NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ điều TRỊ của PHÁC đồ 4 THUỐC ĐỒNG THỜI TRÊN BỆNH NHÂN LOÉT HÀNH tá TRÀNG NHIỄM HELICOBACTER PYLORI có BIẾN CHỨNG CHẢY máu

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN NAM

NGHIÊN CứU HIệU QUả ĐIềU TRị CủA PHáC Đồ 4
THUốC
ĐồNG THờI TRÊN BệNH NHÂN LOéT HàNH Tá
TRàNG
NHIễM HELICOBACTER PYLORI Có BIếN CHứNG
CHảY MáU

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN NAM

NGHIÊN CứU HIệU QUả ĐIềU TRị CủA PHáC Đồ 4
THUốC
ĐồNG THờI TRÊN BệNH NHÂN LOéT HàNH Tá
TRàNG

NHIễM HELICOBACTER PYLORI Có BIếN CHứNG
CHảY MáU
Chuyờn nghnh: Ni khoa
Mó s: 60720140
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:


TS. Vũ Trường Khanh

HÀ NỘI – 2018
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACG

American College of Gastroenterology

H.pylori

Helicobacter pylori

LDDTT

Loét dạ dày tá tràng

NSAIDs

Non – steroid Anti Inflammatory Drugs

PPI

Proton Pump Inhibitors

UBT

Urea breath Test

XHTH

Xuất huyết tiêu hóa


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng là một cấp cứu Nội – Ngoại
khoa, chiếm khoảng hơn 50% số trường hợp XHTH trên. Tỉ lệ tử vong dao
động từ 3-14%. Hầu hết các trường hợp tử vong xảy ra trên bệnh nhân lớn
tuổi, thường có bệnh nặng kèm theo hoặc xuất huyêt tiêu hóa tái phát. Thuốc
giảm đau NSAIDs hoặc Aspirin là nguyên nhân hàng đầu gây XHTH ở người
trước đó có loét dạ dày tá tràng hoặc trước đó chưa có loét dạ dày tá tràng
[1]Ngoài những nguyên nhân hay găp trên còn nguyên nhân loét dạ dày tá
tràng do nhiễm Helicobacter Pylori khoảng 70-85% [2]có biến chứng chảy
máu. Các nghiên cứu chỉ ra rằng khi H.pylori bị tiêu diệt thì nguy cơ xuất
huyết tái phát có tỉ lệ rất thấp[3] ngoài ra còn hạn chế tỉ lệ dẫn đến u ác tính

trong dạ dày. Chính vì vậy chúng ta phải có chiến lược diệt trừ H.Pylori khi
có chỉ định xét nghiệm có H.pylori và đặc biệt là bệnh nhân loét dạ dày tá
tràng có biến chứng chảy máu
Trong nhiều năm qua phác đồ 3 thuốc tiêu chuẩn (PPI, amoxicilin,
clarithromycin) đã được sử dụng rộng rãi và coi đó là phác đồ đầu
tay[4]Nhưng những năm gần đây tỉ lệ kháng thuốc ngày càng tăng lên đặc
biệt là clathromycin trên 80% nên phác đồ 3 thuốc tiêu chuẩn tỏ ra hiệu quả
diệt trừ H.pylori giảm đi rất nhiều còn 66.6%[4]Chính vì vậy đã có những
khuyến cáo, hội nghị đồng thuận chỉ ra rằng phác đồ đầu tay ở những vùng có
tỉ lệ kháng clarythromycin cao >15% là phác đồ 4 thuốc có bismuth, còn phác
đồ đồng thời có thêm nitromidazol có thể sử dụng hiện chưa đồng nhất quan
điểm [5][6]. Hiện tại ở Việt Nam có rất ít nghiên cứu về phác đồ này và liều
PPI liều chuẩn, thời gian điều trị 10 ngày trong diệt trừ H.pylori đặc biệt có
biến chứng chảy máu. Chính vì vậy em tiến hành nghiên cứu phác đồ đồng
thời này với liều điều trị PPI gấp đôi và thời gian dùng thuốc 14 ngày ở bệnh
nhân loét hành tá tràng có biến chứng chảy máu với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả diệt trừ Helicobacter pylori của phác đồ 4 thuốc
không có bismuth 14 ngày ở các bệnh nhân loét hành tá tràng nhiễm
Helicobacter pylori có biến chứng xuất huyết tiêu hóa
2. Đánh giá kết quả lâm sàng, nội soi của loét hành tá tràng sau điều trị


7

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Loét dạ dày – hành tá tràng
1.1.1. Định nghĩa
Loét dạ dày – hành tá tràng là tổn thương mấ lớp niêm mạc đã phá hủy
qua lớp cơ niêm xuống tới lớp hạ niêm mạc hoặc sâu hơn
1.1.2 Nguyên nhân gây loét

Nguyên nhân hàng đầu là do nhiễm H.pylori hoặc do các NSAIDs bao
gồm cả aspirin và các nguyên nhân khác nhưng không phổ biến bằng

Hình 1.1 Các nguyên nhân gây loét dạ dày hành tá tràng [7, 1034]


8

1.1.2.1. Helicobacter Pylori
1.1.2.2. Các thuốc chống viêm không steroid bao gồm cả aspirin
Các thuốc này ức chế sự tổng hợp prostaglandins – yếu tố quan trọng
cho bảo vệ niêm mạc dạ dày
1.1.2.3. Loét không do H.pylori và không do NSAIDs
Các nguyên nhân ít phổ biến của loét tiếp tục gia tăng nó là yếu tố quan
trọng của các nước phát triển khi mà tỷ lệ nhiễm H.pylori và nguy cơ với
NSAID và aspirin được quản lý tốt hơn[7, 1034]
•

Các tác nhân nhiễm trùng khác
Một số chủng vi khuẩn không phải H. pylori, như H. heilmannii, H.

felis, H. suisand, H.pullorum, đã được phân lập từ niêm mạc dạ dày-tá tràng
ở người và một số vị trí khác. Điều trị các loại vi khuẩn này giống điều trị tiệt
trừ H.pylori [7, 1034].
Các virus có thể gây LDDTT bao gồm virus herpes simplex type I và II
(HSV-1 và -2), cytomegalovirus (CMV, thường gây loét lớn và nhiều loét),
virus Epstein-Barr (EBV). Căn nguyên virus nên được tìm và điều trị khi loét
bất thường, đặc biệt khi các căn nguyên khác vắng mặt. Mặc dù virus đóng
vai trò như một yếu tố kết hợp gây loét nhưng cơ chế của chúng vẫn còn
nhiều tranh cãi [7,1035]

•

Các loại thuốc khác
Mặc dù NSAIDs và aspirin là các thuốc quan trọng nhất cần xem xét

đầu tiên trong những trường hợp LDDTT, một số loại thuốc khác có thể góp
phần gây loét và biến chứng. Một số loại thuốc đặc biệt khi sử dụng kết hợp
với NSAIDs như glucocorticoids và bisphosphonates, đặc biệt là alendronate.
Liều cao acetaminophen (paracetamol) cũng làm tăng nguy cơ chảy máu khi
kết hợp với NSAIDs [7,1035].


9

•

Các vết loét do hormons và các chất trung gian
Sự phóng thích của tế bào mast với sự phóng thích histamine được cho

là làm tăng sự tiết acid gây nên loét và hẹp tá tràng (30 đến 50%). Thuốc
chống co giật có hiệu quả tốt đối với những loét này[7,1035].
•

Ung thư
Loét dạ dày có thể là hậu quả của ung thư biểu mô dạ dày hoặc u

lymphô. Những loét ác tính này đôi khi rất khó phân biệt được với những loét
lành tính. 3% loét dạ dày có thể ung thư hóa, trong khi đó loét tá tràng rất
hiếm khi trở thành ung thư. Thỉnh thoảng, ung thư di căn được tìm thấy trong
dạ dày và thường gặp nhất ở u ác tính, hoặc từ ung thư vú hoặc ung thư

thận[7,1035].
•

Các nguyên nhân hiếm gặp khác
LDDTT có thể gặp ở những bệnh nhân bị bệnh Crohn, có biểu hiện dạ

dày-tá tràng là 0,5% đến 4%, hoặc trọng bệnh viêm dạ dày ruột do bạch cầu ái
toan, hiếm gặp nhưng đã được mô tả. Loét ít gặp trong bệnh sarcoidosis, u hạt
thanh quản Wegener, bệnh Behçet. Xạ trị vùng dạ dày tá tràng có thể gây loét
cấp hoặc mạn tính.. Cocaine và methamphetamine sử dụng sai mục đích gây
loét do thiếu máu thứ phát do co thắt mạch máu[7,1035].
•

Loét tự phát
Loét tá tràng nguyên phát do tăng tiết, chiếm tới 10% tổng số loét tá

tràng được đặc trưng bơi sự tiết acid > 15mmol/h, không có tăng tiết dịch vị
và không có nhiễm khuẩn H.pylori. Cơ chế của loét này chưa được làm ro
nhưng chúng có đáp ứng tốt với điều trị bằng các thuốc ức chế tiết acid trong
thời gian dài[7,1035].


10

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
1.1.3.1. Mất cân bằng giữa yếu tố bảo vệ và yếu tố gây loét
* Yếu tố gây loét:
- Acid clohydric và pepsin dịch vị.
- Vai trò gây bệnh của Helicobacter pylori.
- Thuốc chống viêm không steroid và steroid.

- Vai trò của rượu, thuốc lá, stress.
* Yếu tố bảo vệ
- Vai trò kháng acid của muối kiềm bicarbonat.
- Vai trò chất nhầy mucin để bảo vệ niêm mạc.
- Mạng lưới mao mạch của niêm mạc dạ dày.
- Sự toàn vẹn và tái tạo của tế bào biểu mô và bề mặt niêm mạc dạ dày
tá tràng.
Sự phá vỡ cân bằng giữa 2 nhóm yếu tố xảy ra khi nhóm yếu tố gây
loét tăng cường hoạt động mà không củng cố đúng mức hệ thống bảo vệ,
ngược lại hệ thống bảo vệ suy kém nhưng yếu tố tấn công gây loét lại không
giảm tương ứng. Và hậu quả của sự phá vỡ cân bằng này đưa đến hình thành
loét dạ dày, hành tá tràng.
Tuy cơ chế gây ổ loét kể trên đã được nhìn nhận một cách toàn diện
hơn nhưng chưa giải thích được tại sao ổ loét có tính chất khu trú và mang
tính chất mạn tính có từng đợt tiến triển. Bên cạnh đó người ta nhận thấy có
những yếu tố thúc đẩy bệnh loét tiến triển như sau:
- Quá căng thẳng về thần kinh, tâm lý, chấn thương về tình cảm, tinh thần.
- Rối loạn chức năng nội tiết.
- Rối loạn nhịp điệu và tính chất thức ăn: bữa ăn không đúng giờ, ăn
nhiều vị chua cay, lạm dụng rượu, thuốc lá.


11

- Những đặc điểm về thể trạng, di truyền, trong đó có sự gia tăng số
lượng tế bào bìa mang tính chất gia đình.
- Ảnh hưởng của môi trường sống: độ ẩm, nhiệt độ, thay đổi thời tiết.
- Bệnh lý của một số cơ quan khác kèm theo: xơ gan, u tụy (hội chứng
Zollinger Ellison).
- Một số bệnh nội tiết: Basedow, cường vỏ thượng thận.

Tất cả các yếu tố trên thúc đẩy sự tiến triển của bệnh đã giải thích được
một phần bệnh loét dạ dày tá tràng là bệnh mạn tính có từng đợt tiến triển[8].
1.1.3.2. Vai trò của H.Pylori
- H.pylori được Warren và Marshall tìm ra năm 1983, nó là trực khuẩn
hình cong có kích thước 0.4 x 3 micron, có từ 4 – 6 roi mảnh ở đầu. H.pylori
tiết ra các enzym oxydase, urease, phosphat kiềm, lipase ….Trong dạ dày
H.pylori tiết ra một lượng urease rất lớn và chỉ có nó mới sống được trong dạ
dày. Sự hiện diện của urease là cơ sở của test urease sinh thiết và test hơi thở
urease (UBT)
- Cơ chế gây loét dạ dày tá tràng của H.plori
•

Loét tá tràng
Cơ chế gây loét tá tràng được hiểu ro một cách hợp lý. Loét tá tràng có

xuất hiện ở những bệnh nhân viêm hang vị dạ dày. Viêm hang vị ức chế sự
sản xuất somatostatin bởi các tế bào D tại hang vị , và vì somatostatin thường
có phản ứng feedback âm tính đối với gastrin, điều này dẫn đến sự tăng tiết
gastrin. Gastrin là một yếu tố tăng trưởng làm tăng khối lượng tế bào thành và
do đó làm tăng bài tiết acid được kích thích bởi thức ăn . Gastrin cũng hoạt
động trên các tế bào giống enterochromafin trong cơ thể để kích thích sự sản
xuất histamin, và cả histamine lẫn gastrin đều kích thích các tế bào thành để
tạo ra acid. Tải lượng axit tăng lên góp phần vào sự hình thành các dị sản biểu
mô dạ dày trong tá tràng. H. pylori chỉ khu trú ở niêm mạc dạ dày, nhưng


12

thông qua các dị sản biểu mô dạ dày tại tá tràng, H.pylori có thể sinh sống ở tá
tràng và gây viêm, tổn thương và loét. Hàm lượng acid tăng lên ở tá tràng cũng

có thể góp phần trực tiếp vào cơ chế gây loét, và hiển nhiên rằng acid là yếu tố
quan trọng trong sự loét, được chứng minh bằng việc loét do H.pylori có thể lành
khi dùng có thuốc ức thế tiết acid. Tuy nhiên, điều trị H.pylori là cần thiết để
ngăn ngừa loét tái phát sau khi ngừng các thuốc ức chế acid [7,1045]
•

Loét dạ dày
Khác với loét tá tràng, sinh bệnh học của loét dạ dày do H. pylori gây

ra ít được hiểu ro hơn. Loét dạ dày xảy ra ở những bệnh nhân bị viêm cả vùng
hang và thân vị. Những người này có thể có sự tăng tiết gastrin qua cơ chế đã
được miêu tả trong loét tá tràng. Tuy nhiên, do vùng sản xuất acid ở thân vị bị
viêm nên sự sản sinh acid dạ dày thường giảm do đó không hình thành các ổ
loét tá tràng. Thay vào đó, nếu viêm nặng, và đặc biệt nếu viêm vượt qua các
vùng có điểm yếu của niêm mạc, thì sẽ hình thành các ổ loét dạ dàyỞ một số
bệnh nhân, viêm thân vị có thể dẫn đến teo các tuyến ở thành tế bào và do đó
làm giảm tiết chlor. Những bệnh nhân này dễ bị loét, đặc biệt là ở các vùng
ngoại biên. Họ cũng có nguy cơ mắc ung thư biểu mô dạ dày do H. pylori loại ung thư dạ dày phổ biến nhất [7,1045].
•

Tại sao chỉ có một số người nhiễm H.pylori phát triển thành LDDTT?
H. pylori sinh sống tại dạ dày từ tuổi thơ ấu đến tuổi già trừ khi nó

được điều trị, nhưng chỉ có khoảng 15% số người bị nhiễm phát triển tới loét,
cho dù là tá tràng hoặc dạ dày. Sự phát triển tới loét phụ thuộc vào độc lực
của H.pylori, sự nhạy cảm về di truyền của vật chủ, phản ứng miễn dịch của
vật chủ và các yếu tố kết hợp khác [7,1045].
Độc lực của vi khuẩn
Yếu tố đặc trưng nhất cho độc lực của H. pylori là hạch gây bệnh (cag
pathogenicity insland - cag PAI) Các genes trên cag PAI mã hóa các protein

13

tạo nên hệ thống phóng thích type IV của vi khuẩn – có dạng như một ống
tiêm mà thông qua đó, protein CagA được phóng thích vào tế bào biểu mô dạ
dày. Một số đường dẫn tín hiệu được kích hoạt bởi CagA, dẫn đến sự thay đổi
của tế bào biểu mô và sự giải phóng các cytokine tiền viêm gây nên phản ứng
viêm. Cag PAI cũng gây viêm theo các con đường khác. Protein bao phủ phần
đầu ống tiêm, CagL, tương tác với một protein tích hợp trong tế bào chủ để
kích thích các đường dẫn tín hiệu đặc trưng. Ngoài ra, một lượng nhỏ thành
phần hòa tan trong lớp peptidoglycan cảu thành tế bào vi khuẩn được chuyển
dịch theo cách phụ thuộc cag PAI, và được phát hiện bởi Nod1, một protein
nhận diện mầm bệnh chính trong tế bào biểu mô. Điều này dẫn đến sự kích
hoạt của các tín hiệu báo hiệu và phóng thích cytokine nhiều hơn nữa bởi tế
bào dạ dày [7,1046].
Yếu tố độc lực thứ hai là VacA, một độc tố giúp hình thành các lỗ hổng
trên màng tế bào dạ dày.
Sự nhạy cảm về di truyền của vật chủ
Sự đa hình đặc trưng ở một số gen cytokine như gen mã hoá
interleukin-1β làm tăng mức độ phản ứng viêm do H.pylori, dẫn đến viêm thân
hang vị, và ở một số quần thể còn liên quan tới sự gia tăng nguy cơ teo dạ dày và
ung thư biểu mô dạ dày do H.pylori. Sự đa hình như vậy ít quan trọng trong việc
xác định nguy cơ loét dạ dày, mặc dù có thể những bệnh nhân tương tự sẽ nhạy
cảm hơn với H.pylori. Nguy cơ bị loét dạ dày tá tràng có thể xảy ra ở các người
thân bậc nhất của bệnh nhân, có thể là do nguy cơ lây truyền H.pylori từ người
chăm sóc sang trẻ hoặc giữa các trẻ em với nhau [7,1046].
Đáp ứng miễn dịch
Nhiễm H. pylori gây ra cả đáp ứng miễn dịch bẩm sinh và đáp ứng
miễn dịch mắc phải. Đáp ứng miễn dịch mắc phải được điều khiển bởi các tế

bào T hỗ trợ (T helper): Th -1 và Th-17 và được điều chỉnh bởi các tế bào T


14

điều hòa (T regs) [7,1046]. Bệnh nhân bị suy giảm hoạt tính của tế bào Tregs
sẽ có phản ứng viêm dạ dày mạnh hơn và dễ phát triển tới loét hơn các bệnh
nhân có hoạt tính Tregs mạnh [7,1047]. Các chủng H. pylori được trang bị tốt
hơn để tương tác với vật chủ, ví dụ những chủng có cag PAI, dường như có
ảnh hưởng mạnh hơn đến đáp ứng miễn dịch.
Các yếu tố khác: Hút thuốc là một yếu tố nguy cơ lớn cho LDDTT, đặc
biệt ở những người bị nhiễm H. pylori. Cơ chế của nó không được biết, nhưng
nó có thể ảnh hưởng đến sự tiết ra bicarbonate và / hoặc lưu lượng máu tại
chỗ cung cấp cho dạ dày [7,1047].

Hình 1.2. Cơ chế và ảnh hưởng của H.pylori tới tế bào biểu mô [7,1047]
1.1.4. Các phương pháp phát hiện H.pylori
Theo ACG guidelines 2007 [9]
•

Các phương pháp xâm lấn
Chẩn đoán H. pylori thường được thực hiện trong khi nội soi bằng một

trong ba phương pháp: kiểm tra urease sinh thiết, mô học (ít phổ biến hơn) và
nuôi cấy vi khuẩn.
Nội soi không được chỉ định đơn thuần với mục đích kiểm tra tình
trạng nhiễm H. pylori.


15

Các khuyến nghị tổng thể đã được ACG 2007[5] đề xuất:
-

Khi nội soi được chỉ định, xét nghiệm lựa chọn đầu tiên là xét nghiệm

urease trên sinh thiết hang vị.
-

Xét nghiệm mô học dạ dày thường quy nhìn chung là không cần thiết và tốn

-

kém.
Nếu xét nghiệm urease sinh thiết âm tính, có thể chẩn đoán lây nhiễm H.
pylori bằng các phương pháp mô học, nuôi cấy, xét nghiệm urea hơi thở, hoặc

-

thử nghiệm kháng nguyên phân.
Huyết thanh chẩn đoán có thể được sử dụng nhưng thường không đáng tin cậy
trong phân biệt giữa nhiễm trùng đang hoạt động và nhiễm trong quá khứ.
Hơn nữa, giá trị tiên đoán dương tính của huyết thanh chẩn đoán khá kém ở
những nơi có tỷ lệ nhiễm H. pylori thấp.
• Các phương pháp không xâm lấn
Kiểm tra urê hơi thở
Hai xét nghiệm urea hơi thở (UBT) đã được FDA chấp thuận: các xét
nghiệm 13C không phóng xạ (Meretek, Hãng Dược phẩm Otsuka), và xét
nghiệm 14C phóng xạ (Tri-Med, Thiết bị Y Tế Ballard). Cả hai xét nghiệm
này đều được thực hiện trong vòng 15 đến 20 phút với chi phí và độ chính xác

tương tự.
Xét nghiệm kháng nguyên phân
Phản ứng chuỗi polymerase
Xét nghiệm nước bọt
Xét nghiệm nước tiểu
Xét nghiệm máu 13C-urea

Phát hiện H.Pylori khi có xuất huyết tiêu hóa
Bệnh nhân nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa có loét dạ dày tá tràng có chỉ
định xét nghiệm tìm H.pylori để điều trị ngay khi bệnh điều trị ổn định và
được ăn trở lại.Các xét nghiệm tìm H.polyri có độ nhạy thấp khi có xuất huyết


16

hai phương pháp được khuyến cáo là test hơi thở (UBT) và huyết thanh chẩn
đoán(nếu chưa từng điều trị diệt trừ HP trướ đây đồng ý 90%)
1.1.5. Chỉ định phát hiện và điều trị H.pylori theo ACG 2017 [5]
-

Tất cả các bệnh nhân có loét dạ day tá tràng hoạt động, tiền sử PUD (trừ khi đã
chữa khỏi H. pylori trước đây), u MALT mức độ thấp hoặc có tiền sử cắt bỏ
ung thư dạ dày giai đoạn sớm qua nội soi(EGC) nên được kiểm tra nhiễm

-

H.pylori. Những người có kết quả xét nghiệm dương tính cần được điều trị
Ở những bệnh nhân dưới 60 tuổi bị chứng khó tiêu chưa được kiểm tra trước
đó và không có các đặc điểm báo động, xét nghiệm H.pylori không xâm lấn
được xem xét. Những người có kết quả xét nghiệm dương tính nên được điều

-

trị loại trừ
Khi nội soi được thực hiện ở bệnh nhân mắc chứng khó tiêu, nên thực hiện
sinh thiết dạ dày để đánh giá nhiễm H. pylori. Bệnh nhân nhiễm nên được

-

điều trị loại trừ (khuyến cáo mạnh, bằng chứng chất lượng cao).
Bệnh nhân có các triệu chứng điển hình của bệnh trào ngược dạ dày thực
quản (GERD), không có tiền sử LDDTT không cần phải kiểm tra nhiễm H.

-

pylori.
Ở những bệnh nhân dùng aspirin trong thời gian dài, liều thấp, xét nghiệm
nhiễm H. pylori có thể được xem xét để làm giảm nguy cơ chảy máu do loét.
Những người có kết quả dương tính nên được điều trị để giảm nguy cơ chảy máu

-

do loét (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng trung bình).
Bệnh nhân bắt đầu điều trị bệnh mãn tính với NSAID nên được kiểm tra nhiễm

-

H. pylori. Những người có kết quả dương tính nên được điều trị loại trừ.
Những bệnh nhân thiếu máu không giải thích được mặc dù đã có đánh giá
toàn diện nên được kiểm tra nhiễm H. pylori. Những người có kết quả xét

nghiệm dương tính nên được điều trị loại trừ (khuyến cáo có điều kiện, chất

-

lượng bằng chứng thấp).
Người trưởng thành bị bệnh ban huyết khối giảm tiểu cầu nguyên phát (ITP)
nên được kiểm tra nhiễm H. pylori. Những người có kết quả kiểm tra dương
tính nên được điều trị (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng chứng cứ rất
thấp).


17

-

Không có đủ bằng chứng cho việc xét nghiệm thường quy và điều trị H.
pylori ở những người không có triệu chứng nhưng tiền sử gia đình mắc bệnh
ung thư dạ dày hoặc những bệnh nhân bị viêm dạ dày tăng bạch cầu lympho,
polyps dạ dày tăng sinh và chứng nôn quá mức (không khuyến cáo, chất
lượng chứng cứ rất thấp).
1.1.6. Các phác đồ đầu tay theo các khuyến cáo và đồng thuận

Hình 1.3. The Maastricht V/Florence Consensus Report


18

Hình 1.4. Lựa chọn phác đồ đầu tay theo ACG 2017[5]

19

Hình 1.5. Phác đồ diệt H.Pylori của ACG 2017 [5]


20


21

Hình 1.6. H. pylori Management in ASEAN: the Bangkok Consensus
Report 2017 [10]
1.1.7. Loét dạ dày - hành tá tràng có biến chứng chảy máu
Xuất huyết tiêu hóa cấp tính là một tình trạng phổ biến trên toàn thế
giới có tỉ lệ mắc bệnh hàng năm khoảng 40-150 trường hợp / 100.000 dân,
thường phải nhập viện và có bệnh suất và tỷ lệ tử vong có liên quan đáng kể,
đặc biệt là ở người lớn tuổi. Nguyên nhân phổ biến nhất của XHTH cấp tính
không do giãn tĩnh mạch thực quản, bao gồm loét dạ dày tá tràng, 28% -59%
(loét tá tràng 17% -37% và loét dạ dày 11% -24%); các bệnh ăn mòn niêm
mạc của thực quản / dạ dày / tá tràng: 1% -47%; hội chứng Mallory-Weiss,:


22

4% -7%; bệnh ác tính đường tiêu hóa trên :2% -4%; chẩn đoán khác, 2% -7%;
hoặc không xác định được nguyên nhân chính xác, 7% -25% [3]
1.1.7.1. Chẩn đoán mức độ xuất huyết, nguy cơ xuất huyết và tỉ lệ tử vong
Nguy cơ cao

Mức độ

Tỉ lệ tử vong(%)

Ia

11

Ib
IIa
Nguy cơ thấp

Thang
điểm đầy
đủ

IIb
IIc
III

Hình ảnh trên
Chảy máu
nội soi
tái phát(%)
Máu phun thành
55
tia
Rỉ máu
Có mạch máu
43
nhưng không chảy

Có cục máu đông
22
Có cặn đen
10
Đáy sạch
5
Hình 1.7. Phân loại Forrest [1]

7
3
2

Điểm số
lâm sàng

Chỉ số
Điểm
Tuổi
<60
0
60-79
1
>80
2
Sốc
Nhịp tim >100 lần/phút
1
Huyết áp tâm thu <100
2
Bệnh đi kèm

Thiếu máu cơ tim,suy tim,các bệnh nặng khác
2
Suy thận,suy gan,các bệnh ung thư
3
Điểm số
Hình ảnh nội soi
cận lâm
Không thấy tổn thương,rách tâm vị
0
sàng
Loét dạ dày tá tràng,vết trợt,viêm thực quản
1
Ung thư đường tiêu hóa trên
2
Dấu hiệu chảy máu trên nội soi
Ổ loét đáy sạch,chấm đen phẳng tại ổ loét
0
Máu ở đường tiêu hóa trên đang chảy,có điểm
2
mạch, cục máu đông
Hình 1.8. Thang điểm rockall [1]

Thang điểm Rockall đầy đủ từ 0-11 điểm, thang điểm lâm sàng từ 0-7.
Nếu điểm số thang điểm Rockall đầy đủ ≤ 2, hoặc điểm số Rockall lâm sàng


23

bằng 0 thì tiên lượng nguy cơ chảy máu tái phát và tỉ lệ tử vong thấp.Tại điểm
cắt ≤5 với thang điểm đầy đủ tỉ lệ tử vong thấp,Tại điểm cắt 4 thang điểm lâm

sàng là tử vong
Các chỉ số đánh giá
Huyết áp tâm thu mmHg
100-109
90-99
<90
Ure máu mmol/l
6.5-7.9
8-9.9
10-24.9
>25
Huyết sắc tố ở bệnh nhân nam g/dl
12-12.9
10-11.9
<10
Huyết sắc tố ở bệnh nhân nữ
10-11.9
<10
Những dấu hiệu khác
Mạch ≥100 lần/phút
Ỉa phân đen
Ngất
Bệnh gan
Suy tim
Hình 1.9 Thang điểm Blatchford [1]

Điểm
1
2
3

2
3
4
5
1
3
6
1
6
1
1
2
2
2

Thang điểm Blatchford được tính từ 0 – 23 điểm,điểm số càng cao thì
nguy cơ chảy máu tái phát càng lớn.Tại điểm cắt là ≤6 không có trường hợp
nào can thiệp y khoa, tái xuất huyết cũng như tử vong


24


25

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 9/2018 đến tháng 9/2019 tại khoa
Tiêu Hóa Bệnh viện Bạch Mai

2.2 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu không có nhóm chứng
2.3 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân loét hành tá tàng có biến
chứng chảy mau và có H.Pylori (+) được chẩn đoán và điều trị tại khoa Tiêu
hóa Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2018 đến tháng 9/2019
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
-

Bệnh nhân trên 18 tuổi
Bệnh nhân vào viện có triệu chứng của XHTH: nôn máu, đại

tiện phân đen hoặc nâu đỏ và được nội soi dạ dày – tá tràng phát hiện có loét
tá tràng các mức độ (theo phân loại Forrest)
-

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định nhiễm H. pylori qua test hơi thở

-

urea (Urea Breath Test – UBT) sau khi ổn định và ăn trở lại
Bệnh nhân đông ý tham gia nghiên cứu,tuân thủ điều trị và đến kiểm tra
đúng hẹn

Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:
-

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu, không tuân thủ điều trị,

-

không có điều kiện theo doi và nội soi sau điều trị
Ung thư dạ dày đã được chẩn đoán bằng nội soi và sinh thiết
Bệnh nhân đã sử dụng những thuốc sau trong vòng 4 tuần trước lúc đến

nội soi: Bismuth, Kháng sinh (có tác động lên H. pylori): Metronidazole,
Clarithromycin,Amoxicillin…và trong vòng 2 tuần PPIs, Anti H2