức độ nào đó (khoảng trên 70%) [18].


9

Trong lâm sàng cũng như trong nghiên cứu, khó xác định chính xác đã
mất bao nhiêu phần trăm của quá trình tiết Dopamin vì không thể sinh thiết
não ở người còn sống để đánh giá chính xác mức độ tổn thương. Sự đánh giá
mất bao nhiêu phần trăm chỉ có thể thực hiện được thông qua các phương
pháp như chụp cắt lớp phát photon đơn (SPECT), chụp cắt lớp phát điện tử
dương (PET) [19], [20]. Tuy vậy, sự tiển triển từ từ, nặng dần lên của bệnh

nói lên được sự hủy hoại của các tế bào thần kinh chức năng. Gần đây một số
công trình nghiên cứu về diễn biến lâm sàng và quá trình dẫn truyền Dopamin
cho thấy có lẽ vùng đuôi và bụng trên của phần đặc của liềm đen bị tổn
thương trước tiên sau đó đến các vùng mỏ, lưng và giữa của gian não. Hiện
tượng tổn thương lan tỏa của hệ tiết Dopamin cho thấy cơ chế chính của bệnh
là tổn thương tế bào thần kinh. Sự không đồng nhất của các tổn thương có
thể nói lên rằng còn có các cơ chế khác tham gia vào cơ chế bệnh sinh. Hiện
nay, vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau về cơ chế bệnh nguyên và bệnh sinh của
bệnh Parkinson.
1.6.1. Giả thuyết về quá trình lão hóa


10

Có nhiều bằng chứng có thể cho thấy có rối loạn chức năng của hệ thống
Dopamin ở những người già: lượng Dopamin ở thể vân giảm rõ ở người già;
càng già số lượng các khớp tận cùng thần kinh Dopamin lên thể vân càng
giảm; cứ sau 10 năm, số lượng các tế bào Dopamin ở liềm đen lại giảm đi 5%.
Như vậy, bệnh Parkinson có thể liên quan đến quá trình lão hóa “sinh lý”. Tuy
nhiên, nhiều nghiên cứu gần đây đã cho thấy nhiều triệu chứng ngoại tháp ở
người già không đỡ đi khi điều trị bằng L - dopa. Điều này có nghĩa tổn
thương ngoại tháp ở người già không hoàn toàn giống người bệnh Parkinson.
Bằng kỹ thuật gắn huỳnh quang vào Dopamine của thể vân, người ta thấy vị
trí gắn của các dấu ấn (marker) không giống nhau giữa người bị Parkinson với
quá trình lão hóa thông thường ở người già: độ tập trung của các chất đánh
dấu giảm ở nhân đuôi trong khi ở người bệnh Parkinson lại giảm ở nhân bèo.
Như vậy, nguyên nhân của bệnh Parkinson không đơn thuần do gia tăng quá
trình lão hóa, nhưng việc tham gia của yếu tố sinh lý vào cơ chế bệnh sinh của
bệnh này cũng không thể bỏ qua [3],[6],[21],[22],[23].
1.6.2. Vai trò của yếu tố môi trường trong bệnh Parkinson

a. Các tác nhân nhiễm khuẩn.
Các công trình nghiên cứu đến nay cho thấy, chưa có bằng chứng về vai
trò của vi khuẩn, virus trong cơ chế gây bệnh Parkinson. Điều này cho thấy
giả thuyết về virus, vi khuẩn là chưa có cơ sở.
b. Các tác nhân nhiễm độc.
Các nghiên cứu cũng chỉ ra vai trò của MPTP (1- methyl 4phenyl –
1,2,3,6 – tetrahydropyridine) trong cơ chế bệnh sinh của bệnh Parkinson. Tuy
nhiên, quá trình tiếp xúc với MPTP cần phải có thời gian mới xuất hiện triệu
chứng. Điều này có nghĩa là sự mất các tế bào thần kinh tiết Dopamin phải đạt
tới một “ngưỡng” và ngưỡng này lại chịu tác động của quá trình lão hóa mới


11

có thể gây bệnh. Bằng chứng là, tỷ lệ hiện mắc của loại bệnh này tăng rõ ở
những trung tâm công nghiệp lớn (hóa chất, thuốc trừ sâu) và một số vùng
nông thôn (chất diệt côn trùng). Như vậy, nếu tiếp xúc với hóa chất càng sớm
thì khả năng mắc bệnh Parkinson trước tuổi 40 càng cao. Nhưng các chất độc
hại cũng chỉ là một trong các nguyên nhân gây Parkinson và để xuất hiện
bệnh Parkinson còn phụ thuộc vào cả tính nhạy cảm cũng như yếu tố di
truyền của từng cá thể [23],[24],[25],[26].
1.6.3. Yếu tố di truyền
Nghiên cứu cho thấy, men catechol-O-methyltransferase (COMT) liên
quan với sự tăng nguy cơ phát triển bệnh Parkinson [27]. Để tìm hiểu vai trò
của di truyền đối với bệnh Parkinson, người ta đã điều tra các cặp sinh đôi
đồng hợp tử (giống nhau 100% về các yếu tố di truyền) và cặp sinh đôi dị hợp
tử (giống nhau 50% về các yếu tố di truyền). Bằng phương pháp chụp cắt lớp
phát điện tử dương (PET – scan), người ta có thể đánh giá được tính toàn vẹn
của các tận cùng Dopamin ở thể vân, qua đó chẩn đoán các thể tiền lâm sàng
của bệnh Parkinson. Với kỹ thuật này, Burn và cộng sự (1992) đã thấy số cặp

sinh đôi đồng hợp tử cùng mắc bệnh Parkinson chiếm đến 45% trong khi các
cặp dị hợp tử chỉ chiếm 29%. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy
sự lão hóa bình thường của các tế bào thần kinh tiết Dopamin đã được đẩy
nhanh trong bệnh Parkinson thông qua sự kết hợp cùng với các yếu tố di
truyền và môi trường [27],[28],[29].
1.6.4. Một số yếu tố khác liên quan giữa sự chết của các tế bào tiết
Dopamin và bệnh Parkinson.
Có nhiều cơ chế dẫn đến sự chết của các tế bào thần kinh. Sau đây là một
số giả thuyết được đề cập đến [30]:
- Hiện tượng tự miễn
- Tác động của yếu tố tăng trưởng


12

- Vai trò của canxi
- Vai trò của gốc tự do trong cơ chế gây chết các tế bào thần kinh Dopamin.
- Chết theo chương trình (apoptose) và bệnh Parkinson
1.7. Triệu chứng lâm sàng của bệnhParkinson
1.7.1. Các rối loạn vận động
Gồm bốn triệu chứng chính là: giảm động tác, tăng tương lực cơ, run khi
nghỉ, tư thế không ổn định:
* Giảm động tác
Theo nhiều tác giả, giảm vận động hoặc vận động chậm là tính năng đặc
trưng của bệnh Parkinson [3],[4],[6],[31].
Biểu hiện ban đầu bằng sự chậm trễ trong việc khởi động một hoạt
động, chậm trễ trong việc bắt đầu chuyển động, giảm các biên độ và tốc độ,
chuyển động lặp đi lặp lại, và không có khả năng thực hiện các hành động
đồng thời hoặc tuần tự, giảm xoay cánh tay khi đi bộ (mất vận động tự động)
[3],[4],[6],[31].

Biểu hiện khác của chậm vận động bao gồm: đơn điệu loạn vận ngôn,
mất biểu lộ trên khuôn mặt khiến khuôn mặt bất động như người mang mặt
nạ, chảy nước rãi do suy yếu của động tác nuốt nước bọt, chớp mắt giảm, chữ
viết của bệnh nhân càng ngày càng nhỏ tới mức không đọc được; Ở người già
đây có thể là các triệu chứng gợi ý bệnh Parkinson [3],[4],[6],[31].
* Tăng trương lực cơ ngoại tháp:
Tăng trương lực cơ ngoại tháp là một triệu chứng của bệnh Parkinson.
Trong giai đoạn sớm, tăng trương lực cơ thường ảnh hưởng đến các cơ ở cổ,
vai gáy trước khi ảnh hưởng đến cơ ở mặt và toàn thân [26].
Tăng trương lực cơ ở người Parkinson có đặc tính mềm dẻo và gây ra tư
thế gấp. Đặc điểm dấu hiệu “cứng” này là trong suốt quá trình căng cơ thụ
động hoặc vận động một khớp, người khám luôn cảm nhận thấy một lực đề


