Đánh giá tác dụng điện trường châm trong phục hồi chức năng vận động bàn tay, bàn chân trên bệnh nhân liệt nửa người do nhồi máu não

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HUỲNH ĐĂNG NINH

Đánh giá tác dụng điện trường châm trong phục hồi chức năng vận động
bàn tay, bàn chân trên bệnh nhân liệt nửa người do nhồi máu não

Chuyên ngành : Y học cổ truyền
Mã số
: CK 62 72 60 01

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Vũ Thường Sơn
2. PGS.TS. Đặng Kim Thanh

HÀ NỘI – 2015


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn này tôi luôn
nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, bạn bè và đồng nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lòng lòng biết ơn sâu sắc đến:
Ban giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo sau đại học, Khoa Y học cổ
truyền trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời
gian học tại trường.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất tới PGS. TS. Vũ Thường
Sơn, Phó Giám đốc Bệnh viện Châm cứu Trung ương, một người thầy tận
tụy, đã truyền đạt cho tôi rất nhiều những kiến thức quý báu, dìu dắt tôi những

bước đi đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học. Thầy còn là một tấm
gương sáng về tinh thần học tập, làm việc cho tôi noi theo và phấn đấu để có
được thành công như ngày hôm nay.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến PGS. TS. Đặng Kim Thanh
- Nguyên phó trưởng khoa Y học cổ truyền Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã
hết lòng dạy dỗ, tận tình hướng dẫn và truyền đạt cho tôi những kiến thức và
kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Đỗ Thị Phương - Trưởng Khoa
Y học cổ truyền Trường Đại học Y Hà Nội cùng tất cả các thầy cô đã nhiệt
tình giảng dạy, hướng dẫn tôi trong thời gian học tập.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ trong hội
đồng thông qua đề cương và chấm luận văn đã đóng góp những ý kiến quý
báu để tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS. TS. Nghiêm Hữu Thành, Giám đốc
bệnh viện Châm cứu Trung ương cùng ban giám đốc và toàn thể các y bác sỹ
Khoa Nội – Khoa HSCC – Khoa điều trị Liệt – Khoa thăm dò chức năng của


Bệnh viện và bạn bè đồng nghiệp nơi mà tôi nghiên cứu đã tạo điều kiện giúp đỡ
tôi trong quá trình lấy mẫu, thu thập số liệu và thực hiện đề tài.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tới Đảng ủy, Ban giám đốc, Khoa Y học cổ
truyền, cùng toàn thể các y bác sỹ các Khoa, Phòng, Ban Bệnh viện Đa khoa
Nông Nghiệp đã tạo mọi điều kiện về thời gian, động viên về vật chất cũng như
tinh thần cho tôi theo học và hoàn thành khóa học này.
Tôi chân thành cảm ơn các anh chị đi trước, các bạn bè đồng nghiệp,
những người mà tôi yêu quý đã luôn giúp đỡ tôi trong thời gian học tập vừa qua.
Sự thành công của luận văn này không thể không nói đến những người
bệnh và gia đình họ đã luôn hợp tác cùng tôi trong quá trình nghiên cứu. Tôi xin
được bày tỏ lòng biết ơn đến tất cả các bệnh nhân và gia đình, tôi sẽ cố gắng tìm
các phương pháp mới để giúp đỡ họ.

Sau cùng, tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và lòng biết ơn sâu sắc tới
bố, mẹ đã sinh thành và dạy dỗ tôi biết yêu thương mọi người, yêu lao động
và biết quý trọng cuộc sống. Tôi xin cảm ơn tới vợ, các con tôi và những
người thân trong gia đình đã hết lòng yêu thương, động viên, chia xẻ những
khó khăn, lo lắng trong cuộc sống giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong
suốt quá trình học tập.
Hà Nội, tháng 10 năm 2015
Huỳnh Đăng Ninh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu
và kết quả nghiên cứu nêu trong bài luận văn là trung thực và chưa từng được
công bố trong bất kỳ một nghiên cứu nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách
nhiệm nếu có điều gì sai sót.
Hà Nội, tháng 10 năm 2015

Huỳnh Đăng Ninh


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

CMN

: Chảy máu não

ĐHC

: Điện hào châm

ĐH-SĐH

: Đại học - Sau đại học

ĐTC

: Điện trường châm

KQ

: Kết quả

N2

: Nhóm (2)

NĐHC

: Nhóm điện hào châm

NĐTC

: Nhóm điện trường châm

NMN

: Nhồi máu não

N1

: Nhóm (1)

TBMMN

: Tai biến mạch máu não

TBNMN

: Tai biến nhồi máu não

TĐ

: Trình độ

TGMB

: Thời gian mắc bệnh

TMNCB

: Thiếu máu não cục bộ

TP

: Thành phố.

TPKL

: Trúng phong kinh lạc

TPTP

: Trúng phong tạng phủ

WHO

: Word Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

YHCT

: Y học cổ truyền

YHHĐ

: Y học hiện đại.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4
1.1. Quan điểm về TBMMN theo y học Hiện đại ......................................... 4
1.1.1. Định nghĩa TBMMN ........................................................................ 4
1.1.2. Phân loại ........................................................................................... 4
1.1.3. Nguyên nhân .................................................................................... 5
1.2. Dịch tễ học TBMMN .............................................................................. 6
1.2.1. Tình hình TBMMN trên thế giới...................................................... 6

1.2.2. Tình hình TBMMN ở Việt Nam. ..................................................... 7
1.2.3. Sơ lược về hệ thống động mạch tưới máu não................................. 8
1.2.4. Nhồi máu não ................................................................................. 11
1.2.5. Sơ lược giải phẫu định khu cẳng tay và bàn tay. ........................... 16
1.2.6. Sơ lược giải phẫu định khu cẳng chân trước và bàn chân ............. 21
1.2.7. Phục hồi liệt vận động cho bệnh nhân TBMMN. .......................... 25
1.3. Quan điểm về TBMMN theo Y học cổ truyền ..................................... 26
1.3.1. Nguyên nhân .................................................................................. 26
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của trúng phong ................................................. 27
1.3.3. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 28
1.3.4. Điều trị theo YHCT ........................................................................ 29
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 37
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 37
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................ 37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ........................................................ 38
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 39
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................ 39
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu.................................................................. 40
2.2.4. Phác đồ huyệt ................................................................................. 42
2.2.5. Kỹ thuật châm ................................................................................ 47


2.2.6. Quy trình nghiên cứu...................................................................... 48
2.2.7. Các chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................. 49
2.2.8. Phương pháp đánh giá kết quả ....................................................... 49
2.2.9. Xử lý và phân tích số liệu............................................................... 53
2.2.10. Kế hoạch nghiên cứu .................................................................... 53
2.2.11. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 53
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 56

3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não ................................ 56
3.1.1. Theo tuổi và giới ............................................................................ 56
3.1.2. Theo tổn thương trên lâm sàng ...................................................... 57
3.1.3. Theo thời gian bị bệnh ................................................................... 57
3.1.4. Theo mức độ di chứng lúc vào của 2 nhóm ................................... 58
3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh của Y học cổ truyền. ................ 60
3.2. Đánh giá kết quả điều trị....................................................................... 61
3.2.1. Đánh giá kết quả theo y học hiện đại. ............................................ 61
3.2.2. Kêt quả điện cơ............................................................................... 64
3.2.3. Kết quả cơ lực bàn tay .................................................................... 67
3.3. Đánh giá kết quả theo y học cổ truyền. ............................................... 67
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 72
4.1. Đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu ............................................ 72
4.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới, định khu liệt, thời gian bị bệnh...... 72
4.1.2. Đặc điểm về độ liệt Rankin và thang điểm Orgogozo ................... 73
4.1.3. Đặc điểm về thể bệnh YHCT ......................................................... 74
4.2 Kết quả điều trị ...................................................................................... 75
4.2.1. Kết quả điều trị theo YHHĐ. ......................................................... 75
4.2.2. Kết quả điều trị theo YHCT ........................................................... 79
4.3. Bàn về việc chọn phác đồ huyệt và kỹ thuật châm............................... 82
KẾT LUẬN .................................................................................................... 85
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 87
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Các thông số kỹ thuật máy điện châm M8 ................................... 40
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới............................................. 56
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tổn thương định khu bên liệt trên lâm sàng. 57

Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi bắt đầu bị nhồi máu
não đến khi được điều trị phục hồi liệt vận động ......................... 57
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo độ liệt lúc vào của 2 nhóm .................... 58
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo độ Orgogozo lúc vào của hai nhóm ..... 59
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh trúng phong kinh lạc và trúng
phong tạng phủ.............................................................................. 60
Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo chứng thực và chứng hư ........................ 60
Bảng 3.8. Đánh giá tiến triển độ liệt Rankin trước - sau điều trị ở nhóm
điện trường châm ......................................................................... 61
Bảng 3.9. Đánh giá tiến triển độ liệt Rankin trước - sau điều trị ở nhóm
điện hào châm .............................................................................. 62
Bảng 3.10. So sánh tiến triển mức độ liệt Rankin trước - sau điều trị giữa 2
nhóm điện trường châm và điện hào châm ................................... 62
Bảng 3.11. Kết quả tiến triển vận động theo thang điểm Orgogozo của 2
nhóm điều trị bằng điện trường châm và điện hào châm ............. 63
Bảng 3.12. Sự biến đổi biên độ của các đơn vị vận động nhóm điện trường
châm trên điện cơ đồ ..................................................................... 64
Bảng 3.13. Sự biến đổi biên độ của các đơn vị vận động nhóm hào châm
trên điện cơ đồ............................................................................... 65
Bảng 3.14. Sự biến đổi tần số đơn vị vận động của nhóm điện trường châm . 66
Bảng 3.15. Sự biến đổi tần số đơn vị vận động của nhóm điện hào châm ..... 66
Bảng 3.16. Sự biến đổi sức cơ bàn tay (mmHg) ở hai nhóm nghiên cứu ....... 67


Bảng 3.17. Sự tiến triển mức độ liệt ở bệnh nhân thể trúng phong kinh lạc
nhóm điện trường châm ............................................................... 67
Bảng 3.18. Sự tiến triển mức độ liệt ở bệnh nhân thể trúng phong kinh lạc
nhóm điện hào châm .................................................................... 68
Bảng 3.19. Sự tiến triển mức độ liệt ở bệnh nhân thể trúng phong tạng phủ
nhóm điện trường châm ................................................................ 68

Bảng 3.20. Sự tiến triển mức độ liệt ở bệnh nhân thể trúng phong tạng phủ
nhóm điện hào châm ..................................................................... 69
Bảng 3.21. Sự tiến triển vận động theo thể bệnh TPKL-TPTP ở nhóm điện
trường châm qua thang điểm Orgogozo ....................................... 69
Bảng 3.22. Sự tiến triển vận động theo thể bệnh TPKL - TPTP ở nhóm
điện hào châm qua thang điểm Orgogozo .................................... 70
Bảng 3.23. Sự tiến triển vận động theo trạng thái hư-thực ở nhóm điện
trường châm qua thang điểm Orgogozo ....................................... 70
Bảng 3.24. Sự tiến triển vận động theo trạng thái hư-thực ở nhóm điện hào
châm qua thang điểm Orgogozo ................................................... 71
Bảng 3.25. Các tác dụng không mong muốn .................................................. 71


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Vòng mạch đa giác Willis ................................................................ 8
Hình 1.2. Hình ảnh ổ nhồi máu não trên phim cắt lớp vi tính sọ não ............. 15
Hình 1.3: Các cơ riêng biệt của cẳng tay ....................................................... 19
Hình 1.4. Các cơ riêng biệt của cẳng tay ....................................................... 20
Hình 1.5: Các cơ và thần kinh cẳng chân........................................................ 22
Hinh 1.6. Cửu châm . ...................................................................................... 30
Hình 2.1. Hình ảnh máy điện châm M8 .......................................................... 40
Hình 2.2. Hình ảnh máy điện cơ MEDELOE SYNERGY ............................. 41
Hình 2.3. Hình ảnh máy đo HA thủy ngân ..................................................... 42


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não (TBMMN) là bệnh thường gặp của não, chiếm
vị trí hàng đầu trong các bệnh của hệ thần kinh trung ương và có nguy cơ

ngày càng gia tăng. Bệnh do nhiều nguyên nhân gây nên, gặp ở mọi lứa tuổi,
không phân biệt nghề nghiệp, giới tính, sắc tộc, địa dư, hoàn cảnh kinh tế - xã
hội. Bệnh có thể gây tử vong nhanh chóng hoặc để lại di chứng nặng nề như
suy giảm trí tuệ, nói khó, đặc biệt là di chứng vận động, không những ảnh
hưởng trực tiếp đến sức khoẻ lao động và cuộc sống người bệnh mà còn ảnh
hưởng tới gia đình và xã hội [1]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, tỷ
lệ tử vong do TBMMN đứng thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thư [2].
Theo tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới (Muray, 1996) năm 1990 uớc
tính có khoảng 2.100.000 nguời bị tử vong vì TBMMN tại châu Á, trong đó
1.300.000 người ở Trung Quốc, 448.000 người ở Ấn Độ [3]
Thống kê tại Hoa Kỳ (2001), ước tính mỗi năm có khoảng 700-750.000
người dân bị TBMMN trong đó có khoảng 130.000 người tử vong [2]
Ngày nay nhờ sự tiến bộ vượt bậc của YHHĐ trong chẩn đoán và điều
trị nên tỷ lệ tử vong do TBMMN ngày càng giảm đi nhưng tỷ lệ sống sót với
nhiều di chứng, đặc biệt là di chứng liệt vận động ngày càng tăng lên. Điều đó
cũng có nghĩa là tỷ lệ tàn phế cũng tăng lên, gây ảnh hưởng nặng nề tới chất
lượng cuộc sống, bệnh nhân phải phụ thuộc trong sinh hoạt.
Do vậy phục hồi chức năng đặc biệt là chức năng vận động cho bệnh
nhân TBMMN nói chung và bệnh nhân NMN sau giai đoạn cấp nói riêng trở
thành một vấn đề khó khăn và cấp thiết, góp phần giảm tối đa các di chứng để
lại sau này,giúp bệnh nhân trở lại cuộc sống sinh hoạt và hòa nhập với cộng
đồng. Phục hồi chức năng với nhiều phương pháp đã được áp dụng như vật lý


2

trị liệu, PHCN…, YHHĐ có vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán, điều trị
cũng như dự phòng cho bệnh nhân TBMMN, bên cạnh đó Y học cổ truyền
cũng đã góp phần không nhỏ trong việc điều trị phục hồi di chứng TBMMN
bằng nhiều phương pháp rất có hiệu quả.

Châm cứu đã có lịch sử lâu đời, nhiều sách kinh điển của Trung y như:
Linh khu, Châm cứu Giáp ất kinh, Châm cứu Đại Thành, đã đề cập đến kinh
nghiệm chữa một số chứng bệnh có liệt biểu hiện là chân tay mềm rũ “vô lực”
hoặc tê bại, không có cảm giác, cơ bị teo, vận động hạn chế hoặc hoàn toàn
không cử động được.Trong Thiên cửu châm sách Linh khu có giới thiệu hình
thái và tác dụng của 9 loại kim, trong đó có Hào châm được sử dụng nhiều nhất.
Riêng hai loại kim số 8 (Trường châm) và kim số 9 (Đại châm) đã được sử
dụng nhiều trong 4 thập kỷ nay.
Ở Việt Nam, các phương pháp, kỹ thuật châm cứu đã được GS.Nguyễn
Tài Thu nghiên cứu và sử dụng từ những năm 70 của thế kỷ 20 để điều trị
những bệnh nhân bị tổn thương tủy sống, viêm não, TBMMN và các hội
chứng liệt nửa người. Từ đó đến nay châm cứu đã và đang không ngừng
được cải tiến và hoàn thiện. Đặc biệt phương pháp Tân châm đem lại nhiều
kết quả khả quan hơn cho bệnh nhân liệt. Trên thực tế lâm sàng cho thấy, di
chứng liệt bàn tay, bàn chân trên bệnh nhân NMN vẫn còn là một vấn đề nan
giải trong phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân.
Trong YHCT, phục hồi chức năng liệt có nhiều phương thức khác nhau
như dùng thuốc, các bài thuốc, không dùng thuốc như xoa bóp, bấm huyệt,
thủy châm.v.v. và cũng đã đạt nhiều kết quả tốt. Tuy vậy nhưng việc phục hồi
chức năng các ngọn chi thường là rất khó khăn, chính vì vậy mà chúng tôi
muốn đưa ra một phương pháp thường được sử dụng ở Viện Châm Cứu
Trung ương thấy có hiệu quả tốt trong phục hồi chức năng vận động bàn tay,
bàn chân trên bệnh nhân NMN giai đoạn sau cấp bằng điện trường châm.


3

Nhằm góp phần chứng minh tác dụng của điện trường châm trong điều
trị phục hồi vận động các ngọn chi ở bệnh nhân liệt sau tai TBNMN, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá tác dụng điện trường châm trong phục hồi chức năng vận
động bàn tay, bàn chân trên bệnh nhân liệt nửa người do nhồi máu não”
với ba mục tiêu sau:
1. Đánh giá tác dụng điện trường châm trong phục hồi chức năng
vận động bàn tay, bàn chân trên bệnh nhân liệt nửa người do
nhồi máu não sau giai đoạn cấp.
2. So sánh phục hồi chức năng vận động bàn tay, bàn chân giữa hai
nhóm điện trường châm và điện hào châm.
3. Theo dõi tác dụng không mong muốn của phương pháp điện
trường châm.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Quan điểm về TBMMN theo y học Hiện đại
1.1.1. Định nghĩa TBMMN
Theo bảng phân loại bệnh tật quốc tế là thứ 10 (ICD-10), TBMMN là sự
xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường là khu trú hay là lan
toả, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong 24 giờ và thường do nguyên
nhân mạch não. Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương TBMMN
bao gồm: Nhồi máu não, chảy máu não, và chảy máu dưới nhện. [4] [5]
1.1.2. Phân loại: TBMMN gồm hai loại chính
1.1.2.1. Nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ): là tình trạng mạch máu não bị
tắc nghẽn làm cho khu vực mà mạch máu não cung cấp máu bị thiếu hụt gây
ra hiện tượng hoại tử và nhũn tế bào não.
Tai biến nhồi máu não được phân biệt thành các loại như sau:
- Cơn thiếu máu não thoảng qua: Tai biến phục hồi trước 24 giờ, được
coi là yếu tố nguy cơ của tai biến nhồi máu não hình thành.

- Tai biến nhồi máu não cục bộ hồi phục: Tai biến phục hồi trên 24 giờ,
không để lại di chứng hoặc di chứng không đáng kể.
- Tai biến nhồi máu não cục bộ hình thành: Thời gian hồi phục kéo dài,
để lại nhiều di chứng nặng nề như liệt nửa người, thất ngôn.vv…
1.1.2.2. Chảy máu não: là máu thoát khỏi mạch máu và chảy vào nhu mô não.
Chảy máu não có thể xảy ra ở các vị trí khác nhau như: bao trong, nhân xám,
thùy não, thân não, tiểu não.


5

1.1.3. Nguyên nhân
Các yếu tố nguy cơ gây ra TBMMN:
* Huyết khối động mạch não:
- Huyết khối động mạch não là một quá trình bệnh lý liên tục, được mở
đầu bởi tổn thương thành mạch, làm rối loạn hệ thống cầm máu (hemostase),
gây đông máu, (coagulation) dẫn đến rối loạn tuần hoàn. Đó là quá trình bệnh
lý gây hẹp hoặc tắc động mạch não sảy ra ngay tại vị trí động mạch bị tổn
thương [5].
* Tăng huyết áp:
- Tăng huyết áp mãn tính làm tang sinh tế bào cơ trơn, làm dày lớp áo
giữa, làm hẹp long động mạch, làm tang nguy cơ thiếu máu ở đoạn động
mạch ngoại vi ổ tắc. Khi huyết áp giảm, vùng giáp ranh giữa các vùng phân
bố máu của các động mạch lớn không được tưới máu đầy đủ và gây nên “nhồi
máu giao thủy” (watershed infarction), nhồi máu não sảy ra do sự giảm lưu
lượng máu ở vỏ và dưới vỏ. Ngoài ra tang huyết áp còn thúc đẩy quá trình xơ
vữa động mạch, các mảng vữa xơ từ quai động mạch chủ và từ động mạch
cảnh di chuyển theo dòng máu hướng lên não và gây tắc các động mạch não.
* Xơ vữa động mạch:
- Xơ vữa động mạch là tổn thương lớp nội mạc làm tang kết dính các

monocyts với nội mạc, sau đó chúng đi vào lớp áo trong thực bào các lipid tạo
vết mỡ (fatty streaks). Các diễn biến tự phát của quá trình xơ vữa tiếp tục sau
đó là các rối loạn dòng chảy gây nên, nhất là ở những chỗ phân chia mạch
máu. Các đại thực bào tiết các chất kết dính hóa học,các yếu tố sinh trưởng
nguồn gốc tiểu cầu kích thích sinh tế bào cơ trơn từ lớp áo giữa vào lớp áo
trong tạo thành lớp phủ xơ. Sự xâm nhập của lipoprotein tỷ trọng thấp (LDLLow density lipoprotein) vào thành mạch và tang tính thấm thành mạch đã


6

khởi nguồn cho quá trình xơ vữa, dòng chảy xoáy làm tang quá trình bứt xé
proteoglycans và các enzyme hủy mỡ, làm tang ứ đọng LDL [5].
Ngoài ra còn có nhiều nguyên nhân khác nữa như:
- Bệnh tim, bệnh đái tháo đường.
- Dị dạng động mạch não: túi phình động mạch, dị dạng thông động tĩnh
mạch…vv
1.2. Dịch tễ học TBMMN
1.2.1. Tình hình TBMMN trên thế giới
Từ nhiều thập kỷ cho đến nay TBMMN vẫn là một vấn đề thời sự cấp
thiết. Đối với các nước phát triển, TBMMN là nguyên nhân gây tử vong đứng
hàng thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch [5]. Tỷ lệ mắch bệnh ở các nước
phát triển rất cao.Trong vòng 50 năm trở lại đây, tỷ lệ tử vong đã và đang
giảm ở các nước Pháp, Anh, Bắc Âu, Mỹ và Nhật Bản. Nước có tỷ lệ tử vong
giảm nhanh nhất là Nhật Bản 7% tiếp đến Hoa Kỳ 5%. Đến năm 1990 Hoa
Kỳ đã công bố tỷ lệ tử vong giảm 27% so với thập kỷ trước.[6].
Theo Chorpa, Ấn Độ có tỷ lệ mới mắc ở người trẻ chiếm 11-30% các
trường hợp TBMMN [5]. Ở Pháp tỷ lệ mới mắc ở người trẻ chiếm 10-30
/100.000 dân chiếm 5% toàn bộ các loại TBMMN. Dưới 45 tuổi, tỷ lệ tai biến
xuất huyết tương đương với trên 45 tuổi và thiếu máu cục bộ não nhiều hơn 5
lần so với xuất huyết não [5].

Tại Châu Á, TBMMN có tầm quan trọng đặc biệt, một mặt vì số dân ở
Châu Á chiếm quá nửa dân số trên thế giới, mặt khác TBMMN cũng là loại
phổ biến nhất của bệnh lý mạch máu [3] Theo tài liệu của WHO năm 1990
ước tính có 2,1 triệu người tử vong vì TBMMN tại Châu Á, bao gồm 1,3 triệu
người. Ở Trung Quốc 448 nghìn người, ở Ấn Độ 390 nghìn người và ở các


7

nơi khác trừ Nhật Bản. Một nghiên cứu khác tại khu vực Châu Á và Đông
Nam Á thực hiện trong thời gian từ ngày 1 tháng 10 năm 1996 đến 31 tháng 1
năm 1997 dưới sự chỉ đạo của Tiểu bang về TBMMN của Hiệp hội Thần kinh
học các nước Đông Nam Á. Kết quả bước đầu cho thấy: số bệnh nhân
TBMMN vào điều trị nội trú bao gồm các nước Trung Quốc 40%, Triều Tiên
16%, Ấn Độ 11%, Philippin 10%, Indônêxia 8%, Việt Nam 7%, Thái Lan 6%,
Malaxia 20%. Trong đó nhồi máu não gặp ở 65,4% số bệnh nhân, chảy máu
não là 21,3%, chảy máu dưới nhện là 3,1% và khoảng 10% là TBMMN
không rõ loại [3].
1.2.2. Tình hình TBMMN ở Việt Nam.
Trong những năm gần đây, ở nước ta TBMMN đang có chiều hướng gia
tăng cướp đi sinh mạng của nhiều người hoặc để lại di chứng nặng nề gây
thiệt hại to lớn cho gia đình và xã hội.[1].
Ở Việt Nam theo Nguyễn Văn Đăng, trong công trình nghiên cứu dịch
tễ học TBMMN 1989-1994 của bộ môn thần kinh trường đại học Y Hà Nội,
tỷ lệ hiện mắc ở miền Bắc và miền Trung là 116/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc
là 28,25/100.000 [5]. Ở miền Nam trong thời gian 1994 -1995 trường đại học
y dược TP Hồ Chí Minh đã điều tra dịch tễ học trong cộng đồng dân ở một số
vùng thuộc 3 tỉnh (Thành phố Hồ Chí Minh, Tiền Giang, Kiên Giang) tỷ lệ
hiện mắc TBMMN là 415/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc chung giữa các vùng
là 161/100.000, trong đó nhóm trên 46 tuổi là 697/100.000. Tỷ lệ tử vong ở

Thành Phố Hồ Chí Minh là 28%, Tiền Giang là 44%, Kiên Giang là 39%.
Nguyễn Minh Hiện và cộng sự trong 10 năm từ 1991 - 2000 tại Quân Y
viện 103 có 1379 bệnh nhân TBMMN: trong đó nhồi máu não có 981 bệnh
nhân (71,1%) chảy máu não có 398 bệnh nhân (28,9%). Số lượng bệnh nhân
TBMMN có xu hướng tăng dần và năm 2000 bệnh nhân TBMMN gấp đôi


8

năm 1991 [7] Phạm Khuê (1998) đã nhận thấy tỷ lệ TBMMN tăng nhanh
song song với tuổi thọ trung bình. Ở lứa tuổi 55 đến 64 tỷ lệ đó là 0,3% tăng
lên đến 0,8% ở lứa tuổi từ 75 trở lên.
1.2.3. Sơ lược về hệ thống động mạch tưới máu não

Hình 1.1: Vòng mạch đa giác Willis [8]


9

Não được cấp máu bởi 2 động mạch chính: Động mạch cảnh trong và
động mạch thân nền.
1.2.3.1. Động mạch cảnh trong
- Động mạch cảnh trong được xuất phát từ động mạch cảnh gốc tại xoang
cảnh đi thẳng lên sọ. Khi vào hộp sọ nó chạy ngoằn ngoèo trong ống động
mạch nằm trong phần đá xương thái dương. Ra khỏi ống động mạch ở lỗ rách
nó chui vào lòng xoang tĩnh mạch hang, chạy dọc xoang từ sau ra trước. Ra
khỏi xoang tới phía trong của mỏm yên trước tách ra các nhánh cùng. Trước
khi tách ra các nhánh cùng nó cho 1 ngành bên là động mạch mắt đi vào hốc
mắt cấp máu cho nhãn cầu. Các ngành cùng của động mạch cảnh trong là:
+ Động mạch não trước: cấp máu cho mặt trong (liên bán cầu) vỏ não

của thuỳ trán và đỉnh nên khi tắc bệnh lý ở chân ưu thế hơn ở tay.
+ Động mạch não giữa: cấp máu cho mặt ngoài bán cầu đại não nên khi
tắc bệnh lý ở tay ưu thế hơn chân, đồng thời có các nhánh sâu tưới máu cho
các nhân xám trung ương. Lưu ý nhánh động mạch Charcot tưới máu cho bao
trong hay gây tai biến, khi tổn thương thường gây liệt cả tay và chân 1 bên.
+ Động mạch thông sau: Tiếp nối với động mạch não sau của động mạch
thân nền, cấp máu chủ yếu cho mặt dưới bán cầu đại não.
+ Động mạch mạc trước: cấp máu cho 1 số vùng nhân xám dưới vỏ và
đám rối mạch mạc bên.
1.2.3.2. Hệ động mạch đốt sống nền
Động mạch đốt sống tách ra từ động mạch dưới đòn, chui qua các mỏm
ngang của 6 đốt sống cổ từ C6 - Cl, chui vào hộp sọ, 2 động mạch đốt sống ở
2 bên chập lại thành 1 thân gọi là động mạch thân nền. Động mạch thân nền
năm ở rãnh giữa cầu não, lên khỏi cầu não cho 2 nhánh tận là động mạch não
sau câp máu cho mặt dưới bán cầu đại não và khu vực gian não.


10

1.2.3.3. Tuần hoàn bàng hệ của não
Sự tưới máu cho não được đảm bảo nhờ tuần hoàn bàng hệ. Trong nhu
mô não giữa các khu vực trung tâm và ngoại vi có rất ít hoặc không có những
nhánh mạch nối có tầm quan trọng về lâm sàng. Ngược lại ngoài sọ và trong
sọ mạng nối các mạch lại rất quan trọng và phát tiển đến mức khi có một sự tắc
mạch, kể cả các mạch lớn vùng cổ có thể không gây các triệu chứng lâm sàng.
Mạng nối này được chia thành 3 phần khác nhau:
Ngoài sọ: Sự nối thông giữa 2 động mạch cảnh trong và cảnh ngoài qua
động mạch võng mạc trung tâm.
Đáy sọ: giữa động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống thân nền qua
đa giác Willis.

Bề mặt của não: các động mạch tận thuộc hệ động mạch cảnh trong và
hệ thống đốt sống thân nền vùng vỏ hình thành một mạng lưới chằng chịt trên
bề mặt vỏ não. Mạng nối này được coi là nguồn tưới máu bù quan trọng giữa
khu vực động mạch não trước vào não giữa, động mạch não giữa và não sau,
động mạch não trước và não sau.
Bình thường các mạch nối này ở tình trạng ảo, không có dòng máu qua
thực sự. Hệ thống bàng hệ hầu như không hoạt động. Mỗi động mạch chỉ tưới
máu cho khu vực nó phụ trách. Chỉ khi có bệnh lý (tắc, hẹp) do sự chênh lệch
về huyết áp trên chỗ tắc huyết áp hạ - máu được tưới bù từ khu vực có áp lực
cao vào khu vực có áp lực thấp thông qua tuần hoàn bàng hệ [5].
Không có sự nối tiếp giữa những ngành nông và ngành sâu của 1 động
mạch não và cũng không có sự nối tiếp giữa những ngành sâu của các động
mạch não với nhau. Giữa 2 khu vực nông và sâu (chất trắng dưới vỏ) hình
thành 1 đường viền ranh giới không có mạch nối quan trọng và được gọi là
“Vùng tới hạ” là vùng nhũn não lan toả.


11

Bình thường lưu lượng máu não là 50-55 ml/l00g/phút. TBNMN sẽ xảy
ra khi lưu lượng máu não giảm dưới 1 8 - 2 0 ml/l00g/phút.
1.2.4. Nhồi máu não
1.2.4.1. Định nghĩa nhồi máu não
Nhồi máu não là hiện tượng thiếu máu cục bộ não xảy ra khi 1 động
mạch máu não bị nghẽn tắc. Khu vực tưới bởi động mạch đó không được nuôi
dưỡng sẽ bị huỷ hoại, nhũn ra [9].
* Đặc điểm của nhồi máu não: Nhồi máu não xảy ra khi một mạch máu
não bị tắc một phần hoặc tắc toàn bộ, có thể do tắc mạch (Thrombus) hoặc do
lấp mạch (Embolus). Thường ở các nhánh nông và trên các nhánh này tuần
hoàn có thể bị nghẽn ở bất cứ vị trí nào cho nên tùy theo vị trí tổn thương mà

có hội chứng lâm sàng của vỏ não khác nhau. Nhồi máu não sẽ xảy ra khi lưu
lượng máu não giảm xuống dưới từ 18-20 ml/100gam não/phút, trung tâm ổ
nhồi máu não là vùng hoại tử có lưu lượng máu từ 10-15ml/100gam não/phút
còn xung quanh vùng này có lưu lượng máu não từ 20-25ml/100gam não/phút, ở
vùng này các tế bào não tuy vẫn còn sống nhưng không hoạt động, điều trị tai
biến nhằm phục hồi tưới máu cho vùng này cho nên còn gọi đây là vùng điều trị.
1.2.4.2. Nguyên nhân nhồi máu não
* Có nhiều nguyên nhân gây ra NMN trong đó có 3 nguyên nhân lớn đó
là:Huyết khối mạch, co thắt mạch và nghẽn mạch.
- Huyết khối mạch (thrombosis): Do tổn thương thành mạch tại chỗ, tổn
thương đó lớn dần lên rồi gây hẹp và tắc mạch phần lớn do vữa xơ động mạch.
- Co thắt mạch (vasoconstriction): Là do sự mất cân bằng các chất giãn
mạch của tế bào nội mô và sự tăng tổng hợp của các chất gây co mạch trong
động mạch não, gây co thắt mạch não, làm cản trở lưu thông máu. Co thắt


12

mạch có thể do dị dạng mạch máu ở người trẻ tuổi, co thắt mạch não hồi phục
không rõ nguyên nhân, co thắt mạch sau đau nửa đầu, sau sang chấn, sau sản
giật [5].
- Tắc mạch (embolisme): Do cục máu đông di chuyển từ một mạch máu
ở xa não, nguồn gốc do bệnh lý tim mạch như hẹp van hai lá, rung nhĩ, viêm
nội tâm mạc nhiễm khuẩn..., hoặc do các mảng vữa xơ ở các mạch máu bị vữa
xơ động mạch bong ra, theo dòng máu di chuyển lên não, gây tắc mạch. Các
nguyên nhân khác như tắc mạch não do mổ, do không khí... [5], [9].
1.2.4.3. Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não [10], [11]
Trong tình trạng thiếu máu não cục bộ, có nhiều cơ chế (tự điều hoà,
tuần hoàn bàng hệ) được phát động để đảm bảo cung cấp oxy cho vùng thiếu
máu. Hậu quả của thiếu máu phụ thuộc vào mức độ và thời gian thiếu máu.

Khi ngừng cung cấp máu cho não 30 giây, chuyển hoá của não sẽ bị rối loạn,
sau một phút chức năng thần kinh bị đình trệ, sau 5 phút sự thiếu oxy sẽ tạo ra
một chuỗi rối loạn có thể gây ra tình trạng nhồi máu não.
Các nghiên cứu của các tác giả Heiss, Siejo và Hossman cho thấy, mức
tới hạn của lưu lượng máu não là 23ml/100g não/phút. Nếu sau một thời gian
ngắn mà lưu lượng máu não về trên mức tới hạn, tổn thương não được hồi
phục. Lưu lượng máu não dưới 8ml/100g não/phút sẽ dẫn đến nhũn não. Khi
lưu lượng máu não ở mức trong khoảng 8ml đến 23ml/100g não/phút sẽ gây
ra tình trạng giảm tưới máu não. Vùng bị giảm tưới máu còn được gọi là vùng
nửa tối.
Sự cung cấp oxy không đủ cho các tế bào não dẫn đến hàng loạt biến
đổi hoá sinh: tổng hợp ATP giảm mạnh, phân huỷ Glucose theo con đường
yếm khí, toan hóa vùng thiếu máu, tăng tổng hợp các chất trung gian hóa học,
thoát ion K ra khỏi tế bào; các ion Ca, Na, Cl đi vào tế bào. Ion Na đi vào tế
bào kéo theo nước từ ngoại bào vào nội bào gây phù tế bào. Ion Ca hoạt hóa


13

men Phospholipase sản sinh ra các gốc tự do và tăng oxy hóa lipid, cùng các
nucleasa phá vỡ các thành phần tế bào. Các rối loạn sinh hóa ở vùng nửa tối
có thể hồi phục được khi tuần hoàn được tái lập về mức bình thường trong
vòng ba giờ, đây còn gọi là vùng điều trị trong nhồi máu não
1.2.4.4. Lâm sàng và chẩn đoán
+ Nhồi máu não (nhũn não, nghẽn mạch não ...): Chia thành hai thể tắc
mạch và lấp mạch. Thường ở các nhánh nông và trên nhánh này tuần hoàn có
thể bị nghẽn ở bất cứ vị trí nào. Do đó tuỳ theo vị trí tổn thương mà có những
hội chứng lâm sàng của vỏ não khác nhau.
* Triệu chứng:
+ Tiền chứng: Thường có triệu chứng báo động. Ví dụ nếu ở bán cầu

ưu thế bị xâm phạm sẽ mất lời nói vận động kiểu Broca, nếu là khu vực chi
phối cảm giác sẽ rối loạn cảm giác.Biểu hiện như:Nhức đầu, hoa mắt, dị cảm
đầu chi hoặc các biểu hiện khác của thiếu máu não thoáng qua.
+ Giai đoạn khởi đầu: Trên lâm sàng có thể có hôn mê liệt nửa người
đối với trường hợp tắc mạch thì triệu chứng khởi đầu thường từ từ,bệnh nhân
chứng kiến được tiến trình liệt của bản thân.Nếu là đột ngột do tắc mạch, liệt
nửa người đột nhột và có hôn mê.
+ Giai đoạn toàn phát:
- Nếu liệt từ từ: liệt nửa người, bệnh nhân không bị hôn mê.
- Nếu liệt đột ngột: hôn mê nhẹ hoặc trung bình, bệnh nhân không có
rối loạn thần kinh thực vật
- Có thể có động kinh cúc bộ hoặc toàn thể.
+ Tiến triển: Qua giai đoạn cấp tính (từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 10)
bệnh sẽ phục hồi dần dần và thường để lại di chứng. Phải đề phòng các biến
chứng bội nhiễm do nằm lâu.


14

* Các thể lâm sàng
+ Nhũn vùng động mạch não giữa nông: Vùng tổn thương vỏ não thuỳ
trán đỉnh và thái dương, liệt nửa người ở ngọn chi và mặt. Nếu ở bán cầu ưu thế
sẽ có mất lời nói, nếu ở bán cầu bên kia sẽ có hội chứng Anton - Babinski.
+ Nhũn vùng động mạch não giữa sâu: Vùng tổn thương ơ khu vực bao
trong, một phần nhân đuôi và nhân đậu, có triêu chứng liệt nửa người toàn bộ,
đồng đều và không kèm theo rối loạn cảm giác. Nếu ở bán cầu não ưu thế sẽ
mất lời. Có thể chuyển thành liệt co cứng nửa người.
+ Nhồi máu não toàn bộ động mạch não giữa: Hôn mê sâu với nhiều rối
loạn thực vật, liệt nửa người, rối loạn cảm giác, mất lời, bán manh.
+ Nhũn vùng động mạch não trước: Liệt một chân hoặc liệt nửa người,

rõ nhất ở chân, tổn thương ở thuỳ trán và thể trai có thể liệt măt.
+ Nhũn vùng động mạch não sau: Tổn thương ở mặt trong thuỳ thái
dương, thuỳ chẩm và đồi thị dẫn đến giảm cảm giác nửa người, hội chứng đồi
thị và bán manh.
+ Nhũn thân não.
+ Nhũn khu vực động mạch mạc trước.
+ Tắc đông mạch bên của hành tuỷ [5], [9].
* Cận lâm sàng
+ Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT Scaner):
- Ở giai đoạn sớm, bệnh nhân nhồi máu não có các biểu hiện rất kín đáo.
- Sau giai đoạn cấp tính, bệnh nhân nhồi máu não có các ổ giảm đậm độ, ổ
này thường thấy rõ từ ngày thứ hai trở đi. Trường hợp điển hình: có ổ giảm
đậm độ thuần nhất, hình thang, hình tam giác đáy quay ra ngoài, hình tròn nhỏ,
hình bầu dục hoặc hình dấu phẩy phù hợp với vùng phân bố của động mạch não.


15

Trường hợp hội chứng ổ khuyết: có các ổ giảm đậm độ hình tròn hoặc hình bầu
dục trong chất trắng và hạch nền não, đường kính nhỏ hơn 1,5cm.
- Ổ nhồi máu biểu hiện bằng hình ảnh một vùng giảm tỷ trọng ở nhu
mô não trong khu vực cấp máu của động mạch bị tắc. Hình ảnh ổ giảm tỷ
trọng rõ nhất sau 48 đến 72 giờ, đến khoảng ngày thứ 8 sau đó hình ảnh giảm
dần trong những tuần sau và ổn định di chứng là một ổ dịch hoặc sẹo.

Ổ nhồi

Ổ nhồi

Hình 1.2. Hình ảnh ổ nhồi máu não trên phim cắt lớp vi tính sọ não

(Nguồn: hinhanhhoc.com)
+Hình ảnh CHT và chụp mạch CHT: Đây là phương pháp hiện đại nhất, rõ
ràng những vùng não tổn thương, có độ nhạy cao, không bị nhiễu ảnh ở hố
sau, có thể dựng ảnh nhiều chiều, phương pháp chụp mạch cộng hưởng từ
không phải tiêm thuốc cản quang và mạch não. Nhưng có nhược điểm là: khó
phân định, dễ gây nhầm lẫn với một số tổn thương khác không do thiếu máu
não những cũng có thay đổi tương tự như u não, các tổn thương viêm nhiễm.
Hình ảnh: chủ yếu tăng tín hiệu trong thì T2.