ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHỤC hồi CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN THOÁT vị đĩa đệm cột SỐNG THẮT LƯNG SAU PHẪU THUẬT ít xâm lấn có sử DỤNG hệ THỐNG NONG và KÍNH VI PHẪU

B Y T
TRNG I HC Y H NI

MINH HON

ĐáNH GIá KếT QUả PHụC HồI CHứC NĂNG
CHO BệNH NHÂN THOáT Vị ĐĩA ĐệM CộT SốNG
THắT LƯNG
SAU PHẫU THUậT íT XÂM LấN Có Sử DụNG
Hệ THốNG NONG Và KíNH VI PHẫU
Chuyờn ngnh : Phc hi chc nng
Mó s
: CK. 62 724301
LUN VN BC S CHUYấN KHOA II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. PHM VN MINH


HÀ NỘI - 2017
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học, nghiên cứu và làm luận văn, tôi đã nhận được sự
quan tâm, giúp đỡ rất nhiều của nhà trường, bệnh viện, gia đình và bạn bè.
Với tất cả sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y
Hà Nội đã tạo điều kiện và Bộ môn Phục hồi chức năng đã tạo điều kiện giúp
đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
- Các thầy cô giáo trong Bộ môn Phục hồi chức năng Trường Đại học Y
Hà Nội, những người luôn giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá
trình học tập và nghiên cứu.
- Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp cùng toàn thể các
anh chị em đồng nghiệp khoa Phục hồi chức năng, khoa phẫu thuật thần kinh

cột sống Bệnh viện đa khoa xanh pôn Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong
suốt quá trình học tập, nghiên cứu tại bệnh viện.
- Các thầy, cô trong hội đồng chấm luận văn Trường Đại học Y Hà Nội,
những người thầy đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành
luận văn này.
- PGS.TS. Phạm Văn Minh – Trưởng bộ môn Phục hồi chức năng
Trường Đại học y Hà Nội, người trực tiếp hướng dẫn, tận tâm giảng dạy, giúp
đỡ và chỉ bảo tôi những kinh nghiệm quý báu trong quá trình học tập và quá
trình thực hiện nghiên cứu.
- Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cha, mẹ, vợ, các
anh chị em và các cô chú trong gia đình đã động viên, khích lệ, tạo điều kiện
cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu cũng như hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2017


Đỗ Minh Hoàn


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đỗ Minh Hoàn, Học viên chuyên khoa II khóa 29, chuyên
nghành Phục Hồi chức năng, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS Phạm Văn Minh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày

tháng

năm 2017

Đỗ Minh Hoàn


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

CSTL

: Cột sống thắt lưng

PHCN

: Phục hồi chức năng

SĐT

: Sau điều trị

TĐT

: Trước điều trị

SHHN

: Sinh hoạt hàng ngày

TVĐĐ

: Thoát vị đĩa đệm

VAS

: Visual Analogue Scale (Thang nhìn đánh giá đau)