13

kháng tương đương. Khi được để tay vào vị trí mới, người bệnh có xu hướng
giữ nguyên và tay kém đung đưa [3],[4],[6].
Theo Marie T. Banich và Rebecca J. Compton (2011) cho rằng sự kết
hợp của run và tăng trương lực cơ được coi là nguồn gốc dấu hiệu “bánh xe
răng cưa” khi làm các động tác thụ động duỗi cẳng tay hoặc cẳng chân của
bệnh nhân, thầy thuốc nhận thấy hiện tượng duỗi xảy ra tầng nấc chứ không
liên tục [32].
* Run khi nghỉ:
Run là một trong những triệu chứng phổ biến của Parkinson, có khoảng
30% bệnh nhân Parkinson có triệu chứng này [3],[4],[6],[31],[26]. Run khi
nghỉ thường là những động tác dao động 4 – 7Hz.
Các run này ảnh hưởng đến bàn tay, hàm, mặt và lưỡi. Ở các chi, run
thường ảnh hưởng nhiều hơn tới ngọn chi. Ở cẳng và bàn tay, run có dạng động
tác sấp ngửa và bàn tay có dạng “vê thuốc”. Run thấy rõ và điển hình khi nghỉ,

trừ khi nặng có thể thấy run tư thế và run động tác [3],[4],[6],[31],[26].

Hình 1.2. Hình ảnh run khi nghỉ trong bệnh Parkinson
* Tư thế không ổn định
Tư thế không ổn định là triệu chứng điển hình trong giai đoạn cuối của
bệnh Parkinson [26], [31]. Tư thế không ổn định cùng với “cứng đờ” dẫn đến
suy giảm khả năng cân bằng và ngã thường xuyên, có đến 40% bệnh nhân
Parkinson trải qua việc bị ngã và khoảng 10% ngã hàng tuần, gây ra gẫy


14

xương thứ cấp [26]; Người bệnh đi bộ bước ngắn và nhanh hơn để ngăn ngừa
té ngã. Các rối loạn thường gặp là dáng còng, đầu và thân cúi gấp ra trước, tay
và chân gấp. Bước ngắn, giảm các động tác phối hợp giữa thân và hai chân.
Khó khăn thường xuất hiện khi bệnh người bệnh bắt đầu đi. Các bước không
chắc chắn và có xu hướng tăng đần. Đôi khi đang đi bệnh nhân dừng lại đột
ngột, không thể bước lên được gây hiện tượng dậm chân tại chỗ (hiện tượng
“cứng đờ”). Khi đi, cả tốc độ lẫn khoảng cách của bước chân đều bị giảm.
Nhiều khi khó phân biệt rối loạn này với rối loạn dáng đi do tuổi già. Tuy
nhiên, nếu yêu cầu bệnh nhân ngừng đột ngột khi đang đi hoặc đi nhanh dần
thì bệnh nhân có thể ngã, hiện tượng này không gặp ở người già bình thường
[3],[4],[6].
1.7.2. Các rối loạn ngoài vận động
* Trầm cảm:
* Suy giảm nhận thức:
* Rối loạn chức năng thực vật:
* Các triệu chứng khác [3],[4],[33],[34]:
- Rối loạn giấc ngủ.
- Đau các bắp cơ ở các gốc chi và chi dưới do tăng trương lực cơ.

- Rối loạn về ngữ điệu: lời nói thường đơn điệu, nghẹt tiếng, mất ngữ
điệu và nói nhanh dần.
1.8. Một số phương pháp cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán hội chứng
Parkinson
- Chụp MRI sọ não: thông thường xung T1, T2, chỉ cho phép nhìn thấy
cấu trúc bình thường của liềm đen trong bệnh Parkinson nguyên phát nên
không giúp ích cho chẩn đoán. Tuy nhiên, nó giúp ích cho chẩn đoán nguyên
nhân của hội chứng Parkinson thứ phát như vôi hóa, u hạt, bệnh mạch máu,
bệnh Wilson [35]. Hiện nay, với sự phát triển của các xung mới, cộng hưởng từ


15

có thể phát hiện teo đa hệ thống, liệt trên nhân tiến triển…trong Parkinson
[36]. Ngoài ra, nó còn đặc biệt quan trọng trong đánh giá những nguy cơ khi
có lựa chọn phẫu thuật đặt điện cực não sâu, xác định vị trí đặt điện cực sau
cấy cho bệnh nhân bị bệnh Parkinson khởi phát ở người trẻ tuổi và góp phần
xác định những bất thường giải phẫu, chức năng, chuyển hóa...cho bệnh nhân.
- PET/SPECT: Là công cụ quan trọng ước lượng dòng máu não và
chuyển hóa glucose trong não bệnh Parkinson. PET/SPECT chứng minh sự
hiện diện của một số rối loạn chức năng trong não giai đoạn sớm và giai đoạn
tiềm tàng của bệnh, có thể phát hiện sự thiếu hụt Dopamin cả trong bệnh
Parkinson và trong hội chứng Parkinson [19], [20].
1.9. Chẩn đoán xác định bệnh Parkinson
1.9.1. Chẩn đoán xác định bệnh Parkinson
Tiêu chuẩn được áp dụng để chẩn đoán và nghiên cứu bệnh Parkinson là
tiêu chuẩn MDS 2016 [40].
 Quy trình chẩn đoán gồm 2 bước:
Bước 1:
Lựa chọn tất cả bệnh nhân được chẩn đoán có hội chứng Parkinson theo

MDS 2016.
Bước 2:
Xác định bệnh Parkinson là nguyên nhân của hội chứng Parkinson và xếp
loại chẩn đoán lâm sàng theo hai mức độ tin cậy.
- Chắc chắn là bệnh Parkinson ( Clinically established PD ).
- Gần như chắc chắc là bệnh Parkinson ( Clinically Probable PD )
Bước 1: Chẩn đoán hội chứng Parkinson theo MDS 2016:
Có triệu chứng giảm động tác và ít nhất có một trong các dấu hiệu sau:
- Đơ cứng ( Rigidity ).
- Run khi nghỉ 4 – 7Hz ( rest tremor ).
Bước 2: Xác định bệnh Parkinson là nguyên nhân của hội chứng


16

Parkinson dựa trên 3 tiêu chí:
Tiêu chuẩn loại trừ tuyệt đối bệnh Parkinson (absolute exclusion
criteria).
Dấu hiệu cảnh báo (red flags).
Tiêu chuẩn hỗ trợ chẩn đoán (Supportive criteria).
 Các Tiêu chuẩn loại trừ bệnh Parkinson:
1. Có dấu hiệu tiểu não rõ ràng.
2. Liệt chức năng liếc dọc.
3. Được chẩn đoán rất có thể là biến đổi hành vi của sa sút trí tuệ trán – thái
dương hoặc chứng mất ngôn ngữ nguyên phát trong vòng 5 năm đầu của bệnh.
4. Các triệu chứng Parkinson chỉ giới hạn ở chi dưới hơn 3 năm.
5. Được dùng thuốc ức chế thụ thể Dopamin trong một thời gian dài đủ
gây hc Parkinson do thuốc.
6. Không đáp ứng với liều cao Levodopa mặc dầu độ nặng của bệnh ít
nhất ở mức độ trung bình.

7. Mất cảm giác vỏ não rõ ràng: VD mất nhận thức khối hình, mất khả
năng nhận biết hình vẽ đơn giản trên da mặc dầu cảm giác sơ cấp nguyên vẹn.
Mất thực dụng ý vận; mất ngôn ngữ tiến triển.
8. Hình ảnh học chức năng hệ Dopamin tiền si náp bình thường ( liềm
đen, thể vân).
9. Có các tư liệu về nguyên nhân khác có thể gây hội chứng Parkinson
và có thể liên quan đến các triệu chứng của bệnh nhân; hoặc theo đánh giá
đầy đủ của chuyên gia kết luận khả năng là nguyên nhân khác hơn là bệnh
Parkinson.
 Tiêu chuẩn hỗ trợ:
1. Đáp ứng rõ ràng, rất ngoạn mục với thuốc Dopaminergic trong giai
đoạn khởi đầu điều trị.
2. Có loạn động do dùng Levodopa.
3. Khởi phát từ một bên cơ thể.
4. Run khi nghỉ ở 1 chi hoặc nửa người thấy rõ khi thăm khám lâm sàng
(trước đó hoặc hiện tại).
5. Tiến triển từ từ.
6. Tính chất bất đối xứng hai bên trong suốt quá trình bệnh.


17

7. Đáp ứng với L.Dopa kéo dài từ 5 năm trở lên.
8. Thời gian diễn biến bệnh kéo dài 10 năm trở lên.
9. Có kết quả (+) với các Test phụ trợ:
- Mất khứu giác.
- Mất phân bố giao cảm ở tim thể hiện qua xạ hình

với

metaiodobenzylguanidine
 Dấu hiện cảnh báo:
1. Rối loạn dáng đi tiến triển nhanh đòi hỏi phải dùng xe lăn hoặc
phương tiện hỗ trợ trong vòng 5 năm sau khi khởi phát.
2. Hoàn toàn không có tiến triển nặng của dấu hiệu vận động trong vòng
5 năm, trừ khi được điều trị có hiệu quả.
3. Có các triệu chứng hành tủy sớm trong 5 năm đầu.
4. Rối loạn hô hấp thì hít vào: Thở rít ở thì hít vào.
5. Suy thần kinh tự chủ nặng trong vòng 5 năm đầu bao gồm:
a. Hạ huyết áp tư thế: Giảm huyết áp tư thế đứng trong vòng 3 phút: HA
TT giảm tối thiểu 30mmHg. HA.TTr giảm tối thiểu 15mmHg.
b. Tiểu khó, tiểu không kiểm soát mức độ nặng trong vòng 5 năm kể từ
lúc khởi phát (sau khi loại trừ ng/nh khác).
6. Ngã liên tục do rối loạn thăng bằng trong vòng 3 năm từ lúc khởi phát.
7. Loạn trương lực cơ cổ, cứng khớp tay và chân trong vòng 10 năm đầu
của bệnh.
8. Không hiện diện các triệu chứng ngoài vận động thường gặp của PD
mặc dù bệnh đã kéo dài 5 năm: Rối loạn giấc ngủ, trầm cảm và các rối loạn
tâm thần khác, rối loạn thần kinh tự chủ.
9. Có triệu chứng tháp mà không có bệnh khác đi kèm có thể lý giải được.
10. Hội chứng Parkinson đối xứng hai bên ngay từ đầu và suốt quá trình


18

diễn biến.


19

Dựa trên 3 tiêu chí trên xác định bệnh Parkinson là nguyên nhân của hội
chứng Parkinson và xếp loại chẩn đoán lâm sàng theo hai mức độ tin cậy:
+ Chắc chắn là bệnh Parkinson (Clinically established PD).
+ Gần như chắc chắc là bệnh Parkinson (Clinically Probable PD).
+ Chẩn đoán lâm sàng chắc chắn là bệnh Parkinson (Clinically established

PD: khi có đủ 3 tiêu chẩn sau:
1. Không có các tiêu chuẩn loại trừ tuyệt đối.
2.Có ít nhất 2 tiêu chuẩn hỗ trợ chẩn đoán.
3. Không có dấu hiệu cảnh báo.
+ Chẩn đoán lâm sàng gần như chắc chắc là bệnh Parkinson (Clinically
probable PD: khi có đủ 2 tiêu chẩn sau:
1. Không có các tiêu chuẩn loại trừ tuyệt đối.
2. Có sự hiện diện của dấu hiệu cảnh báo nhưng được đối trọng bởi các
tiêu chuẩn hỗ trợ:
- 1 cảnh báo / 1 hỗ trợ.
- 2 cảnh báo / 2 hỗ trợ.
- Trên 2 dấu hiệu cảnh báo: Không được chẩn đoán là Bệnh Parkinson.
1.9.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Các giai đoạn bệnh Parkinson theo Hoehn và Yahr [8].
Bảng 1.1. Phân loại bệnh Parkinson theo thang điểm Hoehn và Yahr
Giai đoạn 0

Không có triệu chứng bệnh

Giai đoạn 1

Biểu hiện thương tổn một bên

Giai đoạn 2

Thương tổn cả hai bên, nhưng chưa có rối loạn thăng bằng

Giai đoạn 3

Thương tổn hai bên, từ nhẹ đến vừa, có một vài rối loạn về
tư thế dáng bộ, sinh hoạt vẫn bình thường.

Giai đoạn 4

Bị tàn tật, tuy nhiên vẫn có thể đi lại được hay đứng dậy
không cần sự giúp đỡ.

Giai đoạn 5

Phải sử dụng xe lăn hoặc nằm liệt giường nếu không có
người giúp đỡ.

1.9.3. Chẩn đoán phân biệt bệnh Parkinson và hội chứng Parkinson
Việc chẩn đoán phân biệt bệnh Parkinson và hội chứng Parkinson đôi khi


20

khó khăn. Hội chứng Parkinson sau viêm não, do thuốc (đặc biệt là thuốc an
thần kinh), tràn dịch não áp lực bình thường, chẩn đoán không có nhiều khó
khăn, tuy nhiên chẩn đoán nhiều trường hợp hội chứng Parkinsondo thoái
hóa, di truyền lại tương đối khó khăn, phải áp dụng nhiều tiêu chuẩn lâm sàng
và cận lâm sàng khác nhau.
Liệt trên nhân tiến triển:

- Là một rối loạn ngoại tháp, chiếm khoảng 1,5% trong hội chứng
Parkinson, xảy ra nhiều ở nam giới với tuổi mắc bệnh từ 40 đến dưới 70 tuổi,
ít khi trên 70 tuổi. Tiến triển tương đối nhanh, ít thấy triệu chứng run, thường
có sa sút trí tuệ, liệt vận nhãn, có thể có rung giật nhãn cầu, hay bị ngã,
thường co cứng thân mình hơn là co cứng tứ chi, tư thế đầu quá ngửa ra sau,
có nói khó hoặc nuốt khó, điều trị bằng L – dopa ít kết quả [8].


21

- MRI sọ não: không chỉ ra dấu hiệu đặc biệt. Đôi khi thấy hình ảnh teo
trung não với hình ảnh giãn rộng các bể quanh cuống đại não, giãn não thất
III, tăng tín hiệu trên T2 xung quanh cống não, màng mái và nền não thất IV.
Teo đa hệ thống:
- Là một hội chứng Parkinson với nhiều triệu chứng phức tạp do hậu quả
của thoái hóa liềm đen – thể vân, rối loạn hệ thần kinh thực vật, rối loạn
đường dẫn truyền trám – cầu – tiểu não. Triệu chứng lâm sàng nổi bật ngoài
hội chứng Parkinson là triệu chứng rối loạn hệ thần kinh thực vật như hạ
huyết áp tư thế, rối loạn cơ tròn, liệt dương, rối loạn phối hợp vận động kiểu
tiểu não, triệu chứng run ít gặp, nam nhiều hơn nữ [8].
- MRI sọ não: có thể thấy hình ảnh teo bán cầu tiểu não làm các bể não
quanh thân não, bể đáy, bể thùy nhộng giãn rộng. Giảm tín hiệu nhân bèo sẫm
trên T2W, bao quanh là viền tăng tín hiệu dạng dải bất thường. Cầu não có
hình ảnh tăng tín hiệu hình chữ thập kèm theo teo cầu não.
Bệnh tiểu thể Lewy lan tỏa:
Bệnh nhân có rối loạn nhận thức lan tỏa, hội chứng Parkinson, kèm theo
ngã nhiều lần. Các xét nghiệm bổ trợ không chỉ ra được chẩn đoán chắc chắn.
Thoái hóa vỏ não – hạch nền:
Bệnh này khá hiếm và chỉ chiếm 1% trong hội chứng Parkinson. Bệnh
thường xuất hiện ở người trên 60 tuổi.

+ Lâm sàng:
- Hội chứng Parkinson biểu hiện co cứng, khởi phát 1 bên, không đáp
ứng với L – dopa.
- Mất cử động động tác do rối loạn chức năng thùy đỉnh.
- Những cử động bất thường (loạn trương lực cơ, co cơ).
- Có thể có hội chứng sa sút trong giai đoạn tiến triển.


22

+ MRI sọ não: Teo thùy trán và thùy đỉnh không cân xứng 2 bên, ưu thế
hồi sau trung tâm. Teo vỏ và dưới vỏ lan tỏa, ưu thế thùy đỉnh và có teo nửa
trung não.
 Hội chứng Shy – Drager:
Là một thể của thoái hóa liềm đen – thể vân. Lâm sàng tương tự hội
chứng Parkinson nhưng có rối loạn thần kinh thực vật đặc trưng như: hạ huyết
áp tư thế, liệt dương, không ra mồ hôi, khô miệng, đồng tử co, đôi khi có thở
rít, khó thở do liệt nhẹ dây thanh âm, có thể có rối loạn tiểu tiện [8].
Bệnh Wilson:
Đặc điểm của bệnh là run toàn thân, biên độ run thường lớn và hay gặp
run tư thế. Bệnh gặp ở tuổi trẻ, nam giới, có thể có rối loạn tiêu hóa. Triệu
chứng đặc trưng là có vòng rìa giác mạc Kayser – Fleischer. Xét nghiệm đồng
huyết thanh và đồng niệu bị rối loạn[8].

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Những bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh Parkinson theo MDS 2016
khởi phát ≤ 40 tuổi.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân Parkinson có kèm theo:
- Tai biến mạch não nhiều đợt kèm các triệu chứng giống Parkinson tăng
dần theo kiểu bậc thang.
- Chấn thương sọ não nhiều lần.
- Tiền sử viêm não đã được chẩn đoán.
- Có các cơn quay mắt.


23

- Triệu chứng xuất hiện khi đang điều trị bằng các thuốc an thần kinh.
- Nhiều người trong gia đình cũng mắc bệnh.
- Bệnh có lúc thuyên giảm kéo dài.
- Sau ba năm tiến triển các triệu chứng vẫn cố định ở một bên.
- Liệt trên nhân chức năng nhìn.
- Có các dấu hiệu tiểu não.
- Rối loạn thần kinh tự chủ sớm và nặng nề.
- Sa sút trí tuệ sớm và nặng nề kèm theo các rối loạn trí nhớ, ngôn ngữ,
lời nói, điều phối.
- Có dấu hiệu Babinski.
- Có hình ảnh u não, hoặc tràn dịch não thể thông trên phim chụp cắt lớp
vi tính sọ não.
- Cường giáp trạng.
- Nghiện ma túy và/hoặc nghiện rượu.
- Bệnh nhân tâm thần, lú lẫn, rối loạn ý thức.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3. Cỡ mẫu
Lấy mẫu thuận tiện.
2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Quy trình nghiên cứu
Quy trình nghiên cứu gồm 4 bước:
Bước 1:
Lựa chọn tất cả bệnh nhân được chẩn đoán có hội chứng Parkinson theo
MDS 2016.
 Chẩn đoán hội chứng Parkinson theo MDS 2016:


24

Có triệu chứng giảm động tác và ít nhất có một trong các dấu hiệu sau:
- Đơ cứng (Rigidity).
- Run khi nghỉ 4 – 7Hz (rest tremor).
Bước 2:
Xác định bệnh Parkinson là nguyên nhân của hội chứng Parkinson và xếp
loại chẩn đoán lâm sàng theo hai mức độ tin cậy.
- Chắc chắn là bệnh Parkinson (Clinically established PD).
- Gần như chắc chắc là bệnh Parkinson (Clinically Probable PD).
Chẩn đoán dựa trên 3 tiêu chí:
Tiêu chuẩn loại trừ tuyệt đối bệnh Parkinson (absolute exclusion
criteria).
Dấu hiệu cảnh báo (red flags).
Tiêu chuẩn hỗ trợ chẩn đoán (Supportive criteria).
 Các Tiêu chuẩn loại trừ bệnh Parkinson:
1. Có dấu hiệu tiểu não rõ ràng.
2. Liệt chức năng liếc dọc.
3. Được chẩn đoán rất có thể là biến đổi hành vi của sa sút trí tuệ trán –
thái dương hoặc chứng mất ngôn ngữ nguyên phát trong vòng 5 năm

đầu của bệnh.
4. Các triệu chứng Parkinson chỉ giới hạn ở chi dưới hơn 3 năm.
5. Được dùng thuốc ức chế thụ thể Dopamin trong một thời gian dài
đủ gây hc Parkinson do thuốc.
6. Không đáp ứng với liều cao Levodopa mặc dầu độ nặng của bệnh
ít nhất ở mức độ trung bình.
7. Mất cảm giác vỏ não rõ ràng: VD mất nhận thức khối hình, mất
khả năng nhận biết hình vẽ đơn giản trên da mặc dầu cảm giác sơ
cấp nguyên vẹn. Mất thực dụng ý vận; mất ngôn ngữ tiến triển.
8. Hình ảnh học chức năng hệ Dopamin tiền si náp bình thường
( liềm đen, thể vân ).
9. Có các tư liệu về nguyên nhân khác có thể gây hội chứng


25

Parkinson và có thể liên quan đến các triệu chứng của bệnh nhân;
hoặc theo đánh giá đầy đủ của chuyên gia kết luận khả năng là
nguyên nhân khác hơn là bệnh Parkinson.
 Tiêu chuẩn hỗ trợ:
1. Đáp ứng rõ ràng, rất ngoạn mục với thuốc Dopaminergic trong
giai đoạn khởi đầu điều trị.
2. Có loạn động do dùng Levodopa.
3. Khởi phát từ một bên cơ thể.
4. Run khi nghỉ ở 1 chi hoặc nửa người thấy rõ khi thăm khám lâm
5.
6.
7.
8.
9.

sàng (trước đó hoặc hiện tại).
Tiến triển từ từ.
Tính chất bất đối xứng hai bên trong suốt quá trình bệnh.
Đáp ứng với L.Dopa kéo dài từ 5 năm trở lên.
Thời gian diễn biến bệnh kéo dài 10 năm trở lên.
Có kết quả (+) với các Test phụ trợ:
- Mất khứu giác.
- Mất phân bố giao cảm ở tim thể hiện qua xạ hình. với

metaiodobenzylguanidine
 Dấu hiện cảnh báo:
1. Rối loạn dáng đi tiến triển nhanh đòi hỏi phải dùng xe lăn hoặc
phương tiện hỗ trợ trong vòng 5 năm sau khi khởi phát.
2. Hoàn toàn không có tiến triển nặng của dấu hiệu vận động trong
vòng 5 năm, trừ khi được điều trị có hiệu quả.
3. Có các triệu chứng hành tủy sớm trong 5 năm đầu.
4. Rối loạn hô hấp thì hít vào: Thở rít ở thì hít vào.
5. Suy thần kinh tự chủ nặng trong vòng 5 năm đầu bao gồm:
a. Hạ huyết áp tư thế: Giảm huyết áp tư thế đứng trong vòng 3
phút: HA TT giảm tối thiểu 30mmHg. HA.TTr giảm tối thiểu
15mmHg.
b. Tiểu khó, tiểu không kiểm soát mức độ nặng trong vòng 5 năm
kể từ lúc khởi phát (sau khi loại trừ ng/nh khác).
6. Ngã liên tục do rối loạn thăng bằng trong vòng 3 năm từ lúc khởi phát.
7. Loạn trương lực cơ cổ, cứng khớp tay và chân trong vòng 10 năm đầu
của bệnh.
8. Không hiện diện các triệu chứng ngoài vận động thường gặp của PD