ỨNG DỤNG SIẤU ÂM DOPPLER MẠCH MỎU TRƯỚC Và SAU PHẪU THUẬT NỐI THỄNG ĐỘNG TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN CÚ CHỈĐỊNH CHẠY THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ

B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THO

ứNG DụNG SIÊU ÂM DOPPLER MạCH MáU TRƯớC
Và SAU PHẫU THUậT NốI THÔNG ĐộNG - TĩNH MạCH
ở BệNH NHÂN Có CHỉĐịNH CHạY THậN NHÂN TạO
CHU Kỳ

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2019


B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THO

ứNG DụNG SIÊU ÂM DOPPLER MạCH MáU TRƯớC
Và SAU PHẫU THUậT NốI THÔNG ĐộNG - TĩNH MạCH
ở BệNH NHÂN Có CHỉĐịNH CHạY THậN NHÂN TạO
CHU Kỳ
Chuyờn ngnh : Tim mch

Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. inh Th Thu Hng


HÀ NỘI - 2019
LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn này tôi xin gửi lời cảm ơn tới:
Ban Giám hiệu, phòng quản lý đào tạo sau đại học, Bộ môn Tim Mạch
Trường Đại học Y Hà nội, Ban giám đốc, Phòng lưu trữ hồ sơ, Phòng Kế hoạch
Tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
học tập và nghiên cứu khoa học.
Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.
Đinh Thị Thu Hương - Người đã dạy dỗ tôi trong suốt khoá học, là người
hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn tớiPGS.TS. Đỗ Gia Tuyển, trưởng khoa
Thận tiết niệu cùng tập thể các bác sỹ trong khoa đã tạo điều kiện cho tôi lấy
số liệu tại khoa.
Đặc biệt, tôi xin gửi cảm ơn chân thành tới TS.BS Nguyễn Hữu Dũng
trưởng khoa, Ths.Bs Đinh Đức Long, Ths.Bs Nguyễn Duy Tiến khoa Thận
nhân tạo, Bệnh viện Bạch Mai, thầy Ths.Bs Nguyễn Tuấn Hải trưởng phòng
C6, Ths.Bs Doãn Hữu Linh, Ths.Bs Trần Huyền Trang và các nhân viên
phòng Siêu âm mạch, Viên Tim Mạch đã rất nhiệt tình giúp đỡ, chỉ bảo cho
tôi trong thời gian lấy số liệu để hoàn thành luận văn.
Con xin cảm ơn Bố, Mẹ và gia đình tôi những người đã nuôi dưỡng tạo

điều kiện cho con yên tâm học tập. Cuối cùng, tôi xin cảm ơn anh em bạn bè
đã luôn động viên và giúp đỡ tôi trong công việc và trong cuộc sống.
Hà Nội, ngày 04 tháng 09 năm 2019
Nguyễn Thị Tho


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Tho, học viên lớp cao học khóa 26, chuyên ngành
Tim Mạch, Trường Đại Học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nghiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 4 tháng 09 năm 2019

Nguyễn Thị Tho


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACR-AIUM-SRU:American College of Radiology(ACR)- American Institute
of Ultrasound in Medicine (AIUM)- Society of
Radiologists in Ultrasound (SRU)
AVF

: Arteriovenous Fistulas

AVG

: Arteriovenous Graft

BN

: Bệnh nhân

CKD

:Chronic kidney disease

DOPPS

: The Dialysis Outcomes And Practice Pattems Study

ĐM

: Động mạch

ĐTĐ

: Đái tháo đường

ESR

: European Society of Radiology.

ESRD

: End stage renal disease

ESVS

: European Society for Vascular Surgery

KDIGO

:Kidney Disease Improving Global Outcomes

KDOQI

: The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

MLCT

: Mức lọc cầu thận

NKF

: National Kidney Foundation

PTFE

: Poly tetra fluoroethylene

RCAVF

:Radiocephalic arteriovenous fistulas

STM

: Suy thận mạn

TM

: Tĩnh mạch


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mãn tính và bệnh thận giai đoạn cuối là một vấn đề sức khỏe
có tính toàn cầu, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến đời sống kinh tế và chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân.Lọc máu thận nhân tạo là một phương pháp
điều trị thay thế thận suy chủ yếu tại Việt Nam cũng như ở nhiều nước trên
thế giới.Tại Mỹ năm 2008 có 547.982 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối,

70% phải lọc máu, 30% ghép thận[1],[2]. Năm 2010 tại Mỹ, số bệnh nhân
chạy thận nhân tạo là 369 trên một triệu dân, tại Nhật Bản và Đài Loan là 288
và 361 trên một triệu dân [3].
Đường vào mạch máu được coi là “gót chân Achilles” đối với bệnh
nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. Theo KDOQI năm 2006, nối thông động
tĩnh – mạch(AVF) là đường lấy máu vĩnh viễn được khuyến cáo hàng đầu do
có nhiều ưu điểm như: dễ dàng thực hiện, ít biến chứng, thời gian sử dụng kéo
dài và nối thông động mạch quay – tĩnh mạch đầu ở cổ tay (RCAVF) là vị trí
được ưu tiên lựa chọn[4]. Tuy nhiên việc tạo nối thông động – tĩnh mạch
không phải luôn dễdàng và thành công. Tỷ lệ thành công của phẫu thuật phụ
thuộc vào rất nhiều yếu tố như tuổi, bệnh lý nền, kinh nghiệm của phẫu thuật
viên và đặc biệt là chất lượng mạch máu trước phẫu thuật. Nhiều tác giả đã
báo cáo có tới 20 – 50% đường vào mạch máu không sử dụng được do nhiều
nguyên nhân khác nhau [5], [6], [7], [8].
Như vậy để nâng cao chất lượng của đường vào mạch máu thì vấn đề
quan trọng là lựa chọn được mạch máu tốt trước phẫu thuật và đánh giá tính
khả dụng, phát hiện sớm các biến chứng sau phẫu thuật. Tiêu chuẩn vàng để
đánh giá mạch máu là chụp mạch, tuy nhiên đây là biện pháp xâm lấn, đắt
tiền, không có lợi cho bệnh nhân đặc biệt là bệnh nhân suy thận trong khi đó
siêu âm Doppler mạch máu là phương pháp dễ thực hiện, rẻ tiền, an toàn


11

không phải can thiệp vào mạch máu mà vẫn cung cấp đầy đủ các thông số cần
thiết về hình thái và huyết động [9], [10], [2], [11]. Nhiều nghiên cứu cho thấy
việc sử dụng rộng rãi siêu âm Doppler đã làm tăng số lượng AVF bằng cách
xác định được mạch máu phù hợp (lập bản đồ mạch máu trước mổ). Siêu âm
Doppler sau mổ là phương tiện duy nhất cung cấp các thông tin về cả hình
thái và huyết động giúp đánh giá sự trưởng thành, phát hiện sớm các biến

chứng nhờ đó gia tăng tuổi thọ của nối thông động – tĩnh mạch[11].
Ở Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá ứng dụngcủa
siêu âm Doppler trước và sau phẫu thuật nối thông động mạch quay – tĩnh
mạch đầu ở vị trí cổ tay đặc biệt trên các khía cạnh: đánh giá mạch máu trước
phẫu thuật, đánh giá sự trưởng thành, cũng như theo dõi và phát hiện sớm các
biến chứng sau phẫu thuật. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với
mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm siêu âm Doppler mạch máu ở cẳng tay trước phẫu
thuật nối thông động – tĩnh mạch ở bệnh nhân có chỉ định chạy thận

2.

nhân tạo chu kỳ.
Đánh giá tình trạng nối thông động- tĩnh mạch sau mổ 04 tuần.


12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh thận giai đoạn cuối và tình hình sử dụng đường vào mạch máu
ở thế giới và Việt Nam.
Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang trở thành thách thức y tế
lớn trong thế kỷ 21[12],[2]. Ngày nay,cùng với sự gia tăng do biến chứng của
các bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh mạch máu ngoại vi, tỷ lệ bệnh
nhân suy thận mạn đặc biệt ở nhóm người già ngày càng tăng [2], [12]. Tại Mỹ
năm 2008 có 547.982 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, 70% phải lọc
máu, 30% ghép thận [1]. Nguyên nhân suy thận chủ yếu do đái tháo đường và

tăng huyết áp lần lượt là 44 % và 27.9% [2].
Để chạy thận nhân tạo chu kỳ thì vấn đề đầu tiên cần thiết lập đường
vào mạch máu lâu dài. Tại Mỹ, sau khi KDOQI ra đời năm 1996, AVF tăng từ
34.1% tháng 12/2008 đến 60.6% tháng 4/2012 [2]. Trong một nghiên cứu của
DOPPS về tình hình sử dụng đường vào mạch máu từ năm 1996 đến năm
2007 tại hơn 300 đơn vị lọc máu với 12 nước trên thế giới đã cho thấy: từ
năm 2005, tỷ lệ AVF được sử dụng cho những bệnh nhân phải lọc máu lâu dài
tại Nhật Bản, Italy Pháp, Tây Ban Nha, Anh, Australia và New Zealand là từ
67% đến 91% và từ 50% đến 59% tại Bỉ, Thụy Sỹ, Canada [13]. Từ năm 1996
đến năm 2007, tại Mỹ, tỷ lệ AVF tăng từ 24% đến 47%, nhưng giảm ở Đức,
Ý, Tây Ban Nha, và tỷ lệ sử dụng AVG đã giảm từ 58% năm 1996 xuống còn
28% vào năm 2007 [14].Tỷ lệ sử dụng catheter cũng tăng từ 1.5 – 3 lần ở
nhiều nước từ năm 1996 đến năm 2007, ngay cả ở bệnh nhân không có ĐTĐ
và tuổi từ 18 – 70 tuổi. Việc sử dụng đường vào mạch máu có tỷ lệ khác nhau
tại các nước trên thế giới được DOPPS xác định là do có sự khác nhau về giới


13

tính, độ tuổi, chỉ số cơ thể, bệnh đái tháo đường, bệnh mạch máu ngoại vi và
tim mạch [14].
Tại Việt nam hiện nay chưa có báo cáo dữ liệu quốc gia về tình hình sử
dụng đường vào mạch máu. Theo tác giả Nguyễn Hữu Dũng và Đinh Đức
Long, tháng 11 năm 2017 trong tổng số 568 ca chạy thận tại BV Bạch Mai có
2.39% trường hợp sử dụng đường vào mạch máu là AVG, 2.82% qua catheter
và 94.89% qua AVF.[15].
1.2. Suy thận mãn và điều trị thay thế thận suy.
1.2.1. Một số thuật ngữ và định nghĩa.
Theo KDIGO 2012[16]:
Bệnh thận mạn (CKD): là những bất thường về cấu trúc và chức năng

thận kéo dài ≥ 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh.
Bảng 1.1. Các giai đoạn của bệnh thận mãn tính theo KDIGO 2012.
Giai đoạn
Mô tả
MLCT (ml/ph/1.73 m2 da)
1
Bình thường hoặc tăng
≥ 90
2
Giảm nhẹ
60 – 89
3a
Giảm nhẹ – trung bình
45 – 59
3b
Giảm trung bình – nặng
30 – 44
4
Giảm nặng
15 – 29
5
Suy thận
< 15
Bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD): Suy thận mãn tính giai đoạn cuối
tương ứng bệnh thận mãn tính gai đoạn V (MLCT < 15ml/p).
1.2.2. Các phương pháp điều trị thận suy[16].
•

Điều trị bảo tồn nội khoa: Khi MLCT >15 ml/p

•

Điều trị thay thế thận: Khi MLCT < 15ml/p

-

Ghép thận.

-

Thận nhân tạo.

-

Thẩm phân phúc mạc.


14

1.3. Đường vào mạch máu chạy thận nhân tạo.
1.3.1. Lịch sử hình thành đường vào mạch máu.
Lịch sử hình thành đường vào mạch máu gần như phát triển song song
với sự phát triển lọc máu thận nhân tạo. Lần đầu tiên trên thế giới, vào năm
1943, Wihem Kolff, một bác sĩ người Hà Lan và cộng sự đã chế tạo ra máy
lọc cuộn lọc máu cho bệnh nhân suy thận nặng ure máu cao. Năm 1966,
Brescia, Cimino, Hurwich đã tiến hành nối động mạch quay và tĩnh mạch đầu
theo phương pháp bên – bên cho 14 trường hợp và AVF tự thân ra đời thực sự
trở thành phương tiện cứu sống bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối. Năm
1969, George Thomas đã tạo ra AVG ở đùi bởi ống nối động tĩnh mạch
Dacron và sau đó được thay bằng polytetrafluoroethylene (PTTE). Năm 1977,

Gracz và Klaus Konner đã tiến hành làm AVF ở cẳng tay để đảm bảo lưu
lượng máu ở bệnh nhân bị bệnh mạch máu do tuổi, huyết áp thấp, đái tháo
đường[17]. Mặc dù có rất nhiều bước tiến để cải thiện chất lượng sống của
bệnh nhân suy thận, nhưng đến nay, đường vào mạch máu vẫn là đường sống
còn đối với bệnh nhân cần chạy thận chu kỳ.
1.3.2. Các loại đường vào mạch máu.
Có 2 loại đường vào mạch máu
1.3.2.1 Đường vào mạch máu tạm thời.
Đường vào tạm thời là đường vào được thiết lập cho lọc máu thận
nhân tạo cấp cứu hoặc khi bệnh nhân có chỉ định lọc máu chu kỳ nhưng chưa
có đường vào mạch máu dài hạn. Khi đó bệnh nhân thường được đặt catheter
tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch dưới đòn.
1.3.2.2 Đường vào mạch máu dài hạn.
Theo khuyến cáo của Hội phẫu thuật mạch máu Châu Âu năm 2018
(ESVS), đường vào mạch máu dài hạn được khuyến cáo chỉ định ở bệnh nhân
suy thận mạn giai đoạn 4 (mức lọc cầu thận < 30 ml/ph/1.73 m2 da) đặc biệt ở


15

trong trường hợp bệnh thận tiến triển nhanh và nên được chỉ định trước từ 3
đến 6 tháng khi bắt đầu chạy thận chu kỳ (class I, level B) [2].
Có ba loại đường vào mạch máu dài hạn: thông động – tĩnh mạch tự
thân(AVF), thông động –tĩnh mạch bằng đoạn mạch nhân tạo (AVG), catheter
có tạo đường hầm[4],[2],[18],[19].
• Nối thông động –tĩnh mạch bằng mạch nhân tạo (AVG).
AVG được chỉ định trong các trường hợp tạo AVF ở các vị trí bị thất bại
hoặc không thể tạo nối thông do các mạch máu quá nhỏ, nghèo nàn, hoặc bị
tổn thương nặng nề [4],[2],[17],[20].
Vị trí tạo nối thông phổ biến: AVG có thể hình thẳng, vòng hoặc lượn

sóng. AVG có thể tồn tại khoảng 3 – 5 năm, sau đó thường bị mất chức năng
do biến chứng tắc mạch và nhiễm trùng tuy nhiên nó có lợi điểm có thể tạo
nối thông ở nhiều vị trí trên cơ thể (tay, chân, thân mình) [17],[20].