VLTL

: Vật lý trị liệu


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống thắt lưng là bệnh lý hay gặp trên
lâm sàng của bệnh lý cột sống, TVĐĐ là do nhân nhầy của đĩa đệm bị thoát
ra khỏi vòng bao xơ vào ống sống gây chèn ép thần kinh dẫn đến đau vùng
thắt lưng, tê buốt dọc dây thần kinh hông một hoặc hai bên, kèm hạn chế vận
động cột sống thắt lưng (CSTL). Theo báo cáo của Hội cột sống Hoa Kỳ
tháng 6 năm 2005 bệnh TVĐĐ CSTL chiếm tỷ lệ 2 - 3% dân số, hay gặp ở
lứa tuổi 30 - 50, tỷ lệ nam bị nhiều hơn nữ là do bệnh nhân đang trong độ tuổi
lao động.
Theo nghiên cứu của Trần Ngọc Ân thì TVĐĐ CSTL chiếm tỷ lệ
11,2% số bệnh nhân điều trị tại khoa Cơ - Xương - Khớp Bệnh viện Bạch Mai
(1991 - 2000). Tại Việt Nam bệnh TVĐĐ cột sống thắt lưng cũng chiếm tỷ lệ
tương đối cao 63 - 72% gây đau vùng thắt lưng cho bệnh nhân [1],[2],[3].
Điều trị TVĐĐ CSTL có hai phương pháp là điều trị là nội khoa bảo tồn
và ngoại khoa lấy nhân thoát vị đơn thuần hoặc kết hợp dụng cụ khi cột sống
có dấu hiệu mất vững. Hiện nay trên thế giới và Việt Nam đã áp dụng kỹ thuật
lấy nhân đĩa đệm đơn thuần dưới kính vi phẫu. Được áp dụng trên bệnh nhân
(BN) có TVĐĐ đơn thuần cột sống không có dấu hiệu mất vững, ưu điểm của
phương pháp này vết mổ nhỏ, ít xâm lấn các tổ chức xung quanh, thời gian hồi
phục nhanh hơn phương pháp mổ hở lấy nhân TVĐĐ cũ đã áp dụng, chi phí
cho phẫu thuật có cao hơn phương pháp mổ thường. Theo tác giả Maroon
nghiên cứu 2500 ca mổ vi phẫu cắt đĩa đệm cho thấy 90 % bệnh giảm đau tốt
ngay sau mổ [4].
Phục hồi chức năng (PHCN) sau mổ TVĐĐ CSTL là phương pháp là
cần thiết cho BN, vì sau khi phẫu thuật BN còn cảm giác đau tại vùng thắt
lưng, tê bì chân, hạn chế tầm vận động CSTL (gấp, duỗi, nghiêng xoay cột

11

sống), hạn chế các chức năng SHHN và phòng tránh được các biến chứng
TVĐĐ tái phát. Do đó việc điều trị PHCN sẽ làm cho BN giảm nhanh các
triệu chứng trên, tăng cường sức mạnh cơ sau mổ và phòng tránh được các
biến chứng TVĐĐ tái phát. Theo Ostelo, Raymond. WJG và CS đã nghiên
cứu đánh giá 103 bệnh nhân sau phẫu thuật TVĐĐ CSTL được tập luyện thể
dục sớm từ 4 - 6 tuần thì cho kết quả 95% bệnh nhân đỡ đau nhiều và tê bì so
với nhóm không tập luyện [38].
Tại Việt Nam có nhiều bệnh viện triển khai phẫu thuật TVĐĐ CSTL bằng
kính vi phẫu, trong đó Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn Hà Nội đã áp dụng phương
pháp phẫu thuật vi phẫu lấy nhân đĩa đệm đơn thuần sau mổ có kết hợp PHCN
sau mổ. Kích thước vết mổ khoảng 1,5 cm, ít xâm lấn xung quanh, thời gian
phẫu thuật ngắn, ít biến chứng sau mổ, BN vận động đi lại được sớm hơn so với
phương pháp mổ hở lấy đĩa đệm cũ có kích thước vết mổ dài khoảng 4 – 6cm
thời gian đau kéo dài, hồi phục lâu hơn và hạn chế các chức năng SHHN kéo dài
hơn. Tuy nhiên áp dụng phương pháp nào sau mổ BN vẫn còn đau tại thắt lưng
ít, tê bì chân, hạn chế TVĐ CSTL dẫn đến ảnh hưởng đến chức năng SHHN và
tâm lý sợ ảnh hưởng đến cột sống sau mổ kéo dài 1 – 2 tháng. Do vậy để đánh
giá hiệu quả điều trị PHCN sau phẫu thuật TVĐĐ CSTL là rất cần thiết, tuy
nhiên chưa có báo cáo nào đánh giá kết quả PHCN sau phẫu thuật. Vì vậy chúng
tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phục hồi chức
năng cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng sau phẫu thuật ít
xâm lấn có sử dụng hệ thống nong và kính vi phẫu”, với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phục hồi chức năng cho bệnh nhân thoát vị đĩa
đệm cột sống thắt lưng sau phẫu thuật ít xâm lấn có sử dụng hệ
thống nong và kính vi phẫu.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phục hồi chức

năng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.


