NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG, VI KHUẨN học và kết QUẢ điều TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN đa KHÁNG tại TRUNG tâm hô hấp BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

-----***-----

PHẠM THỊ PHƯƠNG ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG, VI KHUẨN HỌC VÀ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN
ĐA KHÁNG TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

-----***-----

PHẠM THỊ PHƯƠNG ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG, VI KHUẨN HỌC VÀ KẾT QUẢ

ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN
ĐA KHÁNG TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số

: 62720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS. TS. Ngô Quý Châu
2. TS. Đỗ Văn Thành

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ


Viêm phổi là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi bao gồm viêm
phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ
của phổi. Bệnh do các vi khuẩn, virus, ký sinh vật, nấm, nhưng không phải
trực khuẩn lao.
Viêm phổi được chia thành viêm phổi cộng đồng(VPCĐ) và viêm phổi
bệnh viện (VPBV), với các căn nguyên khác nhau, và đang là vấn đề thách
thức của ngành y.

Viêm phổi hiện là vấn đề sức khỏe của toàn cầu. Hàng năm ở Mỹ có từ 2
tới 3 triệu trường hợp VPCĐ, trong đó khoảng 20 % các bệnh nhân phải nhập
viện, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân điều trị nội trú là 15-30%. Tại Nhật Bản, hàng
năm có từ 57-70/100.000 người tử vong do viêm phổi, và là nguyên nhân gây
tử vong đứng hàng thứ thư. Thống kê đáng báo động tại khoa Hồi sức tích
cực, VPBV chiếm tỷ lệ 25% các nhiễm trùng, và tỷ lệ tử vong là 24-50%, các
tác nhân đa kháng thuốc và điều trị kháng sinh không hiệu quả tỷ lệ này có
thể tăng đến 76%.
Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi. Trong đó nghiên cứu
từ 1996-2000 tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai trong số 3606 bệnh nhân
điều trị có 345 bệnh nhân viêm phổi(9,57%) - đứng hàng thứ tư.
Trong các căn nguyên gây viêm phổi thì căn nguyên do vi khuẩn là căn
nguyên hàng đầu khiến bệnh nhân phải nhập viện ở các bệnh nhân VPCĐ, và
cũng là căn nguyên hàng đầu gây VPBV ở nước ta. Bên cạnh đó việc vi khuẩn
kháng kháng sinh đặc biệt là vi khuẩn đa kháng đã khiến cho việc điều trị gặp
nhiều khó khăn.
Theo Tạ Thị Diệu Ngân về VPCĐ năm 2011-2013 tại bệnh viện Nhiệt
Đới Trung Ương, bệnh viện đa khoa Đống Đa, bệnh viện Đức Giang trong
142 b 88/142 (62%) phát hiện được căn nguyên vi khuẩn. Trần Văn Ngọc
khảo sát tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPCĐ năm 2007 cho
thấy, K. pneumoniae và các vi khuẩn Gram âm khác đã có đề kháng với các
kháng sinh, đặc biệt là ampicillin (kháng hoàn toàn), cephalosporin thế hệ 3


và 4(23% kháng ceftriaxone, 45% kháng ceftazidim, 44% với cefoperazon,
17% với cefepim) và nhóm aminosid (amikacin 44%, tobramycin 22%,
netilmicin 11%). Ở Mỹ, giám sát tình hình kháng kháng sinh từ 1998-2000
của K. pneumoniae trong số hơn 32000 mẫu bệnh phẩm đường hô hấp dưới
cho thấy, có 4,7% K. pneumoniae kháng với imipenem. Tỷ lệ kháng cao nhất
của K. pneumoniae là với aztreonam (24,5%), cotrimoxazol (20,2%),

ciprofloxacin (20%). Tại Trung Tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2017,
nghiên cứu của Phạm Thị Quỳnh trong 141 bệnh nhân VPBV có 41,1% phân
lập được vi khuẩn, trong đó tỷ lệ vi khuẩn đa kháng chiếm 42,9%.
Bệnh viện Bạch Mai là tuyến y tế cuối cùng, số lượng bệnh nhân luôn
trong tình trạng quá tải, thực trạng viêm phổi trở nên phức tạp do điều trị
kháng sinh từ tuyến trước, tình trạng VPBV ở tuyến cơ sở, đồng thời gia tăng
các chủng đa kháng thuốc gây khó khăn cho điều trị, làm tăng tỷ lệ tử vong
cũng như kéo dài số ngày nằm viện, chi phí điều trị.
Với thực trạng viêm phổi do vi khuẩn đa kháng(VPDVKĐK) càng gia
tăng, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị cũng như lựa chọn kháng sinh trong
VPDVKĐK, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn học và kết quả điều trị bệnh viêm phổi do
vi khuẩn đa kháng tại trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai”, với 2 mục
tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn học bệnh nhân viêm
phổi do vi khuẩn đa kháng tại trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai.

2.

Nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn đa kháng tại
trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN


1.1. Tổng quan về viêm phổi:
1.1.1. Khái niệm viêm phổi

Viêm phổi là hiện tượng viêm trong nhu mô phổi bao gồm viêm phế
nang, túi phế nang tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tiểu thùy.
Trước đây, viêm phổi được phân loại thành hai nhóm chính: viêm phổi
cộng đồng và viêm phổi bệnh viện. Trong những năm gần đây, người ta ghi
nhận có các trường hợp người bệnh viêm phổi tuy không nằm bệnh viện
nhưng lại nhiễm các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc và thường có liên quan
đến viêm phổi bệnh viện trước đó. Dựa trên nguồn nhiễm viêm phổi, có thể
phân biệt viêm phổi thành những nhóm khác nhau. Mỗi nhóm có một số đặc
tính riêng và hướng chọn lựa kháng sinh điều trị khác: viêm phổi: viêm phổi
mắc phải tại cộng đồng (community-acquired pneumoniae, CAP), viêm phổi
mắc phải tại bệnh viện (hospital-acquired pneumoniae, HAP), viêm phổi liên
quan đến thở máy (ventilator-associated pneumonia, VAP), viêm phổi liên
quan đến chăm sóc y tế (health care-associated pneumonia, HCAP).
Viêm phổi cộng đồng được định nghĩa là viêm phổi mắc phải khi bệnh
nhân đang sống ngoài bệnh viện hoặc là không sử dụng các phương tiện dài
ngày. Theo hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Anh, VPCĐ được xác định
khi có:
- Có triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính (ho và ít
nhất có triệu chứng của đường hô hấp dưới.
- Có dấu hiệu của tổn thương mới ở phổi khi thăm khám.
- Có ít nhất một trong các dấu hiệu toàn thân ( sốt, vã mồ hôi, đau mỏi
người và hoặc nhiệt độ cơ thể trên 38 độ C
- Không có chẩn đoán khác về tình trạng bệnh đang có.


Viêm phổi bệnh viện theo ATS (2005): nhiễm trùng cấp tính nhu mô phổi
xảy ra sau 48 giờ nhập viện mà trước đó không có triệu chứng hay ủ bệnh tại
thời điểm nhập viện.
Viêm phổi liên quan đến thở máy (VPLQTM): là loại viêm phổi xuất
hiện sau khi bệnh nhân được đặt nội khí quản và thở máy từ 48h trở lên mà

không có các biểu hiện triệu chứng lâm sàng và ủ bệnh tại thời điểm nhập
viện, theo định nghĩa của ATS và IDSA năm 2005.
Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế (VPCSYT): khi bệnh nhân được
chăm sóc hay điều trị bị viêm phổi được xem là VPCSYT bao gồm:
-

Nhập viện trên 48 giờ trong vòng 90 ngày kể từ ngày nhiễm trùng.
Cư trú trong nhà dưỡng lão hay trung tâm chăm sóc dài hạn.
Được điều trị kháng sinh tiêm, truyền tĩnh mạch, hoá trị trong thời gian gần

-

đây hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày.
Chạy thận nhân tạo tại bệnh viện hay đơn vị chạy thận.
1.1.2. Khái niệm kháng kháng sinh
Được đề cập đến lần đầu tiên vào năm 1945, Alexander Fleming tìm ra
kháng sinh penicillin, ông cũng cảnh báo rằng có sự đề kháng kháng sinh đối
với nhóm thuốc này. Kháng kháng sinh là tình trạng khi dùng loại kháng sinh
nhạy cảm với VK, có tác dụng tiêu diệt VK, nhưng các VK kháng thuốc
kháng sinh vẫn tồn tại, phát triển và nhân lên. Sự tiếp xúc với cùng loại kháng
sinh lặp đi lặp lại có thể làm tăng số lượng các VK kháng thuốc kháng sinh.
Trong hầu hết các nghiên cứu gần đây, VK gia tăng tình trạng kháng
thuốc do xuất hiện các gen đề kháng. Một số thuật ngữ mới: đa kháng thuốc
“Multidrug resistance” là VK có khả năng kháng lại trên 2 kháng sinh thông
thường để điều trị VK gây bệnh đó. Một số nơi xuất hiện các chủng VK có
mức độ đề kháng mạnh hơn được dùng với thuật ngữ “Extensivedrug
resistance” (XDR) và “Pandrug resistance” (PDR) [5]. VK XDR là VK có khả
năng kháng gần như toàn bộ kháng sinh thông thường điều trị VK đó, tuy

nhiên chỉ còn trên 1 loại kháng sinh còn nhạy cảm với VK. Mức độ kháng cao
nhất của tác nhân là PDR, VK toàn kháng, là các tác nhân gây viêm phổi nặng
được phát hiện có khả năng kháng toàn bộ kháng sinh thường dùng để điều trị
viêm phổi [6], [7], [8]. Điều này đã, đang và sẽ là mối đe doạ cho điều trị
viêm phổi do tình trạng khan hiếm kháng sinh hiện nay.
1.2 Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi:
1.2.1 Cách bảo vệ cuả bộ máy hô hấp:
1.2.1.1. Bảo vệ cơ học:
- Lông chuyển: hầu như gặp ở khắp đường thở, trừ vùng trước mũi, sau
họng, và mặt trên dây thanh âm. Chuyển động lông được phối hợp đều đặn,
nhịp nhàng trên toàn bộ hệ thống lông chuyển giúp làm sạch đường thở
thường xuyên.
- Chất nhầy: là thành phần quan trọng nhất trong dịch bài xuất của
đường thở, được sinh ra từ các tế bào hình chén và các tuyến chế nhầy. Chúng
có vai trò ngưng kết các hạt bụi, vi khuẩn, vi rút,… và tạo môi trường thuận
lợi cho hoạt động của transferin, globulin, lysozyme…ngoài ra chúng còn
giúp ngăn sự tiếp xúc giữa các chất kích thích hít với niêm mạc đường thở.
Chất nhầy phủ trên bề mặt đường thở có 2 lớp: Lớp trên bề mặt (lớp ngoài) là
lớp keo có vai trò bắt giữ các phần tử bụi; lớp trong bao quanh các lông
chuyển lỏng hơn, giúp các lông chuyển cử động dễ dàng hơn; trong thì
chuyển động về phía trước các lông chuyển tiếp xúc với lớp keo phía trên do
vậy đẩy bụi ra ngoài, trong thì phục hồi chúng chuyển động hoàn toàn trong
lớp trong, lỏng hơn có sức cản thấp.
Các chất nhầy được đổi mới thường xuyên nhờ việc khạc đờm hoặc nuốt
(thường ở phụ nữ và trẻ em) khi đờm được chuyển đến miệng thực quản, nhất
là khi ngủ.


1.2.1.2. Bảo vệ dịch thể
- Các globulin miễn dịch: Bao gồm IgA, IgG và lượng nhỏ IgM, chúng

có vai trò ngưng kết và ly giải các kháng nguyên xâm nhập đường thở.
- Lysozyme: Được tiết ra với số lượng lớn (10-20 mg/ngày) trong đường
thở người, giúp chống lại sự xâm nhập cua vi khuẩn và nấm. Đặc biệt
lysozyme trong đờm của người có khả năng ly giải S.pneumoniae, và gây độc
cho một số loại nấm bao gồm: Cryptococcus neoformans và Coccidioides
immitis. Mặc dù vậy có một số chủng vi khuẩn Gram âm và Gram dương
không nhạy cảm với ảnh hưởng của lysozyme.
- Lactoferin: Có ở bề mặt niêm mạc, ức chế sự phát triển của vi khuẩn,
và bảo vệ tổ chức khỏi tổn thương do hydroxyl gây ra.
- Peroxidase: Có vai trò tạo sự oxy hóa của một số chất bằng việc
chuyển ion hydrogen thành các phân tử dạng hydrogen proxidase.
- Surfactan: Có 4 loại surfactan A,B,C,D; bên cạnh chức năng đảm bảo
sức căng bề mặt cho các phế nang, chúng có vai trò quan trọng trong việc bất
hoạt vi khuẩn, kích hoạt bạch cầu giải phóng các lysozyme, tăng cường khả
năng của các bạch cầu trong việc bắt và diệt vi khuẩn.
- Các yếu tố khác bao gồm: bổ thể, transferin, fibronectin, chất chống
oxy hóa…góp phần vào việc bất họa, làm tan các tác nhân gây bệnh.
1.2.1.3. Bảo vệ tế bào
- Thành phần bao gồm: Đại thực bào phế nang, lymphocyte T hỗ trợ
(CD4), T ức chế (CD8), tế bào diệt tự nhiên (Natural killer)…
- Kháng nguyên: khi xâm nhập vào đường thở, bị các đại thực bào trong
đường thở bắt giữ, sau đó chúng trình diện cấu trúc kháng nguyên với các
lympho T-CD4; bên cạnh đó đại thực bào giải phóng ra IL-2 để khởi phát đáp
ứng miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào.


- Dưới tác động của IL-2, các lympho B tăng sản và chuyển dạng thành
các plasmocyte để bài tiết ra các kháng thể IgA, IgG, IgM,.. chúng có vai trò
cố định kháng nguyên để tiêu diệt. Một số bạch cầu lympho B chuyển dạng
thành các tế bào nhớ, mang ký ức miễn dịch để lần sau khi có sự xâm nhập

của kháng nguyên tương tự, se có đáp ứng miễn dịch nhanh và mạnh hơn.
- Các tế bào lympho T ức chế và lympho T hỗ trợ giúp điều hòa sự sản
xuất ra kháng thể của các bạch cầu lympho B; các lympho T độc tế bào giúp
phá hủy các tế bào mang kháng nguyên.
1.2.2. Các đường vào phổi của vi sinh vật
- Đường hô hấp: Do hít phải ở môi trường không khí: từ các hạt nước bọt
(chứa vi khuẩn hoặc vi rút) của ngƣời mang mầm bệnh ho, hắt hơi ra hoặc từ
hạt bụi có chứa vi khuẩn của động vật (nhiễm Chlamydia psittaci), từ các hạt
nước chứa Legionella.
Do hít phải vi khuẩn từ ổ nhiễm của đường hô hấp trên: các viêm nhiễm
ở vùng tai mũi họng, viêm xoang, viêm răng lợi…
- Đường máu: Vi khuẩn theo đường máu từ ổ nhiễm trùng ban đầu tới phổi.
1.3. Dịch tễ học và căn nguyên gây viêm phổi
1.3.1. Dịch tễ viêm phổi:
Cho đến nay, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị
nhưng viêm phổi vẫn được xếp hàng thứ tư trong số 10 căn nguyên hàng đầu
gây tử vong trên toàn cầu vào năm 2010. Ở Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi
nhập viện điều trị cũng tăng dần từ 1525 ca/100000 dân năm 1998 lên
1667/100000 dân vào năm 2005. Trong đó, 10-20% số bệnh nhân phải điều trị
tại Khoa Điều trị tích cực. Tỷ lệ tử vong ở ngày thứ 30 lên đến 23%.
VPBV chiếm 0,5% - 1% bệnh nhân nằm viện và nhiễm trùng gây tử
vong cao nhất, tăng thời gian nằm viện từ 7 - 9 ngày. Tử vong tăng lên 76%
nếu do tác nhân đa kháng thuốc, và điều trị kháng sinh không hiệu quả. VPBV


đứng hàng thứ hai, chiếm 19% tổng số các trường hợp nhiễm trùng bệnh viện
thường gặp ở Mỹ, gây tử vong khoảng 7000 người/năm. VPBV chiếm tỉ lệ 5–
10/1000 các trường hợp nhập viện và nguy cơ tăng lên 6–20 lần ở các trường
hợp có thở máy
1.3.2. Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi

1.3.2.1. Viêm phổi cộng đồng
Ở người lớn, căn nguyên vi khuẩn gây VPCĐ thường rất đa dạng, nhưng
hay gặp nhất là phế cầu (Streptococcus pneumoniae), Hemophilus influenzae
và Moraxella catarrhalis. Các căn nguyên vi khuẩn không điển hình như
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci,
Legionella pneumophila ngày càng được phát hiện nhiều hơn trong VPCĐ.
*Nhóm vi khuẩn thường gặp
S. pneumoniae là căn nguyên hàng đầu gây VPCĐ, đặc biệt là ở trẻ em,
người già, người có bệnh mạn tính. Đặc biệt, phế cầu cũng là căn nguyên
thường gặp nhất gây biến chứng viêm phổi bội nhiễm ở các bệnh nhân sau
nhiễm vi rút đường hô hấp.
H. influenzae là căn nguyên đứng hàng thứ hai gây VPCĐ. Vi khuẩn này
có thể gây viêm phổi nặng ở cả trẻ em và người lớn. Viêm phổi do H.
influenzae liên quan đến một số yếu tố nguy cơ như tuổi cao, nghiện rượu,
suy giảm miễn dịch, các bệnh phổi mạn tính. Tại khu vực châu Á, tỷ lệ nhiễm
H. influenzae cao nhất ở Philippin (19%), tiếp theo là Nhật Bản (10%), và
Trung Quốc (9%). Tỷ lệ thấp nhất ở Hàn Quốc (1%).
M. catarrhalis là căn nguyên thường gây viêm tai giữa cấp và viêm
xoang hàm trên. Ở người lớn, M. catarrhalis gây nhiễm trùng hô hấp dưới,
đặc biệt là trong đợt cấp của COPD, viêm phế quản phổi ở người già và người
suy giảm miễn dịch. Hầu hết người già bị viêm phổi do M. cattarrhalis đều có


các bệnh lý nền có sẵn như COPD, suy tim, tiểu đƣờng. Tuy nhiên, loại vi
khuẩn này ít gây ra bệnh cảnh viêm phổi nặng.
*Nhóm vi khuẩn không điển hình
C. pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneumophila, C. psittaci và Coxiella
burnetii là các vi khuẩn không điển hình. Chúng có đặc điểm chung là cấu
trúc vách không hoàn chỉnh, khó nuôi cấy và phân lập được theo các quy trình
vi sinh thông thường. Tỷ lệ VPMPTCĐ do vi khuẩn không điển hình dao

