MÔ tả đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ PHẪU THUẬT u NANG tụy LÀNH TÍNH tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ TIN THNH

mô tả ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
Và
KếT QUả PHẫU THUậT U NANG TụY lành tính
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC

CNG LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI - 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ TIN THNH

mô tả ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
Và
KếT QUả PHẫU THUậT U NANG TụY lành tính
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC

Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

CNG LUN VN THC S Y HC
NGI HNG DN KHOA HC
PGS. TS. PHM HONG H

H NI - 2018


CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
BN
CAC

Bệnh nhân
Nang ung thư biểu mô

CNE

U thần kinh nội tiết

CT
DPC
IPMN

Cắt lớp vi tính
Cắt khối tá tụy
U nhầy thể nhú trong ống tụy

ISGPF
ISGPS
MCAC

Hội nghiên cứu quốc tế về rò tụy
Nhóm nghiên cứu phẫu thuật tụy quốc tế
Ung thư biểu mô chế nhầy

MCN

U nang nhầy

MRI
OMC
OTC
OTP
SC

Cộng hưởng từ
Ống mật chủ
Ống tụy chính
Ống tụy phụ
Simple cyst

SCN
SPN
WHO
XHTH

U nang thanh dịch
U đặc giả nhú
Tổ chức y tế thế giới
Xuất huyết tiêu hoá


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..............................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN......................................................................3
1.1. Giải phẫu tụy......................................................................................3
1.1.1. Đầu tụy.........................................................................................3
1.1.2. Móc tụy.........................................................................................4
1.1.3. Cổ tụy...........................................................................................4
1.1.4. Thân tụy........................................................................................4
1.1.5. Đuôi tụy........................................................................................4
1.2. Sinh lý tụy...........................................................................................7
1.3. Các nghiên cứu về u tụy thể nang......................................................7
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng.......................................................................7
1.3.2. Cận lâm sàng................................................................................7
1.3.3. Giải phẫu bệnh............................................................................15
1.4. Điều trị u nang tụy............................................................................16
1.4.1. Nội khoa.....................................................................................16
1.4.2. Ngoại khoa.................................................................................17
1.4.3. Kết quả sớm phẫu thuật u tụy thể nang.......................................18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....19
2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................19
2.2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................19
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu............................................................19
2.2.2. Cỡ mẫu.......................................................................................19
2.2.3. Quy trình nghiên cứu..................................................................19

2.2.4. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..................................................20
2.2.5. Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................20


2.2.6. Địa điểm nghiên cứu:.................................................................20
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu:..................................................................20
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu....................................................................20
2.3.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng..................................................20
2.3.2. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng............................................21
2.3.3. Giải phẫu bệnh............................................................................23
2.4. Đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật........................................24
2.4.1. Các phương pháp phẫu thuật......................................................24
2.4.2. Tai biến trong mổ.........................................................................24
2.4.3. Các biến chứng sau mổ..............................................................25
2.4.4. Kết quả gần.................................................................................25
2.5. Xử lý số liệu.....................................................................................25
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ..........................................................................26
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng....................................................26
3.1.1. Phân bố theo giới........................................................................26
3.1.2. Phân bố theo tuổi........................................................................26
3.1.3. Các triệu chứng lâm sàng...........................................................27
3.1.4. Đặc điểm trên cắt lớp vi tính......................................................27
3.1.5. Đặc điểm đại thể khối u..............................................................28
3.2. Kết quả điều trị.................................................................................28
3.2.1. Các phương pháp phẫu thuật......................................................28
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN......................................................30
DỰ KIẾN KẾT LUẬN.............................................................................30
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố BN theo tuổi.................................................................26
Bảng 3.2: Bảng các triệu chứng lâm sàng..................................................27
Bảng 3.3: Đặc điểm u trên CT....................................................................27
Bảng 3.4: Các dấu hiệu khác trên phim......................................................28
Bảng 3.5: Vị trí khối u................................................................................28
Bảng 3.6: Cách thức mổ.............................................................................29
Bảng 3.7: Liên quan vị trí u và cách thức phẫu thuật.................................29


