Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát ở bệnh nhân xơ gan

B GIÁO D C VA ÀO T O

VI N NGHIÊN C U KHOA H C Y D

B QU C PHÒNG

C LÂM SÀNG 108

---------- ----------

V THÀNH TRUNG

M TS

C I M LÂM SÀNG,

C N LÂM SÀNG VÀ K T QU

I U TR

VIÊM MÀNG B NG NHI M KHU N T
B NH NHÂN X GAN

LU N ÁN TI N S Y H C

Hà Nôi - 2019

PHÁT


B GIÁO D C VA ÀO T O

VI N NGHIÊN C U KHOA H C Y D

B QU C PHÒNG

C LÂM SÀNG 108

---------- ----------

V THÀNH TRUNG

M TS

C I M LÂM SÀNG,

C N LÂM SÀNG VÀ K T QU

I U TR

VIÊM MÀNG B NG NHI M KHU N T
B NH NHÂN X GAN
Chuyên ngành: N i Tiêu hoá
Mã s : 62.72.01.43

LU N ÁN TI N S Y H C
Ng

ih

ng d n khoa h c:

GS.TS. MAI H NG BÀNG
PGS.TS. PHAN QU C HOÀN

Hà Nôi - 2019

PHÁT


L I CAM OAN
Tôi xin cam oan s li u và k t qu nghiên c u trong lu n án này là
trung th c và ch a h

c s d ng và b o v m t h c v nào. M i s giúp

cho vi c th c hi n lu n án này ã
trong lu n v n ã

c c m n và các thông tin trích d n

c ch rõ ngu n g c rõ ràng và

c phép công b .
Tác gi lu n án

V THÀNH TRUNG


L IC M

N

Trong su t quá trình h c t p và nghiên c u, tôi ã nh n
s giúp

c r t nhi u

c a các cá nhân và t p th .

V i lòng bi t n sâu s c, tôi xin g i l i c m n chân thành t i GS.TS
Mai H ng Bàng, PGS.TS Phan Qu c Hoàn, là nh ng ng
tình h

i th y ã t n

ng d n tôi.

Tôi xin chân thành c m n Khoa Tiêu hóa, Ph òng L u tr h s , Phòng
K ho ch t ng h p thu c B nh vi n B ch Mai,B môn khoa N i tiêu hóa,
Phòng sau

i h c thu c B nh vi n TWQ

tr c ti p tham gia gi ng d y và giúp

108, các quý Th y, Cô giáo ã

tôi trong quá trình h c t p và th c

hi n lu n án.
Tôi xin chân thành c m n lãnh

tôi có c h i h c t p và nâng cao trình

o c quan các c p ã t o i u ki n cho
.

Cu i cùng, tôi xin g i l i tri ân sâu s c
bè ã luôn

n gia ình, ng

i thân và b n

ng viên, h tr và t o i u ki n t t nh t cho tôi trong su t quá

trình h c t p, làm vi c và hoàn thành lu n án này.
Hà N i, ngày 10 tháng 03 n m 2019
Tác gi Lu n án.

V Thành Trung


DANH M C VI T T T
1. Ti ng Vi t:
BANC

: B nh án nghiên c u.

BC NTT

: B ch c u a nhân trung tính.

BN

: B nh nhân.

CMTH

: Ch y máu tiêu hóa.

CS

: C ng s .

DCT

: D ch c tr

ng.

TKS

: i u tr kháng sinh

TTKN

: i u tr theo kinh nghi m.

.

HCGT

: H i ch ng Gan Th n.

HCNG

: H i ch ng não gan.

NKH

: Nhi m khu n huy t.

TANTMC

: T ng áp l c t nh m ch c a.

THBH

: Tu n hoàn bàng h .

TMDD

: T nh m ch d dày.

TMTQ

: T nh m ch th c qu n.

VMBNKTP : Viêm màng b ng nhi m khu n t phát.
XHTH

: Xu t huy t tiêu hóa.

2. Ti ng Anh
BT

: S di chuy n c a vi khu n (Bacterial translocation).

CAIDS

: H i ch ng r i lo n mi n d ch liên quan

n x gan (Cirrhosis-

associated immune dysfunction syndrome).
GALT

: Mô b ch huy t liên quan
Tissue).

n ru t (Gut Associated Lymphoid


GOV

: Giãn t nh m ch th c qu n d dày (Gastroesophaeal varices).

HE

: B nh não gan (Hepatic encephalopathy).

HRS

: H i ch ng gan th n (Hepatorenal Syndrome).

IGV

: Giãn t nh m ch t i d dày không liên t c v i th c qu n (Isolated
gastricvarices).

MIC

:N ng

c ch t i thi u (Minimal Inhibitory Concentration).

NAFLD

: B nh gan nhi m m không do r

u (nonalcoholic fatty liver

disease).
NSAIDs

: Các thu c kháng viêm không steroid (Nonsteroidal antiinflammatory drugs).

P.H

: T ng áp l c t nh m ch c a (Portal hypertension).

PMNL

: B ch c u a nhân (Polymorphonuclear Leukocytes).

PSS

: Các nhánh bàng h c a-ch (porto-systemic shunts).

RES

: H th ng l

SBP

: Viêm màng b ng nhi m khu n t phát (spontaneous bacterial

i n i mô (Reticulo Endothelial System).

peritonitis).
SIBO

: Tình tr ng phát tri n quá m c c a vi khu n ru t non (Small
IntestinalBacterial Overgrowth).

SeBP

: Viêm phúc m c nhi m khu n th phát (Secondary bacterial
peritonitis).

SIRS

: H i ch ng viêm h th ng (systemic inflammatory response
syndrome).

SFP

: Viêm phúc m c t

phát do n m (Spontaneous fungal

peritonitis).
TIPS

: K thu t t o shunt c a ch trong gan (transjugular intrahepatic
portosystemic shunt).


M CL C

DANH M C B NG
DANH M C BI U
DANH M C HÌNH
DANH M C S
TV N
Ch

.................................................................................................. 1

ng 1: T NG QUAN TÀI LI U ............................................................ 3

1. X

GAN: NGUYÊN NHÂN, NH NG BI N

I H TH NG,LÂM

SÀNG VÀ BI N CH NG. .......................................................................... 3
1.1. Khái quát v x gan. .............................................................................. 3
1.2. Nh ng nguyên nhân gây x gan. ........................................................... 3
1.3. Các bi n
c tr

i v gi i ph u, mi n d ch, vi sinh h c và s hình thành d ch

ng trong x gan. ................................................................................. 4

1.3.1 Các bi n

i v gi i ph u trong x gan. .......................................... 4

1.3.2 Các r i lo n mi n d ch liên quan
1.3.3 Các bi n

n x gan. .................................. 7

i v vi sinh h c liên quan

1.3.4 S hình thành d ch c tr

n x gan. ........................ 10

ng trong x gan. .................................. 12

1.4. Tri u ch ng lâm sàng, c n lâm sàng

b nh nhân x gan. ................. 13

1.4.1. Tri u ch ng lâm sàng. ................................................................... 13
1.4.2. Tri u ch ng c n lâm sàng. ............................................................ 14
1.5. Các bi n ch ng chính c a x gan. ....................................................... 15
1.5.1. Xu t huy t tiêu hóa do t ng áp l c t nh m ch c a........................ 15
1.5.2. H i ch ng gan th n ....................................................................... 16
1.5.3. B nh não gan ................................................................................. 17
1.5.4. Nhi m trùng

b nh nhân x gan. ................................................. 18

2. VIÊM MÀNG B NG NHI M KHU N T

PHÁT

B NH NHÂN

X GAN. .................................................................................................... 19


2.1. Khái quát v VMBNKTP ....................................................................... 19
2.2. T n su t và phân b .............................................................................. 20
2.3. C ch b nh sinh gây VMBNKTP....................................................... 22
2.3.1 Thuy t Bacterial translocation –BT c

i n: ............................... 22

2.3.2 C ch sinh b nh h c VMBNKTP c a Such.J và Bruce A.Runyon
(1998) : .................................................................................................... 23
2.3.3 C ch sinh b nh h c VMBNKTP c a Wiest R, Garcia-Tsao G
(2005). ..................................................................................................... 24
2.3.4 C ch sinh b nh h c VMBNKTP c a Anadon MN và Arroyo V
(2007); Runyon B.A (2010): ................................................................... 25
2.3.5. C ch sinh b nh h c VMBNKTP c a Such. J (2013)................. 25
2.3.6. C ch sinh b nh h c VMBNKTP c a Reiner Weist và c ng s
(2014): ..................................................................................................... 26
2.3.7.T ng h p v c ch b nh sinh VMBNKTP. .................................. 27
2.4. Lâm sàng ch n oánVMBNKTP ......................................................... 27
2.5. Các xét nghi m ch n oán VMBNKTP. .............................................. 28
2.5.1. Các ph

ng pháp c y d ch c tr

ng. .......................................... 28

2.5.2. Ch n oán VMBNKTP d a và ch s B ch c u a nhân trong d ch
c tr

ng.. ............................................................................................... 29

2.5.3. Ch n oán VMBNKTP d a vào DNA vi khu n có trong d ch c
tr

ng. ..................................................................................................... 30

2.6. Ch n oán phân bi t............................................................................. 31
2.6.1. Viêm phúc m c nhi m khu n th phát ......................................... 31
2.6.2. Nhi m khu n huy t . .................................................................... 32
2.6.3. Viêm phúc m c t phát do n m .................................................... 33
3. I U TR VIÊM MÀNG B NG NHI M KHU N T

PHÁT. .......... 33

3.1. Nguyên t c i u tr . .............................................................................. 33
3.2. i u tr VMBNKTP .............................................................................. 34


3.2.1. S d ng kháng sinh theo kháng sinh

. ...................................... 34

3.2.2. S d ng kháng sinh theo kinh nghi m ........................................ 34
3.2.3. S d ng kháng sinh k t h p li u pháp bù Albumin...................... 36
3.2.4. ánh giá hi u qu

i u tr kháng sinh. ......................................... 36

3.3. i u tr d phòng VMBNKTP............................................................. 37
3.4. Tình hình kháng kháng sinh. ................................................................ 37
trong và ngoài n

4. Tình hình nghiên c u VMBNKTP
Ch

ng 2:

2.1.

IT

it

NG VÀ PH

c. .................... 38

NG PHÁP ......................................... 40

ng nghiên c u. ......................................................................... 40

2.1.1. Tiêu chu n ch n b nh nhân. ......................................................... 40
2.1.2 Tiêu chu n lo i tr b nh nhân........................................................ 40
2.2. Ph

ng pháp nghiên c u...................................................................... 41

2.2.1 Thi t k nghiên c u........................................................................ 41
2.2.2 C m u nghiên c u. ....................................................................... 41
2.3. Ph

ng ti n nghiên c u. ...................................................................... 41

2.4. Các b

c ti n hành nghiên c u. ........................................................... 44

2.4.1. M u b nh án nghiên c u. .............................................................. 44
2.4.2. Th m khám lâm sàng và c n lâm sàng . ....................................... 44
2.4.3. Các thang i m ánh giá m c
2.4.4. Tri u ch ng c n ng, th c th
2.4.5. Xét nghi m d ch c tr
2.4.6.

ng

x gan và bi n ch ng khác. .... 45
b nh nhân x gan có VMBNKTP. ..49

b nh nhân x gan có VMBNKTP. .... 50

nh danh vi khu n và kháng sinh

. .......................................... 53

2.4.7. Th c hi n quá trình i u tr ........................................................... 56
2.4.8. i u tr x gan có bi n ch ng VMBNKTP. ................................. 59
2.5. Phân tích và x lý s li u. .................................................................... 63
2.6. Sai s và kh c ph c. ............................................................................. 63
2.7. H n ch c a
2.8.

o

tài: ............................................................................... 63

c trong nghiên c u. ................................................................... 64


Ch

ng 3:K T QU NGHIÊN C U ......................................................... 65

3.1.
3.1.1.

C I M LÂM SÀNG VÀ C N LÂM SÀNG X GAN. ............ 65
c i m tu i và gi i nhóm nghiên c u. ...................................... 65

3.1.2. T l m c b nh theo nhóm tu i
3.1.3.

c i m y u t ti n s

3.1.4.

c i m lâm sàng chính

b nh nhân x gan. ................... 65

nhóm BN x gan có VPMNKTP. ....... 66
b nh nhân x gan có bi n ch ng

VMBNKTP. ............................................................................................ 66
3.1.5. Phân lo i m c

x gan theo Child-Pugh. .................................. 67

3.1.6. K t qu huy t h c và sinh hóa
3.1.7. M c

giãn TMTQ

3.2. Xét nghi m d ch c tr

BN x gan có VMBNKTP. ...... 68

b nh nhân VMBNKTP............................. 70

ng

b nh nhân VMBNKTP. ........................ 71

b ng

b nh nhân x gan có VMBNKTP. ........ 71

3.2.1.

c i m d ch

3.2.2.

c i m d ch c tr

3.2.3.

c i m v sinh hóa-hóa nghi m d ch c tr

3.2.5. S l

ng và k t qu xét nghi m Rivalta. ............. 71

ng BC NTT d ch c tr

3.2.6. K t qu c y khu n d ch c tr
3.2.7. K t qu

ng. ...................... 71

ng. ............................................. 72

ng BN x gan có VMBNKTP. .... 72

nh danh vi khu n BN x gan có VMBNKTP. .......... 73

3.2.8. VPMNKTP do 2 lo i vi khu n khác nhau. ................................... 74
3.3. VMBNKTP VÀ CÁC BI N CH NG KÈM THEO........................... 74
3.3.1. Các bi n ch ng

b nh nhân x gan có VMBNKTP. .................. 74

3.3.2. Các lo i vi khu n gây nhi m khu n huy t. ................................... 75
3.4. KHÁNG SINH

VÀ TÌNH TR NG KHÁNG KHÁNG SINH,

A

KHÁNG. ..................................................................................................... 75
3.4.1. K t qu kháng sinh

. .................................................................. 76

3.4.2. Tình tr ng kháng kháng sinh nhóm Cephalosporine TH3,nhóm
Fluoro quinolone và tìnhtr ng a kháng. ................................................ 83
3.5. K T QU
3.5.1. K t qu

I U TR VMBNKTP. ..................................................... 85
i u tr chung

b nh nhân x gan có VMBNKTP. ........ 85


3.5.2 K t qu ngày i u tr trung bình phân theo k t qu
3.5.3. K t qu

i u tr tr

3.5.4. K t qu

i u tr theo kháng sinh

3.6.

nh h

ng c a các y u t tiên l

3.6.1. ánh giá k t qu

Ch

c kháng sinh

i u tr . ......... 85

............................................ 86
và theo kinh nghi m. ........... 86

ng

n k t qu

i u tr . ................. 87

i u tr v i k t qu c y khu n.......................... 88

3.6.2. ánh giá liên quan gi a k t qu

i u tr v i h i ch ng gan th n. .... 88

3.6.3. ánh giá liên quan gi a k t qu

i u tr v i h i ch ng não gan. ..... 89

3.6.4.

ánh giá liên quan gi a k t qu

i u tr v i nhi m khu n huy t. ... 89

3.6.5.

ánh giá liên quan gi a k t qu

i u tr v i XHTH.................... 90

ng 4:BÀN LU N .................................................................................. 91

4.1. Các

c i m chung. ............................................................................ 91

4.1.1.

c i m v tu i. .......................................................................... 91

4.1.2.

c i m v gi i. .......................................................................... 92

4.1.3.

c i m các y u t nguy c gây x gan. .................................... 92

4.2. Các
4.3.

c i m lâm sàng

b nh nhân x gan có VMBNKTP. ............. 93

c i m các xét nghi m v huy t h c-sinh hóa máu

b nh nhân có

VMBNKTP. ................................................................................................ 96
4.4. Các xét nghi m d ch c tr
4.4.1.

c i m xét nghi m sinh hóa d ch c tr

4.4.2. Xét nghi m s l
4.4.3.

ng . .......................................................... 97

ng BC NTT trong DCT. ............................... 99

c i m k t qu c y khu n d ch c tr

4.4.4. K t qu

ng. ............................ 98

ng. .............................. 101

nh danh vi khu n. ....................................................... 103

4.5. VMBNKTP và các bi n ch ng kèm theo. ......................................... 105
4.5.1. VMBNKTP v i nhi m khu n huy t. .......................................... 105
4.5.2. VMBNKTP v i XHTH do v TMTQ - DD. .............................. 106
4.5.3. VMBNKTP v i h i ch ng gan th n . ......................................... 107
4.5.4. VMBNKTP v i h i ch ng não gan ............................................ 108
4.6. K t qu Kháng sinh

. ...................................................................... 109


4.6.1. K t qu kháng sinh

v i nhóm Cephalosporin. ....................... 110

4.6.2. K t qu kháng sinh

v i nhóm Carbapennem. ........................ 111

4.6.3. Kháng sinh

v i nhóm Aminoglycosid và Fluoroquinolone. .. 111

4.6.4 K t qu kháng sinh

v i các kháng sinh t ng h p khác........... 112

4.6.5. Tình hình kháng kháng sinh c a các ch ng vi khu n. ................ 113
4.7. K t qu

i u tr VMBNKTP. ............................................................. 114

4.7.1. Hi u qu
4.7.2. i u tr tr

i u tr VMBNKTP b nh nhân x gan c tr
c kháng sinh

4.7.3. i u tr theo kháng sinh
4.7.4. M i liên quan hi u qu

ng . ...... 114

. ...................................................... 116
và theo kinh nghi m. ...................... 116

i u tr v i các y u t khác. .................. 118

K T LU N .................................................................................................. 120
TÀI LI U THAM KH O .............................................................................. 2


DANH M C B NG
B ng 2.1. Giá tr MIC c a các ch ng vi khu nGram âm. ............................... 55
B ng 2.2. Giá tr MIC c a các ch ng vi khu n Gram d

B ng 2.3. Cách ánh giá k t qu

ng. ........................ 55

i u tr . ....................................................... 62
BN x gan có VMBNKTP .............. 65

B ng 3.1. Tu i trung bình, t l gi i
B ng 3.2. T l m c b nh theo tu i

BN x gan có VMBNKTP ................ 65

B ng 3.3.Ti n s b nh và các y u t nguy c . ............................................... 66
B ng 3.4.Giá tr trung bình v huy t h c, sinh hóa

x gan. ....................... 68

B ng 3.5.Phân nhóm giá tr c a xét nghi m sinh hóa b nh nhân x gan có
VMBNKTP. .................................................................................... 69
B ng 3.6. Tình tr ng giãn TMTQ
B ng 3.7. L

ng d ch phát hi n trên siêu âm. ................................................ 71

B ng 3.8. Màu s c d ch c tr
B ng 3.9.

b nh nhân NC. ....................................... 70

ng và xét nghi m Rivalta. ............................. 71

c i m t bào và sinh hóa d ch

B ng 3.10. S l

b ng. ...................................... 71

ng BC NTT trong d ch c tr

B ng 3.11. K t qu c y d ch c tr

ng

ng. .................................... 72

b nh nhân x gan. ......................... 72

B ng 3.12. K t qu

nh danh vi khu n. ......................................................... 73

B ng 3.13. Các tr

ng h p có cùng lúc 2 nhóm vi khu n.............................. 74

B ng 3.14. Các bi n ch ng

b nh nhân VMBNKTP. ................................... 74

B ng 3.15. Các ch ng vi khu n gây khu n huy t. .......................................... 75

B ng 3.16. K t qu kháng sinh

v i nhóm Cephalosporin ........................ 76

B ng 3.17. K t qu kháng sinh

v i nhóm Carbapenem. .......................... 78

B ng 3.18.K t qu kháng sinh

v i Aminoglycosid và Fluoroquinolone.. 80

B ng 3.19.K t qu kháng sinh

v i các nhóm kháng sinh t ng h p........... 82

B ng 3.20.Ngày i u tr trung bình theo k t qu
B ng 3.21. ánh giá k t qu
B ng 3.22.

i u tr tr

i u tr . .............................. 85

c kháng sinh

. ............................ 86

c i m chung c a 2 nhóm i u tr (ki m nh Chi- square). ... 87

B ng 3.23. K t qu

i u tr c a 2 nhóm.......................................................... 87

B ng 3.24. M i liên quan gi a k t qu

i u tr và k t qu c y khu n............ 88

B ng 3.25.M i liên quan gi a k t qu

i u tr v i h i ch ng gan th n. ........ 88

B ng 3.26. M i liên quan gi a k t qu

i u tr v i h i ch ng não gan. ........ 89

B ng 3.27. M i liên quan gi a k t qu

i u tr v i nhi m khu n huy t. ....... 89

B ng 3.28. M i liên quan gi a k t qu

i u tr v i XHTH. ........................... 90

B ng 4.1. Các ch s sinh hóa DCT theo nghiên c u c a Reginato TJB và cs. . 98


DANH M C BI U
Bi u

3.1.

c i m lâm sàng chung

Bi u

3.2. M c

Bi u

3.3. T l nh y c m c a vi khu n E.coli v i các kháng sinh nhóm

nhóm BN nghiên c u .................... 67

x gan theo phân lo i Child-Pugh ................................ 67

Cephalosporin ........................................................................... 77
Bi u

3.4. T l nh y c m c a nhóm Cephalosporin

Bi u

3.5. T l nh y c m c a vi khu n E.coli v i các kháng sinh nhóm

i v i các ch ng vi khu n 77

Carbapenem .............................................................................. 79
Bi u

Bi u

3.6. T l nh y c m c a nhóm Carbapenem
3.7. T

l

nh y c m c a E.coli

i v i các vi khu n.... 79

i v i các kháng sinh nhóm

Amynoglycosid và Fluoroquinolon .......................................... 81
Bi u

3.8. T l nh y c m c a các kháng sinh nhóm Amynoglycosid và
Fluoroquinolon

i v i các vi khu n ........................................ 81

Bi u

3.9. T l nh y c m c a các kháng sinh

Bi u

3.10. T l kháng kháng sinh c a các nhóm Cephalosporin TH3 và

i v i các ch ng vi khu n ...... 83

Fluoro quinolone ....................................................................... 84
Bi u

3.11. T l kháng kháng sinh a kháng ............................................. 84

Bi u

3.12. T l k t qu

i u tr ................................................................. 85


DANH M C HÌNH
Hình 1.1. C u trúc ti u thùy gan bình th

ng [16] ...................................................... 5

Hình 1.2. Phân lo i Shunts m ch trong gan c a Park [3] .......................................... 6
Hình 1.3.Các shunts m ch trong gan type2 và type 4 [6] .......................................... 6
Hình 1.4. Các shunts m ch ngoài gan trong x gan ..................................................... 7
Hình 1.5. Các toll-like receptors –trên b m t các t bào B ch c u [21]. ........... 8
Hình 1.6. C u t o h GALT [10] ....................................................................................... 10
Hình 1.7. E.coli g n GFP

ru t non, h i tràng,

MLN trên chu t ã
Hình 2.1. Máy phân tích s l

c gây x gan c tr

i tràng, d ch c tr

ng và

ng [87]. ........................... 22

ng BC NTTtrong d ch c tr

ng. ..................... 42

Hình 2.2. Chai c y máu BACTEC c a M . .................................................................. 43
Hình 2.3. Máy c y khu n t
Hình 2.4. Máy

ng BACTEC 9050 (M ). ........................................ 43

nh danh vi khu n và làm KS t

ng PHONIX 100. .......... 43

Hình 2.5. Phân lo i giãn TMTQ theo Hi p h i TALTMC Nh t B n ................. 46
Hình 2.6. Phân lo i giãn TMDD theo phân lo i c a Sarin K và cs ..................... 46
Hình 2.7. Quy trình làm kháng sinh

trên h th ng PHONIX 100 –BD ....... 54

Hình 3.1. nh minh h a giãn TMTQ ............................................................................... 70

DANH M C S
S

1.1. Suy gi m ch c n ng các t bào b ch c u trong CAIDS [5] ............ 8

S

1.2. C ch hình thành d ch c tr

S

1.3. Các bi n ch ng nhi m trùng trong x gan[7]. ............................... 19

S

1.4. T l SBP do vi khu n Gram d

S

1.5. Sinh b nh h c VMBNKTP c a José Such [88]. ............................ 23

S

1.6. Sinh b nh h c VMBNKTP c a Wiest R, Garcia-Tsao G[30]. ...... 24

S

1.7. Sinh b nh h c VMBNKTP c a Anadon MN và Arroyo V (2007);

ng trong x gan [46]. ................... 13
ng toàn c u [82]. ....................... 21

Runyon B.A (2010) [5]. ................................................................ 25
S

1.8. Sinh b nh h c VMBNKTP c a Such.J(2013) [89]. ...................... 26

S

1.9. Sinh b nh h c VMBNKTP c a Reiner Weist và cs [30]. ............. 27

S

1.10. H ng d n ch n oán SeBP và SBP c a Josh Farkas 2014.[105] ....... 32

S

1.11. S d ng kháng sinh i u tr VMBNKTP theo kinh nghi m [82] .......35


1

TV N
X gan làtình tr ng b nh lý cu i cùng ph bi n c a m t lo t các b nh
viêm gan m n tính[1]. Thu t ng x gan, v i tên Hy L p là scirrhus, l n
tiên

c Laennec s d ng vào n m 1826.

u

châu Âu, x gan là nguyên nhân

x p th 4 gây t vong cho b nh nhân[2]. T i M , b nh gan mãn tính và x
gan gây ra kho ng 35.000 ca t vong m i n m. X gan là nguyên nhân
th 9 gây t vong và chi m 1,2% s ca t vong
x gan t vong

Hoa K .

a s b nh nhân

tu i 50-60 [1]. Có nhi u y u t nguy c gây x gan bao

g m: u ng nhi u bia-r
nhi m m không do r

u và nhi m virus viêm gan (B,C) và các b nh gan
u.

Sinh b nh h c c a x gan r t ph c t p, kh i
c u trúc gi i ph u

ng

ti u thùy gan,

u t nh ng bi n

iv

n các vòng n i bàng h trong gan và ngoài

gan do t ng áp l c t nh m ch c a[3],[4] kèm theo h i ch ng suy ch c n ng gan
ngày càng t ng theo m c

x gan. Các r i lo n mi n d ch liên quan

gan xu t hi n t giai o n x gan còn bù và t ng d n theo m c

nx

giai o n

x gan m t bù [5]. Vì v y,có r t nhi u lo i nhi m khu n x y ra trên tình tr ng
x

gan[6],[7],[8]và viêm màng b ng nhi m khu n t

bacterial peritonitis: SBP) là m t nhi m khu n n ng và th
T l m c VMBNKTP

b nh nhân x gan c tr

[5].Nguyên nhân ch y u gây VMVBNKTPlà h vi khu n
th

phát (spontaneous
ng g p.

ng t 10% -30%
ng ru t Gram âm,

ng g p là các ch ng vi khu n: E. coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp,và m t

s vi khu n Gram d

ng:Streptococci, Enterococci.Tuy nhiên, ngày nay, c c u

ch ng vi khu n có nhi u bi n

i và t l gây b nh do các vi khu n Gram d

ng

có ph n gia t ng theo m t s báo cáo. C ch b nh sinh c a VMBNKTP v n
ang

c nghiên c u và hoàn thi n. Các y u t khác nh : S r i lo n mi n

d ch; S t ng sinh vi khu n; Y u t giãn m ch … là nh ng tác nhân h tr cho


2

c bi t

s di chuy n c a vi khu n

n g n ây[9],[10], nh ng c ng không

gi i thích s hình thành VMBNKTP.
Các tri u ch ng lâm sàng c aVMBNKTPth

ng r t

i n hình

[11].Song, kho ng 1,5%-3,5% b nh nhân VMBNKTP không có tri u
ch ng[12].Xét nghi m d ch c tr
ch n oán và

nh h

ng óng vai trò quan tr ng, quy t

nh cho

ng cho i u tr VMBNKTP[13]. Ch n oán xác

VMBNKTP d a vào: s

l

ng b ch c u

bào/mm3) ho c/ và c y khu n d ch c tr
K t qu kháng sinh

ng d

nh

a nhân trung tính (> 250 t
ng tính.

là công c h u hi u

kháng kháng sinh c a vi khu n và là c s cho ph

ánh giá tình tr ng

ng pháp i u tr theo kinh

nghi m. Tuy nhiên, không có nhi u báo cáo v tình tr ng này.
Vi t Nam,các nghiên c u v VMBNKTPch a nhi u: lâm sàng c a
VMBNKTP ôi khi không

c chú ý, th m chí VMBNKTP còn b ch n

oán nh m v i tình tr ng b ng ngo i khoa; C c u ch ng vi khu n gây
VMBNKTP c ng nh tình tr ng áp ng v i kháng sinh ch a
m t cách

y

…Do ó, c húng tôi th c hi n

sàng, c n lâm sàng và k t qu
phát

tài: “M t s

c hi u bi t
c i m lâm

i u tr viêm màng b ng nhi m khu n t

b nh nhân x gan” nh m m c tiêu:
+ Mô t

c i m lâm sàng, c n lâm sàng b nh Viêm màng b ng

nhi m khu n t phát.
+ K t qu
khu n phân l p
+

nh danh vi khu n và Kháng sinh
c.

ánh giá k t qu

b nh nhân x gan.

trên các ch ng vi

i u tr viêm màng b ng nhi m khu n t phát

3

Ch

ng I

T NG QUAN TÀI LI U
1. X

GAN: NGUYÊN NHÂN, NH NG BI N

I H TH NG,LÂM

SÀNG VÀ BI N CH NG
1.1. Khái quát v x gan
X gan là m t tình tr ng suy ch c n ng gan ti n tri n do t bào gan b
t n th

ng không h i ph c. T n th

mô gan bình th

ng này

ng b ng mô s o, d n

c

c tr ng b i s thay th

n quá trình x hóa lant a và hình

thành các kh i t ng sinh (nodules) trong gan. H u qu cu i cùng

a

n tình

tr ng x gan m t bù [2],[1].
M t phân tích có h th ng v “Gánh n ng B nh t t Toàn c u n m
2015” cho th y: X gan chi m kho ng 2,8 tri u ng
ng

i ch t vào n m 2015[14],[15].

i và k t qu là 1,3 tri u

Hoa K , m i n m có kho ng 35.000 ca

t vong do x gan và các b nh gan m n tính[1].
Theo th ng kê c a TCYTTG - WHO, Vi t Nam là n

c có t l ng

i

dân m c b nh x gan khá cao, chi m 5% dân s . Trong ó, x gan do virus
chi m trên 40% và x gan do r
Vi t Nam chi m

n 3% trong t ng s ca t vong do b nh t t gây ra và

trong s các nguyên nhân d n
r

u

u bia kho ng 18%. S ca t vong v x gan
n x gan, viêm gan do virus và viêm gan do

c coi là hai nguyên nhân hàng

trong nhóm qu c gia có t l ng

u. Trong khi ó, Vi t Nam n m

i nhi m virut viêm gan t

ng

i cao

(kho ng 10% – 20% dân s nhi m virus viêm gan B và 9,4% nhi m virut
viêm gan C) cho th y x gan th t s là v n
Vi t Nam.
1.2. Nh ng nguyên nhân gây x gan
Có nhi u nguyên nhân gây x gan:

s c kh e áng báo

ng t i


4

+ Các nguyên nhân th
- B nh gan do r

ng g p gây x gan

u, bia.

- Nhi m virus viêm gan B (Hepatitis B virus: HBV).
- Nhi m virus viêm gan C (Hepatitis C virus: HCV)
- B nh gan nhi m m

không do r

u (Non-alcoholic fatty liver

disease:NAFLD)
+ Các nguyên hi m g p gây x gan
- B nh x gan m t nguyên phát, b nh viêm gan t mi n.
- Các nguyên nhân gây t c ngh n m t kéo dài: S i m t.
- B nh liên quan

n r i lo n chuy n hóa nh : Wilson, thi u h t

anti trypsin, tích l y glycogen, tyrosinaemia, galactosemia.
- Do thu c và

c t : Methotrexat, amiodazone, isoniazid, diclofenac,

halouracil, aflatoxin….
1.3. Các bi n
d ch c tr

i v gi i ph u, mi n d ch, vi sinh h c và s hình thành

ng trong x gan

1.3.1. Các bi n
1.3.1.1. Bi n

i v gi i ph u trong x gan
i c u trúc ti u thùy gan.

gan bình th

ng, c u trúc ti u thùy gan

c s p x p m t các có tr t t

v i nhi u thành ph n nh : Kho ng c a (hay kho ng Kiernan) là kho ng gi i
ph u t i n i ti p xúc c a các ti u thùy gan. Thành ph n c a kho ng c a bao
g m: Vi

ng m ch gan; Vi t nh m ch c a; Vi ng b ch huy t; Vi ng m t và

s i th n kinh. T kho ng c a, máu t t nh m ch c a và

các xoang gan, trao

i ch t v i các t bào gan, sau ó

ng m ch gan s

n

v t nh m ch trung

tâm ti u thùy r i v t nh m ch trên gan.
Xoang gan là kho ng gi i ph u n m gi a hai bè gan (Bef Remark).
Trong xoang gan có xoang m ch.Vách c a xoang m ch

c c ut ob im t

l p t bào n i mô không liên t c, có nhi u kho ng tr ng, xen k v i l p t
bào n i mô là nh ng t bào hình sao

c g i là t bào Kupffer.

Xoang


5

m ch nh n máu t hai ngu n: t nh m ch c a và
các t bào gan và t bào n i mô xoang m ch

ng m ch gan. Kho ng gi a

c g i là kho ng Disse. ây là

n i xu t phát c a các h b ch huy t trong gan và là n i trao

i ch t gi a t

bào gan và máu trong xoang m ch. Di n tích c a kho ng Disse là r t l n.
Trung bình, kho ng Disse trao

i 1500ml máu/phút, trong ó 1/4 là máu t

ng m ch gan và 3/4 là máu t t nh m ch gánh.
T bào Kupffer là
i th c bào c a c

i th c bào có s l

th , hình thành lên H th ng l

Endothelial System – RES) hay còn
nh(Macrophage). RES
ch t l t

ng tiêu hóa

ng nhi u nh t, chi m 80% các

c g i là h th ng

c coi nh l

v theo

i n i mô (Reticulo
i th c bàoc

i sàng l c b t gi vi khu n và các

ng t nh m ch gánh[16],[17] .

Hình 1.1. C u trúc ti u thùy gan bình th
Trong x gan, c u trúc ti u thùy b

ng [16]

o l n b i quá trình h y ho i t bào

gan và s tân t o c a các t bào s i, do ó vai trò c a t bào Kupffer hay h
RES b gi m i áng k [17].
1.3.1.2.Hình thành các shunts m ch trong x gan.
Nh ng bi n

ic

t o, c ng v i s l ng

nh trong c u trúc gan b i s hình thành các kh i tái
ng collagen trong kho ng Disse và vai trò “co bóp”

c a t bào Stellate gây ra s c n tr dòng máu qua gan.Các y u t sinh m ch
và giãn m ch

ngoài gan[1].

c kích ho t và hình thành các shunts m ch trong gan và


6

- Các shunts m ch trong gan: Trong x gan, shunts m ch trong gan
th

ng g p là type 2 và type 4[3]. Các shunts m nh hình thành do x gan

th

ng có

ng kính < 2mm, trong khi các shunts m ch b m sinh l i có

ng kính l n h n[18],[19].
Phân lo i các type shunts m ch trong gan theo Jae Hyung Park và
c ng s - 1990
- Type 1: M t nhánh t nh m ch l n

n

c n i T nh m ch c a (PV-

Portal Vein) v i T nh m ch trên gan (IVC- Inferior Vena Cava).
- Type 2: Các nhánh n i

t nh m ch trong m i phân thùy, n i các nhánh

c a t nh m ch c a v i các nhánh c a t nh m ch trên gan.Trong type 2
chia làm 2 lo i: Nhánh

n

c

c ho c nhi u nhánh nh .

- Type 3: Các nhánh n i ngo i vi có ki u phình m ch (Aneurysm).
- Type 4: Các nhánh n i ngo i vi gi a các phân thùy, n i h t nh m ch
c a v i t nh m ch trên gan.

Hình 1.2.Phân lo i Shunts m ch trong gan c a Park [3]

Hình 1.3.Các shunts m ch trong gan type2 và type 4[6]


7

- Các shunts m ch ngoài gan
Là các vòng n i gi a t nh m ch c a và t nh m ch ch nh sau:
+ Vòng n i tâm v th c qu n: n i t nh m ch vành v (h c a) v i v i t nh
m ch th c qu n d

i (h ch ).

+ Vòng n i quanh r n: t nh m ch r n (Arantius) n i gi a t nh m ch gan

(h c a) v i nhánh t nh m ch thành b ng tr

c (h ch ).

+ Vòng n i t nh m ch quanh tr c tràng: t nh m ch tr c tràng trên (h
c a) v i t nh m ch tr c tràng d

i và gi a (h ch ).

+ Vòng n i thành b ng sau: các nhánh t nh m ch c a ch y trong m c
treo tràng n i v i t nh m ch thành b ng sau

nh ng vùng có các t ng dính

v i thành b ng trong m c Told và m c Treitz.

Hình 1.4. Các shunts m ch ngoài gan trong x gan
Trong x gan, 2 vòng n i
th c qu n, liên quan

c phát tri n nhi u là : Vòng n i tâm v -

n xu t huy t tiêu hóa do v giãn t nh m ch th c qu n

và Vòng n i thành b ng sau, liên quan

n con

ng th m l u c a vi khu n

gây VMBNKTP [1],[20].
1.3.2. Các r i lo n mi n d ch liên quan

n x gan

-H i ch ng r i lo n mi n d ch liên quan

n x

gan (Cirrhosis

associated immune dysfunction syndrome – CAIDS), là t ng h p a y u t
c a r i lo n mi n d ch h th ng bao g m: các b ch c u, các y u t b th và


8

các tác nhân khác. CAIDS làm gi m kh n ng c a h mi n d ch trong vi c
làm s ch, lo i b vi khu n, các cyctokines, các

c t c a vi khu n trong h

tu n hoàn. CAIDS m t tình tr ng r i lo n mi n d ch x y ra r t s m, ngay t
khi có nh ng t n th

ng gan

u tiên: viêm gan c p và m n. M c

c a CAIDS t ng d n theo m c

S

t n th

r i lo n

ng nhu mô gan và x gan [5].

1.1. Suy gi m ch c n ng các t bào b ch c u trong CAIDS [5]
b nh nhân x gan, tình tr ng “s c kh e và tu i th ” c a các dòng b ch

c u làm nhi m v

mi n d ch

Trong ó, tình tr ng t n th

u b suy gi m do nhi u c ch khác nhau.

ng các th c m th nh n di n vi khu n (toll-like

receptors - TLR) là ph bi n[21],[22], [23].

Hình 1.5.Các toll-like receptors –trên b m t các t bào B ch c u [21].