Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư dạ dày ở người trẻ tuổi tại bệnh viện k

1
1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo GLOBOCAN năm 2012, trên thế giới có gần một triệu ca mắc mới
ung thư dạ dày, đứng hàng thứ 5 trong những bệnh ung thư phổ biến, sau ung
thư phổi, vú, đại trực tràng và tuyến tiền liệt, tập trung ở các nước đang phát
triển với hơn 70% trường hợp. Khu vực Đông Á, trong đó có Việt nam, chiếm
tới gần 50% số ca mới mắc của toàn thế giới. Cũng theo ghi nhận của tổ chức
y tế thế giới năm 2012 tại Việt Nam, với hơn 14000 ca trong tổng số 125036
bệnh nhân ung thư mới mắc, chiếm 11,5%, ung thư dạ dày đứng hàng thứ 4
sau ung thư gan, phổi, vú và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng
thứ 3 trong các bệnh ung thư phổ biến ở cả 2 giới, sau ung thư gan và phổi
[1]. Số ca mắc mới và tử vong mỗi năm một tăng, ung thư dạ dày vẫn là
một bệnh có tiên lượng rất xấu, dù đã có nhiều tiến bộ về chẩn đoán sớm và
điều trị, tiếp tục đặt ra thách thức lớn đòi hỏi cải thiện, nâng cao hiệu quả
điều trị ung thư dạ dày. Những năm gần đây, các tác giả tập trung nghiên
cứu UTDD bằng phân tích dưới nhóm theo các yếu tố khác nhau nhằm tìm
là ra phác đồ điều trị tối ưu cho từng phân nhóm nhỏ BN. Trong đó, lứa
tuổi là một yếu tố được nhiều tác giả quan tâm [2],[3].
Bệnh thường gặp ở nhóm tuổi trung niên và cao tuổi, phần lớn bệnh
nhân nằm trong độ tuổi 50-70, hiếm gặp ở người trẻ tuổi, tỷ lệ thay đổi trong
các nghiên cứu, tùy theo cách định nghĩa lứa tuổi trẻ (thường chọn dưới 40
hay 45 tuổi), trong khoảng 2-8% [2],[4],[5],[6]. Mặc dù bệnh ít gặp ở người
trẻ dưới 40 tuổi, nhưng với hình ảnh lâm sàng đặc biệt thể hiện độ ác tính
cao : như phát hiện ở giai đoạn muộn, thường gặp thể mô bệnh học kém biệt
hóa, độ mô học cao, kết quả điều trị và tiên lượng xấu. ; cCùng với xu hướng
tăng dần tỷ lệ mắc ở người trẻ tuổi trong những nghiên cứu gần đây [3], ung
thư dạ dày ở người trẻ tuổi đã, đang là chủ đề được tập trung nghiên cứu ở các

2
2

nước Châu Á và phương Tây những năm vừa qua [2],[4],[7],[8],[9].
Mặt khác, những nghiên cứu của W. B. Al-Refaieaddah và cộng sự
(2013) hay của D. K. Nguyen và M. Maggard-Gibbons (2013), được sự đồng
thuận của nhiều tác giả khác, khi phân tích theo từng giai đoạn lại cho thấy
ung thư ở người trẻ tuổi có kết quả điều trị, thời gian sống thêm tốt hơn có ý
nghĩa so với nhóm tuổi khác ở cùng giai đoạn [2],[6],[10],[11],[12]. Điều này
tạo động lực cho nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm lý giải sự xuất hiện
ung thư sớm ở những đối tượng này, việc tìm hiểu cơ chế phát sinh cũng như
các yếu tố nguy cơ sẽ giúp tìm ra những đối tượng cho có nguy cơ cao để có
thể sàng lọc phát hiện sớm, từ đó có phương án dự phòng và chẩn đoán sớm,
nhằm cải thiện kết quả điều trị cho ung thư dạ dày ở người trẻ tuổi [13],[14],
[15].
Tuy nhiên, hiện chưa có ghi nhận nào ở Việt Nam các kết quả nghiên
cứu về ung thư dạ dày trên đối tượng người trẻ tuổi. Với điều kiện thực tế tại
nước ta, cả về đặc điểm con người, và những phương tiện chẩn đoán và điều
trị hiện có, liệu có điều gì khác biệt về đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và
hiệu kết quảquả điều trị ung thư dạ dày ở nhóm đối tượng đặc biệt này. Nhắm
góp phần làm rõ những đặc điểm đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư dạ dày ở
người trẻ tuổi tại bệnh viện K” với hai mục tiêu chính :
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư dạ dày ở
người trẻ tuổi.

2.

Đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày ở người trẻ tuổi tại bệnh
viện K từ năm 2011 đến 2015.


3
3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỄ HỌC.
Ung thư dạ dày luôn nằm trong nhóm những bệnh ung thư phổ biến.
Những thống kê GLOBOCAN gần đây của WHO tiếp tục cho thấy mặc dù có
sự giảm đều đặn tỷ lệ mắc và tử vong ở hầu hết các nước trên thế giới, nhờ
thay đổi chế độ ăn, cách thức bảo quản thức ăn và kiểm soát tỷ lệ nhiễm H.
pylori, ung thư dạ dày với gần 1 triệu ca mắc mới, đứng thứ 5 trong các bệnh
ung thư phổ biến, và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng thứ 3 với
723.000 ca.
Ung thư dạ dày gặp nhiều hơn ở nam giới, tỷ lệ nam : nữ thay đổi trong
các nghiên cứu, từ 2:1 đến 4:1 [16]. Phần lớn bệnh nhân nằm trong độ tuổi 50
–- 70 tuổi. Tỷ lệ UTDD ở người trẻ tuổi thay đổi theo các nghiên cứu, định
nghĩa nhóm tuổi trẻ dưới 40 hay 45 tuổi, trong khoảng dưới 10%. Các kết quả
nghiên cứu đã tiến hành cho thấy tỷ lệ nữ trong nhóm bệnh nhân UTDD trẻ
tuổi có xu hướng nhiều hơn ở những nhóm tuổi khác [3],[4],[5],[8],[10],[17],
[18].
Tỷ lệ mắc UTDD thay đổi theo từng khu vực trên thế giới, tỷ lệ mắc
cao nhất được ghi nhận ở Đông Á, Đông Âu và Nam Mỹ, trong khi đó, Bắc
Mỹ và châu Phi là 2 khu vực có tỷ lệ mắc UTDD ghi nhận được thấp nhất.
Tại khu vực Đông Nam Á, Việt Nam có tỷ lệ mắc mới UTDD chuẩn theo
tuổi năm 2012 cao nhất, với tỷ lệ 24/ 100.000 dân với nam và 10/100.000
đối với nữ trong vòng 1 năm. Các thống kê UTDD ở miền Bắc và miền