Hình 1.1. Các vị trí tạo nối thông AVG[21].
• Catheter lâu dài được chỉ định trong các trường hợp:
Người bệnh tiên lượng sống thêm không dài do bệnh lý phối hợp như
suy tim nặng, suy kiệt, già yếu.
Một số trường hợp bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối vào viện muộn
cần được chạy thận nhân tạo gấp mà phải chờ đợi nối thông động – tĩnh mạch


16

lâu do cần có thời gian để nối thông trưởng thành, hoặc người bệnh yêu cầu
catheter vì ngại phẫu thuật…
Vị trí thường đặt catheter lâu dài là tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch
dưới đòn hoặc tĩnh mạch đùi. Tuy nhiên tĩnh mạch cảnh trong bên phải là vị
trí được ưa chuộng nhất vì catheter ít bị uốn cong nên có chức năng tốt hơn, ít
biến chứng hơn so với các vị trí khác đặc biệt là biến chứng hẹp và tắc mạch
[22],[23],[24].
• Thông động – tĩnh mạch tự thân (AVF).
Đặc điểm về cấu trúc và huyết động của AVF không giống như một
động mạch hay một tĩnh mạch điển hình mà là một dạng tuần hoàn “bệnh lý”
được chủ động tạo ra, thông trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch nhằm mục
đích lọc máu chu kỳ.
AVF có thể ở nhiều vị trí khác nhau nhưng đều có chung cấu trúc cơ bản,
bao gồm:[17],[25],[26].
•

Động mạch đến (inflow artery): phần động mạch trước miệng nối.

•

Động mạch đi (outflow artery): phần động mạch sau miệng nối.

•

Miệng nối (anastomosis): vị trí tạo ra sự thông thương trực tiếp giữa động
mạch và tĩnh mạch.

•

Đoạn TM bản lề(Juxta – anastomotic): đoạn tĩnh mạch dài khoảng 2 cm, ngay sau
miệng nối.

•

Đoạn hiệu dụng (useable segment): là đoạn 8- 10cm đầu tiên sau miệng nối.
Đoạn tĩnh mạch này được sử dụng để cắm kim lọc máu.

•

Tĩnh mạch dẫn lưu ngoại biên (outflow vein): phần TM dẫn lưu ngay sau
đoạn hiệu dụng, có thể có một hoặc nhiều kênh dẫn lưu.

•

Tĩnh mạch dẫn lưu trung tâm (central venous return): phần TM dẫn lưu gần
gốc chi, thường đề cập đến TM dưới đòn, TM cánh tay đầu, TM chủ trên.

17

Hình 1.2.Cấu trúc chung của nối thông động mạch quay –
tĩnh mạch đầu[27]
AVF ngày nay được sử dụng nhiều nhất do có nhiều ưu điểm và ít
nhược điểm hơn so với các đường vào mạch máu dài hạn khác[4],[2],[17]:
+ Kỹ thuật tạo AVF dễ thực hiện.
+ Dễ sử dụng.
+ AVF có thời gian sử dụng lâu dài, ít biến chứng nhất so với các
đường vào mạch máu dài hạn khác.
+ Giá thành để phẫu thuật cũng như chi phí chăm sóc sau mổ là thấp nhất.
+ Sử dụng AVF kéo dài sự sống cho bệnh nhân, giảm thời gian phải
nằm viện điều trị.
Tuy nhiên AVF có nhược điểm là thời gian trưởng thành kéo dài, việc tạo
AVF ở một số bệnh nhân gặp nhiều khó khăn như bệnh nhân bị ĐTĐ, xơ vữa
động mạch, người cao tuổi, bệnh nhân có hệ tĩnh mạch nhỏ và nằm quá sâu.
1.3.3. Các khuyến cáo về lựa chọn đường vào mạch máu.
•

Theo ACR-AIUM-SRU[28]:
Khuyến cáo của liên tổ chức ACR-AIUM-SRU về thứ tự ưu tiên của vị trí
cho việc tạo đường vào cũng như kiểu nối thông động tĩnh mạch như sau:

1. Nối thông động – tĩnh mạch nên được ưu tiên ở tay không thuận hơn là tay

thuận và ở vị trí cẳng tay hơn ở vị trí cánh tay. Tuy nhiên vị trí cẳng tay thuận

