NGHIÊN cứu đặc điểm GIẢI PHẪU BỆNH u BIỂU mô TUYẾN GIÁP ở BỆNH NHÂN u GIÁP có SIÊU âm TIRADS 3, 4 và 5

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO THỊ LUẬN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH
U BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP Ở BỆNH NHÂN U GIÁP
CÓ SIÊU ÂM TIRADS 3, 4 VÀ 5

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO THỊ LUẬN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH
U BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP Ở BỆNH NHÂN U GIÁP
CÓ SIÊU ÂM TIRADS 3, 4 VÀ 5
Chuyên ngành : Giải Phẫu Bệnh
Mã số

: CK 62720105

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Văn Hưng

HÀ NỘI – 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đào Thị Luận, học viên lớp chuyên khoa II khóa 31 – Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành hóa sinh, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Văn Hưng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sơ
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Người làm luận văn

Đào Thị Luận


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BIRADS

Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh tuyến vú
(Breast Imaging Reporting and Data System)

CHKN

Chọc hút kim nhỏ

GPB

Giải phẫu bệnh

HE

Hematoxylin & Eosin

MBH

Mô bệnh học

NST

Nhiễm sắc thể

STTT

Sinh thiết tức thì

TCYTTG

Tổ chức y tế thế giới

TIRADS

Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh tuyến giáp
(Thyroid Imaging Reporting and Data System).

UTBM

Ung thư biểu mô

UTBMTG

Ung thư biểu mô tuyến giáp


MỤC LỤC
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bướu giáp nhân là bệnh khá phổ biến, có tới 19-67% dân số có nhân
tuyến giáp được phát hiện trên siêu âm [1], [2]. Thăm khám lâm sàng chỉ phát

hiện được khoảng 4-7%, tuy nhiên chỉ có dưới 10% là các nhân ác tính [3],
[4]. Ung thư tuyến giáp là ung thư phổ biến nhất trong hệ nội tiết, nó chiếm tỉ
lệ tới >90% các trường hợp ung thư của hệ nội tiết [5], [6]. Theo ước tính tại
Mỹ, tỷ lệ mới mắc trung bình khoảng 2-4 ca/100.000 dân/ năm, năm 2011 có
khoảng 1.700 ca tử vong do ung thư tuyến giáp [7]. Tại Việt Nam, theo thống
kê của Tổ chức Chống ung thư năm 2002, tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi là
2,7/100.000 dân với nữ và 1,3/100000 dân đối với nam [8]. Tại hai thành phố
lớn ơ Việt Nam, tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp ơ Hà Nội, nam giới là 0,9%, nữ
là 3% các ung thư nói chung, tại thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ này lần lượt
tương ứng là 1,1% và 2,1% [5], [9]. Theo GLOBOCAN năm 2018, ung thư
tuyến giáp trên thế giới có 567.233 ca mới mắc đứng thứ 11 trong tất cả các
loại ung thư, trong đó có 436.344 ca là nữ giới và 130.889 ca là nam giới và
số ca tử vong là 18.078.957 còn tại Việt Nam có 5418 ca mới mắc đứng thứ 9
trong các loại ung thư với tỷ lệ nữ/nam xấp xỉ 4.9, số ca tử vong là 528 [10].
Như vậy, so với năm 2002, tỷ lệ mới mắc ung thư tuyến giáp ơ Việt Nam đều
tăng ơ cả hai giới tuy nhiên giới nữ tăng nhiều hơn nam (gấp khoảng 3 lần).
Về mô bệnh học, hơn 90% UTBMTG là loại biệt hóa bao gồm thể nhú
và thể nang. Loại này có tiên lượng tốt, tỷ lệ sống 5 - 10 năm sau phẫu thuật
tương ứng là 95% và 90%. Di căn hạch cổ thường gặp, khoảng 50% bệnh
nhân đã di căn hạch lúc phát hiện ra bệnh, đặc biệt ung thư thể nhú có đặc
điểm di căn hạch cổ khá sớm. Tiên lượng bệnh phụ thuộc nhiều vào thể mô
bệnh học ung thư, tính chất và mức độ xâm nhập, tình trạng di căn hạch [5].
Ngày nay với sự phát triển của khoa học kĩ thuật đã có nhiều biện pháp để


9

chẩn đoán như: siêu âm, chụp xạ hình tuyến giáp, xạ hình toàn thân, chụp cắt
lớp vi tính, chụp cộng hương từ, xét nghiệm sinh hóa, xét nghiệm tế bào chọc
hút kim nhỏ, sinh thiết tức thì, chẩn đoán mô bệnh học…Trong đó việc sử

