Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơ học st jude tại bệnh viện trung ương quân đội 108

1

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NGOẠI KHOA VAN HAI LÁ
Van hai lá còn gọi là van nhĩ thất trái cấu tạo gồm vòng van, lá van, dây

chằng, cột cơ. Cấu trúc này có tác dụng như chiếc van một chiều đưa máu từ
nhĩ trái (NT) xuống thất trái (TT). Theo tác giả Carpentier van hai lá gồm các
thành phần sau: vùng nối van – tâm nhĩ; các lá van và hệ thống treo van [8].
1.1.1. Vùng nối van - tâm nhĩ
Vùng nối van - tâm nhĩ là nơi tiếp nối lá van với tâm NT. Trong phẫu
thuật tim xác định vị trí vùng này dựa vào sự khác biệt mầu sắc giữa NT (màu
hồng nhạt) và các lá van (màu vàng nhạt). Căn cứ vào vị trí vùng nối van –
tâm nhĩ để xác định vị trí vòng van. Vòng van hai lá (VHL) cách vùng này
2mm về phía trước và là cấu trúc không thể nhìn thấy được từ mặt tâm nhĩ.
Xác định vị trí vòng van là rất quan trọng trong phẫu thuật VHL vì là nơi các
mũi chỉ cố định vòng VHL nhân tạo đều khâu qua cấu trúc này [8].
Vòng van cấu tạo gồm các sợi xơ không liên tục xuất phát từ hai tam
giác sợi của tim là tam giác sợi phải và tam giác sợi trái.
Tam giác sợi là điểm kết nối mô sợi của VHL, van ba lá (VBL), van
động mạch chủ (ĐMC), vách liên thất và mặt sau gốc ĐMC. Vòng van phía
trước rất dày và chắc, là chỗ bám cho lá trước của VHL, tuy nhiên vùng tiếp
giáp giữa VHL và van ĐMC hay còn gọi là vùng liên tục hai lá - ĐMC gần
như không có vòng van (hình 1.1.a). Vòng van phía sau có lá sau của VHL
bám vào và là vị trí yếu và dễ bị giãn trong các trường hợp bệnh lý VHL do
không có cấu trúc xơ để giữ ổn định cho vòng van [8]. Đây cũng là vùng phải
can thiệp để thu hẹp bớt vòng van trong phẫu thuật tạo hình (khâu hẹp vòng

van sau, khâu hẹp mép van, đặt vòng van nhân tạo hay cắt bỏ một phần lá


2

Van động mạch chủ

Van động mạch chủ

Van hai lá

Van ba lá

Van hai lá

sau). Vòng VHL có hình dạng yên ngựa (hình 1.1.b và c) đường kính ngang
lớn

hơn

đường

kính

trước

Hình 1.1. Vòng van hai lá
*nguồn: theo Capentier A. (2010) [8]

sau với hai điểm thấp nhất là 2 tam giác sợi và hai điểm cao nhất là điểm giữa

của vòng van trước và vòng van sau [8]. Góc tạo bởi 2 điểm cao nhất của
vòng van với nền van ĐMC là 120º (hình 1.2.).
Vùng nối van - tâm nhĩ

Lá van

Tam giác sợi

Hệ thống
treo van

Hình 1.2. Van hai lá, vùng nối van - tâm nhĩ và các tam giác sợi.
*nguồn: theo Capentier A. (2010) [8]


3

Trong phẫu thuật VHL, 4 cấu trúc liên quan chặt chẽ với vòng VHL
[8]:
- Động mạch mũ: chạy giữa nền của tiểu nhĩ trái và mép van trước,
cách vùng nối van - tâm nhĩ khoảng 3 - 4mm, sau đó chạy xa vòng van sau.
- Xoang vành: chạy dọc vòng van sau, ban đầu nằm ngoài động mạch
mũ, sau đó bắt chéo động mạch để vào trong, cách vòng van khoảng 5mm.
Lá vành trái

Lá không vành

Hình 1.3. Liên quan của vòng van hai lá
Tam giác sợi trái
*nguồn: theo Capentier A. (2010) [8]

Vùng liên tục
VHL - ĐMC
Tam giác sợi phải

His:mạch
nằmmũ
gần tam giác sợi phải.
Động
Bó - Bó
His - Lá không vành và lá vành trái của van ĐMC: liên quan chặt chẽ với
nền lá trước VHL, gốc của các lá van này cách vòng VHL từ 6 - 10mm.
1.1.2. Lá van
Các lá van bám vào vòng van và cơ tim ở sàn NT trên đường ranh giới
giữa nhĩ - thất trái. Vùng ranh giới giữa mô lá van với cơ tim dễ thấy ở mặt
thất (mặt dưới van) nhưng lại không rõ ràng ở mặt nhĩ (mặt nhìn thấy trong
khi mổ).

Xoang vành


4

- Lá van trước còn gọi là lá lớn bám vào vị trí tương ứng với vách liên
thất và vòng van ĐMC, chỗ bám chưa tới 1/2 chu vi vòng van, chiều rộng
trung bình của lá van lớn là 22mm và lá trước có diện tích lớn hơn lá sau.
- Lá van sau còn gọi là lá nhỏ bám vào vùng tương ứng với thành sau
TT, chiếm hơn 1/2 chu vi vòng van nhưng chiều rộng hẹp 10 - 13mm. Các lá
van mềm mại có độ dày khoảng 1 - 3mm [8].
Diện tích của lá van (khoảng 1868mm²) bao giờ cũng lớn hơn diện tích

lỗ van (855mm²). Do vậy, khi bệnh tim gây dãn vòng van hoặc thấp tim gây
co rút lá van thì diện tích lá van sẽ không đủ để đóng kín lỗ van, dẫn đến hở
van. Bình thường diện tích lỗ van hai lá trong khoảng 4 - 6cm2/người lớn.
Các lá van rất mỏng và mềm mại, độ dày 1 - 2mm ở phần nền và thân
lá van, khoảng 2 - 3mm ở phía bờ tự do. Hai mép van nằm cách vòng van 5 6mm và khoảng cách hai mép van 30 - 35mm. Tác giả Carpentier chia mỗi lá
van thành ba vùng, sự phân chia này rất có giá trị trong phẫu thuật [8].
1.1.3. Hệ thống treo van
Các lá van được nối với thành TT bằng hệ thống treo gọi là bộ máy
dưới van, bộ máy này có 2 chức năng: Giúp van mở dễ dàng trong thì tâm
trương và ngăn cản sự vận động quá mức của lá van trong thì tâm thu [5], [8],
[9].


