ĐÁNH GIÁ kết QUẢ cắt GAN PHẢI DO UNG THƯ tế bào GAN NGUYÊN PHÁT tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI đoạn 2010 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

BÙI TÍCH GIANG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẮT GAN PHẢI
DO UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT TẠI
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
GIAI ĐOẠN 2010-2015

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

BÙI TÍCH GIANG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẮT GAN PHẢI
DO UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT TẠI
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
GIAI ĐOẠN 2010-2015
Chuyên ngành : Ngoại Khoa
Mã số

: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
GS.TS. TRỊNH HỒNG SƠN

HÀ NỘI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS. Trịnh Hồng Sơn người thầy yêu
quý, nghiêm khắc đã ân cần dạy bảo tôi từ phương pháp học, cách sống, cách
viết một bài báo cáo khoa học, tư duy trong công việc. Thầy là người truyền
cảm hứng trong công việc cho tôi, dạy tôi từ những chi tiết nhỏ nhất đến
những kinh nghiệm quý báu của Thầy, để tỏ lòng biết ơn với Thầy tôi xin cố
gắng phát huy đem lại lợi ích tối đa cho bệnh nhân tại cơ sở tôi làm việc.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn Ngoại trường Đại học Y
Hà Nội những người đã tận tâm dạy bảo và dìu dắt tôi trong thời gian qua.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới tập thể nhân viên khoa ung bướu,
phòng mổ B2, phòng hồ sơ lưu trữ bệnh viện Việt Đức, phòng sau đại học
trường đại học Y Hà Nội đã rất nhiệt tình giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn bạn tôi và những em của tôi đã rất vất vả
cùng tôi tìm hồ sơ trong quá trình làm luận văn này. .
Tôi xin chân thành cảm ơn những đồng nghiệp - những người anh, em
trong khoa ung bướu - đã hết lòng dạy bảo và quan tâm tôi trong suốt thời
gian qua học tại khoa.
Tôi xin cảm ơn gia đình đã hỗ trợ cho tôi toàn diện trong suốt quá trình
học tập tại Hà Nội.
Tác giả

BÙI TÍCH GIANG


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Bùi Tích Giang, học viên cao học ngoại khóa 23, Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành: Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của thầy Trịnh Hồng Sơn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2016

Bùi Tích Giang


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
HCC
WHO
HPT
CT
MRI
AASLD

Heptaocellular Carcinoma ( ung thư tế biểu mô tế bào gan )
World Heath Organization ( Tổ chức y tế thế giới )

Hạ phân thùy
Computed Tomography ( chụp cắt lớp vi tính )
Magnetic Resonance Imaging ( Chụp cộng hưởng từ )
American Association for the Study of Liver Diseases
( Hiệp hội nghiên cứu gan Hoa Kỳ ).
TACE Transcatheter Arterial ChemoEmbolization
( Nút hóa chất động mạch gan qua catheter ).
RFA
RadioFrequency Ablation ( Phá hủy u bằng sóng cao tần ).
INR
International Normalized Ration
( Tỉ lệ được tiêu chuẩn hóa quốc tế ).
SGOT
Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase
SGPT
Serum Glutamic Pyruvic Transaminase.
AFP
alphafetoprotein.
Hou
Hounsfield ( đơn vị trong chụp cắt lớp vi tính )
AJCC
American Joint Committee on Cancer
( ủy ban liên hiệp ung thư hoa kỳ ).
BCLC
Barcelona Clinic Liver Cancer ( Viện ung thư gan Barcelona ).
CLIP
Cancer of the Liver Italia Program
(Chương tình ung thư gan iatalia )
HBV
Hepatitis B virus (Virus viêm gan B )

HCV
Hepatitis C virus ( Virus viêm gan C )
PVE
Portal Vein Embolization ( tắc tĩnh mạch cửa )
PST
Performance status ( thang điểm thể trạng )
HbsAg
Hepatitis B surface antigen
( kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B )
HCV
Hepatitis C virus ( Virus viêm gan C )
TB
Trung bình
TMC
Tĩnh mạch cửa
CUSA
Cavintron Ultrasonic Surgical Aspiration (Máy cắt hút siêu âm)


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát (Hepatocellular carcinoma:
HCC) là ung thư xuất phát từ tế bào biểu mô của gan, chiếm 80% bệnh lý ác
tính ở gan .
HCC là một trong 6 loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới, mỗi năm
có 749000 trường hợp mắc mới. Ung thư gan là nguyên nhân gây tử vong đứng
hàng thứ 3 trong bệnh lý ung thư (692000 trường hợp tử vong mỗi năm) [1].
Hơn 80% HCC ở vùng viễn đông và cận Saharan châu phi liên quan đến viêm
gan B mạn tính tỉ lệ là 28,5 – 48,8/100.000 nam và 11,6-14,6/100.000 nữ. Châu

