Nghiên cứu đặc điểm cấu trúc giải phẫu sụn đầu mũi và ứng dụng trong phẫu thuật thu nhỏ đầu mũi trên người việt trưởng thành

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mũi là cơ quan nằm ở tầng giữa mặt, đảm nhiệm chức năng của đường
hô hấp trên, có vai trò quan trọng đến thẩm mỹ của khuôn mặt và mang tính
chất đặc trưng cho chủng tộc. Ngày nay do nhu cầu làm đẹp và sự phát triển
của chuyên nghành phẫu thuật tạo hình- thẩm mỹ, mũi là một trong những cơ
quan được phẫu thuật nhiều trong chuyên ngành thẩm mỹ. Đặc biệt tại các
nước châu Á, nhu cầu thẩm mỹ mũi khá cao, do cấu trúc mũi đặc trưng mang
tính chất chủng tộc của người châu Á thường có đầu mũi to và chiều cao mũi
thấp. Các cấu trúc giải phẫu mũi như sụn cánh mũi lớn, điểm đỉnh, khoang
gian vòm, lớp mỡ gian vòm mũi, dây chằng gian vòm được các nhà lâm sàng
tai mũi họng và phẫu thuật thẩm mỹ mô tả một cách sâu rộng và chi tiết, trái
lại các nhà giải phẫu kinh điển chỉ mô tả cấu trúc mũi ở mức độ hình thái và
đơn giản [1, 2]. Chính vì vậy mà kết quả sau phẫu thuật thẩm mỹ mũi thường
không như mong đợi như lệch đỉnh mũi, lộ vật liệu ghép ở đỉnh mũi... đa phần
do chưa quan tâm đến các cấu trúc giải phẫu tham gia cấu tạo đỉnh mũi. Hầu
hết các nhà phẫu thuật cho rằng tạo hình đỉnh mũi là rất khó vì: Đỉnh mũi sau
tạo hình phải trông thật tự nhiên, nếu không sẽ lộ rõ ngay là mũi đã được phẫu
thuật, sự phức tạp của các cấu trúc giải phẫu của nó như điểm đỉnh, lớp mỡ
gian vòm, dây chằng gian vòm và tính hài hòa của mũi trên khuôn mặt [18,
27]. Bên cạnh đó phẫu thuật viên cần cân nhắc sự ưu tiên của ba mục tiêu
phẫu thuật mũi là: Đảm bảo tính tự nhiên, mũi đẹp hơn mà không nhìn thấy
vết mổ, không thấy dấu vết của can thiệp phẫu thuật; đảm bảo tính hài hòa,
tính tổng thể, tương quan thẩm mỹ của chiếc mũi mới với các phần khác trên
khuôn mặt; bảo tồn tính chủng tộc, đây là một tiêu chuẩn quan trọng mà các
nhà thẩm mỹ trên thế giới rất quan tâm.


2
Ngoài ra, đặc điểm hình thái của các cấu trúc tạo nên đỉnh mũi thay đổi

theo chủng tộc da trắng, da màu qua các chỉ số nhân trắc, thể hiện tính hài hòa
giữa các thành phần cấu tạo của mũi cũng như với các cấu trúc xung quanh
trên khuôn mặt [3, 21]. Phẫu thuật vì thế có thể càng phức tạp vì tính di động,
biến đổi và tỉ lệ nhân trắc của nó.
Điểm đỉnh là một cấu trúc giải phẫu của sụn cánh mũi lớn ở đỉnh mũi được
mô tả và ứng dụng nhiều trong lĩnh vực phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ mũi. Sự
phân kỳ của trụ giữa sụn cánh mũi lớn sẽ ảnh hưởng đến khoang gian vòm,
khoảng mỡ gian vòm và dây chằng gian vòm, cũng như quyết định hình thái bên
ngoài của điểm đỉnh. Đặc điểm hình thái của các cấu trúc này thay đổi theo
chủng tộc, khác biệt khá rõ giữa người da trắng châu Âu và người da màu châu
Á. Trên thế giới, đã có khá nhiều công trình nghiên cứu rất sâu về các cấu trúc
giải phẫu cấu tạo nên đỉnh mũi [14, 17, 19, 40]. Tuy nhiên cho đến nay, ngoài
luận án Tiến sĩ của Trần Thị Anh Tú năm 2002 [7] có đề cập đến sụn cánh mũi
lớn, chưa có nghiên cứu nào mô tả chi tiết trên người Việt Nam.
Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm tìm hiểu đặc điểm giải
phẫu một số cấu trúc mũi ngoài tham gia cấu tạo nên đỉnh mũi trên xác người
Việt Nam và một số tỉ lệ nhân trắc liên quan đến mũi, nhằm góp phần cung
cấp các thông tin cần thiết cho phẫu thuật viên quan tâm đến tạo hình thẩm
mỹ mũi.
Xuất phát từ những điểm nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
“Nghiên cứu đặc điểm cấu trúc giải phẫu sụn đầu mũi và ứng dụng trong
phẫu thuật thu nhỏ đầu mũi trên người Việt trưởng thành” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm cấu trúc giải phẫu sụn đầu mũi trên người Việt
trưởng thành.
2. Đánh giá kết quả ứng dụng đặc điểm cấu trúc giải phẫu sụn đầu mũi
trong phẫu thuật thu nhỏ đầu mũi.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Các đơn vị giải phẫu vùng mặt
Vùng mặt bao gồm nhiều đơn vị giải phẫu, các đơn vị này lại được chia
thành nhiều các tiểu đơn vị nhỏ hơn. Các đơn vị chủ yếu tạo nên hình ảnh đặc
trưng của một khuôn mặt bao gồm có: trán, lông mày, mắt, mũi, môi, cằm và
tai. Các đơn vị và tiểu đơn vị này được phân chia chủ yếu dựa trên tổ chức
cấu thành, chiều dày da, màu sắc da và các nếp tự nhiên da. Các đơn vị này
tạo nên các cơ quan đảm nhận chức năng khác nhau, phối hợp với nhau tạo
nên nét tổng thể hài hòa của khuôn mặt.

Hình 1.1. Đơn vị giải phẫu vùng mặt [6]
1. Vùng trán

6. Vùng môi dưới

2. Vùng mũi

7. Vùng cằm

3. Vùng mắt

8. Vùng tai

4. Vùng má

9. Vùng cổ


4

5. Vùng môi trên
Mũi giới hạn trên bởi đường ngang qua gốc mũi, tiếp giáp với đơn vị
trán, phía dưới tiếp giáp với đơn vị môi ở nền mũi. Hai bên mũi được giới hạn
với đơn vị má bằng đường chạy từ góc mắt trong dọc theo sườn mũi đến chân
cánh mũi [8].
1.2. Giải phẫu mũi
1.2.1. Các tiểu đơn vị của mũi
Mũi có dạng hình tháp với đỉnh nằm giữa 2 mắt, đáy quay xuống dưới là
nơi mở ra của 2 lỗ mũi, từ ngoài vào trong mũi được cấu tạo bởi 3 lớp: da cơ,
khung xương sụn và niêm mạc [8].
Da che phủ mũi chia làm hai vùng khác nhau: 2/3 trên da mỏng và di
động, đặc biệt 1/3 giữa da mỏng nhất, 1/3 dưới da dày và có nhiều tổ chức
tuyến bã đính chặt vào tổ chức phía dưới [8].
Dựa vào cấu trúc và thành phần cấu tạo, mũi được chia ra thành 7 tiểu đơn
vị bao gồm: 1 sống mũi, 1 đầu mũi, 1 trụ mũi, 2 sườn mũi, 2 cánh mũi [9-12].
Ngoài ra, một số tác giả còn đưa ra cách phân chia khác như: Natvig chia
mũi thành 3 phần: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới [13], hoặc Yotsuyanagi chia ra
thành 5 tiểu đơn vị: 1 gốc mũi, 1 sống mũi, 1 đầu mũi và 2 cánh mũi [14]. 1/3
trên nằm ở trên xương chính mũi, 1/3 giữa nằm trên sụn bên mũi. Da ở 2 vùng
này mỏng không có tuyến bã, nó nối liền với xương chính mũi bên dưới bằng
một tổ chức lỏng lẻo có thể trượt dễ dàng 1/3 dưới gồm có (1 đơn vị đầu mũi,
2 đơn vị cánh mũi, 2 đơn vị tam giác nền và một đơn vị trụ mũi). Da ở đầu
mũi và cánh mũi dày có nhiều tuyến bã nhô hẳn lên và dính chặt với tổ chức
bên dưới và khó di động [8, 15].
Phần nền của tháp mũi tạo bởi trụ mũi và lỗ mũi ngoài. Trụ mũi nối đỉnh
mũi với môi trên và chia nền mũi thành hai lỗ mũi ngoài. Ranh giới giữa đỉnh


5
mũi và trụ mũi như một mốc giải phẫu quan trọng trong kỹ thuật tạo hình đầu

mũi. Góc đầu mũi với trụ mũi tạo bởi hai mặt phẳng của trụ mũi với đầu mũi.
Cánh mũi giới hạn với má bởi rãnh mũi má.

Hình 1.2. Tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng mũi [6]
(A. Nhìn thẳng, B. Nhìn nghiêng)
Trích nguồn sách BaKer-Local Flaps in Facial
1.2.2. Cấu trúc giải phẫu mũi
1.2.2.1. Khung xương
Khung xương sụn mũi có thể chia làm 3 phần (Sheen, 1978) [19, 20]:
vòm xương tạo bởi mỏm trán của xương hàm trên và xương chính mũi, vòm
sụn trên (sụn mũi bên), vòm sụn dưới (sụn cánh mũi, cánh mũi, tiền đình mũi,
trụ mũi và vách mũi).
Khung xương sụn của mũi hình tháp mở ra ngoài, ở nền của nó là hai lỗ
mũi ngoài. Không khí đi qua lỗ mũi ngoài thoát ra ở lỗ mũi sau coi như một
van mũi. Các cấu trúc van của mũi kiểm soát dòng không khí qua hai hốc mũi
riêng biệt đươc ngăn cách ở đường giữa bởi vách ngăn mũi, sự đóng mở của
lỗ mũi trong kiểm soát dòng khí vào. Niêm mạc của mũi có nhiều lông mũi và


