NGHIÊN cứu tổn THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CHI dưới ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG tại BỆNH VIỆN đa KHOA NÔNG NGHIỆP

BỘ NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA NÔNG NGHIỆP

ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH
CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA NÔNG NGHIỆP

Chủ nhiệm đề tài: Ths.Bs. Tạ Xuân Trường

HÀ NỘI – 2018


BỘ NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA NÔNG NGHIỆP

ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH
CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA NÔNG NGHIỆP

Chủ nhiệm đề tài:

Ths.Bs. Tạ Xuân Trường

Người thực hiện:

Ths.BS. Tạ Xuân Trường
BSCK1. Đỗ Văn Võ

HÀ NỘI – 2018


KÝ HIỆU CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ABI

: Ankle Branchial Index

BĐMCD

: Bệnh động mạch chi dưới

BMI

: Body Mass Index

ĐM

: Động mạch

ĐTĐ

: Đái tháo đường

HDLc

: High Density Lipoprotein Cholesterol

HTL

: Hút thuốc lá

LDLc

: Low Density Lipoprotein Cholesterol

RLCHL

: Rối loạn chuyển hóa lipid máu

TBI

: Toe Branchial Index

TCBP

: Thừa cân béo phì

THA

: Tăng huyết áp

TSGĐ

: Tiền sử gia đình

XVĐM

: Xơ vữa động mạch

MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch ngoại vi đang dần chiếm một vị trí quan trọng trong
thực hành lâm sàng do tỷ suất và tỷ lệ mắc cao cũng như hậu quả nặng nề của
nó gây ra. Ở Mỹ, theo cuộc điều tra dinh dưỡng và sức khỏe năm 1999- 2000
ở 2174 người trên 40 tuổi, thấy tỷ lệ bệnh động mạch ngoại vi là 4,6% [1]. Ở
Tây Ban Nha, theo điều tra dịch tễ học trên 3786 bệnh nhân trên 49 tuổi, tỉ lệ
mắc bệnh động mạch ngoại vi là 7.6% [2]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Bùi
Nhật Minh (2016) nghiên cứu trên 248 bệnh nhân trên 59 tuổi điều trị nội trú
tại khoa Nội bệnh viện trường đại học Y dược Huế, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh
động mạch chi dưới là 16,94 % [3].
Bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) là loại bệnh lí thường gặp nhất
trong nhóm bệnh lí động mạch ngoại vi. Không chỉ đơn độc là bệnh lí xơ vữa
tại động mạch chi dưới mà nó còn có ý nghĩa tiên lượng và cảnh báo bởi
thường có đi kèm với xơ vữa tại động mạch vành và động mạch não – là
nguyên nhân gây tử vong cao. Theo Kallero (1985) tỷ lệ tử vong của BĐMCD
là 8.0 % ở nam và 6.0 % ở nữ. Bản thân BĐMCD khi tiến triển nặng cũng đưa
lại nguy cơ tàn phế, mất khả năng đi lại, ảnh hưởng tâm lý nặng nề. Những

hậu quả bệnh động mạch chi dưới đưa lại rất trầm trọng nhưng lại tiến triển
thầm lặng, bệnh nhân thường đến bệnh viện ở giai đoạn muộn, không còn khả
năng điều trị bảo tồn, nhiều trường hợp tử vong do biến chứng tắc mạch nơi
khác [4, 5]. Do đó, chẩn đoán sớm bệnh động mạch chi dưới là vấn đề quan
trọng hàng đầu trong bối cảnh phương tiện điều trị hiện nay không nhiều hiệu
quả khi phát hiện muộn.
Các yếu tố nguy cơ của BĐMCD đã được biết rất rõ, có thể kể đến tuổi
cao, nam giới, hút thuốc lá, đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn chuyển
hóa lipid máu… Cho nên việc tầm soát BĐMCD cho người có tuổi đặc biệt
người có kèm theo các yếu tố nguy cơ trên là rất cần thiết để có kế hoạch


8

chăm sóc, điều trị sớm cho bệnh nhân. Phạm Chí Hiếu (2017) nghiên cứu trên
216 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị tại bệnh viện đa khoa An Giang
thấy có 26,9% bệnh nhân mắc BĐMCD [6].
Có nhiều phương pháp chẩn đoán BĐMCD như MRI động mạch chi
dưới, chụp động mạch xóa nền, siêu âm Doppler mạch chi dưới, sử dụng chỉ
số ABI… Tuy nhiên các phương pháp rẻ tiền, dễ tiếp cận, hiệu quả cao vẫn là
đo chỉ số ABI và siêu âm Doppler động mạch chi dưới.
Những năm gần đây, Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp đã khám, theo dõi
và điều trị thường xuyên cho hơn 2.000 bệnh nhân đái tháo đường. Việc kiểm
soát đường máu và một số chỉ số nguy cơ cũng như đánh giá và kiểm soát các
biến chứng mạn tính của những bệnh nhân này tại đây ngày càng tốt. Bên
cạnh đó, công cụ để tầm soát BĐMCD là máy đo xơ vữa động mạch VP
-1000 plus, máy siêu âm doppler mạch máu được trang bị đầy đủ. Các bác sỹ
sử dụng máy và đọc kết quả đều được đào tạo tốt. Chưa có đề tài nào nghiên
cứu về BĐMCD ở bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện Đa khoa Nông
nghiệp. Do đó chúng tôi làm đề tài "Nghiên cứu tổn thương động mạch chi

dưới ở bệnh nhân đái tháo đường đang điều trị tại bệnh viện đa khoa
Nông nghiệp" với các mục tiêu sau:
1.

Khảo sát tỷ lệ bệnh động mạch chi dưới thông qua chỉ số ABI ở bệnh

2.
3.

nhân đái tháo đường đang điều trị tại bệnh viện đa khoa Nông nghiệp.
Xác định mối liên quan giữa các chỉ số của ABI với các yếu tố nguy cơ.
Xác định mối liên quan giữa các chỉ số siêu âm Doppler động mạch chi
dưới với các yếu tố nguy cơ.


9

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm và dịch tễ học
1.1.1. Khái niệm
Theo định nghĩa của Hiệp hội Tim mạch học Hoa kỳ (2008): bệnh động
mạch chi dưới nằm trong nhóm bệnh lí về bệnh động mạch ngoại vi. Ở đó có sự
biến đổi cấu trúc và chức năng của các động mạch cấp máu cho não, các tạng và
các chi. Hậu quả là hình thành các hẹp lòng mạch và các phình mạch. [7]
Đối với động mạch chi dưới thì có rất nhiều bệnh lí gây ra quá trình biến
đổi trên như bệnh lí xơ vữa, bệnh lí viêm thành mạch, bệnh lí loạn sản, bệnh lí
thoái hóa, bệnh lí chấn thương, bệnh lí huyết khối… Tuy nhiên, bệnh lí do xơ
vữa chiếm hầu hết do đó khi đề cập tới bệnh lí động mạch chi dưới là đòng
nghĩa với bệnh lí do xơ vữa động mạch chi dưới. Cũng như vậy, trong khuôn
khổ của đề tài này, bệnh động mạch chi dưới chúng tôi nói đến cũng chính là

bệnh lí xơ vữa động mạch chi dưới.
Bệnh lí xơ vữa động mạch là bệnh lí mang tính hệ thống và mạn tính.
Bệnh tác động đến hầu hết các động mạch của hệ tuần hoàn, được đặc trưng
bởi sự tích tụ các thành phần hữu hình trong dòng máu (thành phần chủ yếu là
lipoprotein tỷ trọng phân tử thấp) vào bên trong lớp nội mạch động mạch và
kéo theo đó là hàng loạt các đáp ứng viêm và phản ứng miễn dịch. Hậu quả là
hình thành các mảng xơ vữa trong lớp áo trong của thành mạch. Chính các
mảng xơ vữa này gây ra các biểu hiện lâm sàng do hẹp lòng mạch gây thiếu
máu chi hoặc tắc nghẽn dòng chảy do huyết khối tại chỗ hoặc cục huyết tắc
do mảng xơ vữa bong ra bắn về phía xa của động mạch.
1.1.2. Dịch tễ học
Tần xuất BĐMCD phụ thuộc vào tiêu chuẩn lựa chọn và phương tiện
dùng để khảo sát. Nếu quần thể đó là lớn tuổi và có nhiều yếu tố nguy cơ của
xơ vữa động mạch như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, béo


10

phì, hút thuốc lá… thì tần xuất mắc bệnh lí này cao hơn hơn hẳn. Khi dùng
chỉ số ABI và chỉ số vận tốc bằng Doppler thì tần số mắc bệnh động mạch chi
dưới ở nhóm dưới 60 tuổi là 2,5%, nhóm 60 – 69 tuổi là 8,3% và nhóm từ 70
tuổi trở lên là 18,8% [8, 9, 10, 11]. Một nghiên cứu khác, cũng dùng chỉ số
ABI để khảo sát, với mức ABI < 0,9 được chẩn đoán là bệnh động mạch chi
dưới ở các bệnh nhân từ 50 đến 69 tuổi kèm theo có hút thuốc lá, đái tháo
đường thì tỷ lệ bệnh lí này lên tới 29%.
1.2. Sơ lược về cấu trúc thành động mạch và giải phẫu động mạch chi dưới
1.2.1. Sơ lược về cấu trúc thành động mạch bình thường
Thành động mạch bình thương cấu tạo bởi 3 lớp áo từ trong ra ngoài như sau:

Hình 1.1. Minh họa cấu tạo thành động mạch

Lớp áo trong: cấu tạo chỉ bởi một lớp duy nhất, hình thành bởi các tế
bào nội mô, chúng lót một cách liên tục bên trong lòng động mạch. Lớp áo
trong ngăn cách với lớp áo giữa bởi lớp đàn hồi trong.
Lớp áo giữa: Là lớp dày nhất, có cấu tạo bởi các tế bào cơ trơn, sợi
collagen và sợi đàn hồi. Lớp áo giữa ngăn cách với lớp áo ngoài bởi lớp đàn
hồi ngoài. Các tế bào cơ trơn ngoài tác dụng co thắt, nó đảm bảo tính vận


11

mạch, trương lực động mạch và tổng hợp các thành phần khung sợi cho lớp
áo giữa.
Lớp áo ngoài: Vỏ ngoài cùng này bao gồm các mô liên kết lỏng loẻo
đan xen với chất tạo keo, các sợi đàn hồi, các tế bào cơ trơn và các nguyên
bào sợi, lớp này cũng chứa cả mạch nuôi mạch và các sợi thần kinh.
1.2.2. Sơ lược về giải phẫu hệ động mạch chi dưới
Động mạch chi dưới được tính xuất phát từ động mạch chậu (bao gồm
các động mạch chậu chung, chậu trong, chậu ngoài), động mạch đùi và các
nhánh, động mạch khoeo, động mạch cảng chân (động mạch chày trước, chày
sau, mác và các nhánh), cung động mạch bàn chân và các đốt bàn, ngón.
Động mạch chậu chung: trái và phải là hai nhánh tận của động mạch
chủ bụng. Sauk hi được phân tách ngang mức đót sống thắt lưng 4, chúng đi
xuống dưới và ra ngoài theo đường nối rốn với điểm giữa dây chằng bẹn, đên
ngay khớp cừng chậu thì động mạch chậu chung chia thành động mạch chậu
trong và động mạch chậu ngoài.

Hình 1.2. Minh họa động mạch chi dưới (động mạch đùi)


12

Động mạch chậu ngoài: tiếp tục đường đi của động mạch chậu gốc khi
đến bờ dưới dây chằng bẹn thì động mạch chậu ngoài đổi tên thành động
mạch đùi. Động mạch chậu ngoài cho các nhánh đến nuôi cơ thắt lưng chậu,
các hạch bạch huyết và hai nhánh lớn hơn là động mạch thượng vị dưới và
động mạch mũ chậu sâu.
Động mạch chậu trong: được tách từ động mạch chậu chung nhưng
theo hướng vào trong và xuống dưới. Nó chỉ dài khoảng 40 mm. Làm nhiệm
vụ cấp máu cho vùng chậu.
Động mạch đùi: bắt đầu ngang mức dây chằng bẹn, đến vòng gân có
khép thì đổi tên thành động mạch khoeo. Hướng đi của nó là từ điểm giữa dây
chằng bẹn đến bờ sau lồi cầu trong xương đùi. Động mạch đùi chung có các
nhánh bên là động mạch thượng vị nông, động mạch mũ chậu nông, động
mạch thẹn ngoài sâu, động mạch gối xuống, động mạch đùi sâu và các nhánh
cơ. Động mạch đùi sâu là nhánh bên lớn nhất, tách khỏi động mạch đùi chung
ở ngang mức dưới dây chằng bẹn khoảng 4 cm và cấp máu cho hầu hết các cơ
vùng đùi.
Động mạch khoeo: tiếp nối động mạch đùi từ ngang vòng gân cơ khép
(vòng gân này ngang mức điểm nối 2/3 trên và 1/3 dưới của đùi). Động mạch
này đi tới bờ dưới cơ khoeo và cho 2 nhánh tận là động mạch chày trước và
động mạch chày sau.
Động mạch chày trước: bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo, động mạch chạy
hướng ra phía trước, xuyên qua màng liên cốt để đi ngay trên mặt trước màng
liên cốt cho đoạn trên và đi ngay trên xương chày cho đoạn dưới. Động mạch
đi đến khớp cổ chân thì đổi tên thành động mạch mu chân. Các nhánh bên của
động mạch chày trước gồm: động mạch quặt ngược chày sau, động mạch quặt
ngược chày trước, động mạch mắt cá trước trong và trước ngoài, các nhánh
nuôi cơ.
Động mạch chày sau: bắt đầu từ cung cơ dép đến phía sau mắt cá trong
theo hướng trên xuống dưới và vào trong. Nó cho các nhánh bên: động mạch

13

mác, các nhánh nuôi cơ, nhánh mũ mác, các nhánh mắt cá trong, các nhánh
gót và các nhánh xuyên.
Động mạch mác: tách ra từ động mạch chày sau khoảng 2,5 cm dưới bờ
dưới cơ kheo. Nó chạy xuống dưới, chếch ra phía sau và trong xương mác.
Động mạch cho các nhánh xuyên, nhánh nối, nhánh mắt cá ngoài và nhánh
tận là nhánh gót.
Động mạch mu chân: tiếp nối động mạch chày trước ở trước cổ chân,
động mạch đi đến khe liên đốt bàn I thì chia thành các nhánh là động mạch
mu đốt bàn I, động mạch gan chân sâu và động mạch cung.
1.3. Tổn thương giải phẫu bệnh và cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch
chi dưới
1.3.1. Tổn thương giải phẫu bệnh
Đặc điểm mảng xơ vữa: Dày thành mạch là biểu hiện sớm nhất. Tổn
thương dày thành mạch mang tính khu trú, dần dần thương tổn tạo lên mảng
xơ vữa tại chỗ. Trong quá trình phát triển, mảng xơ vữa có cấu tạo thay đổi và
diễn tiến qua 6 loại từ loại từ loại I đến loại VI theo cách phân loại của hiệp
hội Tim mạch Hoa Kỳ [12].
-

Loại I: Dày lên khu tú của lớp áo trong do sự xâm nhập của lớp lipoprotein.
Loại II: Mảng xơ vữa cấu tạo bởi tế bào bọt và tế bào cơ trơn nhiễm mỡ.
Loại III: Như loại II và kèm theo xuất hiện các giọt mỡ ngoại bào
Loại IV: Cấu tạo chủ yếu là lõi mỡ ngoại bào, mô sợ chỉ mới hình thành, được

-

gọi là mảng mỡ.
Loại V: Mô sợi hình thành tạo bao xơ phủ lên lõi mỡ, được gọi là mảng xơ.
Loại VI: Xuất hiện các biến chứng như nứt, loét bề mặt và xuất huyết tạo máu
cục.
Các mảng xơ vữa hình thành mang tính chất khu trú, mới đầu tuy có sự
gia tăng về kích thước gây hẹp dần lòng mạch nhưng chúng vẫn duy trì tính
chất tương đối ổn định với lõi mỡ ở trung tâm được bao phủ bởi bao xơ. Sau
đó, mảng xơ vữa phát triển phức tạp, không còn giữ được tính ổn định của cấu


14

trúc, dẽ nứt vỡ, loét để hình thành huyết khối tại chỗ hoặc bong ra gây tắc
mạch đoạn xa.
Vị trí mảng xơ vữa: Mảng xơ vữa có thể hình thành tại bất kỳ vị trí
động mạch chi dưới nào tuy nhiên những vị trí được tìm thấy đầu tiên thường
là chỗ chia đôi, phân nhánh của động mạch do hiệu ứng của luồng phụt tách
dòng và hiện tượng xoáy cuộn tại vị trí này. Ở động mạch chi dưới, người ta
còn nhận thấy đối với động mạch chậu thì mảng xơ vữa hay gặp ở thành sau
do khi phân chia từ động mạch chủ bụng thì mạch máu có hướng đi ra sau –
ngoài. Ở động mạch đùi, mảng xơ vữa hay tìm thấy ở đoạn động mạch trong
ống Hunter, do động mạch đoạn này bị cố định trong ống Hunter, ít mềm dẻo.
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh


Hình thành mảnh xơ vữa: Sự hiểu biết về cơ chế hình thành mảng xơ vữa
động mạch là khá đầy đủ. Quá trình này có thể được mô tả như sau:

Hình 1.3. Các giai đoạn phát triển của mảng xơ vữa [13]
(1) LDL bị bắt bởi nội mạc. (2) Oxy hoá LDL bởi đại thực bào. (3) Giải phóng yếu tố

tăng trưởng. (4) Thu hút thêm bạch cầu mono. (5) Sự tích luỹ của tế bào bọt. (6) Phát
triển của tế bào cơ trơn. (7,8) Hình thành mảng xơ vữa.

- Rối loạn chức năng nội mạc là khởi đầu cho quá trình hình thành mảng xơ
vữa động mạch. Các tác nhân gây rối loạn chức năng nội mạc gồm lực xé của
máu tác động lên một số vị trí của hệ động mạch như những chỗ chia nhánh. Lực


15

xé tăng ở bệnh nhân tăng huyết áp, tăng cholesterol huyết tương, các gốc tự do
tạo lên do hút thuốc lá, các sản phẩm glycan hóa trong đái tháo đường…
- Khi nội mạc bị tổn thương, chức năng nội mạc bị rối loạn sẽ làm cho
tiểu cầu tiếp xúc với các thành phần phía dưới nội mạc của thành động mạch.
Điều này làm hoạt hóa tiểu cầu dẫn tới tổng hợp nhiều chất trung gian (như
các yếu tố gây gián phân tế bào, các yếu tố tăng trưởng từ tiểu cầu – PDGF…)
chúng xúc tiến việc tăng trưởng và di cư các tế bào cơ trơn từ trung mạch tới
nội mạc. Các tế bào cơ trơn vốn từ trung mạc, nay ra nội mạc, mất chức năng
co bóp mà chỉ thuần túy tiết dịch trong khoảng ngoại bào một cách hỗn loạn
và quá mức.
- Tổn thương nội mạc nêu trên là dịp để cho các LDLc dư thừa trong
máu xâm nhập vào vùng này, tích tụ trong khoảng ngoại bào và trong các tế
bào cơ trơn đã di cư tới, xảy ra hiện tượng oxy hóa các LDLc ở đây. Bên cạnh
đó, bản thân các LDLc nhỏ và đậm đặc cũng gây tổn thương nội mạc, làm nội
mạc tiết ra cytokine tại chỗ. Vai trò của LDLc có thể coi là quan trọng nhất
trong việc hình thành mảng xơ vữa, đã có những nghiên cứu thấy rằng ở
người có nồng độ LDLc trong máu rất thấp không phát triển mảng xơ vữa
động mạch cho dù người đó vẫn đang có các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động
mạch khác [14].
-

Tổn thương nội mạc cũng là dịp cho các huyết cầu đơn nhân (monocyte)
xuyên vào nội mạc, chuyển thành đại thực bào, sẽ “ăn” các LDLc đã oxy hóa
và trở thành các tế bào bọt chứa đầy lipid. Các đại thực bào còn tiết ra hơn 4
loại yếu tố tăng trưởng (growth factor) làm tăng sinh tế bào cơ trơn và tăng di
cư của chúng sang nội mạc, tăng tế bào sợi và mô liên kết giúp tạo vỏ cho
mảng xơ vữa.

-

Trung tâm tổn thương không có oxy đã làm chết các tế bào và tạo ra ở đây
một bùi nhùi lipid và những mảnh vụn tế bào lan dần ra ngoại vi.



Tiến triển của mảng xơ vữa


16

-

Mảng xơ vữa động mạch hình thành sẽ phát triển lớn dần. Khi đạt kích thước
đủ lớn (thường là khi mảng xơ vữa gây hẹp từ 50% lòng mạch trở lên), các
mảng xơ vữa này sẽ làm giảm dòng máu trong động mạch phía sau chỗ hẹp.
Các cơ quan được nuôi máu bởi phần động mạch phía sau chỗ hẹp trên sẽ có
biểu hiện thiếu máu, gây triệu chứng đau trên lâm sàng. Ví dụ đau chân trong
xơ vữa động mạch chi dưới.

-

Một biến cố cấp tính có thể xảy ra khi mảng xơ vữa không ổn định, sự nứt vỡ
của nó sẽ là yếu tố quan trọng dẫn đến việc phát động một loạt các cơ chế của
quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối gây tắc hoặc hẹp lòng
động mạch một cách đột ngột dẫn tới thiếu máu nuôi tổ chức mô (cơ chi dưới)
do động mạch đó cung cấp một cách đột ngột. Các yếu tố nguy cơ có thể gây
biến cố cấp tính bao gồm: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu,
hút thuốc lá…[15]
1.4. Tiến triển và biến chứng của bệnh động mạch chi dưới

-

Thiếu máu cấp chi dưới
Phình động mạch chủ bụng, phình động mạch khoeo do suy yếu lớp áo giữa

-

động mạch
Các biến chứng ngoài da : loạn dưỡng da, loét, hoại tử đầu chi…kèm theo là
nguy cơ nhiễm trùng và cắt cụt chi.
1.5. Đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ khác của BĐMCD
1.5.1. Đái tháo đường
Đái tháo đường (ĐTĐ) làm tăng nguy cơ mắc BĐMCD lên từ 2 đến 4
lần, theo thống kê thì ĐTĐ hiện diện trong 12% đến 20% bệnh nhân
BĐMCD. Trong nghiên cứu Framingham, ĐTĐ làm tăng nguy cơ bị đau cách
hồi chi dưới gấp 3,5 lần với nam giới và 8,6 lần với nữ giới [16]. Hơn nữa,
nguy cơ phát triển BĐMCD tương xứng với mức độ nặng và thời gian mắc
bệnh ĐTĐ [17, 18]. Khi so sánh bệnh động mach chi dưới giữa hai nhóm mắc
ĐTĐ và không mắc ĐTĐ, nghiên cứu của Lange S đã chỉ ra tỉ lệ mắc

17

BĐMCD ở nhóm ĐTĐ cao hơn hẳn với tỷ lệ 26,3% so với 15,3% . Theo
nghiên cứu UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) HbA1c
tăng lên mỗi 1% sẽ làm tăng nguy cơ mắc BĐMCD thêm 28% [17]. Tình
trạng ngộ độc đường mạn tính là tác nhân làm tổn thương nội mạc mạch máu
– yếu tố tiên quyết để các lipoprotein tỷ trọng phân tử thấp xâm nhập vào
thành động mạch, dần hình thành mảng xơ vữa. Ngoài ra, trong ĐTĐ, còn gặp
các rối loạn chuyển hóa khác, trong đó có rối loạn chuyển hóa lipid. Đặc
trưng của rối loạn chuyển hóa lipid trong đái tháo đường là tăng triglyceride
và giảm HDL cholesterol. HDL cholesterol là một lipoprotein tỷ trọng phân tử
cao, có tính chất “dọn dẹp” mỡ xấu và bảo vệ thành mạch.
1.5.2. Các yếu tố nguy cơ khác
Tuổi: Các nghiên cứu giải phẫu bệnh cho thấy các tổn thương xơ vữa có
thể bắt đầu rất sớm, trước 20 tuổi. Tuy nhiên, các biến chứng thường hay xảy
ra sau 50 tuổi. Do đó tuổi càng cao tỉ lệ mắc bệnh càng cao. Nghiên cứu của
Widmer (1985) tỷ lệ mắc bệnh từ 35-44 là 4% nhưng trên 65 tuổi là 18%.
Giới: Người ta thấy biến chứng của xơ vữa động mạch xảy ra ở nam giới
sớm hơn ở nữ giới, tỷ lệ nữ bị bệnh thường chỉ tăng sau 60 tuổi. Theo
Framingham (1985) tỷ lệ mắc bệnh hằng năm ở nam là 0,36% ở nữ là 0,18% [19].
Hút thuốc lá: Là yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch đã biết từ lâu. Hút
thuốc lá làm tăng nguy cơ bị bệnh động mạch chi dưới lên từ 2 đến 6 lần qua
các nghiên cứu. Trong khó thuốc lá có các chất độc hại như khí CO, nicotin,
các hydrocarbon thơm, các gốc tự do… là các tác nhân gây tổn thương nội
mạc mạch máu tạo điều kiện thuận lợi cho sự thâm nhập của các thành phần
trong dòng máu vào thành động mạch đặc biệt là các lipoprotein tỷ trọng phân
tử thấp. Thêm nữa, chất độc hại này trong khói thuốc còn làm gia tăng tình
trạng tăng đông, co mạch… tạo điều kiện thuận lợi cho việc hình thành các
cục máu đông đặc biệt trên bề mặt của mảng xơ vữa không ổn định.

18

Tăng huyết áp: là một trong các yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh lí
động mạch chi dưới. Áp lực cao trong mạch máu là tác nhân gây sang chấn
quan trọng nội mạc mạch máu – bước khởi đầu cần thiết để tạo điều kiện cho
lipoprotein tỷ trọng phân tử thấp xâm nhập thành động mạch. Tăng huyết áp
cũng làm dày thành động mạch, tăng tế bào cơ trơn. Theo nghiên cứu
Framingham, tăng huyết áp làm tăng nguy cơ mắc bệnh xơ vữa động mạch
chi dưới lên 2,5 lần ở nam và 4 lần ở nữ [11, 20]. Nhiều nghiên cứu cho thấy
tỷ lệ hiện mắc bệnh THA cao ở bệnh ĐMCD: tỉ lệ này là 51,9% so với tỉ lệ
mắc bệnh THA ở người bình thường chỉ là 9,8% [21].
Rối loạn chuyển hóa lipid: trong đó chủ yếu là gia tăng thành phần
lipoprotein tỷ trọng phân tử thấp và giảm thành phần lipoprotein tỷ trọng phân
tử cao là yếu tố dễ hình thành lên mảng xơ vữa động mạch. Trong đó
lipoprotein tỷ trọng phân tử thấp là quan trọng nhất, nó là tác nhân chính góp
phần trong việc hình thành và phát triển mảng xơ vữa. Lipoprotein tỷ trọng
phân tử thấp xâm nhập vào lớp dưới nội mạc mạch máu là khởi nguồn cho
hình thành mảng xơ vữa. Các nghiên cứu cho thấy, nguy cơ phát triển bệnh lí
xơ vữa động mạch gia tăng 5 – 10% cho mỗi sự gia tăng 10 mg/ml cholesterol
toàn phần.
Các yếu tố nguy cơ khác: tăng hemocystein máu làm tăng nguy cơ xơ
vữa động mạch chi dưới lên 2 -3 lần, một số nghiên cứu khác về tăng protein
C phản ứng, tăng lipoprotein (a)… cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh động
mạch chi dưới. Ngoài ra béo phì, tiền sử gia đình có người mắc bệnh tim
mạch do xơ vữa sớm cũng được coi là yếu tố nguy cơ của BĐMCD.

1.6. Chẩn đoán
1.6.1. Lâm sàng

Có thể gặp bệnh lí này trong các thể bệnh sau:


19

1.6.1.1. Bệnh động mạch chi dưới không triệu chứng: Khoảng 40% bệnh nhân
BĐMCD không có triệu chứng lâm sàng, đặc biệt ở bệnh nhân bị ĐTĐ kèm
theo có triệu chứng thần kinh ngoại vi đi kèm làm lu mờ triệu chứng. Chẩn
đoán BĐMCD ngoài việc dựa vào các dấu hiệu không điển hình của việc
thiểu dưỡng cẳng bàn chân như: dày sừng móng chân, mất lông, da lạnh,
mạch mu chân và chày sau bắt yếu… cần phải dựa vào các xét nghiệm cận
lâm sàng như đo chỉ số ABI, siêu âm doppler, chụp cộng hưởng từ và chụp
CT- Scanner mạch máu. Cho dù không biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng,
những bệnh nhân này thường có chất lượng sống kém hơn và giảm khả năng
vận động biểu hiện bằng giảm khoảng cách và tốc độ đi bộ.
1.6.1.2. Bệnh động mạch chi dưới có đau cách hồi chi dưới điển hình: Biểu
hiện dấu đau cách hồi: thường xuất hiện đột ngột, đau dữ dội ở bắp chân, cảm
giác co rút cơ bắp chân. Hiện tượng này thường xuất hiện khi đi lại, làm bệnh
nhân đang đi phải dừng lại vài phút cho đến khi hết đau mới đi lại được Sau
đó tiếp tục đi một đoạn thì đau lại tái phát, triệu chứng này được gọi là đau
cách hồi. Bệnh nhân biết rõ mình có thể đi dược bao nhiêu mét. Dần dần bệnh
nhân thấy cơn đau xảy ra nhanh hơn, đặc biệt là khi đi nhanh, lên dốc hay lên
cầu thang. Nơi đau là bắp chân, ít khi thấy ở bàn chân hoặc mông. Có thể đau
ở một chân hoặc hai chân, nhưng thường thấy đau ở một chân.
1.6.1.3. Bệnh động mạch chi dưới có đau chi dưới không điển hình: Khoảng
40-50% bệnh nhân BĐMCD có triệu chứng lâm sàng không điển hình với các
triệu chứng rất đa dạng như mỏi, không thỏa mái, tê bì, bó chặt hoặc cảm
giác tức nặng ở nhiều vị trí khác nhau như bắp chân, đùi, mông. Theo một số
nghiên cứu dịch tể học, bảng câu hỏi WHO/ROSE cổ điển chỉ có độ nhạy từ
60-68% cho dù có độ đặc hiệu cao 90-100%. Năm 1992, Leng và Fowkes đã

đưa ra bảng câu hỏi chẩn đoán lâm sàng đau cách hồi hay còn gọi là bảng đau
cách hồi Edinburg, bộ câu hỏi này có độ nhạy 91,3% và độ đặc hiệu 99,3% và
đang được áp dụng rộng rãi để phát hiện triệu chứng đau cách hồi.


20

Bảng 1.1. Bảng câu hỏi của Endinburg chẩn đoán đau cách hồi
(theo Leng và Fowkes 1992).
Câu hỏi

Trả lời/Chẩn đoán

Khi bệnh nhân có triệu chứng đau ở chân
hoặc không thỏa mái khi đi lại, hỏi:
Triệu chứng xuất hiện khi đứng hoặc ngồi? Không = Đau cách hồi
Anh/chị bị đau khi đi nhanh hoặc leo dốc? Có = Đau cách hồi
Anh/ chị có đau khi đi lại với tốc độ

Không = Đau cách hồi nhẹ

bình thường trên cùng một mặt phẳng?

Có = Đau cách hồi trung bình hoặc
nặng

Điều gì xảy ra khi anh/chị không tiếp tục Hết đau = Đau cách hồi
đi?
Triệu chứng đau có mất trong vòng 10 Có = Đau cách hồi
phút

khi anh/chị không tiếp tục đi không?
Vị trí anh/ chị cảm thấy đau hoặc không
thỏa mái?

Đau cách hồi thường gặp ở vùng cơ
dép, ít gặp hơn ở đùi hoặc mông.

Mặc dù vậy, chúng ta không thể dựa vào bộ câu hỏi trên để làm tiêu chuẩn
sàng lọc BĐMCD do bệnh nhân cao tuổi thường có triệu chứng đau cách hồi
như là một biểu hiện bình thường của tuổi già. Do đó, để có một chẩn đoán
chính xác về BĐMCD cần phải cần thêm những xét nghiệm khác như đo chỉ số
ABI, siêu âm Doppler, chụp MRA, chụp CT-Scanner mạch máu.
1.6.1.4. Bệnh động mạch chi dưới có thiếu máu chi dưới trầm trọng: Là biểu
hiện đặc trưng của BĐMCD, được chẩn đoán khi xuất hiện triệu chứng đau khi
nghỉ > 2 tuần, hoặc khi có dấu hiệu loét hoặc hoại tử chi do tắc mạch. Bệnh nhân
BĐMCD có thiếu máu chi trầm trọng có nguy cơ cao bị hoại tử, nhiểm trùng bàn
chân, cắt cụt chi và tử vong. Chẩn đoán BĐMCD thiếu máu chi dưới trầm trọng
mạn tính dựa một số dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng sau:


21

-

Đau khi nghỉ: là cảm giác đau, rát bỏng ở vùng bàn ngón chân hoặc xung
quanh những vùng tổn thương loét hoặc hoại tử do tắc mạch. Đau thường diễn
ra vào ban đêm nhưng trong trường hợp nặng có thể xảy ra suốt cả ngày. Đau
khiến bệnh nhân phải thức giấc, nắn bóp chân hoặc đi lại xung quanh phòng.
Đau giảm khi bệnh nhân đứng nhưng tăng lên khi bệnh nhân nâng cao bàn
chân hoặc gặp lạnh. Bệnh nhân có triệu chứng này thường có thói quen ngủ

bằng cách đưa chân bị đau ra ngoài hoặc ngủ trên ghế ngủ, dẫn đến hậu cẳng
và bàn chân bị phù. Trong các trường hợp nặng, bệnh nhân hầu như không thể
ngủ được vì đau xuất hiện nhanh ngay sau khi bệnh nhân vừa bắt đầu ngủ,
khiến cho người bệnh suy sụp về thể lực, tinh thần nghiêm trọng. Loét và hoại
tử chi do tắc mạch là quá trình diễn tiến tiếp sau triệu chứng đau khi nghỉ.
Loét do tắc mạch có đặc điểm: đau, mất mạch, bờ không đều, vị trí hay gặp ở

-

ngón chân, không có chai chân, bàn chân lạnh.
Hoại tử thường tác động đến ngón chân, trên những bệnh nhân nằm liệt
giường hoặc ở gót chân. Trường hợp nặng, hoại tử có thể tác động đến phần
mũi chân. Hoại tử thường khởi phát bằng một chấn thương nhỏ, áp lực tại chỗ
(đi dày không phù hợp), hoặc do nhiệt, bỏng có thể dẫn tới loét hoặc hoại tử
phẩn khác của cẳng bàn chân. Hoại tử mô có thể ở dạng vảy, teo đét, thậm chí

-

hoại tử khô.
Đặc điểm cận lâm sàng: với thăm dò Doppler đo được chỉ số ABI ≤ 0,4;
Huyết áp tâm thu cổ chân ≤ 50 mmHg; Huyết áp tâm thu ngón chân ≤ 30
mmHg.
1.6.1.5. Bệnh động mạch chi dưới có thiếu máu chi dưới cấp: Triệu chứng
lâm sàng được thể hiện bới 6 chữ P:

-

Pain: Đau
Pulselessness: Mất mạch
Pallor: Nhợt

Paresthesias: Dị cảm
Paralysis: Mất vận động
Poikilothermia: Lạnh bên chi tắc mạch
1.6.2. Cận lâm sàng


22

1.6.2.1. Đo ABI
-

Cách tính chỉ số ABI: chỉ số ABI được tính bằng tỉ số giữa huyết áp tâm thu
đo được ở cổ chân mỗi bên so với huyết áp tâm thu đo được ở cánh tay ở bên
có trị số cao hơn.

-

ABI =
Bình thường huyết áp tâm thu cổ chân và huyết áp tâm thu cánh tay gần bằng
nhau hoặc huyết áp tâm thu cổ chân có giá trị cao hơn một ít do sự phản xạ

-

sóng mạch.
Kết quả đo ABI khi nghỉ:
+ ABI > 1,4  động mạch bị cứng
+ ABI từ 1 đến 1,4  động mạch bình thường
+ ABI từ 0,91 đến 0,99  khoảng ranh giới
+ ABI ≤ 0,9  bệnh lí

23

Hình 1.4. Minh họa đo ABI

-

(hình phía trên đo bằng huyết áp và đầu dò Doppler; hình dưới đo bằng
máy VP-1000 plus)
ABI có thể đo thủ công bằng băng cuốn huyết áp và máy Doppler cầm tay,

-

bằng máy đo tự động VP- 1000 plus (Omron)
Đo ABI khi nghỉ với các giá trị ở trên hầu hết sẽ đánh giá được tình trạng hẹp
của động mạch chi dưới. Tuy nhiên trong một số trường hợp ta phải đo ABI
khi gắng sức hoặc phải đo chỉ số TBI (Toe Branchial Index):
● Đo ABI gắng sức trên thảm chạy: Một số bệnh nhân hẹp đơn độc ĐM
chậu, huyết áp cổ chân không giảm khi nghỉ ngơi, nên đo được chỉ số ABI
bình thường. Nghiệm pháp gắng sức thực hiện nhằm tăng tốc độ dòng chảy
sẽ làm tăng khả năng biểu hiện nếu có tổn thương. Sự sụt giảm chỉ số ABI
sau gắng sức giúp chẩn đoán BĐMCD. Bệnh nhân được đo chỉ số ABI khi
nghỉ. Sau đó bệnh nhân được yêu cầu đi bộ trên thảm chạy với tốc độ 3,2
km/h đến khi có triệu chứng đau cách hồi hoặc tối đa 5 phút thì dừng lại. Sau
đó bệnh nhân được đo lại chỉ số ABI, nếu giảm 15-20% giá trị có được trước


24

đó sẽ được chẩn đoán BĐMCD. Nếu không có thảm chạy, có thể thay thế

bằng leo cầu thang hoặc đi bộ ngoài hành lang.
● Đo chỉ số ngón chân cánh tay TBI: là tỷ số của áp lực đầu ngón chân
và trị số cao hơn của huyết áp tâm thu ở cánh tay. TBI được chỉ định trong
chẩn đoán BĐMCD ở những bệnh nhân không đo được ABI do thành động
mạch cứng (thường ở bệnh nhân ĐTĐ hay người cao tuổi). TBI ≤ 0,7 có giá
trị chẩn đoán BĐMCD.
1.6.2.2. Siêu âm Doppler động mạch chi dưới
- Siêu âm Doppler động mạch có giá trị trong chẩn đoán vị trí tổn thương
giải phẫu và đánh giá mức độ hẹp của động mạch.

Hình 1.5. Minh họa siêu âm mạch chi dưới
- Bề dày lớp áo giữa – áo trong của động mạch đùi (IMT) được xem là
cơ sở cho đánh giá xơ vữa giai đoạn sớm. Vị trí đo là thành sau của động
mạch đùi chung ngay trước chỗ chia động mạch đùi sâu. Ở người bình thường
nó là 0,543 ± 0,063 mm ở nam và 0,562 ± 0,074 ở nữ [22]. Tuy nhiên nó tăng
theo tuổi. Và hiện chỉ số này thường chỉ dùng trong nghiên cứu, ít được sử
dụng trên lâm sàng.
- Chẩn đoán xác định mảng xơ vữa động mạch: Mảng xơ vữa được xã
định như dày khu trú lồi vào lòng động mạch một khoảng tối thiểu là 0,5 mm
hoặc 50% giá trị bề dày lớp áo giữa – áo trong xung quanh nó hoặc dày lên


25

trên 1,5 mm của mặt phân cách lớp áo giữa áo ngoài đến mặt phân cách lòng
mạch [23].
- Lượng giá mức độ hẹp của mảng xơ vữa: Được tính bằng mức giảm
khẩu kính mạch máu so với khẩu kính ban đầu. Với tính chất, khi lòng mạch
hẹp từ 50% khẩu kính trở lên sẽ có những thay đổi về dòng máu, tốc độ chảy
qua chỗ hẹp, cũng như trước và sau chỗ hẹp nên trong nhiều trường hợp, mức

độ hẹp còn được tính qua siêu âm Doppler.
Bảng 1.2. Phân loại mức độ hẹp theo Jager [24]
Dạng phổ

Độ rộng phổ

Bình thường

3 pha

Không tăng

1-19%

3 pha

Tăng nhẹ

PSV, so với Thượng lưu và
đoạn trước đó
hạ lưu

3 pha, pha đảo
Tăng vừa
chiều giảm
1 pha (mất pha
50-99%
Tăng nhiều
đảo chiều)
Không có

Tắc hoàn toàn
tín hiệu
20-49%

Tăng nhẹ,
dưới 30%
Tăng 30 –
100%
Tăng hơn
100%

Bình thường
Bình thường
1 pha và giảm
PSV ở hạ lưu
1 pha và giảm
PSV hạ lưu

1.6.2.3. Chụp động mạch chi dưới có cản quang
-

Chụp ĐM là một phương pháp thăm dò có thể nói là quan trọng nhất trong
chẩn đoán BĐMCD. Có rất nhiều phương pháp chụp ĐM, trong đó kỉ thuật
thông thường và hoàn thiện nhất là của Seldinger đề xướng năm 1953, đây

-

cũng là phương pháp tốt nhất được dùng từ trước cho đến nay.
Chỉ định: Khi có sự cân nhắc can thiệp ngoại khoa; khi không có chống chỉ
định (bệnh nhân dị ứng với iode, bệnh nhân suy thận hay bệnh nhân có tổng

-

trạng quá kém).
Kết quả: xét nghiệm này cho phép: Có thể phát hiện được hình ảnh canxi hóa
trên phim không chuẩn bị; xác định chẩn đoán: vị trí hẹp, tắc, tăng tải lan tỏa
các trục ĐM, thành mạch không đều, “bị gặm nhấm”; đánh giá chất lượng