Âu tỉ lệ: 7,5-13,5/100.000 nam và 2,4-4,6/100.000 nữ [2]. Tại việt Nam theo
WHO năm 2014: tỉ lệ tử vong do ung thư gan chiếm 26,9% ở nam và 13,7% ở
nữ. Tỉ lệ mắc 30-40/100.000 nam và 5-10/100.000 nữ. Năm 2014 có 16.815
HCC ở nam và 5812 trường hợp ở nữ [3].
Triệu chứng lâm sàng của ung thư gan tế bào gan rất kín đáo ở giai
đoạn sớm, những triệu chứng lâm sàng như mệt mỏi, chán ăn, sờ thấy u và
đau hạ sườn phải là triệu chứng điển hình nhất của ung thư tế bào gan ở gan
phải và thường xuất hiện khi u ở giai đoạn muộn. Bệnh thường được phát
hiện sớm thường là tình cờ khi khám sức khỏe định kỳ. Siêu âm là phương
tiện dùng để tâm soát ung thư tế bào gan hiệu quả, CT có cản quang và nồng
độ AFP dùng để phối hợp chẩn đoán ung thư tế bào gan trước mổ thay vì sinh
thiết. Chẩn đoán HCC theo hướng dẫn của hội nghiên cứu bệnh lý gan hoa kỳ
(AASLD) năm 2005 dựa vào tiêu chuẩn kích thước khối u và hình ảnh trên
siêu âm và chụp cắt lớp vi tính [4].
Điều trị HCC hiện nay có nhiều phương pháp: phẫu thuật, TACE,
TOCE, RFA, đặt hạt xạ, điều trị đích, thuốc đông y... Trong đó phẫu thuật là
phương pháp lựa chọn ưu tiên vì tính chất triệt để. Đối với những tổn thương


2

ở gan phải thì phẫu thuật cắt gan phải là phương pháp nhằm loại bỏ phần gan
phải bị tổn thương bao gồm lấy bỏ phân thùy sau ( hạ phân thùy 6-7) và phân
thùy trước (hạ phân thùy 5-8). Nghiên cứu của Vincent S và cộng sự trên 32
trường hợp cắt gan phải thì có tỉ lệ biến chứng là 28,1%, suy gan 9,4%, tỉ lệ tử
vong là 3,1% [5]. Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn về cắt gan phải chỉ 1
trường hợp nhiễm trùng vết mổ và 1 trường hợp tràn dịch màng phổi phải [6].
Cắt gan phải do HCC là loại cắt gan lớn, ngày nay đã được thực hiện
rộng rãi trên thế giới, nhưng nghiên cứu về kết quả cắt gan phải do HCC
thường ít và nằm chung trong các nghiên chung về phẫu thuật cắt gan . Tại

Việt Đức là một trung tâm ngoại khoa hàng đầu Việt Nam và phẫu thuật cắt
gan phải được thực hiện một cách thường qui cho các bệnh lý liên quan,
nhưng chưa có một thống kê nào trong thời gian dài về kết quả riêng cho phẫu
thuật cắt gan phải do HCC . Vì vậy tôi thực hiện đề tài : "Đánh giá kết quả
cắt gan phải do ung thư tế bào gan nguyên phát tại bệnh viện hữu nghị
Việt Đức giai đoạn 2010-2015 " nhằm 2 mục tiêu:
1- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư tế bào
gan nguyên phát được cắt gan phải tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn
2010-2015.
2- Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan phải do ung thư tế bào gan
nguyên phát tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2010-2015.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. CƠ SỞ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ GAN
1.1.1 Giải phẫu gan
1.1.1.1 Vị trí và liên quan của gan
Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang và dưới vòm hoành
là tạng lớn nhất cơ thể, trọng lượng khoảng 2000g chiếm 0,5% tr ọng
lượng cơ thể. Gan có 3 mặt: mặt trên, mặt dưới, mặt sau và có ba b ờ: bờ
trên, bờ dưới và bờ trước. Gan phải có mặt trên liên quan với màng ph ổi
và màng tim bên phải, mặt dưới liên quan với đại tràng góc gan, tá tràng,
tuyến thượng thận phải, thận phải; mặt sau liên quan với phúc m ạc và
tĩnh mạch chủ dưới. Các bờ của gan có các dây chằng vành, dây ch ằng
tam giac, dây chằng liềm [7].
Khi phẫu thuật cắt gan nói chung và cắt gan ph ải nói riêng đ ộng
tác di động gan dễ gây chảy máu ở tuyến th ượng thận phải. Trong một

số trường hợp ung thư gan nguyên phát ở bên phải xâm lấn vào các c ơ
quan lân cận như cơ hoành, đại tràng góc gan, tuyến thượng thận phải.
Hiểu biết giải phẫu sẽ giúp phẫu thuật viên tránh các biến ch ứng khi
phẫu tích di động gan.
1.1.1.1. Phân chia gan theo các hệ thống mạch máu và đường m ật
Sự phân chia này dựa trên cơ sở các phần gan có cuống mạch chi phối
(động mạch gan, tĩnh mạch cửa) và hệ thống dẫn lưu (tĩnh mạch gan, đường
mật) riêng biệt, do đó có thể hoạt động một cách độc lập để đảm bảo chức
năng. Phẫu thuật viên có thể phẫu thuật cắt bỏ các phần gan này mà không


4

ảnh hưởng đến phần gan còn lại cũng như có thể sử dụng các phần gan này để
tiến hành ghép.

Có rất nhiều cách phân chia gan của các tác giả: trên thế giới có các tác
giả như Glisson (Anh) [8], Rex (Anh) [9], Healey và Schroy (Mỹ) [10],
Hjorstjo (Thụy Điển) [11], Couinaud (Pháp) [12], Gan (Hà Lan) [13].
Tại Việt Nam có Tôn Thất Tùng [14], Trịnh Văn Minh [15], Trịnh
Hồng Sơn [16].
Phân chia gan theo Couinaud
Couinaud sử dụng sự phân chia tĩnh mạch cửa để phân chia gan [12]

Hình

1.1.

Phân

chia gan

theo

Couinaud
*Nguồn: Theo Skandalakis (2004)[17]
Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
Tôn Thất Tùng sử dụng các khe đã được các tác giả khác mô tả để phân
chia gan [14]
SLD: Khe bên phải
SP: Khe giữa
SO : Khe rốn
SLG: Khe bên trái


5

Hình 1.2. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
*Nguồn: Theo Bismuth (1982)[18]


6

Năm 2000 tại Brisbane (Úc) nơi diễn ra hội nghị gan mật quốc tế đã
đưa ra danh pháp về giải phẫu gan và phẫu thuật gan [19].


7

Việt Nam

Pháp

Brisbane (2000)

Cắt gan trái (HPT
2,3 và phân thùy
4)

Hespatectomie
gauche

Left hemihepatectomy

Cắt thùy gan trái
(HPT 2, 3)

Lobectomie
gauche

Left lateral
sectionectomy

Cắt gan phải
(HPT 5,6,7,8)

Hépatectomie
Droite

Right hemihepatectomy

Cắt thùy gan phải
(phân thùy 4,
HPT 5,6,7,8)

Hépatectomie
Droite élargie

Extend right
hepatectomy

Cắt phân thùy sau
(HPT 6,7)

Bisegmentectomi
e posterieure
droite

Bisegmentectomy
6,7

Cắt phân thùy
trước
(HPT 5,8)

Bisegmentectomi Bisegmentectomy
e antérieure droite
5,8

Cắt phân thùy

giữa
(Phân thùy 4)

Segmentectomie
4

Segmentectomy
4

Cắt gan phải mở
rộng(HPT
4,5,6,7,8)

Trisectionectomie
droite ou
Hespatectomie
gauche extendue

Right
trisetionectomy or
Extended right
hemi-hepatectomy

Cắt gan trái mở
rộng
(HPT 2,3 phân
thùy 4, HPT 5,8)

Left
Trisectionectomie

trisetionectomy or
gauche ou
Extended left
Hespatectomie
hemigauche extendue
hepatectomy

Mô Hình


8

Cắt hạ phân thùy
(HPT 6, ...)

Segmentectomie

Segmentectomy

Cắt 2 phân thùy
(lân cận)

Bisegmentectomi
e

Bisegmentectomy

Vậy cắt gan phải là cắt bỏ phân thùy sau ( hạ phân thùy 6,7) và phân
thùy trước ( hạ phân thùy 5,8), dễ nhầm lẫn với cắt thùy phải bao gồm cắt hạ
phân thùy 5, 6, 7, 8, và hạ phân thùy 4.

1.1.1.2. Một số đặc điểm giải phẫu cần chú ý trong phẫu thu ật c ắt
gan
Động mạch gan
Thông thường gan được cấp máu bởi một động mạch gan phải xuất
phát từ dộng mạch gan riêng là một nhánh của động mạch gan chung xuất
phát từ động mạch thân tạng [7].
Tuy nhiên, các biến đổi giải phẫu động mạch gan khá phổ biến và bao
gồm cả các biến đổi ở trong và ngoài gan. Hiểu biết về sự biến đổi giải phẫu
động mạch gan sẽ giảm các biến chứng và đem lại hiệu quả trong phẫu thuật
cắt gan và trong TACE gan.
Trên thế giới từ năm 1966 Michels đã phân ra làm 10 nhóm cơ bản của
biến đổi giải phẫu động mạch gan [20], Hiatt năm 1994 đã phân loại biến đổi
giải phẫu động mạch gan làm 6 nhóm [21].
Tại Việt Nam theo Trịnh Văn Minh nghiên cứu trên 123 mẫu phẫu tích
gan năm 1971 thấy có ba nhóm biến thể giải phẫu của động mạch gan ngoài
gan [22]. Trịnh Hồng Sơn năm 1998 đã đề xuất phân loại biến đổi giải phẫu
động mạch gan dựa trên quan điểm chia gan để ghép và phân chia gan của


9

Tôn Thất Tùng [23], [24]. Theo phân loại của Trịnh Hồng Sơn về biến đổi
giải phẫu động mạch gan được chia thành 7 nhóm đánh số thứ tự I đến VII,
trong đó có biến đổi dạng IIa có 2 động mạch gan trái và động mạch hạ phân
thùy 4 đến từ động mạch gan phải và dạng IId động mạch hạ phân thùy 3 đến
từ động mạch gan phải. Cắt gan phải theo phương pháp Lortat-Jacob khi cắt
động mạch gan phải mà có biến đổi giải phẫu ở trên thì sẽ gây thiếu máu hạ
phân thùy 4 hoặc hạ phân thùy 3.
Tĩnh mạch cửa
Tĩnh mạch cửa hình thành do tĩnh mạch mạc treo tràng trên h ợp

với tĩnh mạch lách sau khi tĩnh mạch lách đã nhận tĩnh m ạch m ạc treo
tràng dưới. Tĩnh mạch cửa đi vào cuống gan rồi chia thành hai nhánh
tĩnh mạch cửa phải và tĩnh mạch cửa trái [7].
Tĩnh mạch cửa là thành phần ít biến đổi nhất. Nghiên c ứu c ủa
Gans thì tỉ lệ tĩnh mạch cửa chia làm 3 nhánh là 20% [13] . Nghiên cứu
của Giovanni thì 86,4% tĩnh mạch cửa bình thường và 6,3% có 2 tĩnh
mạch cửa cho gan phải, có 7,3% tĩnh mạch cửa phân thùy tr ước đ ến t ừ
tĩnh mạch cửa trái[25].
Tại Việt Nam nghiên cứu của Tôn Thất Tùng cho thấy tỉ lệ tĩnh
mạch cửa chia làm 2 nhánh là 80% [14]. Theo Trịnh Hồng Sơn tĩnh mạch
cửa bình thường chiếm tỷ l ệ 87,6%, tĩnh mạch c ửa có 3 nhánh t ỉ l ệ
12,4% [26]. Trong đó biến đ ổi d ạng II là tĩnh m ạch c ửa phân thùy
trước hoặc phân thùy sau đ ổ v ề tĩnh m ạch c ửa trái, tĩnh m ạch c ửa
phân thùy gi ữa đến t ừ tĩnh m ạch c ửa ph ải.


10

Hình 1.3: Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa dạng II Trịnh Hồng Sơn
Nguồn: Trịnh Hồng Sơn [26]
Trong phẫu thuật cắt gan trái, khi cắt tĩnh mạch cửa trái sẽ gây tổn
thương tĩnh mạch cửa phân thùy sau hoặc phân thùy tr ước khi có bi ến
đổi giải phẫu, tương tự khi cắt gan phải cắt tĩnh m ạch c ửa ph ải sẽ gây
tổn thương nhánh tĩnh mạch cửa phân thùy 4 khi có biến đổi gi ải ph ẫu.
Một biến thể khác cực kỳ hiếm gặp và có thể gây hậu quả nghiêm
trọng nếu không được phát hiện là ngành trái tĩnh mạch c ửa n ằm ngoài
gan. Trong bất thường này, ngành phải tĩnh mạch cửa đ ồng th ời cũng là
thân tĩnh mạch cửa đi vào gan, đi về bên phải sau đó vòng bên trong nhu
mô gan để cấp máu cho gan trái. Về vị trí thân tĩnh m ạch c ửa n ằm ở v ị
trí tương tự ngành phải tĩnh mạch cửa nhưng có kích th ước l ớn h ơn

[27].
Cắt ngang qua trong trường hợp này sẽ làm gián đoạn hoàn toàn
nguồn cấp máu của gan trái từ hệ tĩnh mạch cửa. Đây là bất th ường luôn
luôn phải được phát hiện trước mổ bằng các phương tiện chẩn đoán
hình ảnh.

Tĩnh mạch gan


11

Tĩnh mạch gan là hệ thống các tĩnh mạch dẫn máu từ gan đổ vào
tĩnh mạch chủ dưới. Có 3 tĩnh mạch gan chính: tĩnh m ạch gan ph ải, tĩnh
mạch gan giữa, tĩnh mạch gan trái, ngoài ra có các tĩnh m ạch gan khác:
tĩnh mạch gan phải phụ, tĩnh mạch gan phải dưới...
Các biến đổi giải phẫu của tĩnh mạch gan ảnh hưởng đến quá
trình phẫu phẫu tích trong cắt gan.
Nghiên cứu của Nakamura và Tsuzuki phân loại biến đổi tĩnh
mạch gan giữa và gan trái làm 5 loại [28].
Nghiên cứu của Trịnh H ồng Sơn về bi ến đ ổi c ủa tĩnh m ạch gan
giữa và gan trái chia thành 6 d ạng, tĩnh m ạch ph ải và tĩnh m ạch gan
phải ph ụ d ựa vào vùng chi ph ối tĩnh m ạch gan ph ải đ ược chia làm 4
dạng [29]. Trong đó tr ường h ợp gan ph ải có tĩnh m ạch gan ph ải và
tĩnh mạch gan ph ải ph ụ ( tĩnh m ạch Makuuchi), đây là nh ững tĩnh
mạch nhỏ đổ t ừ gan tr ực tiếp vào tĩnh m ạch ch ủ d ưới.

Hình 1.4: Tĩnh mạch gan phải phụ
(Bệnh nhân Trần Thùy D, chụp 02.05.13 bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô)
Vì vậy khi phẫu tích khi động gan phải cần phải th ắt tĩnh m ạch
Makuuchi cẩn thận nếu không sẽ gây chảy máu, trường hợp cắt tĩnh

12

mạch gan phải thì vẫn còn tĩnh mạch gan phải phụ dẫn lưu máu ở ph ần
gan còn lại.
Hệ thống đường mật
Mật được tiết ra từ những tế bào gan đi vào vi quản m ật nh ỏ li ti
trong nhu mô gan, sau đó đổ vào các ống hạ phân thùy, phân thùy, vào
ống gan phải hoặc ống gan trái rồi về ống gan chung. Ống gan chung
hợp với ống cổ túi mật tạo thành ống mật chủ và đổ vào đoạn D2 tá
tràng cùng với ống tụy chính qua cơ tròn Oddi [7].
Ống gan phải được tạo thành từ ống mật phân thùy trước và phân
thùy sau. Ống gan phải ngắn hợp với ống gan trái t ạo thành ngã ba
đường mật nằm phía trước tĩnh mạch cửa phải. Giải ph ẫu bình th ường
của ngã ba đường mật chiếm 57% theo Couinaud, 3% không có ngã ba
đường mật, 20% ống mật khu sau đổ vào ống gan chung hình 1.4 [12].
Theo tác giả Trịnh Hồng Sơn, tỉ lệ gặp bất thường ống mật khu sau đ ổ
vào ống gan chung là 33,07%, không có ngã ba đường mật ( biến đổi loại
II) là 26,5% [16]

Hình 1.5. Không có ống gan phải
*Nguồn: Theo Strauberg (2008) [27]


13

Biến đổi giải phẫu loại Ib của Trịnh Hồng Sơn: một ph ần đ ường
mật của phân thùy 4 đổ về đường mật gan phải. Đây là tr ường h ợp cần
chú ý khi cắt gan phải theo phương pháp Lortat- Jacob khi cắt đ ường

mật gan phải. Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng sẽ không làm
tổn thương khi có biến đổi giải phẫu này.
1.1.2. Sinh lý gan
Gan là tuyến tiêu hóa lớn nhất cơ thể, trọng lượng khoảng h ơn
2000g chiếm kể cả trọng lượng máu gan chưa và tùy thuộc vào trạng
thái sinh ký, bệnh lý [30]. Trong phẫu thuật cắt gan phải thường gặp
biến chứng suy gan sau mổ do không đủ thể tích gan còn lại hoặc do gan
xơ làm suy giảm chức năng gan sau mổ. Dựa vào các chỉ số thông qua
chức năng sinh lý của gan để đánh giá nguy cơ trước phẫu thuật và theo
dõi suy gan sau mổ.
1.1.2.1. Chức năng tuần hoàn của gan
Máu đổ về gan có 2 hệ thống: Tĩnh mạch cửa và động mạch gan.
Chức năng tuần hoàn của gan bao gồm:
- Chức năng dự trữ máu: bình thường chứa khoảng 650ml máu
trong hệ tĩnh mạch cửa ở gan, hệ thống động mạch ở gan, các mao m ạch
kiểu xoang và các tĩnh mạch gan.
Gan rất phong phú về nguồn cung cấp máu vì vậy trong cắt gan d ễ
chảy máu và cần cầm máu kỹ để tránh mất máu.
1.1.2.2. Chức năng bài tiết mật
Chức năng bài tiết mật của gan được thể hiện ở chức năng tạo
muối mật, bài tiết bilirubin, bài tiết cholesterol và dự trữ trong túi mật.
Mỗi ngày mật được bài tiết từ 700 đến 1000ml.
- Chức năng bài tiết muối mật


14

- Chức năng bài tiết bilirubin
Bilirubin được tế bào gan bài tiết vào đường mật là bilirubin tr ực
tiếp. Trong trường hợp u gan gây chèn ép đường mật sẽ gây ra hiện

tượng lâm sàng vàng da, dựa vào chỉ số bilirubin góp phần đánh giá tình
trạng chức năng gan trước phẫu thuật
- Chức năng bài tiết cholesterol
- Chức năng dự trữ mật
Bilirubin là một yếu tố đánh giá chức năng gan tr ước mổ bằng
thang điểm Child-Pugh và suy gan sau phẫu thuật.
1.1.2.3. Chức năng chuyển hóa
- Chuyển hóa carbonhydrat
- Chuyển hóa lipid.
- Chuyển hóa protein
Protein huyết tương được tổng hợp chủ yếu tại gan (trừ gama
globulin).
Gan chuyển hóa protein để cung cấp năng lượng qua chu trình
krebs. Gan cũng là nơi tổng hợp 50% protein của cơ th ể vì vậy gan có
khả năng tái sinh rất mạnh, sau khi cắt một phần gan thì gan còn l ại sẽ
tăng sinh và hoạt động bù trừ. Ngoài ra gan còn tổng h ợp 100% albumin
huyết tương, vì vậy khi suy gan thì tình trang albumin máu sẽ giảm là
tiêu chuẩn để đánh giá chức năng gan trước mổ và suy gan sau m ổ.
1.1.2.4. Chức năng dự trữ vitamin và muối khoáng
Gan dự trữ các vitamin A, D, B12, E, K và dữ trữ sắt dưới dạng
ferratin. Trong trường hợp tắc mật thiếu vitamin K sẽ d ẫn t ới r ối lo ạn
đông máu, vì vậy cần cho vitamin K trước mổ ở bệnh nhân có vàng da.


15

1.1.2.5. Chức năng khử độc
Khi gan suy mất khả năng khử độc sẽ gây ra tình trạng hôn mê gan.
Đó cũng là yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân suy gan, đặc biệt suy gan sua
mổ cắt gan phải.

1.1.2.6. Chức năng đông máu
Gan tổng hợp hầu hết các yếu tố đông máu (trừ yếu tố VIII).
Gan bài tiết muối mật, có tác dụng hấp thu vitamin K. Vitamin K
cần thiết cho sự thành lập các yếu tố II, VII, IX, X.
Nếu vitamin K không được hấp thu sẽ gây rối loạn đông máu, dẫn
tới chảy máu. Vì vậy ở những bệnh nhân vàng da tắc mật cần ph ải cho
vitamin K trước mổ.
Khi phẫu thuật cắt gan phải mà chức năng gan trước mổ không
đảm bảo cũng như không đủ thể tích gan còn lại thì có nguy c ơ cao d ẫn
đến suy gan, đó là tình trạng bệnh lý mà gan không làm tròn các ch ức
năng gan của nó và ảnh hưởng đến hoạt động của các c ơ quan khác.
Biểu hiện lâm sàng mức độ rối loạn các chức năng tùy thuộc vào suy gan
cấp hay suy gan mạn tính. Nhu mô gan có khả năng hoạt đ ộng bù tr ừ và
tái sinh rất mạnh ( có thể cắt bỏ 70-80% gan mà ch ưa gây ra h ậu qu ả
xấu). Biểu hiện lâm sàng tùy theo mức độ từ ngủ gà đến hôn mê gan, xét
nghiệm có amoniac tăng [31].
1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT
Ung thư gan nguyên phát là các tổn thương ác tính xuất hiện ở gan
và có nguồn gốc từ các tế bào cấu tạo nên các thành phần của gan.
Về tế bào học, theo phân loại của tổ chức y tế th ế giới năm 2010,
ung thư gan nguyên phát bao gồm các loại sau [32].


16

- Nguồn gốc biểu mô: Ung thư biểu mô tế bào gan: Hepatocellular
carcinoma, Ung thư biểu mô đường mật trong gan: intrahepatic
cholangio-carcinoma, Ung thư biểu mô tuyến nang đường mật: Bile duct
cyst-adeno-carcinoma, Ung thư tế bào gan và đường mật hỗn h ợp:
Combined hepatocellular and cholangiocarcinoma, Ung thư nguyên bào

gan: Hepatoblastoma, Ung thư biểu mô không biệt hoá: Undifferentiated
carcinoma.
- Không từ biểu mô:Ung thư nội mạc mạch thể biểu mô:
Epithelioid haemangio-endothelioma, Ung thư mạch: Angiosarcoma, Ung
thư liên kết mô phôi: embryonal sarcoma, Ung thư cơ vân:
Rhabdomyosarcoma
- Các loại khác: U quái: Teratoma, Ung th ư biểu mô túi noãn hoàng:
Yolk sac tumour, Ung thư biểu mô - liên kết: Carcinosarcoma, Kaposi
sarcoma, Ung thư dạng cơ vân: Rhadoid tumour, U lympho ác tính
Trong đó ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là loại hay g ặp nh ất,
chiếm hơn 80% các loại ung thư gan nguyên phát k ể trên, ti ếp sau là ung
thư đường mật trong gan. Cho đến này, phẫu thuật cắt gan là ph ương
pháp điều trị hàng đầu giúp bệnh nhân kéo dài th ời gian sống. Chẩn
đoán ung thư gan nguyên phát chủ yếu là chẩn đoán ung th ư tế bào gan .


17

1.2.1. Nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về triệu chứng lâm sàng
của nhóm cắt gan phải do HCC.
Triệu chứng lâm sàng của HCC ở giai đoạn sớm thường nghèo nàn
nhưng khi ở giai đoạn muộn thì có những triệu chứng điển hình, hoặc giai
đoạn muộn hoặc là triệu chứng của biến chứng). HCC thường gặp nhóm tuổi
trung niên, theo nghiên cứu của Burckhardt Ringe ở Ý lứa tuổi trên 50 chiếm
44% [33], ở Vương Quốc Anh là tuổi trung bình là 66 [34], một nghiên cứu
đa trung tâm trên thế giới qua 20 năm thì nhóm tuổi trung bình là 36 [35]. Tuy
nhiên những nghiên cứu này không đề cập đến tuổi riêng cho nhóm cắt gan
phải. Trên thế giới tác giả Hyunkyung Yoo nghiên cứu về nhóm cắt gan phải
cho kết quả tuổi trung bình 56 [36], nghiên cứu của Chi Leung Liu và cộng sự
trên 120 bệnh nhân cắt gan phải do HCC thì độ tuổi trung bình của nhóm này

là 52 [37]. Tại Việt Nam nhóm tuổi trung bình tùy thuộc vào nghiên cứu theo
Vũ Văn Vũ độ tuổi trung bình là 54,2 [38], nghiên cứu của Trần Công Duy
Long trung bình 54 tuổi [39], Tác giả Văn Tần là trung bình 47 tuổi [40],
trong những nghiên cứu này các tác giả cũng không nêu rõ về tuổi của nhóm
cắt gan phải, theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn trên nhóm cắt gan phải là
34-58 tuổi [6].
HCC thường gặp ở giới nam nhiều hơn nữ giới.
Tác Giả
Burckhardt
Eloy Ruiz
Hyunkyung Yoo
Chi Leung Liu
Trịnh Hồng Sơn
Văn Tần
Nguyễn Quang Nghĩa
Lê Hữu Phước

[33]
[35]
[36]
[37]
[6]
[40]
[41]
[42]

Nam:Nữ
2:1
1,5:1
6:1

6:1
4,5:1
3:1
7,6:1
14:1


18

Trong các nghiên cứu trên tác giả Trịnh Hồng Sơn và Nguyễn Quang
Nghĩa, Hyunkyung Yoo, Chi Leung Liu cho kết quả của tỉ lệ nam nữ ở nhóm
bệnh nhân cắt gan phải do HCC, các nghiên cứu khác không phân loại về
nhóm cắt gan phải mà chỉ nói chung cho tất cả các loại cắt gan.
Nghiên cứu của tác giả Vũ Văn Vũ tại bệnh viên ung bướu TP Hồ Chí
Minh cho thấy bệnh chủ yếu gặp ở người làm nghề nông tỉ lệ này là 48% [38].
Nghiên cứu này cũng không đề cập đến nghề nghiệp của nhóm bệnh nhân bị u
gan phải.
Bệnh nhân vào viện đối với nhóm ung thư gan nguyên phát thường
được chia các nhóm theo triệu chứng lâm sàng khi vào viện.
Nhóm phát hiện tình cờ: với tính chất là đi khám sức khỏe định kỳ hay
đi tầm soát kiểm tra viêm gan thì phát hiện u gan. Nhóm này thường không có
triệu chứng lâm sàng tỉ lệ khoảng 5,6% theo Trịnh Hồng Sơn [43] và 68%
theo Trần Công Duy Long [39], Theo Kew MC tỉ lệ này là 23% [44]. Rất tiếc
các tác giả đã không phân loại của nhóm cắt gan phải. Trong nghiên cứu của
Nguyễn Quang Nghĩa thì nhóm cắt gan phải tỉ lệ phát hiện bệnh tình cờ
16,8% [41].
Nhóm vào viện vì các triệu chứng điển hình của bệnh như: đau bụng,
chán ăn, mệt mỏi, sút cân hoặc sờ thấy u ở bụng. Những triệu chứng này thay
đổi không có sự tương ứng giữa các nhóm nhiên cứu của các tác giả trên thế
giới và Việt Nam.

19

Nghiên cứu của tác giả Kew MC 2012 tỉ lệ các triệu chứng: đau bụng 95%, sờ
thấy u 43%, vàng da 26%, mệt mỏi 53%, sút cân 71% [44], tại Việt Nam
nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn ở nhóm cắt gan phải: đau bụng 81,2%, chán
ăn 72,7%, sút cân 72,7%. Nghiên cứu của Lê Hữu Phước 2011 đau bụng
53,3%, vàng da 10%, sút cân 6,7%, tác giả không thống kê riêng cho nhóm
cắt gan phải.
Nhóm vào viện với các biến chứng của khối u thường gặp là vỡ khối u
gây tình trạng cấp cứu, thường biểu hiện với đau bụng cấp, hội chứng thiếu
máu cấp tính, hoặc hội chứng suy hô hấp khi u vỡ vào khoang màng phổi do
xâm lấn cơ hoành. Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn tỉ lệ là 10,5% [43].
10% bệnh nhân vào viện có xuất huyết tiêu hóa và 40% có chảy máu thực
quản [45], Xuất huyết ổ bụng do vỡ khối u theo Kanematsu tỉ lệ là 5% [46].
Nhóm vào với những triệu chứng của giai đoạn cuối như di căn, xâm
lấn các cơ quan quan trọng, huyết khối tĩnh mạch cửa và nhóm này thì không
còn chỉ định mổ. Theo Trịnh Hồng Sơn tỉ lệ này là 61% [47]. Nghiên cứu của
Nguyễn Đình Song Huy tại bệnh viện Chợ Rẫy là 40,6% [48]. Tuy nhiên
nhóm này không còn chỉ định phẫu thuật nên không nằm trong các nghiên
cứu về kết quả phẫu thuật.
1.2.2. Những nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam đặc điểm cận
lâm sàng của cắt gan phải do HCC.
Bên cạnh khám lâm sàng, những xét nghiệm cận lâm sàng thì những
xét nghiệm máu ( Chức năng đông máu, tiểu cầu, INR, tỉ prothrombin), xét
nghiệm sinh hóa (men gan, albumin, protein, bilirubin, creatinin, ure ) là để
dánh giá chức năng gan trước mổ và tiên lượng suy gan sau mổ. Các phương
tiện: siêu âm, CT, AFP là những yếu tố để chẩn đoán HCC

20

Xét nghiệm máu trước mổ thì chức năng đông máu thường hay bị ảnh
hưởng khi gan bị tổn thương, nó cũng là một yếu tố tiên lượng trước mổ trong
bệnh cảnh HCC. Theo nghiên cứu của Trần Công Duy Long thì tiểu cầu trung
bình là 195,28 G/L, trong nhóm cắt gan phải do HCC của Liu năm 2006 chỉ
số tiểu cầu trung bình 224 G/L (178-299) [37]. INR trung bình là 1,22 [39], và
1,1 theo Eloy Ruiz [35], Theo Vincents trong nhóm cắt gan phải thì kết quả
INR: 1 [5]. Tỷ prothrombin dưới 60% chiếm tỉ lệ 25%, 69-79 chiếm tỉ lệ
42,5% [49].
Bên cạnh các chỉ số về đông máu thì các biến đổi về chỉ số hóa sinh
cũng là một yếu tố góp phần vào tiên lượng và chọn lựa phương pháp điều trị
đối với bệnh nhân HCC. Ở nhóm kết quả cắt gan chung thì chỉ số trung bình
của SGOT: 40-49,9 U/L, SGPT: 46,7-60 U/L, Albumin: 38 - 42,1g/l ,
Bilirubin: 12 µmol/l, protein < 60g/l chiếm 97,6% [35], [39], [40], [43]. Ở
nhóm cắt gan phải theo nghiên cứu của Yoo: chỉ số SGOT trung bình: 45,08,
SGPT: 47,08, Bil 0,9 µmol/l [36], theo Vincents: albumin: 41, Creatinin: 79,5,
tiểu cầu: 206, SGPT: 41, SGOT: 45,5 [5]. Nghiên cứu của Liu cho kết quả
albumin: 39g/l, bilirubin toàn phần: 14 µmol/l, ure: 5.1 mmol/l, creatinin: 88
mmol/l [37].
Những biến đổi về chỉ số sinh hóa và chức năng đông máu không phải
là đặc hiệu cho ung thư gan nguyên phát. Tuy nhiên nó góp phần tiên lượng
dựa thông qua chỉ số Child-Pugh để đánh giá nguy cơ sau mổ.
1.2.2.1 Chỉ số Child-Pugh
Thang điểm Child – Pugh được tác giả Child đưa ra lần đầu tiên 1964
và được Pugh chỉnh sửa 1972. Tính điểm dựa vào các chỉ số sau [50], [51]: