Nghiên cứu đánh giá tính an toàn và hiệu quả của stent đổi hướng dòng chảy FRED trong điều trịphình động mạch cảnh trong phức tạp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


NGUYỄN THÁI BÌNH

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


NGUYỄN THÁI BÌNH

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO
Thầy hướng dẫn: PGS.TS Bùi Văn Lệnh
Thuộc đề tài:
Nghiên cứu đánh giá tính an toàn và hiệu quả của stent đổi

hướng dòng chảy FRED trong điều trị phình động mạch cảnh
trong phức tạp
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số : 62.72.01.66
CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

CHT

Cộng hưởng từ

CLVT

Cắt lớp vi tính

ĐĐH

Độ đặc hiệu

ĐM

Động mạch

ĐN

Độ nhạy

DSA

Digital subtraction angiography-chụp mạch số hóa xóa nền

PĐMN

Phình động mạch não

VXKL

Vòng xoắn kim loại (coils)

XHDN

Xuất huyết dưới nhện


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
I.

TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM......2
1. Trên thế giới...........................................................................................2
2. Tại Việt Nam..........................................................................................2

II. ĐẠI CƯƠNG VỀ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO......................................4

1. Dịch tễ....................................................................................................4
2. Cơ chế bệnh sinh....................................................................................5
3. Phân loại phình mạch não.......................................................................6
4. Theo số lượng:......................................................................................10
III. Chẩn đoán lâm sàng phình mạch não.....................................................11
1. Phình động mạch não chưa vỡ:............................................................11
2. Phình động mạch não vỡ......................................................................12
IV. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH...................................................................15
1. Các phương pháp chản đoán hình ảnh..................................................15
1.1. Chụp CLVT đa dãy .......................................................................15
1.2. Chụp cộng hưởng từ não và mạch não...........................................15
1.3. Chụp mạch DSA............................................................................16
1.4. Siêu âm Doppler xuyên sọ.............................................................17
2. Đánh giá phình mạch não và các biến chứng do vỡ phình:..................18
2.1. Đánh giá túi phình mạch não:........................................................18
2.2. Đánh giá hiệu ứng khối của các túi phình lên các cấu trúc nhu mô não:. .20
2.3. Hình ảnh xuất huyết do vỡ phình mạch não:.................................25
2.3.1. Xuất huyết dưới nhện..............................................................25
2.3.2. CMDN kết hợp chảy máu nhu mô:..........................................26
2.3.3. CMDN kết hợp chảy máu não thất..........................................27
2.4. Hình ảnh co thắt mạch não sau XHDN.........................................28


V. CÁC HÌNH THÁI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO PHỨC TẠP...............30
1. Túi phình kích thước lớn và khổng lồ..................................................30
2. Túi phình cổ rộng.................................................................................32
3. Túi phình dạng bọng nước“blister like aneurysm”...............................33
4. Phình tái thông sau điều trị...................................................................34
5. Phình động mạch não hình thoi............................................................35
6. Đa túi phình trên một mạch mang:.......................................................37

KẾT LUẬN....................................................................................................39
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Thang điểm Hunt-Hess ..................................................................13
Bảng 1.2: Phân độ phục hồi lâm sàng theo độ Rankin cải biên......................13
Bảng 1.3: Thang điểm Fisher..........................................................................26


DANH MỤC HÌNH
Hình 1: Sơ đồ vi thể túi phình thiếu hụt lớp áo giữa ........................................6
Hình 2: Phân bố vị trí phình quanh đa giác Willis ...........................................7
Hình 3: Túi phình cổ rộng, ĐK cổ 5.3mm Túi phình cổ hẹp vị trí ĐM thông trước...8
Hình 4: BN có đa túi phình:1 túi ở đầu gần ĐM não trước phải, 1 túi khác ở
đầu gần ĐM não trước trái, túi phình thứ 3 ở vị trí M1-2 trái...........10
Hình 5: Co thắt ĐM não giữa trên siêu âp Doppler xuyên sọ, tốc độ tâm thu
đạt 240cm/s ......................................................................................18
Hình 6: Hình ảnh phình ĐM thân nền trên CLVT (a) rất tương thích với hình
ảnh chụp mạch DSA (b) ...................................................................19
Hình 7: Hình ảnh túi phình ĐM thông trước tái thông sau nút mạch bằng
VXKL. Kiểm tra thấy có dòng chảy trong túi (a,b) tương ứng với
hình ảnh chụp mạch DSA (c) ...........................................................19
Hình 8.Hình ảnh túi phình khổng lồ vị trí động mạch mắt, chèn ép thần kinh
thị bên phải (A, C), thị lực mắt phải giảm........................................20
Hình 9: Hình ảnh túi phình đỉnh thân nền, tăng kích thước trong thời gian theo
dõi, chèn ép thân não ........................................................................21
Hình 10. Hình ảnh túi phình ĐM thông trước tăng kích thước sau nút
VNXKL, chèn ép nhu mô não...........................................................22
Hình 11: Phân loại OKM đánh giá mức độ đọng thuốc sau đặt stent (36)......23

Hình 12. Hình ảnh đọng thuốc trong túi phình ở thì động mạch (A-C) trước
can thiệp (mức độ A1) và đọng thuốc ở thì mao mạch (D-L) ngay
sau can thiệp theo hướng khác nhau (mức độ A2)............................24
Hình 13: Hình ảnh XHDN trên CLVT (a) và trên CHT với các chuỗi xung
T1W (b), FLAIR (c), T2* (d)............................................................25
Hình 14: Hình minh hoạ vỡ túi phình não giữa, hình thành khối máu tụ thái
dương phải và XHDN. Đường giữa bị đẩy lệch sang trái ................27


Hình 15. Hình ảnh XHND kèm Chảy máu não thất trên CLVT (a), chụp mạch
DSA phát hiện phình ĐM thông trước vỡ (b)...................................28
Hình 16.Hình ảnh co thắt động mạch não sau (a), động mạch não giữa (b,c)
sau XHDN ........................................................................................29
Hình 17: Túi phình khổng lồ động mạch cảnh trong phải trước và sau điều trị
bằng stent ĐHDC..............................................................................31
Hình 18: Hình ảnh phình động mạch não cổ rộng..........................................33
Hình 19: Phình “bọng nước” ..........................................................................34
Hình 20: Phình hình thoi động mạch đốt sống trước (a) và sau (b) khi đặt stent
PED. Nhồi máu thân não trên hình ảnh CHT (c)..............................37


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phình động mạch não (PĐMN) là bệnh lý khá thường gặp (2,3 - 5%
dân số) (1) và có xu hướng tăng lên cùng với tuổi thọ trung bình của nước ta.
Về cơ bản, các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh, phương pháp điều trị và
tiên lượng phụ thuộc vào trạng thái chưa vỡ hoặc đã vỡ của túi phình. Khi túi
phình chưa vỡ, các triệu chứng lâm sàng thường mờ nhạt và không đặc hiệu,
PĐMN khi vỡ gây ra các biểu hiện lâm sàng khá rõ, trong đó tam chứng màng
não (đau đầu, nôn vọt, cứng gáy) rất hay gặp. Trong cả hai trường hợp, chẩn

đoán xác định, định hướng điều trị và tiên lượng đều phụ thuộc nhiều vào các
phương tiện hình ảnh như cắt lớp vi tính (CLVT), cộng hưởng từ (CHT) và
chụp mạch số hoá xoá nền (DSA).
Phần lớn các trường hợp bệnh nhân đến viện tình cờ phát hiện phình
động mạch não chưa vỡ và kích thước nhỏ, không triệu chứng. Bệnh thường
hay đi kèm với các yếu tố như giới nữ, tuổi cao, tiểu đường, cao huyết áp.
Một số trường hợp có yếu tố gia đình hoặc kết hợp với hội chứng liên quan
tới gen và nhiễm sắc thể như bệnh gan – thận đa nang, hội chứng Ehler –
Danlos....
PĐMN vỡ gây tỷ lệ tử vong cao (40-45%) kèm di chứng nặng nề cho
bản thân, gia đình và xã hội (2) do tình trạng xuất huyết não gây hiệu ứng
khối với nhu mô não và ảnh hưởng tới các chức năng của não. Ngay cả các
trường hợp điều trị thành công, di chứng để lại có thể gặp ở 50% những bệnh
nhân sống sót, chỉ khoảng 1/3 các bệnh nhân CMDN là có thể hồi phục hoàn
toàn (3). Nguy cơ vỡ tỷ lệ thuận với kích thước túi phình, đặc biệt tới khoảng
6%/năm đối với PĐMN khổng lồ (>25mm) (4, 5).
Do đó, hiểu được tầm quan trọng, giá trị, hạn chế của các phương pháp
chẩn đoán phình mạch não, đặc biệt là các phương pháp chẩn đoán hình ảnh,
cũng như cập nhật các tiến bộ mới là mục tiêu của chuyên đề này.


2
I. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM
1. Trên thế giới
Thuật ngữ phình động mạch não được Galen và Richard Wiesman
(1969) sử dụng lần đầu tiên để mô tả sự giãn khu trú bất thường của động
mạch não. Giovani Morgagni (1775) chỉ ra rằng phình mạch não có thể là
nguyên nhân của xuất huyết nội sọ (6).
Năm 1953, Seldinger nghiên cứu ra phương pháp chụp động mạch qua
ống thông cho phép chụp chọn lọc các động mạch ngoại biên, đây là bước

ngoặt trong điện quang can thiệp, mở ra lĩnh vực chẩn đoán và điều trị xâm
lấn tối thiểu các bệnh lý mạch máu (trích theo (7)).
Năm 1971, Hounsfield và Ambrose phát minh máy chụp CLVT đầu tiên,
tạo ra bước ngoặt lớn cho nền y học chẩn đoán hình ảnh, từ đó phát triển lên
các thế hệ máy đa dãy mà ngày nay đã có tới 256 dãy của Siemens, 320 dãy
của Toshiba, có giá trị cao cho chẩn đoán PĐMN (8).
Năm 1975, Mansfield P, K. Grannell P. là những người đầu tiên nghiên
cứu về cộng hưởng từ, từ đó mở ra một phương tiện chẩn đoán mới rất hữu
ích cho các loại bệnh lý đặc biệt là sọ não và mạch não (9).
Từ đó đã có rất nhiều các công trình đã nghiên cứu về đặc điểm lâm
sàng, hình ảnh của PĐMN vỡ và chưa vỡ.
2. Tại Việt Nam
Một số công trình nghiên cứu bắt đầu từ những năm 60. Năm 1962,
Nguyễn Văn Đăng, Nguyễn Thường Xuân và cs đã nêu một số nhận xét bước
đầu về lâm sàng, tiên lượng và điều trị phẫu thuật PĐMN.
Năm 1992, nghiên cứu trên 126 trường hợp tử vong do tai biến mạch não
tại Bệnh viện Bạch Mai, Lê Đức Hinh cho thấy CMDN xảy ra ở độ tuổi 4150, 51-60 và 61-70 lần lượt 19,4%, 26,8% và 20,8% (10).
Hoàng Đức Kiệt (1994) nhận xét trên phim chụp CLVT một dãy, thấy đa
số PĐMN không hiện hình, cần phải chụp mạch để chẩn đoán (11).


