GHI NHẬN VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU SỐC TRẺ EM

GHI NHẬN VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU
SỐC TRẺ EM

TS. BS. Trần Minh Điển
Khoa Hồi sức Ngoại, Bệnh viện Nhi Trung ương


Mở đầu
Sốc là tình trạng hệ thống tuần hoàn không đảm bảm đủ

chức năng cung cấp các chất và loại bỏ các sản phẩm
chuyển hóa, dẫn đến chuyển hóa yếm khí và toan các mô.
Nếu không được kiểm soát có thể xảy ra tổn thương tế bào
không hồi phục.
Chức năng hệ tuần hoàn: Thể tích máu, chức năng tim,
trương lực mạch.
3 nhóm chính: sốc giảm thể tích, sốc tim, sốc phân bố
Khó xác định giai đoạn sớm trên lâm sàng, hạ huyết áp là
giai đoạn muộn


PHÂN LOẠI SỐC
Sốc giảm thể tích (hypovolemic shock)
Sốc tim (cardiogenic shock)
Sốc phân bố (distributive shock)
Sốc tắc nghẽn (obstructive shock)
Sốc phân ly (dissociative shock)


SNK:
Định nghĩa (IPSCC-2002):

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS): Bất thường

thân nhiệt và bạch cầu, nhịp thở, nhịp tim tăng
Nhiễm trùng (Infection): Lâm sàng, xét nghiệm, x-quang…
Nhiễm khuẩn (Sepsis): SIRS + Bằng chứng nhiễm trùng
Nhiễm khuẩn nặng (Severe sepsis): nhiễm khuẩn + suy

tuần hoàn, hoặc suy hô hấp, hoặc suy ≥ 2 tạng
Sốc nhiễm khuẩn (Septic Shock): nhiễm khuẩn + suy tuần

hoàn


Suy tuần hoàn:
 Suy tuần hoàn: 1 trong các dấu hiệu (đã cho 40 ml/kg NaCl 9‰/ 1 giờ):
 Hạ HA
 Cần vận mạch để duy trì HA (Dopamine >5 µg/kg/ph, hoặc

Dobutamine, Adrenaline, Noradrenaline…)
 Có 2 trong các triệu chứng:


Toan CH, BE > - 5 mmol/l



Lactate > 2 lần



Thiểu niệu: < 0,5 ml/kg/giờ



TGLĐMM > 5 giây



Nhiệt độ trung tâm/ngoại biên >3o C


Suy hô hấp
Suy hô hấp: có 1 trong các dấu hiệu sau:
 PaO2 /FiO2 <300, không áp dụng cho tim bẩm sinh tím và

bệnh phổi trước đó.
 PaCO2 >65 torr hoặc 20 mmHg trên giới hạn trước đó.
 Cần FiO2 >50% để duy trì SpO2 >92%.
 Phải thông khí nhân tạo (xâm nhập hoặc không xâm nhập)


Suy chức năng các cơ quan:
Suy thần kinh trung ương:
Điểm Glasgow < 11điểm.
Thay đổi tri giác cấp, điểm Glasgow giảm ≥3 điểm so
trước đó.
Rối loạn đông máu:
Tiểu cầu < 80 000/mm3 hoặc giảm xuống 50% giá trị
trước đó 3 ngày (cho BN bệnh máu mạn tính hoặc
ung thư).

INR > 2.


Suy chức năng các cơ quan:
Suy thận: Creatinin huyết thanh ≥ 2 lần giới hạn

trên theo tuổi hoặc gấp 2 lần giá trị nền.
Suy gan: 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
Bil toàn phần ≥ 4mg/dl (không áp dụng cho trẻ sơ
sinh).
ALT gấp 2 lần giới hạn trên theo tuổi.


LÂM SÀNG BN SỐC
(J.A. Carcillo và cộng sự, Hội Hồi sức Hoa kỳ định nghĩa sốc ở trẻ em)

Nhịp tim nhanh
Dấu hiệu giảm tưới máu các cơ quan và

ngoại biên gồm :
Giảm trương lực mạch ngoại biên
Giảm tri giác
Thời gian làm đầy mao mạch > 2 giây
Chi lạnh và ẩm
Giảm bài niệu

Hạ huyết áp là giai đoạn muộn của sốc


GIAI ĐOẠN CỦA SỐC

3 giai đoạn
Giai đoạn sớm còn bù.
Giai đoạn sốc mất bù .
Giai đoạn sốc không hồi phục.


Ghi nhận sớm:
Thay đổi ý thức.
Mạch nhanh.
Bài niệu ít.
Refill kéo dài.
Lactate máu tăng.
Mỗi giờ ghi nhận sớm thì tỷ lệ tử vong sẽ giảm và

ngược lại.


XÉT NGHIỆM
Khí máu động mạch và lactate máu động

mạch
Độ bào hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (SvO 2)


ĐIỀU TRỊ
1. Theo dõi:
ĐTĐ, SPO2 , HA ĐM xâm nhập hoặc không
xâm nhập, cung lượng nước tiểu liên tục. Đặt
TMTT cần thiết để theo dõi áp lực TMTT
Phân tích khí máu, để kiểm tra toan chuyển

hóa và nồng độ lactate máu.
Siêu âm tim đánh giá cung lượng tim, tình
trạng dịch, chức năng có bóp


Đánh giá tuần hoàn qua siêu âm tim
Đánh giá suy chức năng thất phải, thất trái, gián tiếp chỉ ra suy

chức năng tâm thu và tâm trương, giúp điều chỉnh thuốc tăng
cường co bóp cơ tim.
Các chỉ số theo dõi:
 LVEF: chỉ suất tống máu thất trái.
 LVEDV: thể tích thất trái cuối thì tâm trương.
 RVDS: đường kính thất phải thì tâm trương
 IVS: hình dạng và hoạt động vách liên thất
 SVC: đường kính tĩnh mạch chủ trên

Siêu âm tim qua thực quản để tính CI, CO, SV.


ĐIỀU TRỊ (tiếp)
2. Điều trị triệu chứng
Gợi ý phác đồ điều trị sốc nhiễm khuẩn tại
khoa cấp cứu
Gợi ý phác đồ điều trị sốc nhiễm khuẩn tại
khoa HSCC.


Ghi nhận sớm và xử trí ban đầu. SSC-2008

ĐIỀU TRỊ (tiếp)
3. Bù dịch
Bù dịch là bước đầu tiên trong điều trị
Bù nhanh đủ trả lại thể tích lòng mạch.
Bù dịch cần phải theo dõi sát: tần số tim,
huyết áp động mạch không xâm nhập và xâm
nhập, tưới máu ngoại biên, bài niệu, CVP, các
chỉ số sinh hóa như độ bão hòa oxy tĩnh mạch,
lactate, chênh lệch ion, và kiềm thiếu hụt.
Dung dịch sử dụng bù dịch tinh thể
(NaCl0,9%, Ringer’s Lactare


ĐIỀU TRỊ (tiếp)
Khối lượng dịch bù tùy theo tình trạng sốc và

loại sốc, trong giảm thể tích chỉ cần 20 – 40
ml/kg, trong sốc nhiễm khuẩn có thể lên tới 60
ml/kg.
Đảm bảo đủ thể tích khi CVP 8 – 10 mmHg, ở
bệnh nhân không thở máy, và 12 mmHg cho
bệnh nhân thở máy.
Dấu hiệu gan to ra nhanh kết hợp với nhịp tim
nhanh, khó thở, ran ẩm phổi, CVP cao ở trẻ
em cho biết đã là tình trạng quá tải dịch,


ĐIỀU TRỊ (tiếp)
4. Thuốc vận mạch

Dopamine 5 -10 μg/kg/phút có thể phù hợp
cho các trường hợp sốc vừa và nhẹ, 10-20
μg/kg/phút cho các trường hợp nặng hơn.
Nếu kháng dopamine, có thể sử dụng
adrenaline (0,05 - 0,3 μg/kg/phút ) hoặc noradrenaline
Dobutamine
Milrinone, Amrinone
Vasopressin


Sử dụng thuốc vận mạch:
Dopamin và Dobutamin là hai thuốc lựa chọn hàng đầu

cho SNK trẻ em.
Adrenalin cho khi có sốc lạnh, Noradrenalin cho sốc
nóng, khi kháng Dopamin.
HA bình thường/ Sốc lạnh: thêm Milrinone.
HA thấp/ Sốc lạnh: tăng Adrenalin, bù dịch tiếp.
HA thấp/ Sốc nóng: tăng Noradrenalin, bù dịch tiếp.
Các liệu pháp còn tranh cãi: Noradrenalin/Vasopressin.
Dobutamin/Levosimendan. Dopamin liều
thấp/Fenoldopam


Sử dụng thuốc vận mạch:
Các loại thuốc (theo đặc điểm huyết động):
Tăng cường co bóp cơ tim: Dobutamin, Milrinone.
Tăng co bóp và tăng hậu gánh: Dopamin, Adrenalin, Noradrenalin.
Tăng co bóp và giảm hậu gánh: Milrinone, Dobutamin, Adrenalin/Dopamin

+ Nitroprussid
Đơn thuần tăng hậu gánh: Vasopressin, Phenylephrin.
Đơn thuần giảm hậu gánh: Nitroprussid, Nitroglycerin.
Trong SNK trẻ em chú ý tình trạng tăng áp lực ĐM phổi.


ĐIỀU TRỊ (tiếp)
5. Đánh giá hiệu quả của điều trị cấp cứu
Đích cho các dấu hiệu lâm sàng cụ thể trong giai đoạn cấp
cứu này gồm:
o Mạch trở về bình thường theo tuổi.
o Refill <2 giây.
o Trương lực mạch không khác nhau giữa ngoại biên và trung
tâm.
o Chi ấm.
o Bài niệu > 1ml/kg/giờ.
o Tình trạng tinh thần bình thường.


ĐIỀU TRỊ (tiếp)
6. Kháng sinh
Cần có chỉ định sớm dùng kháng sinh ở bệnh
nhân nghi nhiễm khuẩn máu.
KS TM ngay sau xác định NK và cấy máu.
KS phổ rộng theo kinh nghiệm.
Chú ý các yếu tố: tuổi, tiền sử bệnh, bệnh mạn tính có

sẵn, dịch tễ KS tại chỗ, thuốc qua hệ TKTW, suy gan,
thận.
KS theo vị trí ổ NK: Bảng sau:

Kiểm soát nhiễm khuẩn:
Bảng 2: Hướng dẫn sử dụng KS theo ổ NK.
B.A.Cunha 2008, Crit Care Clin; 24: 313-334
Vị trí NK

VK hay gặp

VK ít gặp

Kháng sinh

Tiêu hóa dưới và
tiểu khung

B. Fragilis
VK Gr âm hiếu khí

S. Aureus
E.Faecalis

Meropenem
Tigecyclin
Ertapenem

Sinh dục tiết niệu

VK Gr âm hiếu khí
E.Faecalis

B. Fragilis
S. Aureus

Pipez/Tazobactam
Meropenem

KT TMTT

S. Aureus

B. Fragilis

Meropenem

Đường truyền TM

VK Gr âm hiếu khí
E. Faecalis

Phổi (NP, VAP)

P. Aeruginosa
VK Gr âm hiếu khí

Tygecyclin
Pipez/Tazobactam
S. Aureus
Enterobacter sp.
B. Cepacia

S. Maltophilia
E. Faecalis
B. Fragilis

Meropenem
Cefepim
Cefoperazone
Levofloxacin


ĐIỀU TRỊ (tiếp)
Kiểm soát đường máu:
 Đường máu tăng hoặc giảm đều có nguy cơ tử vong cao. Trẻ nhỏ và
sơ sinh có nguy cơ hạ đường máu.
 Hạ đường máu: glucose 0,5 g/kg, TM
 Tăng đường máu: insulin truyền TM liên tục, cần theo dõi sát nồng độ
đường máu.
Bù NaBiCa:
 pH <7.15: bù đủ lượng kiềm thiếu hụt.
 pH ≥7.15: không cải thiện được huyết động, nhu cầu thuốc vận mạch.
Rối loạn điện giải: Chú ý RL kali, canxi, magie, phospho máu. Theo

dõi và điều chỉnh kịp thời, đặc biệt RL kali máu.