Kết quả lâu dài phương pháp tạo hình góc tiền phòng bằng laser trong điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Glôcôm là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở Việt
Nam cũng như trên toàn thế giới. Bệnh gây tổn thương thần kinh thị giác
không hồi phục có thể dẫn đến mất thị lực hoàn toàn. Theo các nghiên cứu
mang tính dự báo, ước tính thế giới sẽ có khoảng 80 triệu người mắc bệnh
glôcôm vào năm 2020, chiếm 2,86% dân số trên 40 tuổi, trong đó có khoảng
11,2 triệu người bị mù do bệnh . Ở Việt Nam theo điều tra tình hình mù lòa
có thể phòng tránh được trên 16 tỉnh (2007), tỷ lệ mù hai mắt do bệnh glôcôm
đứng thứ hai chiếm 6,5% với 24800 người mù .
Glôcôm góc đóng hay gặp ở các nước khu vực Đông Nam Á, ngược lại
glôcôm góc mở chiếm tỷ lệ cao ở các nước Âu, Mỹ. Theo Nguyễn Trọng
Nhân (1997) ở Việt Nam glôcôm góc đóng chiếm tỷ lệ 73,1%, glôcôm góc
mở chiếm 11,6% và các hình thái glôcôm khác là 14,3% . Theo Lê Hoàng
Mai (1984) tỷ lệ này là 81%; 13,5% và 5,5% . Nghiên cứu của Đỗ Thị Thái
Hà (2002) tại Bệnh viện Mắt Trung ương, glôcôm góc đóng nguyên phát
chiếm 79,8% tổng số glôcôm nguyên phát . Phát hiện sớm và điều trị kịp thời
glôcôm ở giai đoạn đầu của bệnh giúp bệnh nhân bảo tồn được chức năng thị
giác và tránh được những tổn hại do glôcôm gây ra là rất cần thiết.
Glôcôm góc đóng nguyên phát được xác định là do hiện tượng nghẽn
đồng tử và nghẽn góc tiền phòng làm cản trở lưu thông thủy dịch khiến cho
nhãn áp tăng. Mở mống mắt chu biên giải quyết được tình trạng nghẽn đồng
tử song không ngăn ngừa được sự đóng và dính của góc tiền phòng về sau nên
bệnh vẫn có thể tiếp tục tiến triển (58,1% theo Aung T) . Tạo hình góc tiền
phòng bằng laser sử dụng năng lượng thấp tác dụng quang đông vào vùng
chân mống mắt gây co rút nhu mô của mống mắt làm cho mống mắt chu biên


2

dẹt xuống kéo căng hệ thống bè củng giác mạc giúp mở rộng góc tiền phòng,
nhờ đó thủy dịch lưu thông được dễ dàng từ tiền phòng ra ngoài nhãn cầu
khiến cho nhãn áp hạ và hạn chế được quá trình dính góc. Phương pháp này
được Krasnov nghiên cứu từ năm 1972, sau đó nhiều tác giả khác cũng áp
dụng trong các hình thái glôcôm góc đóng thu được kết quả khá tốt .
Tuy nhiên, ở Việt Nam cho đến nay kỹ thuật này mới chỉ được áp dụng
đơn lẻ và đã có một vài báo cáo về kết quả bước đầu của phương pháp tạo
hình góc tiền phòng bằng laser trên bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Kết quả lâu dài phương pháp tạo hình
góc tiền phòng bằng laser trong điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát” với
hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả lâu dài của phương pháp tạo hình góc tiền phòng
bằng laser trong điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Tiền phòng và góc tiền phòng

Hình 1.1. Giải phẫu tiền phòng và góc tiền phòng
(https: //bedahunmuh.wordpress.com/anatomypic/)
1.1.1. Tiền phòng
Tiền phòng là khoang nằm giữa giác mạc ở phía trước và mống mắt,
thủy tinh thể ở phía sau chứa đầy thủy dịch. Phần trung tâm tiền phòng là chỗ
sâu nhất, càng gần rìa thì độ sâu càng giảm.
Theo Khúc Thị Nhụn (1984) độ sâu tiền phòng trung bình ở người Việt

Nam là 2,94 mm khi đo bằng phương pháp quang học , khi đo bằng siêu âm
của Nguyễn Thị Tuyết (2001) thì độ sâu tiền phòng là 2,69 mm .


4
Tuy nhiên, theo một số nghiên cứu mới đây của Nguyễn Hữu Châu và
Nguyễn Chí Hưng (2001) đo độ sâu tiền phòng ở 297 người bình thường trên
máy siêu âm A của hãng Sonomed là 3,62 mm .
Đo độ sâu tiền phòng theo các phương pháp khác nhau sẽ cho các kết
quả khác nhau. Theo các tác giả của bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội
(1999) nếu đo bằng phương pháp siêu âm cho độ chính xác tới 0,1 mm . Theo
Barett (1996) phương pháp quang học đo độ sâu tiền phòng chính xác trong
ngưỡng ± 0,33 mm .
Độ sâu tiền phòng trên mắt glôcôm góc đóng nhỏ hơn trên mắt người
bình thường. Tôn Thất Hoạt cho rằng độ sâu tiền phòng trên mắt người bình
thường là 3 mm, còn người glôcôm góc đóng dưới 2,8 mm có khi rất nông chỉ
từ 1-1,5 mm . Theo nghiên cứu của Marchini và cộng sự (1998) thấy rằng độ
sâu tiền phòng trên mắt glôcôm góc đóng cơn cấp là 2,41 ± 0,25 mm, nông
hơn ở mắt glôcôm góc đóng mãn tính 2,77 ± 0,31 mm và ở mắt bình thường
3,33 ± 0,31 mm .
1.1.2. Góc tiền phòng
* Giải phẫu
Góc tiền phòng giới hạn bởi giác củng mạc ở phía trước, mống mắt thể
mi ở phía sau. Góc tiền phòng gồm các thành phần:
Vòng Schwalbe: là nơi kết thúc màng Descemet tiếp giáp giữa giác mạc
và củng mạc.
Vùng bè giác củng mạc: là một dải hình lăng trụ tam giác, màu xám nhạt
kéo dài từ vòng Schwalbe ở phía trước tới cựa củng mạc ở phía sau. Bè giác
củng mạc được tạo thành bởi 10 - 15 lá sợi collagen đan chéo nhau, tạo thành
một hệ thống khe, lỗ để thủy dịch có thể thoát đến ống schlemm. Mỗi lá này

bao gồm một lõi collagen được bao bọc bên ngoài bởi một màng cơ bản và
lớp tế bào nội mô. Đường kính các lỗ vùng bè củng giác mạc có thể thay đổi
từ 5-50μm. Sắc tố có thể lắng đọng ở phần sau lưới bè.
Ống Schlemm: là ống nằm trong rãnh củng mạc có đường kính từ 190370 μm. Ống Schlemm chạy hình vòng song song với chu vi của vùng rìa.


5
Ống này có nhiệm vụ dẫn thủy dịch từ vùng bè giác củng mạc tới hệ thống
mạch nằm trong củng mạc. Lớp nội mô vùng bè giác củng mạc được nối tiếp
với lớp nội mô của ống Schlemm. Các tế bào lót ở mặt trong ống Schlemm
được nối với nhau bằng các cầu nối rất chặt chẽ, các tế bào này có thể trương
to lên để tạo thành các không bào khổng lồ giúp cho điều chỉnh áp lực thủy
dịch đi qua vùng bè giác củng mạc.
Nối giữa vùng bè và ống Schlemm là một tổ chức lỏng lẻo hình lưới bao
gồm collagen, một số loại protein và acid hyaluronic.
Cựa củng mạc: là chỗ nối tiếp giữa củng mạc và giác mạc. Mép sau của
cựa củng mạc tạo thành chỗ bám của các cơ thể mi. Khi soi góc tiền phòng
thấy dải trắng chạy vòng cung, nằm giữa lưới bè và thể mi.
Dải thể mi hay còn gọi là vùng bè màng bồ đào: là một phần thể mi sát
chân mống mắt có thể được nhìn thấy khi soi góc tiền phòng. Thường có màu
xám nâu hoặc nâu sẫm.
* Lưu thông thủy dịch qua góc tiền phòng
Thủy dịch do các tế bào lập phương của thể mi tiết ra đổ trực tiếp vào
hậu phòng. Hầu hết thủy dịch qua khe giữa mặt trước thể thủy tinh và mặt sau
mống mắt rồi qua lỗ đồng tử vào tiền phòng. Thủy dịch được dẫn ra khỏi tiền
phòng ở góc tiền phòng (chiếm khoảng 80%). Phần lớn thủy dịch thoát ra
khỏi mắt qua hệ thống vùng bè vào ống Schlemm, sau đó theo tĩnh mạch
nước đổ vào đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc rồi vào hệ thống tuần hoàn
chung. Vùng bè hoạt động theo kiểu van một chiều, nó cho phép một lượng
lớn thủy dịch ra khỏi mắt nhưng lại hạn chế theo các hướng khác. Sự lưu

thông này không phụ thuộc vào năng lượng, trở ngại chủ yếu nằm ở mô cạnh
ống Schlemm.
Ngoài ra thủy dịch còn được lưu thông qua con đường màng bồ đào củng
mạc (chiếm khoảng 20%). Thủy dịch đi từ tiền phòng qua các cơ thể mi, sau
đó vào khoang trên thể mi tới khoang thượng hắc mạc đến khoang dưới củng
mạc, từ đó ra khỏi mắt qua củng mạc hoặc đi theo các dây thần kinh và các


6
mạch máu xuyên củng mạc. Sự lưu thông này không phụ thuộc vào áp lực,
tăng lên khi dùng các thuốc liệt thể mi và giảm khi dùng thuốc co đồng tử.
* Phương tiện và phương pháp đánh giá góc tiền phòng
+ Phương tiện đánh giá góc tiền phòng
Soi góc tiền phòng với kính soi góc và sinh hiển vi đèn khe cho phép
kiểm tra và đánh giá các thành phần của góc, độ mở của góc và những bất
thường của góc.
Có hai loại phương tiện soi góc tiền phòng:
• Loại kính soi góc gián tiếp: là loại kính tiếp xúc có gương, quan
sát góc đối diện với gương, hình ảnh bị rút ngắn và góc có vẻ rộng
hơn so với soi góc trực tiếp. Loại này hay được sử dụng gồm: kính
Goldmann, kính Zeiss.
• Loại kính soi góc trực tiếp: là loại kính tiếp xúc hình vòm không
phản xạ ánh sáng, quan sát góc một cách trực tiếp và rộng, thường
dùng trong phòng mổ và có thể soi bằng máy soi đáy mắt. Người
ta thường dùng kính Koeppe có mặt ngoài lồi công suất 50D.
+ Phương pháp soi góc tiền phòng:
Soi góc tiền phòng tĩnh (không ấn): thường dùng kính Goldmann một
hoặc ba mặt gương, khi khám nên kiểm tra góc trên trước vì góc này có thể
xuất hiện hẹp sớm, sau đó kiểm tra các góc khác một cách hệ thống.
Soi góc tiền phòng động (ấn): dùng với kính Zeiss, đây là loại kính bốn

mặt gương đặt trực tiếp lên giác mạc qua phim nước mắt mà không cần sử
dụng chất nhầy. Soi góc tiền phòng động dùng để chẩn đoán phân biệt giữa
góc đóng cơ năng và góc đóng thực thể do dính.
* Đánh giá độ mở góc tiền phòng


7

Hình 1.2. Phân loại góc tiền phòng theo Shaffer
( />+ Soi góc tiền phòng đánh giá độ mở của góc theo phân loại Shaffer:
• Độ 4 (góc tiền phòng 35º - 45º): là góc rộng nhất, quan sát được
tất cả các thành phần của góc, từ vòng Schwalbe tới dải thể mi.
• Độ 3 (Góc tiền phòng 20º - 35º): là góc mở trong đó không quan
sát được dải thể mi mà chỉ thấy được các thành phần từ cựa củng mạc trở ra.
• Độ 2 (Góc tiền phòng 10º - 20º): là góc hẹp trung bình trong đó
chỉ quan sát được vùng bè.
• Độ 1 (Góc tiền phòng < 10º): là góc rất hẹp trong đó chỉ thấy được
vòng Schwalbe, có thể thấy một phần rất nhỏ vùng bè.
• Độ 0 (Góc tiền phòng 0º): góc đóng hoàn toàn do chân mống mắt
áp sát vùng bè, không quan sát thấy một thành phần nào của góc tiền phòng.
+ Khi quan sát góc tiền phòng cần chú ý đánh giá mức độ dính của góc
tiền phòng, những biến đổi bất thường của góc tiền phòng như: tân mạch, lùi
góc, bong thể mi, đứt chân mống mắt, rách bè củng giác mạc…
+ Nghiệm pháp Forbes (làm với kính Zeiss): ấn kính soi góc nhằm phân
biệt góc đóng cơ năng do mống mắt áp vào giác mạc hay do dính góc.
+ Ngoài ra, nếu không có kính soi góc tiền phòng có thể ước lượng độ
mở góc tiền phòng bằng phương pháp Van-Herick.
* Yếu tố ảnh hưởng tới độ mở góc tiền phòng
Độ mở góc tiền phòng liên quan chặt chẽ với tuổi, tuổi càng cao thì góc
tiền phòng càng hẹp. Esaki và cộng sự (2000) đã đưa ra nhận xét là ở người

8
bình thường tuổi càng cao, thủy tinh thể càng dày, độ sâu tiền phòng càng
giảm và góc tiền phòng càng hẹp .
Mống mắt và thể mi: Gohdo - T (2000) cho rằng kích thước cơ thể mi là
một trong những yếu tố quan trọng liên quan đến vị trí và bề dày của thủy tinh
thể, nó làm giảm độ sâu tiền phòng ở mắt có góc tiền phòng hẹp . Chân mống
mắt có thể bám ra trước hoặc ra sau so với bình thường. Khi chân mống mắt
bám ra trước thì góc hẹp và ngược lại góc sẽ rộng ra.
Vị trí và độ dày thủy tinh thể ảnh hưởng rất lớn đến độ rộng góc tiền
phòng. Ở những mắt glôcôm bề dày thủy tinh thể thường lớn trung bình là
5,09 mm so với 4,5 mm ở mắt bình thường .
Ở mắt viễn thị phần vòng của cơ thể mi phát triển mạnh kết hợp với tình
trạng nhãn cầu bé của người viễn thị nên góc tiền phòng thường hẹp. Ngược
lại trên mắt cận thị góc tiền phòng thường rộng .
1.2. Bệnh glôcôm góc đóng nguyên phát
Bệnh glôcôm được biết đến từ thế kỷ thứ V trước công nguyên. Hypocrat
đã dùng thuật ngữ Hy Lạp Glaukos, nghĩa là màu xanh nhạt để gọi một bệnh
mắt nặng, đau nhức dữ dội đi kèm với ánh sáng màu xanh và đồng tử giãn,
mất phản xạ.
Từ trước những năm 1980 vì glôcôm được coi là bệnh của tăng nhãn áp
nên phương pháp chẩn đoán quan trọng nhất là đo nhãn áp. Từ 1980 - 1990
phương pháp chuẩn đoán glôcôm quan trọng nhất được coi là thị trường.Từ
1990 đến nay ngày càng có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới ra đời
cho phép đánh giá những biến đổi sớm trong cấu trúc đĩa thị giác, lớp sợi thần
kinh võng mạc của bệnh glôcôm.
Nhờ tiến bộ của khoa học kỹ thuật, sự hiểu biết về những cơ chế ở mức
phân tử gây tổn hại võng mạc, thị thần kinh và cung phản xạ thần kinh thị
giác đã làm thay đổi quan niệm về bệnh glôcôm.

J.Flammar (2001) cho rằng glôcôm là một bệnh lý của thần kinh thị giác,
tiến triển mãn tính, đặc trưng bởi sự chết dần của tế bào hạch võng mạc, biểu


9
hiện bằng teo lõm đĩa thị giác, tổn hại thị trường đặc hiệu và thường liên quan
đến một tình trạng nhãn áp cao .
Từ năm 2003 glôcôm được hiểu là một bệnh lý do tổn hại tiến triển các
tế bào hạch võng mạc đặc trưng bởi tổn thương thị trường và đầu dây thần
kinh thị giác .

Hình 1.3. Glôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính
( />1.2.1. Cơ chế của glôcôm góc đóng nguyên phát
* Nghẽn đồng tử
Nghẽn đồng tử là cơ chế chiếm đa số (75%) trong các trường hợp
glôcôm góc đóng. Ở mắt bình thường, thủy tinh thể tiếp xúc với mống mắt ở
một vị trí nhỏ xa bờ đồng tử cho phép thủy dịch lưu thông dễ dàng từ hậu
phòng ra tiền phòng. Ở những mắt có tiền phòng nông, thủy tinh thể lớn, diện
tiếp xúc giữa mống mắt và thủy tinh thể nhiều và gần hơn bình thường làm
cản trở lưu thông thủy dịch.
Khi đồng tử giãn trung bình thì diện tiếp xúc giữa mống mắt và thủy tinh
thể tăng lên tối đa, áp lực hậu phòng tăng lên đẩy mống mắt ra trước, đồng
thời mống mắt ngoại vi cũng dày lên do hiện tượng giãn đồng tử, dẫn tới đóng
góc tiền phòng.
* Nghẽn góc tiền phòng


10
Khi đồng tử giãn tạo nên các nếp gấp ở chân mống mắt làm chân mống
mắt dày lên, áp vào che đóng vùng dẫn lưu thủy dịch ở góc tiền phòng. Cơ

chế đóng góc bên trong này có thể xảy ra ở những mắt có góc tiền phòng hẹp,
đỉnh góc nhọn và vị trí về phía sau của ống Schlemm. Trong những trường
hợp này mống mắt không bị đẩy nhô ra trước, tiền phòng có độ sâu trung
bình. Các góc tiền phòng hẹp hoặc đóng trong cơn cao nhãn áp.
* Nghẽn góc tiền phòng thứ phát
Nghẽn góc tiền phòng thứ phát là một thể ác tính của glôcôm góc đóng,
do thể mi tiếp xúc với xích đạo thủy tinh thể, dây Zinn hoặc bao sau gây
nghẽn lưu thông thủy dịch giữa hai ngăn của hậu phòng. Sự tích tụ dịch ở
phần sau của nhãn cầu (nghẽn dịch kính sau) đẩy bình diện mống mắt, thủy
tinh thể, dịch kính chuyển về phía trước gây nên tình trạng nghẽn trước của
thủy tinh thể và dịch kính (nghẽn thủy tinh thể và nghẽn dịch kính trước).
Trong trường hợp đó thủy tinh thể và dịch kính đẩy chân mống mắt đè áp vào
vùng bè củng giác mạc, gây đóng góc.
Cơ chế này hay xảy ra trên những mắt có trục nhãn cầu ngắn (< 21 mm)
hoặc viễn thị cao (> 6D).
1.2.2. Các yếu tố giải phẫu đóng vai trò chủ yếu trong bệnh sinh của
glôcôm góc đóng nguyên phát
* Chiều dài trục nhãn cầu
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết, chiều dài trục nhãn cầu ở mắt
glôcôm góc đóng nguyên phát là 21,6 mm, trong khi ở mắt bình thường là
22,26 mm .
Low RF cũng cho rằng chiều dài trục nhãn cầu ở mắt glôcôm góc đóng
nguyên phát ngắn hơn 1 mm so với mắt bình thường .
* Bán kính cong giác mạc
Bán kính cong giác mạc và đường kính giác mạc ở mắt glôcôm góc đóng
nguyên phát nhỏ hơn mắt bình thường. Theo Khúc Thị Nhụn bán kính cong


11
giác mạc ở mắt glôcôm góc đóng là 7,62 mm thấp hơn đáng kể so với mắt

bình thường là 7,74 mm .
* Mống mắt và thể mi
Vị trí bám của mống mắt vào thể mi ảnh hưởng rất quan trọng đến độ
mở của góc tiền phòng. Khi chỗ bám của chân mống mắt vào thể mi hơi dịch
ra trước sẽ dẫn đến hẹp góc tiền phòng, đây là điều kiện thuận lợi của glôcôm
góc đóng. Hội chứng mống mắt phẳng là một dạng bất thường khác của vị trí
bám chân mống mắt, mống mắt có vẻ phẳng hơn bình thường, khi đồng tử
dãn, chân mống mắt dồn lên bít vào vùng bè gây đóng góc .
* Thủy tinh thể
Theo Gohdo - T và cộng sự (2000), bề dày của thủy tinh thể càng tăng,
vị trí của thủy tinh thể càng nhô ra trước thì độ sâu tiền phòng càng giảm và
góc tiền phòng càng hẹp .
Khi đo độ sâu tiền phòng (ĐSTP) và bề dày thủy tinh thể ở bệnh nhân
glôcôm, Saxena-S nhận thấy ở mắt bình thường trưởng thành bề dày thủy tinh
thể là 4,13 ± 0,19 mm và ĐSTP là 2,87 ± 0,10 mm, nhưng trên mắt glôcôm bề
dày thủy tinh thể tăng lên 4,57 ± 0,34 mm với ĐSTP giảm đi trung bình là
2,28 ± 0,19 mm. Vì vậy tác giả coi tỉ lệ độ sâu tiền phòng trên bề dày thủy
tinh thể là một chỉ số theo dõi bệnh glôcôm góc đóng .
Low RF nhận thấy bề dày thủy tinh thể trên mắt bị bệnh glôcôm dày hơn
0,6 mm so với mắt bình thường . Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết bề
dày thủy tinh thể trên mắt glôcôm và mắt bình thường là 4,801 mm và 4,234
mm .


12
1.2.3. Phân loại glôcôm góc đóng nguyên phát
Glôcôm góc đóng
nguyên phát

Glôcôm góc đóng

không nghẽn đồng tử
(mống mắt phẳng)

Glôcôm góc đóng
do nghẽn đồng tử

Glôcôm góc đóng do
thủy dịch lạc hướng
(glôcôm ác tính)

1.2.4. Các
phương
Cơn
glôcômpháp điều trị glôcôm
Glôcômgóc
gócđóng hiện nay Glôcôm góc
cấpglôcôm
tính góc đóng nguyên
đóng bán
cấpđiều trị chủ yếuđóng
mạn
tínhhoặc
Đối với
phát
bằng
laser
phẫu thuật tùy theo tình trạng góc tiền phòng, giai đoạn glôcôm và sự đáp ứng
của mỗi bệnh nhân. Các thuốc hạ nhãn áp chỉ có tác dụng điều trị bổ sung
hoặc chuẩn bị cho can thiệp laser và phẫu thuật được an toàn .
* Thuốc hạ nhãn áp

Các thuốc hạ nhãn áp được phân chia thành nhiều nhóm dựa vào cấu trúc
hóa học và tác dụng dược lý. Trên lâm sàng thường sử dụng các nhóm sau:
+ Thuốc cường phó giao cảm: tăng thoát lưu thủy dịch qua vùng bè.
+ Thuốc cường α giao cảm: tăng lưu thông thủy dịch qua đường màng
bồ đào củng mạc, giảm tiết thủy dịch.
+ Thuốc ức chế β giao cảm: giảm sản xuất thủy dịch.
+ Thuốc ức chế men anhydrase carbonic: giảm sản xuất thủy dịch.
+ Thuốc nhóm prostaglandin: tăng lưu thông thủy dịch qua đường
màng bồ đào củng mạc.
+ Thuốc tăng thẩm thấu: rút nước từ buồng dịch kính giúp hạ nhãn áp.
+ Phức hợp thuốc cố định phối hợp giữa các nhóm trên (Azarga,
combigan...)
* Cắt mống mắt chu biên (bằng laser hoặc bằng phẫu thuật)


13
Đây được xem là phương pháp điều trị ban đầu của glôcôm góc đóng và
cũng là phương pháp an toàn và hiệu quả để điều trị dự phòng những mắt có
nguy cơ cao nghẽn đồng tử. Cắt mống mắt chu biên tạo đường lưu thông cho
thủy dịch từ hậu phòng ra tiền phòng, giải phóng được hiện tượng nghẽn đồng
tử. Nhờ vậy, áp lực trong hậu phòng giảm xuống giúp cho chân mống mắt
không bị đẩy sát vào vùng bè hạn chế được đóng góc.
* Phẫu thuật thủy tinh thể
Điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát bằng cách phẫu thuật thủy tinh
thể, thường chỉ được áp dụng trên những mắt glôcôm giai đoạn sớm khi góc
tiền phòng hẹp hoặc đóng dưới 180º và có đục thủy tinh thể kèm theo . Phẫu
thuật giải quyết tình trạng nghẽn đồng tử, nhờ không còn diện tiếp xúc giữa
mống mắt và thủy tinh thể nên thủy dịch lưu thông dễ dàng từ hậu phòng ra
tiền phòng, độ sâu tiền phòng tăng lên, mống mắt chu biên không bị đẩy ra
trước hạn chế hiện tượng đóng, dính góc tiền phòng.

* Tách dính góc tiền phòng (goniosynechialysis)
Phương pháp này được áp dụng với những mắt glôcôm góc đóng dính
góc tiền phòng trên diện rộng, đặc biệt những mắt dính góc tiền phòng dưới
một năm. Mục đích là tách chân mống mắt ra khỏi vùng bè dưới sự hỗ trợ của
sinh hiển vi phẫu thuật và kính soi góc. Phẫu thuật này thường được phối hợp
với cắt mống mắt chu biên, tạo hình mống mắt, lấy thủy tinh thể đề phòng
đóng và dính góc trở lại . Tách dính góc tiền phòng giúp giải phóng tổ chức
xơ, mống mắt, sợi fibrin… ở vùng góc tiền phòng. Nhờ đó thuận lưu thủy
dịch tăng.
* Cắt bè củng giác mạc (phẫu thuật lỗ rò)
Cắt bè là phẫu thuật thường được lựa chọn khi góc đóng trên 180º, nhãn
áp không điều chỉnh với thuốc tra hạ nhãn áp hoặc laser. Hiện nay với việc kết
hợp thuốc chống chuyển hóa, phẫu thuật này đã mang lại hiệu quả tốt trong
điều trị glôcôm. Phẫu thuật này có thể kết hợp với phẫu thuật thủy tinh thể ngoài
bao hoặc tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm (phacoemusification) trong


14
trường hợp thủy tinh thể đục. Cắt bè củng giác mạc tạo đường lưu thông thủy
dịch từ hậu phòng ra tiền phòng, tiếp đó qua lỗ cắt bè thoát qua vạt củng mạc
ra ngoài tạo nên một bọng thấm dưới kết mạc.
* Đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng
Phương pháp đặt van đã tạo một đường dẫn lưu trực tiếp thủy dịch từ tiền
phòng tới khoang dưới kết mạc. Nhờ đĩa van đặt dưới bao Tenon ở phần sau
nhãn cầu cách xa vùng rìa, nơi kết mạc không liên kết chặt chẽ với củng mạc
nên hình thành được một bọng thấm lớn chứa thủy dịch giúp cho nhãn áp hạ
đáng kể, ngăn ngừa sự phát triển tổ chức xơ gây bít đường dẫn.
* Quang đông thể mi
Dùng các loại laser bước sóng dài có khả năng đâm xuyên tốt qua củng
mạc, chỉ khi đi đến lớp biểu mô sắc tố thể mi năng lượng laser mới bị hấp thụ

chuyển thành nhiệt năng đốt cháy những tế bào này. Nhiệt lượng tỏa ra xung
quanh gây bỏng các tế bào biểu mô không sắc tố của thể mi, do vậy quá trình
tiết thủy dịch bị ngừng lại. Không những thế laser còn làm tăng hấp thu thủy
dịch qua con đường màng bồ đào khiến tác dụng hạ nhãn áp được tăng cường
thêm .
* Tạo hình góc tiền phòng
+ Tạo hình góc tiền phòng bằng chất nhầy (Viscogonioplasty).
Varma D và cộng sự (2006) đã đề xuất phương pháp này cho những mắt
glôcôm góc đóng đã dính góc rộng kèm đục thủy tinh thể. Sau khi tán nhuyễn
thủy tinh thể đục, đặt thủy tinh thể nhân tạo trong túi bao, chất nhầy với độ
quánh cao được bơm đầy vào tiền phòng sát chu vi góc để tách dính góc, sau
đó được hút sạch. Theo tác giả 100% số mắt nhãn áp được điều chỉnh và
không còn hiện tượng dính góc sau 6 tháng theo dõi. Do chưa có kết quả đánh
giá lâu dài nên hiệu quả của nó cần được theo dõi thêm .
+ Tạo hình góc tiền phòng bằng laser


15
Phương pháp này dùng tia laser năng lượng thấp tác dụng lên mống mắt
chu biên. Hiệu quả của nó làm co nhu mô mống mắt, kéo chân mống mắt khỏi
góc tiền phòng, do đó làm mở rộng góc tiền phòng .
1.3. Phương pháp tạo hình góc tiền phòng bằng laser

Hình 1.4. Tạo hình góc tiền phòng bằng laser
( />1.3.1. Một số kiến thức cơ bản về laser
* Khái niệm
LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) là
một loại ánh sáng đơn sắc được tạo ra trên cơ sở khuếch đại ánh sáng bằng
phát xạ cưỡng bức. Nhờ có những đặc tính riêng khác với các loại ánh sáng
thông thường mà ngay từ khi mới có thiết bị laser đầu tiên nó đã được ứng

dụng trong y học và ngày càng phát triển mạnh mẽ. Từ chỗ sử dụng như là
một phương tiện hỗ trợ, bổ sung cho các phương pháp điều trị, laser đã trở
thành một biện pháp điều trị độc lập và trong nhiều trường hợp mang lại
những kết quả mà không phương pháp nào có thể đạt tới.
* Tính chất
Bản chất của tia laser là ánh sáng nên tia laser có đầy đủ tính chất của
chùm sáng: giao thoa, nhiễu xạ, phản xạ, khúc xạ…


16
Với các môi trường laser khác nhau sẽ có bước sóng khác nhau, từ miền
tử ngoại, nhìn thấy, hồng ngoại, đến vi sóng.
Một số đặc điểm của chùm tia laser:
+ Sự phát xạ của tất cả các nguyên tử xảy ra hầu như đồng thời, nên các
sóng phát ra từ các nguyên tử cùng pha.
+ Do các nguyên tử của môi trường laser cùng loại nên tia laser phát ra
có cùng một bước sóng, thể hiện tính đơn sắc rất cao, hầu như không có hiệu
ứng tán sắc.
+ Có thể tập trung chùm laser thành một chùm song song với góc phân
kỳ cực nhỏ (chỉ vài phút).
+ Có thể hội tụ chùm laser vào một điểm, vì tính đơn sắc cao, nên không
có hiện tượng sắc sai và dẫn tới tại tụ điểm, mật độ dòng năng lượng cực cao.
+ Các xung laser mang những thông tin cần thiết, dễ dàng dẫn truyền
trong cáp quang, dễ dàng khuếch đại và phân tích .
1.3.2. Cơ chế tạo hình góc tiền phòng bằng laser
Tạo hình góc tiền phòng bằng laser là thủ thuật dùng tia laser năng lượng
thấp tác động lên vùng chu biên của mống mắt. Hiệu quả tức thì của thủ thuật
là làm co nhu mô mống mắt, kéo chân mống mắt khỏi góc tiền phòng, làm mở
rộng góc tiền phòng. Về lâu dài, mống mắt chu biên sẽ bị mỏng đi và trở nên
phẳng hơn. Khám nghiệm mô học cho thấy sự co rút thành rãnh của nhu mô,

đồng thời có tăng sinh các tế bào dạng nguyên bào xơ, lắng đọng collagen
trên bề mặt mống mắt, thoái hóa các bó collagen ở nhu mô và hoại tử đông
các mạch máu ở 2/3 trước của nhu mô mống mắt. Các quan sát đó cho phép
hiểu được cơ chế tác dụng tức thời và lâu dài của thủ thuật, đồng thời cho
thấy nguy cơ có thể hoại tử mống mắt nếu điều trị quá liều.
Trước đây, thủ thuật này thường được áp dụng trong những trường hợp
nhãn áp vẫn cao mặc dù điều trị thuốc tích cực, giác mạc phù dai dẳng làm
cho không thể tiến hành laser cắt mống mắt chu biên. Ngày nay, một số tác


17
giả đề nghị dùng tạo hình góc tiền phòng bằng laser như một phương pháp
điều trị tức thì đối với cơn cấp nhằm sớm tách chân mống mắt ra khỏi vùng
bè, tránh được dính trước chu biên và mở rộng góc tiền phòng đặc biệt khi
laser cắt mống mắt chu biên không đủ làm cắt cơn góc đóng cấp.
1.3.3. Tình hình nghiên cứu sử dụng phương pháp tạo hình góc tiền phòng
bằng laser
Từ năm 1972, với mục đích ngăn mống mắt chu biên áp sát vào vùng bè
gây bít góc tiền phòng, Krasnov M.M và cộng sự đã thử dùng năng lượng
laser tác động vào gần chân mống mắt trên mắt glôcôm góc đóng nguyên
phát giúp bệnh nhân hạn chế được tra thuốc co đồng tử. Sau đó, Sapukin
(1972) và Hager N (1973) cũng sử dụng kỹ thuật này để điều trị glôcôm góc
đóng. Tuy nhiên, ở thời kỳ đó các tác giả đều dùng laser argon bước sóng 488512 nm đốt ở chu vi mống mắt vị trí 3-6-9-12 giờ với thời gian 0,2 giây, kích
thước 200 đến 500 µm và cường độ dao động từ 200 đến 500 mW tùy theo sắc
tố của mống mắt nên kết quả thành công không cao do mức năng lượng này chỉ
gây bỏng lớp nhu mô sâu chứ không đủ để tách mống mắt khỏi mạng lưới bè .
Năm 1979, Kimbrough đã thực hiện kỹ thuật tạo hình góc tiền phòng
bằng laser trực tiếp trên 360º trên mống mắt chu biên qua kính soi góc tiền
phòng ở mắt có hội chứng nhãn cầu nhỏ và nhận thấy tác động của laser
quang đông gây co rút nhu mô mống mắt làm chân mống mắt dẹt xuống giúp

mở rộng góc tiền phòng và tăng thoát lưu thủy dịch qua vùng bè có hiệu quả
hạ nhãn áp nhiều hơn là chỉ mở mống mắt đơn thuần .
Từ đó, dựa trên cơ sở này cùng với những hiểu biết mới về các cơ chế
đóng góc cũng như tiến bộ của công nghệ laser nhiều nhà nhãn khoa đã ứng
dụng và phát triển phương pháp tạo hình góc tiền phòng bằng laser trong các
hình thái glôcôm góc đóng thu được kết quả khá tốt, góp phần đáng kể giảm
tỷ lệ phẫu thuật lỗ rò.
Ritch R và cộng sự trong thời gian từ 1982-1991 tiến hành nghiên cứu
đánh giá kết quả lâu dài của phương pháp tạo hình góc tiền phòng bằng


18
laser điều trị glôcôm mống mắt phẳng cho thấy với thời gian theo dõi tối
thiểu là 6 năm có 20 mắt (87%) nhãn áp điều chỉnh tốt, góc tiền phòng mở
rộng (độ 3 - Shaffer) mà không cần dùng bất kỳ loại thuốc hạ nhãn áp nào,
3 mắt (13%) góc đóng dần sau 5 đến 9 năm đã được laser nhắc lại lần hai
cũng cho kết quả tốt, góc mở trở lại, nhãn áp và chức năng thị giác duy trì ổn
định. Không có biến chứng nào xảy ra trong và sau điều trị .
Để so sánh hiệu quả giữa phương pháp tạo hình góc tiền phòng bằng
laser với sử dụng thuốc hạ nhãn áp trong điều trị glôcôm góc đóng nguyên
phát cấp tính Lam DS (2002) cũng như Lai JS (2006) đã thực hiện nghiên cứu
thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng giữa hai nhóm: nhóm 1 điều trị bằng
laser ND: YAG bước sóng 532 với các thông số: công suất 200mW; thời gian
0,5 giây; kích thước vết đốt rộng 500µm. Nhóm 2 điều trị bằng thuốc hạ nhãn
áp đường toàn thân (acetazolamid tiêm và uống) phối hợp với thuốc tra tại
mắt (Pilocaprin 4% và Timolol 0,5%). Kết quả là khả năng hạ nhãn áp ở cả
hai nhóm là như nhau, tuy nhiên nhóm điều trị laser giúp nhãn áp giảm nhanh
hơn trong hai giờ đầu, đồng thời hạn chế quá trình dính góc về sau và tránh
được các tác dụng không mong muốn của thuốc .
Đối với glôcôm góc đóng mạn tính, đa số các tác giả cho rằng phương

pháp tạo hình góc tiền phòng bằng laser ít có hiệu quả nhất là khi quá trình
đóng, dính góc đã kéo dài. Theo nghiên cứu của Agarwal HC (1991) thì tỷ lệ
nhãn áp điều chỉnh không cần tra thuốc hạ nhãn áp là 30,7%; có thuốc là
61,5% và 7,8% phải chuyển phẫu thuật lỗ rò sau laser với những trường hợp
có dính góc dưới nửa chu vi. Còn khi góc tiền phòng đã dính trên nửa chu vi
thì dù đã được laser cũng chỉ có 53% nhãn áp có thể điều chỉnh được với
thuốc tra bổ sung, số còn lại đều phải can thiệp phẫu thuật .
Để khắc phục hạn chế của phương pháp này trên mắt glôcôm góc đóng
mãn tính, một số tác giả đã phối hợp với các phương pháp điều trị khác như
Tanihara H (1991), Lai JS (2000) tiến hành tạo hình góc tiền phòng bằng laser
sau khi phẫu thuật tách dính góc tiền phòng nhằm giữ cho mống mắt chu biên


19
dẹt xuống, ngăn ngừa dính góc trở lại . Nghiên cứu của Lai JS (2001) trên mắt
có đục thủy tinh thể kèm theo, tác giả thực hiện phẫu thuật lấy thủy tinh thể,
đặt thủy tinh thể nhân tạo, tách dính góc tiền phòng rồi sau đó tạo hình góc
tiền phòng bằng laser thì 100% bệnh nhân đều có nhãn áp dưới 21 mmHg
không cần thuốc và thị lực tăng thêm ít nhất 2 hàng (Snellen) .
Theo Thomas R, 22% bệnh nhân nghi ngờ góc đóng có thể tiến triển
thành góc đóng nguyên phát và 28,5% nhóm góc đóng nguyên phát sẽ chuyển
sang glôcôm góc đóng nguyên phát sau 5 năm nếu không được điều trị .
Ngoài ra, sau khi đã cắt mống mắt chu biên vẫn còn một tỷ lệ đáng kể các
trường hợp nghi ngờ góc đóng có góc tiền phòng đóng dần theo thời gian mà
một phần do có sự kết hợp của cả hai cơ chế nghẽn đồng tử và nghẽn góc nên
cắt mống mắt đơn thuần không giải quyết triệt để được nguyên sinh bệnh.
Bên cạnh việc ứng dụng trong điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát, tạo
hình góc tiền phòng bằng laser còn được Yip PP (2005), Tham CC (2005) áp
dụng trên bệnh nhân glôcôm góc đóng thứ phát do thủy tinh thể. Các tác giả
nhận thấy rằng phương pháp này làm cho nhãn áp hạ nhanh chóng và đáng kể

mà không gây tác dụng phụ nào, giúp ngăn ngừa được các tổn hại tổ chức của
nhãn cầu do cơn glôcôm cấp gây nên, nhờ vậy tạo thuận lợi cho phẫu thuật
thủy tinh thể ở thì sau. Tất cả các bệnh nhân đều không cần phẫu thuật lỗ rò
phối hợp .
Theo nghiên cứu của WYJ lee và cộng sự (2013) hiệu quả của tạo
hình góc tiền phòng bằng laser so với thuốc hạ nhãn áp ức chế anhydrase
carbonic trong điều trị glôcôm góc đóng thứ phát do thủy tinh thể cho thấy
nhóm tạo hình góc tiền phòng bằng laser mất ít thời gian hơn để đạt được
nhãn áp < 25 mmHg (18,8 ± 7,5 phút) so với nhóm dùng thuốc hạ nhãn áp ức
chế anhydrase carbonic (115,0 ± 97,0 phút) và có mức hạ nhãn áp trong vòng
30 phút (69,8 ± 7,7%) cao hơn nhóm dùng thuốc (40,9 ± 23,9%) .
Để đánh giá hiệu quả hạ nhãn áp tạo hình góc tiền phòng bằng laser
kết hợp với laser mống mắt chu biên hạ nhãn áp trong các trường hợp


20
glôcôm góc đóng đáp ứng kém với thuốc hạ nhãn áp, J Fu và cộng sự (2013)
tiến hành nghiên cứu thu được kết quả như sau: giá trị trung bình nhãn áp
giảm từ 31,6 ± 7,7 (21,0-39,0) mmHg xuống 18,4 ± 8,7 (10,0-27,0) mmHg sau 2
giờ laser. Sau 7 ngày, nhãn áp trung bình duy trì 14,8 ± 4,2 (9,0-21,0) mmHg.
Theo dõi ba năm sau, nhãn áp trung bình ổn định ở 16,3 ± 3,2 (9,0-20,0)
mmHg với góc tiền phòng mở ≥ 180° .
Rengappa Ramakrishnan và cộng sự (2016) sử dụng OCT để đánh giá
kết quả của tạo hình góc tiền phòng bằng laser trên bệnh nhân glôcôm góc
đóng nguyên phát và hội chứng mống mắt phẳng không đáp ứng với laser
mống mắt chu biên. Các bệnh nhân được theo dõi trong vòng 1 năm, kết quả
cho thấy sau tạo hình góc tiền phòng bằng laser, nhãn áp hạ từ 24,4 ± 5,6
mmHg xuống 16,5 ± 5,4 mmHg. Số lượng của thuốc hạ nhãn áp trung bình
giảm từ 1,6 ± 0,9 xuống 0,7 ± 1,1. Độ mở góc (AOD500) tăng từ 0,132 ±
0,016 lên 0,179 ± 0,062mm .

1.3.4. Chỉ định và chống chỉ định của phương pháp tạo hình góc tiền
phòng bằng laser
- Chỉ định:
+ Cắt cơn góc đóng cấp kéo dài khi giác mạc phù, không làm được
laser cắt mống mắt chu biên.
+ Laser cắt mống mắt chu biên không đủ để cắt cơn glôcôm góc đóng
cấp do góc dính nhiều.
+ Góc đóng do chân mống mắt bám cao ở mắt nhãn cầu nhỏ, hội chứng
mống mắt phẳng, nang thể mi hoặc do thể mi xoay ra trước như sau
phẫu thuật bong võng mạc.
+ Tách dính trước khi mở góc (thường khi dính góc mới xuất hiện).
- Chống chỉ định:
+ Phù giác mạc quá nhiều (nguy cơ gây bỏng giác mạc).
+ Áp sát mống mắt giác mạc.
+ Glôcôm góc đóng giai đoạn muộn (lõm đĩa 9/10, thị trường hình ống).
1.3.5. Các biến chứng sau tạo hình góc tiền phòng bằng laser


21
Tăng nhãn áp: thường thoáng qua do phản ứng viêm mống mắt và phân
tán sắc tố sau laser. Đôi khi tăng nhãn áp kéo dài do tổn hại vùng bè.
Viêm mống mắt thoáng qua: thường đáp ứng với điều trị corticosteroid
tại chỗ.
Bỏng nội mô giác mạc.
Đồng tử giãn.
Teo mống mắt khu trú do điều trị quá liều.
1.3.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến điều trị
Sự hấp thụ laser được đặc trưng bởi hai yếu tố chủ yếu là khả năng và độ
sâu hấp thụ. Khả năng hấp thụ tính bằng tỷ số giữa phần năng lượng được hấp
thụ và năng lượng toàn phần tới bề mặt tổ chức, luôn có giá trị nhỏ hơn 1. Độ

sâu hấp thụ xác định sự phân bố không gian của năng lượng hấp thụ trong tổ
chức sinh học.
Sự hấp thụ phụ thuộc vào bản chất vật lý của bức xạ laser và tính chất
sinh học của đối tượng chịu tác động. Protein hấp thụ mạnh nhất ở bước sóng
trong vùng cực tím. Nước thành phần quan trọng và có rất nhiều trong cơ thể
sống thì hấp thụ đặc trưng các bức xạ hồng ngoại trung và hồng ngoại xa. Các
laser có bước sóng trong vùng nhìn thấy và hồng ngoại gần có đích tác động
chủ yếu là melanin, hemoglobin và oxyhemoglobin.
Vì vậy, khi áp dụng các loại laser khác nhau sẽ dẫn đến các kết quả khác
nhau về thông số điều trị. Nghiên cứu của Lai JS thực hiện tạo hình góc tiền
phòng bằng laser diode thấy rằng tổng năng lượng sử dụng thấp hơn so với
dùng laser argon . Hơn nữa, với cùng một loại laser các tổ chức mang nhiều
sắc tố cũng có khả năng hấp thụ năng lượng laser tốt hơn. Do vậy, màu sắc
cũng như mức độ dày mỏng của mống mắt không những ảnh hưởng tới kết
quả điều trị mà còn là một trong những yếu tố quyết định mức năng lượng cần
thiết. Theo Ritch R, những mống mắt sáng màu thường yêu cầu năng lượng
cao hơn mống mắt sẫm màu, vì vậy công suất laser khởi đầu nên là 200mW
với mống mắt tối và 300mW với mống mắt sáng .


22
Nghiên cứu của Chew PTK và cộng sự (2000) nhằm so sánh khả năng
đâm xuyên qua giác mạc cũng như hấp thu nhiệt năng của mống mắt giữa hai
loại laser diode và argon áp dụng trong điều trị glôcôm (cắt mống mắt chu
biên và tạo hình góc tiền phòng) cho thấy với các mức độ đục khác nhau của
giác mạc, năng lượng laser truyền qua giác mạc cũng khác nhau, giác mạc
đục càng nhiều thì năng lượng đi qua càng bị hao hụt và ngược lại. Đồng thời
laser diode với bước sóng dài có khả năng đâm xuyên tốt hơn so với laser
argon. Mặt khác, với laser diode tia laser được truyền qua giác mạc hoàn toàn
mà không gây ảnh hưởng gì tới giác mạc. Trái lại, với laser argon khi giác

mạc trong thì toàn bộ năng lượng laser cũng được truyền qua, nhưng khi giác
mạc bị phù đục do tình trạng nhãn áp cao, nhất là phù ở mức độ nặng thì một
phần năng lượng của laser bị giác mạc hấp thụ và chính năng lượng này lại
gây tổn thương cho giác mạc cả ở lớp biểu mô lẫn nhu mô. Sự hấp thụ nhiệt
của tổ chức mống mắt khi sử dụng laser diode cũng được nhiều hơn và thấm
sâu hơn so với laser argon .
Bên cạnh đó, tình trạng góc tiền phòng mà đặc biệt là mức độ dính góc
cũng như thời gian dính đều liên quan đáng kể tới hiệu quả điều trị. Khi góc
tiền phòng đã dính trên nửa chu vi thì khả năng thành công chỉ đạt khoảng
50% (kể cả với thuốc bổ sung) .
Kết quả điều trị cũng phụ thuộc vào hình thái, tính chất diễn biến và giai
đoạn glôcôm. Theo nghiên cứu của nhiều tác giả với những cơn glôcôm cấp
diễn mới xảy ra trong vòng 48 giờ hoặc hình thái glôcôm mống mắt phẳng thì
khả năng mở góc tiền phòng và điều chỉnh nhãn áp của laser rất tốt. Còn với
các trường hợp glôcôm mãn tính thì phương pháp tạo hình góc tiền phòng
bằng laser chỉ giúp giảm một phần tình trạng dính của góc và thường vẫn phải
phối hợp thêm các phương pháp điều trị khác .


23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong thời
gian từ tháng 11/2015 tới tháng 9/2016.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân được chẩn đoán là glôcôm góc đóng nguyên phát đã được
laser tạo hình góc tiền phòng từ năm 2011 trở về trước.
Đủ sức khỏe để có thể cộng tác và đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân bị chấn thương mắt, có can thiệp vào nhãn cầu sau khi laser
tạo hình góc tiền phòng (trừ điều trị glôcôm và mổ thay thể thủy tinh đặt thủy
tinh thể nhân tạo), hoặc có các bệnh lý khác tại mắt như màng bồ đào, dịch
kính võng mạc, viêm loét, sẹo giác mạc… làm ảnh hưởng đến môi trường
trong suốt không cho phép đánh giá tình trạng góc tiền phòng, đáy mắt.
Mắc các bệnh lý toàn thân: bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo
đường nặng.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu


24
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức cho một tỷ lệ của nghiên
cứu mô tả.

n = Z12−α/2

p.(1 − p )
( p.ε ) 2

Trong đó:
n: Số bệnh nhân cần cho nghiên cứu.
Z12−α / 2 : Mức độ tin cậy 95% (1,96).

p: Tỷ lệ thành công của kỹ thuật, ước tính p = 95% dựa theo nghiên cứu
Phạm Thị Thu Thủy (2012).
ε: Độ chính xác tương đối (= 0,07).

Tính ra cỡ mẫu n = 42 mắt.
Tất cả bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được chọn vào nhóm
nghiên cứu cho tới khi có đủ cỡ mẫu cần thiết.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
Gồm các phương tiện phục vụ khám và đánh giá kết quả:
- Bảng thị lực Snellen và hộp kính thử khúc xạ.
- Sinh hiển vi đèn khe có gắn nhãn áp kế Goldmann.
- Kính soi góc Goldmann 1 mặt gương, kính Zeiss.
- Kính Volk soi đáy mắt.
- Thị trường kế tĩnh Humphrey, thị trường kế động Goldmann.
- Máy IOL master đo độ sâu tiền phòng.
- Máy siêu âm bán phần trước đo góc tiền phòng.
- Bệnh án nghiên cứu.
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
Lập danh sách bệnh nhân đã điều trị laser tạo
hình góc tiền phòng từ năm 2011 trở về trước.
năm 2011 trở về trước


25

Gửi giấy mời, gọi điện thoại cho bệnh nhân.

Hỏi bệnh, khám bệnh nhân

Hồi cứu số liệu qua hồ sơ bệnh án cũ.

Phân tích và xử lý số liệu.
Sơ đồ 2.1. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.5. Cách thức nghiên cứu

* Hỏi bệnh:
- Bệnh sử:
+ Thời gian phát hiện bệnh, biểu hiện bệnh, tiến triển bệnh, thời điểm
điều trị tạo hình góc tiền phòng bằng laser.
+ Sau laser có điều trị bổ sung thuốc hạ nhãn áp không, mấy loại, có can
thiệp phẫu thuật (cắt bè hay thay thủy tinh thể), thời điểm điều trị bổ sung.
+ Điều trị bệnh mắt khác sau laser.
- Tiền sử:
+ Bản thân: bệnh glôcôm, các bệnh tại mắt khác, bệnh toàn thân.
+ Gia đình: bệnh về mắt.
* Thu thập các thông tin tình trạng chức năng (thị lực, thị trường, nhãn áp) và
thực thể (giác mạc, mống mắt, độ mở góc tiền phòng, độ sâu tiền phòng, thủy
tinh thể, đĩa thị) tại thời điểm trước laser, sau laser 1 năm qua hồ sơ bệnh án cũ.