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Tụy và các tạng liên quan.............................................................3
Hình 1.2: Hệ thống động mạch tụy...............................................................5
Hình 1.3: Hệ thống tĩnh mạch và bạch huyết tụy.........................................5
Hình 1.4: Hình ảnh vi thể một đảo tụy và nang tuyến xung quanh..............6
Hình 1.5: Hình ảnh siêu âm nang tuyến nhỏ thanh dịch tụy.........................8
Hình 1.6: Hình ảnh siêu âm u nang tuyến khổng lồ.....................................9
Hình 1.7: Hình ảnh u nang nhầy...................................................................9
Hình 1.8: U nhú dịch nhầy trong ống tụy...................................................10
Hình 1.9: Hình ảnh siêu âm u đặc giả nhú..................................................11
Hình 1.10: CT nang xơ (nang tụy, nang thận, nang gan)............................11
Hình 1.11: CT u tuyến nhỏ thanh dịch........................................................12
Hình 1.12: CT u nang tuyến và ung thư nang tuyến dịch nhầy..................12
Hình 1.13: CT u nhú dịch nhầy trong ống tụy............................................13
Hình 1.14: CT u đặc giả nhú thể hỗn hợp...................................................13
Hình 1.15: Các dạng tổn thương nang tụy và vị trí hay gặp.......................15


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U nang tụy là tập hợp chất dịch ở phần đầu, thân, hoặc đuôi của tụy. Một
số u nang tụy là u nang thực sự, có nghĩa là, nó được lót bởi một lớp đặc biệt
của các tế bào chịu trách nhiệm cho chất lỏng tiết ra thành các u nang. U nang
khác là nang giả và không chứa các tế bào lót đặc biệt đó. Kích thước u nang
tuyến tụy có thể dao động nhiều từ vài mm đến vài cm. Nhiều u nang tuyến
tụy là lành tính và không có triệu chứng, nhưng một số u nang là ung thư hay
tiền ung thư có các biểu hiện như: đau, vàng da, sờ thấy u, gầy sút cân…
Chẩn đoán được bản chất nang trước mổ vô cùng khó mặc dù có các
phương tiện chẩn đoán hiện đại. Qua các xét nghiệm CĐHA phần nào có thể
định hướng được tính chất của u nang tụy thông qua đánh giá vị trí, kích
thước và tính chất dịch và vỏ nang nhưng bản chất của nang chỉ được chẩn
đoán nhờ giải phẫu bệnh và thường là sau phẫu thuật.
Vì có khả năng tiến triển ác tính nên việc cân nhắc thái độ điều trị rất
quan trọng. Phẫu thuật là phương án được lựa chọn khi u có kích thước lớn
hoặc có các biến chứng. Các phương pháp phẫu thuật sẽ phụ thuộc vào vị trí
u, kích thước u và mức độ xâm lấn, di căn sang các tổ chức lân cận và các tổ
chức khác.
Trên thế giới, theo báo cáo của Panmucci và cộng sự năm 2014 tổn
thương nang tụy bao gồm một chuỗi lớn các tổn thương từ các nang thật đến
các tổn thương nang do thoái hóa. U tụy thể nang chiếm khoảng 1% u tụy và
chỉ có 1% u tụy thể nang là u ác tính. U nang thanh dịch, u nang nhầy, u nhầy
thể nhú trong ống tụy và u đặc giả nhú chiếm tới 90% các khối u tụy thể nang.
Tại Việt Nam các nghiên cứu về u tụy thể nang còn rất hạn chế. Tác giả
Nguyễn Duy Huề viết về u nang tụy nhưng trên phương diện của chẩn đoán
hình ảnh như siêu âm, CT hay MRI. Theo Lê Tư Hoàng và cộng sự nghiên


2

cứu trong 2 năm từ (2010-2011) tại BV Việt Đức có 22 BN được chẩn đoán u
tụy thể nang và được phẫu thuật. Tại bệnh viện Việt Đức hàng năm có khoảng
trên 10 BN được chẩn đoán u tụy thể nang và được điều trị bằng phẫu thuật.
Do bệnh lý ít gặp, ít có nghiên cứu sâu nên chẩn đoán và thái độ xử trí còn
gặp nhiều khó khăn. Nhằm tìm hiểu rõ hơn về vấn đề này chúng tôi thực hiện
đề tài:
“Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật u
nang tụy lành tính tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức”
Với mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u nang tụy lành tính
được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.

2.

Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật u nang tụy lành tính tại Bệnh
viện Hữu nghị Việt Đức từ năm 2013 đến năm 2017.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu tụy
Tụy là một tuyến thuộc bộ máy tiêu hóa nằm sau phúc mạc hình “Pistol”
nặng trung bình 85gr và dài 12-15cm .Nằm giữa tá tràng bên phải và lách bên
trái, vắt ngang trước cột sống hơi chếch lên trên sang trái, một phần lớn ở tầng
trên đại tràng ngang và một phần nhỏ ở tầng dưới, nó được xem như là cố

định. Tụy trông như cái búa dẹt, là tuyến duy nhất được chia ra làm 4 phần:
đầu tụy, cổ tụy, thân tụy và đuôi tụy [16].

Hình 1.1: Tụy và các tạng liên quan
1.1.1. Đầu tụy
Đầu tụy dài 4cm, rộng 7cm, cao 3 cm. Nó nằm tương ứng với đốt sống
thắt lưng thứ 2 ở giữa hoặc hơi lệch sang bên phải.. Phía trước là động mạch tá
tràng, phía sau là đường nối từ tĩnh mạch cửa phải trên và tĩnh mạch mạc treo
tràng trên dưới. Đầu tụy dẹt có 2 mặt trước và sau. Mặt trước liên quan tới rốn
và bờ giữa của thận phải, tĩnh mạch thận phải, tĩnh mạch chủ dưới.


4

1.1.2. Móc tụy
Là phần nở to ra của phần thấp phía mặt sau đầu tụy, nó nằm trước tĩnh
mạch cửa, và tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Trên lát cắt dọc móc tụy nằm
giữa động mạch mạc treo tràng trên và động mạch chủ.
1.1.3. Cổ tụy
Cổ tụy dài 1,5-2cm nó thường nằm trước đốt sống lưng thứ nhất, cố định
bởi tĩnh mạch thân tạng ở trên và tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở dưới. Phía
trước cổ tụy được môn vị che phủ một phần. Mặt sau là tĩnh mạch cửa được
tạo lên bởi hợp lưu tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách tràng.
1.1.4. Thân tụy
Hình lăng trụ có mặt trước, sau, trên và dưới, 2 bờ trên và dưới. Thân tụy
nằm ở vị trí đốt sống lưng 1 và được bao phủ phía trước bởi 2 lá sau của mạc
nối nhỏ, nó cũng liên quan đến đại tràng ngang. Động mạch đại tràng giữa
tách ra từ đáy bờ dưới tụy chạy giữa 2 lá của mạc treo đại tràng.
1.1.5. Đuôi tụy
Nằm ngang mức đốt sống thắt lưng L2. Là phần di động nhất của tụy.

Phần tận cùng đuôi tụy liên quan mật thiết với rốn lách cùng với động mạch
và tĩnh mạch lách. Đuôi tụy được phủ bởi 2 lớp của mạc chằng lách thận.
Bóng Vater là đoạn nở to ra của phần hợp nhất giữa OMC và ống tụy
tới Papilla. Giải phẫu của bóng Vater có thể thay đổi. Sự thay đổi này bắt
nguồn từ bào thai.
 Hệ thống cơ thắt Oddi là một hệ thống cơ gồm: Cơ thắt trơn trên, cơ
thắt dưới, cơ thắt bóng và cơ thắt trơn ống tụy. Vai trò chính của hệ thống cơ
thắt này là chống trào ngược hệ dịch tiêu hóa vào đường mật tụy.
Ống tụy: Gồm ống tụy chính (Wirsung) và ống tụy phụ (Santorini). Hai
ống có thể đi riêng rẽ đổ vào 2 Papilla cũng có thể hợp với nhau rồi đổ chung
và một Papilla. Sự không thông thương giữa OTC và OTP chiếm khoảng
10%, đôi khi người ta còn thấy có 3 Papilla.


5

Hệ thống mạch máu tụy:

Hình 1.2: Hệ thống động mạch tụy
+ Động mạch: Tụy được nuôi bởi động mạch thân tạng và động mạch
mạc treo tràng trên. Động mạch tá tụy là động mạch lớn nhất cấp máu cho
vùng đầu tụy tách ra từ động mạch vị tá tràng, động mạch vị tá tràng tách ra
từ động mạch gan chung bắt nguồn từ động mạch thân tạng. Động mạch mạc
treo tràng trên cho ra 2 nhánh là động mạch tá tụy dưới trước và sau lien tiếp
nối với tá tụy trên trước và sau hình thành nên cung mạch cho đầu tụy. Ngoài
ra tụy còn được nuôi bởi các động mạch như: Động mạch thân tụy, động mạch
tụy dưới, các nhánh của động mạch lách và động mạch đuôi tụy.
+ Hệ tĩnh mạch tụy.

Hình 1.3: Hệ thống tĩnh mạch và bạch huyết tụy

6

Nói chung tĩnh mạch tụy thường hay đi song song với động mạch và
nằm nông hơn động mạch nhưng cả hai đều nằm sau ống tụy. Hệ tĩnh mạch
tụy dẫn máu về tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên
và tĩnh mạch màng treo tràng dưới.
+ Hệ bạch huyết của tụy:
Hệ bạch huyết của tụy rất phong phú nối với nhau thành lưới đổ về
những kênh chính chạy dọc theo bề mặt tuyến và khoang liên thùy cùng với
hệ mạch máu chúng đổ về 5 hệ hạch chính: Hạch trên, hạch dưới, hạch trước,
hạch sau và hạch lách.
+ Thần kinh chi phối tụy:
Tụy được chi phối bởi hai hệ: Hệ giao cảm gồm các sợi tách ra từ thần
kinh hoành và hệ phó giao cảm tách ra từ dây X.
 Cấu trúc vi thể của tụy [Microscopic Anatomy]

Hình 1.4: Hình ảnh vi thể một đảo tụy và nang tuyến xung quanh
+ Chùm nang tụy: Là tổ chức liên kết tinh tế gồm những tiểu thùy
ngăn cách nhau bởi những vách, mỗi tiểu thùy chứa một số nang chế tiết.
+ Đảo tụy: Đó là tiểu đảo Langerhan.


7

1.2. Sinh lý tụy
Tụy là một tuyến vừa ngoại tiết và nội tiết.
+ Tụy ngoại tiết:
Tụy ngoại tiết chế tiết ra dịch tụy, một chất lỏng kiềm tính, gồm các loại

muối Canxi, Natri và các enzym: protease, amylase, và lipase
+ Tụy nội tiết:
Sản phẩm chính của tụy nội tiết là insulin là loại hormon rất quan trọng.
1.3. Các nghiên cứu về u tụy thể nang
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng.
1.3.1.1. Tuổi, giới
Theo Lê Tư Hoàng là 41,3 ± 14,1, tỉ lệ nam/nữ là: 18,2/81,8.
1.3.1.2. Triệu chứng
Các BN thường không có triệu chứng lâm sàng hoặc đến khám vì các lí
do như:
- Đau bụng: đau bụng là lí do BN hay đi khám nhất.
- Sờ thấy u:
- Gầy sút cân: triệu chứng ít gặp và thường có tiên lượng xấu.
- Vàng da: Bản thân u tụy thể nang không gây vàng da. Dấu hiệu vàng da
chỉ xuất hiện khi có chèn ép OMC.
- Viêm tụy cấp:
- Không có triệu chứng:
1.3.2. Cận lâm sàng
Cận lâm sàng là phương tiện có giá trị để chẩn đoán bệnh. Nó cho phép
chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm, số lượng u, vị trí u, kích thước của u và gợi ý
về bản chất u từ đó cho các bác sỹ có hướng chẩn đoán và điều trị hợp lí nhất.
+ Siêu âm:
Tụy là tạng nằm sâu trong ổ bụng có các tạng rỗng bao quanh nên việc


8

thăm dò tụy bằng siêu âm gặp nhiều trở ngại. Tuy nhiên siêu âm là phương tiện
CĐHA phổ biến và dễ thực hiện ở mọi cơ sở y tế. Là xét nghiệm thường quy
của tất cả các BN bị đau bụng, vàng da hay khám sức khỏe định kì. Siêu âm là

sự lựa chọn đầu tiên để đầu tiên phát hiện tổn thương, định hướng cho các
biện pháp tiếp theo. Qua siêu âm có thể xác định được vị trí nang, tính chất
dịch, thành nang dày hay mỏng. ..Đối với siêu âm Doppler còn có thể xác
định tăng sinh mạch quanh u. Nhưng kết quả phụ thuộc nhiều vào máy móc,
trình độ bác sỹ…
- U nang tuyến thanh dịch: Gặp khoảng 30% trong các u tụy thể nang.
Có thể thấy u nang tuyến thanh dịch ở mọi vị trí của tụy nhưng hay gặp ở
thân và đuôi. Hình ảnh trên SÂ là thấy các nang nhỏ trong trung tâm, các
nang lớn ngoại vi.
- Kích thước thường nhỏ hơn 5cm, trung bình khoảng 2,5-3cm. Nhiều vách
ngăn, trung tâm xơ hóa. Dịch trong nang là thanh dịch hoặc chảy máu.
- Nang tuyến nhỏ thanh dịch:
Gồm nhiều nang nhỏ, thông thường trên 6 nang nhỏ. Mỗi nang nhỏ kích
thước từ 0,1–2cm. Các khối không đều, chủ yếu tăng âm, vôi hóa trung tâm.
Nang lớn hơn ở ngoại vi.

Hình 1.5: Hình ảnh siêu âm nang tuyến nhỏ thanh dịch tụy


9

-

Nang tuyến thanh dịch khổng lồ

Đây là tổn thương hiếm gặp, có thể 1 nang hay nhiều nang nhưng ít
nang và nang lớn hơn nang tuyến nhỏ. Dễ nhầm lẫn với u nang nhầy hoặc
nang giả tụy.

Hình 1.6: Hình ảnh siêu âm u nang tuyến khổng lồ

- U nang tuyến và ung thư nang tuyến dịch nhầy
U nang tuyến nhầy là nang đơn độc hoặc một vài nang. Kích thước lớn
6-35cm. thường có vị trí ở thân và đuôi, trên siêu âm có thể thấy thành dầy và
không thông với ống tụy trừ trường hợp dò với ống tụy. Dịch trong nang
thường là dịch nhầy, chảy máu hay hoại tử. Đặc trưng của u nang nhầy là có
nụ sùi trong nang. Thành nang gồm 2 lớp, lớp trong là lớp chế nhầy, lớp ngoài
là lớp vỏ có thể có vôi hóa.

Hình 1.7: Hình ảnh u nang nhầy


10

- U nhú dịch nhầy trong ống tụy
Hay gặp ở nam giới trung niên. Hình ảnh giãn ống tụy khu trú, tăng sinh
tổ chức, tăng âm trong ống tụy giãn.