6
biểu mô trụ có lông chuyển và nhiều tế bào tiết nhầy, ngoài ra cuốn mũi có
nhiều mạch máu có chức năng làm ấm, làm ẩm và lọc không khí trước khi
vào phổi. Hốc mũi thông với các xoang lân cận gồm hệ thống xoang trước và
xoang sau. Vùng trên của cuốn mũi trên có nhiều tế bào thần kinh khứu giác
(tầng ngửi) giữ chức năng khứu giác của mũi [21].
Khung xương mũi là vành xương hình quả lê gồm có hai xương mũi và
phần mũi của xương trán, mỏm trán và khuyết mũi của xương hàm trên.

Hình 1.3. Cấu trúc khung xương và sụn cánh mũi[22]
1.2.2.2. Sụn:

Cấu trúc sụn mũi: gồm sụn cánh mũi lớn, sụn cánh mũi nhỏ, sụn mũi
phụ, sụn mũi bên, sụn vách mũi và sụn lá mía.
Sụn cánh mũi là một mảnh sụn mỏng mềm mại, cong hình chữ u uốn
quanh lỗ mũi, sụn mũi có cấu trúc đôi, nó tạo nên khung sụn của đỉnh mũi. Mỗi
sụn cánh mũi gồm hai phần: một trụ giữa và một trụ bên, hai trụ này liền nhau ở
phần nhô lên nhất của đỉnh mũi đó là vòm của sụn cánh mũi. Trụ giữa uốn cong
xuống dưới tạo nên khung sụn của trụ mũi, khi trụ này hướng xuống nó sẽ hơi
cong ở phần cuối (là phần cong của trụ giữa) phần cong lớn nhất của trụ giữa sẽ


7
vươn tới nền rộng của trụ mũi. Mỗi trụ giữa dính chặt vào da của trụ mũi. Hình
dạng của trụ giữa cũng rất thay đổi nhưng chia làm 3 kiểu.
Các sụn cánh mũi gồm: sụn cánh mũi lớn, sụn cánh mũi nhỏ, sụn mũi phụ.
- Sụn cánh mũi lớn: gồm hai sụn nằm hai bên đỉnh mũi, sụn cong hình
chữ u hai trụ, trụ trong sụn cánh mũi bên này tiếp giáp với trụ trong bên đối
diện tạo thành phần dưới của vách mũi. Trụ ngoài lớn và dài hơn tạo nên phần
ngoài của cánh mũi.
- Sụn cánh mũi nhỏ: nằm ở phía ngoài của trụ ngoài cánh mũi cùng với
xương hàm trên.
- Sụn mũi bên: nằm hai bên sống mũi hình tam giác bờ trong tiếp giáp
với 2/3 trên bờ trước sụn vách mũi bờ bên ngoài khớp với xương mũi và mỏm
trán của xương hàm trên, bờ dưới khớp với sụn cánh mũi lớn.
- Sụn vách mũi: có hình tứ giác nằm trên đường giữa tạo nên gần toàn bộ
phần trước vách mũi, sụn có 2 mặt và 4 bờ: bờ trước trên tương ứng với sống
mũi, bờ trước dưới tương ứng với trụ trong của sụn cánh mũi lớn, bờ sau trên
giáp với mảnh thẳng đứng của xương sàng, bờ sau dưới khớp với bờ trước
xương lá mía, sụn lá mía mũi và gai mũi của xương hàm trên.
- Sụn lá mía: là hai mảnh sụn nhỏ nằm theo phần trước bờ sau dưới của
sụn vách mũi đệm giữa sụn vách mũi và bờ trước của xương lá mía.

1.2.2.3. Các cơ của mũi là cơ bám da, bao gồm cơ nở hay cơ hẹp mũi


8

Cơ khít cánh mũi
Cơ nở cánh mũi

Hình 1.4. Cấu trúc ở mũi (Trích nguồn [23])
1.2.2.4. Mạch máu và thần kinh mũi
Động mạch: Cấp máu cho mũi chủ yếu là động mạch bướm khẩu cái, là
nhánh tận của động mạch hàm trên và động mạch sàng trước là nhánh của
động mạch mắt, ngoài ra còn nhánh khẩu cái trước, động mạch chân bướm
khẩu cái (nhánh của động mạch hàm trên).
Nhánh cánh mũi và vách mũi của động mạch mặt cấp máu cho cánh mũi
và phần dưới của vách mũi.
Nhánh lưng mũi của động mạch mắt và nhánh dưới ổ mắt của động
mạch hàm trên cấp máu cho phần ngoài của cánh mũi.
Tĩnh mạch mũi: tạo thành đám rối ở dưới niêm mạc và chạy kèm theo
động mạch.
Bạch huyết: các hạch bạch huyết của mũi đổ vào tĩnh mạch cổ sâu.


9

Hình 1.5. Sơ đồ cấp máu và thần kinh chi phối cho mũi [22]

Hình 1.6. Sơ đồ cấp máu cho mũi [23, 24]
1.2.2.5. Thần kinh của mũi:
- Thần kinh chi phối vận động các cơ mũi là nhánh của dây thần kinh VII.

10
- Chi phối cảm giác của mũi là nhánh trán, nhánh mũi mi của thần kinh
mắt và nhánh dưới ổ mắt của thần kinh hàm trên tất cả đều thuộc thần kinh
sinh ba.
- Chi phối cho vùng ngửi là các tế bào khứu giác ở niêm mạc vùng mũi.
- Chi phối giao cảm cho hốc mũi là các nhánh hạch chân bướm khẩu cái.
1.3. Đặc điểm cấu trúc giải phẫu sụn đầu mũi
1.3.1. Sụn cánh mũi lớn
Khoảng 2/3 dưới khung mũi bao gồm cặp sụn mũi bên, sụn cánh mũi lớn
và sụn vách ngăn, ngoài ra còn có các sụn phụ chúng liên kết hình thành hình
dạng và chiều dài đỉnh mũ [15, 19, 37, 39].
Sụn cánh mũi lớn gồm trụ ngoài, trụ giữa và trụ trong [13], [24].


11
- Trụ trong
Tạo nên cột trụ mũi và đóng vai trò nâng đỡ cho đỉnh mũi, hai trụ 2 bên
tựa sát vào nhau ở 2/3 chiều dài của chúng, hơi tách ra ở phía dưới nơi khớp
với gai mũi và ở phía trên nơi giáp với trụ giữa. Phía dưới cột trụ, phần chân
trụ uốn cong ra ngoài và được kết dính với phần đuôi của sụn vách ngăn. Trụ
này cấu tạo bởi mô sợi đặc, hai mặt của trụ liên kết chặt chẽ với trụ đối diện
và được bọc bên ngoài bởi lớp mô dưới da không chứa mỡ. Đoạn từ đỉnh mũi
đến phần trên lỗ mũi ngoài gọi là thuỳ dưới đỉnh mũi và vùng phía dưới của
trụ trong gọi là cột trụ mũi. Những khiếm khuyết của trụ trong bẩm sinh hay
mắc phải (như oằn trụ trong, gập góc gãy) sau phẫu thuật chỉnh sửa cong lõm
trụ ngoài sẽ gây cong lõm trụ ngoài và tì đè đỉnh mũi xuống, dùng mảnh ghép
cột trụ mũi để tăng độ ổn định và chỉnh hình trụ trong [48], [49], [50].

Hình 1.7. Ba trụ của sụn cánh mũi lớn.
*Nguồn: theo Toriumi D.M. (2005) [129]
Giữa trụ trong và bờ dưới sụn vách ngăn hiện diện phần vách ngăn màng
[5], trong trường hợp bờ dưới sụn vách ngăn phát triển quá mức sẽ đẩy trụ
trong và phần vách ngăn màng thấp xuống tạo thành tật lộ cột trụ mũi hay trụ


12
trong và trụ giữa có kích thước quá rộng, độ uốn cong và lồi quá mức, hay độ
dốc quá nhiều cũng gây ra biến dạng này của cột trụ mũI [2], [81].

Hình 1.8. Tương quan giữa trụ trong và sụn vách ngăn
*Nguồn: Theo Kridel R.W.H. (2006) [81]
- Trụ giữa
Là vùng từ chỗ nối đoạn cột trụ của trụ trong cho đến trụ ngoài, có nhiều
dạng biến đổi về hình thái nhất, chia thành hai tiểu đơn vị là tiểu đơn vị thuỳ
và vòm [57], [58]. Tuy nhiên trên bệnh nhân thường rất khó phân định rõ ràng
ranh giới của từng tiểu đơn vị của trụ giữa. Trục của “tiểu đơn vị vòm”
khoảng 450 so với đường giữa và hợp thành 900 với tiểu đơn vị đối bên [57].
Sự biểu hiện tiểu đơn vị vòm ra ngoài bằng ba yếu tố: (1) góc đặc trưng, (2) vị
trí liên quan đối với tiểu đơn vị vòm đối diện bằng sự phân kỳ của điểm đỉnh
và (3) độ dày của mô phủ lên [57], [125], [126]. Vòm là phần nhô nhất trụ
giữa quyết định hình dáng của đỉnh mũi, góc phân kỳ giữa hai trụ giữa thường
là 500 – 600, khi góc này quá hẹp hay quá rộng sẽ làm mất vẻ thẩm mỹ của
đỉnh mũi.


13
Đỉnh của sụn cánh mũi lớn, hay còn gọi là điểm đỉnh tương ứng với
điểm cao nhất của đoạn vòm trụ giữa. Điểm đỉnh liên quan mật thiết dọc theo

bờ dưới sụn cánh mũi lớn (nơi góc của bờ này nhọn nhất, thường khoảng 30 0,
nhưng đối với những điểm đỉnh rõ, góc này thường nhọn hơn) [125], theo
Zloto có ba dạng đỉnh là nhọn, tròn và vuông. Trên lỗ mũi ngoài, hai điểm
đỉnh của cặp sụn cánh mũi lớn hình thành nên một tam giác mô mềm yếu ớt
không có sụn, ở vùng trên trong sụn cánh mũi lớn. Các điểm đỉnh này đội da
vùng đỉnh mũi lên thành 2 điểm đỉnh mũi trên da, điểm pronasle (prn) là điểm
nằm giữa 2 điểm đỉnh mũi trên da [125].

Hình 1.9. Điểm đỉnh và điểm đỉnh mũi trên da.
*Nguồn: Theo Burres S. (1999) [125]
Theo Rohrich, khoảng cách giữa hai điểm đỉnh trung bình 5 – 6mm, nếu
khoảng cách này trên 6mm thì được xem là đỉnh mũi to. Độ dày da đỉnh mũi
là một yếu tố gây cản trở khi làm nhỏ đỉnh mũi, chiều dày da này được đánh
giá bằng quan sát và sờ nắn, ngoài ra có thể dùng siêu âm để đo độ dày da
mũi. Wang Tai-ling và cs phân loại khoảng cách điểm đỉnh thành 3 loại là loại
I từ 6-8mm, loại II từ 8-10mm và loại III trên 10mm. Đỉnh mũi của người


14
châu Á thường to hơn, ít nhọn và nhô hơn người da trắng vì (1) mô mỡ sợi
giữa khoảng gian vòm nhiều hơn và khoảng cách giữa các điểm đỉnh lớn hơn,
(2) không có sự kết dính giữa trụ trong của sụn cánh mũi lớn với sụn vách
ngăn, (3) so với người da trắng sụn cánh mũi lớn người châu Á ít phát triển
hơn nhưng không phải là nhỏ hơn. Như vậy theo Wang thì yếu tố khoảng cách
giữa 2 điểm đỉnh là quan trọng nhất [125], [131].
Burres và cs nhận thấy khoảng cách gian vòm của loại điểm đỉnh thay
đổi theo giới tính và chủng tộc, không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê, nhưng lại có sự khác biệt giữa khoảng cách gian vòm với loại điểm đỉnh
mũi, nghĩa là khoảng cách này càng nhỏ thì loại điểm đỉnh càng cao [131].
Theo Yong J.J. [68], có bốn điểm định hình đỉnh mũi, là điểm trên đỉnh

mũi, hai điểm đỉnh, và điểm dưới đỉnh mũi (điểm gãy của cột trụ mũi hay
điểm nối cột trụ mũi và tiểu đơn vị thuỳ trụ trong). Nhìn từ trước tới, điểm
trên đỉnh mũi và điểm dưới đỉnh mũi cùng nằm trên đường thẳng đi qua giữa
khuôn mặt, và hai điểm đỉnh nằm cách một khoảng với điểm pronasale.
- Trụ ngoài
Trụ ngoài chạy song song với bờ lỗ mũi, phía ngoài chạy hướng lên trên
hợp với bờ lỗ mũi một góc 150. Năm 1979, Zelnick và Gingrass gọi trụ ngoài
là trụ bên và mô tả có 5 dạng khác nhau là cong lồi, cong lõm ngoài, cong lõm
trong, cong lõm đôi, cong ngược trụ ngoài và cong lõm vòm. Dạng cong lồi
được xem là bình thường, các dạng cong lõm còn lại sẽ góp phần làm suy yếu
và rút ngắn chân trụ ngoài của kiềng 3 chân gây ra lệch đỉnh mũi về phía cong
lõm. Phẫu thuật đặt mảnh ghép vào trụ ngoài hay cắt xoay ngược trụ ngoài để
điều trị các dạng cong lõm trụ ngoài [48], [49], 50]. Nếu trụ ngoài yếu và
cong lõm vào trong, nó sẽ ảnh hưởng trực tiếp van mũi ngoài và cản trở
đường thở [56]. Trụ ngoài tạo nên phần lớn cánh mũi và được gắn với sụn


15
mũi bên bằng cách chồng mép ở bờ trên sụn. Hai trụ ngoài hai bên nằm tách
nhau ra, tạo góc phân kỳ gọi là “tam giác mô mềm”.

Hình 1.10. Các dạng cong lõm bất thường của trụ ngoài
*Nguồn: Theo Quatela V.C. (2004)
1.3.2. Một số kích thước liên quan đến sụn cánh mũi lớn
Dài 16 – 24mm, rộng 4 – 10mm, khoảng cách từ bờ dưới sụn cánh mũi
lớn đến rìa lỗ mũi thay đổi rất nhiều tuỳ từng vị trí đo và tuỳ từng người,
khoảng 6mm đo ở điểm giữa vòm sụn, 5mm đo từ điểm giữa trụ ngoài, 13mm
đo từ điểm xa nhất của phần cuối trụ ngoài.
1.3.3. Giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ
Phương pháp khâu sụn cánh mũi lớn được xem là cho kết quả đáng tin

cậy khi tạo hình đỉnh mũi, Perkins S. cho rằng phương pháp khâu sụn có thể
làm thay đổi hình dạng của phức hợp sụn cánh mũi lớn bằng các cơ chế sau
(1) thu hẹp độ lồi vốn có của sụn cánh mũi lớn để giảm độ rộng của đỉnh mũi,
(2) thu hẹp khoảng cách giữa sụn cánh mũi lớn và bờ dưới sụn vách ngăn để
chỉnh lại độ xoay và độ nhô của đỉnh mũi, (3) kiểm soát vùng nhô lên da của
điểm đỉnh để tạo vùng bắt sáng và vùng tạo bóng cân đối cho đỉnh mũi.


16
Perkins S. đưa kỹ thuật khâu gian vòm và xuyên vòm, xem là phương pháp
cực kỳ linh hoạt có thể chỉnh sửa đỉnh mũi rộng. Nhờ vào đặc tính mềm, dẻo
của sụn cánh mũi lớn mà chỉ cần thay đổi hướng mũi khâu là có thể dự đoán
được sự thay đổi độ nhô, độ xoay và góc thu hẹp đỉnh mũi [23], [26], [27],
[47], [105], [107], [108], [111].

Hình 1.11. Các hướng khâu giúp thay đổi độ nhô và độ xoay đỉnh mũi
*Nguồn: theo Perkins S. (2005) [107]
- Khâu xuyên vòm: thu hẹp đỉnh mũi
Dùng chỉ khâu xuyên qua hai trụ giữa từng bên để làm hẹp và thu gọn lại
từng điểm đỉnh ở mỗi bên. Tuỳ theo hướng của mũi khâu mà độ nhô và độ xoay
của đỉnh mũi sẽ khác nhau [49]. Cần chỉnh cân đối hai bên vòm sụn của đỉnh mũi
trước khi tiến hành các thủ thuật khác trên vùng này [33], [107], [108].
- Khâu gian vòm: hợp nhất và ổn định đỉnh mũi
McCollough (1985) [30], [95] dùng chỉ khâu xuyên qua hai trụ giữa và
trụ ngoài để giúp ổn định và hợp nhất hai phức hợp sụn cánh mũi lớn hai bên
lại làm một, kỹ thuật này được gọi tên là kỹ thuật “hợp nhất hai vòm” [124].


17

Hình 1.12. Kỹ thuật khâu “hợp nhất hai vòm”
*Nguồn: theo McCollough E.G.(1985) [95]
- Tăng độ nhô đỉnh mũi
Khâu đính thành trong của hai vòm sụn vào nhau, làm thẳng phần phân
kỳ ở phía trước của trụ trong. Bóc tách giữa hai trụ trong và đặt mảnh sụn
chống đỉnh mũi, khâu cố định hai trụ trong và mảnh sụn ghép [117], [118].

Hình 1.13. Mảnh ghép kết hợp với cột trụ mũi kiểu Sheen
*Nguồn: theo Marin VP (2009) [89]


18
Byrd đặt mảnh ghép dọc theo sụn vách ngăn dài xuống đỉnh mũi, được
cố định ở đầu trên và phần còn lại dài xuống đến khoang gian vòm mũI [37],
[97], [128].
- Giảm độ nhô đỉnh mũi
Dùng đường rạch cắt xuyên hoàn toàn sẽ cắt đứt lực nâng đỡ mô sợi
chun nối giữa chân trụ trong và sụn vách ngăn, đường rạch gian sụn hay bóc
tách bờ trên sụn cánh mũi lớn và bờ dưới sụn mũi bên sẽ giải phóng lực giữ
trụ ngoài với sụn mũi bên và lực treo của các dây chằng giữ bờ trên vòm.
Ngoài ra có thể rạch đứng ngang qua trụ ngoài sụn cánh mũi lớn, chồng lên
nhau và khâu lại ở chỗ nối với các sụn vừng, cũng có thể làm cách này với trụ
trong [77].

Hình 1.14. Đường rạch xuyên cố định hoàn toàn kết hợp rạch gian sụn
*Nguồn: theo Marin VP (2009) [89]
- Xoay đỉnh mũi lên trên: Phức hợp sụn cánh mũi lớn nhô cao thẳng
lên, chúng sẽ cản lại lực kéo đỉnh mũi lên trên, loại bỏ lực này bằng cách cắt
dọc sụn cánh mũi lớn rồi xếp lạI [114], [119].

19

Hình 1.15. Cách xoay đỉnh mũi lên trên
*Nguồn: theo Webster R. C. (1979) [114]
Cắt dây chằng giữa trụ trong và phần đuôi sụn vách ngăn hoặc có thể cắt
bớt phần đuôi sụn vách ngăn để làm giảm chiều dài sụn. Khâu sụn cánh mũi lớn
vào phần đuôi sụn vách ngăn để xoay đỉnh mũi lên và thu ngắn mũi lại [113].
- Xoay đỉnh mũi xuống dưới: Bóc tách phần đuôi của sụn vách ngăn ra
khỏi các sụn cánh mũi, xoay và cố định sụn cánh mũi lớn theo hướng xuống
dưới và ra sau.
1.4. Hệ thống nâng đỡ đầu mũi
Tardy M.E. [88] ghi nhận sự ổn định phức hợp đỉnh mũi được quy định
bởi ba cấu trúc nâng đỡ chính là (1) kích thước, hình dáng và khả năng đàn
hồi của trụ trong và trụ ngoài, (2) dây chằng nối giữa phần chân trụ trong với
phần đuôi sụn vách ngăn, (3) dây chằng nối giữa bờ dưới sụn mũi bên với bờ
trên sụn cánh mũi lớn; sáu cấu trúc phụ là (1) dây chằng gian vòm, (2) phần
vách ngăn sụn, (3) phức hợp sụn vừng góp phần hỗ trợ cho trụ ngoài gắn với
khuyết hình lê, (4) dây chằng giữa sụn cánh mũi lớn với lớp da và cơ bên trên,
(5) gai mũi, (6) phần vách ngăn sợi [113], [130]. Theo Toriumi, da có độ dày
trung bình là lý tưởng nhất, dày quá sẽ che phủ phần lớn cấu trúc bên dưới,


20
làm giảm đi sự định hình rõ ràng của đỉnh mũi của các cấu trúc bên dưới, và
ngược lại da mỏng quá sẽ làm lộ các cấu trúc bên dưới và làm cho đỉnh mũi
trở nên rõ ràng và nhọn một cách thái quá. Sụn mũi bên và sụn cánh mũi lớn
phải có độ cứng, hình dáng và vị trí cân đối nhất định, sụn cánh mũi lớn là
cấu trúc nâng đỡ chính cho đỉnh mũi. Trụ trong và chân trụ dài, dày chắc, tại
vị trí tiếp giáp với gai mũi tạo thành cấu trúc nâng đỡ rất tốt cho nền mũi và

thường không thay đổi độ nhô của đỉnh mũi sau phẫu thuật, nếu trụ trong
ngắn và chân trụ bẹt ngang sẽ có phần nền mũi rất yếu [129].
1.4.1. Dây chằng gian vòm
Tạo thành một băng phủ lên góc vách ngăn trước và hiện diện như một
cấu trúc hỗ trợ, phần dày trước nhất là dây chằng gian vòm được báo cáo đầu
tiên bởi Pitanguy (1965), dây chằng này nằm giữa da và khung sụn dọc theo
đường giữa, bắt nguồn từ mạc 1/3 trên mũi kéo dài xuống đến phân đoạn
vòm, trụ trong và hòa vào vùng dưới vách ngăn [24], [41]. Anderson đã mở
rộng khái niệm dây chằng gian vòm bao gồm dây chằng kết nối phần trong trụ
ngoài 2 bên và phủ trước góc vách ngăn, dải dây chằng kết nối 2 trụ trong và
phần mô sợi phủ lên van mũi ngoài (hình 1.3), đóng vai trò quan trọng trong
việc nâng đỡ 1/3 dưới mũi [130].

Hình 1.16. Cấu tạo dây chằng gian vòm
*Nguồn: Theo Lai A. (2002) [83]


21
1.4.2. Dây chằng gian trụ
Là một dải sợi dày chắc kéo dài dọc theo đường giữa, nối hai cặp trụ
trong với nhau, và có hình dáng như chiếc đòn, dải dây chằng này kéo hai trụ
trong và giữ chúng ở vị trí cân bằng ở ngay đường giữa. Vai trò quan trọng
của cấu trúc kết nối và nâng đỡ này ở đỉnh mũi được Beatty M.M. khảo sát
bằng cách cắt đứt hoàn toàn dây chằng gian trụ từ sụn vách ngăn đến tận chân
trụ trong và không làm tổn thương trụ trong, thao tác này là mất đi 35% khả
năng chống đỡ vùng đỉnh mũi, như vậy dây chằng gian trụ chiếm hơn 1/3 lực
nâng đỡ đỉnh mũi [130].

Hình 1.17. Vị trí của dây chằng gian trụ
*Nguồn: Theo Dyer W.K. (2004) [130]

1.4.3. Lớp mỡ gian vòm
Là lớp mô mỡ dưới da dày nhất ở trên vùng đỉnh mũi, sự thay đổi độ dày
này tùy theo từng cá thể. Sự thay đổi độ dày của vùng da này thay đổi tại 1/3
dưới mũi, dày nhất tại đỉnh mũi và vùng trên đỉnh do sự đóng góp gia tăng mô
dưới da và tuyến bã. Khoảng 50% bệnh nhân có da dày từ mức độ trung bình trở
lên đều có mảng mỡ gian vòm và thậm chí da mỏng vẫn có lớp mỡ này [31].


22
+ Sun và cộng sự, đã mô tả lần đầu tiên lớp mỡ ở khoảng gian vòm trong
lúc chỉnh hình mũi vào năm 2000. Lớp mỡ này bắt đầu từ mặt trước trên sụn
cánh mũi lớn và chấm dứt ở vùng trên đỉnh mũi. Những bệnh nhân có đỉnh
mũi to và khoảng gian trụ rộng thì lớp mỡ này nhiều và dễ lấy đi. Lớp mỡ
khoảng gian vòm đóng góp một vai trò quan trọng làm thay đổi khoảng trên
đỉnh mũi [38].

Hình 1.18. Cấu tạo mô mềm đỉnh mũi.
* Nguồn: theo Aiach G (1989) [9].
Ghi chú: A: 1. Vùng đỉnh mũi, 2. Vạt mô mỡ sợi, 3. Điểm đỉnh mũi. B. 1.
Khoảng đỉnh mũi trước mổ, 2. Khoảng đỉnh mũi sau mổ, 3. Vạt mô mỡ sợi, 4.
Sụn cánh mũi lớn.
1.5. Khảo sát các cấu trúc giải phẫu mô mềm đầu mũi bằng siêu âm
+ Phân tích đỉnh mũi thường được thực hiện bằng khám lâm sàng, chụp
ảnh trước mổ và sử dụng siêu âm B-mode 10MHz với cửa sổ 10mm để đánh
giá độ rộng đỉnh mũi trên mặt phẳng ngang [26].
+ Tasman và Helbig là những tác giả đầu tiên dùng siêu âm đánh giá
đỉnh mũi, họ nhận thấy rằng siêu âm mang lại hiệu quả cao so với CT hay


23

MRI với đầu dò phát ra chùm tia thẳng 10MHz. Trên siêu âm, có thể khảo sát
các cấu trúc:
- Da: Chiều dày da đầu mũi, cánh mũi, sống mũi
- Sụn: Độ dày sụn trụ trong, trụ giữa, trụ ngoài, điểm đỉnh, khoảng cách
giữa 2 điểm đỉnh
- Dây chằng: Gian trụ, gian vòm
- Lớp mỡ gian vòm: Độ dày, chiều cao, chiều rộng
Mảng mỡ gian vòm được nhìn thấy tại khúc nối gian vòm. Nếu chúng ta
đè đầu dò siêu âm vào đỉnh mũi thì sẽ ảnh hưởng đến kết quả tính toán. Ngoài
ra, kích thước mảng mỡ gian vòm đo bằng siêu âm trước mổ thường có kích
thước lớn hơn bình thường do đè đầu dò vào đỉnh mũi làm cho phân tử mỡ vỡ
ra, trái lại trong lúc phẫu thuật do thao tác bóc tách cắt nên thường thể tích
khối mở này giảm đi [30].

Hình 1.19. Hình ảnh siêu âm lớp mỡ gian vòm
* Nguồn: theo Sun GK (2000) [30].
2 mm – 2.4 mm đến 3.6 mm – 5.2 mm (trung bình 1.8 mm – 3.2 mm).


24
1.6. Một số chỉ số nhân trắc của mũi
1.6.1 Bảng quy ước các mốc nhân trắc của tháp mũi
Bảng 1.1. Quy ước các mốc nhân trắc của tháp mũi
ST
T
1
2

Điểm mốc

Cách xác định

Tiếng Anh

Điểm trán giữa Điểm lồi nhất giữa 2 cung glabella
cung mày

mày trên đường giữa

Điểm gốc mũi

là điểm giữa của hai rễ xương nasion
mũi và khớp mũi trán

3

Điểm cánh mũi

là điểm ngoài nhất trên đường alare
cong của cánh mũi mỗi bên.

4

Điểm đỉnh mũi

Ký
hiệu
g
n
al

là điểm nhô nhất của đỉnh pronasale
mũi (apex nasi), điểm này
khó xác định nếu đỉnh mũi
phẳng và trong trường hợp

prn

đỉnh mũi chia đôi, thì điểm
giữa nhô ra nhất được chọn là
điểm đỉnh mũi
5

Điểm dưới mũi

là điểm giữa của góc tại nền subnasale
cột trụ mũi, nơi mà bờ dưới
của vách ngăn và bề mặt của

sn

môi trên giao nhau.
6

Điểm mào cánh

là điểm ngoài nhất trên đường alar
nền cánh uốn cong ở mỗi bên, curvature
chỗ bám tận trên mặt của

ac

cánh mũi.
7

Điểm giữa cánh là điểm giữa của đường cong alare’

al’


25
ST
T

Điểm mốc
mũi

Cách xác định

Tiếng Anh

Ký
hiệu

cánh mũi mỗi bên, là vị trí
được dùng để đo chiều dày
cánh mũi (al’-al’).

8

Điểm dưới mũi là điểm tương ứng với điểm subnasale’
trên cột trụ mũi

giữa của cột trụ mũi nơi mà
cột trụ mũi dày nhất, nằm ở
mép ngoài cột trụ mũi và

sn’

được dùng để đo chiều rộng
của cột trụ mũi
9

Điểm cao nhất là điểm trên cột trụ mũi highest
của cột trụ mũi

ngang với mức bờ trên của lỗ point of the
mũi trước, hay gọi là điểm columella
gãy cột trụ mũi của Daniel

c’