động từ 18-41% ở Mỹ, 22-29% ở châu Âu và 26% ở châu Á. C. pneumoniae
và M. pneumoniae thường gây viêm phổi nhẹ ở người trẻ tuổi, tuy nhiên có
thể gây viêm phổi nặng và ở người già trên 70 tuổi. Một nghiên cứu được
thực hiện tại 12 cơ sở y tế của châu Á cho thấy, 16,7% nhiễm C. pneumoniae
và 3,6% nhiễm M. pneumoniae phải điều trị tại Khoa Điều trị tích cực. Tỷ lệ
nhiễm các loại vi khuẩn không điển hình cũng khác nhau giữa khu điều trị nội
trú, điều trị tích cực và điều trị ngoại trú.
*Nhóm vi khuẩn Gram âm
K. pneumoniae thường gây viêm phổi ở các bệnh nhân nghiện rượu, đái
tháo đường hoặc viêm phế quản mạn tính. Ở Đài Loan, các nghiên cứu gần
đây đều cho thấy, K. pneumoniae là tác nhân chính gây viêm phổi mắc phải
tại cộng đồng có kèm theo nhiễm khuẩn huyết, chiếm 33,1%. Tỷ lệ viêm phổi
do K. pneumoniae ở Malaysia và Singapore là 23%, ở Thái Lan là 1318%, ở
các nước châu Á khác là 15%. Trong khi đó, tỷ lệ này ở các nước châu Âu chỉ
chiếm 0,5% và ở Úc là 1%.
Acinetobacter spp. có thể gây viêm phổi nặng và thường liên quan đến
sốc nhiễm khuẩn với tỷ lệ tử vong cao. Tỷ lệ viêm phổi do Acinetobacter spp.
rất thấp ở châu Âu, chỉ từ 0,2-1%. Hầu hết các bệnh nhân đều là nam giới,
nghiện rượu và có tiền sử hút thuốc lá nặng hoặc viêm phế quản mạn tính.


Phơi nhiễm nghề nghiệp với silic hoặc kim loại cũng có liên quan đến viêm
phổi do Acinetobacter.
Viêm phổi do P. aeruginosa ở Anh chỉ chiếm < 1%, ở Úc là 3,5%, ở các
nước khu vực châu Á cao hơn với tỷ lệ chung là 7%. Các yếu tố nguy cơ bao
gồm: bệnh lý mạn tính ở phế quản phổi (giãn phế quản, viêm phế quản có mủ
mạn tính, xơ hóa phổi, xơ hóa phế nang) và/hoặc suy tim xung huyết, nhiễm
HIV tiến triển (CD4<50 tế bào/mm3), tiền sử trước đó dùng kháng sinh hoặc
dùng corticoides kéo dài. Viêm phổi do P. aeruginosa thường có biểu hiện lâm
sàng nặng.

Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)
Tụ cầu vàng thường gây viêm phổi ở một số đối tượng nguy cơ cao, đặc
biệt là người có bệnh phổi mạn tính, bệnh nhân thở máy và gây viêm phổi thứ
phát sau nhiễm vi rút cúm. Một nghiên cứu hồi cứu trên các trẻ tử vong do
cúm ở Mỹ năm 2003-2004 cho thấy, tụ cầu vàng là căn nguyên chính gây
viêm phổi, chiếm 46% số trường hợp phân lập được, và trên 50% trong số đó
là tụ cầu vàng kháng methicillin. Nghiên cứu ở Australia cho thấy, tỷ lệ viêm
phổi do tụ cầu vàng kháng methicillin chiếm 1,2% trong số các bệnh nhân
mắc cúm A/H1N1 nhập viện. Viêm phổi do tụ cầu kháng methicillin có tỷ lệ
tử vong cao từ 56 đến 63%.
1.3.2.1. Viêm phổi bệnh viện
Căn nguyên gây VPBV thay đổi tuỳ thuộc vào khu vực địa lý, thời gian
nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, cách lấy bệnh phẩm xâm nhập hay không
xâm nhập. Nhiều nghiên cứu tại các nước phát triển các thập niên trước cho
thấy 60% VPBV là VK Gram âm. Tuy nhiên thời gian gần đây có nhiều khảo
sát cho thấy VK Gram dương đang có xu hướng gia tăng với chủng VK
thường gặp là Staphylococus aureus. Weber và cộng sự nghiên cứu quan sát
tiến cứu đánh giá 158 519 bệnh nhân nhập viện các trung tâm tại Mỹ trong


một khoảng thời gian bốn năm từ 2003 đến 2007. Kết quả cho thấy có tổng
cộng 327 trường hợp: nguyên nhân bao gồm S. aureus nhạy methicillin là 9%,
S. aureus kháng methicillin là 18%, P. aeruginosa là 18%, Stenotrophomanas
maltophilia là 7%, Acinetobacter spp là 8% và VK khác là 9%.
Từ năm 1995 đến 2008, một phân tích gộp từ 220 công trình nghiên cứu
nhiễm trùng bệnh viện của những nước thuộc lãnh thổ Châu Âu, Châu Phi,
Châu Mỹ, Đông Nam Á, Trung Đông và các vùng khác cho biết nguyên nhân
VPBV thường gặp là trực khuẩn Gram âm bao gồm P. aeruginosa, A.
baumanni, Proteus species, Escherichia coli, K. pneumoniae, Hemophilus
influenza trong đó A. baumannii chiếm tỷ lệ cao ở bệnh nhân có yếu tố nguy

cơ, VK Gram dương như Staphylococcus cũng chiếm tỷ lệ cao 20%, thường
gặp ở bệnh nhân có phẫu thuật và nhiễm trùng huyết.
Các VK Legionella species, kỵ khí, nấm, virus, Pneumocytis carinii cũng
tìm thấy trong VPBV, tuy nhiên rất hiếm gặp.
Một nghiên cứu tiến cứu trên những đối tượng VPBV nhập viện tại bệnh
viện Siriraj, Mỹ từ năm 2007 đến 2009 cũng cho thấy A. baumanni phổ biến
nhất với 92,3% là đa kháng hoặc kháng một phần. Các tác nhân khác đã được
phân lập như K. pneumoniae, P. aeruginosa và MRSA.
1.3.3. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn
Tình hình kháng thuốc của VK luôn luôn là vấn đề thời sự đối với tất cả
các nước trên thế giới. Sự gia tăng tỷ lệ kháng thuốc làm cho việc điều trị
nhiễm trùng ngày càng khó khăn và tốn kém. Tính đề kháng thuốc của VK là
tính biến động, do đó khả năng đề kháng kháng sinh của mỗi VK ở mỗi khu
vực là khác nhau .
Tại Hoa Kỳ, việc gia tăng đề kháng kháng sinh đã khiến chi phí chăm
sóc sức khoẻ hàng năm phải tăng ít nhất 100 triệu đô la Mỹ.


Một nghiên cứu tại Canada năm 2005, có 67,2% số chủng H. influenza
nhạy cảm với penicillin và 51,1% nhạy cảm với clarithromycin. Những năm
gần đây, nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy S. aureus đề kháng rất cao
với penicillin (trên 90%) và xuất hiện tụ cầu kháng methicillin (MRSA).
Trong vài thập niên trở lại đây, nhiều nghiên cứu đặc biệt là ở châu Á đã
báo động tình hình VK S. pneumoniae đa kháng, các kháng sinh thường được
dùng sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp dưới bao gồm macrolid,
cotrimoxazol, và báo động nguy cơ đề kháng fluoroquinolon. Van P. H và
cộng sự (2012) nghiên cứu SAOR đa trung tâm tại Việt Nam, cho thấy tỷ lệ S.
pneumonia đề kháng với penicillin theo tiêu chuẩn mới là 1%, nhưng MIC90
của penicillin với VK là 3 mcg/ml cao hơn với ghi nhận trước đây là 2mcg/ml
trong nghiên cứu đa trung tâm cũng tại Việt Nam vào năm 2007. Ngoài ra kết

quả nghiên cứu SAOR cũng ghi nhận tỷ lệ đề kháng cao với các kháng sinh
macrolid (96-97%), clindamycin (85%), cefuroxime (71%), cefaclor (88%),
cotrimoxazol (91%), tetracyclin (79%) và chloramphenicol (68%). Tỷ lệ VK
kháng amoxicillin+clavulanic là rất thấp, chỉ 0,3%; tuy nhiên MIC90 của
amoxicillin+clavulanic là 3 mcg/ml cao hơn so với kết quả nghiên cứu 2007
(2mcg/ml). Nghiên cứu cũng ghi nhận có 5% VK kháng ofloxacin, so với
nghiên cứu năm 2007 chưa có VK nào kháng fluoroquinolon được ghi nhận.
Trước đây ampicillin vẫn được coi là kháng sinh đặc trị hữu hiệu cho các
nhiễm khuẩn H. influenzae. Tuy nhiên, chỉ một thời gian ngắn sau đó, vào
năm 1974 đã có các báo cáo về các trường hợp VK H. influenzae kháng
ampicillin. Nghiên cứu SAOR năm 2010 – 2011 trên 200 chủng H. influenzae
phân lập từ nhiễm khuẩn hô hấp cấp trong đó 146 chủng từ đường hô hấp
dưới, kết quả cho thấy 49% VK là kháng được ampicillin và cũng kháng cao
với cotrimoxazol (83%), tetracyclin (93%). Dù men beta-lactamase của H.
influenzae là loại cổ điển không kháng được với cephalosporin thế hệ hai,


nhưng chúng tôi vẫn ghi nhận 25% kháng cefuroxime và 27% kháng cefaclor.
Có 31% H. influenzae là không nhạy cảm với azithromycin vì có MIC cao
hơn tiêu chuẩn nhạy cảm [32].
Một kháng sinh có điểm gãy pK/pD (breakpoint) cao hơn hay bằng MIC
của kháng sinh đối với VK. Do đó, trước tình trạng gia tăng đề kháng kháng
sinh của VK, điều kiện cần là nâng điểm gãy pK/pD của kháng sinh trên MIC.
Nhiều cách đã được chứng minh [33]:
Chọn kháng sinh hay công thức kháng sinh có điểm gãy pK/pD cao hoặc
bằng MIC của VK. MIC90 là một thông số cho biết 90% VK được khảo sát
có MIC của kháng sinh ở giá trị này hay thấp hơn, do đó khi điểm gãy pK/pD
đạt trên hay bằng giá trị này sẽ đảm bảo thành công trên lâm sàng là 90%.
Thay đổi cách sử dụng kháng sinh để nâng điểm gãy pK/pD vượt trên MIC90
của kháng sinh đối với VK: thay truyền tĩnh mạch ngắt quãng bằng truyền

liên tục.
Sử dụng phối hợp kháng sinh để có được hiệu quả hợp đồng nhờ vậy giảm
MIC của VK với kháng sinh xuống dưới điểm gãy pK/pD của kháng sinh.
Như vậy, nhờ mối liên hệ giữa MIC và thông số pK/PD của kháng sinh
bằng hay vượt MIC của VK gây bệnh phân lập được. Đồng thời nhờ sự hiểu
biết về pK/pD của kháng sinh có thể xác định được nồng độ hữu dụng của
kháng sinh đạt được trong dịch cơ thể, dựa vào đó có thể chỉnh được điểm
gãy MIC xác định của VK là kháng hay nhạy với kháng sinh
1.3.4. Cơ chế kháng kháng sinh của một số vi khuẩn
1.3.4.1. Acinetobacter baumannii
Một nghiên cứu 2014, tại bệnh viện Chợ Rẫy và Nguyễn Tri Phương, A.
baumannii, chiếm tần suất rất cao 63%, tác nhân nhiễm trùng bệnh viện mới
nổi lên trong những năm gần đây nhưng lại để lại mối lo ngại sâu sắc cho các
thầy thuốc lâm sàng do gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ đề kháng đa kháng


sinh rất nhanh. Theo tác giả Trần Minh Giang (2013) cũng phân tích rõ tình
trạng đa kháng kháng sinh của VK này gây khó khăn cho việc lựa chọn kháng
sinh thích hợp vốn đã rất ít ỏi, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị
cũng như tăng tỷ lệ tử vong.
A. baumannii cũng giống như các VK Gram âm khác, có một cấu trúc bơm
ra trên thành tế bào của VK và màng tế bào chất. A. baumannii có khả năng di
truyền tính kháng thuốc không chỉ qua gen mà còn qua gen plasmid [31].
A. baumannii kháng với hầu hết kháng sinh trừ colistin. Nhiều nghiên
cứu tiến hành trên bệnh nhân VP liên quan đến thở máy do A. baumannii, tỷ
lệ kháng carbapenem là 60 - 80%, tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương là trên
80%, với cefoperazon+sulbactam là 98%, chỉ còn nhạy với colistin là 2%,
polymycin B là 100%, quinolones là 60-80%. Do đó trong khuyến cáo điều trị
hiện nay theo ATS/IDSA (2016) với A. baumannii đã kháng carbapenem bằng
colistin, polymicin B, sulbactam.

1.3.4.2. Pseudomonas aeruginosa
Các trường hợp nhiễm P. aeruginosa phổ biến hơn chiếm khoảng 10%
các nhiễm trùng bệnh viện, và cũng là tác nhân gây bệnh gây VPBV có tỷ lệ
tử vong cao (15-25%), P. aeruginosa gây các nhiễm trùng da và mắt, nhiễm
trùng vết bỏng, vết thương, cơ xương khớp, nhiễm trùng huyết, dịch não tuỷ,
nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng hô hấp [36].
Trong công trình nghiên cứu về tỷ lệ tử vong của 314 bệnh nhân nhiễm
trùng huyết do S. aureus hay P. aeruginosa, Osmon và cộng sự nhận thấy tỷ lệ
tử vong do nhiễm trùng huyết do P. aeruginosa cao hơn S. aureus mặc dù điều
trị kháng sinh đầy đủ [37].
Như vậy, viêm phổi do P. aeruginosa thường chỉ gặp bệnh nhân nằm lâu
như bệnh phổi mạn tính, bệnh mạn tính hoặc bệnh ác tính hoặc những người
có tiền sử lạm dụng thuốc đường tĩnh mạch. Ở những bệnh nhân nằm viện có


đặt NKQ, VK thường hay khu trú ở đường hô hấp dưới, đặc biệt những người
có mở khí quản nối với máy thở.
P. aeruginosa là VK hình que Gram âm, có khả năng sinh sản chất độc bao
gồm nội độc tố và enzyme. Chúng tạo được lớp màng sinh học để tự bảo vệ
trước các yếu tố môi trường, kháng sinh và đại thực bào [31]. Ba khảo sát lớn ở
Mỹ cho kết quả tỷ lệ kháng fluoroquinolon là 14-40% và kháng carbapenem 1323%. Ba cơ chế kháng chính bao gồm: sản sinh beta-lactamase, mất protein ở
lớp màng ngoài, trong, sản xuất các bơm tống xuất [38].
Các kháng sinh được dùng để điều trị P. aeruginosa, cephalosporin kháng
Pseudomonas spp, carbapenem, aminoglycoside, fluoroquinolon kháng
Pseudomonas spp, monobactam. Kết hợp kháng sinh cho phép mở rộng phổ,
tương tác đồng vận, giảm nguy cơ xuất hiện kháng thuốc và hạn chế bội nhiễm.
Beta-lactam kháng P. aeruginosa là kháng sinh chính trong điều trị nhiễm
P. aeruginosa. Dù không có nghiên cứu so sánh hiệu quả của fluoroquinolon
và aminoglycoside; nhiều nhà lâm sàng có khuynh hướng kết hợp beta-lactam
kháng pseudomonas với fluoroquinolon để tránh độc tính trên thận của

aminoglycoside. Trong một nghiên cứu hiệu quả điều trị nhiễm trùng huyết do
trực khuẩn gram âm bao gồm cả Pseudomonas aeruginosa, tỷ lệ tử vong thấp
hơn ở nhóm kết hợp beta-lactam với fluroquinolon so với nhóm dùng betalactam đơn độc.
Rifampin cho thấy tác dụng đồng vận với penicillin kháng pseudomonas
và aminoglycoside, cải thiện khả năng sống sót trên chuột thực nghiệm nhiễm
trùng huyết bởi P. aeruginosa. Liệu trình kết hợp này cũng thành công trên
một số bệnh nhân kháng trị. Một nghiên cứu so sánh liệu trình kết hợp Betalactam kháng P. aeruginosa và aminoglycoside, có hoặc không kết hợp với
rifampicin trên 121 bệnh nhân nhiễm trùng huyết do Pseudomonas spp; dù tỷ
lệ sạch khuẩn cao hơn đáng kể ở nhóm có rifampin, nhưng khả năng sống sót


không có sự khác biệt có ý nghĩa. Fosfomycin kết hợp carbapenem hoặc liệu
trình kết hợp colistin cũng được dùng để điều trị thành công một số bệnh nhân
viêm phổi do P. aeruginosa đa kháng [39].
1.3.4.3. Enterobacteriacae
VK đường ruột sinh beta-lactam phổ rộng (ESBL) ngày càng gia tăng
gây đề kháng hầu hết kháng sinh cephalosporines thế hệ 3 và 4, mặc dù xét
nghiệm đề kháng trên đĩa thạch vẫn còn nhạy cảm. Do đó, không nên sử dụng
cephalosporin thế hệ 3 và cả thế hệ 4 trong điều trị viêm phổi do nhóm tác
nhân này. Thuốc ưu tiên sử dụng hàng đầu là carbapenem và betalactam kết
hợp chất beta-lactamase (cefoperazone+sulbactam, piperacillin+tazobactam).
Tuy nhiên những VK như Klebsiella spp hay Enterobacter spp có thể phát
triển đề kháng carbapenem trong quá trình điều trị, làm thất bại điều trị không
mong muốn kể cả khi kết quả còn nhạy cảm in vitro.
Tigercyclin có hiệu quả tốt in vitro đối với các VK Gram âm kháng
carbapenem như Acinetobacter, Klebsiella, Enterobacter và S. maltophilia.
Nghiên cứu pK/pD ở người cho thấy thuốc thâm nhập tốt vào phế nang nhưng
thấp trong dịch lót biểu mô, nên liều thông thường có lẽ không đủ trong
nhiễm trùng hô hấp [34].
Kết hợp điều trị nên sử dụng cho nhiễm trùng nặng do VK đa kháng.

Rifampicin hay tigercyclin làm tăng hoạt tính in vitro chống lại Acinetobacter
và khuyến khích sử dụng kết hợp này.
Fosfomycin có tác dụng ức chế sinh tổng hợp thành tế bào VK và có
hoạt tính chống lại Enterobacteriaceae sinh ESBL in vitro bao gồm K.
pneumoniae kháng carbapenem và có tác dụng hiệp đồng với nhiều loại
kháng sinh chống lại P. aeruginosa, A. baumannii và Enterobacteriacae. Liều
2 - 4g, chia mỗi 4 lần/ngày.


1.3.4.4. Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA)
Là tác nhân thường gặp trong nhiễm trùng bệnh viện hay VPBV đặc biệt
là MRSA chiếm 70 - 80% nhiễm trùng S. aureus trong bệnh viện và có tỷ lệ tử
vong cao. Đề kháng kháng sinh của MRSA hiện nay từ 70-80% gây kháng
cao với betalactam bao gồm cephalosporin các thế hệ và carbapenem. MRSA
gây nhiễm khuẩn bệnh viện là do mang gen gây biến đổi cấu trúc PBP-2a
(Penicillin-binding proteins). Protein này được mã hoá bởi gen mecA định vị
trên yếu tố di truyền tự động. Chúng tác động giống như transpeptidase, liên
kết với peptidoglycan chủ yếu ở cấu trúc màng tế bào VK. PBP-2a khác với
PBP bình thường ở chỗ chúng có ái lực rất yếu với kháng sinh nhóm betalactam khác không có tác dụng chống MRSA, do vậy kháng sinh nhóm
penicillines, cephalosporines, với các beta-lactam khác không có tác dụng
chống MRSA. Ngoài ra chúng còn kháng chéo với clindamycin, các
carbapenem, các macrolid và các tetracyclin [40].
Trong vòng 2 thập niên qua, MIC gia tăng làm giảm nhạy cảm với
vancomycin (MIC trung gian) (vancomycin intermediate susceptibility S.
aureus (VISA) với MICs 4-8 mg/l hay kháng hoàn toàn (vancomycin resistant
S. aureus) với MIC > 8mg/l. Ngoài ra một số chủng MRSA có hiện tượng
giảm nhạy cảm với vancomycin, MIC creep). Những VK này vẫn còn nhạy
bằng test nhạy cảm nhưng cần nồng độ cao vancomycin gần mức trung gian
để ức chế VK (MIC gần 2 mg/l). Lodise và cộng sự nhận thấy rằng các bệnh
nhân có MICs < 1,0 mg/l (36,4 với 15,4% p = 0,049) [41].

Trong nhiều năm qua, vancomycin là kháng sinh duy nhất điều trị viêm
phổi do MRSA, với kết quả đáng thất vọng. Viêm phổi do MSSA và MRSA
được điều trị bằng vancomycin có tỷ lệ tử vong lần lượt là 47% và 50%, trong
khi viêm phổi do MSSA được điều trị bằng beta-lactam có tỷ lệ tử vong chỉ có
5%. Kết quả này có thể do phân tử vancomycin quá lớn, thấm kém vào dịch


lót biểu mô và đại thực bào phế nang với nồng độ chỉ bằng 1/6 trong huyết
tương; trong 1 nghiên cứu, 36% bệnh nhân có nồng độ trong dịch lót biểu mô
≤ 4 mg/ml, là ngưỡng đề kháng của S. aureus.
Nhiều ý kiến quan tâm liệu nồng độ đáy của thuốc cao hơn (15-20
mcg/ml) so với nồng độ kinh điển là 5-15 mcg/ml có hiệu quả tốt hơn hay
không. Tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy kết cục vẫn tương tự, có lẽ hiệu
quả của thuốc đạt kém trên mầm bệnh MRSA có MIC ≥ 1 mg/ml, dù vẫn
trong khoảng nhạy của vancomycin. Tại Việt Nam, Trần Thị Thanh Nga nhận
thấy 100% các chủng S. aureus có MIC ≥ 1,5 mg/l và 51% có MIC ≥ 2 mg/l
[42].
Teicoplanin thuộc nhóm glucopeptide nhưng những nghiên cứu cho thấy
MIC90 của teicoplanin thường < 1mg/l, là thuốc thay thế vancomycin trong
thực hành điều trị MRSA tại Việt Nam khi MIC của vancomycin cao >
1mg/ml [43].
Linezonid, thuộc nhóm oxazolidinone được FDA thông qua trong điều
trị HCAP và HAP. Không giống vancomycin, linezonid có thông số dược
động học ở phổi tốt hơn và nồng độ luôn cao hơn MIC. Ngoài ra linezonid
còn có tác dụng đặc biệt trong nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương do VK
Gram dương do thấm vào dịch não tuỷ tốt [44], [45].
Do đó, lựa chọn kháng sinh cần dựa trên cả cơ sở lý thuyết và kinh
nghiệm, một nghiên cứu in vitro đánh giá hiệu quả của vancomycin, nafcillin,
clindamycin và linezonid lên các chủng MSSA và MRSA. Kết quả cho thấy
clindamycin và linezonid ức chế đáng kể sự hình thành PVL (Panton

valentine leukocidin toxin), anpha-hemolysin và hội chứng sốc nhiễm độc tố.
Ngược lại, naficillin kích thích sản sinh độc tố, còn nồng độ độc tố khi dùng
vancomycin không đổi. Khả năng ức chế sinh sản độc tố có tương quan với


cải thiện lâm sàng, do đó dùng vancomycin đơn độc điều trị MRSA không
phải là biện pháp tối ưu.
Gần đây, có nghiên cứu về khả năng trung hoà tác động phá huỷ của
PVL (Panton - Valentine Leukocidin toxin) lên bạch cầu đa nhân trung tính
bằng cách dùng immunoglobuline tĩnh mạch. Cơ chế chưa được hiểu rõ, vai
trò của immunoglobuline miễn dịch trong điều trị cần được nghiên cứu tiếp.
1.3.4.5. Klebsiella pneumoniae
Chính nhờ có khả năng tổng hợp ESBL, một enzyme có khả năng mở
vòng beta-lactam làm bất hoạt các kháng sinh nhóm beta- lactam. Các gen mã
hoá cho loại enzyme này được tìm thấy trên các chủng K. pneumoniae kháng
thuốc có tên là TEM-1 và TEM-2.
Klebsiella pneumoniae là tác nhân VK gây VPTM đứng hàng thứ hai sau
Acinetobacter và có tình trạng đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng. Theo
Trần Minh Ngọc, Trần Minh Giang (2013) tại bệnh viện Nhân dân Gia Định,
tỷ lệ đề kháng với amikacin 35,3% - 75%, cephalosporin từ 13,3 – 75%, với
carbapenem 25 – 75%, levofloxacin 41,7% - 75%, tỷ lệ K. pneumoniae sinh
ESBL 45 - 50%.
1.4. Chẩn đoán viêm phổi do vi khuẩn đa kháng
1.4.1. Lâm sàng
1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng
Bệnh khởi phát đột ngột hoặc từ từ với các triệu chứng sốt cao, rét run
hoặc gai rét, mệt mỏi, chán ăn, nhức đầu, sụt cân, đau cơ, đau họng, buồn nôn
hoặc tiêu chảy. Các triệu chứng cơ năng bao gồm ho, khạc đờm, khó thở. Ho
là biểu hiện thường gặp nhất lên đến 80% trường hợp, nhưng lại ít gặp ở bệnh
nhân lớn tuổi, có bệnh lý nền kèm theo hoặc sống trong nhà dưỡng lão. Đờm

khạc ra điển hình có màu gỉ sắt, các truờng hợp khác có màu vàng hoặc xanh,
đôi khi khạc đờm như mủ, đờm có thể có mùi hôi hoặc thối.


Đau ngực, thường đau ở vùng tổn thương, đau ít hoặc nhiều tùy từng
trường hợp, có khi đau rất dữ dội. Những trường hợp viêm phổi nặng ngoài
các dấu hiệu trên bệnh nhân còn có khó thở với biểu hiện thở nhanh nông, có
thể có co kéo cơ hô hấp. Bệnh nhân lớn tuổi thường ít có biểu hiện triệu
chứng hô hấp hơn so với người trẻ. Không có đầy đủ triệu chứng hô hấp và
không có tình trạng sốt là một trong những yếu tố tiên lượng tử vong cao và
điều này được lý giải là do đáp ứng miễn dịch suy yếu. Một số bệnh nhân có
thể có các triệu chứng khác như lo lắng, suy kiệt, suy nhược, hoặc có bệnh lý
nền nặng kèm theo (suy tim xung huyết).
1.4.1.2 Triệu chứng thực thể
Các triệu chứng thực thể của VPDVKĐK bao gồm thở nhanh, nghe có
ran bệnh lý (ran nổ, ran ẩm, ran ngáy), các dấu hiệu của hội chứng đông đặc.
Bệnh nhân có thể có dấu hiệu của tràn dịch màng phổi. Ở các bệnh nhân
VPDVKĐK, dấu hiệu tần số thở cần được đánh giá và theo dõi sát vì dấu hiệu
này không chỉ có giá trị trong chẩn đoán mà còn có ý nghĩa về mặt tiên lượng.
Khi tần số thở tăng trên 30 lần/phút là một trong những yếu tố liên quan với
tăng nguy cơ tử vong. Ở người lớn tuổi, tần số thở tăng là dấu hiệu đầu tiên
của viêm phổi, sau đó mới đến các triệu chứng lâm sàng khác xuất hiện [46],
[47]. Trường hợp viêm phổi nặng bệnh nhân có hạ huyết áp, mạch nhanh nhỏ
và có thể đi vào sốc rất nhanh, nếu có nhiễm khuẩn huyết kèm theo khám sẽ
thấy gan lách to, thường chỉ mấp mé bờ sườn.
1.4.2. Cận lâm sàng
*X-quang phổi thường quy
Là xét nghiệm có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi, phân biệt viêm phổi
với các tình trạng bệnh lý khác của phổi. Hơn nữa, các dấu hiệu lan tỏa của
hình ảnh X-quang sẽ giúp cho việc xác định mức độ nặng của viêm phổi và

hỗ trợ cho các quyết định điều trị [45]. Các thay đổi trên phim chụp thẳng và
nghiêng phổi ở các bệnh nhân viêm phổi có thể chia thành 4 dạng sau [46]:
- Hình ảnh tổn thương phế nang: hình mờ tương đối đồng nhất chiếm
một thùy hoặc phân thùy phổi và có hình ảnh đường hơi phế quản ở bên trong
(hình ảnh viêm phổi thùy điển hình). Các trường hợp ít điển hình hơn cho
thấy các hình mờ này không chiếm một thùy hoặc phân thùy hoặc có thể kèm
theo xẹp phổi do tắc nghẽn các phế quản do dịch tiết.
- Hình ảnh tổn thương phế quản phổi: hình mờ lốm đốm không đồng nhất,
những đám mờ này có thể chồng lên nhau tạo thành những hình mờ đậm hơn.
- Hình ảnh tổn thương mô kẽ: hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt khắp
cả hai phổi, đôi khi tiến triển thành những hình mờ lốm đốm thường xuất hiện
ở thùy dưới.
- Thâm nhiễm dạng nốt: hình mờ tròn giới hạn rõ với đường kính lớn hơn 1
cm trên phim X-quang phổi, cần phân biệt với u lao hoặc viêm phổi do nấm.
Các hình ảnh tổn thương X-quang phổi không có giá trị định hướng căn
nguyên gây bệnh nhưng theo kết quả của một số nghiên cứu, tổn thương đa
thùy phổi lại là yếu tố tiên lượng viêm phổi nặng và tử vong [54].
* Chụp cắt lớp vi tính
Mặc dù có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi nhưng tỷ lệ âm tính giả của
phim chụp X-quang phổi thường quy cũng khá cao, do vậy những trường hợp
nghi ngờ cần chụp cắt lớp vi tính. Chụp CT scan phổi độ phân giải cao có thể
được chỉ định trên những bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng của viêm phổi
nhưng không thấy hình ảnh bất thường trên phim X quang phổi, giúp quan sát
được các tổn thương nhỏ, ở vị trí khó thấy như gần rãnh cột sống, hoặc các
tổn thương kẽ như dạng kính mờ lúc còn ít.


* Công thức bạch cầu, dấu ấn viêm: CRP, pro - calcitonin [11].

Tiêu chuẩn dương tính khi BC máu ngoại vi trên 10 G/L hoặc dưới 4 G/L.
Tuy nhiên, BC có thể tăng trong một số trường hợp nhiễm trùng tại các
vị trí khác trong cơ thể. Ngược lại, tình trạng suy giảm miễn dịch hoặc đang
điều trị hoá chất, corticoid, bệnh máu... BC có thể không tăng mặc dù bệnh
nhân có nhiễm trùng nặng.
Pro - calcitonin được coi là dấu hiệu nhạy trong số các dấu hiệu hoá
sinh biểu hiện tình trạng viêm do VK do pro - calcitonin không được sinh ra ở
môi trường nuôi cấy có virus mà chỉ sinh ra ở môi trường có VK. Đây là một
công cụ hiệu quả để phân biệt giữa tình trạng nhiễm VK và virus. Các bệnh có
nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn nặng, nồng độ pro - calcitonin cao hơn hẳn so
với bệnh không có nhiễm khuẩn [12].
Protein C phản ứng (C Reactive protein – CRP) bản chất là một
polysaccharide C của phế cầu, được tổng hợp ở gan cũng là một dấu ấn viêm
phản ánh tình trạng viêm, hoại tử tổ chức hoặc các bệnh lý ác tính, tuy nhiên
độ đặc hiệu của CRP trong đánh giá nhiễm khuẩn thấp hơn pro - calcitonin
[17], [18].
* Khí máu thường không hoặc có biến đổi nhẹ. Trường hợp nặng có
SaO2 giảm <90%, có kèm PaCO2 tăng hoặc bình thường.
* Độ bão hòa oxy: SpO2 có thể giảm trong trường hợp viêm phổi nặng,
có thể biểu hiện suy hô hấp.
* Xét nghiệm vi sinh[10].
+ Các phương pháp lấy bệnh phẩm [21]
- Rửa phế quản bằng nội soi ống mềm là phương pháp được chỉ định
không chỉ những trường hợp lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới, xác định căn
nguyên vi sinh, mà còn chẩn đoán các bệnh: bệnh phổi mô kẽ, nghi ngờ lao