Hình 1.8: U nhú dịch nhầy trong ống tụy
- U đặc giả nhú
U đặc giả nhú hay gặp ở phụ nữ trẻ, có thể gặp ở mọi vị trí của tụy, Trên
siêu âm hình ảnh đặc trưng của khối u có kích thước lớn từ 6-15cm, ranh giới
rõ, đồng nhất hoặc không, chứa thành phần đặc và nang thể hiện bằng những
vùng cản âm và trống âm. Thành phần đặc của u có thể thay đổi từ tăng âm,
đồng âm tới giảm âm tương ứng với mức độ hoại tử chảy máu và thoái hóa
dạng nang. Thành phần nang là những vùng trống âm kèm theo có tăng âm ở
mô tụy phía sau. Tuy nhiên đôi khi trên siêu âm chỉ thấy thành phần đặc mà
không thấy hình ảnh nang dịch nhất là với u có kích thước nhỏ dù trên vi thể u
vẫn có thoái hóa nang và chảy máu trong u. Siêu âm cũng có thể thấy nốt canxi
hóa trong u.

11

Hình 1.9: Hình ảnh siêu âm u đặc giả nhú
Độ tin cậy của siêu âm đạt 63-78% có khi đến 93%.
+ CT scanner:
Đây là phương tiện CĐHA được sử dụng thường xuyên nhất để khẳng
định chẩn đoán và quyết định phẫu thuật. Trên phim chụp có thể xác định
được vị trí của u nang, số nang, tính chất dịch , thành nang dày hay mỏng, độ
bắt thuốc cản quang, liên quan với các tạng xung quanh. Sau đây là hình ảnh
CT của một số u tụy thể nang.
- U nang xơ: Trên CT là các nang có thành mỏng, tỉ trọng dịch trong
nang bằng tỉ trọng dịch. Hay gặp trên các BN bị bệnh Hippen Lindau, kèm
với là các nang xơ ở gan và thận.


12

Hình 1.10: CT nang xơ (nang tụy, nang thận, nang gan)
- U tuyến nhỏ thanh dich
Hình ảnh khối giảm tỉ trọng (<20 HU), hình ảnh tổ ong sau tiêm cản
quang, có thể có vôi hóa trung tâm. Có các vách xơ, như các khối rắn nêu
nang nhỏ dễ nhầm với các u nang thần kinh trên hình ảnh cắt ngang. Trên
MRI có thể phân biệt dấu hiệu này tốt hơn.

Hình 1.11: CT u tuyến nhỏ thanh dịch
- U nang tuyến và ung thư nang tuyến dịch nhầy
Nang đơn độc hoặc một vài nang, thành dày, có nụ sùi và vách ngăn
trong nang, vôi hóa ngoại vi.

13

Hình 1.12: CT u nang tuyến và ung thư nang tuyến dịch nhầy
- U nhú dịch nhầy trong ống tụy
Hình ảnh giãn ống tụy nếu u ở vùng đầu tụy, giãn ống tụy khu trú nếu u ở
vùng thân tụy, tăng sinh tổ chức, tăng âm trong ống tụy giãn. Kèm theo là hình
ảnh viêm tụy cấp thứ phát, đây là hậu quả tất yếu của u nhầy nhú ống tụy.

Hình 1.13: CT u nhú dịch nhầy trong ống tụy
- U đặc giả nhú
Hình ảnh đặc trưng của u đặc thể giả nhú trên CT là một khối tròn
kích thước lớn, bờ rõ nét. Thành phần của u thay đổi từ hỗn hợp đặc và
nang, tới đặc đơn thuần, hoặc nang đơn thuần, phụ thuộc vào mức độ hoại
tử chảy máu trong u.

Hình 1.14: CT u đặc giả nhú thể hỗn hợp


14

Độ tin cậy của CT đạt đến 90-95%.
+ MRI:
Là phương tiện CĐHA hiện đại rất hữu ích trong chẩn đoán tổn thương
nang của tụy vì ngoài những khả năng của chụp CT, MRI còn đánh giá được
liên quan của nang với ống tụy, đánh giá bản chất dịch (thanh dịch hay nhày)
tốt hơn chụp CT. MRI được cho là có độ đặc hiệu cao hơn trong việc thể hiện
hình ảnh của vỏ khối u và chảy máu trong u. Tuy nhiên MRI chỉ có thể thực
hiện được ở các cơ sở y tế, trung tâm lớn và hình ảnh trên CT cũng có độ tin
cậy và chẩn đoán cao lên MRI chưa được sử dụng nhiều.

+ Siêu âm nội soi:
Siêu âm nội soi (SANS) là xét nghiệm có xâm lấn và là xét nghiệm duy
nhất có thể chẩn đoán được bản chất u nang trước mổ. SANS ngày càng được
sử dụng nhiều để chẩn đoán phân biệt u nang lành tính, tiền ác tính và ác tính.
Xác định bản chất u nang sẽ quyết định đến thái độ điều trị, theo dõi hay chỉ
định phẫu thuật với các u chưa có biến chứng, các u được phát hiện tình cờ.
Với các u nang nhỏ có kích thước <2cm sẽ khó có thể đánh giá được
các thương tổn trên CT hay MRI nhưng SANS lại có thể đánh giá các u
nang nhỏ rất tốt.
+ Xét nghiệm Tumor Marker
Các Tumor Marker được chỉ định làm thường quy là CEA, CA19-9, AFP.
 CEA (Carcinoembryonic antigen) là một protein được tìm thấy trong
nhiều loại tế bào, liên quan đến các khối u và thai nhi đang phát triển.
CEA được sử dụng trong chẩn đoán các ung thư, đặc biệt là ung thư
đường ruột như ung thư đại tràng, trực tràng, tuyến tụy, dạ dày, vú, phổi,
tuyến giáp, buồng trứng. Nếu CEA lớn hơn 20ng/ml trước khi điều trị có liên
quan đến ung thư đã có di căn.
CEA còn có giá trị trong theo dõi tiến triển và tái phát của ung thư, có


15

giá trị đối với các ung thư biểu mô và bào thai đang phát triển.
 CA19-9 (cancer antigen 19-9) là một kháng nguyên ung thư tồn tại trên
bề mặt của một số tế bào ung thư nhất định.
CA19-9 tăng cao nhất trong ung thư tuyến tụy ngoại tiết, u có nguồn gốc
ở các tế bào sản xuất các enzyme tiêu hóa thức ăn và của ống tụy. Nhưng khi
phát hiện CA19-9 ở mức cao thì ung thư tuyến tụy cũng ở giai đoạn muộn.
 AFP (anpha fetoprotein) là một protein được sản xuất ở gan của thai nhi
và các phần khác của phôi thai phát triển. Trong ung thư tụy AFP được chỉ

định với ý nghĩa sàng lọc di căn gan là chủ yếu.
Trong SANS khi lấy được mẫu là dịch trong nang sẽ được cho làm các
tumor marker để sàng lọc và tiên lượng điều trị.
1.3.3. Giải phẫu bệnh

Hình 1.15: Các dạng tổn thương nang tụy và vị trí hay gặp
Có nhiều cách phân loại tổn thương nang tụy, có thể chia các tổn thương
nang tụy như sau. Đây là cách được nhiều nhà lâm sàng ưu thích do có giá trị
với thái độ xử trí.
*Tổn thương lành tính không u
- Nang giả tụy (Pseudocysts)
- Nang ruột (Enterogenous cyst)
- Nang dạng vảy (Squamoid cyst)
- Nang xơ (Cystic fibrosis)


16

….
- Nang biểu mô lympho (lymphoepithelial cysts)
*Tổn thương u lành tính
- U nang nhày (Mucinous cystic neoplasm)
- Nang thanh dịch ít nang (Oligocystic serous cystadenoma)
- Nang thanh dịch vi nang (Microcystic serous cystadenoma)
- U nhày thể nhú trong ống tụy, lành tính (Intraductal papillary mucinous
neoplasm, benign)
- Nang tế bào thần kinh đệm (Cystic schwanoma)
*Tổn thương trung gian (giữa lành tính và ác tính)
- U nang nhày (Mucinous cystic neoplasm, boderline)
- U đặc giả nhú (Solid-pseudopapillary neoplasm)

- U nhày thể nhú trong ống tụy, dạng trung gian (Intraductal papillary
mucinous neoplasm, boderline)
*Tổn thương ác tính
- U nhày thể nhú trong ống tụy, không xâm lấn (Intraductal papillary
mucinous neoplasm, non – invasive)
- U nhày thể nhú trong ống tụy, có xâm lấn (Intraductal papillary
mucinous neoplasm, invasive)
- Nang thần kinh nội tiết (Cystic neuroendocrine tumor )
- Nang di căn (Cystic metastases)
- Ung thư biểu mô nang (Cystic acinar cell carcinoma)
1.4. Điều trị u nang tụy
1.4.1. Nội khoa
Khi xác định được bản chất u nang là nang thanh dịch và kích thước u
nhỏ hơn 2 cm thì có thể theo dõi định kì không cần can thiệp. Nếu u lớn hơn
hoặc có các biến chứng thì lên cắt phần tụy có chứa u nang. U nang thanh


17

dịch là thể mà khả năng ác tính là thấp nhất.
1.4.2. Ngoại khoa
Chỉ định:
Đối với các u có triệu chứng hoặc có biến chứng như chèn ép OMC hay
OTC, u có nguy cơ thoái hóa ác tính, khi nghi ngờ ác tính hay u ác tính.
Các tác giả đều thống nhất quan điểm phẫu thuật lấy bỏ triệt để tổ chức u
là phương pháp điều trị chủ yếu cho u tụy thể nang. Cắt bỏ toàn bộ u, nạo vét
hạch (nếu nghi ngờ ác tính), phần tụy lân cận và những cơ quan có liên quan.
Xâm lấn tại chỗ, di căn khu trú, hay ung thư tái phát đều không phải là chống
chỉ định của phẫu thuật . Phẫu thuật được khuyến cáo ngay cả khi u đã xâm
lấn tại chỗ, và trong những trường hợp mà phẫu thuật triệt để là bất khả thi thì

cắt bỏ u kết hợp với xạ trị tại chỗ sau mổ vẫn cho kết quả tốt. Tùy theo vị trí
của khối u mà có các phương pháp phẫu thuật tương ứng như lấy bỏ u tại chỗ,
cắt thân và đuôi tụy và cắt khối tá tụy.
Khi u ở eo hoặc thân tụy có thể tiến hành phẫu thuật cắt tụy trung tâm và
nối phần tụy còn lại với dạ dày. Phương pháp này có lợi là bảo tồn được một
phần nhu mô tụy và lách.
Cắt thân và đuôi tụy kèm cắt lách: được thực hiện lần đầu bởi Billrotth
năm 1884, là phẫu thuật cắt phần tụy từ đuôi cho tới sát bờ trái của động
mạch mạc treo tràng trên, không bao gồm tá tràng và đường mật. Được chỉ
định khi u nằm ở đuôi tụy hoặc thân và đuôi tụy, chưa vượt quá bờ trái hợp u
nằm ở thân và đuôi tụy chưa có xâm lấn lách hoặc mạch lách, bó mạch lách
có khả năng tách ra và bảo tồn nhằm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn và rối loạn
đông máu sau cắt lách.
Cắt khối tá tụy: được chỉ định cho u nằm ở vùng đầu tụy chưa vượt quá
động mạch mạc treo tràng trên, là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối tá tràng cùng
đầu tụy. Sau đó thực hiện các miệng nối: tụy-dạ dày hoặc tụy ruột, mật-ruột,
vị tràng. Đây là một phẫu thuật rất nặng nề, cần được tiến hành bởi phẫu thuật