5

Nhóm cơ nhú
trước bên

Nhóm cơ nhú
sau trong

Hình 1.4. Cơ nhú và dây chằng van hai lá
*nguồn: theo Capentier A. (2010) [8]

Hệ thống này bao gồm 2 cấu trúc với chức năng khác nhau: cột cơ với
chức năng co rút và các dây chằng với đặc tính đàn hồi. Hai đặc đính này giúp
giữ các lá van và giúp cho chức năng co bóp của TT.
Các cột cơ: Các cơ nhú gắn với thành TT chủ yếu ở 1/3 TT về phía
mỏm tim và được chia thành 2 nhóm (hình 1.5): Nhóm cơ nhú sau trong và
nhóm cơ nhú trước bên. Mỗi cột cơ phân bố dây chằng cho mỗi nửa lá van

[8].
Có 5 kiểu cột cơ thường gặp:
Type I
: Cột cơ lớn có 1 đầu xuất phát nhiều dây chằng.
Type II
: Cột cơ lớn có nhiều đầu, mỗi đầu xuất phát 1 số dây chằng.
Type III : Cột cơ có ít dây chằng.
Type IV : Cột cơ dạng vòm, xuất phát nhiều dây chằng.
Type V
: Dính vào thành thất trái, xuất phát nhiều dây chằng.
Cơ nhú trước bên thường có dạng I, cơ nhú sau trong thường có dạng
II. Các cơ nhú đính vào thành TT cách 1/3 về phía mỏm tim và 2/3 về phía
vòng van. Cơ nhú trước bên được tưới máu từ nhiều nhánh của động mạch
xuống trái trước hoặc các nhánh bờ của động mạch mũ.


6

Cơ nhú sau trong được tưới máu từ một số ít nhánh từ động mạch mũ
hoặc động mạch vành phải.

Hình 1.5. Phân loại cơ nhú và vị trí bám của cột cơ vào thành thất
*nguồn: theo Capentier A. (2010) [8]

Điều này lý giải vì sao cơ nhú sau trong dễ bị hoại tử và rối loạn vận
động do thiếu máu hơn so với cơ nhú trước bên. Cần lưu ý khi tiến hành thủ
thuật xẻ cơ nhú để tăng độ dài dây chằng hoặc co ngắn dây chằng, nếu rạch
quá sâu sẽ có nguy cơ thiếu máu hoại tử chỏm cơ nhú trong phẫu thuật. Đặc
biệt trong phẫu thuật thay VHL, khi cắt VHL cần lưu ý tránh kéo quá mạnh
gây nứt chân các cơ nhú. Đây là một trong những nguyên nhân có thể gây vỡ

TT type 2 (theo phân loại của Treasure) trong và sau mổ thay VHL.
Hệ thống dây chằng [8]: Dây chằng VHL là các sợi mảnh đi từ bờ tự do
của lá van đến các cột cơ chính trong TT hoặc từ mặt dưới của lá van đến các
cột cơ nhỏ xuất phát từ thành TT [10]. Có nhiều cách phân loại nhưng hiện
nay đa số các phẫu thuật viên sử dụng phân loại theo Ranganathan:
- Dây chằng lá trước gồm: dây chằng mép; dây chằng lá van trước; dây
chằng chính và một số dây chằng khác nhỏ hơn.
- Dây chằng lá van sau: gồm các dây chằng bám vào vùng thô và vùng
nền của lá van sau. Có tới hơn 10 dây chằng bám vào bờ van và mặt dưới
vùng thô lá sau, chiều dài trung bình 13mm – 14mm, có thể cắt bớt đi mà


7

vẫn đảm bảo chức năng lá van. Cải thiện độ dài phù hợp và sự thanh mảnh
của các dây chằng đảm bảo sự vững chắc của chúng là những nguyên lý cơ
bản trong phẫu thuật tạo hình van.
Mặt tâm nhĩ

Dây chằng cận
mép

Dây chằng
cận giữa

Hình 1.6. Dây chằng van hai lá
*nguồn: theo Capentier A. (2010) [8]

Ngoài ra, trong phẫu thuật VHL người ta chú ý đến quan điểm của tác
giả R.C Brock: các dây chằng vững chắc và quan trọng nhất là dây chằng đi

thẳng đứng từ đầu của cột cơ nhú ở thành TT đến mặt dưới của lá VHL và
bám vào 1/3 chiều dài mép của lá van trước và lá van sau. Vì vậy, trên mỗi lá
van của VHL gần bờ tự do có 2 vùng chỗ bám của dây chằng mà tác giả
Brock gọi là những vùng nguy hiểm vì dễ bị viêm dính làm cho lỗ van hẹp lại
[11].
1.1.4. Lỗ van hai lá
Trong thì tâm trương, diện tích lỗ VHL nhỏ hơn nhiều so với vòng van,
tỷ lệ giữa chúng khoảng 1/1,5 (tối đa là 1/1,2). Các dây chằng treo van chia
dòng máu qua lỗ van thành hai khu vực, theo tác giả Brock gồm [11]:
- Khu vực giữa: dòng máu qua một cách tự do (không có dây chằng).
- Khu vực ở hai phía bên: có nhiều dây chằng, đóng vai trò phụ cho
dòng máu đi qua.
Vì vậy, trong phẫu thuật thay VHL hiện nay chủ yếu sử dụng van nhân
tạo hai cánh sẽ cho huyết động tương tự sinh lí.


8

1.2. CHẨN ĐOÁN BỆNH VAN HAI LÁ
1.2.1. Nguyên nhân
Thấp tim là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến bệnh lí VHL mắc phải, tần
suất gặp thấp tim và bệnh van tim do thấp trên thế giới từ 0,2 - 18,6‰ trong
quần thể trẻ em đến trường [12]. Ở Việt Nam trước đây, thấp tim và bệnh van
tim do thấp trong quần thể tương đối cao (trên 20%). Hiện nay thực hiện chương
trình phòng thấp cấp II Quốc gia, bệnh có xu hướng giảm và tỷ lệ thấp tim ở trẻ
em < 16 tuổi chiếm khoảng 0,45% [2]. Nguyên nhân thấp tim chiếm khoảng 40%
các bệnh van tim, trong đó thường gặp là VHL với tỷ lệ 87,6 -100% và nữ giới
chiếm 70 - 90%, nông thôn nhiều hơn thành thị. Các nghiên cứu cho rằng: hiện
tượng miễn dịch chéo gây viêm tim, viêm khớp và bệnh VHL chiếm tỷ lệ cao ở
nữ giới thì vẫn còn nhiều tranh cãi [4], [13]. Hẹp hai lá (HHL) có nhiều biến