3
Về chẩn đoán bằng chụp mạch DSA, Nguyễn Đình Tuấn và cs (1996)
mô tả các trường hợp chụp mạch não trên máy tăng sáng tại Bệnh viện Việt
Đức, ở giai đoạn cấp phát hiện được 80% các phình mạch. Các trường hợp co
thắt, huyết khối, túi phình nhỏ và máu tụ nội sọ hay cho âm tính giả.
Nghiên cứu về chẩn đoán PĐMN (2008), được thực hiện trên máy
CLVT 64 dãy đầu tiên tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai,
nhận thấy độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác rất cao, lần lượt là 94,5%,
97,6% và 95,5% (8).

Năm 2010, Nguyễn Sơn nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán
hình ảnh và điều trị vi phẫu kẹp cổ túi phình động mạch não trên lều đã vỡ.
Các triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau đầu dữ dội, đột ngột, kèm nôn và
buồn nôn. 64,34% các trường hợp có rối loạn ý thức, 72,73% có hội chứng
màng não. (12)
Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và hình ảnh trên cắt lớp vi tính và
chụp mạch số hoá xoá nền của phình động mạch não vỡ. Đánh giá kết quả của
phương pháp điều trị nút phình động mạch não vỡ của Vũ Đăng Lưu (2012)
(13) cho thấy phình các vị trí ĐM thông trước và thông sau hay vỡ nhất với tỷ
lệ khoảng 31,4% và 22,1%.
Nghiên cứu về phình ĐM não cổ rộng của Trần Anh Tuấn (2015) cho
thấy đặc điểm hình ảnh của các túi phình cổ rộng ở nhóm chưa vỡ có tới
65,7% là các túi phình có bờ không đều, và tỷ lệ này lên tới 85,4% ở các túi
phình đã vỡ. Đây là một yếu tố tiên lượng vỡ quan trọng của bệnh lý phình
mạch não. (7)
Nghiên cứu của Lê Thúy Lan trong theo dõi sau nút PĐMN bằng CHT
nhận thấy đây là phương pháp tin cậy, cho chẩn đoán chính xác trong theo dõi
sau nút về túi phình cũng như nhu mô não (14).
II. ĐẠI CƯƠNG VỀ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO
1. Dịch tễ


4
Phình động mạch não là tình trạng bệnh lý mắc phải giãn khu trú mạch
máu não tạo thành dạng hình túi hoặc hình thoi. Đa số phình mạch não nằm ở
các ĐM lớn và quanh đa giác Willis. Hầu hết các trường hợp không tìm thấy
nguyên nhân cụ thể, chỉ khoảng 0.5% phình mạch não hình thành do nhiễm
nấm hoặc nhiễm khuẩn nặng và thường ở các nhánh ngoại vi. Một số hiếm
các trường hợp phình do chấn thương (phình bóc tách hoặc giả phình) hoặc
liên quan đến các khối u trong não hoặc bẩm sinh ở trẻ nhỏ. Các trường hợp

vi phình mạch do cao huyết áp thường khó chẩn đoán và gây chảy máu nhu
mô não tại vị trí của các nhánh mạch xiên (ĐM Charcot).
Phình hình túi hệ tuần hoàn não trước chiếm khoảng 85-95% tổng số ca.
Trong khi phình dạng hình thoi hoặc phình bóc tách gặp nhiều hơn ở hệ đốt
sống – thân nền. (15)
Tỷ lệ chảy máu dưới nhện có nguyên nhân do vỡ phình chiếm khoảng 70
– 80% các trường hợp. PĐMN vỡ có thể gây ra các dạng chảy máu khác như
chảy máu trong nhu mô não, chảy máu não thất và chảy máu dưới màng cứng.
Các túi phình khổng lồ (kích thước >25mm) chiếm tỷ lệ khoảng 3-5%
Hàng năm tại Mỹ, số người bị XHDN lên tới 30000 người, tới 60% để lại
di chứng thần kinh nặng nề hoặc tử vong. Khoảng 50% số bệnh nhân không tử
vong hồi phục hoàn toàn. Biến chứng chính dẫn tới tiên lượng nặng cho bệnh
nhân là co thắt mạch não sau chảy máu não, chiếm tỷ lệ khoảng 20 -50%.
Tỷ lệ phình mạch não ở Phần Lan và Nhật Bản là cao nhất trên thế giới,
lên tới 10,5/100.000 người. (15)
Theo các thống kê, nhóm tuổi 55- 60 có tỷ lệ mắc PĐMN cao nhất,
không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc giữa nam và nữ <40 tuổi. Tuy nhiên ở
nhóm >40 tuổi, phụ nữ có nguy cơ mắc cao hơn, khoảng 1,6:1, tỷ lệ phình
khổng lồ ở nữ cao gấp 3 lần so với nam giới. Tiên lượng khi phình vỡ ở nữ
cũng kém hơn so với nam giới. (15)
2. Cơ chế bệnh sinh


5
Có nhiều giả thuyết hình thành túi phình
- Do sự bất thường về thành mạch: trên hình ảnh vi thể, thành túi phình
thiếu lớp áo giữa (chứa các sợ chun co giãn), điều này làm yếu khu trú thành
mạch, lâu dài dần hình thành túi phình dưới sự ảnh hưởng của áp lực máu.
Mặc dù phình của các mạch nhỏ thường nhỏ hơn phình của các mạch lớn, tuy
nhiên tỷ lệ vỡ lại không tỷ lệ thuận mà chậm chí còn cao hơn, do thành mạch

mỏng dần về phía thượng lưu. Phình mạch cũng khá thường gặp trong các
đám dị dạng thông động tĩnh mạch và đây là các điểm nguy cơ vỡ. (17)(16).
- Do dòng chảy cuộn xoáy tự nhiên ở các vị trí ngã ba, do vậy ta hay gặp
các túi phình ở vị trí này.
- Do mắc các bệnh thành mạch: các yếu tố xơ vữa động mạch, viêm động
mạch do nấm hoặc vi khuẩn dễ dẫn tới hình thành một hoặc nhiều túi phình.
- Yếu tố di truyền: Mặc dù chưa được chứng minh cơ chế một cách rõ
ràng, tuy nhiên PĐMN chiếm tỷ lệ cao hơn ở các bệnh nhân mắc các hội
chứng sau:
o Bệnh gan thận đa nang khoảng 10 -15%
o Bệnh bất thường xơ cơ
o Dị dạng thông động tĩnh mạch
o Hội chứng Osler-Weber-Rendu
o Hẹp eo động mạch chủ.
o Thiếu hụt a1- antitrypsin (3)
o

Hội

chứng

Moyamoya,

Marfan,

Ehlers-Danlos

type

IV,

Neurofibromatosis type I …(17)
o

Khoảng 7-20% người mắc PĐMN có người cận huyết CMDN do
PĐMN (17)

Do vậy những người mắc các hội chứng trên cần được tầm soát PĐMN
- Yếu tố nguy cơ khác:


6
o Tăng huyết áp
o Hút thuốc
o Lạm dụng rượu
o Thiếu hụt Estrogen
o Tăng cholesterol máu
o Hẹp mạch cảnh
Các yếu tố này làm thoái hóa như biến đổi siêu cấu trúc lớp áo ngoài và
lớp áo trong, xơ cứng mạch nhỏ nuôi thành mạch làm yếu thêm thành mạch
và hình thành lên PĐMN.

Hình 1: Sơ đồ vi thể túi phình thiếu hụt lớp áo giữa (17).
3. Phân loại phình mạch não
Về phân loại, PĐMN có nhiều cách phân loại khác nhau dựa trên vị trí,
hình thái, kích thước,
a. Phân loại theo vị trí:
Phình thuộc hệ ĐM cảnh hoặc hệ ĐM đốt sống thân nền, tên túi phình
được gọi theo tên vị trí của nó, VD: phình ĐM thông trước, phình ĐM thông
sau, phình đỉnh ĐM thân nền….

85% PĐMN nằm ở vùng đa giác Willis, trong đó vị trí ĐM thông trước
chiếm 35% PĐMN, theo sau là vị trí ĐM cảnh trong (30%, bao gồm cả vị


7
trí gốc ĐM mắt và gốc thông sau). PĐMN vị trí não giữa khoảng 22%.
Ngoài vòng đa giác Willis thì PĐMN hay gặp ở gốc động mạch tiểu não
sau dưới (PICA) và động mạch trai viền. Tính chung thì PĐMN hệ thân
nền chiếm < 10%, còn lại là hệ cảnh (18), (17), (19).
PĐMN thường nằm ở các nhánh mạch chính, các chỗ chia đôi của đa
giác Willis. Phình mạch có thể gặp ở các vị trí ít hơn như động mạch tiểu não
sau dưới (PICA), động mạch viền trai (đoạn A2)... Rất hiếm gặp vi phình
mạch ở nhánh tận (thường do nấm).

Hình 2: Phân bố vị trí phình quanh đa giác Willis (17)
b. Phân loại theo hình thái:
có 3 dạng khác nhau: Phình hình túi, hình thoi và phình bóc tách. Trong
đó phình hình túi chiếm khoảng 90% các trường hợp.
Các phình hình túi có thể có bờ trơn nhẵn hoặc có các núm nhỏ (daugter sac)
Nếu cổ túi phình > 4mm hoặc tỷ lệ cao túi phình / đường kính cổ túi
phình < 1,5mm thì được phân thành nhóm cổ rộng. (20), (21).


8
Các túi phình cổ rộng đều khiến can thiệp mạch và phẫu thuật kẹp cổ
khó khăn, dễ gây hẹp tắc mạch mang.

Hình 3: Túi phình cổ rộng, ĐK cổ 5.3mm (22)
Túi phình cổ hẹp vị trí ĐM thông trước (23)
Phình hình thoi chủ yếu nằm ở hệ đốt sống, thân nền, thường do xơ vữa,

với các phình hình thoi bóc tách, thường có nguyên nhân do chấn thương
Giả phình thường có hình túi, cấu trúc xung quanh có thể là máu tụ,
màng não, nhu mô não.
c. Phân loại theo kích thước:
Bao gồm vi phình mạch của các nhánh xiên (<1mm), Phình kích thước
nhỏ (<7mm), kích thước lớn (7-25mm), khổng lồ (>25mm)
Vi phình mạch thường gặp ở các nhánh tận của động mạch xiên ở vùng
nhân xám trung ương, phình các vị trí này thường khó chẩn đoán và điều trị.
Hay vỡ ở bệnh nhân có cao huyết áp, dẫn tới chảy máu trong nhu mô não
hoặc chảy máu vào não thất.
PĐMN có tính chất tiến triển, từ ban đầu từ thành mạch có đường kính
và hình thái bình thường. Theo thời gian, dưới tác động của dòng chảy, huyết
áp trong lòng mạch mà thành mạch đoạn bất thường giãn to dần. Phình các
mạch lớn thường có kích thước lớn hơn phình của các mạch nhỏ, nhưng nguy
cơ vỡ có sự khác biệt đáng kể đối với các túi phình >7mm so với các túi phình
< 7mm, ngoại trừ phình của ĐM thông trước hoặc ĐM thông sau.
Các túi phình khổng lồ (đường kính > 25mm) nguy cơ vỡ lên tới 6% mỗi năm.


9
d. Phân loại theo trạng thái túi phình: vỡ, chưa vỡ, tái phát sau điều trị…
Với PĐMN chưa vỡ, bệnh nhân được phát hiện tình cờ qua thăm khám
bằng các phương pháp có khả năng chẩn đoán bệnh lý mạch máu não như
chụp mạch bằng CLVT, chụp CHT. Triệu chứng có thể do chèn ép cấu trúc lân
cận như sụp mi trong phình thông sau chèn ép dây III, giảm khứu giác trong
phình mạch thông trước chèn ép hành khứu, chèn các dây IX, X, XI trong
phình PICA, V4 hệ thân nền. Một số trường hợp túi phình lớn ĐM đốt sống
có thể chèn ép thân não gây liệt hoặc yếu nửa người…Khá nhiều trường hợp
phát hiện tình cờ mà không có triệu chứng thần kinh đặc biệt, BN đi khám
bệnh vì lý do khác không liên quan tới PĐMN (24), (25).

Phình mạch não là nguyên nhân của 80% - 90% các trường hợp XHDN.
Khi vỡ phình thì triệu chứng đầu tiên thường đau đầu đột ngột (đau đầu
sét đánh) (Nguyễn Văn Vĩ: 92,7%), hôn mê ngay từ đầu có thể tới 18,2% (6).
Chẩn đoán xác định có XHDN hay không dựa vào các phương tiện chẩn đoán
hình ảnh như CLVT, CHT, một số trường hợp bác sĩ lâm sàng chọc dịch não
tuỷ để chẩn đoán.
Trên hình ảnh, XHDN thể hiện bằng sự xuất hiện bất thường của máu trong
khoang dưới nhện (giữa màng nhện ở bên ngoài và màng nuôi ở bên trong).
Việc chẩn đoán sớm các túi phình ở giai đoạn chưa vỡ, xác định các túi
phình có nguy cơ vỡ cao để điều trị dự phòng giúp tiên lượng của bệnh nhân
cải thiện đáng kể (24).
Một số đặc điểm của túi phình có nguy cơ vỡ cao:
- Kích thước > 7mm đối với phình của ĐM cảnh trong và ĐM đốt sống,
thân nền.
- Bờ túi phình có nhiều núm, thuỳ múi
- Vị trí phình ở ĐM thông trước, thông sau.
- Phình dạng bóc tách…
4. Theo số lượng:


10
Hầu hết các trường hợp bệnh nhân có 1 túi phình mạch não. Đa túi phình
(từ 2 túi trở lên) gặp trong khoảng 20-30% các bệnh nhân PĐMN. Các túi phình
có thể nằm trên cùng 1 mạch mang hoặc nằm trên nhiều mạch khác nhau.
Trong trường hợp đa túi phình, chẩn đoán túi phình nào vỡ, túi phình nào
chưa vỡ phải dựa vào một số đặc điểm: Túi phình to, bờ thùy múi, lân cận vị
trí máu tụ nhu mô hoặc vị trí máu dưới nhện dày nhất, ưu thế nhất… để ưu
tiên điều trị trước (3), (17).
Nếu có nhiều túi phình nằm trên cùng một đoạn mạch (VD ĐM cảnh
trong), thì nên ưu tiên điều trị bằng phương pháp đặt stent ĐHDC, vì có thể

giải quyết được các túi phình trong cùng 1 lần can thiệp, đồng thời chi phí
điều trị cũng không khác biệt nhiều so với điều trị bằng phương pháp khác.

Hình 4: BN có đa túi phình:1 túi ở đầu gần ĐM não trước phải, 1 túi khác ở
đầu gần ĐM não trước trái, túi phình thứ 3 ở vị trí M1-2 trái. Phẫu thuật
khẳng định túi phình ở ĐM não trước trái là túi phình vỡ (là túi phình to nhất
và hình thái thùy múi) (17).
III. Chẩn đoán lâm sàng phình mạch não


11
1. Phình động mạch não chưa vỡ:
Phình động mạch não chưa vỡ thường không có biểu hiện gì đặc biệt và đặc
hiệu, thường được phát hiện tình cờ trên hình ảnh CLVT hoặc MRI mạch não.
Một số bệnh nhân vào viện khám vì có các triệu chứng của hiệu ứng
khối do túi phình gây ra, các triệu chứng này khá đặc hiệu cho vi trí của túi
phình và phải là những túi phình có kích thước đủ lớn mới gây ra các dấy hiệu
này: Phình vị trí ĐM thông sau, ĐM mạch mạc trước thường chèn ép gây liệt
dây III, dẫn tới sụp mi cùng bên. Phình vị trí đoạn tận của ĐM đốt sống có thể
chèn ép các dây IX, X, XI, XII gây triệu chứng vùng hầu họng. Phình vị trí
ĐM đốt sống ngang lỗ chẩm có thể chèn ép tuỷ cổ dẫy tới tê yếu nửa người
hoặc toàn bộ.
Đau đầu thường do túi phình kích thích màng não, thường gặp ở các túi
phình cảnh trong đoạn xoang hang và đoạn ngay sát ĐM mắt (25). Nhiều BN
có PĐMN trước khi vỡ có thể có các dấu hiệu tiền triệu như đau đầu tăng lên,
đau khác thường, kéo dài 1-2 ngày đến 1-2 tuần không giảm, thuốc giảm đau
thông thường không đỡ, kèm theo buồn nôn, nôn, đau cổ hoặc dấu hiệu chèn
ép tăng lên. Nguyễn Văn Vĩ nhận thấy dấu hiệu tiền triệu của vỡ túi phình hay
gặp nhất là đau đầu (100%), nôn, buồn nôn gặp trong 78,2% (6). Các dấu hiệu
thần kinh thoảng qua như mất thị lực, liệt dây III, yếu nửa người… Chẩn đoán

được ở giai đoạn này rất quan trọng, điều trị sớm tránh được thảm họa vỡ
thực sự, giảm tỷ lệ tử vong và di chứng (6).
Một số ít các trường hợp bệnh nhân đến vì đột quỵ tắc mạch não, mặc dù
chưa chứng minh được rõ ràng, tuy nhiên các túi phình lớn có dòng cuộn
xoáy bên trong nên dễ hình thành cục huyết khối và có thể bong ra gây tắc
mạch não từng đợt.
2. Phình động mạch não vỡ


12
Phình động mạch não vỡ sẽ dẫn tới chảy máu vào khoang dưới nhện
hoặc não thất, một số ít có tụ máu trong nhu mô não
Nhóm tuổi thường gặp khoảng từ 40 -70, chiếm tỷ lệ khoảng 79,2% (13)
Các triệu chứng điển hình của phình động mạch não vỡ xuất hiện rất đột
ngột và diễn biến khá nhanh: (13)
- Đau đầu đột ngột, dữ đội, ngày càng tăng (97,8%)
- Buồn nôn hoặc nôt vọt (96,3%)
- Cứng gáy, sợ ánh sáng, tiếng động (97,8%)
- Co giật, động kinh ở bệnh nhân XHDN chiếm 6% đến 18%, 1,5% động
kinh sau phẫu thuật dù có điều trị phòng ngừa chống động kinh. Động kinh
không co giật có thể chiếm 19% bệnh nhân XHDN lơ mơ hay hôn mê.
- Do khối máu tụ chèn ép các dây thần kinh sọ hoặc các cấu trúc não.
Dấu hiệu ngoại tháp, liệt III, VI, nuốt khó, liệt nửa người, bán manh…
- Rối loạn ý thức: từ lơ mơ tới hôn mê, đánh giá theo thang điểm Glasgow.
- Rối loạn ngôn ngữ: Khi có chèn ép thùy thái dương.
- Soi đáy mắt có phù gai thị (do tăng áp lực nội sọ).
- Dấu hiệu thần kinh thực vật: Thay đổi nhịp tim, nhịp thở, huyết áp, thân
nhiệt.
Bệnh nhân sau xuất huyết dưới nhện thường có mạch nhanh và huyết áp
tâm thu rất cao từ 180 – 200 mmHg, do đó nguy cơ vỡ lại rất cao.

Nghiên cứu 179 trường hợp xuất huyết lại trong vòng 24h cho thấy 17%
có trường hợp có huyết áp >150mmHg.
Nghiên cứu khác cho thấy xuất huyết lại thường xảy ra trong vòng 2h
đầu với tỷ lệ khoảng 13.6% và huyết áp tâm thu khoảng 160mmHg.
Đánh giá mức độ nặng nhẹ và tiên lượng theo các triệu chứng lâm sàng dựa
vào thang điểm Hunt -Hess.
Bảng 1.1: Thang điểm Hunt-Hess (26)


13
Bậc

Biểu hiện lâm sàng

Tỷ lệ tử vong %

0

Túi phình chưa vỡ, không triệu chứng

0

1

Không có triệu chứng hoặc chỉ đau đầu và cứng gáy
nhẹ

1

1a

Không có triệu chứng màng não hay não cấp
nhưng có dấu hiệu thiếu hụt thần kinh

1

2

Đau đầu nhiều, hội chứng màng não rõ, nhưng
không có dấu hiệu thần kinh khu trú, trừ liệt các
dây thần kinh sọ

5

3

Lơ mơ, nhầm lẫn, ngủ gà hoặc dấu hiệu thần kinh
khu trú (liệt nửa người, mất cảm giác nửa người)

19

4

Mất ý thức, liệt nửa người, co cứng mất não, rối
loạn thần kinh thực vật

42

5

Hôn mê sâu, duỗi cứng mất não

77

Đánh giá sự cải thiện lâm sàng theo thang điểm Rankin cản biên (mRs):
Đây là bảng phân độ hồi phục lâm sàng phổ biến nhất, được áp dụng để
đánh giá trước và sau điều trị can thiệp phình mạch não cũng như nhiều bệnh
lý khác. Bảng phân loại mRs khá dễ hiểu và dễ đánh giá, đồng thời nói lên
được hiệu quả cụ thể và cuối cùng của một phương pháp điều trị đối với chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Bảng 1.2: Phân độ phục hồi lâm sàng theo độ Rankin cải biên
Độ
0
1
2
3
4
5
6

Mức độ hồi phục
Hoàn toàn không có triệu chứng
Có vài triệu chứng nhẹ, cuộc sống bình thường
Di chứng nhẹ nhưng bệnh nhân vẫn tự chủ được hoạt động
Di chứng trung bình, cần có sự trợ giúp nhưng tự đi lại được
Không thể tự đi lại được, không tự lo được các nhu cầu bản thân
Liệt hoàn toàn, đời sống thực vật, trợ giúp vĩnh viễn
Tử vong

Chọc dịch não tủy:

14
Là phương pháp thủ thuật lâm sàng khi triệu chứng của bệnh nhân khá
điển hình mà không có sự tương xứng với chẩn đoán hình ảnh. Phương pháp
này cho phép bác sĩ lâm sàng đánh giá màu sắc của dịch não tuỷ, nếu có máu,
dịch não tuỷ sẽ chuyển sang hồng nhạt, không đông. Áp lực của dịch não tuỷ
tăng khi chảy máu dưới nhện, thấy dịch chảy nhanh.
Dịch chọc ra được đưa đi phân tích thành phần, tìm kiếm hồng cầu, bạch
cầu, hạt sắc tố Xanthocromine
Tuy nhiên, phương pháp này cũng có nhiều trường hợp dương tính giả
hoặc âm tính giả. Do vậy ngày nay, chọc dịch não tuỷ rất ít được sử dụng
trong chẩn đoán PĐMN. Theo Christophe J Morgan, khoảng 5% các trường
hợp nghi CMDN cần chọc dịch não tủy để chẩn đoán (27).
Chọc dịch não tuỷ cũng không chẩn đoán chính xác được nguyên nhân là do
vỡ PĐMN hay do các nguyên nhân xuất huyết não khác như vỡ dị dạng thông
động tĩnh mạch não, dò động tĩnh mạch màng cứng, chấn thương, vỡ (28).

IV. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
1. Các phương pháp chản đoán hình ảnh
1.1. Chụp CLVT đa dãy (8),(27)
Đây là phương pháp chẩn đoán đầu tay với phình mạch não vì tính phổ
biến, thời gian thăm khám nhanh, độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao
gần bằng chụp mạch, đặc biệt là các máy chụp CLVT 64 dãy trở lên (lên tới
94,5%, 97,6% và 95,5% (8)). Đa số các túi phình bị bỏ sót là các túi phình có
kích thước < 3mm, nằm sát xương nền sọ hoặc do yếu tố chủ quan của bác sĩ
chẩn đoán hình ảnh bỏ sót túi phình thứ hai. Hầu hết các túi phình bị bỏ sót
đều thấy khi hồi cứu lại.
Với các chế độ dựng ảnh đa chiều MPR, MIP, hoặc dựng ảnh thể tích
dạng 3D, CLVT đã trở thành công cụ hữu ích của các bác sĩ chẩn đoán hình

15
ảnh để phát hiện, đánh giá kích thước, vị trí, hình dạng, túi phình, đánh giá
giải phẫu, biến thể giải phẫu, cũng như lập phương án điều trị cho bệnh nhân.
Tuy nhiên vì là phương pháp sử dụng tia X nên bệnh nhân bị nhiễm xạ,
hơn nữa không sử dụng được để theo dõi trong trường hợp điều trị bằng clip
hoặc VXKL vì bị nhiễu ảnh. Stent ĐHDC được cấu tạo bởi các sợi kim loại rất
mảnh, gây nhiễu ảnh không đáng kể nên CLVT vẫn có thể sử dụng để theo dõi.
1.2. Chụp cộng hưởng từ não và mạch não(29),(24),(30),(14),(31)
Các chuỗi xung dùng để thăm khám hệ mạch não bao gồm chuỗi xung
TOF 3D không tiêm thuốc và chuỗi xung mạch não (MRA) sau tiêm thuốc, tái
tạo hình ảnh MPR theo các hướng khác nhau. Độ nhạy và độ đặc hiệu đối với
các máy CHT có từ lực cao từ 1,5 T trở lên cũng tương đương với CLVT đa
dãy. Âm tính giả của CHT cũng thường xảy ra đối với các túi phình có kích
thước nhỏ dưới 3mm.
Ưu điểm không thể phủ nhận của CHT là phương pháp thăm khám
không phơi nhiễm với tia X. Chuỗi xung mạch TOF cho phép chẩn đoán
PĐMN mà không cần tiêm thuốc do đó có thể thực hiện được với những bệnh
nhân có cơ địa dị ứng. Hơn nữa CHT có thể dùng để theo dõi sau điều trị vì
các dụng cụ kim loại dùng trong can thiệp ngày nay đều không có từ tính, do
vậy không gây nhiễu ảnh.
Để đánh giá XHDN, ta dùng chuỗi xung T2*, phát hiện hemosiderin –
một chất giáng hoá của hồng cầu. Trên hình ảnh T2*, hình ảnh XHDN là hình
ảnh trống tín hiệu ở khoang dưới nhện, tương phải với hình ảnh các cấu trúc
còn lại màu trắng.
Nhược điểm của CHT là phương pháp thăm khám đòi hỏi mất nhiều thời
gian so với chụp CLVT (khoảng 20-30 phút), do vậy không thực hiện được
với những bệnh nhân kích thích, không điều khiển được hành vi khi có chảy
máu não do vỡ phình. Các bệnh nhân có hội chứng sợ đường hầm cũng không

16
chụp được. Không thực hiện được với những bệnh nhân đã đặt máy tạo nhịp
vì gây hỏng máy.
1.3. Chụp mạch DSA.
Chụp mạch số hóa xóa nền vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
phình động mạch não do có độ phân giải không gian tốt, đồng thời tái hiện
dòng chảy theo thời gian (độ phân giải thời gian) mà CLVT và MRI không
thực hiện được.
Là một phương pháp chẩn đoán có xâm lấn, do vậy chụp mạch số hóa xóa
nền ngày nay thực hiện với mục đích chính là để điều trị, ít khi dùng để chẩn đoán
đơn thuần.
Các máy thế hệ gần đây cho phép tái tạo hình ảnh 3D, giúp đánh giá túi
phình và các nhánh mạch liên quan theo các hướng khác nhau. Phần mềm tái
tạo hình ảnh và đo đạc cho phép đánh giá chính xác kích thước túi phình,
mạch mang cũng như tính toán kích cỡ dụng cụ can thiệp (stent) phù hợp
nhất. Ngoài ra chụp DSA còn nhằm mục đích đánh giá huyết động qua đa giác
Willis, tiên lượng để có chiến thuật bảo tồn hay gây tắc mạch mang.
Trong trường hợp cần đánh giá huyết động trong túi phình sau đặt stent
ĐHDC, chụp mạch là phương pháp có ưu thế tuyệt đối.
Hạn chế của phương pháp chụp mạch là liều lượng thuốc cản quang phải
sử dụng khá lớn so với chụp CLVT, bệnh nhân và bác sĩ thực thiện thủ thuật
phơi nhiễm với tia X.
Đây là phương pháp xâm nhập nên có tỷ lệ tai biến liên quan đến thủ
thuật nhất định, ví dụ nhồi máu, bóc tách động mạch, co thắt mạch máu do
dụng cụ… Tỷ lệ tai biến thần kinh do chụp mạch DSA khoảng 0.12% (27).
1.4. Siêu âm Doppler xuyên sọ
Siêu âm Doppler xuyên sọ là phương pháp được áp dụng từ năm 1982
bởi R. Aaslid và H. Nornes. Sóng âm tần số 2MHz có thể đâm xuyên bản

xương sọ để thăm khám các mạch máu bên trong. Cửa sổ thăm khám được sử


17
dụng là thái dương, hoặc trán, chẩm, hốc mắt. Nếu cửa sổ thăm khám có bản
xương quá dày, sẽ làm hạn chế độ chính xác.
Đây là phương pháp có khả năng thực hiện tại giường, tiến hành nhiều
lần, thậm chí sử dụng giá đỡ để theo dõi 24/24h. Tuy nhiên độ nhạy và độ đặc
hiệu khá thấp. Mục đích chính là để đánh giá sự co thắt mạch não thông qua
đo tốc độ dòng chảy của động mạch não giữa. Do vậy, có thể tiến hành trong
khi làm test tắc mạch cảnh trong.
Siêu âm Doppler xuyên sọ cũng có giá trị đối với trẻ nhỏ, vì có thể đánh
giá mạch máu qua thóp khá dễ dàng.
Ngoài việc siêu âm xuyên sọ thường quy, ta có thể sử dụng chất cản âm
để tăng độ nhạy của phương pháp (32).
Hình ảnh co thắt mạch máu sau CMDN có đặc điểm tăng tốc độ dòng
chảy và thay đổi hình thái phổ mạch, dòng chảy rối, thậm chí dòng đảo
ngược. Trên Doppler màu, dòng rối sẽ có hình khảm màu.

Hình 5: Co thắt ĐM não giữa trên siêu âp Doppler xuyên sọ, tốc độ tâm thu
đạt 240cm/s (33)
2. Đánh giá phình mạch não và các biến chứng do vỡ phình:
2.1. Đánh giá túi phình mạch não: