NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH của tổn THƯƠNG DẠNG u PHỔI đơn độc TRÊN PHIM cắt lớp VI TÍNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

PHAN THỊ CHUNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA
TỔN THƯƠNG DẠNG U PHỔI ĐƠN ĐỘC
TRÊN PHIM CẮT LỚP VI TÍNH
Chuyên ngành
Mã số

: Chẩn đoán hình ảnh
: 60720166

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. PHẠM HỒNG ĐỨC

HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CT

: Cắt lớp vi tính

GPB

: Giải phẫu bệnh

HU

:

MBH

: Mô bệnh học

XQ

: X Quang


MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU


DANH MỤC HÌNH ẢNH


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương dạng u ở phổi rất thường gặp với các bác sĩ chẩn đoán hình
ảnh cũng như các bác sĩ lâm sàng nội và ngoại khoa nên được các bác sĩ rất
quan tâm. Theo thống kê, số lượng bệnh nhân bị u phổi chiếm 15-50/100.000
trong cộng đồng dân số [1].
Các tổn thương dạng u có thể xếp loại là nốt hay khối tùy theo kích

thước của tổn thương. Những tổn thương có đường kính lớn hơn 3 cm được
gọi là các khối ở phổi và thường có nguy cơ ác tính cao. Còn tổn thương nốt
đơn độc ở phổi là những tổn thương đơn độc có đường kính nhỏ hơn hoặc
bằng 3 cm, đường bờ của nốt được bao bọc xung quanh bởi nhu mô phổi,
không phải xẹp phổi, không phải hạch [2]. Câu hỏi đặt ra hằng ngày đối với
thầy thuốc khi tiếp cận bệnh nhân có tổn thương dạng u đơn độc ở phổi là tổn
thương loại gì?
Việc xác định bản chất của những tổn thương này đôi khi gặp khá nhiều
khó khăn, gây ảnh hưởng đến việc điều trị vì nguyên nhân tổn thương đa
dạng, có thể lành tính hoặc ác tính. Với từng nguyên nhân gây bệnh, bản chất
bệnh lý mà điều trị và tiên lượng của từng bệnh nhân khác nhau. Việc xác
định bản chất tổn thương một cách chính xác sẽ giúp cho bác sĩ có được kế
hoạch điều trị phù hợp cho bệnh nhân.
Nhận diện được tổn thương ác tính ở giai đoạn sớm giúp điều trị khả
quan hơn rất nhiều, đặc biệt đối với ung thư phổi. Tại Việt Nam, ung thư phổi
chiếm vị trí thứ nhất ở nam giới, thứ ba ở nữ giới [1].
Thông thường, bệnh nhân được phát hiện các tổn thương dạng u ở phổi
trên X quang, bác sĩ sẽ cho chỉ định chụp thêm cắt lớp vi tính để đánh giá
những đặc điểm của tổn thương, từ đó giúp gợi ý chẩn đoán lành hay ác tính,
có thể giúp định hướng việc sinh thiết lấy mảnh tổn thương. Tiêu chuẩn vàng
để xác định và phân loại bệnh ác tính vẫn dựa vào kết quả giải phẩu bệnh từ
mẫu bệnh phẩm lấy trực tiếp từ mô tổn thương. Như vậy trên lâm sàng, tương


6

quan với mô bệnh học là công cụ rất quan trọng cùng với CT giúp chẩn đoán
xác định tổn thương dạng u ở phổi. Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên
cứu về vấn đề này, tuy nhiên tại Việt Nam chưa có nghiên cứu đầy đủ nào thể
hiện mối liên quan giữa các đặc điểm trên phim chụp CT với hình ảnh mô

bệnh học. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “ Nghiên cứu
đặc điểm hình ảnh của tổn thương dạng u phổi đơn độc trên phim chụp
cắt lớp vi tính” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương dạng u phổi đơn độc trên
phim cắt lớp vi tính.
2. Nhận xét các yếu tố hình ảnh CT liên quan với tổn thương mô
bệnh học.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN


7

Sơ lược giải phẫu phổi
Phế quản
Hai phế quản chính phải và trái tách ra từ khí quản ở ngang mức đốt
sống ngực IV, các phế quản này qua rốn phổi đề đi vào hai phổi. Càng vào sâu
trong phổi, phế quản càng chia nhỏ dần thành những phế quản có đường kính
nhỏ hơn tạo thành cây phế quản [3].
Bên phải: Phế quản chia làm ba nhánh đi vào 3 thùy của phổi phải: Thùy
trên, thùy giữa, thùy dưới.
Bên trái: Phế quản phối chiam làm 2 nhánh đi vào 2 thùy của phổi trái :
Thùy trên và thùy dưới.
Phân thùy phế quản phổi
Phổi gồm 3 mặt: Mặt ngoài ( mặt sườn), mặt dưới (mặt hoành hay đáy
phổi) và mặt trong ( mặt trung thất), ở mặt này còn có rốn phổi.
Phổi phải lớn hơn phổi trái, có 2 rãnh liên thùy chia phổi ra làm 3 thùy.
Thùy trên có 3 phân thùy, thùy giữa có 2 phân thùy và thùy dưới có 5 phân thùy.
Phổi trái có một rãnh chếch chia phổi trái làm 2 thùy. Thùy trên có 5

phân thùy, thùy dưới có 5 phân thùy.
Đỉnh phổi: Đỉnh phổi nhô lên khỏi đầu trong xương sườn I khoảng 2-3
cm, liên quan đến động mạch và tĩnh mạch dưới đòn.
Động mạch và tĩnh mạch phế quản
Động mạch nuôi dưỡng cho cây phế quản và mô phổi là các nhánh phế
quản, nhánh của động mạch chủ ngực.
Tĩnh mạch phế quản: Các tĩnh mạch sâu dẫn máu từ trong phổi đổ vào
tĩnh mạch phổi, còn các tĩnh mạch nông dẫn máu từ phế quản ngoài phổi và
màng phổi tạng đổ vào tĩnh mạch đơn và bán đơn phụ [3].
Tổng quan về các tổn thương dạng u ở phổi
Phân loại tổn thương dạng u ở phổi
Các tổn thương dạng u ở phổi rất thường gặp với các bác sĩ nên rất
được quan tâm. Các tổn thương này có thể xếp loại là nốt hay khối tùy theo
kích thước tổn thương. Những tổn thương có kích thước > 3 cm được gọi là


8

khối ở phổi. Theo hiệp hội Fleischner định nghĩa tổn thương nốt đơn độc ở
phổi là tổn thương mờ, đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 3 cm, được bao quanh
bởi nhu mô phổi, loại trừ trường hợp hạch, xẹp phổi. Bên cạnh đó, nhiều tác
giả còn sử dụng thuật ngữ nốt nhỏ để chỉ những tổn thương nhỏ hơn 1 cm.
Nốt có thể là nốt đặc hoăc bán đặc. Nốt bán đặc thể hiện trên CT hình ảnh
kính mờ (tỉ trọng cao hơn nhu mô phổi bình thường, thấp hơn mô mềm ) hoặc
1 phần đặc ( phối hợp cả kính mờ và đặc) [4].
Mặc dù đánh giá các yếu tố nguy cơ cho ác tính như tuổi, tiền sử hút
thuốc, tiền sử gia đình là việc quan trọng trong việc đánh giá tổn thương cũng
như điều trị. Tuy nhiên, thời gian gần đây, theo hướng dẫn của Fleischner cho
nốt bán đặc thì tiền sử hút thuốc không phải là yếu tố quan trọng vì tỉ lệ ung
thư biểu mô tuyến ở người trẻ không hút thuốc tăng nhiều.

Hầu hết các trường hợp tổn thương được phát hiện tình cờ trên phim chụp X
quang hoặc cắt lớp vi tính. Tỉ lệ phát hiện nốt đơn độc ở phổi khoảng từ
0.09% đến 7% phim chụp Xquang ngực hàng ngày. Một nghiên cứu những
năm 1950 chỉ ra khoảng 1/500 phim X quang ngực có tổn thương nốt đơn
độc. Năm 1999 trong Dự án hoạt động phát hiện ung thư sớm ở 1000 người
tình nguyện khỏe mạnh đã phát hiện ra 1,2 hoặc 3 nốt trên phim chụp X
quang [5]. Nhưng XQ có rất nhiều hạn chế, nhiều khi sẽ bỏ lỡ tổn thương,
ngay cả ung thư phổi. Ngày nay, với sự phát triển của y học thì CT là phương
tiện đánh giá tổn thương nốt đơn độc khá tốt và được áp dụng ở nhiều cơ sở.
Điều quan trọng nhất đối với các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh là tổn
thương dạng u này là ác tính hay không để từ đó có thể giúp lập kế hoạch điều
trị cũng như quản lí bệnh nhân phù hợp.
Các tổn thương lành tính ở phổi
Là tổn thương nằm trong phổi nhưng không phải do di căn, không xâm
lấn mô xung quanh và khi cắt trọn khối u sẽ không tái phát. Tuy nhiên xác
định bản chất tổn thương không phải đơn giản. Đa số biểu hiện lâm sàng là
dạng nốt phổi đơn độc.


9

- U tuyến phế quản lành tính
- U hamartoma: trong nhu mô phổi và trong lòng phế quản
- U mạch máu xơ hóa
- U cơ trơn quanh mao mạch
- U nguyên bào cơ - thể hạt
- U tuyến nhày
- U mạch máu dạng hang
- Tổn thương nốt dạng bột
- U sụn

- U xơ trong phổi
- U cơ trơn lành tính nguyên phát
- U mỡ
- U hạt không nhiễm trùng: Sarcoidosis
- U tế bào sáng
- U tế bào mầm
- Lạc nội mạc tử cung của phổi
- U mô bào sợi lành tính – nội phế quản
- U tế bào biểu mô co thắt
- U nang nhày
- U tuyến phế nang
- U tuyến hung nguyên phát phổi
- Một số bệnh của phổi: áp xe phổi, viêm phổi hình cầu, bụi phổi, viêm
tiểu phế quản tận tắc nghẽn, xẹp phổi hình cầu, nhồi máu phổi, nang sán, tụ
máu, phình mạch, dị dạng mạch máu...
Các khối u lành tính ở phổi hay gặp ở người trẻ tuổi không hút thuốc,
bao gồm các u hạt nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng, u hamartoma, u
mạch và hiếm hơn là u hỗn hợp. Các khối u lành tính ở phổi chiếm từ 2-5%
các khối u nguyên phát ở phổi. Nhìn chung nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
các khối u lành tính ở phổi còn chưa được biết nhiều [6].
Hamartoma là loại u lành tính hay gặp. Đây là khối u mà thành phần
bao gồm sụn, tổ chức xơ và mỡ. Trong một nghiên cứu về nốt đơn độc ở phổi
từ năm 1974, người ta thấy 193/3802 (5%) các nốt đơn độc ở phổi là u
hamartoma. Hầu hết các trường hợp u hamartoma không có triệu chứng lâm
sàng (97%), 17% thấy u phát triển chậm qua theo dõi trên phim phổi định kỳ.
Trên phim chụp các khối u hamartoma thấy có hình ảnh canxi hóa như bỏng


10

ngô. Qua chụp CLVT ngực có thể chẩn đoán được 50% các trường hợp u
hamartoma [7].
U hạt nhiễm trùng chiếm khá nhiều trong các u lành tính ở phổi. Các
khối u này phát triển trên nền sự tổ chức hóa các ổ nhiễm trùng ở phổi.
Nguyên nhân nhiễm trùng tùy thuộc vào từng vùng địa lý. Các nguyên nhân
thường gặp nhất là nấm histoplasmosis, coccidioidomycosis và lao. Các loại ít
gặp khác gồm kén sán chó, giun đầu gai và các ký sinh trùng khác. Các u hạt
không do nhiễm trùng hay gặp ở bệnh nhân có bệnh hệ thống như sarcoidose,
viêm khớp dạng thấp, bệnh u hạt Wegener. Các loại khối u hỗn hợp có biểu
hiện nốt đơn độc ở phổi gồm: áp xe phổi, viêm phổi hình cầu, viêm rãnh liên
thùy có hình ảnh giả u, ổ máu tụ sau chấn thương hoặc phẫu thuật, các u xơ là
hậu quả sau quá trình viêm và nhiễm trùng. Các loại u hiếm gặp hơn là kén
phế quản, amyloidose, dị dạng mạch [7].
Ung thư phổi
Ung thư phổi hay gọi là ung thư phế quản phổi là ung thư xuất phát từ
biểu mô niêm mạc phế quản, phế nang [8].
Ung thư phế quản chia làm hai nhóm chính: ung thư tế bào nhỏ và ung
thư tế bào không nhỏ. Sự chẩn đoán mô bệnh học rất quan trọng. Vì ung thư
tế bảo nhỏ đáp ứng rất tốt với hóa trị và xạ trị, hiếm khi được điều trị bằng
phẫu thuật đơn thuần. Ngược lại, phẫu thuật có thể chữa ung thư tế bào không
nhỏ ở giai đoạn sớm mà dùng hóa chất chống ung thư không thể điều trị tốt
được [9].
Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ:
- Thuốc lá: là yếu tố nguyên nhân quan trọng nhất. Gặp hơn 90% trường
hợp ung thư phổi ở nam giới có nghiện thuốc lá, khoảng 80% trường hợp mắc
ở nữ giới có liên quan đến thuốc lá.
- Amiang
- Yếu tố môi trường
- Yếu tố di truyền: Bệnh u nguyên bào võng mạc làm tăng nguy cơ mắc

11

ung thư phổi tế bào nhỏ, đột biến gen p53, đột biết vùng gen EGFR [10].
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của tổn thương u lành tính ở phổi
Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào vị trí khối u. Các khối u trong lòng khí
phế quản, các khối u ở nhu mô phổi có các triệu chứng lâm sàng khác nhau.
Khối u ở nhu mô phổi thường không có triệu chứng, thậm chí khối u to
cũng thường không có triệu chứng và thường phát hiện tình cờ khi đi khám
một bệnh khác. Để chẩn đoán xác định bản chất của khối u thường phải
STXTN.
Khối u trong lòng khí quản có thể không có triệu chứng hoặc có thể có
triệu chứng giống như hen, bệnh nhân có ho, thở khò khè, khó thở, ho máu.
Khối u trong lòng phế quản cũng thường có triệu chứng do tắc phế quản bán
phần hoặc hoàn toàn. Bệnh nhân thường có viêm phổi tái phát nhiều lần, giãn
phế quản, ran rít ran ngáy một bên, xẹp phổi, viêm phổi sau tắc. Một số ít
trường hợp có thể có ho máu [8].
Triệu chứng lâm sàng của ung thư phổi
Triệu chứng lâm sàng ung thư phổi rất đa dạng có thể biểu hiện các
triệu chứng do khối u trong lồng ngực, có thể biểu hiện các triệu chứng của di
căn hay các triệu chứng của hội chứng cận ung thư. Tuy nhiên ở bệnh nhân
ung thư phổi khi có các biểu hiện lâm sàng thường ở giai đoạn muộn, do đó
việc sàng lọc phát hiện sớm ung thư phổi rất quan trọng [8].
Các biểu hiện của khối u
Có nhiều triệu chứng do khối u trong lồng ngực, phổ biến nhất là ho, ho
máu, đau ngực và khó thở.
Ho gặp từ 50 đến 75% các bệnh nhân ung thư phổi hay gặp nhất trong
các trường hợp ung thư biểu mô vẩy và ung thư tế bào nhỏ, vì xu hướng của
các loại ung thư này thường ở đường hô hấp trung tâm [11].

Ho máu với bất kỳ số lượng nào đều đáng báo động, ho máu nhiều có
thể gây suy hô hấp. Khi một bệnh nhân ho máu, khả năng mắc bệnh ung thư


12

phổi thay đổi từ 3% đến 34% tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân và tiền sử hút
thuốc [12].
Đau ngực gặp trong khoảng 20% bệnh nhân ung thư phổi. Đau thường
xuất hiện cùng bên với bên tổn thương. Đau âm ỉ, đau tức, đau dai dẳng do
khối u xâm lấn vào trung thất, màng phổi, hoặc thành ngực [11].
Khó thở là triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân ung thư phổi ở thời điểm
được chẩn đoán, gặp khoảng 25% các trường hợp. Khó thở có thể do tắc
nghẽn vì khối u trong lòng hoặc ép từ bên ngoài vào đường thở, do viêm phổi
hoặc xẹp phổi sau tắc hoặc di căn theo đường bạch mạch hoặc tắc mạch trong
u, tràn khí màng phổi (TKMP), tràn dịch màng phổi (TDMP), hoặc tràn dịch
màng ngoài tim gây ép tim.
Liệt cơ hoành một bên có thể là do tổn thương dây thần kinh hoành.
Bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc có khó thở. Ung thư phổi là
nguyên nhân hay gặp nhất ảnh hưởng đến thần kinh hoành, tuy nhiên chỉ 4%
bệnh nhân ung thư phổi có biểu hiện liệt cơ hoành [13].
Khàn tiếng do ung thư xâm lấn trực tiếp hoặc di căn hạch trung thất
làm tổn thương dây thần kinh quặt ngược.
Tổn thương màng phổi do xâm lấn của khối u vào màng phổi có thể
gây dày màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi. Tràn dịch ác tính thường là dịch
tiết và có màu vàng chanh, màu hồng, hoặc đỏ máu. Hiệu quả chẩn đoán bằng
xét nghiệm tế bào dịch màng phổi qua một lần chọc hút khoảng 60% và tăng
lên đến 85% với ba lần chọc hút [14].
Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên gây ra các triệu chứng như cảm
giác nặng ở đầu, đầy ở cổ và khó thở.

Hội chứng Pancoast –Tobias do khối u ở đỉnh phổi xâm lấn vào đám rối
thần kinh cánh tay và dây thần kinh giao cảm cổ dẫn đến các triệu chứng đau
vai lan xuống nách, xương bả vai và cẳng tay vùng chi phối của dây thần kinh
trụ, teo cơ bàn tay và cánh tay, chèn ép mạch máu gây phù [8].
Biểu hiện di căn


13

Ung thư phổi có thể di căn đến bất kỳ cơ quan nào của cơ thể. Di căn
có thể biểu hiện triệu chứng hoặc không, di căn hay xảy ra vào giai đoạn cuối
của bệnh. Các cơ quan xa mà ung thư phổi hay di căn đến gồm: gan, tuyến
thượng thận, xương và não.
Biểu hiện trên hệ thần kinh ở bệnh nhân ung thư phổi gồm cả dấu hiệu
của di căn và hội chứng cận ung thư. Triệu chứng của di căn thần kinh trung
ương cũng giống như các u não khác gồm: đau đầu, nôn, giảm thị lực, liệt nửa
người, liệt thần kinh sọ, co giật. Với các trường hợp ung thư phổi típ tế bào
không nhỏ di căn não hay gặp nhất với típ ung thư biểu mô tuyến, ít gặp nhất
với nhóm ung thư biểu mô vẩy. Nguy cơ di căn não tăng ở những trường hợp
u phổi lớn, có di căn hạch [12].
Các hội chứng cận ung thư
Ung thư phổi là loại ung thư hay gặp có các hội chứng cận ung thư. Hội
chứng cận ung thư là những biểu hiện toàn thân không do di căn xuất hiện ở
các bệnh ác tính.
Các hội chứng cận ung thư trong ung thư phổi [10]:
- Các hội chứng nội tiết: hội chứng tiết ADH không phù hợp tổ chức,
tăng canxi huyết không do di căn, hội chứng Cushing, vú to nam giới, tăng
calcitonin huyết, tăng tiết hormon sinh dục LSH và FSH, hạ đường huyết, hội
chứng carcinoid.
- Các hội chứng thần kinh: bệnh lý thần kinh cảm giác bán cấp, viêm dây

thần kinh, giả tắc ruột non, hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton, viêm não tủy,
bệnh tủy hoại tử, bệnh võng mạc do ung thư.
- Bệnh xương: bệnh xương khớp phì đại, to đầu chi.
- Các hội chứng thận: viêm cầu thận, hội chứng thận hư.
- Các hội chứng chuyển hóa: nhiễm toan lactic, giảm urê huyết
- Các hội chứng mạch, collagen: viêm da cơ, viêm đa cơ, viêm mạch,
lupus
ban đỏ hệ thống.
- Các hội chứng về da: chứng rậm lông mắc phải, ban đỏ đa hình thái, chứng
sừng hóa, đỏ da, viêm da bong vảy, hội chứng ra mồ hôi, ngứa và mày đay.
- Huyết học: thiếu máu, tăng bạch cầu ái toan, huyết khối, ban xuất
huyết, huyết khối, đông máu rải rác trong lòng mạch.


14

Chẩn đoán giai đoạn của ung thư phổi
Xác định giai đoạn trong ung thư rất quan trọng do đó cần có một hệ
thống phân loại thống nhất cho các khối u. Hiệp hội phòng chống ung thư
quốc tế (Union Internationale Contre le Cancer) (UICC) và Liên hiệp Hoa kỳ
về ung thư (American Joint Commission on Cancer) (AJCC) là những cơ
quan chính thức đưa ra định nghĩa, chỉnh lý và cải tiến các hệ thống phân loại
giai đoạn ung thư. Hệ thống phân loại thứ 6 được đưa ra năm 2002 và hệ
thống phân loại thứ 7 được đưa ra năm 2009 [9].
T: đại diện chỉ tính chất nguyên phát của khối u (kích thước, mức độ
xâm lấn của u ra cơ quan lân cận trong lồng ngực).
N: đại diện cho mức độ di căn của ung thư phổi vào hệ bạch huyết
M: đại diện cho mức độ di căn của khối u ra khỏi vị trí nguyên phát.
- Giai đoạn theo khối u: Tx, T0, Tis, T1, T2, T3, T4
Tx: có tế bào ung thư trong dịch tiết hay dịch rửa phế quản, nhưng không thấy

u trên hình ảnh học, nội soi phế quản hay không thể xác định ung thư
T0: không có bằng chứng khối u nguyên phát
Tis: Carcinôm tại chỗ, tế bào ung thư có trong lớp niêm mạc
T1: kích thước u <3cm, chưa lan đến màng phổi tạng và không ảnh
hưởng đến phế quản thùy, được xác định qua soi phế quản.
T1a: kích thước u ≤ 2cm
T1b: kích thước u >2cm nhưng ≤ 3cm
T2: u >3cm nhưng ≤ 7cm hay có một hay nhiều sự phối hợp như: kích thước
bất kỳ xâm lấn đến màng phổi tạng, xẹp phổi, viêm phổi tắc nghẽn kéo dài
đến rốn phổi nhưng không toàn bộ phổi, lan đến phế quản chính nhưng cách
carina >2cm.
T2a: u >3cm nhưng ≤ 5cm
T2b: u >5cm nhưng ≤ 7cm
T3: u >7cm hay mọi kích thước nhưng lan đến cơ hoành, thần kinh hoành,
thành ngực, màng phổi trung thất, hay màng tim gây xẹp phổi, viêm phổi tắc
nghẽn toàn bộ phổi, nhưng không lan đến tim, mạch máu lớn, khí quản, thực
quản, mạch máu lớn, cột sống cách carina <2cm.


15

T4: u mọi kích thước nhưng đã lan đến trung thất, tim, mạch máu lớn, khí
quản, thực quản, cột sống, carina, thần kinh quặc ngược. Có tế bào ác tính
trong dịch màng tim, màng phổi cùng bên, hay có nốt vệ tinh ở phổi cùng bên.
- Xếp giai đoạn theo hạch: N0, Nx, N1, N2, N3:
Nx: không xác định được hạch
N0: không di căn hạch vùng
N1: di căn đến hạch quanh phế quản, hạch rốn phổi.
N2: di căn đến hạch trung thất cùng bên bao gồm cả những hạch dưới ngã ba
khí phế quản

N3: di căn đến những hạch trung thất đối bên, hạch cơ bậc thang, hạch thượng
đòn cùng hay đối bên
- Giai đoạn theo di căn: Mx, Mo, M1
Mx: không xác định được có di căn
Mo: không có di căn xa
M1: có di căn
M1a: u di căn phổi đối diện kèm hạch, hoặc có kèm tràn dịch màng tim hay
màng phổi xác định do di căn
M1b: di căn xa
Đặc điểm hình ảnh tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính
Thông thường X quang là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tiên cho
các tổn thương ở phổi vì độ an toàn, giá rẻ và tiện dụng. Tuy nhiên X quang có
nhiều nhược điểm như khả năng phát hiện thấp đối với những u nhỏ, không đánh
giá được toàn diện hình ảnh khối u,… So với X Quang thì Ct nhạy hơn trong
việc phát hiện kích thước, tỉ trọng, đường bờ. Vì vậy ngày nay, các bác sĩ sử
dụng thường xuyên CT trong đánh giá tổn thương dạng u phổi. Máy chụp CLVT
được Hounsfields phát minh và hoàn chỉnh vào năm 1972 tại Anh. Chụp CLVT
lồng ngực bổ xung thông tin cho chụp phổi thường.
Qua chụp CLVT tổn thương được quan sát tốt hơn, phát hiện calci hóa
tốt hơn, phát hiện đầy đủ các tổn thương phối hợp và giúp định hướng cho
sinh thiết. Máy chụp CLVT còn cho phép đo tỉ trọng của tổn thương theo đơn


16

vị Hounsfield (HU) để đánh giá một phần bản chất của u. Chụp CLVT có thể
phát hiện được những tổn thương có kích thước nhỏ tới 3mm mà Xquang
phổi thường không phát hiện được [15]. Mặt cắt ngang của chụp CLVT loại
bỏ được sự chồng lên nhau của các cấu trúc do đó khắc phục được hạn chế
của Xquang phổi chuẩn. Chụp CLVT định vị chính xác tổn thương do đó giúp

lựa chọn thủ thuật cần làm tiếp theo để đem lại hiệu quả chẩn đoán cao nhất.
Một số đặc điểm hình ảnh trên CLVT giúp đánh giá tổn thương lành hay ác
tính như là: kích thước, đường bờ, vôi hóa, tỉ trọng, tốc độ phát triển và vị trí.
Kích thước
Nhìn chung khả năng ác tính có liên quan đến đường kính của tổn
thương, kích thước lớn thường xu hướng ác tính hơn là kích thước nhỏ.
Những khối có đường kính trên 3 cm thường khả năng ác tính cao hơn. Mặt
khác nhưng tổn thương nhỏ, khoảng dưới 2 cm thường là lành tính. Tuy nhiên
những nốt có đường kính nhỏ cũng không loại trừ được khả năng ác tính.
Những nốt <4 mm có khoản <1% là ung thư phổi nguyên phát, đặc biệt ở
những người hút thuốc [16].
Nốt <= 3 mm: 0.2% tỉ lệ ác tính
Nốt 4-7 mm: 0.9 % tỉ lệ ác tính
Nốt 8-20mm: 18% tỉ lệ ác tính
Tổn thương> 20mm : 50% tỉ lệ ác tính
Đường bờ
Bờ tổn thương cũng là một trong những dấu hiệu quan trọng mà trên
CT có thể phát hiện được để giúp đánh giá bản chất tổn thương. Điển hình,
những tổn thương lành tính thường có bờ đều, rõ ràng, mềm mại. Trái lại
những tổn thương ác tính có bờ tua gai, thùy múi hoặc bờ không đều [17].
Đặc biệt những tổn thương có bờ tua gai ( hay còn gọi bờ dạng mặt trời) có độ
dự đoán cao của tổn thương ác tính lên tới 90% [18]. Tuy nhiên những tổn
thương lành tính khác như viêm phổi, xẹp phổi khu trú, lao, hoặc khối xơ hóa
cũng có bờ tua gai. Bên cạnh đó, những tổn thương có bờ mềm mại cũng


17

không loại trừ được khả năng ác tính, nhiều nốt di căn ở phổi cũng như một
số khối u nguyên phát ở phổi cũng có bờ tua gai.

Hình 1.1. Hình ảnh bờ tổn thương đều

Hình 1.2. Hình ảnh bờ tổn thương dạng thùy múi.


18

Hình 1.3. Hình ảnh bờ tổn thương dạng tua gai
Vôi hóa
Đặc điểm vôi hóa của tổn thương cũng khá hữu ích trong việc xác định
tổn thương đó là lành hay ác. Và CT nhạy hơn X Quang ở điểm mô tả vôi
hóa. Vì vậy ở thì không tiêm thuốc, những vị trí có đậm độ trên 200 HU thì
được xác định là tổn thương có vôi hóa trong u. Thông thường, những tổn
thương lành tính thì đặc điểm vôi hóa thường có dạng lan tỏa, trung tâm ( dấu
hiệu mắt bò), dạng dải hoặc dạng bỏng ngô [7]. Trong đó, vôi hóa lan tỏa,
trung tâm hoặc dạng dải khá điển hình trong u hạt. Còn hình ảnh vôi hóa dạng
bỏng ngô là dấu hiệu khá đặc trưng trong harmatoma [19]. Tuy nhiên những u
di căn tại phổi từ sarcom sụn hoặc sarcom xương cũng có đặc điểm vôi hóa
như lành tính. Ngoài ra vôi hóa cũng phát hiện ở khoảng 13% ung thư phổi,
33% carcinoid, vôi hóa thường dạng các đốm nhỏ, lệch trục [19].


19

Hình 1.4. Hình ảnh tổn thương có vôi hóa lan tỏa

Hình 1.5. Hình ảnh tổn thương có vôi hóa trung tâm

20

Hình 1.6. Hình ảnh tổn thương có vôi hóa dạng đốm nhỏ lệch trục.
Tỉ trọng
Sự có mặt của mỡ trong tổn thương thường thấy ở harmatoma [19].
Việc phát hiện ra mỡ có thể dựa vào tỉ trọng trên CT, khoảng từ -40 đến -120
HU. Khoảng 50% các trường hợp có mỡ là các tổn thương lành tính. Tuy
nhiên, mặc dù hiếm nhưng những tổn thương di căn ở phổi từ ung thư tế bào
thận hoặc sarcom mỡ cũng có thể có thành phần mỡ bên trong tổn thương.
Hình ảnh có hang
Tổn thương dạng u ở phổi có thể có hình ảnh hang. Hang có thể có mặt
ở những tình trạng viêm hay nhiễm trùng như áp xe, u hạt,…cũng như ở
những tổn thương ác tính như các khối u nguyên khát và di căn ở phổi.
Khoảng 15% ung thư nguyên phát ở phổi có hang và hầu hết kết quả giải
phẫu bệnh là ung thư biểu mô vảy [17]. Mặc dù sự có mặt của hang trong tổn
thương không phải là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán phân biệt, nhưng sự
có mặt của nó và độ dày của thành hang có thể hữu ích trong chẩn đoán.
Những hang lành tính thường có thành mỏng, mềm mại và thường dày dưới 4
mm. Trái lại những hang ác tính thường có thành không đều và dày ( có thể
dày đến 16 mm). Nhìn chung thì độ dày thành hang cũng không có giá trị
nhiều trong chẩn đoán lành tính hay ác tính. Theo Woodring và cộng sự chỉ ra


21

những nốt có hang thành dày 5-15 mm thì 51% là lành tính và 49% ác tính
[20], [21].
Độ ngấm thuốc cản quang
Có rất nhiều tài liệu mô tả điểm khác nhau giữa tổn thương ác tính và lành
tính có liên quan đến mức độ ngấm thuốc của tổn thương. Thông thường những

khối u ác tính thường có tăng sinh mạch máu nhiều hơn so với tổn thương lành
tính, mà độ ngấm thuốc thì liên quan trực tiếp đến các mạch máu. Vì vậy, những
tổn thương ác tính thường ngấm thuốc mạnh hơn so với lành tính. Những tổn
thương lành tính thường độ ngấm thuốc không quá 15 HU, còn tổn thương ác
tính thường ngấm nhiều hơn 15 HU, thường là trên 20 HU [22].
Có hình phế quản chứa khí
Một dấu hiệu khác giúp đánh giá tổn thương lành hay ác tính là sự có
mặt của hình phế quản chứa khí. Hình phế quản chứa khí thường thấy ở tổn
thương viêm nhưng cũng có thể thấy ở ung thư phế quản phế nang hoặc
lymphoma [21].
Tốc độ phát triển
Thời gian nhân đôi khối u của một tổn thương ác tính thường 30-480
ngày. Tuy nhiên trong những khối u phát triển chậm như ung thư biểu mô
tuyến tại chỗ, thời gian nhân đối khoảng 900 ngày, khi xuất hiện thường có
hình ảnh kính mờ [2].
Vị trí
Những tổn thương ác tính thường ở thùy trên, tuy nhiên đây cũng là vị
trí thường gặp của lao hoặc nấm [2].
Mô bệnh học ung thư phổi
Chẩn đoán MBH nói chung, trong ung thư nói riêng là chẩn đoán quan
trọng nhất, mang ý nghĩa tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán. Do ý nghĩa quan
trọng của chẩn đoán MBH, cùng với tính phổ biến và độ ác tính cao, kết quả
điều trị hạn chế của UTP nên việc định typ MBH là một trong những vấn đề
được quan tâm của các nhà nghiên cứu y học. Năm 1924, lần đầu tiên trong y
văn, Marchesani ở Viện Giải phẫu bệnh Innsbraok dựa trên nghiên cứu mô


22

học của 26 trường hợp UTP, ông đã đề nghị một phân loại MBH của UTP với

4 typ sau: UTBM TB đáy, UTBM đa hình, UTBM vảy sừng hóa, UTBM
tuyến TB trụ. Bảng phân loại này đã được chấp nhận trong vòng 25 năm. Cho
đến nay, WHO đã có thêm 3 bảng phân loại UTP được công bố là WHO 1999,
WHO 2004 và gần đây nhất WHO 2014 đã phản ánh sự hiểu biết ngày càng
sâu sắc về UTP. Điểm mới ở 3 bảng phân loại sau có các mã hình thái học của
phân loại Quốc tế các bệnh u (ICD-O) và danh pháp hệ thống hóa về y học
(S’NOMED), đồng thời ở mỗi bảng phân loại sau sẽ có sự cập nhật, sửa đổi,
bổ sung thêm một số typ, thứ typ so với phân loại trước đó [23], [24].
Phân loại MBH theo WHO 2014 [25]
UTBM TB vảy
- Sừng hóa
- Không sừng hóa
- Dạng đáy
- Tiền xâm nhập
+ UTBM vảy tại chỗ
UTBM TB nhỏ
+ UTBM TB nhỏ tổ hợp
UTBM TB lớn thần kinh nội tiết
+ Hỗn hợp TB lớn thần kinh nội tiết
U carcinoid
+ U carcinoid điển hình
+ U carcinoid không điển hình
UTBM tuyến
-Tổn thương tiền xâm lấn
+ Quá sản dạng u tuyến không điển hình
+ UTBM tuyến tại chỗ
* Không chế nhày
* Chế nhày
- UTBM tuyến xâm lấn tối thiểu
+ Không chế nhày

+ Chế nhày
- UTBM tuyến xâm lấn
+ Lepidic
+ Chùm nang
+ Nhú


23

+ Vi nhú
+ Đặc
+ Ung thư tuyến nhày xâm nhập
Hỗn hợp chế nhày và không chế nhày
Biến thể
- Dạng keo
- Tuyến thai
- Ruột
UTBM TB lớn
UTBM tuyến vảy
UTBM typ tuyến nước bọt
- UTBM dạng biểu bì nhầy
- UTBM nang dạng tuyến
- UTBM cơ biểu mô
- U tuyến đa hình
UTBM đa hình
UTBM TB hình thoi
UTBM TB khổng lồ
Carcinosarcoma
U nguyên bào phổi
Các UTBM không xếp loại khác

Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
Trên thế giới
Trên thế giới đã có những nghiên cứu so sánh đặc điểm dạng u ở phổi
với kết quả giải phẫu bệnh. Theo nghiên cứu của Takashima và CS năm 2003,
trên 80 trường hợp nốt đơn độc ở phổi phát hiện được qua sàng lọc các đối
tượng có yếu tố nguy cơ bằng chụp CLVT liều thấp thấy tỉ lệ bờ có múi ở
nhóm lành tính là 41%,nhóm ác tính là 50%, bờ tua gai ở nhóm lành tính là
34%, nhóm ác tính là 22%. Tỉ lệ bờ không nhẵn ở nhóm u lành tính là 48%,
nhóm ác tính là 25% [26]. Năm 2015, Azra Akhter và cộng sự đã nghiên cứu
trên 89 bệnh nhân có tổn thương dạng u ở phổi được phát hiện trên phim CT.
Trong đó chẩn đoán ác tính trên CT là 73/89 (82%), kết quả mô bệnh học là
50/89 (56,2%). Như vậy CT có độ nhạy cao khoảng 94% nhưng độ đặc hiệu
thấp 33.3 %. CT cũng chỉ ra giá trị âm tính 81.2% và giá trị dương tính


24

64.4%. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng mối tương quan giữa kích thước tổn
thương với đặc điểm ác tính. Những tổn thương có kích thước lớn thì tỉ lệ ác
tính cao (23/30; 76%) hơn so với những nốt nhỏ [27].
Tại Việt Nam
Tại Việt Nam cũng có vài nghiên cứu đánh giá khả năng ác tính trên CT
và so sánh với kết quả sau sinh thiết xuyên thành ngực làm giải phẫu bệnh.
Năm 2014, trong nghiên cứu của Đồng Đức Hưng trên 125 bệnh nhân có tổn
thương dạng u ở phổi thì có 88 bệnh nhân là khối ở phổi và 37 bệnh nhân có nốt
ở phổi, trong đó tỉ lệ ác tính là 72% [28]. Theo nghiên cứu của Đoàn Thị Phương
Lan trên 104 bệnh nhân, trong đó các bệnh nhân có u kích thước dưới 30 m gặp
nhiều nhất là 74/104 bệnh nhân (71,2%). Trong nhóm ung thư, tổn thương có
kích thước trên 20 mm có tỉ lệ là 46/69 (66,7%). Trong nhóm có kích thước 5070 mm, tỉ lệ ung thư chiếm phần lớn (7/8 (87,5%). Qua đó cho thấy khối u có
kích thước lớn có nguy cơ ung thư cao. Trong số các tổn thương, tổn thương bờ

không đều gặp nhiều nhất 38/104 (36,5%), trong đó chỉ có 1 trường hợp bờ thùy
múi và cũng là trường hợp ung thư [29].


25

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bệnh nhân được xác định có tổn thương dạng u ở phổi dựa trên hình
ảnh chụp CT.
Bệnh nhân được làm sinh thiết xuyên thành ngực để đánh giá mô bệnh học.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
Bệnh nhân có hình ảnh trên CT là xẹp phổi.
Bệnh nhân ngoài hình ảnh tổn thương dạng u ở phổi còn có những tổn
thương khác đi kèm như hạch trung thất, dịch màng phổi, xâm lấn xương và
cơ quan xung quanh, đã có di căn xa.
Bệnh nhân không đồng ý sinh thiết xuyên thành ngực để làm giải phẫu bệnh.
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán lành và ác tính:
Tiêu chuẩn chẩn đoán ác tính :
Có bằng chứng mô bệnh học là ung thư, trong trường hợp không định
danh được loại tế bào ung thư, chúng tôi sẽ hội chẩn tiêu bản và làm thêm hóa
mô miễn dịch để xác định nhóm mô học.
Tiêu chuẩn chẩn đoán lành tính:
Có bằng chứng xác định mô bệnh lao trên giải phẫu bệnh và đáp ứng về
lâm sàng và cận lâm sàng khi điều trị lao.
Có diễn tiến lành tính: tổn thương tự biến mất hay để lại di chứng, tự
phát hay sau điều trị đặc hiệu không phải kháng ung thư .
Có kết quả mô học sau phẫu thuật kết luận là lành tính

2.2. Thiết kế nghiên cứu
-

Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang tiến cứu
Cỡ mẫu:
Thời gian tiến hành: 4/2018 – 8/2019
Địa điểm nghiên cứu: bệnh viện đa khoa Xanh Pôn