12

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu cột sống
Cột sống được hình thành bởi các đốt sống và các gian đĩa đệm (gian
đốt) được sắp xếp theo trục và được giữ vững bởi hệ thống dây chằng rất
vững chắc, được nâng đỡ bởi hệ thống cơ kéo dài từ hộp sọ tới khung chậu
tạo nên hình trụ cột sống của cơ thể.
- Cột sống được tạo nên bởi 32 - 33 đốt sống được xếp chồng lên nhau,
chia làm 4 đoạn, các đoạn có cấu trúc tương ứng với từng vị trí chức năng của
đoạn đó, bao gồm: 7 đốt sống cổ (C1- C7), 12 đốt sống ngực (D11 - D12), 5
đốt sống thắt lưng (L1 - L5), 5 đốt sống cùng và 3 - 5 đốt sống cụt dính với
nhau tạo thành xương cùng cụt [6].

Hình 1.1. Giải phẫu cột sống


13

•

Cấu tạo đốt sống thắt lưng
Cột sống thắt lưng có 5 đốt sống với đặc điểm: Mỗi đốt sống gồm có 3

phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống, mỏm đốt sống và một lỗ.

Hình 1.2. Giải phẫu thân đốt sống nhìn từ trên xuống [6]
a. Thân đốt sống
- Thân đốt sống có hình trụ dẹt, có hai mặt gian đốt sống và một vành
xung quanh.
- Kích thước thân đốt sống tăng dần từ trên xuống dưới, đốt sống thắt
lưng có kích thước to nhất, cũng là phần chịu trọng lực lớn nhất của cột sống.
b. Cung đốt sống.
Cung đốt sống có hai phần: Phần trước dính với thân đốt sống gọi là
cuống sống, phần sau là mảnh.
c. Các mỏm đốt sống gồm có
- Hai mỏm ngang chạy sang hai bên.
- Bốn mỏm có diện khớp gọi là mỏm khớp: Hai mỏm khớp trên mang
các mặt khớp trên và hai mỏm khớp dưới mang các mặt khớp dưới.
- Một mỏm ở phía sau gọi là mỏm gai.


14

d. Lỗ đốt sống
Nằm giữa thân đốt sống ở phía trước và cung đốt sống ở phía sau. Các
lỗ đốt sống khi chồng lên nhau tạo nên ống sống.
1.1.2. Hệ thống dây chằng
- Dây chằng dọc trước là dây chằng chạy dọc mặt trước các thân đốt
sống, dính chắc vào mép trước và mép bên của thân đốt sống với nhau. Dây
chằng dọc trước chắc khỏe hơn dây chằng dọc sau, do tư thế của chúng luôn
hướng ra trước vì vậy ít bị thoát vị đĩa đệm hơn.
- Dây chằng dọc sau là dây chằng chạy dọc phía sau thân đốt sống, bắt
đầu từ thân đốt sống cổ 2 đến xương cùng. Tại các đốt sống thắt lưng chỉ còn
là một dải nhỏ, vì vậy không bao phủ được toàn bộ đĩa đệm. Như vậy trên lâm

sàng chúng ta hay gặp thoát vị đĩa đệm ở vị trí này.
- Dây chằng vàng phủ phía sau ống sống và bám vào lỗ gian đốt, có
tính đàn hồi cao, vì vậy khi cử động cột sống có tác dụng làm cho cột sống trở
lại vị trí ban đầu.
- Các dây chằng trên gai và liên gai sống có tác dụng giữ vững phần sau
của đoạn cột sống khi đứng thẳng và gập cột sống [7],[8].

Hình 1.3. Giải phẫu dây chằng cột sống [6]


15

1.1.3. Cấu tạo đĩa đệm cột sống
Cột sống có 23 đĩa đệm, cột sống thắt lưng có 4 đĩa đệm và có 2 đĩa
đệm chuyển đoạn (lưng - thắt lưng, thắt lưng - cùng). Kích thước đĩa đệm to
dần từ trên xuống dưới và có độ dày từ 9 - 10 mm. Chức năng của đĩa đệm cột
sống có khả năng đàn hồi nhằm làm giảm các chấn động trọng tải theo dọc
trục cột sống. Đĩa đệm cột sống có dạng hình thấu kính lồi hai mặt, gồm ba
phần: Nhân nhầy, vòng sợi và đĩa sụn.
•

Nhân nhầy
+ Nhân nhầy có hình thấu kính lồi hai mặt được nằm trong vòng sợi chun,

khi vận động cột sống thì nhân nhầy sẽ di chuyển về phía đối diện với chiều
chuyển động. Đây là đặc điểm làm cho bệnh nhân dễ bị TVĐĐ CSTL ra sau.
+ Nhân nhầy được cấu tạo bởi các lưới liên kết là các sợi lưới và
collagen ép chặt vào nhau, chủ yếu là thành phần mucoprotein. Thành phần
chủ yếu của nhân nhầy là nước chiếm 70 - 80%, tỷ lệ này sẽ giảm dần theo
tuổi, vì vậy chiều cao đĩa đệm bị giảm đi.

+ Đĩa đệm được cung cấp máu và nuôi dưỡng nghèo nàn, chủ yếu bằng
sự khuếch tán thẩm thấu. Các thành phần của đĩa đệm không có khả năng tái
tạo, luôn phải chịu trọng tải lớn và nhiều tác động như chấn thương cột sống,
lao động, lão hóa do tuổi làm cho đĩa đệm dễ bị hư và thoái hóa.
•

Vòng sợi
+ Đoạn cột sống thắt lưng, có nhiều vòng sợi được cấu tạo bằng những

sụn rất chắc và đàn hồi, kết nối với nhau theo kiểu soắn ốc và tạo thành nhiều
lớp, giữa các lớp có những vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi.
+ Tuy nhiên, vòng sợi có cấu trúc rất bền chắc, nhưng phía sau và sau
bên, vòng sợi mỏng hơn những vị trí khác. Đây chính là điểm yếu nhất của
vòng sợi tạo điều kiện thuật lợi cho làm cho đĩa đệm thắt lưng dễ bị rách và
gây thoát vị thể sau bên [1],[9],[10].


16

•

Đĩa sụn
Đốt sống có 2 lớp sụn: Một mặt dính sát mặt dưới của thân đốt sống

trên và một mặt dính sát vào mặt trên của thân đốt sống dưới, hai lớp sụn này
có chức năng giữ lấy nhân nhầy. Có khả năng bảo vệ phần xương xốp của
thân đốt sống khỏi bị nhân nhầy ép lõm vào và bảo vệ cho đĩa đệm khỏi bị
nhiễm trùng từ xương xốp của thân đốt sống đưa tới. Khi nhân nhầy chui qua
lớp sụn vào phần xốp của thân đốt sống gọi là thoát vị nội xốp.

Hình 1.4. Giải phẫu đĩa đệm cột sống [6]
1.2. SINH CƠ HỌC THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CSTL
•

Khái niệm
Thoát vị đĩa đệm là tình trạng nhân nhầy đĩa đệm cột sống thoát ra khỏi

vị trí bình thường trong vòng sợi gây chèn ép vào ống sống hay các rễ thần
kinh sống và có sự rách vòng sợi gây nên hội chứng thắt lưng hông.
•

Vai trò hoạt động của đĩa đệm


17

- Đĩa đệm và tổ chức xung quanh luôn tồn tại hai loại áp lực là thủy
tĩnh và áp lực keo, chúng luôn được cân bằng nhau giữa bên trong và bên
ngoài. Sự di chuyển của hai loại áp lực này có ý nghĩa trong việc trao đổi chất
nhằm nuôi dưỡng đĩa đệm cũng như chức phận của đoạn cột sống.
- Lực của đĩa đệm cột sống luôn được phân tán đều trên toàn bộ mặt
thân đốt sống, có chức năng giảm sóc cho cơ thể, làm giảm nhẹ các chấn động
theo trục dọc cột sống do trọng tải [2].
•

Cơ chế thoát vị đĩa đệm
- Thoát vị đĩa đệm là hậu quả của bệnh thoái hóa xương - sụn sống,

nhân tổ chức đĩa đệm luôn phải chịu áp lực cao thường xuyên, khả năng nuôi
dưỡng đĩa đệm kém khi tuổi càng cao. Trên lâm sàng hay gặp thoát vị đĩa đệm

CSTL ở hai vị trí L4 - L5, và L5 - S1. Vì đây là nơi chịu lực nhiều nhất của
cột sống cùng với các hoạt động sinh hoạt sai tư thế làm cho nhân đĩa đệm bị
dịch chuyển ra khỏi vòng sợi đĩa đệm, gọi là TVĐĐ dẫn đến chèn ép vào các
rễ thần kinh gây đau cho bệnh nhân.
- Các yếu tố gây nên lồi hoặc TVĐĐ là:
+ Áp lực trọng tải lên cột sống quá cao.
+ Áp lực căng phồng của tổ chức đĩa đệm cao.
+ Sự lỏng lẻo từng phần với sự tan rã của tổ chức đĩa đệm.
+ Lực đẩy và lực xoắn vặn, dồn đẩy, nén ép do các vận động cột sống đĩa
đệm quá mức [11].


18

Đĩa đệm bình thường
Đĩa đệm thoái hóa bệnh lý (chấn thương nhẹ,viêm nhiễm)
Đĩa đệm thoái hóa sinh lý
(do tải trọng tĩnh và động)

Hư đĩa đệm

Chấn thương cột sống
(tai nạn…)

Thoát vị đĩa đệm

Sơ đồ 1.1. Sơ đồ mô tả cơ chế thoát vị đĩa đệm
1.3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TVĐĐ CSTL
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
TVĐĐ là nguyên nhân hay gặp trong bệnh lý ống sống, gây choán chỗ

ở ống sống dẫn đến chèn ép vào vị trí các nhánh dây thần kinh hông to. Vào
thế kỷ 19, 20 được các tác giả như: Bonnet, Neri, Lassègue, Valleix mô tả
đánh giá lâm sàng của hội chứng thắt lưng hông. Ngoài ra cũng có một số tác
giả đã đưa ra 2 hội chứng chính: Hội chứng cột sống và hội chứng rễ thắt lưng
cùng [12],[13].
•

Hội chứng cột sống
- Đau cột sống thắt lưng thường khởi phát sau vận động cột sống quá

mức, chấn thương. Dẫn đến đau lưng cấp và có thể tái đi tái lại sau thành mạn


19

tính, đau có tính chất lan theo đường đi của dây thần kinh chi phối, đau tăng
lên khi đi lại và vận động ho hắt hơi giảm khi nghỉ ngơi.
- Tại các điểm đau của cột sống và cạnh cột sống thắt lưng thường tương
ứng với các vị trí của đốt sống, các điểm ra của các dây thần kinh tương ứng.
- Biến dạng đường cong sinh lý cột sống: Giai đoạn đau cấp cột sống bị
mất đường cong sinh lý cột sống, gù vẹo cột sống, phản ứng co cứng các cơ
cạnh cột sống. Vì vậy BN hay có dấu hiệu chống đau của DeSèze, kèm theo
có các điểm đau cạnh cột sống. Hạn chế tầm vận đồng của CSTL như gập,
nghiêng, xoay, ưỡn cột sống, đặc biệt làm nghiệm pháp Schober BN cũng bị
hạn chế.
•

Hội chứng rễ thần kinh
- Biểu hiện đau lan theo kiểu rễ, kèm theo rối loạn cảm giác. Đau có xu

hướng từ vùng thắt lưng lan xuống chân tương ứng với các vùng phân bố thần
kinh, đau tăng khi vận động, mức độ đau khác nhau tùy theo mức độ thoát vị
khác nhau và tương ứng với các vị trí thoát vị.
- Trên lâm sàng BN có thể bị teo cơ, giảm hoặc mất phản xạ gân xương,
yếu hoặc liệt cơ và có thể bị rối loạn thần kinh thực vật (giảm nhiệt độ vùng
da, giảm tiết mồ hôi, rối loạn vận mạch, rối loạn dinh dưỡng da…) kèm theo
có thể rối loạn cơ vòng do tổn rễ S3, S4, S5 [14].
- Theo Hồ Hữu Lương, về lâm sàng có thể chẩn đoán TVĐĐ khi bệnh
nhân có tam chứng lâm sàng sau
+ Chỉ số Schober dưới 14/10 cm
+ Nghiệm pháp làm căng dây thần kinh hông to dương tính.
+ Nằm nghỉ đỡ đau hoặc khởi phát sau chấn thương hay vận động cột
sống quá mức đặc biệt là sau khi nâng vật nặng.


20

- Theo Rene Calliet đã đánh giá mức độ TVĐĐ theo mức độ chèn ép
của khối đĩa đệm lên rễ thần kinh như sau
+ Mức độ 1 (chèn ép ít): Rối loạn cảm giác ở mông (đau, tê bì).
+ Mức độ 2 (chèn ép vừa): Rối loạn cảm giác ở mông, đùi, cẳng chân.
+ Mức độ 3 (chèn ép nặng): Rối loạn cảm giác ở mông, đùi, cẳng chân,
bàn ngón chân.
- Để đánh giá các mức độ TVĐĐ, trên thế giới đã có nhiều cách đánh giá
khác nhau về TVĐĐ. Đặc biệt theo Arsenie và cộng sự (1974), TVĐĐ được
chia làm 4 giai đoạn
+ Giai đoạn I (giai đoạn đầu của TVĐĐ): Nhân nhầy biến dạng, có hiện
tượng rách nhỏ ở phía sau của vòng sợi, ấn lõm vào chỗ khuyết, hình ảnh này
thấy được trên phim chụp đĩa đệm. Lâm sàng bệnh nhân đau thắt lưng không
thường xuyên, liên quan đến lao động và đè ép đĩa đệm lâu như ngồi lâu,

mang vác, chưa đau kiểu rễ thần kinh.
+ Giai đoạn II (lồi đĩa đệm): Nhân nhầy lồi về phía vòng sợi bị suy yếu,
đĩa đệm phình ra. Có nhiều chỗ rạn rách vòng sợi rõ rệt hơn nhưng chưa xâm
lấn hết chiều dày của vòng sợi. Biểu hiện lâm sàng là đau thắt lưng cục bộ, co
cứng cơ cạnh cột sống, chưa đau lan theo rễ thần kinh, có thể có triệu chứng
kích thích rễ thần kinh.
+ Giai đoạn III (TVĐĐ): Rách hoàn toàn các lớp của vòng sợi, tổ chức
nhân nhầy cùng với các tổ chức khác của đĩa đệm thoát ra khỏi khoang gian
đốt, hình thành TVĐĐ. Biểu hiện lâm sàng gồm các triệu chứng, hội chứng rễ
thần kinh xuất hiện, chia làm ba mức độ:
•

Mức độ nhẹ: Kích thích rễ.

•

Mức độ vừa: Chèn ép rễ, còn một phần dẫn truyền thần kinh.


21

•

Mức độ nặng: Mất dẫn truyền thần kinh.

+ Giai đoạn IV (mức độ nặng): Nhân nhầy biến dạng xơ hóa, vỡ rạn rách
nặng ở nhiều phía, hẹp ống sống thứ phát và hư đốt sống. Biểu hiện lâm sàng
là đau thắt lưng mạn tính tái phát, tổn thương nặng nhiều rễ do bị chèn ép
trong lỗ ghép đã bị hẹp bởi các biến đổi thứ phát của cấu trúc xương hoặc hội
chứng đuôi ngựa [15].

1.3.2. Cận lâm sàng
- X - Quang: Phương pháp chụp XQ được đưa chẩn đoán vào cuối thế kỷ
XIX (1895), phương pháp cho phép lưu lại các tư thế chụp cột sống.
+ Chụp các tư thế thẳng, nghiêng cho phép phát hiện được đường cong
sinh lý cột sống, kích thước và vị trí các thân đốt sống, các dị dạng cột sống,
thoái hoá cột sống thắt lưng, dính thân đốt sống hay gai đôi, gai xương.
+ Chụp chếch 3/4 phải và trái cho phép biết được hẹp lỗ tiếp hợp cột
sống [16],[17],[18].
- Chụp bao rễ thần kinh
Chụp bao rễ thần kinh là phương pháp đưa một lượng thuốc cản quang
Omnipaque hay Iopamiron khoảng 8 - 10 ml vào ống sống thắt lưng bằng
cách chọc kim vào ống sống thắt lưng, sau đó tiến hành chụp. Bệnh nhân
được tiến hành chụp ở 3 tư thế là thẳng, nghiêng và chếch ¾ về bên phải hoặc
bên trái.
- Chụp cắt lớp vi tính
Là phương pháp có giá trị trong chẩn đoán đánh dấu sự phát triển của
chẩn đoán hình ảnh và đã nhận được giải nobel y học năm 1979.
Đối với bệnh lý đĩa đệm, một số công trình nghiên cứu của các tác giả
Lee (1998) hay Lutz J.D. và CS (1990) cho thấy phương pháp này có thể chẩn


22

đoán được TVĐĐ. Ngày nay, người ta có xu hướng kết hợp CT.Scanner với
các phương pháp chụp cản quang như chụp bao rễ, chụp đĩa đệm để làm tăng
khả năng giá trị chẩn đoán [19].

Hình 1.5. Thoát vị trên CT Scaner
- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)
Là phương pháp chẩn đoán định khu vị trí TVĐĐ, mức độ, thể thoát vị

giúp cho việc phẫu thuật được thuận lợi. Đánh giá trực tiếp hình ảnh đĩa đệm
và rễ thần kinh ở trong ống sống và ở ngoại vi, mà còn đánh giá được tình
trạng xương và các phần mềm xung quanh. Chụp cộng hưởng từ là một
phương pháp chẩn đoán an toàn, không xâm hại cho bệnh nhân. Do vậy để
chẩn đoán TVĐĐ, chụp cộng hưởng từ được ưu điểm hơn so với chụp CT
Scanner và chụp bao rễ thần kinh [20],[21], [22].

Hình 1.6. TVĐĐ trên MRI
1.3.3. Phân loại thoát vị đĩa đệm


Phân loại theo liên quan với dây chằng dọc sau [23]


23

- Theo Wegener OH, chia TVĐĐ theo 2 vị trí sau
+ Thoát vị nằm dưới dây chằng dọc sau: Dây chằng dọc sau còn
nguyên vẹn, chưa bị rách.
+ Thoát vị qua dây chằng dọc sau: Dây chằng dọc sau đã bị rách, khối
thoát vị chui qua chỗ rách vào trong ống sống.
- Theo Wood, chia TVĐĐ làm 4 loại, theo sự tương quan giữa khối
thoát vị của nhân nhầy với vòng sợi và dây chằng dọc sau:
+ Phình đĩa đệm: Là sự bè rộng của đĩa đệm ra xung quanh nhưng vẫn
theo viền khớp, gây ra do yếu vòng xơ và dây chằng dọc sau, thường phình
cân đối làm lõm bờ trước ống sống gây cản trở lưu thông dịch não tủy.
+ Lồi đĩa đệm: Là sự phá vỡ vòng xơ, nhân keo chui ra ngoài tạo thành
ổ lồi khu trú, tiếp xúc với dây chằng dọc sau nhưng vẫn liên tục với tổ chức
đĩa đệm gốc.
+ TVĐĐ thực sự: Là khối thoát vị đã chui qua vòng xơ, nhưng vẫn còn

dính liền với phần nhân keo nằm trước dây chằng dọc sau.
+ TVĐĐ có mảnh rời: Là có một phần khối thoát vị tách rời ra khỏi phần
đĩa đệm gốc nằm trước dây chằng dọc sau, có thể di trú đến mặt sau thân đốt sống.

Hình 1.7. Phân chia giai đoạn thoát vị đĩa đệm


24

- Mảnh rời đĩa đệm thường nằm ngoài màng cứng, nhưng có thể xuyên
qua màng cứng gây chèn ép tủy, có hiệu quả trong việc phẫu thuật lấy mảnh
rời đĩa đệm.
- Tỷ lệ bệnh nhân có phồng và lồi đĩa đệm rất cao, nhưng chỉ cần điều
trị bảo tồn không cần phẫu thuật.


Phân loại theo liên quan với rễ thần kinh, tủy sống
Theo Rothman và Marvel đã chia TVĐĐ ra sau thành ba loại, có ý

nghĩa lớn trong chẩn đoán và phẫu thuật đĩa đệm:
+ TVĐĐ giữa (thoát vị trung tâm): Chủ yếu chèn ép tủy sống, gây bệnh
cảnh lâm sàng của chèn ép tủy.
+ TVĐĐ cạnh bên (thoát vị cạnh trung tâm): Chèn ép cả tủy sống và rễ
thần kinh, gây bệnh cảnh lâm sàng chèn ép rễ và tủy phối hợp.
+ Thoát vị lỗ ghép (thoát vị bên): Chủ yếu chèn ép rễ thần kinh, gây
bệnh cảnh chèn ép rễ [24].
 Phân loại theo vị trí
+ Thoát vị đĩa đệm ra sau.
+ Thoát vị đĩa đệm ra trước.
+ Thoát vị đĩa đệm vào thân đốt sống (thoát vị Schmorl)

1.4. CHẨN ĐOÁN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CSTL


Chẩn đoán
- Lâm sàng: Dựa vào 4 dấu hiệu chính:
+ Khởi phát sau chấn thương hoặc sau vận động quá mức vùng cột sống.
+ Đau có tính chất cơ học
+ Khám có hội chứng cột sống và hội chứng rễ.
+ Tiến triển tăng dần, đau lan từ thắt lưng xuống mông và chân theo

đường đi của rễ dây thần kinh.
- Cận lâm sàng: Chụp MRI CSTL có hình ảnh TVĐĐ.


Chẩn đoán mức độ thoát vị đĩa đệm


25

Theo một số tác giả đã đưa ra phương pháp chẩn đoán dựa vào các mức
độ sau [23].
- Mức độ nhẹ
+ Đau thắt lưng lan xuống mông.
+ Co cứng khối cơ lưng một bên, chưa lệch vẹo cột sống.
+ Khoảng cách tay đất từ 10 – 20cm, Schöber > 13/10 - 14/10cm,
Lassègue 60 - 800, Valleix (+) ở mông.
+ Phản xạ gân gót bình thường hoặc giảm nhẹ.
+ Teo cơ chi dưới: Bằng hoặc giảm nhẹ so với chi lành.
+ Đi bộ trên 500 – 1000 m mới xuất hiện đau.
- Mức độ vừa

+ Đau thắt lưng lan theo rễ thần kinh hông.
+ Co cứng khối cơ lưng một bên hoặc hai bên, có lệch vẹo cột sống khi
cúi hoặc khi đứng.
+ Khoảng cách tay đất 21 - 30cm, Schöber trên 12/10 - 13/10cm,
Lassègue 31 - 590, Valleix (+) ở mông, đùi, cẳng chân.
+ Phản xạ gân gót giảm rõ rệt so với chân không đau.
+ Teo cơ chi dưới: Trên 1 - 2 cm.
+ Đi bộ trên 200 - 500m mới đau.
- Mức độ nặng
+ Đau thắt lưng lan theo rễ thần kinh hông thường xuyên.
+ Co cứng khối cơ chung cả hai bên, vẹo cột sống nhiều khi đứng.
+ Khoảng cách tay đất trên 30cm, Schöber bằng hoặc dưới 12/10 cm,
góc Lassègue dưới 300, Valleix (+) ở mông - đùi - cẳng chân.
+ Phản xạ gân gót giảm nhiều hoặc mất.
+ Teo cơ > 2cm.
+ Đi bộ < 200 m đã xuất hiện đau.
1.5. ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CSTL