dụng máy siêu âm đầu dò có tần số cao (7.5MHz) với độ phân giải cao giúp
khảo sát chính xác cấu trúc tuyến giáp. Siêu âm tuyến giáp không chỉ giúp
phân biệt u đặc, u nang, kích thước u, giới hạn u, đơn nhân hay đa nhân mà
còn phát hiện được nhiều u nhỏ mà lâm sàng không phát hiện được. Hơn nữa
siêu âm còn dẫn đường cho chọc hút tế bào, đánh giá xâm nhập, theo dõi sau
phẫu thuật. Đối với ung thư tuyến giáp, siêu âm còn đánh giá được sự lan tỏa
của khối u, tính chất đa ổ, xác định hạch vùng cổ di căn, theo dõi sự tái phát
sau phẫu thuật của u và hạch. Nhiều nghiên cứu đã công bố khả năng dự báo
nốt tuyến giáp là lành tính hay ác tính trên cơ sơ các dấu hiệu siêu âm dựa
trên bảng phân loại mức độ nguy cơ ác tính của u tuyến giáp - TIRADS
(Thyroid Imaging Reporting and Data System)[11].
Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về đặc điểm trên chẩn
đoán hình ảnh của các nhân tuyến giáp cũng như các nghiên cứu về đặc điểm
giải phẫu bệnh của u tuyến giáp. Tuy nhiên các nghiên cứu đề cập đến mối
liên quan giữa đặc điểm trên siêu âm tuyến giáp theo phân loại nguy cơ ác
tính của u tuyến giáp theo TIRADS và mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh của
UTBM tuyến giáp theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới 2017 còn chưa
nhiều. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài:“Nghiên cứu đặc điểm giải
phẫu bệnh u biểu mô tuyến giáp ở bệnh nhân u giáp có siêu âm TIRADS 3,
4 và 5” với 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh u biểu mô tuyến giáp theo phân loại
của Tổ chức Y tế thế giới 2017

2.

Đối chiếu kết quả mô bệnh học của u biểu mô tuyến giáp với kết quả
siêu âm tuyến giáp ở bệnh nhân u giáp có TIRADS 3, 4 và 5.

10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học, mô học và sinh lý học tuyến giáp
1.1.1. Giải phẫu học tuyến giáp [12]

Hình 1.1. Giải phẫu tuyến giáp [13]
Tuyến giáp nằm ơ vùng cổ trước, gồm 2 thùy phải và trái, nối với nhau
bơi eo giáp. Tuyến giáp có một bao xơ riêng và được bọc trong một bao mỏng
do lá trước khí quản của mạc cổ tạo thành. Ở người lớn tuyến giáp có cân
nặng trung bình từ 30-40g, màu vàng hơi hồng, mật độ chun giãn được nhưng
bơ. Do được treo vào khung sụn thanh-khí quản bơi các dây chằng nên tuyến
giáp di động lên trên khi nuốt vào, đặc tính này cho phép phân biệt một khối
thuộc tuyến giáp với các khối khác ơ vùng cổ không di động theo nhịp nuốt.
Bình thường mỗi người có 4 tuyến cận giáp, có hình bầu dục dẹt, nằm ơ bờ sau
tuyến giáp và ơ trong bao giáp.
Mạch máu, bạch huyết và thần kinh: Tuyến giáp được nuôi dưỡng bơi các
động mạch giáp trên, giáp dưới cùng các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên một
đám rối ơ mặt trước ngoài mỗi thùy giáp. Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp bên


11

trái đổ vào ống ngực và bên phải đổ vào ống bạch huyết phải. Tuyến giáp nhận
chi phối từ hạch giao cảm cổ trên và thần kinh X (phó giao cảm).
1.1.2. Mô học [14], [15]
Tuyến giáp là tuyến nội tiết kiểu túi, tạo bơi các túi tuyến (nang tuyến)
gồm hai loại tế bào là tế bào nang (hay tế bào chính) và tế bào cận nang (tế

bào C), lót ngoài bơi màng đáy, trong lòng nang chứa chất keo bắt màu axít.
Các tế bào nang tuyến: có hình khối vuông, trụ hoặc dẹt tùy vào trạng thái
hoạt động của tế bào. Lớp tế bào này tạo ra một khoảng rỗng ơ giữa chứa chất
keo có bản chất là glycoprotein (thyroglobulin). Lớp tế bào nang hoạt động chế
tiết theo hai chiều ngược nhau: Thu nhận tyroxin và iod từ máu để tổng hợp
thyroglobulin tích trữ trong lòng túi tuyến; Hấp thu thyroglobulin (đã iod hóa)
trong lòng túi tuyến để thủy phân và bài tiết vào máu thyroxin (T4) và triiodothyronin (T3).
Các tế bào cận nang (tế bào C): nằm rải rác hoặc thành đám, xen giữa tế
bào nang và màng đáy. Các tế bào C bài tiết hormon Calcitonin và somatostatin,
chúng là nguồn gốc gcủa ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy.

Hình 1.2. Cấu tạo mô học tuyến giáp [14]


12

1.1.3. Sinh lí học [16]
Tế bào nang bài tiết 2 hormone Thyroxin (T4) và Tri-iodothyronine
(T3) có chức năng quan trọng với cơ thể con người, đặc biệt là chức năng
chuyển hóa và sinh dục. Các tế bào cận nang bài tiết Calcitonin là hormone
tham gia quá trình chuyển hóa canxi (làm giảm canxi máu).
1.2. Tình hình nghiên cứu siêu âm tuyến giáp và u biểu mô tuyến giáp
trên thế giới và trong nước
1.2.1. Trên thế giới
Về siêu âm, năm 2009 Horvath là người đầu tiên đưa ra bảng phân loại
TIRADS (Thyroid Imaging Reporting And Data System) phân tầng nguy cơ
ung thư tuyến giáp dựa trên các đặc điểm siêu âm. Tác giả chia tổn thương
tuyến giáp thành 10 nhóm và phân tầng nguy cơ ung thư từ TIRADS1 đến
TIRADS6, tuy nhiên phân loại này khó áp dụng trên lâm sàng [17]. Năm
2011, Jin Young Kwak đưa ra bảng phân loại TIRADS từ 1 đến 6 phân tầng

nguy cơ ác tính của mỗi nhóm TIRADS tương tự phân tầng nguy cơ ác tính
trong ung thư vú (BIRADS) dựa trên 5 đặc điểm siêu âm gồm: tổn thương
dạng đặc hoặc thành phần đặc là chủ yếu, giảm âm hoặc rất giảm âm, bờ
không đều hoặc có múi nhỏ, vi vôi hóa, chiều cao lớn hơn chiều rộng. Cách
phân loại này đơn giản, dễ áp dụng trên lâm sàng [18]. Năm 2013, Moifo
nghiên cứu đánh giá độ tin cậy của phân loại TIRADS trong chẩn đoán bướu
giáp nhân lành tính và ác tính thấy rằng phân loại này dễ áp dụng và có độ
tin cậy cao trong chẩn đoán phân biệt bướu nhân lành tính và ác tính [19].
Về đặc điểm giải phẫu bệnh, tỷ lệ u tuyến giáp ác tính trong các nghiên
cứu rất dao động: Hamming (1998) là 30,0% [20], Hurtado (2004) là 38,5%
[21], Nakahira (2012) là 45,2% [22], Choi (2010) là 45,2% [23], Brooks
(2001) là 55,3% [24]. Trong số các u tuyến giáp ác tính thì phần lớn là UTBM
thể nhú tiếp đến là UTBM thể nang, thể tủy và các thể khác thường chiếm


13

dưới 5%. Đối chiếu kết quả giải phẫu bệnh và siêu âm theo TIRADS, Moon
WJ (2008), Jin Young Kwak (2011), Russ Gilles (2016) thấy rằng: TIRADS
2 là các nhân lành tính, tỷ lệ ác tính là 5% đối với TIRADS 3; 5-85% với
TIRADS 4a, 4b, 4c và 85%-100% với TIRADS 5 [25], [18], [26]. Từ tỷ lệ ác
tính tăng dần theo các bậc của bảng phân loại TIRADS có thể định hướng xử trí
nhân tuyến giáp trong thực hành lâm sàng. Trong một số nghiên cứu, khi cho
rằng siêu âm chẩn đoán các nhân giáp có đặc điểm hình ảnh TIRADS 2,3,4a là
lành tính còn các nhân TIRADS 4b,4c,5 là ác tính thì các tác giả nhận thấy siêu
âm có độ nhạy tương đối cao nhưng độ đặc hiệu và độ chính xác không cao (6080%), giá trị dự báo dương tính còn thấp 50-70% [25], [18], [26].
1.2.2. Trong nước
Các nghiên cứu của Tạ Văn Bình (1999), Lê Văn Quảng (2002) về hình
ảnh siêu âm của bướu giáp nhân trong ung thư tuyến giáp được lồng ghép
trong nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả hầu như chỉ đánh giá sơ

bộ là bướu đặc hay nang, đơn nhân hay đa nhân [27], [28]. Nghiên cứu của
Trịnh Thị Thu Hồng (2009) cho thấy các dấu hiệu siêu âm có giá trị dự báo
ung thư gồm: bờ không đều, vi vôi hóa, giảm âm. Khi phối hợp ba dấu hiệu
trên thì độ nhạy, độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán ung thư giáp là
46,6% và 87% [29].
Các nghiên cứu về giải phẫu bệnh trong nước cho thấy tỷ lệ UTBM
tuyến giáp có xu hướng tăng nhanh trong thời gian gần đây: Nguyễn Thị
Thanh Mai (2011) 27,86%, Nguyễn Thị Hoa Hồng (2012) 34,6%, Đinh Hữu
Tâm (2016) 50,5%. Các nghiên cứu này cũng cho thấy típ gặp chủ yếu là
UTBMTG thể nhú [30], [31], [32]. Nghiên cứu của Bùi Văn Lệnh (2016)
nhận thấy nhân giáp có TIRADS càng cao thì tỷ lệ ác tính càng cao trong
đó TIRADS 2 là các nhân lành tính, TIRADS 3 có tỷ lệ ác tính thấp (2,4%),
các TIRADS tiếp theo có tỷ lệ ác tính tăng dần, đặc biệt từ TIRADS 4b đến
TIRADS 5 có tỷ lệ ác tính từ 30,6% đến 93,8% đồng thời cho thấy siêu âm


14

có độ nhạy 83,3%; độ đặc hiệu 72,1%; giá trị dự báo dương tính 48,0%; giá
trị dự báo âm tính 93,3%; độ chính xác 75,0% [33].
1.3. Một số yếu tố nguy cơ và sinh bệnh học ung thư biểu mô tuyến giáp
1.3.1. Một số yếu tố nguy cơ
1.3.1.1. Giới
U tuyến giáp gặp ơ nữ nhiều gấp 4 lần nam giới, sự chênh lệch giới tính
được giải thích có thể là do những ảnh hương nội tiết tố của cả estrogen và
progesterone, sự phát triển của khối u cũng đã được chứng minh có liên quan
đến thai nghén [34], [ 35]. Tuy nhiên, tỉ lệ u tuyến giáp ác tính ơ nữ chỉ cao gấp
2 lần nam giới [36]. Vì vậy, ơ một người nam giới có u tuyến giáp thì nguy cơ
ung thư cao hơn 2-4 lần so với phụ nữ. Nhưng theo nhiều tác giả trên thế giới, đa
số các u tuyến giáp là lành tính, bất chấp giới của bệnh nhân [37].

1.3.1.2. Tuổi
U tuyến giáp ác tính thường xuất hiện ơ người trẻ và trung niên, ít gặp ơ
trẻ em [38]. Tuổi trung bình thường gặp trong chẩn đoán là 30-50 tuổi với
UTBM nhú [39], 50 tuổi với UTBM nang và tủy, 60 tuổi với UTBM kém hoặc
không biệt hóa [40]. Các u tuyến lành tính gặp mọi lứa tuổi nhưng hay gặp ơ tuổi
50-60. Những nhân tuyến giáp mới được phát hiện ra trên lâm sàng với tần suất
khoảng 0,1% trên 1 năm ơ Mỹ [41]. Những típ ung thư ác tính nhất thường xuất
hiện ơ người già với tiên lượng xấu (sau 40 tuổi) [42]. Dù ơ bất cứ lứa tuổi nào
thì các u lành tính tuyến giáp cũng nhiều hơn các u ác tính [43].
1.3.1.3. Tiền sử gia đình
Khoảng 20-25% bệnh nhân bị UTBM tuyến giáp thể tủy có yếu tố di
truyền do bất thường của gen RET nằm trên NST số 10 gây ra [44], [45].
1.3.1.4. Phóng xạ
Tiền sử nhiễm phóng xạ vùng đầu cổ từ môi trường hoặc do chiếu xạ
để điều trị bệnh khi còn nhỏ sẽ làm tăng 20-30% những bất thường của
tuyến giáp bao gồm cả nhân lành và ác tính. Liều chiếu 1Gy tia X hoặc tia


15

Gamma làm tăng nguy cơ u tuyến giáp ác tính lên 8,7 lần [46]. Khoảng 350% các UTBMTG đã phẫu thuật có tiền sử phơi nhiễm phóng xạ [37].
1.3.1.5. Chế độ ăn
Bệnh tuyến giáp thường gặp ơ các khu vực thiếu iod trong chế độ ăn.
Thiếu iod là nguyên nhân quan trọng gây bướu cổ địa phương [47]. Tuy
nhiên những người sống ơ nơi có đủ iod trong thực phẩm khi có u giáp dễ bị
UTBMTG thể nhú hơn những người sống ơ những nơi thiếu iod [48].
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh [44]
Ngày nay với những tiến bộ vượt bậc của y học cho phép chúng ta
có những hiểu biết sâu hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung thư nói chung
và ung thư biểu mô tuyến giáp nói riêng.

- Trong UTBMTG người ta thấy sự xuất hiện của gen tiền ung thư RET
(Rearranged during transfection) hoặc gen thyroxin kinase do sự đảo đoạn
NST hoặc chuyển đoạn ơ NST thứ 10, gặp trong 8 - 60% các trường hợp
UTBMTG và 5 - 35% ung thư thể nhú thứ phát. Nhiều bằng chứng chứng tỏ
rằng RET là bước khơi đầu then chốt trong bệnh sinh của UTBMTG. Đột biến
gen RET cũng thấy trong UTBMTG thể tủy có tính chất gia đình.
- Gia tăng biểu lộ gen sinh ung MET (Methylation) gặp trong 70% ung thư thể nhú.
- Đột biến gen RAS (Rat sarcoma) thường gặp trong ung thư thể nang ơ những
vùng thiếu iod, hiếm gặp trong UTBMTG thể nhú.
- Đột biến gen ức chế u P53 làm bất hoạt hóa gen này, gặp trong 80% ung thư
biểu mô không biệt hóa.
- Đột biến gen BRAF: trong khoảng 40% các trường hợp UTBMTG. Theo
Kimura và cs đột biến gen BRAF là biến đổi gen phổ biến nhất trong
UTBMTG thể nhú và đột biến này không tìm thấy trong bất kỳ loại u ác tính
thể nang hay thể biệt hóa nào khác. Nó có thể gặp trong 30 - 50% UTBMTG
không biệt hóa, 0-13% UTBMTG kém biệt hóa và không gặp trong
UTBMTG thể tủy.


16

1.4. Một số phương pháp chẩn đoán và điều trị u tuyến giáp
1.4.1. Lâm sàng [28]
U giáp có thể gặp ơ mọi lứa tuổi và ơ cả hai giới, triệu chứng lâm sàng
của khối u tuyến giáp thay đổi theo từng nhóm bệnh khác nhau. Đôi khi bệnh
nhân tình cờ phát hiện trên siêu âm hoặc tự sờ thấy khối u vùng cổ.
Các dấu hiêu gợi ý u tuyến giáp ác tính trên lâm sàng:
- Tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ.
- Tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp thể tủy hoặc bệnh đa u nội tiết típ 2
(MEN típ 2).

- Tuổi < 14 hoặc > 70.
- Nam giới
- Nhân giáp tiến triển
- Nhân giáp chắc hoặc cứng, ranh giới không rõ, di động kém
- Có hạch cổ
- Có các triệu chứng kéo dài: khó nuốt, nói khàn, ho.
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh và y học hạt nhân
1.4.2.1. Siêu âm tuyến giáp
Đối với mỗi nốt tuyến giáp, siêu âm thang xám và Doppler mầu được
dùng để đánh giá đặc điểm siêu âm, bao gồm: kích thước, độ sinh âm (giảm
âm, đồng âm hoặc tăng âm), thành phần cấu tạo (nang, đặc, hỗn hợp), nốt vôi
hóa, đường bờ, dòng chảy mạch máu bên trong [49], [50].
Nhiều nghiên cứu công bố khả năng dự báo nốt tuyến giáp là lành tính
hay ác tính trên trên hệ thống dữ liệu và lưu trữ hình ảnh tuyến giáp TIRADS. Kích thước nốt không dự báo tính chất ác tính, bơi vì khả năng ung
thư ơ một nốt tuyến giáp đã được chứng minh là không liên quan tới kích
thước [49], [51]. Một số đặc điểm siêu âm gợi ý nguy cơ tăng ung thư tuyến
giáp gồm: nốt đặc hoặc thành phần đặc chiếm ưu thế, giảm âm hoặc rất giảm


17

âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa, chiều cao lớn hơn chiều
rộng [51], [52]. Tuy nhiên, độ nhạy, độ đặc hiệu, và giá trị dự báo âm tính và
dương tính đối với các tiêu chuẩn đó biến đổi rất nhiều giữa các nghiên cứu
[49]. Sự kết hợp số lượng các yếu tố nguy cơ trên siêu âm làm tăng khả năng
ác tính. Theo Jin Joung Kwak nếu có một yếu tố nguy cơ khả năng ác tính là
0,033%, hai đến bốn yếu tố 0,092-0,724% và năm yếu tố 0,875% [18].
1.4.2.2. Xạ hình tuyến giáp [45], [52].
Xạ hình quét hoặc Camera chụp nhấp nháy bằng I-131, I-123 hoặc Tc99m giúp đánh giá tình trạng hoạt động của tuyến giáp, tìm tuyến giáp lạc chỗ
và phát hiện di căn xa trong ung thư tuyến giáp.

1.4.2.3. Chụp Xquang cổ ngực tư thế thẳng nghiêng
Giúp phát hiện chèn ép khí quản do u hoặc các di căn ơ phổi.
1.4.2.4. Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ hạt nhân
Các phương pháp này giúp đánh giá chính xác vị trí u nguyên phát, kích
thước, mức độ, nốt canxi hóa, vỏ u, mức độ tăng sinh mạch máu trong u, xâm
lấn, chèn ép, hạch di căn ngay cả khi hạch có đường kính dưới 1.0 cm [11].
1.4.3. Xét nghiệm sinh hóa
1.4.3.1. Định lượng TSH, T3, T4 trong máu
Dựa vào nồng độ hormone TSH, T4, T3 để đánh giá chức năng tuyến
giáp: cường giáp, suy giáp hay bình giáp. Trong ung thư tuyến giáp, định lượng
hormone T3,T4 ít có giá trị chẩn đoán vì đa số các UTBM tuyến giáp thường
không làm thay đổi nồng độ hormone tuyến giáp [31].
1.4.3.2. Định lượng Thyroglobulin
Thyroglobulin tăng trong các UTBM tuyến giáp biệt hóa xuất phát từ biểu
mô nang và cả các bệnh tuyến giáp lành tính như Basedow, viêm tuyến giáp.
Định lượng thyroglobulin có ích trong việc theo dõi sau điều trị [53].
1.4.3.3. Xét nghiệm calcitonin


18

Calcitonin tăng trong UTBM tuyến giáp thể tủy. Tuy nhiên xét nghiệm
này không đặc hiệu [53].
1.4.3.4. Định lượng kháng nguyên UTBM phôi (CEA)
CEA thường tăng trong UTBM tuyến giáp nhưng không đặc hiệu vì nó
cũng tăng cao trong các ung thư khác như ung thư dạ dày, đại tràng, vú [53].
1.4.4. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA-Fine Needle Aspiration)
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ là kĩ thuật đơn giản, an toàn, ít tốn kém và
có giá trị. Kết quả tế bào học được nhận định theo tiêu chuẩn của phân loại
Bethesda năm 2018 [50].

Bảng 1.1. Phân loại Bethesda 2018 về kết quả chọc hút kim nhỏ [50]
Các tiêu chí chẩn
đoán
Bệnh phẩm không đủ
để chẩn đoán
Lành tính
Tế bào không điển
hình
U nang hoặc nghi ngờ

Nguy cơ ác tính

Nguy cơ ác tính

nếu

nếu

NIFTP≠CA(%)

NIFTP=CA(%)

5-10

5-10

0-3

0-3

6-18

10-30

10-40

25-40

Nghi ngờ ác tính

45-60

50-75

Ác tính

94-96

97-99

u nang

Xử trí
Làm lại CHKN dưới
siêu âm
Theo dõi trên lâm sàng
và siêu âm
Làm lại CHKN, làm xét
nghiệm phân tử hoặc cắt
thùy tuyến giáp

Làm xét nghiệm phân tử,
cắt thùy tuyến giáp
Cắt thùy hoặc cắt gần
toàn bộ tuyến giáp
Cắt thùy hoặc cắt gần
toàn bộ tuyến giáp

Trong đó: NIFTP (noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like
nuclear features) u nang tuyến giáp không xâm nhập có đặc điểm nhân giống
thể nhú; CA(carcinoma) ung thư biểu mô
1.4.5. Giải phẫu bệnh
1.4.5.1. Sinh thiết tức thì (cắt lạnh)


19

Cắt lạnh là phương pháp chẩn đoán mô bệnh học ngay trong phẫu
thuật, giúp phẫu thuật viên quyết định phẫu thuật bảo tồn hay triệt căn. Đặc
biệt, cắt lạnh rất có giá trị khi kết quả xét nghiệm tế bào là nghi ngờ [21].
1.4.5.2. Giải phẫu bệnh thường quy
Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh tuyến giáp. Tổ chức tuyến giáp
sau phẫu thuật được cố định bằng dung dịch Formon 10%, sau đó gửi đến làm
xét nghiệm tại Khoa Giải Phẫu Bệnh.
1.4.5.3. Chẩn đoán UBMTG bằng nhuộm đặc biệt
Hầu hết các khối u biểu mô tuyến giáp được chẩn đoán xác định trên
tiêu bản nhuộm HE thường quy. Tuy nhiên, trong một số trường hợp việc
chẩn đoán và xác định típ mô bệnh học trên HE có thể gặp khó khăn và cần sự
hỗ trợ của các phương pháp nhuộm đặc biệt.
Một số dấu ấn và phương pháp nhuộm đặc biệt dùng trong chẩn đoán u
biểu mô tuyến giáp [43]:

- TTF-1: là một protein đặc hiệu của nhân, biểu hiện ơ các mô tuyến
giáp, phổi, não trong thời kỳ phôi. Ở tuyến giáp tính bắt màu của nhân với
TTF-1 được thấy trong các tổn thương lành tính và ác tính có nguồn gốc từ tế
bào nang tuyến. TTF-1 thường giảm tính bắt màu trong UTBM kém biệt hóa
và âm tính trong UTBM thể tủy.
- Thyroglobulin: là một sản phẩm chính được tổng hợp đầu tiên ơ tuyến
giáp, nó là một phân tử tiền thân của hormone T3,T4. Thyroglobulin cũng là
một dấu ấn miễn dịch có độ nhạy cao với các tế bào có nguồn gốc từ nang
tuyến, âm tính trong UTBM tủy.
- Calcitonin: UTBMTG thể tủy và tế bào C dương tính với calcitonin,
cùng với CEA, chromogranin, synaptophysin, calcitonin là các dấu ấn có giá
trị trong chẩn đoán UTBM thể tủy.


20

- HBME-1, CK19, Galectin3, Claudin1: là những dấu ấn hỗ trợ phát
hiện tính chất ác tính trong các u tuyến giáp mà đặc điểm UTBM nhú không
đầy đủ.
- CD56: CD56 là phân tử kết dính tế bào thần kinh được biểu hiện
trong các tế bào giết tự nhiên, kích hoạt tế bào lympho T, mô thần kinh và mô
cơ. CD56 biểu hiện trong các tế bào biểu mô tuyến giáp bình thường, tổn
thương nang lành tính hoặc ác tính mà không phải là UTBM nhú. Do vậy,
CD56 có vai trò quan trọng trong việc phân biệt các tổn thương tuyến giáp
không phải là UTBM nhú bao gồm cả tổn thương lành và ác tính.
- Nhuộm đỏ Congo: Trong UTBM thể tủy thường có lắng đọng amyloid
và khi nhuộm đỏ Congo thì chất amyloid bắt màu xanh táo trên kính hiển vi
phân cực.
1.4.6. Điều trị [28]
Điều trị phẫu thuật: Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau tùy

thuộc vào loại mô bệnh học, vị trí, kích thước, số lượng u, tình trạng xâm lấn
tại chỗ, di căn, cũng như các nhóm yếu tố nguy cơ của bệnh mà nên cắt một
thùy tuyến giáp hay cắt toàn bộ và nạo vét hạch cổ.
Điều trị bằng I 13 : có tác dụng với những trường hợp UTTG thể biệt hóa,
là loại tế bào ung thư có khả năng hấp thụ I 131. Trong UTTG sử dụng I131 để
loại bỏ phần tổ chức tuyến giáp còn lại sau phẫu thuật (bao gồm cả mô giáp
lành tính và cả những ổ ung thư rất nhỏ), những ổ di căn ung thư xa, điều trị
bệnh nhân phẫu thuật tái phát tại chỗ.
Điều trị hormon thay thế: Các nghiên cứu đã chứng minh UTTG thể
biệt hóa đáp ứng tốt với điều trị hormon. Dùng T 3 hoặc T4 liều cao để ức chế
tiết TSH của tuyến yên do đó hạn chế sự phát triển của tế bào ung thư có
nguồn gốc từ tế bào nang. Đây được coi là phương pháp điều trị hỗ trợ với
mục đích ngăn ngừa tái phát sau phẫu thuật, ngăn chặn sự phục hồi tạm thời
và lâu dài của các di căn.


21

Xạ trị ngoài: được chỉ định trong các trường hợp phẫu thuật không
lấy được hết các tổ chức ung thư, có nguy cơ tái phát, ung thư thể không biệt
hóa, hoặc phối hợp với I131 để tăng hiệu quả của iod phóng xạ.
1.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh UTBM tuyến giáp theo phân loại của Tổ
chức Y tế thế giới 2017 [54]
Tuyến giáp gồm 2 loại tế bào là tế bào biểu mô nang và tế bào C nên tương
ứng có 2 loại u biệt hoá từ 2 loại tế bào này và có nhóm nhỏ biệt hoá cả 2 dòng
tế bào này. Phân loại mới của WHO về UTBMTG năm 2017 dựa trên phân loại
của WHO năm 2004 nhưng có 4 điểm mới sau: bổ sung một số biến thể mới của
UTBM thể nhú, chẩn đoán UTBM kém biệt hóa theo tiêu chuẩn Turin, đưa ra
các nhóm u giáp biên và tách riêng nhóm u tế bào ưa axít.
Bảng phân loại UBMTG theo WHO 2017 [54]

 U tuyến thể nang
 U bè kính hóa

8330/0
8336/1

 Các u nang tuyến giáp có vỏ khác
• U thể nang tiềm năng ác tính không xác định

8335/1

• U biệt hóa rõ tiềm năng ác tính không xác định

8348/1

• U nang tuyến giáp không xâm nhập có đặc điểm
nhân giống thể nhú

8349/1


22

 UTBMTG thể nhú
• UTBM nhú

8260/3

• UTBM nhú biến thể nang

8340/3

• UTBM nhú biến thể có vỏ

8343/3

• UTBM vi nhú

8341/3

• UTBM nhú biến thể tế bào trụ

8344/3

• UTBM nhú biến thể tế bào ưa axit

8342/3

 UTBMTG thể nang

8330/3

• UTBM nang xâm nhập tối thiểu

8335/3

• UTBM nang có vỏ xâm nhập mạch máu

8339/3

• UTBM nang xâm nhập rộng

8330/3

 Các u tế bào ưa axit
• U tuyến tế bào ưa axit

8290/0

• UTBM tế bào ưa axit

8290/3

 UTBMTG kém biệt hoá

8337/3

 UTBMTG bất thục sản

8020/3

 UTBM tế bào vảy

8070/3

 UTBMTG thể tuỷ

8345/3

 UTBMTG hỗn hợp tuỷ và nang

8346/3

 UTBM biểu bì nhầy

8430/3

 UTBM biểu bì nhầy xơ hoá với bạch cầu ưa axit

8430/3

 UTBM nhầy

8480/3


23

 U biểu mô hình thoi có biệt hoá giống tuyến ức

8588/3

1.5.1. U tuyến thể nang lành tính
Định nghĩa: là u không xâm nhập, có vỏ lành tính cho thấy sự biệt hóa tế
bào nang tuyến giáp mà không có đặc điểm nhân của UTBM nhú tuyến giáp.
Đại thể: Khối thường đơn độc, tròn hoặc ovan, có vỏ. Đa u tuyến hiếm
gặp và thường do di truyền. Kích thước u 1-3cm, có thể lớn hơn. Mặt cắt màu
trắng xám nhạt đồng nhất hoặc vàng nâu, có thể gặp chảy máu hoặc nang hóa.
Vi thể: U có vỏ xơ rõ và liên tục, điển hình vỏ thường mỏng hoặc dày
nhẹ. Cấu trúc và tế bào trong u có sự khác biệt rõ với mô tuyến giáp xung

quanh. U tuyến có nhiều loại cấu trúc khác nhau: nang tuyến bình thường,
nang lớn, vi nang, đặc, bè, hiếm khi gặp cấu trúc nhú. Tế bào u hình khối
hoặc đa diện đôi khi gặp các tế bào nhân quái. Nếu u tăng chức năng sẽ thấy
tế bào cao. Mô đệm u rất mảnh, đôi khi gặp mô đệm kính hóa, chế nhày, xơ
hóa. Thoái hóa nang, can xi hóa, dị sản xương sụn có thể gặp trong u.
Có 8 típ vi thể:
- U tuyến tăng chức năng
- U tuyến nang kèm tăng sản nhú
- U tuyến mỡ
- U tuyến nang với tế bào nhân quái
- U tuyến nang tế bào nhẫn
- U tuyến nang tế bào sang
- U tuyến nang tế bào thoi
- U tuyến nang đen
1.5.2. Các u biểu mô giáp biên của tuyến giáp
1.5.2.1. U bè kính hóa
Định nghĩa: là u phát triển dạng nang bao gồm các tế bào kéo dài hoặc
đa diện tạo thành các bè lớn kết hợp với sự kính hóa trong và giữa các bè.


24

Đại thể: u thường đơn lẻ, hình tròn hoặc ovan, có vỏ hoặc giới hạn rõ.
Mặt cắt thay đổi từ chắc tới mềm, dạng thùy, màu trắng tới vàng. Kích thước
từ 0.5-7.5cm.
Vi thể: u giới hạn tròn rõ, không xâm nhập vỏ, xâm nhập mạch hay
phần mềm quanh tuyến giáp. Tế bào u đa diện hoặc kéo dài, kích thước trung
bình hoặc lớn, bào tương ưa axít dạng hạt mịn đôi khi sáng, nhân rỗng, có
khía, màng nhân bất thường. Tế bào u sắp xếp thành các ổ giới hạn bơi một
lớp mỏng chất nền gọi là thể Zellballen hay thể thùy. Có một lượng lớn chất

kính không có hình dạng nhất định (giống như chất dạng tinh bột nhưng
nhuộm đỏ Congo âm tính) nằm trong bè hoặc bao quanh các đám tế bào u.
1.5.2.2. Các khối u nang tuyến giáp có vỏ khác
a. Các u tiềm năng ác tính không xác định
Định nghĩa: các u tuyến giáp tiềm năng ác tính không xác định là các
khối u tuyến giáp dạng nang được giới hạn rõ hoặc có vỏ nhưng nghi ngờ
xâm lấn vỏ hoặc mạch máu, không phân biệt sự có mặt hay không các đặc
điểm nhân của UTBM nhú. Có hai loại được ghi nhận là:
U dạng nang tiềm năng ác tính không xác định (follicular tumour of
uncertain maglinant potential – FT-UMP) là một khối u có vỏ hoặc giới hạn rõ
bao gồm các tế bào nang biệt hóa cao không có đặc điểm nhân của UTBM
nhú và có nghi ngờ xâm lấn vỏ hoặc mạch máu. Nghĩa là, đây là khối u trung
gian giữa u tuyến nang và UTBM nang.
U biệt hóa cao tiềm năng ác tính không xác định (well-differentiated
tumour of uncertain maglinant potential–WDT-UMP) là một khối u có vỏ
hoặc giới hạn rõ bao gồm các tế bào nang biệt hóa cao với những thay đổi về
nhân giống hoặc giống một phần UTBM nhú và nghi ngờ xâm lấn vỏ hoặc
mạch máu. WDT-UMPs trong đó xâm lấn vỏ hoặc mạch máu được loại trừ


25

hoàn toàn thì gọi là u nang tuyến giáp không xâm lấn với đặc điểm nhân
giống UTBM nhú.
b. U nang tuyến giáp không xâm lấn với đặc điểm nhân giống nhú (NIFTP).
Đây là một u không xâm lấn của các tế bào nang tuyến giáp với kiểu
phát triển dạng nang và các đặc điểm nhân của UTBM nhú tuyến giáp do đó u
có tiềm năng ác tính vô cùng thấp. Dựa trên sự đồng thuận của nhiều chuyên
gia GPB tuyến giáp trên toàn thế giới, tiêu chuẩn chẩn đoán NIFTP được tạp
chí JAMA 2016 công bố như sau:

1

Nằm trong nang có ranh giới rõ ràng

1. Kiểu phát triển dạng nang với tất cả các đặc điểm sau:
a. <1% nhú
b. Không có thể cát
c. <30% kiểu phát triển dạng bè, hoặc dạng đảo
2. Các đặc điểm nhân của UTBM nhú (tức là điểm nhân từ 2-3)
3. Không xâm lấn mạch hay xâm lấn vỏ
4. Không hoại tử u
5. Không tăng hoạt động phân bào: <3 /10 HPF
Bảng 1.2. Bảng điểm biến đổi nhân
Đặc điểm

Các kiểu biến đổi

Kích thước

Nhân lớn *

hình dạng

Nhân hình bầu dục
Màng nhân không đều

Màng nhân

Màng nhân có rãnh
Thể giả vùi

Nhiễm sắc thể

Nhân sáng
Tổng điểm biến đổi nhân

Không Có

Điểm