Nam cũng cho thấy sự chênh lệch, tỷ lệ mắc UTDD ở Hà Nội gấp 2 lần so
với ở thành phố Hồ Chí Minh.
Sự khác biệt có ý nghĩa tỷ lệ mắc UTDD còn quan sát được giữa những
chủng tộc người khác nhau sống trong cũng khu vực địa lý. Tuy nhiên, cũng


4
4

có sự khác biệt giữa tỷ lệ mắc bệnh của cùng một chủng tộc người khi sinh
sống ở các khu vực địa lý khác nhau [16],[19],[20].
1.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ.
1.2.1. Yếu tố môi trường và chế độ ăn uống [21],[22].
Đây là yếu tố đóng vai trò rất quan trọng. Một nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ
mắc UTDD của người Nhật di cư sang Mỹ thấp hơn so với người bản địa,
điều đó chứng minh vai trò của môi trường sống và chế độ ăn uống liên quan
tới UTDD. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của chế độ ăn có liên
quan đến sự xuất hiện UTDD, họ kết luận rằng ăn các thức ăn tươi, hoa quả
tươi như cam, chanh, tăng chất xơ, thức ăn giàu vitamin A, C, các yếu tố vi
lượng như kẽm, đồng, sắt, magiê làm giảm nguy cơ mắc UTDD. Các yếu tố
có thể làm tăng nguy cơ mắc UTDD gồm [21],[22]:
−
Sử dụng hàm lượng muối cao trong thức ăn
−
Thức ăn có chứa hàm lượng nitrat cao
−
Chế độ ăn ít vitamin A,C
−
Những thức ăn khô, thức ăn hun khói
−

Thiếu phương tiện bảo quản lạnh thức ăn
−
Rượu, thuốc lá
1.2.2. Yếu tố sinh học.
−

Vai trò của Helicobacter Pylori (HP)[16],[23]: Helicobacter pylori là xoắn
khuẩn Gram âm, nó ký sinh trong lớp chất nhầy của niêm mạc dạ dày. Hiện
nay vai trò của HP được nói đến rất nhiều trong UTDD, Tổ chức Y tế thế giới
đã xếp HP vào nhóm tác nhân chính gây UTDD. HP có khả năng gây tổn
thương từ đó gây viêm niêm mạc dạ dày, kết hợp với một số yếu tố khác dẫn
tới dị sản, loạn sản và ung thư. Ngoài ra HP còn làm biến đổi tính chất hoá
học của thức ăn trong dạ dày dẫn đến hình thành những chất có khả năng gây
ung thư. Bằng phương pháp chẩn đoán huyết thanh, tỷ lệ huyết thanh dương
tính với HP trong UTDD là 64-70% .


5
5
−

Virus Epstein-Barr [15]: Genom của virus này đã được phát hiện và thấy ở một số
bệnh nhân UTDD . Nó ít liên quan hơn ở những bệnh nhân UTDD dưới 35 tuổi,
ung thư tâm vị, ung thư mỏm cụt dạ dày sau cắt đoạn dạ dày.
1.2.3. Tiền sử bệnh lý dạ dày [16].
Năm 1922, Balfour đã thấy có sự liên quan giữa UTDD với những
trường hợp cắt dạ dày bán phần do bệnh lành tính [24]. Nguyên nhân có thể là
do sự trào ngược dịch mật vào dạ dày gây viêm dạ dày teo đét mạn tính, từ đó
hình thành ung thư. Một số bệnh được coi là nguy cơ cao gây ung thư dạ dày
là viêm teo dạ dày, vô toan, thiếu máu ác tính, dị sản ruột, u tuyến dạ dày

(polyp có kích thước > 2 cm). Đặc biệt dị sản ruột và loạn sản có khả năng ác
tính hóa cao, trong đó dị sản ruột hoàn toàn có thể coi là tiền UTDD [16].
1.2.4. Yếu tố di truyền
Chỉ có khoảng 10% trường hợp ung thư dạ dày có tính chất di
truyền. Trường hợp đầu tiên được mô tả là gia đình Napoleon
Bonaparte, với Napoleon, cha, ông nội, anh trai và 3 người chị của ông,
đều mắc ung thư dạ dày rất sớm. Nghiên cứu ở những cặp song sinh
được tiến hành tại Scandinavi gồm Thụy Điển, Đan Mạch và Phần Lan
cho thầy có tăng nguy cơ mắc ung thư dạ dày ở những người có anh chị
em song sinh mắc bệnh. Những thành viên gia đình thường cùng trải
qua một môi trường sống, có điều kiện kinh tế xã hội giống nhau [16],
[25].
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC UNG THƯ DẠ DÀY:
1.3.1. Sơ lược về giải phẫu dạ dày:
Dạ dày là 1 túi cơ có hình giống như chữ J, sức chứa trung bình
là 1,5 lít và diện tích bề mặt niêm mạc là 750-850 cm 2. Là đoạn lớn
nhất của đường tiêu hóa, nằm trong phúc mạc, dạ dày kéo dài từ phần
tận cùng thấp của thực quản ở đốt sống ngực 11 và bắt chéo tới phần
phải của đường giữa để kết thúc ở tá tràng, ở phần phải của đốt sống


6
6

thắt lưng thứ nhất. Chỗ nối thực quản với dạ dày được gọi là tâm vị,
chỗ nối dạ dày với tá tràng gọi là môn vị. Dạ dày có 2 bờ cong, bờ cong
lớn của dạ dày là bờ dưới của dạ dày từ thực quản đến tá tràng, trái lại
bờ cong nhỏ lại là giới hạn trên của dạ dày. Bờ cong lớn di động tự do
hơn bờ cong bé và có thể kéo dài xuống đến khung chậu.

Hình 1.1. Hình thể dạ dày
(Nguồn: The McGraw- hill Companies, Inc)
Tâm vị là vùng đầu tiên tiếp với thực quản, rộng khoảng 3-4cm, bao
gồm cả lỗ tâm vị. Trong nội soi, niêm mạc tâm vị bình thường màu hồng, nếp
nhăn chạy theo chiều dọc , kích thước nếp niêm mạc bình thường.
Phình vị là phần phình ra hình chỏm cầu của dạ dày, ở bên trái và trên
lỗ tâm vị, chứa không khí trung bình khoảng 50ml, trong phim chụp XQ ổ
bụng không chuẩn bị thấy một bóng khí hay còn gọi là bóng hơi dạ dày.


7
7

Thân vị là phần tiếp nối với phình vị, giới hạn phía dưới là mặt phẳng
qua khuyết góc của bờ cong nhỏ dạ dày. Ranh giới phân biệt thân vị và hang
vị trong nội soi là cấu trúc vành móng ngựa, khi bơm hơi căng sẽ xuất hiện, từ
mốc này giúp phân biệt bờ cong nhỏ, bờ cong lớn, mặt trước và sau thân vị.
Phía sau vành móng ngựa là một vùng mù, muốn quan sát phải bơm hơi thật
căng hoặc dùng kỹ thuật soi ngược.
Phần môn vị là phần từ khuyết góc của bờ cong nhỏ đến môn vị. Phần
môn vị được chia làm hai bởi 1 rãnh nhẹ: hang môn vị là đoạn phình to liên
tiếp với thân vị, và ống môn vị là đoạn thu hẹp dài khoảng 2-3 cm tận hết ở
chỗ thắt môn vị.
Môn vị được biểu hiện ở bề mặt bởi một rãnh thắt vòng, tương ứng với
cơ thắt môn vị, thắt xung quanh lỗ môn vị.
Trong thực tiễn lâm sàng, dạ dày được phân về hình thể ngoài thành 3
đoạn dựa trên những đường chia ba bờ cong lớn và bở cong nhỏ: đoạn gần,
đoạn giữa và đoạn xa. Việc phân vùng dạ dày đã giúp ích rất nhiều trong việc
xác định vị trí tổn thương của ung thư dạ dày, góp phần hỗ trợ cho các phẫu
thuật viên đánh giá và quyết định phương thức phẫu thuật cho bệnh nhân.

1.3.2. Vị trí ung thư:
UTDD có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày, hay gặp nhất ở
vùng hang môn vị (60-70%), vùng BCN (18-30%) và các vùng khác ít
gặp hơn như BCL khoảng 3%, đáy vị 12%, tâm vị 9,5%, ung thư dạ
dày toàn bộ chiếm từ 8%-10% [4],[18].
Tuy nhiên, theo những nghiên cứu gần đây ở Hoa Kỳ, Nhật Bản
và châu Âu cho thấy tỷ lệ ung thư ở đoạn gần dạ dày (tâm phình vị) có
xu hướng tăng đáng kể [2],[3],[19]. Tỷ lệ béo phì, một yếu tố nguy cơ
gây ung thư dạ dày vùng tâm vị, ngày càng tăng, cùng với việc điều trị
sớm có hiệu quả tình trạng nhiễm Helicobacter Pylori,thay đổi thói
quen sử dụng muối bảo quản thực phẩm, những yếu tố đã được chứng


8
8

minh liên quan đến phát sinh ung thư dạ dày đoạn xa, là những giả
thuyết đặt ra để giải thích sự chuyển dịch này[3].
1.3.3. Đại thể:
1.3.3.1. Phân loại của Hiệp hội nội soi tiêu hoá Nhật Bản:
Tổn thương đại thể được chia thành 6 típ:

Hình . 1.2. Hình ảnh đại thể ung thư dạ dày [26].
− Típ 0: Khối u khu trú ở niêm mạc, hạ niêm mạc, hoặc nhô lên, hoặc phẳng,

hoặc lõm xuống nhẹ và được chia thành 3 thứ típ:
•

Típ 0I: típ lồi u có dạng polyp, dạng cục hay nhú nhung mao phát triển nổi lên
trên niêm mạc.

•

Típ 0II - típ phẳng:

-

0IIa - phẳng gồ: tổ chức u phát triển ở niêm mạc tạo thành một mảng nhỏ hơi
gồ lên, ranh giới rõ , cao hơn so với niêm mạc xung quanh một ít.

-

0IIb - phảng dẹt: tổ chức u phát triển ở niêm mạc tạo thành mảng nhỏ, hơi
chắc và tương đối phẳng so với niêm mạc xung quanh.

-

0IIc - phẳng lõm: lõm nông so với bề mặt xung quanh, có thể thấy những vết


9
9

xước bề mặt,có dịch phù mỏng bao phủ.
-

Típ 0III - típ loét: loét có độ sâu khác nhau

− Típ I - dạng sùi: tổn thương có giơí hạn rõ, phát triển lồi vào trong lòng dạ

dày, có loét trợt, có thể có xước trên bề mặt u. U có cuống hoặc có thể có đáy
rộng xâm lấn thành dạ dày.
− Típ II - loét: ổ loét hình đĩa,loét ở giữa bờ rõ và nhô cao. Có sự xâm lấn tối

thiểu cùa bờ ổ loét hay đáy ổ loét. Đôi khi nền ổ loét có màu sắc loang lổ.
thành ổ loét có thể nhẵn,thường gặp xước nông.
− Típ III - loét xâm lấn: loét không rõ giới hạn, bờ ổ loét lẫn với niêm mạc bên

cạnh, đáy ổ loét xâm lấn dạ dày và niêm mạc bên cạnh.
− Típ IV - xâm lấn lan toả: còn gọi là ung thư xơ cứng dạ dày. U phát triển

không có giới hạn rõ,lan toả toàn bộ hay phần lớn dạ dày: vách dạ dày cứng,
lòng hẹp. trên vùng ung thư có thể gặp loét nông hay sâu, nhưng bờ ổ loét
không rõ.
− Típ V - những khối u về đại thể không thuộc những xếp loại trên.

Đây là phân loại khá chi tiểt và có thể chia thành 2 loại rõ ràng, theo đó:
-

Típ 0: là tổn thương ở giai đoạn sớm, khi khối u kích thưỡc < 3cm. sự xâm
lấn chủ yếu dưới dạng niêm mạc hoặc dưới lớp niêm mạc nhưng chưa xâm
lẫn vào lớp cơ.

-

Típ I -V: là tổn thương ở giai đoạn muộn, khối u thường có kích thước lớn
xâm nhập và lớp cơ thành dạ dày, có thể tới thanh mạc, xâm lấn vào các tạng
lân cận và di căn hạch.
1.3.3.2. Phân loại của Borrmann (1962) gồm 4 típ.
Típ Týp 1: Ddạng polyp có giới hạn rõ

Týíp 2: Ddạng polyp có loét ở trung tâm
Týíp 3: Ddạng loét nhưng ở rìa u có xâm nhập mô xung quanh


10
10

Tíýp 4: Ddạng xơ đét
Tương ứng các thể: sùi, loét, loét thâm nhiễm và thể thâm nhiễm.
1.3.4. Vi thể.
Có nhiều hệ thống đã được đề nghị và đang cùng tồn tại,điều đó gây
không ít khó khăn cho công tác thực hành cũng như trong việc đánh giá tiên
lượng, lựa chọn phương pháp điều trị và trao đổi thông tin giữa các cơ sở với
nhau. Trong số các phân loại, được sử dụng rộng rãi hơn cả là phân loại của
Lauren (1965) và phân loại của WHO (2000).
1.3.4.1. Phân loại của Lauren (1965).
UTBM dạ dày được chia thành 3 týíp:
 Týíp ruột: gồm các tuyến loại ruột tân sản, giống như UTBM tuyến đại tràng,

u phát triển dính liền theo kiểu “lan rộng”. tế bào u thường chứa không bào
nhầy ở cực ngọn, có thể có cả chất nhầy trong lòng tuyến.
 Týíp lan toả: thường không tạo thành tuyến mà phân tán trong các lớp thành

dạ dày thành những đám tế bào hay riêng lể từng tế bào. Mô đệm xơ hoá
nhiều làm thành tế bào xơ hoá rõ. UTBM tế bào nhẫn theo phân loại của
WHO thuộc vào lớp này.
 Týíp pha: gồm hỗn hợp hai týíp trên. Phân loại UTDD của Lauren được chấp

nhận bởi các nhà dịch tễ học, týíp ruột thường gặp ở hang vị luôn kết hợp với dị
sản ruột và biểu hiện liên quan tới môi trường, típ lan toả tương đối phổ biến ở

người trẻ , gặp nhiều ở thân vị hơn, không kết hợp với dị sản ruột và có thể liên
quan đến di truyền. Hệ thống phân loại này có ích trong xử trí phẫu thuật và đánh
giá tiên lượng bệnh: cắt dạ dày bán phần đối với týíp ruột ( biệt hoá rõ và vừa) và
cắt toàn bộ dạ dày với týíp lan toả (UTBM tế bào nhẫn).


11
11

1.3.4.2. Phân loại của WHO (2000).
Bảng 1.1. Phân loại của Tổ chức y tế thế giới năm 2000
Típ mô học
Tân sản nội biểu mô –- u tuyến
Ung thư biểu mô tuyến
Típ ruột
Típ lan tỏa
Ung thư biểu mô tuyến nhú
Ung thư biểu mô tuyến ống
Ung thư biểu mô tuyến nhầy
Ung thư biểu mô tuyến nhẫn
Ung thư biểu mô tuyến vảy
Ung thư biểu mô tế bào vảy
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
Ung thư biểu mô không biệt hóa
Các loại khác
Carcinoid ( u nội tiết biệt hóa cao)

Mã số bệnh
8140/02
8140/3

8140/3
8144/3
8260/3
8211/3
8480/3
8490/3
8560/3
8070/3
8041/3
8020/3
8240/3

UTBM tuyến được chia thành 3 mức độ biệt hoá:
-

Biệt hoá rõ: > 95% cấu trúc u hình thành tuyến, lòng tuyến rộng dễ
nhận biết, phủ bởi các tế bào u thành thục, hầu hết là các tế bào u chế nhầy,
các tế bào ruột hấp thu hình trụ cao có riềm bàn chải, điển hình có nhân hốc
hoá hình oval hay hình tròn lớn ở cực đáy tế bào, chất nhiễm sắc thô vón, có
nhiều hạt nhân lớn không đều, thường có nhiều phân chia.

-

Biệt hoá vừa: 50 - 95% cấu trúc u hình thành tuyến, thường các tuyến
có 1 thể nang hoặc dạng sang với khối lượng mô đệm xen kẽ đa dạng.

-

Kém biệt hoá: gồm 5 - 50% cấu trúc u hình thành tuyến, mất sự dính
các tế bào, khuynh hướng tăng sinh lan toả thành cụm nhỏ tách rời, thường

kích thích phản ứng xơ mạnh. Các tế bào u nhỏ không thành thục , nhân tế
bào mất cực tính ở cực đáy, hạt nhân không đều, không điển hình, nhiều nhân
chia và nhân chia không điển hình.


12
12

Sự tương ứng giữa phân loại của WHO (2000) và phân loại Lauren (1965):
WHO (2010)

Lauren (1965)

Ung thư biểu mô tuyến nhú
Ung thư biểu mô tuyến ống

Týp ruột

Ung thư biểu mô tuyến nhầy
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn và

Týp lan tỏa

và các thể UTBM kém kết dính khác

UTBM hỗn hợp

Týp pha

1.3.5. Các dấu ấn phân tử trong UTDD:

Ứng dụng những xét nghiệm phân tử như xét nghiệm gen CDH1
trong ung thư biểu mô dạ dày lan tỏa có tính di truyền (HDGC) và xét
nghiệm HER2 có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán và điều trị ung
thư dạ dày.
1.3.5.1.Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô Her2/neu :
Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô (HER2), một thành viên của
gia đình thụ thể yếu tố phát triển (EGFR), một protein xuyên màng
được mã hóa bởi gen tiền ung thư nằm trên nhiễm sắc thể 17q21, có
chức năng điều hòa dẫn truyền tín hiệu trong quá trình phân chia tế bào,
biệt hóa, quá trình chết theo chương trình của tế bào và quá trình tăng
sinh mạch. Hiện tượng khuyếch đại gen HER2 được chú ý mô tả trong
ung thư dạ dày từ năm 1986 sau khi được phát hiện ở ung thư vú [25],
[27].


13
13

Sự tăng biểu hiện protein HER2 được phát hiện bằng kỹ thuật
hóa mô miễn dịch (IHC), sự khuyếch đại gen HER2 được xác định
bằng kỹ thuật nhuộm lai huỳnh quang tại chỗ (FISH) hay các kỹ thuật
nhuộm lai tại chỗ khác (ISH). Tỷ lệ tăng biểu hiện HER2 trong ung thư
dạ dày thay đổi trong nhiều nghiên cứu. Theo phân tích dữ liệu lớn nhất
từ 11860 bệnh nhân trong 38 thống kê riêng lẻ, kết quả trung bình
17,9% (95%CI: 14,8-20,9), trong khi đó kết quả của nghiên cứu ToGA
(2009) là 22,1% [27],[28].
Tỷ lệ có HER2(+) thay đổi theo vị trí khối u, gặp nhiều hơn ở
ung thư đoạn gần dạ dày và đoạn thực quản tâm vị so với ung thư dạ
dày đoạn xa [27],[29],[30]. Các kết quả nghiên cứu cũng cho thấy có sự
liên quan giữa sự tăng biểu hiện HER2 và phân loại mô bệnh học ung

thư dạ dày theo Lauren, theo đó HER2(+) thường gặp ở típ ruột so với
típ lan tỏa và típ pha.
Ung thư dạ dày ở người trẻ tuổi, với những ghi nhận từ nghiên
cứu đã thực hiện, có tỷ lệ ung thư ở đoạn gần và típ mô học thể lan tỏa
và típ pha theo Lauren chiếm ưu thế, hứa hẹn sẽ có những kết quả thú
vị khi tìm hiểu mối liên quan giữa sự khuyếch đại gen HER2 và ung
thư dạ dày ở những đối tượng này.
Nghiên cứu pha III ToGA (2009) đã chứng minh kháng thể đơn
dòng kháng HER2, Trastuzumab, khi kết hợp hóa trị (Capecitabine
hoặc 5-FU và Cisplatin), có hiệu quả kéo dài thời gian sống thêm toàn
bộ và thời gian sống thêm không bệnh, tăng tỷ lệ đáp ứng trong ung thư
dạ dày tiến triến có HER2(+) [28],[31].
Tuy nhiên, ý nghĩa của HER2 trong tiên lượng bệnh ung thư dạ
dày còn nhiều ý kiến trái ngược, phần lớn các nghiên cứu hiện này cho
thấy, nhưng chưa khẳng định được, sự tăng biểu hiện HER2 có vẻ là
yếu tố tiên lượng xấu, liên quan đến sự phát sinh ung thư [32].


14
14

1.3.5.2. Đột biến gen E-cadherin:
Có khoảng 10% ung thư biểu mô dạ dày có tính chất gia đình,
nhưng chỉ có khoảng 1-3% trường hợp phát sinh từ những hội chứng
ung thư dạ dày có tính di truyền, như ung thư biểu mô dạ dày lan tỏa di
truyền (HDGC), đa polyp u tuyến có tính gia đình, ung thư biểu mô đại
trực tràng không polyp có tính di truyền (hội chứng Lynch), hội chứng
đa polyp thiếu niên, hội chứng Peutz-Jeghers, hội chứng Li-Fraumeni
và đa polyp tăng sản dạ dày [25].
HDGC là rối loạn di truyền do gen trội. Khoảng 30% cá thể mắc

HDGC có đột biện gen ức chế u E-Cadherin hoặc CDH1. Sự bất hoạt
của alen thứ 2 của E-Cadherin do đột biến, methyl hóa có khả năng
kích hoạt sự hình thành ung thư dạ dày [33],[34]. Để chẩn đoán HDGS,
ít nhất 2 trường hợp ung thư biểu mô dạ dày lan tỏa ở thành viên trong
gia đình cách 1-2 thế hệ được ghi nhận và ít nhất trong đó có 1 người
chẩn đoán khi dưới 50 tuổi; hoặc có ít nhất 3 thành viên trong gia đình,
cách 1-2 thế hệ, có chẩn đoán ung thư dạ dày lan tỏa, không quan tâm
đến tuổi tại thời điểm chẩn đoán.
Rất khó để chẩn đoán HDGC ở giai đoạn sớm về mô bệnh học
hay nội soi, độ ác tính cao của HDGC cùng với nguy cơ mắc ung thư
dạ dày trong suốt cuộc đời người mang đột biến CDH1 lên đến trên
80%, cắt dạ dày toàn bộ dự phòng sẽ được tiến hành nhắm bảo vệ cuộc
sống cho người bệnh sau khi khẳng định bởi kết quả xét nghiệm phân
tử CDH1. Theo cập nhật mới nhất của hiệp hội quốc tế về ung thư dạ
dày, xét nghiệm tìm đột biến CDH1 được khuyến cáo ở những đối
tượng: (1) Có hai thành viên gia đình bị ung thư dạ dày, một trong đó là
ung thư thể lan tỏa; (2) Ba thành viên gia đình cách một hoặc 2 thế hệ
bị ung thư dạ dày, trong đó có một trường hợp bị ung thư thể lan tỏa;


15
15

(3) một người thân bị ung thư dạ dày lan tỏa trước tuổi 40; (4) Tiền sử
bản thân hoặc gia đình bị ung thư dạ dày lan tỏa và ung thư vú thể tiểu
thùy, có trường hợp chẩn đoán trước 50 tuổi [25].
1.3.6. Xếp giai đoạn của UTDD theo AJCC 2010:
T (U nguyên phát)
TX U nguyên phát không đánh giá được
T0

Không có bằng chứng của u nguyên phát
Tis
Ung thư biểu mô tại chỗ.
T1
U khu trú ở lớp niêm mạc, cơ niêm hoặc dưới niêm mạc.
T1a U khu trú ở niêm mạc hoặc cơ niêm.
T1b U lan tới lớp dưới niêm mạc
T2
U lan tới lớp cơ
T3
U xâm lấn lớp dưới thanh mạc, chưa xâm lấn thanh mạc (phúc mạc
tạng) hoặc cấu trúc lân cận.
T4
U xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng) và cấu trúc xung quanh
N (Hạch bạch huyết vùng)
NX Hạch bạch huyết vùng không đánh giá được
N0
Không di căn hạch vùng
N1
Di căn 1-2 hạch di căn
N2
Di căn 3-6 hạch di căn
N3
Di căn từ 7 hạch trở lên
N3a Di căn từ 7- 15 hạch
N3b Di căn từ 16 hạch trở lên
M (Di căn xa)
MX Di căn xa không đánh giá được
M0 Không có di căn
M1 Di căn xa

Giai đoạn theo TNM
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn UTDD theo AJCC - 2010
Giai đoạn
0
IA
IB
IIA

T
Tis
T1
T1
T2
T1
T2

N
N0
N0
N1
N0
N2
N1

M
M0
M0
M0
M0
M0

M0


16
16

IIB

IIIA
IIIB
IIIC
IV

T3
T1
T2
T3
T4a
T2
T3
T4a
T3
T4a
T4b
T4a
T4b
T bất kỳ

N0
N3

N2
N1
N0
N3
N2
N1
N3
N2
N0,1
N3
N2,3
N bất kỳ

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

1.4. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY.
1.4.1. Các triệu chứng lâm sàng.

Triệu chứng lâm sàng của UTDD thường rất nghèo nàn và không
đặc hiệu với các biểu hiện ấm ách, đầy hơi vùng thượng vị, đau thượng
vị không có chu kỳ, nuốt nghẹn, mệt mỏi và chán ăn, gầy sút cân.
Bệnh nhân có thể đến viện vì biến chứng như thủng dạ dày, hẹp
môn vị hoặc xuất huyết tiêu hóa. Sờ thấy u ở thượng vị, hạch thượng
đòn, bụng chướng dịch là dấu hiệu bệnh đã ở giai đoạn tiến triển.
Nguyễn Đình Hối chia triệu chứng UTDD làm 2 nhóm:
- Nhóm các triệu chứng sớm và không đặc hiệu: chán ăn, ăn không tiêu,
gầy sút, da xanh, mệt mỏi.
- Nhóm các triệu chứng rõ rệt: đau bụng, khối u bụng, thể trạng suy kiệt,
hạch thượng đòn trái, khối u buồng trứng, di căn xương hoặc các biến
chứng như thủng dạ dày, xuất huyết tiêu hóa.
1.4.2. Các thăm dò cận lâm sàng
1.4.2.1.

Chụp dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang.


17
17

Là phương pháp kinh điển để chẩn đoán ung thư dạ dày, tuy nhiên hiện
nay với sự tiến bộ của nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác, chỉ định
Xquang dạ dày ngày càng được thay thế dần.
1.4.2.2.

Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết.

* Hình ảnh tổn thương ở giai đoạn sớm
−

Thể u lồi (típ 1): tổn thương chỉ hơi lồi lên bề mặt, vài nốt nhỏ, màu đỏ sần
sùi, ranh giới tương đối rõ. Có thể nhìn rõ qua ống nội soi, màn hình hoặc có

−

thể bơm xanh methylen hay đỏ Congo sẽ thấy rõ hơn.
Thể bề mặt ( típ 2): tổn thương chỉ nằm ở bề mặt dạ dày, có khi chỉ là một trợt
nông trên nếp niêm mạc to, phì đại. Loại này thường ranh giới không rõ. Tổn
thương dưới 3 hình thái 2a (Elavant), 2b (Flat), 2c (Depressed) phát hiện qua sự
biến đổi màu sắc của tổn thương. Những trường hợp này cần phải sinh thiết

−

nhiều mảnh, xung quanh vị trí tổn thương và trong vùng của tổn thương.
Thể loét (típ 3): tổn thương là những ổ loét nông bờ không đều, hơi lồi cao,
niêm mạc mất, có khi sần sùi.
* Hình ảnh tổn thương ở giai đoạn tiến triển.

−

Thể sùi: là khối u sùi trong lòng của dạ dày, u to nhỏ không đều, ở giữa và
trên bề mặt ăn vào tổ chức khối u, có nhiều tổ chức hoại tử, màu trắng sẫm lồi
lõm, nhiều hốc. Hoặc ổ loét đáy trắng, cứng, lộ rõ những mạch máu đen hay
tím sẫm hoặc có những đám hoại tử chảy máu hay có cục máu đen bám chắc.

−

Có những khối u sùi thâm nhiễm hết một phần hay toàn bộ dạ dày.
Thể loét: là những ổ loét rõ, điển hình, thường nằm ở bờ cong nhỏ, mặt trước,

mặt sau. Đặc điểm ổ loét: đáy nông, nham nhở, có đám sần sùi, bờ lồi lõm
không đều, gồ cao, xung quanh niêm mạc mất nếp, đôi khi có đám trợt nông

−

rải rác. Khi sinh thiết rất khó lấy tổ chức dưới niêm mạc.
Thể thâm nhiễm: tổn thương thường nằm ở vùng hang vị, môn vị, hoặc toàn
bộ dạ dày. Khi đưa ống soi vào có thể thấy lòng dạ dày bị chít hẹp, trên bề
mặt là đám loét trợt nông rải rác, có đám tổ chức hoại tử với giả mạc trắng


18
18

bám thành từng mảng. Khi tiến hành sinh thiết trong những trường hợp này
thường rất khó lấy được tổ chức.
1.4.2.3. Tế bào học.
Phương pháp có độ tin cậy và chính xác khá cao trong chẩn đoán ung
thư dạ dày. Độ chính xác của phương pháp phụ thuộc vào việc lấy mẫu bệnh
phẩm như rửa dạ dày, áp mảnh sinh thiết, lấy mẫu tế bào học bằng bàn chải.
Tuy nhiên ngày nay phương pháp này ít được sử dụng.
1.4.2.4. Phương pháp mô bệnh học.
Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh ung thư. Trong đó, mô bệnh
học trước mổ có giá trị chẩn đoán xác định ung thư dạ dày, còn mô bệnh học sau
mổ giúp đánh giá chính xác thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh, kiểm tra lại kết quả
của nội soi sinh thiết từ đó đưa ra hướng điều trị bổ trợ và tiên lượng bệnh.
1.4.2.5. Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan).
Hình ảnh tổn thương thâm nhiễm sang các tạng xung quanh rất rõ nét.
Trong các trường hợp ung thư di căn vào gan, tụy… có thể xác định được vị
trí, kích thước và mức độ xâm lấn để có chỉ định điều trị. Tại Việt Nam sử

dụng CT trong chẩn đoán UTDD còn chưa được rộng rãi, thường được áp
dụng cho các bệnh nhân giai đoạn muộn, nghi ngờ di căn trong ổ bụng hoặc
ung thư xâm lấn các tạng lân cận.
1.4.2.6. Chụp cộng hưởng từ (MRI).
MRI có giá trị chẩn đoán cao hơn so với CT, tuy nhiên giá thành cao
nên hiện nay vẫn ít được sử dụng tại Việt Nam. Mặt khác, MRI ít được sử
dụng trong chẩn đoán các khối u ở tạng rỗng.
1.4.2.7. Siêu âm và siêu âm nội soi.
Siêu âm ổ bụng phát hiện các dấu hiệu như dịch ổ bụng, di căn hạch,
di căn gan, phần nào giúp phẫu thuật viên tiên lượng được cuộc mổ.
Siêu âm nội soi cho phép quan sát các lớp của thành ống tiêu hóa cũng
như hạch lân cận và các cơ quan xung quanh. Qua siêu âm nội soi có thể có
thể đánh giá mức độ của bệnh qua đánh giá mức độ xâm lấn của u và hạch, từ
đó lựa chọn được phương pháp điều trị thích hợp.


19
19

1.4.2.8.

Nội soi ổ bụng :
Nội soi ổ bụng kèm theo xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong
dịch rửa ổ bụng cho phép phát hiện sớm di căn phúc mạc và đánh giá
trực quan khả năng cắt u, tránh phẫu thuật lớn không cần thiết.
1.4.2.9.

Chụp PET scan.
Chụp cắt lớp vi tính bằng bức xạ positron. Đây là phương pháp ghi

hình rất mới sử dụng các hoạt chất phóng xạ có đời sống cực ngắn gắn kết với
các chất tham gia vào chuyến hóa của tế bào, hóa chất hay dùng là 18 FGD.
Phương pháp này có giá trị trong việc đánh giá giai đoạn bệnh và đặc biệt là
phát hiện các ổ tái phát, di căn vi thể khi các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
khác chưa thể phát hiện được. Theo một số tác giả thì độ nhạy và độ đặc hiệu
của PET scan có thể lên đến 85%.
1.5.

ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG UTDD.

1.5.1. Điều trị phẫu thuật.
Cũng như một số bệnh ung thư khác,phẫu thuật phương pháp cơ bản
để điều trị ung thư dạ dày. Phẫu thuật được đề cập đến trong mọi giai đoạn
của ung thư dạ dày, ở giai đoạn sớm ung thư còn khu trú tại chỗ và vùng,
phẫu thuật được lựa chọn là phương pháp điều trị triệt căn. Ở giai đoạn muộn
hơn, phẫu thuật được coi là phương pháp cơ bản kết hợp với các phương pháp
bổ trợ như: hóa trị sau mổ, xạ trị trước và sau mổ, điều trị sinh học. Ở giai
đoạn muộn hơn nữa, phẫu thuật vẫn được chọn như là một phương pháp điều
trị triệu chứng có hiệu quả để nâng cao chất lượng cuộc sống, thâm chí có thể
kéo dài đáng kể thời gian sống thêm của bệnh nhân.
1.5.2. Phẫu thuật điều trị triệt căn.
Phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư dạ dày có các nguyên tắc sau:


20
20
−

Cắt rộng rãi khối u: khối u ở bất kỳ vị trí nào cũng đều phải tuân theo nguyên
tắc là lấy hết tổ chức u, vượt qua tổ chức lành, ở phía trên tổn thương ít nhất

là 6cm, phía dưới là dưới cơ môn vị 2cm. Khi cắt dạ dày, có thể tiến hành xác
định tế bào ung thư ở diện cắt bằng xét nghiệm giải phẫu bệnh lý nhanh. Nếu
nghi ngờ còn tế bào ung thư có thể cắt thêm lên trên, có thể cắt rộng rãi khối u

−

sang các tổ chức khác nghi bị di căn như: đuôi tụy, đại tràng ngang, gan…
Lấy toàn bộ tổ chức hạch dạ dày: mức độ rộng rãi của nạo vét hạch trong
UTDD vẫn là chủ đề được tranh luận sôi nổi giữa các chuyên gia từ Nhật,
trường phái Mỹ hay châu Âu. Phẫu thuật vét hạch D2 và D3 là thường được
thực hiện hơn bởi các trường hợp ung thư dạ dày ở Việt Nam thường đến
muộn, các nhóm hạch đã bị thâm nhiễm nhiều, việc nạo vét hạch cần thực
hiện thật triệt để.
Có 3 kỹ thuật cắt dạ dày cơ bản là: cắt đoạn dạ dày, cắt cực trên dạ
dày, cắt toàn bộ dạ dày.
Cắt đoạn dạ dày được chỉ định cho các tổn thương nông, chưa lan
rộng lên trên, các tổn thương nằm ở môn vị, hang vị. Sau khi cắt dạ dày, lập
lại lưu thông đường tiêu hóa theo các phương pháp Billroth 1 (Pean) nếu tổn
thương là EGC, hoặc Billroth 2 (Polya, Finsterer).
Cắt cực trên dạ dày, chỉ định cho các tổn thương nằm ở vùng tâm vị,
chưa lan cao hay thâm nhiễm xung quanh. Người ta thực hiện cắt 1/3 dưới
thực quản và cực trên dạ dày, sau đó lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng
cách nối phần còn lại của dạ dày với thực quản.
Cắt toàn bộ dạ dày thực hiện khi tổn thương đã lan rộng, bên cạnh đó
có một số trường phái ngày nay cho rằng tất cả các ung thư dạ dày đều cần
được cắt toàn bộ dạ dày, dù ở bất kỳ vị trí nào, đó gọi là cắt dạ dày toàn bộ
theo nguyên tắc. Tuy nhiên tại Việt Nam hiện nay, phần lớn các cơ sở phẫu
thuật đều thực hiện cắt dạ dày toàn bộ khi mà tổn thương bắt buộc phải tiến
hành. Việc quan trọng nhất trong phẫu thuật là phải lập lại lưu thông tiêu hóa

21
21

để đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân [20].
Với những trường hợp ung thư dạ dày di căn gan tại thời điềm chẩn
đoán, khi những khối di căn khu trú ở vị trí thuận lợi cho cắt gan đặc biệt khi
đơn ổ và kích thước nhỏ hơn 5cm , chỉ định điều trị triệt căn vẫn có thể được
đặt ra với phẫu thuật cắt dạ dày chuẩn kèm theo cắt khối di căn gan giúp cải
thiện tỷ lệ thời gian sống thêm 5 năm và thời gian sống thêm trung bình so với
điều trị hóa chất toàn thân đơn thuần [35].
Di căn phúc mạc là tình trạng thường gặp nhất khi ung thư dạ dày tái
phát, đặc biệt với những trường hợp thể mô học kém biệt hóa. Phẫu thuật
giảm thiểu u tối đa (cytoreductive surgery) phối hợp hóa chất tăng nhiệt độ
trong ổ bụng (HIPEC) cho thấy đây là lựa chọn tốt chất cho tình thế này nếu
có thể thực hiện được [36].
Trong thập kỷ gần đây, có 2 tiến bộ mới đã tạo nên cách mạng trong
điểu trị phẫu thuật ung thư dạ dày, đó là kỹ thuật cắt niêm mạc hay dưới niêm
mạc dạ dày qua nội soi (EMR: encoscopic mucosal resection, ESD:
endoscopic submucal dissection) và phẫu thuật nội soi ổ bụng.
1.5.3. Phẫu thuật tạm thời.
Trong những trường hợp ung thư giai đoạn muộn, có các biến chứng
như hẹp môn vị, chảy máu tiêu hóa, viêm phúc mạc mà khả năng phẫu thuật
triệt căn là không thể, người ta có thể tiến hành các loại phẫu thuật: cắt đoạn
dạ dày kèm theo nạo vét hạch không triệt để hay không nạo vét hạch, nối vị
tràng, mở thông dạ dày, mở thông hỗng tràng, thắt các động mạch. Những
phẫu thuật trên chỉ nhằm giải quyết các biến chứng và cải thiện chất lượng
cuộc sống cho bệnh nhân.
1.5.4. Các phương pháp điều trị khác.
1.5.4.1. Hóa chất.

Hóa chất đóng vai trò điều trị bổ trợ bệnh ung thư dạ dày giai đoạn


22
22

xâm lấn và điều trị triệu chứng giai đoạn muộn.
Hóa trị bổ trợ trước phẫu thuật (Neoadjuvant chemotherapy): được coi
là biện pháp điều trị bổ sung trước mổ với ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển
tại chỗ. Phương pháp này có tác dụng: giảm giai đoạn cho những ung thư
không mổ được, mặt khác làm tăng cơ hội điều trị triệt căn cho những bệnh
nhân có khả năng phẫu thuật bằng cách tiêu diệt các ổ vi di căn.
Hóa trị bổ trợ (adjuvant chemotherapy): chỉ định cho bệnh nhân ung
thư dạ dày giai đoạn II-III đã được phẫu thuật triệt căn.
Hóa trị triệu chứng: được áp dụng cho các ung thư dạ dày tiến triển
không có khả năng phẫu thuật triệt căn hoặc các bệnh nhân ung thư dạ dày tái
phát, di căn xa với mục đích kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân.
Các phác đồ hoá trị ung thư dạ dày căn bản dựa trên thuốc 5FU như
FAM(5FU, Adriamycin, Mitomycin C), ELF(Etoposide, Leucovorin, 5FU),
ECF(Epirubicin, Cisplatin, 5FU), ECX(Epirubicin, Cisplatin, Xeloda),
EOX(Epirubicin, Oxaliplatin, Xeloda), DCF(Doxetaxel, Cisplatin, 5FU),
XELOX(Xeloda, Oxaliplatin), FOLFOX (5FU, Calcium folinat, Oxaliplatin),
FOLFIRI (5FU, Calcium folinat, Irrinotecan), Xeloda đơn thuần,...
1.5.4.2. Xạ trị.
Xạ trị thường thực hiện kết hợp với phẫu thuật, có thể tiến hành trước
hoặc sau phẫu thuật tùy mục đích. Có thể kết hợp phẫu thuật cắt đoạn dạ dày,
nạo vét hạch, với xạ trị và hóa trị. Tuy nhiên phương pháp này rất ít được áp
dụng hiện nay trong điều kiện thực tế ở nước ta do những khó khăn, hạn chế
về trang thiết bị cũng như kỹ thuật xạ trị.
1.5.5. Các yếu tố tiên lượng trong ung thư dạ dày.

1.5.5.1. Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM.
Giai đoạn bệnh (mức độ xâm lấn T, di căn hạch và di căn xa) là yếu tố
tiên lượng quan trọng nhất, nó độc lập không phụ thuộc vào các yếu tố khác.


23
23

Nghiên cứu của trung tâm ung thư Memorial Sloan Kettering cho thấy di căn
hạch là một yếu tố không thể thiếu để đánh giá tiên lượng bệnh và khả năng
sống sau 5 năm ở N1 là 78%, N2 là 29%, N3 là 18%. Tình trạng khối u
nguyên phát là một tiên lượng rất quan trọng, theo Nogochi và các cộng sự
(1991) theo dõi 3143 bệnh nhân thấy tỉ lệ sống 5 năm ở giai đoạn T1, T2, T3,
T4 tương ứng là 94%, 87%, 75%, 51% .
1.5.5.2. Tính chất triệt căn của phẫu thuật.
Vai trò quan trọng của phẫu thuật được nhiều tác giả chứng minh.
Phẫu thuật triệt để R0 cho thấy tỉ lệ sống trên 5 năm là 35% trong khi nếu còn
tế bào ung thư trên vi thể thì tỉ lệ này là 13% và còn có 3% khi vẫn còn tổ
chức ung thư trên đại thể .
1.5.5.3. Vị trí u.
Về vị trí khối u, Pacelli và cs (2001) cho rằng những ung thư ở cực
trên dạ dày thường gặp ở người lớn tuổi, giai đoạn muộn cùng với tính chất di
căn nhanh theo đường bạch huyết làm cho tiên lượng bệnh kém hơn so với u
ở các vị trí khác (17,7% so với 34,6% sống 5 năm). Trong một nghiên cứu của
Dupont và cộng sự, 1497 trường hợp không có những người sống thêm lâu
hơn với những tổn thương ở tâm vị, vùng đáy hoặc vùng nối thực quản dạ dày
.
Theo cách phân loại đại thể của Borrmann, thể thâm nhiễm toàn bộ dạ
dày tiên lượng xấu với các tính chất là: tỉ lệ di căn hạch cao ( 72,9%), tỉ lệ
chết sau 12 tháng thường là 50% và 60% sau 18 tháng .

1.5.5.4. Mô bệnh học.
Về vi thể, típ ruột có tiên lượng tốt hơn típ lan toả. Viste A thấy rằng,
tỉ lệ sống thêm 5 năm là 4,8% ở típ lan toả và 17,7% ở típ ruột .
Theo Trịnh Hồng Sơn, tỉ lệ sống 2 năm sau mổ UTDD phụ thuộc vào
4 yếu tố chính là: tính chất triệt để của phẫu thuật, giai đoạn bệnh theo Dukes,
mức độ nạo vét hạch và tuổi của bệnh nhân .
Ngoài ra tiên lượng còn dựa vào phản ứng viêm và xâm nhập quanh
thần kinh, chất chỉ điểm khối u…


24
24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.

Các bệnh nhân UTDD dưới 40 tuổi được điều trị tại bệnh viện K từ
tháng 06/2011 đến tháng 08/2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu.
- Được chẩn đoán xác định bằng kết quả giải phẫu bệnh ung thư biểu
mô dạ dày
- Tuổi ≤ 40 tại thời điểm chẩn đoán.
- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ thông tin cần thiết theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Có đầy đủ thông tin theo dõi sau điều trị
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
-

Đã được điều trị UTDD trước đó (phẫu thuật, hóa trị)
UTDD tái phát
BN đã phẫu thuật cắt đoạn dạ dày do nguyên nhân khác.
BN có tình trạng bệnh cấp tính hoặc mạn tính trầm trọng không liên quan đến

-

UTDD, có khả năng gây tử vong thời gian gần.
BN từ chối, bỏ dở điều trị do các nguyên nhân ngoài chuyên môn
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả kết hợp hồi cứu và tiến cứu. có theo dõi dọc.
Cỡ mẫu được tính theo công thức ước tính một tỷ lệ:
n : Cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu
: hệ số tin cậy với mức xác suất 95%  Z = 1,96.
Chọn : độ sai lệch của p, giới hạn là 10% ()


25
25

Pp= 0,35 (tỷ lệ sống thêm toàn bộ tại thời điểm 3 năm của UTDD ở người trẻ
tuổi theo nghiên cứu R. Santoro và cộng sự [8].
Kết quả: cỡ mẫu tối thiểu n = 88 (BN).
Cỡ mẫu thực tế: 128 (BN)
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu.
- Thu thập số liệu, thông tin bệnh nhân theo một mẫu bệnh án

nghiên cứu thống nhất .

- Thông tin về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng:
+ Nhóm bệnh nhân hồi cứu: thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án lưu
trữ.
+ Nhóm bệnh nhân tiền cứu: thăm khám, chẩn đoán, tham gia điều
trị
- Thông tin sau điều trị được thu thập bằng cách:
+ Qua khám kiểm tra định kỳ theo hẹn,
+ Qua gọi điện thoại theo số liên lạc lưu trong hồ sơ bệnh án.
2.2.3. Các bước tiến hành
2.2.3.1. Lựa chọn BN, thu thập các thông tin về đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng
- Đặc điểm lâm sàng:
+ Tuổi, giới
+ Thời gian phát hiện bệnh (tháng): là khoảng thời gian kể từ khi
phát hiện dấu hiệu đầu tiên của bệnh đến khi vào viện
+ Lý do vào viện, triệu chứng cơ năng, toàn thân (chỉ số toàn trạng
theo ECOG PS, thiếu máu), thực thể.
+ Tiền sử bản thân và gia đình liên quan đến UTDD: viêm loét DD,
gia đình có người mắc UTDD…
- Đặc điểm cận lâm sàng:
+ Nội soi thực quản dạ dày: vị trí u, hình thái đại thể theo phân loại
Borrmann
+ Giải phẫu bệnh: sinh thiết qua nội soi, týp Lauren, giải phẫu bệnh
sau mổ, tình trạng di căn hạch, Her2/neu (nếu có), đánh giá T, N,