ĐẶC điểm DỊCH tễ học lâm SÀNG, và HÌNH ẢNH MRI sọ não BỆNH LAO MÀNG não ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

NGUYỄN THỊ LOAN

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG,
VÀ HÌNH ẢNH MRI SỌ NÃO
BỆNH LAO MÀNG NÃO Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HẢI PHÒNG- 2018


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

NGUYỄN THỊ LOAN

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG,
VÀ HÌNH ẢNH MRI SỌ NÃO
BỆNH LAO MÀNG NÃO Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Chuyên ngành : Nhi khoa

Mã số
: 8720106
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Văn Lâm

HẢI PHÒNG - 2018


3

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự
dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự giúp đỡ của các bạn đồng nghiệp, sự động
viên to lớn của gia đình và những người thân.
Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn của mình tới:
- Ban Giám hiệu, phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Dược
Hải Phòng.
- Ban Giám đốc Bệnh viện Bệnh Nhi Trung ương
- Tập thể khoa Truyền nhiễm Bệnh viện Nhi Trung ương
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn
thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Nguyễn Văn Lâm - Trưởng khoa Truyền
nhiễm Bệnh viện Nhi Trung ương cùng các thầy cô trong Viện nghiên cứu sức
khỏe trẻ em bệnh viện Nhi Trung ương, các thầy cô trong bộ môn Nhi Trường
Đại học Y dược Hải Phòng đã luôn sát sao tận tình dạy bảo, trau dồi kiến thức
và giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới cha mẹ, người
thân trong gia đình và đồng nghiệp là những người luôn chia sẻ khó khăn và
động viên khích lệ giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin cảm tạ và biết ơn sự hợp tác, hỗ trợ của những bệnh

nhân và gia đình người bệnh trong nghiên cứu này, họ chính là những người
thầy lặng lẽ giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn.
Hà Nội, ngày 15/10/2018

Nguyễn Thị Loan

LỜI CAM ĐOAN


4

Tôi là Nguyễn Thị Loan, học viên lớp cao học nhi khóa 12 - Trường Đại
học Y dược Hải Phòng xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Nguyễn Văn Lâm.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Hà Nội, Ngày 15 tháng 10 năm 2018
Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Loan


5

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADN

: Acide désoxyribonucléique

AFB

: Acid- Fast Bacilli
Trực khuẩn kháng cồn kháng toan

AIDS

: Acquired immunodeficiency syndrome
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

BCG

: Bacille Calmette-Guérin

BK

: Bacillus de Koch

ELISA

: Enzyme linked Immuno Sorbent Assay
Thử nghiệm miễn dịch gắn men

HIV

: Human immunodeficiency virus
Vi rút gây suy giảm miễn dịch

MODS

: Microscopic-Observation Drug-Susceptibility
Kỹ thuật kháng sinh đồ bằng soi kính hiển vi

MRI

: Magnetic resonance imaging
: Hình ảnh cộng hưởng từ hạt nhân

MTB

: Mycobacterium tuberculosis

PCR

: Polymerase Chain Reaction
Phản ứng khuếch đại gen

TCYTTG

: Tổ chức Y tế Thế giới


6

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


7

DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lao là một trong những căn bệnh thường gặp trên toàn thế giới, đặc
biệt là ở các khu vực có tỷ lệ nhiễm HIV cao. Hàng năm, trên thế giới có
khoảng 9 triệu ca bệnh lao mới mỗi năm trong đó 10 - 11% xảy ra ở trẻ em,
tương đương một triệu trường hợp lao trẻ em mắc mới mỗi năm. Lâm sàng
bệnh lao rất đa dạng, vi khuẩn lao có thể tấn công bất cứ cơ quan nào trong cơ
thể như: hô hấp, tiêu hóa, tuần hoàn, tiết niệu, thần kinh, cơ xương khớp….
Viêm màng não do lao là một trong những thể bệnh hay gặp trong nhóm
mắc lao trẻ em, chiếm khoảng 5% các ca bệnh lao ngoài phổi và tỷ lệ mắc cao
nhất ở trẻ dưới 4 tuổi, đặc biệt là trẻ sống trong gia đình có người mắc bệnh
lao phổi và trẻ nhiễm HIV. Lao màng não ở trẻ em là một trong những thể lao
nặng nhất, tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong và di chứng thần kinh cao [1],[2]. Các
phương pháp nhuộm soi, nuôi cấy, PCR, Gen- xpert giúp chúng ta xác định
được vi khuẩn lao trong dịch não tủy. Tuy nhiên, để biết được các tổn thương
não cũng như các biến chứng nội sọ của lao màng não cần có sự trợ giúp của
các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh. Chụp CT và MRI sọ não đều có giá trị trong
chẩn đoán biến chứng của lao màng não, trong đó hình ảnh MRI được cho là
có giá trị hơn. Các hình ảnh sọ não điển hình của lao màng não bao gồm tổn
thương màng não, màng não dày và tăng ngấm thuốc màng não, tổn thương

bể dây thị giác, giao thoa thị giác, giãn não thất và nhồi máu vùng quanh não
thất, đặc biệt là hình ảnh các củ lao trong não trên phim chụp MRI là rất điển
hình trong lao màng não [3].
Việc đưa ra một chẩn đoán kịp thời và chính xác lao màng não trẻ em là
rất cần thiết. Hình ảnh cộng hưởng từ sọ não góp một phần quan trọng trong
chẩn đoán và giúp xác định sớm các biến chứng của lao màng não để có thể
đưa ra các can thiệp kịp thời cho bệnh nhi. Đã có rất nhiều công trình nghiên


9

cứu về bệnh lao màng não ở trẻ em được tiến hành trên thế giới. Tại Việt
Nam, đã có những nghiên cứu mô tả về lao màng não ở người lớn, và lấy đó
làm điểm tựa để xây dựng hướng dẫn điều trị. Tuy nhiên, chưa có nhiều
nghiên cứu về lao màng não ở trẻ em [1],[2],[4],[5].
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm dịch tễ học lâm
sàng và hình ảnh MRI sọ não bệnh lao màng não ở trẻ em tại Bệnh viện nhi
trung ương”, với các mục tiêu sau:
1

Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng lao màng não trẻ em tại
bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 8/2015-7/2018.

2

Nhận xét một số đặc điểm cận lâm sàng và hình ảnh MRI sọ não của
bệnh nhi lao màng não.


10

Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử, dịch tễ bệnh lao và viêm não màng não do lao
Viêm màng não do lao hay thường được gọi là lao màng não là một thể
bệnh lao thứ phát do trực khuẩn lao (Mycobacterium Tuberculosis) gây ra.
Biểu hiện lâm sàng là hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc lao kèm theo hội
chứng màng não và hay có tổn thương vùng nền não.
1.1.1. Trên thế giới
Theo y văn cổ nhất tìm thấy ở Ấn Độ, bệnh lao xuất hiện khoảng 700
năm trước Công Nguyên. Thời kỳ này, bệnh lao được hiểu lầm với một số
bệnh khác, người ta xem bệnh lao là một bệnh không thể chữa được, bệnh do
di truyền. Vào khoảng năm 380 trước Công Nguyên, Hipocrates mô tả rất tỉ
mỉ về bệnh mà ông gọi là “phtisis” có nghĩa là tan ra hay huỷ hoại, Aristotle
ghi nhận rằng những người gần gũi với bệnh nhân bị “phtisis”có chiều hướng
phát bệnh này do hít phải một vài “chất gây bệnh” mà người bệnh thở ra. Đến
thế kỷ thứ IX, Laennec (1819) và Sokolski (1838) đã mô tả khá chính xác các
tổn thương chủ yếu của bệnh lao, năm 1865 Villemin làm thực nghiệm bằng
cách tiêm truyền bệnh lao lấy từ bệnh nhân lao cho súc vật và có nhận xét
bệnh lao do một căn nguyên gây bệnh nằm trong các bệnh phẩm đó.
Năm 1776, Morgani tìm thấy các nốt màu xám trên màng mềm ở giao
thoa thị giác của trẻ 13 tuổi tử vong vì nhức đầu, nôn, co giật rồi hôn mê. Lao
màng não được mô tả lần đầu tiên bởi Green, sau khi ông quan sát sáu bệnh
nhân viêm màng não có não úng thủy tử vong. Năm 1882 Robert Koch tìm ra
nguyên nhân gây bệnh là vi trùng lao hay gọi là Bacillus de Koch (viết tắt là
BK), việc tìm thấy vi trùng lao đã mở ra giai đoạn vi trùng học của bệnh lao.
Nhưng phải đến năm 1888, Obolenski mới tìm thấy trực khuẩn lao trong dịch
não tủy và tại Hội nghị Y tế ở Kenigsberg, ngày 30/10/1893, Lichtgeim công bố


11

kết quả cấy tìm trực khuẩn lao trong dịch não tủy. Đây được xem như bước đột
phá trong nghiên cứu viêm màng não do lao. Khả năng chẩn đoán lao màng não
được đặt ra ưu tiên vào năm 1948 sau khi streptomycin được tìm thấy đã làm
giảm tỷ lệ tử vong xuống 1/3.
Cho đến nay bệnh lao vẫn là một trong các bệnh truyền nhiễm nguy
hiểm nhất trên thế giới. Năm 2016, thế giới có 10,4 triệu người mắc bệnh lao
và 1,7 triệu người chết vì bệnh (trong đó có 0,4 triệu người nhiễm HIV). Hơn
95% số ca tử vong do bệnh lao xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung
bình. Năm 2016, khoảng 1 triệu trẻ em bị bệnh lao và 250 000 trẻ em bị chết
vì lao (bao gồm cả trẻ có HIV) [6].
1.1.2. Tại Việt Nam
Theo báo cáo WHO năm 2017, Việt Nam đứng thứ 16 trong số 30 nước
có gánh nặng bệnh lao cao nhất thế giới và xếp thứ 13 về lao kháng đa thuốc.
Trong năm 2017, Việt Nam có thêm 126.000 người mắc lao mới và có 13.000
người chết do lao. Theo báo cáo 6 tháng đầu năm 2018 của Chương trình
chống lao quốc gia, tỷ lệ phát hiện lao các thể trên toàn quốc đều giảm so với
cùng kỳ năm 2017. Số bệnh nhân lao các thể được phát hiện đạt 49.422 ca,
giảm 2468 ca, tương ứng với 4,76% so với năm 2017, số bệnh nhân lao mới
có bằng chứng vi khuẩn học giảm 940 ca so với cùng kỳ năm 2017, tương
ứng với 3,2%. Mỗi năm nước ta có trên 10 nghìn trẻ em mắc bệnh lao cần
phải điều trị. Như vậy Việt Nam mới chỉ phát hiện được khoảng 10% số trẻ
mắc lao mới hàng năm [7].
1.2. Cơ chế bệnh sinh viêm màng não do lao
Giống như lao phổi, nguồn bệnh là bệnh nhân lao có BK trong đờm.
Bệnh lây bằng đường hô hấp, theo hai cách:
-

Lây trực tiếp: BK ở trong nước bọt, mảnh đờm nhỏ của bệnh nhân lao bắn ra

12

khi ho và người lành trực tiếp hít phải.
-

Lây gián tiếp: Hít phải BK mà bệnh nhân lao khạc ra trong bụi không khí.
Theo quan niệm chung lao màng não thường là thể lao thứ phát. Đối chiếu với
chu kỳ gây bệnh lao của Ranke (1916) bệnh lao diễn biến qua ba giai đoạn thì
lao màng não được hình thành ở giai đoạn 2. Ngày nay người ta công nhận
thuyết bệnh lao là một bệnh nhiễm trùng có quá trình diễn biến qua hai giai
đoạn thì viêm màng não do lao xuất hiện ở giai đoạn hai (giai đoạn sau lao sơ
nhiễm) [8]
Giai đoạn 1: Nhiễm lao
Lao sơ nhiễm: vi khuẩn lao lần đầu tiên xâm nhập vào cơ thể, trong phần
lớn các trường hợp chỉ gây ra những biến đổi về mặt sinh vật học. Ở giai đoạn
này cơ thể có phản ứng dị ứng và miễn dịch để chống lại vi khuẩn lao (phản ứng
Tuberculin chuyển từ âm tính sang dương tính). Khoảng 90% tiến triển lành tính
không có biểu hiện lâm sàng và X quang, 10% có biểu hiện lâm sàng và X
quang cấp tính xảy ra sau một thời gian chuyển phản ứng Tuberculin.
Người chưa bao giờ tiếp xúc với vi khuẩn lao hít phải các mẩu đờm có
kích thước 1 - 3 μm chứa một hay hai vi khuẩn lao sống, những hạt nhỏ này
theo luồng khí thở vào tận phế nang. Tại phế nang các vi khuẩn này bị thực
bào bởi đại thực bào phế nang và các tế bào thực bào khác và gây ra tổn
thương lao đặc hiệu gọi là “săng sơ nhiễm”.
Các tổn thương có thể diễn biến theo hướng tốt đó là tổn thương có thể
xơ hoá hoặc vôi hóa. Ngược lại, tổn thương có thể diễn biến theo chiều hướng
xấu, chất bã đậu hoá lỏng và nếu thông với phế quản sẽ thoát ra ngoài tạo
thành hang lao. Vi khuẩn lao lan theo đường bạch huyết tới hạch rốn phổi,
hạch trung thất và gây tổn thương lao ở đó.

Tổn thương tiên phát bị hoại tử bã đậu hoá, được bao bọc bởi một vỏ xơ, vi


13

khuẩn lao vẫn tồn tại nhưng không hoạt động. Sau đó tổn thương có thể thành
sẹo, xơ hoá vĩnh viễn không hoạt động hoặc tổn thương tạm thời ổn định ở một
số vị trí như thùy đỉnh phía sau phổi, phần vỏ nhu mô thận, các đầu xương, các
màng như màng não.
Giai đoạn 2: Bệnh lao
Hay còn gọi là bệnh lao sau sơ nhiễm: vi khuẩn lao gây ra viêm màng
não bằng hai cơ chế sau:
+ Thuyết nội sinh: từ một sơ nhiễm lao cũ mà các tổn thương chưa hết vi
khuẩn lao nay hoạt động trở lại lan tràn theo đường máu, đường bạch huyết
vào màng não hoặc các tổn thương ở đám rối màng mạch và làm lan toả vi
khuẩn lao. Theo Rich và CS (1993) thì những ổ lao ở sát màng não là căn
nguyên gây ra lao màng não. Vi khuẩn lao từ các ổ lao này dò vào màng não
hoặc lan tràn theo đường máu gây ra viêm màng não.
+ Thuyết ngoại sinh: do sức đề kháng của cơ thể giảm sút vi khuẩn lao
lan tràn theo đường phế nang, mạch máu hay đường bạch huyết gây ra lao
nhiều bộ phận trong đó có viêm màng não. Vì vậy lao màng não được coi là
một thể lao cấp tính.
Sự phối hợp giữa lao màng não và lao kê, một mặt người ta thấy có những
ổ lao phối hợp với những nốt kê ở phổi, mặt khác viêm màng não do lao xuất
hiện như là thứ phát do một nốt lao vỡ vào tĩnh mạch của màng mềm não. Các
thể lao bán cấp của trục thần kinh phối hợp với lao kê mà không có sự thay đổi
của dịch não tuỷ có thể là một trong những biểu hiện lâm sàng khác của những
ổ lao ở não. Những phản ứng màng não của Lincoln không có vi khuẩn lao
trong dịch não tuỷ tương ứng với những thể lao ở não không vỡ vào màng não.
Như vậy trong lao màng não thì vi khuẩn lao có thể gây ra những hình thái

tổn thương: thường gây viêm và làm tổn thương màng não, chủ yếu màng não ở
khu vực nền sọ, hoặc hình thành các tổn thương ở nhu mô não hoặc gây viêm và


14

làm hẹp động mạch cung cấp máu nuôi dưỡng não, hậu quả có thể gây tổn
thương một vùng của não, hoặc quá trình viêm nhiễm gây rối loạn lưu thông của
não thất. Những quá trình trên khi xuất hiện tùy ở từng nơi và mức độ sẽ tạo ra
bệnh cảnh lâm sàng của viêm màng não. Do đó để điều trị bệnh có kết quả tốt
cần chẩn đoán và điều trị bệnh ở giai đoạn sớm. Ở giai đoạn này tổn thương ở
màng não và não nhẹ có thể phục hồi chức năng tốt sau quá trình điều trị [8].
1.3. Giải phẫu bệnh của lao màng não
1.3.1. Thể lan rộng
Đại thể: thường có sự phối hợp giữa tổn thương ở màng não và não. Sự
thâm nhiễm lao ở màng não: biểu hiện dưới dạng một lớp phủ màu trắng xám,
những hạt kê và những nốt lớn khác, đôi khi có trung tâm bã đậu. Các hạt lao
màu trắng, xám, tròn, kích thước 3 - 5 mm, nhẵn chắc, cắt ngang ở giữa có
chất bã đậu. Có một dịch rỉ dạng keo lấp đầy hố não vùng đáy, bao quanh mặt
trước thân não và lan xuống đến tủy. Vị trí các tổn thương thường không cố
định lúc thì phủ toàn bộ đáy não, từ các hành khứu đến thân não. Tổn thương
khu trú ở phía trước hoặc ở phía sau vùng chéo thị giác, khe não Bichat và
bao phủ bán cầu não và tiểu não khu trú ở các bờ của khe Sylvius. Có thể khu
trú ở phần lồi của các bán cầu đại não dọc theo các tĩnh mạch lớn ở nông. Các
huyết quản thường bị bao bọc bởi quá trình thâm nhiễm lao. Đối với lao màng
não mới cũng có thêm hiện tượng phù nề, sung huyết. Trong lao màng não
đến muộn có thể thấy màng não dày, trắng, đôi khi có vách ngăn trong ống
tuỷ. Các não thất ứ nước giãn rộng, thần kinh thị giác có thể bị teo và các dây
thần kinh sọ bị chèn ép bởi các tổ chức xơ của màng não.
Tổn thương ở não: là những hạt lao phân bố dọc theo mạch máu và

những ổ hoại tử bã đậu trong não. Cắt ngang não có thể thấy những vùng
nhũn não, phù, sung huyết. Các khoang não thất thường bị xẹp do phù, vách ít


15

thấy có tràn dịch não thất do tử vong nhanh không đủ thời gian để cấu thành.
Các đám rối màng mạch sung huyết và thường có những tổn thương do lao.
Vi thể: tổn thương đặc hiệu của màng não là những nang lao - đó là một
u hạt của tổ chức có trung tâm bã đậu hóa, xung quanh có nhiều lympho bào,
tổ chức bào, tế bào bán liên, đại thực bào và rải rác có những tế bào
Langhans. Nhuộm Zielh - Neelsen sẽ thấy vi trùng kháng cồn kháng toan,
kèm theo hiện tượng giãn vỡ mao mạch ở não, tổ chức xơ phát triển xen kẽ
với tổ chức bã đậu. Quanh các nang lao đó có một dịch rỉ viêm không đặc
hiệu xen lẫn với phù, hoại tử và những mảng tơ huyết.
Những tổn thương về huyết quản, động mạch cũng như tĩnh mạch, thể
hiện dưới hai diện mạo: một số huyết quản bị hoại tử mất hết các cấu trúc và
không có lòng rõ rệt với những hình thái hoại tử fibrinoit hoặc bã đậu hóa.
Một số huyết quản khác bị viêm rộng bao quanh, vách của chúng bị các tế bào
tròn xâm nhập, đó là giai đoạn đầu của một viêm tắc nội mạc động mạch. Các
tổn thương huyết quản là nguyên nhân của hư biến nhu mô não - tủy (phù,
nhũn, xuất huyết).
Cũng hay gặp các tổn thương lao ở dây thần kinh sọ não, đặc biệt là các
dây thần kinh thị giác, các dây vận nhãn và còn gặp các dây thần kinh cột
sống, đôi khi có những nang lao rải rác trong nhu mô não.
1.3.2. Thể khu trú
Mảng màng não: mảng có hình thù không đều, đường kính khoảng vài
cm, dày 2 - 3 mm. Lúc đầu mảng có màu vàng nhạt bã đậu, cuối thời kỳ tiến
triển có màu xám nhạt và trở nên xơ cứng. Mảng thường xuất hiện ở vùng hồi
trán và hồi đỉnh, chủ yếu gặp ở người lớn. Về mặt vi thể mảng là một đám

những nang lao nằm giữa những tổ chức liên kết.
U lao: có một hoặc nhiều u lao ở đại não hoặc tiểu não. U thường ở nông


16

(95% các trường hợp). Đó là một khối chất bã đậu ở trung tâm, được bao bọc
bởi một vùng xơ và huyết quản, có phản ứng của dây thần kinh đệm[9] .
1.4. Chẩn đoán lao màng não ở trẻ em.
Đa số trẻ em mắc bệnh lao ở phổi (chiếm 70- 80%), trong đó chủ yếu là lao
sơ nhiễm, lao ngoài phổi chỉ chiếm 20- 30%, lao màng não chiếm khoảng 5%.
Xét nghiệm tìm AFB hoặc vi khuẩn lao trong các bệnh phẩm lấy từ trẻ
em thường cho tỷ lệ dương tính rất thấp [2],[10]. Do đó việc chẩn đoán lao
của trẻ em rất khó khăn chủ yếu là dựa vào:
1.4.1. Các yếu tố nguy cơ khiến trẻ dễ mắc bệnh lao.
Khi trẻ em có một trong các yếu tố sau sẽ làm tăng khả năng mắc lao khi
có triệu chứng lâm sàng nghi lao:
- Có tiền sử tiếp xúc gần gũi với nguồn lây lao.
- Trẻ em dưới 5 tuổi
- Trẻ em nhiễm HIV
- Trẻ em suy dinh dưỡng nặng
- Trẻ ốm yếu kéo dài sau khi mắc sởi [1].
1.4.2. Chẩn đoán lao màng não.
1.4.2.1. Tiền sử:
- Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây: Trẻ có tiền sử sống cùng nhà với người
mắc bệnh lao phổi trong vòng 1 năm trở lại đây (1 trong 3 yếu tố quan trọng)
nếu có thì từ khi nào, nguồn lây có AFB (+) hay AFB. Tất cả các bệnh nhân lao
đều có thể là nguồn lây, nhưng mức độ lây rất khác nhau. Đối với các thể lao
ngoài phổi (màng não, màng bụng, hạch, xương…) được gọi là các thể lao
“kín”, nghĩa là vi khuẩn ít khả năng nhiễm vào môi trường bên ngoài. Vi khuẩn

vào cơ thể qua đường hô hấp là phổ biến nhất. Bệnh nhân lao phổi khi ho hoặc
hắt hơi bắn ra các hạt rất nhỏ lơ lửng trong không khí, phát tán xung quanh


17

người bệnh, người lành hít các hạt này khi thở có thể bị bệnh. Ngoài ra vi
khuẩn có thể xâm nhập vào cơ thể bằng đường tiêu hóa gây lao ruột, hoặc
đường da niêm mạc gây lao mắt, nhưng các con đường này ít gặp [8].
- Tiền sử các triệu chứng lâm sàng nghi lao: Sút cân hoặc không tăng
cân, hoặc hay tái diễn các triệu chứng viêm nhiễm đường hô hấp (Ho/ khò
khè, có thể sốt nhẹ…).
1.4.2.2. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của lao màng não rất phức tạp và đa dạng. Tuỳ
theo thời gian đến viện sớm hay muộn mà triệu chứng có thể nghèo nàn hoặc
đầy đủ phong phú. Trên thực tế lâm sàng lao màng não bao gồm nhiều thể
khác nhau làm cho chẩn đoán bệnh gặp không ít khó khăn, dễ nhầm lẫn [11].
Viêm màng não do lao điển hình khởi đầu âm ỉ, thời gian xuất hiện các triệu
chứng đầu tiên đến khi chẩn đoán thường 10 - 14 ngày, cá biệt có trường hợp
tới 10 tháng. Bệnh cảnh của lao màng não nằm trong bệnh cảnh của viêm
màng não nói chung là hội chứng do màng não bị viêm sinh ra (bao gồm: hội
chứng màng não, triệu chứng của dây thần kinh sọ não và tuỷ sống bị kích
thích) và triệu chứng do đại não bị kích thích hay ức chế.
Thể lao màng não kinh điển là thể hay gặp nhất, được coi là đặc thù
trong lao màng não ở trẻ em.
* Tiền triệu: Các triệu chứng không rõ ràng, thường do hồi cứu lại mà
biết. Có thể diễn biến trong một thời gian ngắn hoặc nhiều ngày. Bệnh nhân
có các biểu hiện như sốt nhẹ, kém ăn, mệt mỏi, người gầy sút, thay đổi tính
tình (cáu gắt, lãnh đạm), rối loạn giấc ngủ, giảm khả năng tập trung…[11].
* Giai đoạn phát bệnh: các triệu chứng của bệnh ngày càng đầy đủ và rõ

ràng. mới đầu là các triệu chứng cơ năng và toàn thân rồi đến các triệu chứng
thực thể.
- Sốt là dấu hiệu tương đối hằng định với tính chất sốt cao, dao động,


18

kéo dài, tăng lên về chiều và tối. Sốt có thể đơn độc trong vài tuần và có trước
biến đổi bất thường của dịch não tuỷ, trong quá trình sốt kéo dài nước não tuỷ
đầu tiên bình thường, không loại trừ được lao màng não.
- Suy giảm toàn trạng: mệt mỏi, kém ăn, gầy sút là dấu hiệu thường có
trong nhiễm lao, tuy nhiên có thể gặp lao màng não trên bệnh nhân khỏe
mạnh bình thường.
- Đau đầu là triệu chứng thường gặp: có thể đau khu trú hay lan toả, liên
tục hay thành cơn, âm ỉ hay dữ dội và thường tăng lên khi có những kích thích
tiếng động hoặc ánh sáng. Triệu chứng này thường kết hợp với tình trạng tăng
trương lực cơ làm bệnh nhân hay nằm ở tư thế đặc biệt: nằm co người, quay
mặt vào bóng tối. Đau đầu do các đầu dây thần kinh ở màng nuôi bị kích thích
và do áp lực nội sọ tăng kích thích các dây thần kinh cảm thụ của màng não.
- Nôn do dây thần kinh phế vị và các nhánh của dây thần kinh phế vị nằm ở
đáy não thất IV bị kích thích, hoặc do sự kích thích của trung tâm nôn ở thân
não. Đặc điểm của nôn: nôn tự nhiên, nôn vọt, không liên quan tới bữa ăn.
- Rối loạn tiêu hóa: thường là táo bón ở trẻ lớn, cần phân biệt với đi
ngoài ít do chán ăn. Trẻ em có thể tiêu chảy.
- Rối loạn ý thức ở các mức độ từ nhẹ đến nặng: hay quên, nói lẫn, mất
định hướng về không gian và thời gian, mê sảng, hôn mê.
- Cơn co giật: Thường gặp ở trẻ em. Dấu hiệu này gợi ý đến tổn thương
ở nhu mô não, u lao ở não hoặc ổ nhồi máu não hoặc thiếu oxy, giảm Na + hay
phù nề não. Khi có co giật cục bộ có thể tổn thương vỏ não hay vùng dưới vỏ.
- Dấu hiệu màng não: khám thấy cổ cứng, Kernig dương tính, vạch màng

não dương tính ,tăng mẫn cảm ngoài da, tăng phản xạ gân xương…. Sở dĩ có
dấu hiệu này là do gốc dây thần kinh ở tuỷ và sọ não bị kích thích, áp lực nội
sọ tăng, trương lực cơ tăng.
- Liệt dây thần kinh sọ não: rối loạn vận nhãn, có thể xuất hiện đồng tử


19

hai bên không đều hoặc thay đổi phản xạ với ánh sáng, sụp mi (tổn thương
dây III, IV), Liệt mặt (tổn thương dây VII), nuốt nghẹn… Những dấu hiệu
này gợi ý đến tổn thương màng não ở nền sọ.
- Liệt nửa người: do nhũn não, thường xuất hiện đột ngột, đôi khi cũng
diễn ra từ từ. Có thể gặp liệt 2 chân trong trường hợp tuỷ sống bị tổn thương.
- Rối loạn cơ tròn: có thể gặp bí tiểu, cầu bàng quang.
- Rối loạn thần kinh thực vật: thay đổi về nhịp thở, biến đổi về mạch,
huyết áp dao động, có những cơn nóng bừng do rối loạn vận mạch cũng là
những dấu hiệu của lao màng não.
Trong nhiều trường hợp có thể chỉ gặp hội chứng màng não đơn thuần,
không có dấu hiệu liệt thần kinh sọ não.
* Giai đoạn cuối: Tùy vào quá trình chẩn đoán và điều trị, có thể gặp các
tình huống sau:
- Nếu chẩn đoán bệnh muộn, không được điều trị kịp thời hoặc không
đáp ứng với điều trị thường tử vong trong tình trạng hôn mê sâu và suy kiệt.
- Những bệnh nhân sống sót thường để lại di chứng về thần kinh và tâm
thần như: thay đổi tính tình, thiểu năng trí tuệ, các trạng thái hoang tưởng, liệt
vận động, liệt thần kinh sọ, động kinh, các trạng thái gây rối loạn nội tiết gây
béo phì, đái nhạt do di chứng tổn thương vùng dưới đồi….[8].
1.4.2.3. Phân chia giai đoạn lâm sàng lao màng não
- Năm 1948 Hội đồng nghiên cứu y học Anh (British Medical Research
Council) diễn biến lâm sàng của lao màng não được chia thành 3 giai đoạn

[8]. Cho đến nay việc phân chia lâm sàng của lao màng não như trên vẫn
được các nhà nghiên cứu sử dụng để đánh giá, tiên lượng:
+ Giai đoạn I (giai đoạn sớm): bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, có dấu hiệu
kích thích màng não nhưng chưa có dấu hiệu thần kinh khu trú.
+ Giai đoạn II (giai đoạn trung bình): bệnh nhân có rối loạn ý thức
nhưng chưa có hôn mê, có thể có dấu hiệu liệt thần kinh khu trú hoặc liệt các


20

dây thần kinh sọ não.
+ Giai đoạn III (giai đoạn nặng): bệnh nhân hôn mê, liệt thần kinh khu
trú hoặc liệt các dây thần kinh sọ não.
1.4.2.4. Xét nghiệm vi khuẩn:
Xét nghiệm tìm thẩy vi khuẩn lao trong dịch não tủy là yếu tố quyết định
trong chẩn đoán lao màng não (Tiêu chuẩn vàng), nhưng ở trẻ em tỷ lệ tìm
thấy vi khuẩn rất thấp. Để tăng khả năng chẩn đoán chúng ta cần làm xét
nghiệm nhiều loại bệnh phẩm trên cùng một bệnh nhân, trên một bệnh phẩm
nên tìm trực khuẩn lao bằng nhiều phương pháp. Bệnh phẩm có thể là đờm,
dịch rửa phế quản, dịch dạ dày, dịch não tủy.
Các phương pháp xét nghiệm tìm trực khuẩn lao:
- Xét nghiệm AFB nhuộm soi trực tiếp: Theo phương pháp nhuộm ZiehlNeelsen (ZN) sử dụng kính hiển vi quang học. Mycobacteria (trong đó có vi
khuẩn lao) có lớp vách sáp dày nên khó bắt màu với thuốc nhuộm thông
thường và có tính kháng cồn - acid. Phương pháp nhuộm Ziehl- Neelsen do
thuốc nhuộm có chứa phenol và hơ nóng khi nhuộm nên fuchsin ngấm qua
lớp vách của vi khuẩn, khi tẩy màu bằng dung dịch cồn-acid 3%, AFB vẫn giữ
được màu đỏ Fuchsin trong khi các tế bào và vi khuẩn khác bị tẩy mất màu
đỏ, bước nhuộm nền tạo sự tương phản giữa AFB màu đỏ trên màu nền xanh
sáng. Phải có 5000 vi khuẩn/ 1 ml đờm thì kết quả mới dương tính. Chương
trình chống lao quốc gia qui định đọc kết quả như sau:

+ Khi không có vi khuẩn/ 100-300 vi trường: là âm tính.
+ Có 1-9 vi khuẩn/ 300 vi trường: ghi số cụ thể đếm được:
. Nếu có: 10-99 vi khuẩn/ 100 vi trường = (+)


21

. Nếu có 1-9 vi khuẩn/ 1 vi trường = (++)
. Nếu có ≥ 10 vi khuẩn/ 1 vi trường = (+++).
Với 6 lần dương tính khi soi kính, thì kết quả giá trị tương đương với
một lần nuôi cấy.
- Nuôi cấy: Đây là kĩ thuật xác định chắc nhắn vi khuẩn lao (Bacilli de
Koch-BK). Ưu điểm: phân lập, định danh được BK và làm kháng sinh đồ với
các thuốc chống lao. Nhược điểm: thời gian có kết quả lâu, đắt tiền, đòi hỏi
trang bị phức tạp hơn.
Bệnh phẩm có thể là đờm, dịch tiết phế quản (lấy khi soi phế quản), dịch
não tủy, mẫu mô sinh thiết. Môi trường phải giàu chất khoáng, chất đạm và
Vitamin thì BK mới phát triển. Các môi trường đặc: Lowenstein Jensen,
Ogawa, Dubos, Middlebrook, gần đây có các môi trường lỏng cho kết quả
nhanh hơn.
- Nuôi cấy trong môi trường đặc:
+ Môi trường Lowenstein Jensen (L.J) là môi trường đặc gồm có khoai
tây, lòng đỏ trứng gà, Glycerin, Asparagin... BK mọc chậm sau 3-6 tuần. Các
Mycobacteria không điển hình mọc nhanh trong một tuần. Sau 2 tháng không
mọc vi khuẩn thì kết luận là âm tính. Để xác định BK, người ta làm các test
Nicain và test khử Nitrat.
- Nuôi cấy trong môi trường lỏng:
Môi trường chỉ mới được ứng dụng gần đây. Ưu điểm là thời gian mọc
của BK nhanh hơn (trung bình 10-14 ngày), nhưng đắt và đòi hỏi trang bị

22

phức tạp hơn. Các môi trường bao gồm:
+ Hệ thống nuôi cấy BACTEC TB 460: được áp dụng từ năm 1980, là
môi trường nuôi cấy bán tự động. Nguyên lý: xác định chuyển hóa của BK
bằng cách đo nồng độ CO2 giải phóng ra khi phát triển ở môi trường có gắn
C14. Thời gian mọc của BK trung bình 8-14 ngày.
+ Hệ thống nuôi cấy MGIT (Multi Growth Indicator Tube-MGIT):
nguyên lý kĩ thuật tương tự như hệ thống BACTEC, nhưng thay thế gắn
C14 bằng kĩ thuật phát quang (Fluorescene) dưới ánh sáng UV. Kết quả dương
tính thì có khoảng 105-106 cfu BK/ml.
- PCR lao: Nguyên lý kĩ thuật: là kỹ thuật khuyếch đại ADN bằng cách
tạo ra hàng triệu bản sao từ 1 chuỗi đích của acid nucleic. ADN polymerase là
enzym sao chép ADN, nó có thể tái sao chép nhiều lần đoạn ADN nếu được
kích thích đặc hiệu. Xác định sự có mặt của BK thông qua sự khuếch đại đoạn
gen ADN đặc hiệu (đoạn IS6110).
Ưu điểm: độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao, kết quả nhanh (24-48 giờ),
chẩn đoán kháng thuốc nhanh, có thể tiến hành trên nhiều loại bệnh phẩm
khác nhau (đờm, dịch phế quản, dịch màng phổi, dịch não tuỷ.v.v.). Chỉ cần
có từ 1 đến 3 vi trùng lao là kĩ thuật PCR có thể phát hiện được [12].
Nhược điểm: giá thành đắt, đòi hỏi trang bị tốn kém; không phân biệt
được BK sống hay chết. Dễ có dương tính sai khi bị nhiễm lại sản phẩm PCR
(contamination) nếu không tuân thủ chặt chẽ qui trình kỹ thuật vì kỹ thuật có
độ nhạy cao, có thể cho âm tính giả do bệnh phẩm chứa nhiều chất ức chế
phản ứng hoặc vi khuẩn lao (tỷ lệ khoảng vài phần trăm) không có đoạn IS
6110 trong phân tử ADN. Do vậy kết quả cần phải đối chiếu kết quả PCR với
lâm sàng và Xquang trong chẩn đoán lao. Hiện nay thường sử dụng bộ kít

23

PCR đa mồi để tăng hiệu quả chẩn đoán của xét nghiệm PCR. Theo nghiên
cứu của Nguyễn Thị Diễm Hồng (2000) PCR có độ nhạy 72,7%, độ đặc hiệu
91,7% [13].
- Xét nghiệm GenXpert MTB/RIF:
+

Nguyên lý: dựa trên tích hợp 3 công nghệ tách gen, nhân gen và xác định gen.

•

Tách gen: Vi khuẩn bị tiêu huỷ bởi sóng siêu âm. ADN vi khuẩn được chiết
tách. Có hệ thống tự kiểm định chất lượng quá trình chiết tách.

•

Nhân gen (khuyếch đại gen): Phản ứng nhân gen (realtime hemi nested PCR)
là yếu tố quan trọng để đạt độ nhậy đặc biệt của kỹ thuật.

•

Xác định gen: Các đoạn gen đặc hiệu của vi khuẩn lao và tính kháng
rifampicin sẽ được phát hiện và đánh giá dựa trên việc sử dụng 5 primer đặc
hiệu và 5 probe phân tử duy nhất. Hướng tiếp theo kỹ thuật sẽ sử dụng nhiều
primer và probe để nhận biết tính kháng các loại thuốc khác ngoài rifampicin.
Ưu điểm: độ nhạy và độ đặc hiệu cao (96.7%; 98.6%, giá trị dự báo
dương 93.6%, giá trị dự báo âm 99.3%); Kết quả nhanh (trong vòng 2h); xác
định nhanh kháng rifampicine (xác định gen rpoB); không phản ứng chéo với
các mycobacteria khác.

- Xét nghiệm ELISA: sau khi bị nhiễm lao, cơ thể cũng sản sinh ra
kháng thể do tác động của tế bào lympho T hỗ trợ lên quần thể tế bào lympho
B. Các kháng nguyên này không có vai trò trong đáp ứng miễn dịch với vi
khuẩn lao nhưng có thể được dùng để phát hiện sự có mặt của vi khuẩn trong
cơ thể. Kỹ thuật ELISA được Engwall và Pelmann mô tả năm 1971 cho phép
chẩn đoán lao màng não với độ nhậy cao. Đây là phản ứng được sử dụng ở
nhiều nước trên thế giới, các kết quả nghiên cứu trong chẩn đoán lao màng
não cho thấy độ nhậy 80% đến 85% và độ đặc hiệu 95% đến 100%. ELISA là


24

phương pháp phát hiện kháng thể kháng lại kháng nguyên vi khuẩn lao bằng
kỹ thuật miễn dịch gắn enzyme với Ag tinh chế (Ag sonicat và Ag LAM)[8].
Tính đặc hiệu của ELISA phụ thuộc vào kháng nguyên sử dụng, với kháng
nguyên thô độ đặc hiệu đạt từ 89% đến 97%, với kháng nguyên tinh chế có
thể đạt tới 100% [13],[14].
1.4.2.5. Xquang ngực
- Những hình ảnh bất thường trên phim Xquang lồng ngực thường quy
(thẳng và nghiêng) gợi ý về lao ở trẻ em:
+ Hạch bạch huyết cạnh khí phế quản hoặc hạch rốn phổi to, hoặc điển
hình của “phức hợp nguyên thủy” trên Xquang ngực.
+ Nốt, thâm nhiễm ở nhu mô phổi.
+ Các hạt kê ở nhu mô phổi.
+ Hang lao (có thể thấy ở trẻ em lớn).
+ Tràn dịch màng phổi hoặc màng tim - có xu hướng gặp ở trẻ lớn.
+ Viêm rãnh liên thùy phổi [15].
1.4.2.6. Xét nghiệm dịch não tủy:
Đây là xét nghiệm cơ bản trong chẩn đoán bệnh. Do vậy mọi trường hợp
nghi lao màng não đều phải được chọc dò tuỷ sống lấy dịch não tuỷ càng sớm

càng tốt. Các biến đổi về DNT có thể chậm hơn lâm sàng. Vì vậy lần đầu tiên
chọc dò DNT mà kết quả bình thường cũng không thể loại trừ được lao màng
não. Cần chọc dò tiếp theo lần thứ hai, lần thứ ba vào các ngày tiếp theo để
chẩn đoán bệnh.
- Màu sắc và áp lực: y văn nhận xét đa số các trường hợp lao màng não
áp lực DNT tăng, dịch trong không màu, đôi khi có màu vàng chanh do có
nhiều albumin, do tổn thương thành mạch gây chảy máu não, hoặc u não gây
rối loạn tuần hoàn làm cho huyết thanh tràn vào DNT. DNT có thể đục do


25

phản ứng tế bào mạnh gặp 8% đến 10% các trường hợp, hoặc cũng có thể do
ổ lao khu trú trên bề mặt của màng não vỡ vào khoang dưới nhện.
- Protein trong DNT: luôn tăng và thường có tăng không thật sự song song
với tế bào [16]. Phản ứng Pandy (+) do có nhiều thành phần globulin. Protein
tăng cao và kéo dài trong điều trị biểu hiện một tiên lượng không tốt [8],[17].
- Glucose trong DNT: theo y văn cổ điển thường giảm ở mức 1,39
mmol/l - 1,94 mmol/l trong đa số trường hợp là một dấu hiệu cơ bản nhưng
không đặc hiệu. Nó biểu hiện sự hư biến của hàng rào máu não, thường có sự
tăng giảm song song giữa glucose DNT và glucose máu. Người ta nhận thấy
vai trò lượng đường trong DNT có ý nghĩa tiên lượng bệnh nhân lao màng
não [8],[11],[18].
- Lượng muối trong DNT giảm không thường xuyên và không có ý
nghĩa gì đặc biệt.
- Số lượng tế bào trong DNT thường tăng, mức độ rất khác nhau: có
trường hợp chỉ tăng nhẹ < 20 tế bào /mm 3 nhưng có trường hợp tăng tới hàng
nghìn. Trong lao màng não lượng tế bào thường tăng từ 20 - 300 tế bào/ mm 3.
Thành phần chủ yếu là tế bào lympho. Một số ít trường hợp giai đoạn đầu có
tăng bạch cầu đa nhân trung tính nhưng ở giai đoạn muộn bạch cầu lympho

vẫn chiếm ưu thế [11]. Số lượng tế bào tăng trong DNT dưới 500 tế bào/mm 3
gặp trong 80% đến 90% các trường hợp [17].
1.4.2.7. Xét nghiệm máu:
Xét nghiệm công thức máu thường có một số thay đổi, nhìn chung không
phù hợp, chỉ phù hợp với bệnh cảnh nhiễm trùng. Một số trường hợp có thể
giúp ích phân biệt với tình trạng nhiễm trùng do các nguyên nhân khác [8].
Xét nghiệm điện giải đồ thường thấy hạ Natri máu với nhiều mức độ từ
nhẹ đến nặng.
1.4.2.8. Chẩn đoán hình ảnh sọ não