chứng nặng có thể tàn phế hoặc tử vong (khoảng 5%) nếu không được theo
dõi và điều trị một cách có hệ thống [1], [2], [3].
Các nguyên nhân khác [2], [13], [14], [15]:
- Thiếu máu cơ tim gây hở hai lá (HoHL).
- Sa VHL gây HHoHL: tỷ lệ sa VHL trong quần thể 1 - 2,5%, gặp nhiều
hơn ở nữ (khoảng 5% so với nam giới 0,5%) [16].
- Thoái hóa: thường gặp là vôi hóa vòng van gây HHoHL, gặp chủ yếu
ở các nước phát triển.
- Bệnh tim bẩm sinh (VHL hình dù, hội chứng Lutembacher...)
- Các nguyên nhân hiếm gặp khác: carcinoid ác tính, lupus ban đỏ hệ
thống, viêm khớp dạng thấp và do virus Coxsackie gây ra.
- Không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 15%.
1.2.2. Biểu hiện lâm sàng
1.2.2.1. Hẹp hai lá
Đặc điểm lâm sàng: HHL mức độ vừa thường không biểu hiện triệu
chứng. Bệnh diễn biến từ từ, liên tục, phụ thuộc nhiều vào địa dư và điều kiện


9

văn hóa xã hội. Ở các nước đang phát triển thời gian dung nạp thường dài,
bệnh tiến triển nhanh khi có triệu chứng đến giai đoạn mất bù phải can thiệp
VHL khoảng 10 năm [3]. Triệu chứng cơ năng đầu tiên và thường gặp là khó
thở: lúc đầu là khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về
đêm về sau là khó thở thường xuyên. Mỗi năm diện tích lỗ VHL giảm 0,09 0,32cm2, 30 - 40% bệnh nhân xuất hiện RN và huyết khối NT làm giảm khả
năng gắng sức, tăng nguy cơ tắc mạch và tử vong [17]. Các nguyên nhân tử
vong ở bệnh nhân HHL không được điều trị: 60 - 70% phù phổi, 20 - 30% tắc
mạch hệ thống, 10% nhồi máu phổi, 1 - 5% nhiễm khuẩn [12], [18].
Triệu chứng thực thể hay gặp như suy tim phải (tĩnh mạch cổ nổi, gan
to, phù hai chi dưới) [3], [14]. Lồng ngực có thể bị biến dạng, tim to thay đổi

vị trí mỏm tim. Nghe tim rất quan trọng: tiếng T1 đanh ở mỏm, rùng tâm
trương, nếu tăng áp lực động mạch phổi (ĐMP) từ vừa đến nặng có thể thấy
tiếng T2 đanh tách đôi, tiếng thổi tiền tâm thu, tiếng clắc, tiếng thổi Graham Steel …). Những trường hợp HHL khi khám bệnh không nghe được gì mà
qua các biến chứng và thăm khám cận lâm sàng mới xác định được gọi là
HHL “câm” [14].
Đặc điểm cận lâm sàng:
- Điện tâm đồ: sóng P rộng và 2 đỉnh nếu còn nhịp xoang (thấy rõ ở
chuyển đạo DII). Rung nhĩ (RN) sóng lớn hay gặp và dày thất phải (TP) gợi ý
tăng áp ĐMP [2].
- Hình ảnh X - quang tim phổi: trên phim chụp thẳng thấy bờ tim trái có
4 cung là: cung ĐMC, cung ĐMP, cung tiểu nhĩ trái (TNT) và cung TT. Bờ
dưới phải có bóng chồng hình (do dãn NT). Có thể thấy hình ảnh vôi hóa của
bộ máy VHL khi chụp X - quang với tia cứng hoặc chiếu dưới màn tăng sáng.
Các hình ảnh khác có thể gặp như rốn phổi đậm, hai phế trường mờ do ứ
huyết, hình ảnh Kerley B.


10

Trên phim chụp nghiêng trái có uống thuốc cản quang thấy hình ảnh
phế quản gốc trái bị đẩy lên trên và NT đè vào thực quản ở 1/3 dưới [14].
- Siêu âm tim: là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán, đánh giá mức độ
nặng của bệnh nhất là khi HHL trên lâm sàng không phát hiện được. Đánh giá
tổn thương VHL trên siêu âm sử dụng thang điểm Wilkins, thang điểm này
được đánh giá trên 4 yếu tố là mức độ di động van, tổ chức dưới van, độ dày
van và mức độ vôi hóa nên điểm Wilkins càng cao tổn thương VHL càng
nặng [2].
Đánh giá độ nặng của HHL lấy tiêu chuẩn chính là diện tích mở VHL
[15], [16]. Phân loại HHL căn cứ theo tiêu chuẩn dưới đây và các thông số
huyết động được áp dụng khi nhịp tim khoảng 60 - 90 chu kỳ/phút.

Bảng 1.1. Phân loại mức độ hẹp van hai lá
Mức độ hẹp van hai lá
Chênh áp trung bình qua van 2 lá (mmHg)

Nhẹ
<5

Vừa
5 - 10

Khít
> 10

Áp lực động mạch phổi (mmHg)

< 30

30 - 50

> 50

Diện tích lỗ van 2 lá (cm2)

> 1,5

1,0 – 1,5

< 1,0

*nguồn: theo Bonow R.O. và cộng sự (2008) [16]

- Thông tim: theo nhiều tác giả khuyến cáo đây là phương pháp rất
chính xác để đo các thông số như: áp lực cuối tâm trương TT, áp lực NT (trực
tiếp hoặc gián tiếp qua áp lực mao mạch phổi bít), áp lực ĐMP, cung lượng
tim (tính bằng phương pháp Fick hoặc pha loãng nhiệt) [2], [15]. Thông tim
thăm dò huyết động chỉ được chỉ định ở bệnh nhân HHL khi có sự khác biệt
quá mức giữa tình trạng lâm sàng và các thông số huyết động đo trên siêu âm
Doppler tim như chênh áp trung bình qua VHL, diện tích lỗ VHL và áp lực


11

ĐMP. Ngoài ra thông tim phải và trái còn giúp đánh giá mức độ hở VHL phối
hợp.
- Chụp động mạch vành: nhằm sàng lọc trước phẫu thuật cho các bệnh
nhân có yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV [15], [16].
1.2.2.2. Hở hai lá
Hở VHL được chia làm HoHL cấp tính và HoHL mạn tính với nguyên
nhân, diễn biến lâm sàng và cách xử trí khác nhau
HoHL cấp tính: nguyên nhân do đứt dây chằng hoặc cơ nhú sau chấn
thương, nhiễm trùng, thiếu máu hoặc vô căn. Biểu hiện lâm sàng rầm rộ do
suy TT đột ngột, tỷ lệ tử vong là 6,3% mỗi năm đặc biệt ở những bệnh nhân
có phân số tống máu < 50% (tỷ lệ đột tử rất cao, có báo cáo cho thấy là
12,7%) và 63% tiến triển thành suy tim ứ trệ trong khoảng 10 năm [15], [16].
Các triệu chứng thực thể không đặc hiệu như nhịp tim nhanh, nghe có tiếng
“ngựa phi”; thổi tâm thu nghe rõ ở mỏm tim.
HoHL mạn tính: Thường không biểu hiện triệu chứng cơ năng, suy tim
sau 6 - 10 năm, nên khi có triệu chứng cơ năng là rối loạn chức năng TT đã
không hồi phục, làm tăng biến chứng như suy tim, tử vong. Vì vậy, ở những
bệnh nhân này có triệu chứng suy tim sung huyết rất cần phẫu thuật mặc dù

chức năng TT bình thường trên siêu âm (EF > 0,6, Ds < 40mm) [16]. Ngoài
ra, biểu hiện của suy TT như: Khó thở, phù... Tiếng thổi tâm thu nghe rõ ở
mỏm tim, không có tương quan giữa cường độ của tiếng thổi với mức độ hở
van. Tiếng thổi xuất hiện toàn thì tâm thu, âm sắc cao, kiểu tống máu, nghe rõ
nhất ở mỏm, lan ra nách. Tiếng thổi tâm thu này có thể ngắn, đến sớm khi
HoHL cấp hoặc nặng phản ánh tình trạng tăng áp lực NT. Tuy vậy nếu áp lực
NT tăng quá nhiều sẽ mất tiếng thổi này [19].


12

Đặc điểm cận lâm sàng:
- Điện tâm đồ: Dấu hiệu dãn NT, RN và dãn TT
- X - quang ngực: NT và TT lớn thể hiện bằng tỷ số tim - ngực > 0,5.
- Siêu âm tim: giúp chẩn đoán xác định mức độ HoHL, đánh giá biến
đổi huyết động và giúp chỉ định trong điều trị. Mức độ HoHL ở cửa sổ
Doppler xác định mức độ lan rộng của dòng phụt ngược vào NT. Các nghiên
cứu cho thấy: (1) nếu dòng HoHL kiểu trung tâm kèm theo cấu trúc VHL bình
thường cho thấy dòng HoHL cơ năng thường là hậu quả của dãn vòng van do
dãn TT hoặc do hạn chế vận động của lá sau VHL do rối loạn vận động vùng
TT ở bệnh nhân có bệnh ĐMV; (2) nếu dòng HoHL lệch tâm kèm theo bất
thường cấu trúc VHL cho thấy dòng hở do tổn thương thực thể [16], [19]. Một
số tác giả cho rằng cần kết hợp nhiều phương pháp khác để đánh giá mức độ
HoHL do có sự phụ thuộc chặt chẽ giữa tiền gánh và hậu gánh. Độ rộng gốc
dòng hở khi qua lỗ VHL là một chỉ số đáng tin cậy nếu chỉ số này ≥ 0,7cm là
bằng chứng của HoHL nặng [19], [20], [21].
Xác định cơ chế HoHL dựa trên di chuyển của mép van so với mặt
phẳng của VHL. Theo tác giả Carpentier gồm: dãn vòng van (type I), do sa lá
van (typ II) và do dầy – co rút lá van (type III) [8].
Hình 1.7. Phân loại hở van hai lá theo Carpentier

*nguồn: theo Capentier A. (2010) [8]


13

Hiện nay, các phẫu thuật viên tim mạch sử dụng phân loại này giúp đánh
giá chính xác thương tổn khi làm siêu âm, cũng như trong lúc phẫu thuật, qua đó
giúp phẫu thuật viên có quyết định xử trí phù hợp cho từng loại thương tổn.
Đánh giá độ nặng của HoHL có nhiều tiêu chuẩn, tuy nhiên trên thế
giới sử dụng chủ yếu theo ASE 2003 và ACC/AHA 2008.
Bảng 1.2. Lượng giá hở hai lá theo ASE

Đường kính nhĩ trái

Mức độ hở
Nhẹ
Vừa
Bình thường Bình thường/Dãn

Nặng
Thường dãn

Đường kính thất trái

Bình thường Bình thường/Dãn

Thường dãn

Bộ máy VHL

Bình thường Bình thường hoặc Trôi van, đứt cơ
hoặc không
không
nhú, bất thường
> 10cm2
< 4cm2
> 40%
Thay
đổi
Dòng hở va vào
< 20%
thành, xoáy
Sóng A trội
Thay đổi
Sóng E trội
Đậm đặc
Yếu
Đậm đặc
Tam giác với
Thường parabol
Parabol
đỉnh sớm

Các thông số

Diện tích dòng chảy
màu/Diện tích nhĩ trái
Doppler xung
Doppler liên tục
- Đậm độ dòng chảy

- Hình dạng dòng chảy
Dòng chảy tĩnh mạch
phổi
Vena contracta
Thể tích hở (ml/nhát)
Phân số hở (%)
EROA (cm2): effective
regurgitant orifice area) –
diện tích lỗ hở hiệu dụng

Sóng S trội

Sóng S dẹt

Sóng D trội

< 0,3
< 30
< 30

0,3 – 0,69
30 – 60
30 – 49

≥ 0,7
≥ 60
≥ 50

< 0,2

0,2 – 0,39

≥ 0,4

*nguồn: theo ASE (2003) [22]

Trong hường dẫn này các thông số sau được xem như đặc hiệu của mức
độ hở nặng [22]:


14

- Vena contracta ≥ 0,7cm
- Trôi lá van (nhất là lá trước) hoặc đứt cơ nhú.
- Dòng chảy va vào thành nhĩ và xoáy.
- Đảo ngược sóng S của dòng chảy tĩnh mạch phổi.
- Quầng hội tụ lớn.
- Dòng chảy trung tâm diện tích lớn (> 40% diện tích NT).
Bảng 1.3. Lượng giá hở hai lá theo ACC/AHA 2008
Các thông số

Mức độ hở van
Nhẹ

Vừa

Nặng

1+

2+

3+

< 20%

Thay đổi

> 10cm2
> 40%
Dòng hở va vào
thành, xoáy

Vena contracta

< 0,3

0,3 – 0,69

≥ 0,7

Thể tích hở (ml/nhát)

< 30

30 – 60

≥ 60

Phân số hở (%)

< 30

30 – 49

≥ 50

EROA (cm2)
Nhĩ trái
Thất trái

< 0,2

0,2 – 0,39

≥ 0,4
Dãn
Dãn

Chụp buồng tim
(phân loại theo Selller)
Diện tích dòng chảy
màu/Diện tích nhĩ trái

< 4cm2

*nguồn: theo Bonow R.O. và cộng sự (2008) [16]

- Thông tim: chụp buồng TT cho phép ước lượng mức độ HoHL theo
phân độ của Seller thành các mức độ: (i) 1: chỉ có vệt cản quang mờ vào NT,

không đủ viền rõ hình NT; (ii) 2/4: cản quang tràn khắp NT nhưng đậm độ
không bằng TT, mất đi nhanh chóng sau 2 - 3 nhát bóp; (iii) 3/4: đậm độ cản
quang ở NT và TT bằng nhau; (iv) 4/4: cản quang ở NT đậm hơn ở TT, xuất
hiện cả cản quang ở tĩnh mạch phổi.


15

- Chụp ĐMV: mục đích để khảo sát ĐMV ở những bệnh nhân có nguy
cơ cao với bệnh mạch vành như: tuổi cao, rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp....
theo hướng dẫn của Bộ y tế với những bệnh nhân nam tuổi > 45, nữ tuổi > 50.
1.3.

LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VAN HAI LÁ CƠ HỌC VÀ VAN ST.JUDE

1.3.1. Phân loại, một số chỉ số van tim nhân tạo
1.3.1.1. Lịch sử phát triển, phân loại van nhân tạo
Kể từ khi Hunfnagel lần đầu tiên đặt một van nhân tạo ĐMC vào năm
1952, lĩnh vực van tim nhân tạo đã có một sự phát triển mạnh mẽ [23]. Năm
1961 van bi ra đời, loại van bi đầu tiên này có tên Starr - Edwards là kết quả
phối hợp giữa bác sĩ Albert Starr và kỹ sư cơ khí Lowell Edwards. Thế hệ tiếp
theo của van tim nhân tạo là van đĩa 1 cánh hoặc 2 cánh. Van đĩa 2 cánh được
ra đời vào cuối thập kỷ 70 của thế kỷ XX, từ đó được sử dụng cho đến ngày
nay [6], [8], [9], [23]. Từ khi ra đời đến nay các thế hệ van tim đã liên tục
được hoàn thiện, mang lại niềm tin cho người bệnh.
Theo số liệu nghiên cứu của hãng St.Jude, trong 25 năm chỉ tính riêng
van St.Jude đã có hơn 1,3 triệu van được sử dụng [24]. Những nghiên cứu dài
hạn cho thấy tính ưu việt, độ bền, cải thiện tốt về huyết động nhưng chưa có
loại van nào được coi là lý tưởng [23], [24]. Van nhân tạo được chia thành van
cơ học (VCH) và van sinh học (VSH). Van cơ học được làm từ hợp kim và

van sinh học được làm từ mô sinh vật [6].
1.3.1.2. Các chỉ số nghiên cứu van tim nhân tạo
Trong các chỉ số diện tích GOA, COA, EOA thì EOA được quan tâm
nhất vì EOA là diện tích mà lượng máu qua van, thường người ta lấy chỉ số
EOA trên 1m² diện tích da cơ thể (IEOA). Chỉ số này bình thường với van hai
lá là 1,2cm²/m² diện tích cơ thể và thay van không phù hợp nếu IEOA <
0,9cm²/m² [6].
GOA
Geometric orifice area

COA
Clear orifice area

EOA
Effective orifice area


16

Hình 1.8. Các diện tích van nhân tạo
*nguồn: theo Dominik J. và cộng sự (2010) [6]

GOA: diện tích hình học lỗ van nhân tạo, không tính vòng van.
COA: diện tích khoảng thoáng lỗ van, không tính diện tích cản lá van.
EOA: diện tích lỗ van hiệu dụng
Trên thực tế tác giả Simon thuộc Học viện kỹ thuật Georgia (Mỹ) và
các nhà lâm sàng tim mạch đã phát triển hai tham số để đánh giá hiệu suất van
tim nhân tạo gồm: diện tích lỗ van hiệu dụng (EOA) và dòng phụt ngược, mối
quan hệ này dựa trên nguyên tắc bảo toàn năng lượng Gorlin [25]:
Trong đó: Qrms: giá trị lưu lượng trung bình tâm

thu/tâm trương (cm³/s).
Δpp : áp lực trung bình tâm thu/tâm trương
(mmHg).
Thế hệ van đầu tiên năm
1961 (van bi Starr - Edwards), van đĩa 1 cánh
(1977), van đĩa hai cánh (1980) các thế hệ van được cải tiến nhằm tăng EOA
và giảm dần nhược điểm của van.
Đường kính lỗ van tăng lên giúp tăng EOA nhưng đi kèm theo đó là
hiện tượng mất năng lượng và tăng dòng máu phụt ngược qua van cuối thì
tâm trương và đầu thì tâm thu.
Dòng xoáy qua VHL bao gồm cả dòng xuôi chiều và dòng ngược chiều.
Có thể làm giảm dòng xoáy nhờ thiết kế của cánh van và hướng đóng mở của
cánh van. Tan máu do vỡ hồng cầu là hậu quả của việc hồng cầu bị va đập vào
van nhân tạo. Những vùng quanh van và quanh dòng xoáy sẽ tập chung tiểu
cầu, hoạt hóa các protein đông máu và hình thành máu cục [6].


17

Sức cản khi mở van cơ học được xác định dựa trên đường kính, cỡ van,
hình dạng, chốt hãm, góc mở, hướng của các cánh van (đĩa van) so với mặt
phẳng của vòng van. Sức cản qua VHL trong thì tâm trương được tính bằng tỷ
lệ giữa lỗ van và kích thước vòng van tổng thể. Góc mở rộng sẽ cho diện tích
hiệu dụng tốt và giảm được sức cản tâm trương [6].
Dòng phụt ngược cơ học là đặc điểm của tất cả các loại van nhân tạo,
lượng máu phụt ngược này liên quan đến thiết kế của van và thời gian cần
thiết để van đóng kín. Thời gian đóng của van bị ảnh hưởng bởi sự khác nhau
giữa góc đóng và góc mở của cánh van và vòng van. Lượng máu phụt ngược
nhỏ có lợi ích làm giảm lượng máu quẩn và giảm ngưng tập tiểu cầu qua đó
làm giảm hiện tượng máu cục và huyết khối tắc mạch do van [26], [27].

Ưu điểm của VCH là kích thước gọn ít gây cản trở đường ra TT, độ bền
cơ học cao, tuy vậy chênh áp qua van lớn hơn VSH, nguy cơ do sử dụng
chống đông và viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Hình 1.9. Đặc điểm huyết động của các loại van nhân tạo
*nguồn: theo Lawrence H.C. (2008) [26]

- Với van bi tạo ra sức cản dòng máu lớn dễ bị tan máu, giảm thể tích
TT, tuy vậy chênh áp qua van tương đối tốt.
- Với van đĩa 1 cánh góc mở thường 70 - 75°, lượng máu phụt ngược
chiếm 5% lượng máu do TT bóp ra trong thì tâm thu và không gây ảnh hưởng
đến dòng máu xuôi chiều đi ra khỏi TT. Góc mở rộng, đĩa van dẹt, vòng van
mỏng giúp cải thiện huyết động, tăng diện tích hữu dụng và chênh áp qua van


18

thì tâm trương thấp hơn, ngoài ra trục ở trung tâm giúp cho máu qua phần lỗ
nhỏ nhiều hơn và làm giảm dòng máu quẩn.
- Với van đĩa 2 cánh hoạt động gồm 2 quá trình mở và đóng van. Khi
mở góc mở trung tâm lớn khoảng 80º nên diện tích hữu dụng lớn cho mọi cỡ
van, đồng thời giảm đáng kể dòng xoáy và chênh áp tâm trương qua van trong
bất kì cỡ van nào khi so sánh với van bi và van đĩa. Ngoài ra, ban đầu khung
van và cánh van không xoay được trong vòng van (loại tiêu chuẩn), sau đó 2
cánh van có thể xoay được trong vòng van. Khi đóng với góc 300 so với mặt
phẳng vòng van, tạo 2 đĩa quay theo hướng tách nhau tạo nên một góc khoảng
100o giữa 2 lá van. Sự đóng không hoàn toàn này tạo ra 3 tia hở qua van: 1 tia
ở trung tâm và 2 tia ở ngoại biên nhưng vẫn ở trong vòng van. Mục đích của
nhà sản xuất khi tạo ra những tia hở này là để hạn chế quá trình hình thành
huyết khối trên bề mặt van, gọi là tia hở “sinh lí” – “washing jets”. Tia hở và

mức độ hở qua van nhân tạo có thể đánh giá được bằng siêu âm tim [28].
Với các đặc điểm trên hiện nay van đĩa 2 cánh được sử dụng rộng rãi
trên thế giới và ở nước ta.
1.3.1.3 Van tim nhân tạo lý tưởng
Khi nghiên cứu các loại van nhân tạo, các tác giả đều cho rằng: một van
tim nhân tạo lý tưởng là van có các đặc điểm thiết kế gồm [6], [23], [25]:
- Hình thủy động học nên có sức cản nhỏ nhất đối với dòng máu.
- Chỉ có dòng phụt ngược khi đóng van tương tự như sinh lý.
- Thiết kế của van cần làm giảm tối đa dòng xoáy và dòng máu quẩn
trong điều kiện hoạt động sinh lý trong cơ thể.
- Van cần có độ bền cao, tuổi thọ dài và được làm bằng các vật liệu sao
cho không gây dị ứng, không độc, không bị đào thải miễn dịch, không thoái
hóa, không gây ung thư và ít khả năng hình thành huyết khối.
- Van dễ sử dụng, không gây tiếng ồn và rẻ tiền.


19

1.3.1.4. Đặc điểm một số loại van cơ học
Van bi (van Starr - Edwards 1961): có viên bi làm bằng silastic đặt
trong lồng bằng thép không rỉ, vòng van bằng teflon và polypropylene [6].
Loại van này có kích thước lớn, diện tích lỗ van nhỏ, chênh áp tâm trương qua
van cao, nguy cơ tan máu, huyết khối, cản đường ra TT nên không được dùng
nữa.
Van đĩa hay van 1 cánh (van Medtronic – Hall 1977): dựa trên thiết kế
của van Hall – Kaster, khung van được làm bằng titan có pha thêm tungsten
để cản quang, đĩa van làm bằng carbon tổng hợp, vòng van làm từ sợi dệt tổng
hợp. Góc mở của đĩa van 70 - 75°, trục của đĩa van ở trung tâm.
Van Omniscience là thế hệ thứ 2 được cải tiến từ thiết kế của Lillehei –
Kaster (1978), van có kích thước nhỏ gọn, cánh van làm bằng pyrolytic được

đặt trong khung van có cấu tạo đồng nhất và gắn vào vòng van bằng Teflon.
Góc mở tới 80° giúp có lưu lượng tim lớn và trong điều kiện hoạt động thể
lực. Đĩa van có dạng cong giúp giảm dòng phụt ngược và dòng xoáy. Dòng
máu quẩn giảm đi nhờ vị trí trung tâm của trục van, qua đó giảm nguy cơ tan
máu, nguy cơ hình thành máu cục và huyết khối tắc mạch. Thế hệ mới nhất
của van Omniscience là van Allcarbon và Omnicarbon [6], [23], [26], tuy
nhiên hiện nay rất ít được sử dụng do dễ gẫy các cấu trúc van [29].

Hình 1.10. Van bi và van đĩa 1 cánh
*nguồn: theo Dominik J. và cộng sự (2010) [6].


20

Van đĩa 2 cánh: là van nhân tạo đang được sử dụng phổ biến nhất hiện
nay do tính ưu việt vượt trội, cấu tạo gồm hai đĩa hình bán nguyệt, khi đóng
và mở đều tạo thành 3 lỗ (1 trung tâm và 2 ở bên).
Đánh giá ưu và nhược điểm một số van nhân tạo cơ học qua bảng so
sánh sau (bảng 1.4.):
Bảng 1.4. Đánh giá các đặc điểm van nhân tạo
Đặc điểm
Cơ học
Hình khí động
Khả năng xoay
Hòa hợp
Chênh áp
Mở van
Huyết động
Phụt ngược

StarrEdward
s
4+
1+
0+
4+
1+
4+
3+
5+

Medtronic
-Hall

St. Jude
Medical

Omniscience

Carbo
-Medics

5+
3+
5+
2+
5+
5+
5+
4+

3+
4+
0+
4+
5+
4+
4+
3+

5+
3+
5+
3+
4+
3+
5+
4+

5+
5+
5+
3+
4+
4+
4+
3+

(thang điểm 5+ tốt nhất và 0 là kém nhất)
*Nguồn: theo Akins C.W. (1995) [30].

1.3.2. Van nhân tạo cơ học St.Jude
1.3.2.1. Đặc điểm cấu tạo
Là VCH loại hai cánh đầu tiên được sử dụng từ năm 1977, đến nay dù
có rất nhiều loại van mới nhưng van này vẫn được ưa chuộng ở Bắc Mỹ và
Châu Âu, chiếm hơn 90% trường hợp thay van nhân tạo. Ở nước ta đây cũng
là loại van sử dụng sớm và khá phổ biến. Từ kết quả cho thấy tính ưu việt về
độ bền, EOA lớn nhất, sức cản dòng chảy nhỏ nhất và ít tác dụng phụ [23],
[24], [25], [26], [27].
- Khung van: làm từ graphite và được phủ một lớp carbon.
- Cánh van: hình bán nguyệt và thẳng, cấu tạo bằng graphite có pha
tungsten để cản quang và cũng được phủ carbon (pyrolytic carbon). Khớp nối
cánh van nhô ra khỏi vòng van nên thuận lợi lựa chọn ở những trường hợp TT
nhỏ mà vẫn đảm bảo được chỉ số IEOA [23].


21

- Vòng van: làm từ sợi tổng hợp, khớp van được làm nhô cao hơn vòng
van. Vòng van của SJM được thiết kế rất dày và chắc chắn, dẽ dàng cho phẫu
thuật viên trong quá trình khâu nối vòng van nhân tạo với vòng VHL.

Hình 1.11. Van St.Jude và bộ dụng cụ đo cỡ van
*nguồn: theo Dominik J. và cộng sự (2010) [6].

Với đặc điểm thiết kế này, theo Lawrence H.C tạo thành 3 khu vực
luồng máu khác nhau giúp giảm áp lực tâm trương và ổn định van nhân tạo tốt
hơn. Ngoài ra có diện tích 3 khu vực của van lớn giúp khối lượng máu về NT
ở thì tâm thu lớn hơn và quá trình đóng van không đồng bộ giúp hồi phục
khối lượng tuần hoàn nhanh hơn, đặc biệt ở những bệnh nhân có nhịp tim

chậm. Thiết kế khe trung tâm của lá van nhân tạo hướng vuông góc với trục
mở của lá van sẽ làm giảm nguy cơ tiềm ẩn va chạm với thành sau TT [26].
Có 7 thế hệ van: St.Jude kinh điển (1977); St.Jude Cuff (1983); St.Jude
PTFE Cuff (1989); St.Jude Haemodynamics plus (1992); St.Jude Masters
(1995); van St. Jude Regent (1999); St.Jude Plex Cuff (2000). Nước ta hiện
nay sử dụng chủ yếu van nhân tạo cơ học 2 cánh, phổ biến là van St.Jude.
1.3.2.2. Hoạt động của van St.Jude
Gồm 2 quá trình mở và đóng cánh van:
- Khi mở: tạo góc mở 85o (trung tâm) nên diện tích hữu dụng lớn cho
mọi cỡ van (IEOA là 1,51cm² van chuẩn, loại St.Jude HP là 2,03cm², loại
St.Jude Regent 2,47cm²…), đồng thời cũng làm giảm đáng kể dòng xoáy và
chênh áp tâm trương qua van trong bất kì cỡ van nào khi so sánh với các thế


22

hệ van khác như van bi và van đĩa [6]. Ngoài ra, ban đầu khung van và cánh
van không xoay được trong vòng van (loại tiêu chuẩn), từ thế hệ St.Jude
Master 2 cánh van có thể xoay được trong vòng van. Loại HP và Regent được
cải tiến trong thiết kế giúp tăng diện tích hữu dụng trong khi vẫn giữ nguyên
đường kính vòng van và cải thiện huyết động. Với loại tiêu chuẩn, 2 cánh van
nằm trong vòng van, đối với loại HP và Regent thì hai cánh van nằm trên
vòng van [26].
- Khi đóng: tạo góc đóng 30 - 35º so với mặt phẳng vòng van, tạo 2 đĩa
quay theo hướng tách nhau tạo nên một góc khoảng 100 - 120 o giữa 2 lá van.
Sự đóng không hoàn toàn này tạo ra 3 tia hở qua van: 1 tia ở trung tâm và 2
tia ở ngoại biên nhô ra khỏi vòng van. Thiết kế này giúp hạn chế quá trình
hình thành huyết khối trên bề mặt van [37]. Tia hở này có thể đánh giá được
bằng siêu âm tim [30].
1.3.3. Các yếu tố quyết định đến lựa chọn van tim nhân tạo thay van hai

lá
- Tuổi: là yếu tố đầu tiên lựa chọn van sinh học hay van cơ học, ở người
trẻ sẽ thoái hóa nhanh hơn so với người già và vị trí VHL thoái hóa nhanh hơn
so với van ĐMC [6], [26]. VSH loại không có khung van cho huyết động qua
van tốt hơn nên dùng cho bệnh nhân phì đại TT hoặc bệnh nhân lớn tuổi
nhưng kỳ vọng sống kéo dài. Theo tác giả Dominik: VSH chỉ nên thay cho
bệnh nhân trên 70 tuổi [6] và VCH nên dùng cho bệnh nhân dưới 65 tuổi.
Thống kê cho thấy tỷ lệ huyết khối tắc mạch của VCH tại vị trí VHL dưới 1%
[28], tác giả Stefanidis C. nghiên cứu trong 10 năm không phát hiện thấy các
biến chứng như huyết khối, rối loạn hoạt động van, hở chân van nhân tạo
[31]... Tuy vậy, cả hai loại VCH và VSH này đều nguy hiểm trong trường hợp
viêm nội tâm mạc nhiểm khuẩn. Van cùng loài, van tự thân dùng cho bệnh
nhân trẻ dưới 40 tuổi, đặc biệt những trường hợp tim bẩm sinh, hội chứng
Marfan [6].


23

- Tuân thủ sử dụng thuốc chống đông máu: là vấn đề rất quan trọng
trong quá trình quyết định thay van. Những bệnh nhân có chống chỉ định điều
trị chống đông và những bệnh nhân điều trị chống đông máu không kiểm soát
một cách hiệu quả (như không tuân thủ điều trị, nghiện rượu, từ chối uống
thuốc, bệnh nhân không đủ điều kiện chăm sóc y tế…) sử dụng VSH là sự lựa
chọn tốt và VCH thích hợp cho bệnh nhân đang điều trị chống đông mạn tính
[32].
- Kích thước và tổn thương vòng van: đường kính vòng van và tổn
thương tại vòng van ảnh hưởng đến chọn lựa loại van nhân tạo, nếu vòng van
bị tổn thương xơ cứng, lựa chọn vòng van rộng và mềm. Nếu vòng van tổn
thương nặng do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn thì sử dụng VSH [6].
- Nguy cơ huyết khối: yếu tố nguy cơ huyết khối là RN và NT lớn. Ở

những bệnh nhân này nên chọn VCH nhưng nếu chỉ có RN ở những bệnh
nhân 65 - 70 tuổi vẫn có thể chọn một VSH [6].
- Mang thai: theo tác giả Dominik đây là vấn đề khó giải quyết, nhất là
trong việc lựa chọn van bởi vì [6]: nếu chọn VSH sẽ gặp 2 nhược điểm sau:
(1) người mẹ sẽ sớm mổ lại do VSH thoái hóa sớm; (2) người phụ nữ có thể
không mang thai ngay và khi mang thai thì bệnh van đã nặng do VSH thoái
hóa; (3) nếu lựa chọn VCH sẽ phải theo dõi và điều trị chống đông trong khi
mang thai, ở tuần 6 - 12 của thai kỳ có thể gặp 5 - 10% mắc hội chứng thai
nhi warfarin (embryopathy), vì vậy thường thay thế bằng heparine. Sau tuần
thứ 12 đến hết tuần thứ 35 warfarin được sử dụng trở lại nhưng liều không
được quá 5mg, từ tuần thứ 36, heparine được sử dụng trở lại. Nhiều nghiên
cứu cho thấy sử dụng heparine trong suốt thai kỳ là tương đối an toàn cho thai
nhi, tuy vậy lại nguy hiểm cho sản phụ vì các biến chứng huyết khối tắc mạch
nên không được khuyến cáo. Ngoài ra, các yếu tố khác như: bệnh nhân mắc
bệnh lý suy thận mạn tính làm tăng tốc độ thoái hóa các mô van và chỏm mô


24

VSH, do đó VCH được lựa chọn trong trường hợp này trừ khi tuổi thọ của
bệnh nhân ngắn…
- Ngoài các yếu tố trên, sự lựa chọn van nhân tạo cho bệnh nhân là quá
trình phức tạp và cần cân nhắc kỹ lưỡng. Một số đặc điểm sau của van SJM
cũng cần chú ý trong quá trình lựa chọn van:
Huyết động: các báo cáo cho thấy van SJM cho huyết động tương tự
với sinh lí VHL do cấu tạo cánh van khi mở với góc mở rộng từ 80o - 85o khi
so với các loại VCH khác [6], [8].
Độ bền: theo thống kê của Global (www.sjmglobal.com) trong hơn
1.300.000 van đã được sử dụng chưa thấy van nào hỏng hoặc lỗi.
Tránh nguy cơ tạo huyết khối: với thiết kế bề mặt van lõm, quá trình

đóng lá van không hoàn toàn tạo các tia hở giúp tránh hình thành huyết khối
trên bề mặt van [8].
Hoạt động thể lực của bệnh nhân: ảnh hưởng với lựa chọn van nhân
tạo, tác giả Dominik J. và cộng sự nhận thấy phổ dòng chảy thay đổi rõ rệt khi
hoạt động thể lực [6].
Nhĩ trái

GOA
EOA

Nghỉ

Thất trái

Nhẹ

Mạnh
Van hai
lá cơ học
Hình 1.12. Dòng chảy qua van ở các trạng thái hoạt động thể lực
*nguồn: theo Dominik J. và cộng sự (2010) [6].

Tạo thuận lợi cho phẫu thuật viên: do cấu tạo vòng van dầy, chắc chắn
và khớp lá van xoay được ngoài vòng van nên rất thuận lợi trong quá trình
phẫu thuật khâu vòng VCH với vòng VHL.
Theo tác giả Lawrence H.C van St.Jude là van nhân tạo ưu việt, cải
thiện tốt huyết động, ít gây ứ máu, giảm tỷ lệ thuyên tắc mạch, huyết khối so


25

với các loại van nhân tạo cơ học hai cánh khác [26]. Chính vì những đặc điểm
trên mà VHL cơ học St.Jude hiện nay vẫn được sử dụng phổ biến ở trong
nước cũng như trên thế giới.
Khuyến cáo ACC/AHA về lựa chọn loại van nhân tạo thay VHL [16]:
Loại I:
1. VSH được chỉ định cho bệnh nhân không thể kiểm soát được đông
máu hoặc có chống chỉ định dùng warfarin. (bằng chứng: C)
Loại IIa:
1. VCH phù hợp cho bệnh nhân < 65 tuổi có thời gian RN dài. (bằng
chứng: C)

2. VSH phù hợp cho bệnh nhân ≥ 65 tuổi. (bằng chứng: C). VSH phù
hợp cho bệnh nhân < 65 tuổi có nhịp xoang. (bằng chứng: C)
Tuy vậy, nhiều vấn đề vẫn đang được nghiên cứu về các đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng trước và sau thay VHL nhân tạo như: các đặc điểm về biến
chứng toàn thân và tại chỗ; đặc điểm tuân thủ chống đông; đặc điểm cơ học
của van và quá trình theo dõi điều trị ở từng bệnh viện… để làm cơ sở lựa
chọn những van nhân tạo tốt nhất cho người bệnh.
1.4. PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ CƠ HỌC HIỆN NAY
1.4.1. Khuyến cáo và chỉ định điều trị bệnh van hai lá
Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị bệnh VHL, hiệu quả của từng
phương pháp có khác nhau giữa lợi ích điều trị và nguy cơ với người bệnh. Vì
vậy các Hội tim mạch trên thế giới đưa ra 3 loại khuyến cáo sử dụng trong
điều trị bệnh VHL gồm [16]:
- Khuyến cáo loại I: nên thực hiện vì lợi ích cao hơn nhiều so với nguy
cơ (bằng chứng đã được chứng minh từ nghiên cứu đa trung tâm, nhiều thử
nghiệm ngẫu nhiên và phân tích đa biến).
- Khuyến cáo loại II: