NGHIÊN cứu kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI TRONG điều TRỊ VIÊM PHÚC mạc TOÀN THỂ DO VIÊM RUỘT THỪA

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa (VRT) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất.Tại
Pháp, Mỹ hàng năm có khoảng 250.000 – 300.000 trường hợp cắt ruột thừa,
chiếm 43% các trường hợp cấp cứu bụng đến khám và điều trị tại các khoa
cấp cứu. Ở Việt nam, tỉ lệ viêm ruột thừa cấp chiếm 40-45% các trường hợp
mổ cấp cứu. Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi với tỷ lệ mắc bệnh trong đời là 6-9%
[1]. Viêm ruột thừa có bệnh cảnh đa dạng, dễ lầm với các hội chứng lâm sàng
khác, chẩn đoán càng muộn thì tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong càng cao.
Viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT) chiếm tỉ lệ 10 – 20% các trường hợp
VRT cấp, thường gặp nhiều ở đàn ông (với tỷ lệ 2/3), hay gặp ở BN trên 40
tuổi [2].
Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa vẫn chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ ruột
thừa và lau rửa ổ bụng kèm dẫn lưu ổ bụng, gồm hai phương pháp: mổ mở và
mổ nội soi. Năm 1894, Mc Burney [2] đã mô tả phẫu thuật cắt ruột thừa mổ
mở và cho đến nay phẫu thuật này vẫn còn được sử dụng để điều trị viêm ruột
thừa cấp vì tính hiệu quả. Kể từ khi phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa được thực
hiện đầu tiên bởi Kurt Semm vào năm 1980 [3], phương pháp này đã được áp
dụng phổ biến trên toàn thế giới và đã khẳng định có nhiều ưu điểm hơn so
với phương pháp mổ mở kinh điển. Trong những năm gần đây, nhiều nghiên
cứu cho thấy phẫu thuật nội soi có các ưu điểm trong điều trị VPMRT như
giúp chẩn đoán chính xác, dễ dàng xử trí ruột thừa ở vị trí bất thường, bệnh
nhân ít đau, thời gian liệt ruột ngắn, giảm các biến chứng vết mổ, rút ngắn
thời gian nằm viện và giảm tỷ lệ dính ruột sau mổ [4], [5], [6].
Nhưng với các trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể
(VPMRTTT) thì vẫn còn thái độ dè dặt của các phẫu thuật viên và chưa nhiều
các nghiên cứu tổng kết một cách có hệ thống. Những tiêu chuẩn để chỉ định,
đặc biệt là hiệu quả, độ an toàn của phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm

2

phúc mạc ruột thừa như thế nào? Khả năng súc rửa sạch khoang phúc mạc
tránh nguy cơ gây các ổ đọng dịch, áp xe tồn dư sau mổ ra sao? Một quy trình
phẫu thuật chuẩn cho các trường hợp VPMRTTT nên như thế nào? Đây là
những câu hỏi được đặt ra đối với các phẫu thuật viên và cần những báo cáo
khoa học với số lượng lớn bệnh nhân có tính thuyết phục cao hơn. Để góp
phần trả lời các câu hỏi này chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục
tiêu:
1.

Chỉ định, đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc

2.

mạc toàn thể do viêm ruột thừa.
Đánh giá kết quả điều trị viêm phúc mạc toàn thể do viêm ruột
thừa bằng phẫu thuật nội soi.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ RUỘT THỪA VÀ PHÚC MẠC
1.1.1. Giải phẫu và sinh lý ruột thừa
1.1.1.1. Giải phẫu ruột thừa

Ruột thừa (RT) là một cấu trúc hình ống dài và hẹp, xuất phát từ mặt
sau trong của manh tràng, khoảng 2 cm bên dưới van hồi – manh tràng, liên
quan phía sau với cơ thắt lưng chậu và đám rối thần kinh thắt lưng, liên quan
phía trước với thành bụng, mạc nối lớn, hoặc các quai hồi tràng. Trên xác,
đỉnh manh tràng thường được tìm thấy ở vị trí giữa dây chằng bẹn phải. Trên
người sống, vị trí của manh tràng thay đổi theo tư thế, hô hấp, trương lực cơ
thành bụng và tình trạng ruột chướng hơi. Khi đứng thẳng, manh tràng và RT
thường ở ngay trên đường cung xương chậu. Từ đỉnh của manh tràng, ruột
thừa có thể dài ra theo mọi hướng và đầu RT có thể ở bất kỳ vị trí liên quan
đến tất cả các tạng trong ổ bụng trừ lách [7].
Đặc điểm hằng định duy nhất của RT là vị trí xuất phát ở manh tràng:
chỗ hội tụ của ba dải cơ dọc. Điểm này thường nằm ở bờ sau trong của manh
tràng, khoảng 1,7 – 2,5 cm dưới phần tận cùng của chỗ nối hồi – manh tràng.
Chiều dài RT thay đổi từ 2 đến 20 cm, trung bình 8,3 cm. Y văn mô tả nhiều
vị trí của RT, thường gặp nhất là các vị trí: hướng lên trên sau manh tràng,
hướng qua trái sau hồi tràng và hướng xuống dưới vào tiểu khung [7]. Lỗ hồi
tràng chiếu lên điểm McBurney ở thành bụng (điểm giữa của đường nối rốn –
gai chậu trước trên bên phải). Nguyên ủy RT chiếu lên điểm McBurney, điểm
Lanz (nối 1/3 phải và 2/3 trái của đường nối gai chậu trước trên hai bên).Tuy
nhiên, do vị trí manh tràng thay đổi, các điểm quy chiếu này chỉ có giá trị như
các điểm định hướng sơ khởi.
Một nghiên cứu công bố trước đây của Cecil P.G.W. và cs (1933) với
cỡ mẫu lớn khoảng 10.000 ca cho thấy vị trí ruột thừa sau manh tràng chiếm


4

tỷ lệ cao nhất (65,0%), kế tiếp là vị trí vùng chậu (31,7%), sau hồi tràng
(3,3%), trước hồi tràng và dưới manh tràng chiếm tỷ lệ thấp nhất (0%) [8].
Nghiên cứu gần đây được thực hiện tại Brazil năm 2015 cũng cho thấy vị trí

sau manh tràng chiếm tỷ lệ cao nhất (43,5%), kế đến là dưới manh tràng
(24,4%) [9].

Hình 1.1. Các vị trí thường gặp của ruột thừa


Nguồn: theo Sandro C. S. và cs (2015) [9].

Thành ruột thừa có cấu tạo gồm bốn lớp giống như manh tràng: lớp
thanh mạc, cơ, dưới niêm mạc và niêm mạc. Các lớp phân biệt với nhau bởi
yếu tố đặc trưng: lớp thanh mạc ngoài cùng bao phủ lớp cơ dọc, lớp niêm mạc
và lớp dưới niêm có nhiều hạch lympho. Bởi vì ruột thừa là một phần của
manh tràng và manh tràng thì không có mạc treo, nên ruột thừa cũng vậy.Tuy
nhiên, có một nếp gấp phúc mạc bao quanh động mạch ruột thừa thường được
biết đến như mạc treo ruột thừa. Mạc treo ruột thừa thuộc thời kỳ phôi thai có
nguồn gốc từ mặt sau của mạc treo hồi tràng đoạn cuối. Mạc này dính vào
manh tràng và ruột thừa đoạn gần, chứa động mạch ruột thừa. Mạc treo ruột
thừa thường ngắn hơn so với ruột thừa, điều này có thể làm cho ruột thừa bị


5

uốn cong. Chiều dài ruột thừa trung bình được báo cáo bởi Collins D.C.
(1932) vào khoảng 8,2 cm, có đến 61% trong 4.680 ca có chiều dài ruột thừa
từ 6 – 9 cm [10]. Nghiên cứu của Sandro C.S. và cs (2015) với cỡ mẫu 377 ca
cho thấy chiều dài ruột thừa dao động từ 1 – 20 cm với chiều dài trung bình là
11,4 cm [9].
Động mạch ruột thừa bắt nguồn từ động mạch hồi đại tràng, nhánh hồi
tràng, hoặc từ động mạch manh tràng. Nghiên cứu của Solanke T.F. và cs
(1968) trên 100 tử thi cho thấy sự đa dạng về mô hình cung cấp máu cho ruột

thừa [11]: có 80/100 tử thi, ngoài nhánh động mạch chính, còn có một hoặc
nhiều nhánh động mạch ruột thừa phụ. Tác giả này cũng lưu ý đến tần suất
cao của sự thông nối động mạch, điều này có thể có lợi trong trường hợp tắc
nhánh động mạch ruột thừa chính.Tĩnh mạch và động mạch ruột thừa được
bao bọc bởi mạc treo ruột thừa.Tĩnh mạch ruột thừa cùng với các tĩnh mạch
manh tràng hội lưu thành tĩnh mạch hồi đại tràng, là một nhánh của tĩnh mạch
đại tràng phải.

Hình 1.2. Sự đa dạng về cung cấp máu cho ruột thừa

1.1.1.2.

Nguồn: theo Solanke T.F. và cs (1968) [11].

Sinh lý ruột thừa

Ruột thừa từ lâu đã được cho là một cơ quan có ít chức năng lâm sàng
rõ ràng. Tuy nhiên, nó có thể có một chức năng miễn dịch, đặc biệt là ở trẻ em
và thanh thiếu niên. Mô bạch huyết đầu tiên xuất hiện bên dưới biểu mô của


6

ruột thừa trong tuần thứ 14 của thai kỳ, mô bạch huyết dần dần tăng theo thời
gian cho đến khi niên thiếu, và sau đó thoái triển. Mô bạch huyết ruột thừa,
cùng với mô bạch huyết của amiđan và các mảng của Peyer, khác với các
hạch bạch huyết điển hình ở chỗ không có mạch bạch huyết nào dẫn ra từ mô
này. Một số người cho rằng mô bạch huyết của ruột thừa có vai trò trong giám
sát miễn dịch của ruột [12].
Việc cung cấp máu cho ruột thừa là động mạch ruột thừa, một nhánh

tận của nhánh sau manh tràng của động mạch hồi đại tràng, chính nó bắt
nguồn từ động mạch mạc treo tràng trên. Do động mạch là động mạch tận nên
không thể tăng tưới máu khi viêm cấp tính, dẫn đến thiếu máu cục bộ và gia
tăng thủng sau đó. Đặc điểm cấu trúc được đánh giá thấp này của tưới máu có
thể là một yếu tố quan trọng nhân quả trong nguyên nhân tổng thể của viêm
ruột thừa [12].
1.1.2. Giải phẫu và sinh lý phúc mạc
1.1.2.1. Giải phẫu phúc mạc
Phúc mạc là màng thanh mạc trơn láng, bọc lót phần trong mặt bụng,
bao bọc kín hay che phủ một phần các tạng trong xoang bụng. Diện tích
khoảng 1,8 – 2,2 m² (tương đương diện tích da). Phúc mạc bao gồm lá thành
lót mặt trong thành ổ bụng và lá tạng bao bọc các tạng và ống tiêu hóa, trừ
đoạn cuối trực tràng. Lá phúc mạc thành trước được chi phối bởi sáu đôi dây
thần kinh ngực dưới cùng nên rất nhạy cảm với mọi kích thích.Trong khi lá
phúc mạc thành sau và tiểu khung thì kém nhạy cảm hơn. Lá phúc mạc tạng
gần như vô cảm, nhưng nếu kích thích đủ mạnh và kéo dài như viêm nhiễm
kéo dài thì nó có thể bị kích thích. Phúc mạc được cấu tạo bởi một lớp tế bào
trung mô có nhiều vi long mao, chiều dài vi long mao từ 1 – 3 µm, nhờ vậy
tăng diện tích tiếp xúc lên nhiều lần. Lớp tế bào của phúc mạc được nuôi
dưỡng bởi một lưới mạch máu dồi dào, nằm trên một lớp mô liên kết lỏng lẻo,
có thể tách ra được ở phía thành bụng. Các tế bào này gồm hai nhóm: hình trụ


7

và dẹt, giữa những tế bào có những lỗ mở giúp cho sự trao đổi chất có chọn
lọc, tuỳ theo kích thước của các phân tử đi qua, đôi chỗ các lỗ mở có thể rộng
đến 500 Angstroms. Tình trạng viêm của lá phúc mạc làm cho kích thước các
lỗ này rộng ra.
Khoang phúc mạc là một khoang ảo, chứa khoảng 75 – 100 ml dịch

màu vàng trong, có nhiều protein (nồng độ khoảng 3 g/l), đảm bảo độ trơn
láng của phúc mạc. Ở phụ nữ, khoang phúc mạc thông với bên ngoài qua lỗ
của loa vòi trứng. Khoang phúc mạc gồm túi nhỏ (còn gọi là hậu cung mạc
nối) thông với túi lớn (phần còn lại) qua khe Winslow. Túi lớn được chia làm
hai tầng dựa vào đại tràng ngang và mạc treo của nó. Tầng trên gồm dạ dày,
tá-tụy, gan, mật, lách. Tầng trên lại chia thành hai khu trái và phải bởi dây
chằng liềm của gan. Tầng dưới cũng chia thành hai khu trái và phải bởi mạc
treo ruột non nhưng không rõ rệt. Mạc treo đại tràng sigma nếu đủ rộng có thể
đậy lên tiểu khung giống như một cái nắp phân cách các tạng trong ổ bụng
với tiểu khung. Do sự phân khu giải phẫu như vậy mà máu, dịch mủ trong ổ
bụng có thể lan ra nhiều nơi gây VPM toàn thể hoặc là chỉ khu trú tại chỗ gây
VPM khu trú [13].
1.1.2.2.

Sinh lý phúc mạc

Chức năng tiết dịch: phúc mạc là một màng lọc hai chiều cho phép
nước và chất hòa tan thấm qua theo nồng độ thẩm thấu. Khi bị viêm, lá phúc
mạc sẽ tiết rất nhiều dịch. Lá phúc mạc dày thêm khoảng 1 mm tương đương
lượng dịch ứ đọng là 1,8 lít. Do vậy, mất nước trong VPM tương đương với
diện tích bỏng 80%. Sự chênh lệch áp lực trong ổ bụng khi cơ hoành hoạt
động làm cho dịch di chuyển trong ổ bụng [13].
Khả năng hấp thu: lá phúc mạc có khả năng tái hấp thu dịch, chất điện
giải, máu và khí. Khoảng 70% lượng máu trong ổ bụng được tái hấp thu qua
các kênh bạch huyết ở dưới vòm hoành. Đây là nơi vận chuyển chủ yếu của
các chất, kể cả vi khuẩn, vào trong khoang phúc mạc. Chất khí cũng được hấp


8

thu theo cách tương tự. Sau phẫu thuật, khí trong ổ bụng sẽ được hấp thu
trong vòng 4 – 5 ngày. Khi phúc mạc bị viêm, nó hấp thu cả độc tố của vi
khuẩn nên dẫn đến tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc.
Chức năng bảo vệ: mạc nối và mạc treo chứa nhiều mạch máu và mạch
bạch huyết bên trong có thể đáp ứng miễn dịch với sự viêm nhiễm trong
khoang phúc mạc. Chúng cung cấp các đại thực bào đồng thời di chuyển đến
vùng viêm nhiễm để bao bọc, khu trú ổ viêm nhiễm lại thành một ổ áp xe
[14].
1.2. SINH LÝ BƠM CO2 KHOANG PHÚC MẠC
Bơm khí vào khoang phúc mạc là yếu tố rất quan trọng đóng góp cho
thành công của phẫu thuật nội soi ổ bụng. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến cơ
thể khi bơm hơi vào khoang phúc mạc như áp suất ổ bụng, thể tích ổ bụng, tác
dụng của thuốc gây mê, thuốc giãn cơ…
1.2.1. Thay đổi về hô hấp
Khi bơm hơi vào ổ bụng , áp lực ổ bụng tang và cơ hoành bị đẩy lên
cao. Những thay đổ này làm tăng áp lực trong ngực, làm giảm thể tích thông
khí phổi, giảm thể tích cặn chức năng tức là làm giảm số khí có trong phổi
cuối thì thở ra.
Khí được dùng để bơm vào làm căng ổ bụng là chất khí có tính khuếch
tán cao, nhờ vậy hạn chế được nguy cơ thuyên tắc khí trong trường hợp bơm
nhầm vào mạch máu và khí được hấp thu nhanh qua màng bụng. Ở nhiệt độ
370C, thể tích khí CO2 tan trong máu là 0,5 ml khí/ ml máu, trong khi thể tích
khí Ni tơ (N2) tan trong máu là 0,0147 ml khí/ ml máu, tức là độ hòa tan của
khí CO2 trong máu lớn gấp 34 lần nhiều hơn so với khí N 2. Thực nghiệm trên
chuột, chích vào tĩnh mạch của chuột 7,5 ml khí CO 2/kg trọng lượng cơ thể,
kết quả chuột chịu đựng được. Trong khi chích vào tĩnh mạch của chuột 0,24
ml không khí/kg trọng lượng cơ thể thì chuột đã chết [15].
Bơm CO2 vào khoang phúc mạc còn làm tăng PaCO2, CO2 được hấp
thu vào máu qua phúc mạc rồi đến phổi và được thải ra ngoài theo thì thở ra.

9

CO2 hòa tan vào máu tạo nên acid carbonic (H 2CO3) và làm giảm pH máu.
Nồng độ CO2, ion H+ tang trong dịch ngoại bào sẽ kích thích mạnh trung tâm
hô hấp làm tăng thông khí phế nang (có thể gấp 10 lần) khiến cho nồng độ
CO2, pH nhanh chóng trở lại bình thường [15].
Ngoài ra CO2 không gây cháy, nổ trong khi dùng đốt điện để cầm máu
và cắt mô. Như vậy, hầu hết các trường hợp bơm hơi khoang phúc mạc không
có sự thay đổi nào có ý nghĩa, nhờ vào cơ chế tự điều chỉnh của cơ thể và nhất
là vai trò thông khí của các kỹ thuật trong gây mê [15].
1.2.2. Thay đổi về tuần hoàn
Khi áp lực ổ bụng từ từ tăng lên do bơm CO 2 vào, nhưng khi áp lực
dưới 6 – 7 mmHg thì áp lực này chưa đủ cản trở lượng máu trở về tim và sẽ
đẩy máu trong nội tạng ở ổ bụng về tim dễ dàng, làm đầy buồng tim nhiều
hơn, tim bóp tống máu đi nhiều hơn.
Khi áp lực ổ bụng từ 12 – 20 mmHg sức cản thành mạch ngoại vi và
huyết áp động mạch thường tăng nhẹ, nguyên nhân có lẽ là do nồng độ CO 2
và H+ tăng kích thích trung tâm co mạch làm tăng huyết áp. Tuy nhiên, hầu
hết các dao động huyết áp đều được điều chỉnh nhanh chóng về mức bình
thường hay gần bình thường do phản xạ cảm thụ áp.
Khi áp lực ổ bụng tăng trên 20 mmHg máu tĩnh mạch về tim giảm có
thể đưa đến trụy mạch, làm giảm máu đến thận và giảm mức lọc cầu thận
[15].
Bơm CO2 khoang phúc mạc trong viêm phúc mạc
Khi bị viêm phúc mạc thì khoang phúc mạc có chứa nhiều vi khuẩn và

1.2.3.

tăng hấp thu CO2 do tăng tính thấm của phúc mạc. Trong phẫu thuật nội soi,

việc bơm CO2 và tạo áp lực ổ bụng để có khoảng trống tiến hành phẫu thuật
thì có làm gia tăng nhiễm khuẩn huyết hay không ?
Nhiều nghiên cứu đã được tiến hành thực nghiệm trên động vật trước
khi tiến hành trên người, nhằm chứng minh phẫu thuật nội soi trong viêm
phúc mạc cũng an toàn như trong mổ mở.
Pitombo M.B. và cs (2006) đã chứng minh thực nghiệm trên chuột là
có thể bơm CO2 vào khoang phúc mạc để điều trị viêm phúc mạc bằng phẫu


10

thuật nội soi, làm giảm sự khuếch tán vi khuẩn vào trong máu và tăng cường
hệ miễn dịch [16].
Tác giả Jacobi C.A. và cs (1997) thì dùng chuột tiến hành thực nghiệm,
ông chia làm 3 nhóm : nhóm mổ nội soi, nhóm mổ mở và nhóm chứng. Ở
nhóm chuột mổ mở thì mở bụng và đóng lại sau 30 phút, ở nhóm mổ nội soi
thì bơm CO2 với áp lực ổ bụng là 10 mmHg trong 30 phút. Sau khi tiêm chất
gây viêm phúc mạc bằng vi khuẩn và độc tố, sau 1 giờ đánh giá kết quả. Kết
quả vi khuẩn và độc tố trong nhóm mổ mở cao hơn nhóm mổ nội soi và
nhóm chứng [17].
Gurtner G.C. và cs (1995) làm thực nghiệm trên thỏ với áp lực ổ bụng
là 12 mmHg cũng không tìm thấy sự gia tăng vi khuẩn và độc tố trong máu ở
nhóm mổ nội soi so với nhóm mổ mở [18].
Greif W.M. và cs (1999) đã làm nghiên cứu thực nghiệm trên heo và
đưa ra nhận định : ảnh hưởng bất lợi của phẫu thuật nội soi lên huyết động
học là làm tăng kháng lực máu ở phổi, giảm lưu lượng máu về tim, nhưng nhờ
sự can thiệp đặc hiệu của gây mê có thể làm cải thiện tình trạng huyết động
học này [19].
Trên thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát, Neudecker J. và
cs (2002) thấy rằng không có sự khác nhau trong giai đoạn cấp và nhiễm độc

tố giữa mổ nội soi và mổ mở trong viêm phúc mạc, không tăng tỉ lệ tử vong
khi so sánh mổ mở và mổ nội soi. Ông kết luận rằng không có nghiên cứu lâm
sàng nào đưa ra chống chỉ định mổ nội soi trong viêm phúc mạc do yếu tố
bơm CO2 vào trong khoang phúc mạc [20].
1.3. VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA
1.3.1. Xuất độ
Viêm ruột thừa có biến chứng gây viêm phúc mạc chiếm 15% - 30%
các trường hợp viêm ruột thừa nhập viện điều trị [21], [22]. Xuất độ có thể
thay đổi tùy theo tuổi bệnh nhân, đặc biệt ở nhóm trẻ em và người lớn tuổi
chiếm tỉ lệ cao [23].


11

Tại Bệnh viện Quân Y 103, từ 1988 – 7/1993, có 1.155 bệnh nhân viêm
ruột thừa cấp, chiếm 75% các trường hợp mổ cấp cứu, viêm phúc mạc ruột
thừa chiếm tỉ lệ 23% [24].
Trong thời gian từ tháng 6/2000 đến tháng 12/2003, tại Bệnh viện Hoàn
mỹ, có 62 trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa, chiếm tỉ lệ 15,5% trong các
trường hợp viêm ruột thừa cấp [25].
1.3.2. Đặc điểm lâm sàng
 VPMTT do VRT có thể thứ phát sau VRT vỡ hoặc hoại tử làm cho các chất
chứa trong lòng RT đổ trực tiếp vào khoang PM, hoặc VK lan truyền qua
thành RT hoặc áp xe RT vỡ vào khoang PM.
 VPM RT chiếm tỉ lệ 10 – 20% các trường hợp VRT cấp, thường gặp nhiều ở
đàn ông (với tỷ lệ 2/3), hay gặp ở BN trên 40 tuổi.
 Thể theo diễn biến: VPM 1 thì, VPM 2 thì, VPM 3 thì.
-

VPM 1 thì: VPM do thủng ruột thừa: xảy ra ngay sau khi thủng RT, mức độ

nặng hay nhẹ của VPM phụ thuộc vào mức độ lan tràn của vi khuẩn trong ổ
phúc mạc và theo từng loại vi khuẩn. VPM có thể lan tỏa toàn ổ bụng hay chỉ

-

khu trú ở hố chậu phải.
VPM 2 thì, VPM 3 thì: xảy ra sau áp xe RT: áp xe trong ổ bụng do thủng RT
có 3 loại:
Loại khu trú ngay tại vùng RT.
Loại ở xa dưới cơ hoành hoặc trong hố chậu nhỏ (áp xe Douglas).
Loại ở các tạng khác (thường là ở gan do viêm các tĩnh mạch của gan).
Dù ở vị trí nào áp xe đều dễ vỡ gây VPM 2 thì (vỡ ổ áp xe RT vào ổ

bụng) hoặc 3 thì (đám quánh RT áp xe hóa và vỡ ổ áp xe) [26].
 Các triệu chứng cơ năng thường gặp là: đau bụng đột ngột, bắt đầu từ hố
chậu phải và nhanh chóng lan ra toàn bụng. Đau tăng dần theo thời gian, đau
-

tăng lên khi hít vào sâu hoặc ho, không có các yếu tố làm giảm cơn đau.
Đau của Viêm phúc mạc sau khi ruột thừa bị thủng, hoại tử : nếu khi ruột
thừa đang đau âm ỉ tự nhiên giảm hoặc hết đau thì báo hiệu ruột thừa đã bị


12

thủng. Đau tạm thời có giảm nhẹ, sau đó lại tăng dần lên là do viêm phúc mạc
-

thứ phát và lan ra toàn ổ bụng [26].
Kèm đau bụng thường có nôn, nôn do phản xạ của viêm phúc mạc, cũng có

thể do nhiễm độc khi viêm phúc mạc chưa được giải quyết nguyên nhân. Các
dấu hiệu đi kèm có thể có : rối loạn tiêu hóa, bí trung đại tiện và các dấu hiệu

nhiễm trùng, rối loạn nước điện giải.
 Các triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân thường biểu hiện tình trạng nhiễm
-

khuẩn rõ ràng: sốt cao >39oC, vẻ mặt nhiễm trùng, toàn thân suy kiệt…[14]
Dấu hiệu mất nước và điện giải: Nếu đến trễ, bệnh nhân có tình trạng mất
nước và điện giải do sốt, do nôn, do ứ đọng nước trong lòng ruột và ổ bụng.

-

Biểu hiện bằng tình trạng khát nước, đái ít, môi khô, da khô, đàn hồi da giảm.
Dấu hiệu nhiễm độc: Bênh nhân mệt mỏi, bơ phờ, da xanh tái, nhớp nháp mồ
hôi, chân tay lạnh. Nặng hơn có thể li bì, hôn mê.
- Dấu hiệu sốc: Bệnh nhân có mạch nhanh, nhỏ, khó bắt. Huyết áp tụt, có khi

rất thấp khi đã có sốc nhiễm trùng.
 Khám lâm sàng: nhìn thấy bụng chướng không di động theo nhịp thở , mà

-

tăng cường thở bằng ngực, cơ hoành giảm hoạt động [14].
Sờ bụng có dấu hiệu cảm ứng PM, dấu hiệu Blumberg (+).
Triệu chứng phản ứng thành bụng có thể chỉ gặp 1/2 các trường hợp. Dấu
hiệu co cứng cơ thành bụng, là triệu chứng hay gặp và có giá trị trong chẩn
đoán, có thể gặp co cứng cục bộ hay phản ứng co cứng toàn thể thành bụng.
Co cứng có nhiều mức độ khác nhau: rất cứng, cứng vừa phải, cứng toàn bộ
hay phản ứng co cứng không đều nhau tùy thuộc vào khu vực khám. Thông

thường dấu hiệu co cứng rõ trong 12-24 giờ đầu, về sau thì co cứng yếu dần
do bệnh nhân mệt [14]. Tuy nhiên các triệu chứng này nếu rõ ràng sẽ giúp

-

chẩn đoán xác định.
Nghe bụng thấy âm ruột giảm hoặc yếu ớt, thường gặp trong viêm phúc mạc

-

toàn thể.
Thăm trực tràng thấy túi cùng Douglas căng, đau là triệu chứng rất có giá trị
giúp chẩn đoán [14].
1.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng


13

-

Bạch cầu thường tăng trong viêm phúc mạc cấp, thường các bệnh nhân có số

-

lượng bạch cầu >10x109/1[14].
CRP tăng.
Trên phim chụp bụng không chuẩn bị không có hình ảnh liềm hơi (có thể thấy
hình ảnh dịch ở ruột non, hoặc hơi ở hồi tràng). Có thể thấy hình ảnh sỏi phân

-

[27].
Siêu âm có thể thấy hình ảnh VRT rõ: đường kính RT tăng hơn bình thường,
điển hình hơn có thể thấy hình ảnh mất cấu trúc các lớp của RT và hình ảnh
mất liên tục của thành RT cùng với hình ảnh có dịch khu trú hoặc tự do trong

-

khoang PM tùy theo số lượng [28].
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có cản quang cho thấy các hình ảnh như ruột thừa

to, ruột thừa mất liên tục, dịch trong ổ bụng, khí tự do trong ổ bụng…[27].
1.3.4. Tổn thương giải phẫu bệnh lý
 VRT hoại tử: RT có màu xám với những mảng hoại tử mủn nát xung quanh
được bao phủ bởi lớp dịch đục hôi thối nhiễm trùng. Đây là hậu quả của sự
tắc mạch tiên phát hoặc thứ phát sau ruột thừa viêm nung mủ, vì trên RT lẫn
lộn của hai quá trình hoại tử và nhiễm trùng.Vi thể thấy hình ảnh hoại tử và
toàn bộ cấu trúc thành của RT bị phá hủy. Lúc này dịch ổ bụng trở nên xám
đen, mùi thối có khi có hơi. Cấy dịch ổ bụng có vi trùng.
 VRT thủng (vỡ): RT đổ thẳng vào manh tràng qua lỗ RT, đôi khi tại đây niêm
mạc tạo nên một lá van nhỏ. Thành ruột thừa dày, nhưng khi viêm thành dễ vỡ
[7], vỡ một phần hoặc toàn bộ thân RT. RT vỡ là khởi đầu cho quá trình viêm
phúc mạc khu trú ở hố chậu phải hoặc lan tỏa. Dịch tơ huyết tạo điều kiện cho
sự dính của mạc nối lớn, các quai ruột để giới hạn, khu trú ổ nhiễm trùng lại
trong khoang PM tạo thành ổ áp xe RT. Khối áp xe ở giữa là RT xung quanh
là dịch mủ. Ổ áp xe có thể vỡ vào khoang PM dẫn tới VPM toàn thể hoặc tạo
đường rò tự nhiên vào các tạng xung quanh hoặc ra ngoài da [27].
1.3.5. Vi khuẩn học
Khi cấy vi trùng từ dịch tiết trong ổ dịch phúc mạc, dịch chứa trong ổ
áp xe, hoặc mẫu ruột thừa hoại tử hoặc bị thủng thấy có nhiều chủng loại kỵ

14

khí và ái khí. Có khoảng 10 chủng khác nhau được tìm thấy trên môi trường
cấy. Bacteroides fragilis và Escherichia coli thường gặp hơn trên tất cả các
mẫu. Phần còn lại, gặp các chủng khác là Peptostreptococus (80%),
Pseudomonas (40%), Bacteroides planchnicus (40%) và Lactobacillus (37%).
Tính chất vi trùng trên nghiên cứu ở trẻ em không có sự khác biệt ở
ruột thừa bình thường và bị viêm. Bacteroides, Escherichia coli và
Streptococci là những chủng loại thường gặp.
Cytomegalovirus kết hợp trong viêm ruột thừa được tìm thấy ở bệnh
nhân có hội chứng suy giảm miễn dịch [21].

-

Chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa
1.3.6.1.
Chẩn đoán xác định
Lâm sàng:
Đau bụng vùng hố chậu phải, sau lan ra khắp ổ bụng.
Dấu hiệu nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi bẩn, có thể có sốc nhiễm trùng.
Triệu chứng kèm theo: nôn, da khô, độ đàn hồi da giảm …
Co cứng thành bụng.
Cảm ứng phúc mạc hay phản ứng thành bụng.
Nhu động ruột giảm hoặc mất.
Thăm trực tràng hoặc âm đạo : túi cùng Douglas phồng , đau.
Cận lâm sàng :
Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng cao, chủ yếu là bạch cầu đa nhân

-

trung tính.
XQ bụng không chuẩn bị: có thể thấy mờ vùng thấp, quai ruột dãn, dấu hiệu

-

Laurell ( mất đường sáng trước phúc mạc ), có thể thấy sỏi phân.
Siêu âm bụng: có dấu hiệu viêm ruột thừa, ruột thừa mất liên tục, dịch tự do

-

ổ bụng.
Chụp CLVT: các quai ruột dãn, dịch tự do ổ bụng, dấu hiệu của viêm ruột

1.3.6.


-



thừa, ruột thừa mất liên tục.
1.3.6.2.

-

Chẩn đoán phân biệt
Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng
Viêm tụy cấp

Tắc ruột
Viêm phúc mạc nguyên phát


15

1.4. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA
Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi đề cập đến phần điều trị viêm phúc
mạc ruột thừa. Nguyên tắc điều trị viêm phúc mạc ruột thừa là phẫu thuật kết
hợp với điều trị nội khoa.
- Mục đích của phẫu thuật là: cắt bỏ ruột thừa viêm và làm sạch ổ bụng, dẫn
lưu ổ bụng.
- Mục đích của điều trị nội khoa là: hồi sức, chống sốc, bồi hoàn nước điện giải
và chống nhiễm trùng.
Hiện có 2 phương pháp mổ:
Mổ mở
 Đường rạch thành bụng
- Đường Jalaguier: rạch da dọc theo bờ ngoài cơ thẳng bụng bên phải, không
1.4.1.

tách cơ, có thể mở rộng lên trên hoặc xuống dưới để cắt ruột thừa và rửa
-

bụng.
Đường trắng giữa dưới rốn: dễ dàng và thuận tiện hơn trong việc cắt ruột thừa

và rửa ổ bụng.
 Xử lý ruột thừa
Tổn thương ruột thừa trong viêm phúc mạc ruột thừa là ruột thừa hoại
tử, thủng hoặc mủn nát. Cần xác định chính xác tình trạng gốc ruột thừa để xử

lý hoặc cột gốc ruột thừa, hoặc khâu vùi, hoặc cắt xéo manh tràng bằng
stapler, hoặc dẫn lưu manh tràng ra da qua gốc ruột thừa.



Làm sạch ổ bụng
Công việc này rất quan trọng vì nếu khoang bụng còn bẩn, tình trạng
nhiễm độc vẫn còn hoặc tạo thành các áp xe tồn lưu: áp xe dưới hoành, áp xe
túi cùng Douglas, áp xe hố chậu phải, áp xe giữa các quai ruột [13]
Phải rửa ổ bụng sạch bằng nhiều nước, rửa đến khi nước trong.Việc lấy
bỏ giả mạc trong viêm phúc mạc cần cẩn thận vì dễ gây tổn thương thanh mạc
ruột, chảy máu. Lấy giả mạc càng nhiều càng tốt nếu dễ dàng, nhưng thường
thì không thể lấy sạch được hoàn toàn [13], [26].


16

Dung dịch dùng để rửa ổ bụng thường dùng là dung dịch nước muối
sinh lý đẳng trương (NaCl 0,9%) được làm ấm trước khi dùng.
 Dẫn lưu ổ bụng
Trong viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể, sau khi rửa sạch ổ bụng cần
đặt dẫn lưu ổ bụng. Các vị trí đặt thường là: túi cùng Douglas, dưới gan, hố

-

chậu , rãnh đại tràng [13], [26]
Để làm tốt chức năng dẫn lưu:
- Đầu ống đặt đúng nơi cần dẫn lưu.
Đầu ống không được bị bít, tắc, muốn vậy cỡ ống dẫn lưu phải đủ lớn vì các

cục máu đông, các mảnh giả mạc rất dễ làm tắc ống.
- Ống phải đủ độ cứng và đàn hồi để không bị bẹp hoặc gấp.
 Đóng bụng
Có nhiều lựa chọn khi đóng bụng tùy thuộc vào tình trạng của bệnh
nhân:
-

Phúc mạc, cân cơ đóng thành một lớp, khâu da kín.
Phúc mạc, cân cơ đóng thành một lớp, khâu da thưa hoặc để hở da, khâu da

-

thì hai.
Phúc mạc, cân cơ và da đóng chung một lớp bằng chỉ đơn sợi

-

( thường là dùng chỉ thép).
Mổ nội soi
Chúng tôi sẽ trình bày kỹ phần này dưới đây.
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA
1.5.1. Vài nét về lịch sử phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa
1.5.1.1. Thế giới
Phẫu thuật nội soi cắt RT đã được thực hiện từ khá sớm trước khi có cắt túi
1.4.2.

1.5.
-

mật nội soi. Năm 1977, Dedok thực hiện cắt ruột thừa có nội soi hỗ trợ. RT

-

được phẫu tích bằng nội soi và được cắt qua một lỗ nhỏ ở thành bụng [29].
Năm 1980, Kurt Semm, một bác sĩ sản khoa, báo cáo cắt RT cơ hội đầu tiên
khi thực hiện nội soi thám sát ổ bụng với một kính soi trực tiếp có độ phóng

-

đại 2 – 6 lần [3], [29].
Năm 1986, Patrick Oregan cắt RT nội soi trong điều trị viêm RT cấp [29]. Từ
đó, phẫu thuật nội soi cắt RT phát triển ngày càng rộng rãi trên toàn thế giới.
1.5.1.2. Việt Nam


17

-

Trước đây so với thế giới, việc áp dụng phẫu thuật nội soi ở Việt Nam chưa
được phổ biến rộng rãi vì hạn chế về điều kiện kinh tế. Tại Bệnh viện Việt
Đức áp dụng phẫu thuật cắt RT nội soi từ năm 1993 và tại khoa Ngoại, Bệnh
viện Bạch Mai, phẫu thuật nội soi cắt RT được áp dụng từ năm 1996 [30].

-

Bệnh viện Nhi Trung ương áp dụng phẫu thuật này từ năm 1997.
Hiện nay, phẫu thuật cắt RT nội soi đã được áp dụng phổ biến ở nhiều cơ sở y
tế khắp cả nước.

Chỉ định và chống chỉ định

1.5.2.1. Chỉ định
Chỉ định chính cho cắt RT nội soi là các trường hợp viêm ruột thừa cấp

1.5.2.

-

và các trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa.
1.5.2.2. Chống chỉ định
- Bệnh lý rối loạn đông máu.
- Những chống chỉ định chung cho gây mê toàn thân.
- Viêm phúc mạc lan tỏa mà huyết động không ổn định.
- Bụng có vết mổ cũ dính nhiều.
- Bệnh tim phổi nặng.
1.5.3. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Da bụng được chuẩn bị một cách thường quy với dung dịch sát khuẩn.
Ống thông tiểu được đặt khi tiên lượng cuộc mổ kéo dài và tránh tai biến chọc

-

trocar vào bàng quang.
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, bơm hơi với áp lực không quá 12

-

-

mmHg để làm giảm rối loạn tình trạng huyết động [31].
1.5.4. Dụng cụ phẫu thuật
Dàn máy nội soi bao gồm:

 Màn hình màu.
 Nguồn sáng.
 Hệ thống bơm hơi ổ bụng: khí CO2.
 Máy đốt điện.
Dụng cụ phẫu thuật nội soi
 Kính nội soi 300 hoặc 450.
 Trocar 10 mm, 5 mm.


18



Dụng cụ phẫu tích: Kelly nội soi. Dụng cụ nắm: Grasper nội soi.

Dụng cụ

cắt: kéo.
Ống hút.
Dụng cụ đẩy chỉ.
Kẹp mang kim nội soi.
Bộ dụng cụ nội soi
Kẹp khăn, Kelly, kéo, kẹp mang kim, nhíp có mấu, chỉ đóng cânVicryl




-

-

1 (có thể dùng cột gốc ruột thừa nếu không có clip hem-o-lock), chỉ khâu da.
1.5.5. Kỹ thuật mổ
Bệnh nhân nằm ngửa, phẫu thuật viên và người phụ đứng bên trái bệnh nhân.
Dàn máy nội soi đặt đối diện với phẫu thuật viên. Phẫu thuật viên, phẫu

-

trường và màn hình nằm trên một đường thẳng.
Đặt các trocar và bơm CO2 vào ổ bụng: Rạch một đường thẳng hoặc một
đường vòng cung dài 10 mm dưới rốn. Phẫu tích các lớp cho đến khi vào đến
ổ phúc mạc theo phương pháp kín hoặc hở. Đặt một trocar 10mm, qua đó
bơm CO2 vào ổ bụng. Dùng kính soi 10 mm thẳng hoặc nghiêng 30 0 hoặc
nghiêng 450quan sát toàn thể ổ bụng để khẳng định chẩn đoán và loại trừ các
bệnh lý khác. Đặt một trocar 10 mm ở hạ vị, một trocar 5 mm ở hố chậu phải.
Khi đặt trocar tránh làm tổn thương các mạch máu thượng vị dưới bằng cách
chiếu sáng từ trong ra. Xoay bàn mổ ở tư thế đầu thấp nghiêng trái giúp bộc
lộ ruột thừa.


19
Phẫu thuật viên phụ

Màn hình
Phẫu thuật viên chính

Hình 1.3. Vị trí phẫu thuật viên, trocar và màn hình
Nguồn: theo Carlos E. D. và cs (2014) [32].



Hình 1.4. Tư thế bệnh nhân

-

Nguồn: theo Shin-Yi L. và cs (2011) [33].

Quan sát ổ bụng: trước khi tiến hành cắt RT, phẫu thuật viên cần quan sát có
dịch mủ vùng hố chậu hay túi cùng Douglas không. Cần hút sạch dịch, tránh

-

vấy bẩn dịch sang nơi khác. Có thể tưới rửa với ít nước và hút sạch.
Tìm RT và bộc lộ mạc treo: bước đầu tiên là bộc lộ mạc treo RT, bằng cách
nâng ruột thừa lên thành bụng. Dùng kẹp nắm vào mạc treo RT.


20

Hình1.5. Bộc lộ ruột thừa và mạc treo ruột thừa

-

Nguồn: theo Carlos E. D. và cs (2014) [32].

Xử lý mạc treo RT: có nhiều cách để xử lý mạc treo RT. Có thể tạo một cửa sổ
mạc treo RT trước, xử trí mạc treo bằng clip để kẹp động mạch RT, buộc chỉ,

-

hoặc dùng stapler hoặc chỉ dùng dao đốt điện.
Xử trí gốc RT: sau khi đã cắt mạc treo RT tới sát gốc RT, buộc một nơ tại gốc,
cắt RT cách gốc 3 – 5 mm để tránh tụt nơ. Xử trí gốc RT có thể bằng hem-olok hoặc chỉ làm sẵn hoặc tự tạo trong lúc mổ hoặc dùng clip hoặc stapler

-

[32].
Trong trường hợp có hoại tử sát gốc RT, cột không an toàn thì cần phải khâu
gốc RT, hoặc cắt manh tràng bằng stapler [32].


21

Hình1.6. Xử trí gốc ruột thừa bằng chỉ cột

-

Nguồn: theo Carlos E. D. và cs (2014) [32].

Lấy RT ra ngoài: RT được cho vào bao và lấy ra ngoài qua trocar 10 mm ở hạ
vị. Tránh không để RT chạm vào vết mổ. Nếu RT lớn không kéo vào lòng

-

trocar được, cho RT vào túi nội soi để lấy ra.
Kiểm tra và tưới rửa hố chậu, Douglas với dung dịch nước muối sinh lý. Đặt
ống dẫn lưu. Trước khi kết thúc cuộc mổ kiểm tra gốc và mạc treo RT đảm

-

bảo không chảy máu.
Rút trocar và khâu các lỗ trocar: sau khi xả CO 2 rút trocar, khâu cân cơ ở các
vết rạch 10 mm. Khâu da và cố định dẫn lưu nếu có.
 Thay đổi về kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi
- Vị trí đặt trocar
 Phẫu thuật nội soi ổ bụng có thể được sử dụng tối đa 5 đường vào trong ổ
bụng (tương ứng với 5 trocar), nhưng thông thường hay dùng 3 vị trí: rốn, hố
chậu trái và ở đường giữa trên xương mu [12].
 Trocar ở hố chậu phải, ở đường giữa trên xương mu, hay ở hố chậu trái đều là
các vị trí nằm dưới đường Bikini, tăng tính thẩm mỹ cho bệnh nhân. Nếu sử

dụng trocar ở những vị trí này thì bàng quang phải rỗng.
- Cắt ruột thừa ngược dòng
 Việc bộc lộ và phẫu tích động mạch RT sẽ gặp khó khăn nếu RT quặt ngược,
có thể chạy lên đến gan, hoặc RT viêm dính vào thành chậu bên hoặc RT cùng
trong bao thanh mạc và dính sát thành manh tràng. Trong những trường hợp
này cần phải gỡ dính, bộc lộ đáy manh tràng và gốc RT.
 Manh tràng được kéo về phía đầu và phía trong của bệnh nhân, dùng kéo hoặc
Kelly đốt, phẫu tích và gỡ dính phía sau và phía ngoài manh tràng. Thủ thuật
này khiến cho manh tràng và đoạn cuối hồi tràng quay về phía trái của bệnh
nhân, do đó bộc lộ được mặt sau của nó. Nếu phẫu tích khó khăn thì bệnh
nhân được nằm ở tư thế Trendelenburg và nghiêng về bên trái. Kẹp và cắt gốc
RT trước, rồi cắt dần mạc treo RT.
- Trường hợp gốc ruột thừa mủn


22

RT bị hoại tử nặng nề, gốc RT mủn, có thể giải quyết: buộc gốc RT như
thông thường và vùi gốc RT bằng mũi khâu vùi chữ Z hoặc X, cách này phải

áp dụng kỹ thuật khâu trong cơ thể. Cách thứ hai là dùng stapler cắt bỏ RT
kèm một phần nhỏ đáy của manh tràng[12].
- Cắt ruột thừa ngoài ổ bụng
Ở những bệnh nhân có thành bụng mỏng, mạc treo RT không dày mỡ,
có thể kéo RT vào lòng trocar ở hố chậu trái. Rút trocar, xử lý mạc treo và gốc
RT ngoài ổ bụng, sau đó thả manh tràng về lại hố chậu phải [12].
- Sử dụng các dụng cụ có đường kính rất nhỏ
Phương pháp phẫu thuật với các dụng cụ nhỏ (2 – 3 mm) gọi là
“needlescopic surgery”, có thể nói là “phẫu thuật nội soi với các dụng cụ có
đường kính như cái kim” có thể được áp dụng rất tốt cho cắt ruột thừa. Khi đó
ngõ vào dưới rốn sẽ dành cho kính soi 3 hay 5 mm, ngõ vào ở hố chậu trái là
5 mm và hố chậu phải là 2 mm. Tổng cộng chiều dài cả 3 ngõ vào chỉ khoảng
10 – 12 mm. Để cầm nắm mô được chắc, cần xoay kềm quanh trục của nó. Vì
lưỡi kéo nhỏ nên mỗi nhát chỉ cắt được ít mô. Ngõ 2 mm chỉ cần dán băng
dính mà không cần khâu. Các ngõ 5 mm chỉ khâu dưới da. Thời gian cuộc mổ
có thể dài hơn mổ nội soi thông thường nhưng sau mổ bệnh nhân ít đau hơn
[12].
Phẫu thuật một trocar
Một trong những tiến bộ trong phẫu thuật nội soi ổ bụng được chấp
-

nhận hiện nay là phẫu thuật một trocar hay một đường mổ. Về cơ bản là đưa
tất cả dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng qua một đường mổ ở rốn qua một
dụng cụ gọi là TriPort. Tuy nhiên phương pháp này cần phải có những dụng
cụ chuyên biệt không thường có tại các bệnh viện hiện nay [34].
- Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi qua ngả âm đạo
Đối với viêm ruột thừa cấp ở bệnh nhân nữ có thể cắt RT qua ngả âm
đạo: một vết mổ được thực hiện trong vòm sau âm đạo, cho phép tiếp cận vào
khoang phúc mạc để cắt RT [35].
 Chuyển mổ mở

23

-

Không đạt được sự quan sát hoàn toàn về ruột thừa, mạc treo ruột thừa và gốc

-

manh tràng cho việc cắt an toàn.
Dây dính nhiều, không kiểm soát được chảy máu, nguy cơ tổn thương ruột

-

[36], [37].
1.5.6. Tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội soi
1.5.6.1. Tai biến trong lúc mổ
 Tai biến đặt trocar
Chảy máu: là chảy máu từ thành bụng hay chảy máu từ các mạch máu lớn hay
các tạng. Chảy máu có thể phát hiện ngay trong lúc mổ hay chỉ phát hiện khi
mổ lại lần hai do xuất huyết nội. Chảy máu thành bụng thường không đáng
kể, chảy máu từ động mạch thượng vị dưới thường cần khâu cầm máu, động

mạch thượng vị trên thường có thể tự cầm. Khi chảy máu xảy ra:

Đè trocar lên chỗ chảy máu để cầm máu.

Đốt cầm máu.


Thay trocar khác kích thước lớn hơn.

Khâu cầm máu.

Chèn ép bằng ống Foley.

Khâu xuyên qua da nếu thành bụng mỏng.
 Khi chảy máu tạo thành khối máu tụ lớn ở phúc mạc thành bụng thì cuối cuộc
mổ phải mở phúc mạc, hút, bơm rửa lấy hết máu cục. Cầm máu lại nếu cần.
Khi phát hiện chảy máu do tổn thương mạch máu với lượng lớn cần mở bụng
-

để giải quyết thương tổn.
Thủng tạng: thường gặp ở bệnh nhân có sẹo mổ cũ đường giữa bụng. Khi
phát hiện thương tổn là quai ruột non thủng, cuộc mổ nội soi vẫn tiến hành
bình thường, trước khi kết thúc cuộc mổ, mở rộng chỗ đặt trocar để xử trí

-

quai ruột thủng.

Tai biến bơm CO2
Hạ huyết áp: có thể do bệnh lý trước đó hoặc bơm CO 2 với áp lực cao và

-

nhanh. Nên bơm CO2 tốc độ chậm và áp lực thấp.
Loạn nhịp tim: thường xảy ra ở người cao tuổi và có tiền sử bệnh tim mạch.
Có thể xảy ra do hậu quả của thiếu oxy kèm với thông khí không đủ và hạ
huyết áp. Những nguyên nhân khác bao gồm căng đột ngột của phúc mạc,

phản xạ thần kinh X hay kích thích của CO2.


24

-

Tràn khí: tràn khí dưới da ở đầu cổ, hay bộ phận sinh dục và sau phúc mạc
hay tràn khí trung thất do khí len dọc theo các lớp mô. Tràn khí dưới da sẽ tự

1.5.6.2.

hết sau mổ.
Biến chứng sau phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa
 Chảy máu
- Chảy máu trong ổ bụng do tuột động mạch ruột thừa, chảy máu từ những chỗ
bóc tách manh tràng ra khỏi thành bụng sau để cắt ruột thừa sau manh tràng,
-

chảy máu từ mạch mạc nối lớn…
Chảy máu sau mổ từ động mạch thượng vị dưới ở trocar hố chậu trái hoặc
phải, gây tụ máu ở thành bụng là nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, thoát vị lỗ
trocar; hoặc biểu hiện bằng dấu hiệu chảy máu trong ổ bụng sau mổ. Cần mổ

lại sớm (mổ mở hoặc mổ nội soi) để tìm nguyên nhân và xử trí.
- Chảy máu sau mổ ruột thừa có thể biểu hiện là một xuất huyết tiêu hóa dưới.
 Nhiễm khuẩn trong ổ bụng
- Viêm phúc mạc sau mổ: nguyên nhân có thể do lau rửa chưa sạch một viêm
phúc mạc trước đó, do bục gốc ruột thừa, do tổn thương ruột non hay đại
-

tràng trong mổ không phát hiện ra.
Áp xe tồn lưu được xác định khi cấy dịch có vi trùng từ dịch tụ trong ổ bụng
được lấy dưới hướng dẫn của hình ảnh học hoặc trong mổ [38]. Các nghiên
cứu tiền cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng áp xe tồn lưu của phẫu thuật nội soi và
phẫu thuật mở khác biệt không có ý nghĩa. Các tác giả trên thế giới có 6 báo
cáo so sánh mổ cắt ruột thừa nội soi so với mổ mở đều cho rằng tỷ lệ trong
mổ nội soi thấp hơn mổ mở, chỉ chiếm từ 0,5 – 10%. Vì trong mổ nội soi,
dưới sự phóng đại hình ảnh của kính soi lên nhiều lần, phẫu thuật viên có thể
quan sát rõ ràng vùng trên gan, dưới gan, hố lách, hai hố chậu, túi cùng
Douglas. Phẫu thuật viên có thể tưới rửa, hút hoặc lau sạch dịch mủ và lấy giả
mạc ở các vị trí này. Theo tác giả Piskun G. và cs (2001), nghiên cứu 52
trường hợp mổ nội soi ruột thừa có biến chứng, kết luận rằng không có sự
khác biệt về tỷ lệ áp xe tồn lưu giữa nhóm mổ nội soi và mổ mở [39].


25

-

Nhiễm khuẩn trong ổ bụng sau cắt ruột thừa là biến chứng nặng nề của phẫu
thuật nội soi, tỷ lệ nhiễm khuẩn ổ bụng sau mổ của cắt ruột thừa nội soi trong
nghiên cứu gần đây là 3,6% [38]. Piskun G. và cs (2001) hồi cứu 15 trường
hợp ruột thừa hoại tử và 19 trường hợp ruột thừa vỡ được cắt nội soi có 7%
nhiễm khuẩn trong ổ bụng sau mổ ở nhóm ruột thừa hoại tử và 2% ở nhóm
ruột thừa vỡ. Tuy nhiên, kết quả này không có sự khác biệt về mặt thống kê
[39]. Có một số lý do giải thích tình trạng tăng tỷ lệ áp xe trong ổ bụng ở
những trường hợp nội soi. Tình trạng nhiễm trùng có thể bị phát tán qua việc
bơm hơi trong ổ bụng. Nếu như vậy thì vị trí nhiễm trùng có thể xảy ra bất kỳ
vị trí nào trong ổ bụng. Nhưng nhiều nghiên cứu chỉ thấy thường xảy ra ở ¼

bụng dưới phải. Đối với mổ mở, ruột thừa sau khi được cắt sẽ được vùi gốc
và chính điều này sẽ làm giảm tần suất nhiểm bẩn trong ổ bụng. Ngược lại đối
với nội soi, mỏm ruột thừa sau khi cắt vẫn nằm trong ổ bụng. Để hạn chế điều
này, một số tác giả khuyên nên hút sạch, hạn chế rửa tránh phát tán [40].
 Nhiễm trùng vết mổ
Nhiễm trùng vết mổ được xác định khi có bằng chứng của nhiễm trùng
như đỏ da, rỉ dịch đục tại vết mổ, hở da [39]. Thường nhiễm trùng thành bụng
là do khi lấy ruột thừa làm tiếp xúc với thành bụng. Vì vậy cần đựng ruột thừa
viêm vào trong túi hay cho nằm trong lòng trocar trước khi rút qua thành
bụng. Thông thường nhiễm trùng lỗ trocar không nặng do lỗ trocar nhỏ. Việc
xử lý bao gồm cắt bỏ chỉ khâu, mở và làm sạch vết mổ bị nhiễm trùng. Nhiễm
trùng vết mổ thường gặp ở trocar rốn, do đó nếu đã khâu phúc mạc và cân thì
có thể không cần khâu da và rốn có thể được băng ép nhờ vậy được dẫn lưu
tốt và giảm nhiễm khuẩn vết mổ.
Bảng 1.1. So sánh tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ trong một số nghiên cứu
Tác giả

Piskun G. và cs [39]

Phương pháp phẫu thuật
PTNS (n)

Mổ mở

18

24

Tỷ lệ %

Năm

0 / 14

2001