18

lại được ưu tiên hơn vị trí cánh tay ở tay không thuận.
2. Vị trí tạo thông động mạch quay – tĩnh mạch đầu được ưu tiên, sau đó đến nối

thông động mạch cánh tay và tĩnh mạch đầu.
3. Nếu không thiết lập được một trong hai loại nối thông trên thì nối thông động

tĩnh mạch được tạo ra bằng cách chuyển vị tĩnh mạch nền nối với động mạch
cánh tay.
4. Nếu đặc điểm giải phẫu và huyết động của mạch máu không phù hợp cho việc

tạo nối thông động tĩnh mạch tự thân, lúc này sử dụng mảnh ghép (thường
bằng vật liệu nhân tạo như polytetrafluoethylene, PTFE) để nối thông giữa
động mạch và tĩnh mạch. Kiểu mảnh ghép hình quai ở cẳng tay được chọn lựa
ưu tiên (nối thông dạng hình quai giữa động mạch cánh với tĩnh mạch trước
khuỷu) hơn là loại mảnh ghép thẳng ở cánh tay (nối thông theo đường thẳng
giữa động mạnh cánh tay và tĩnh mạch nền). Trong trường hợp không thể tiến
hành ở hai vị trí trên thì có thể tiến hành tạo mảnh ghép hình quai ở cánh tay (nối
thông dạng hình quai giữa động mạch nách và tĩnh mạch nách).
5. Mảnh ghép nối thông động – tĩnh mạch được tạo ở đùi khi tất cả các khả năng

trên không tiến hành được, thường tạo mảnh ghép giữa động mạch đùi nông
và tĩnh mạch đùi chung.
6. Khi không thể làm nối thông động – tĩnh mạch tự thân, mảnh ghép động –

tĩnh mạch, thì sử sụng catherter tĩnh mạch trung tâm để thẩm lọc.
•

Theo KDOQI năm 2006[4], ESR năm 2014 [29], ESVS năm 2018[2]:

1. AVF được khuyến cáo là lựa chọn đầu tiên khi tạo đường vào mạch máu.
2. Nối thông động mạch quay- tĩnh mạch đầu ở vị trí cổ tay được lựa chọn

ưu tiên.
1.3.4. Nối thông động – tĩnh mạch ở vị trí cổ tay.
Nối thông động tĩnh mạch giữa động mạch quay và tĩnh mạch đầu


19

(RCAVF) là vị trí mổ kinh điển và phổ biến nhất (kiểu Bresscia – Cimino).
Ưu điểm: đây là vị trí gần như nằm xa nhất ở ngoại biên nên có ít ảnh
hưởng đến tim. Nhờ cung động mạch gan tay nông và gan tay sâu giữa động
mạch quay và động mạch trụ, giúp duy trì tưới máu bàn ngón tay, giảm nguy cơ
thiếu máu ngoại biên. Mặt khác, tĩnh mạch đầu thường nổi trên mặt da từ cẳng tay
lên đến 1/3 trên cánh tay vì thế thuận lợi cho việc chọc kim lấy máu[9], [4], [30].
Có 3 kiểu nối ĐM quay – TM đầu ở vị trí cổtay: bên –bên, tận – bên,
tận – tận[30], [31]:
Kiểu nối bên – bên (side to side) là kiểu nối dễ thực hiện nhưng thường
gây nên ứ trễ, phù nề ngoại biên và lưu lượng TM trở về thường không đạt ở
mức cao nhất.
Kiểu nối bên – tận (side to end) giữa bên động mạch và tận tĩnh mạch.
Đây là kiểu nối được ưa chuộng hiện nay do có nhiều ưu điểm: lưu lượng trở về
cao và không gây ứ trệ ngoại biên vì đầu xa TM không tham gia tạo nối thông.
Kiểu nối tận – tận (end to end): đây là kiểu nối có lưu lượng TM trở
về cao nhất và không có tăng áp lực ngoại biên. Tuy nhiên hiện nay ít sử
dụng kiểu nối này do có nguy cơ gây tổn thương nặng nề bàn ngón tay vì
thiếu máu nuôi dưỡng.
1.3.5. Biến đổi giải phẫu và sinh lý huyết động của đường vào mạch máu.
Khi thông động– tĩnh mạch được tạo racác mạch máu tham gia bắt đầu

quá trình biến đổi về hình thái và huyết động để có thể đảm nhiệm chức năng
cấp máu đi và nhận máu về từ máy chạy thận nhân tạo.
Dưới tác động của dòng chảy có lưu lượng cao và áp lực cao, ĐM đến
lúc đầu giãn ra, dày lên về sau thoái hóa teo cơ trơn, giảm tổ chức đàn hồi và tạo
mô xơ. Mặt khác do sự chênh lệch áp lực dọc chiều dài ĐM làm mạch máu kéo
dài ra. Những biến đổi này làm cho ĐM ngày càng tăng kích thước và ngoằn
ngoèo[32].
Biến đổi tương tự cũng xảy ra với TM dẫn lưu.Tĩnh mạch biến đổi “động


20

mạch hóa“: thành tĩnh mạch trở lên giãn to ra, dài ra ngoằn nghèo. Mặt khác
dưới tác động của lực “shear stress” của dòng chảy có vận tốc lớn, nội mạc của
mạch máu ở vùng này sẽ bị tổn thương, tăng sản phì đại, tăng khả năng kết dính
và tăng khả năng tập trung tiểu cầu, làm tăng khả năng hình thành cục máu đông
gây tắc nghẽn lòng mạch[26],[9], [32]. Nghiên cứu của Toregeani và cộng sự
(2008), đường kính tĩnh mạch tăng từ 3.24 ± 1.43mm trước mổ lên 4.73 ± 0.87
mm, 4.86 ± 1.05 mm, 4.84 ± 0.98 mm, 5.01 ± 0.87 mm tại các thời điểm sau mổ
lần lượt là 7, 14, 21, 28 ngày [33].
Sau khi AVF được tạo thành, lưu lượng dòng chảy sẽ gia tăng nhanh
chóng trong 24 giờ đầu tiên.Marko Malovrh quan sát thấy AVF phát triển
thành công khi lưu lượng dòng máu qua động mạch tăng từ 30 – 50 ml/ph
trước khi phẫu thuật tới 200 ml/ph trong vòng một ngày, và trung bình khoảng
580 ml/phút trong 4 tuần[34]. Theo Asif và cộng sự (2002) thì lưu lượng
tăngtừ 30 ± 18 ml/ph trước phẫu thuật tới 472 ± 315 ml/ph sau 24 giờ và sau
mộttháng là 861 ± 565 ml/ph[6].
1.3.6. Tiêu chuẩn đánh giá sự trưởng thành của AVF.
Sau phẫu thuật, AVF cần thời gian để trưởng thành trước khi được sử
dụng.Khoảng thời gian cho sự trưởng thành của 1 đường vào mạch máu thay

đổi, tùy thuộc vào nhiều yếu tố (ngắn 2 – 4 tuần, dài 2–3 tháng, trẻ em 4–6
tháng). Thời gian này liên quan với sự gia tăng đường kính và độ dày thành
mạch máu, lưu lượng dòng chảy trong lòng mạch[4]. Một nối thông động –
tĩnh mạch được coi là trưởng thành khi phù hợp cho chạy thận với biến chứng
tối thiểu và cung cấp đủ lượng máu trong suốt thời gian chạy thận. Nối thông
nên được đánh giá bằng khám lâm sàng và siêu âm tốt nhất là 4 – 6 tuần với
AVF và 2 – 4 tuần với AVG [35], [4], [36].
Khuyến cáo KDOQI[4]: mốc để đánh giá sự trưởng thành hay không
trưởng thành của một đường vào mạch máu là 3–4 tháng sau mổ. Một AVF


21

được xem là trưởng thành khi hay khả dụng khi đảm bảo đủ 2 yếu tố:
1. Đủ trưởng thành về mặt giải phẫu: tĩnh mạch dẫn lưu gia tăng kích thước
và độ bền đủ chỗ cắm 2 kim chọc mạch, đường kính tối thiểu của tĩnh mạch
dẫn lưu: 4mm.
2. Đủ lưu lượng để cung máu cho máy chạy thận nhân tạo: đảm bảo
một lưu lượng ít nhất 350 ml/ph mỗi lần chạy, và chạy ít nhất được 6 lần
trong 30 ngày.
Trên lâm sàng, một AVF trưởng thành khi:
-

Nhìn: tĩnh mạch dẫn lưu tương đối thẳng, nổi rõ trên mặt da, dài khoảng 10
cm.

-

Sờ và làm các nghiệm pháp: Miệng nối sờ mềm, ấn xẹp dễ dàng và có tiếng
rung miu trong suốt đầu thời kỳ tâm thu đến hết thời kỳ tâm trương. Khi giơ

tay lên cao, mạch máu sẽ xẹp dần lại.

-

Nghe: có tiếng thổi liên tục, êm dịu tại vị trí miệng nối.
Do vậy, theo KDOQI[4] một đường vào mạch máu lý tưởng cần thỏa
mãn quy luật “3 con 6”:
1. Lưu lượng qua AVF đạt khoảng 600 ml/ph.
2. ĐK tĩnh mạch dẫn lưu tối thiểu 6 mm.

3. Độ sâu từ bề mặt tĩnh mạch đến bề mặt da không quá 6 mm để dễ dàng cho

việc chọc kim để chạy thận.
Theo ESVS 2018[2], ESR 2014[29]:
Một AVF được coi là trưởng thành khi đường kính tĩnh mạch dẫn lưu
đạt ít nhất 4mm và lưu lượng qua tĩnh mạch dẫn lưu ít nhất 500 ml/ph.
Theo Robbin và cộng sựnếu tĩnh mạch dẫn lưu ĐK trên 4 mm và lưu lượng
qua AVF đạt 500 ml/ph thì dự báo khả năng thành công lên 95 %, còn nếu không
đạt được cả 2 điều kiện trên thì tỷ lệ thành công rất thấp (< 33 %)[35].
 Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự trưởng thành của AVF:


22

Các nghiên cứu chỉ ra rằng tuổi cao ≥ 65, giới tính nữ, bệnh, bệnh lý
kèm theo, chất lượng mạch máu trước phẫu thuật, kinh nghiệm của phẫu thuật
viên là các yếu tố ảnh hưởng đến sự trưởng thành của nối thông động – tĩnh
mạch [77].
-

Tuổi
Tỷ lệ người trẻ có AVF không trưởng thành thấp hơn người già. Theo

Lock và Allon (2006), những người trên 65 tuổi nguy cơ có AVF bị hỏng cao
gấp 1.7 lần so với những người dưới 65 tuổi [77].
-

Giới
Tỷ lệ hỏng AVF ở phụ nữ (68%) cao hơn ở nam giới (50%). Đường

kính ĐM ở phụ nữ thường nhỏ hơn ở nam giới nhưng ĐK tĩnh mạch thì
không có sự khác biệt [77].
-

ĐTĐ
Ngày nay, tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường là

nguyên nhân gây ra suy thận giai đoạn cuối và phải làm
đường vào mạch máu để lọc máu đang gia tăng ở Việt Nam
và trên thế giới. ĐTĐ làm cho các mạch máu bị xơ vữa, tăng
nguy cơ hẹp tắc.
-

Kỹ thuật mổ
Kinh nghiệm của phẫu thuật viên có vai trò quan trọng

trong

sự

thành

công của AVF. Tỷ lệ AVF được mổ bởi những phẫu thuật viên
có kinh nghiệm sẽ có thời gian sử dụng lâu hơn so với những
phẫu thuật viên không có kinh nghiệm.
1.3.7. Thời điểm sử dụng đường vào mạch máu lần đầu.
Đường vào mạch máu có thể sử dụng khi nó trưởng thành. Hiện nay
thời điểm sử dụng đường vào mạch máu tối ưu còn chưa thống nhất. Việc sử


23

dụng sớm có thể dẫn tới thất bại của đường vào mạch máu (huyết khối hoặc
bị chèn ép bới khối máu tụ từ ngoài do thành tĩnh mạch còn mỏng). Tuy nhiên
việc sử dụng sớm sẽ làm giảm thời gian sử dụng catheter tạm thời và hạn chế
biến chứng của nó [2].
Theo DOPPS thì AVF nên để ít nhất một tháng trước khi sử dụng và tốt
hơn là từ 2 đến 4 tháng [37]. Sử dụng AVF trước 14 ngày có nguy cơ hỏng rất
cao, tuy nhiên sau phẫu thuật 14 ngày mới bắt đầu sử dụng thì không thấy có
sự khác biệt về nguy cơ bị hỏng so với bắt đầu sử dụng vào thời điểm 1 tháng,
2 tháng hay nhiều tháng sau đó [38], [39]. Nguy cơ bị hỏng là 111% khi sử
dụng trước 2 tuần và 94% khi sử dụng trước 1 tháng [7].Trong trường hợp
phải sử dụng AVF sớm thì phải cho lọc với tốc độ vòng tuần hoàn ngoài cơ
thể nhỏ từ 200 – 250 ml/phút và dùng kim nhỏ[2]. Do vậy, thời điểm sử dụng
AVF lần đầu nên là ít nhất 4 tuần sau mổ [2].
Trong thực hành lâm sàng, tùy thuộc vào thời gian trưởng thành, cũng
như xem xét biến chứng của các phương pháp chạy thận khác mà các bác sĩ
có thể quyết định thời điểm cho bệnh nhân sử dụng đường vào mạch máu lần
đầu[2].
1.3.8. Những nguyên nhân gây bất thường nối thông động – tĩnh mạch.

1.3.8.1. Nhiễm trùng.
Nhiễm trùng đường vào mạch máu là loại nhiễm trùng chủ yếu ở bệnh
nhân chạy thận nhân tạo, và là nguyên nhân tử vong thứ 2 sau nhóm nguyên
nhân tim mạch. Tình trạng ure huyết cao, tiểu đường, các bệnh lý đi kèm là
yếu tố nguy cơ chính. Nhiễm trùng xảy ra nhiều nhất ở đường vào là catheter,
sau đó là AVG, thấp nhất ở AVF [2]. Nhiễm trùng AVF hay gặp chỗ chọc kim,
nguyên nhân thường do tụ cầu vàng chiếm 50% – 90%[40].
1.3.8.2. Huyết khối.


24

Huyết khối sớm là biến chứng thường gặp nhất, được định nghĩa là
huyết khối xảy ra trong vòng 30 ngày từ khi AVF được tạo thành[41], [2].
Nguyên nhân hình thành huyết khối sớm thường được cho là do kỹ thuật: lựa
chọn động mạch có kích thước không phù hợp, có bệnh lý hoặc kỹ thuật làm
miệng nối không tốt, nhưng theo một số nghiên cứu nguyên nhân hình thành
huyết khối còn do tình trạng hạ huyết áp,trạng thái tăng đông,chọc kim để
chạy thận trên tĩnh mạch chưa trưởng thành.Huyết khối sớm cũng có thể được
tạo ra từ lực nén bên ngoài như: mặc áo tay chật, hay ngủ trên tay mổ[42], [2].
Huyết khối muộn thường xảy ra sau thời gian sử đụng đường vào mạch
máu cho chạy thận nhân tạo, thường do hẹp dòng chảy đi[43].
1.3.8.3. Hẹp đường vào mạch máu.
Hẹp đường vào mạch máu có thể gặp ở tất cả các vị trí từ ĐM đến cho
tới TM dẫn lưu trong đó hai vị trí thường gặp nhất là miệng nối và tĩnh mạch
dẫn lưu. Riêng đối với TM dẫn lưu thì đoạn 2 cm đầu tiên sau miệng nối,
đoạn TM bản lề là vị trí hay gặp nhất. Nguyên nhân là do rối loạn dòng chảy
dẫn đến tăng sản nội mạch và hoạt hóa tiểu cầu[2], [43]. Hẹp làm giảm trên
50 % lòng mạch được coi là có ý nghĩa về mặt huyết động. Trong một nghiên
cứu 56 trường hợp nối thông động tĩnh mạch được kiểm tra siêu âm sau mổ,

có tới 49 trường hợp có biểu hiện hẹp với với 42% hẹp tĩnh mạch dẫn lưu,
34% hẹp miệng nối, 2% hẹp ĐM đến [44]. Độ nhạy, độ đặc hiệu của siêu âm
Doppler trong chẩn đoán mức độ hẹp ≥ 50% lần lượt là 94%, 97% so với
chuẩn vàng là chụp mạch [44]. Khi tình trạng hẹp gây ảnh hưởng nhiều đến
huyết động và có liên quan đến giảm lưu lượng qua AVF hoặc hiện tượng tăng
áp lực tĩnh mạch hoặc khám lâm sàng thấy bất thường (giảm rung miu) thì
nên được điều trị sớm. Việc điều trị sớm hẹp sẽ tránh được huyết khối, duy trì
được lưu lượng lọc và kéo dài tuổi thọ của AVF[2], [45], [46].
1.3.8.4. Hội chứng trộm máu và thiếu máu phần xa của chi.
Khi AVF được tạo thành, đường vào mạch máu không những lấy máu
từ động mạch đến mà còn lấy máu từ động mạch phía sau miệng nối, hậu quả


25

là gây thiếu máu đầu chi nếu không được bù trừ.Hội chứng trộm máu gặp ở 5
– 10% các trường hợp nối thông ở khuỷu, và khoảng 1% nối thông ở cổ tay.
Một nguyên nhân chính gây hội chứng trộm máu và thiếu máu ngoại biên là
do miệng nối quá rộng làm lưu lượng đi qua miệng nối quá lớnvì thế nhiều tác
giả cho rằng chỉ nên tạo miệng nối có đường kính từ 5 – 7 mm [47], [48].
1.3.8.5. Phình và giả phình tĩnh mạch.
Phình và giả phình tĩnh mạch là sự giãn lớn và ngoằn nghèo của tĩnh
mạch dẫn lưu. Đây được xem là tiến triển tất yếu sau một thời gian dài sử
dụng của AVF và là hậu quả của việc chọc kim nhiều lần, lặp lại khiến cho
cầu trúc thành mạch mỏng hoặc sau đoạn mạch bị hẹp. Phình hoặc giả phình
tĩnh mạch ghi nhận ở 17% AVF và 7% AVG [49].
1.3.8.6. Chảy máu và tụ máu tại vị trí kim chọc.
Bệnh nhân suy thận mạn có xu hướng chảy máu tăng lên với thời gian
chảy máu kéo dài mà nguyên nhân chính thường do giảm chức năng tiểu cầu.
Đè ép bằng tay hoặc băng ép liên tục là các biện pháp đơn giản để phòng

ngừa tình trạng này[2].
1.3.8.7. Tụ dịch bạch huyết.
Thường xảy ra vào giai đoạn sớm sau mổ do tổn thương hệ thống bạch
mạch kế cận các mạch máu. Thông thường các tụ dịch bạch huyết có kích
thước nhỏ và bị ly giải theo thời gian.
1.3.8.8. Suy tim do tăng cung lượng.
Đây là biến chứng ít gặp do timphải phải nhận một lượng máu lớn từ
tĩnh mạch dẫn lưu đổ về. Bình thường lưu lượng tuần hoàn qua AVF khoảng
500- 1300 ml/ph. Khi lưu lượng máu qua AVF vượt quá ngưỡng này sẽ làm
tăng tiền gánh tim phải, gây suy tim phải và cuối cùng là suy tim toàn bộ.
Chẩn đoán suy tim do tăng cung lượng khi lưu lượng máu qua thông động
tĩnh mạch vượt quá 30% cung lượng tim [26].