NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SàNG, xét NGHIệM và kết QUả điều TRị VIÊM GIáC mạc DO MICROSPORIDIA

1

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH NGA DNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, XéT
NGHIệM
Và KếT QUả ĐIềU TRị VIÊM GIáC MạC
DO MICROSPORIDIA
Chuyờn ngnh : Nhón khoa
Mó s

: NT 62725601

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
TS. PHM NGC ễNG


2

HÀ NỘI – 2016
LỜI CẢM ƠN
Với tất cả tấm lòng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới:
- Ban giám hiệu và Phòng đào tạo Sau đại học - Trường Đại học Y Hà
Nội. Các thầy cô và cán bộ Bộ môn Mắt - Trường Đại học Y Hà Nội.

- Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương.
Đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong thời gian học tập vừa qua.
Tôi xin gửi lời tri ân sâu sắc tới Tiến sỹ, Bác sỹ Phạm Ngọc Đông, là
người thầy, người anh gương mẫu, đã tận tình chỉ bảo tôi không chỉ trong quá
trình thực hiện luận văn mà cả trong rèn luyện đạo đức và chuyên môn.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ nhân viên Khoa Kết giác mạc
và Khoa Xét nghiệm tổng hợp, bệnh viện Mắt Trung ương đã giúp đỡ tôi thực
hiện luận văn này.
Tôi luôn mang một tấm lòng biết ơn tới bố mẹ và gia đình, người thân,
bạn bè luôn bên cạnh tôi và chia sẻ niềm vui cũng như nỗi niềm trong cuộc
sống. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới tập thể Bác sỹ nội trú chuyên ngành Nhãn
khoa đã chia sẻ và động viên tôi vượt qua những khó khăn trong công việc.
Nguyễn Thị Nga Dương

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Nga Dương, học viên bác sĩ nội trú khóa XXXVIII,
Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của Tiến sỹ Phạm Ngọc Đông.


3

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam
kết này.

Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2016
Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Nga Dương


4

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ĐNT

Đếm ngón tay

GM

Giác mạc

HSV

Herpes simplex virus

KOH+CFW

Kalihydroxit và calcofluor trắng

PCR

Polymerase chain reaction

PHMD

Polyhexamethylene biguanide

ST

Sáng tối

TP

Tiền phòng


5

MỤC LỤC


6

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


7

DANH MỤC HÌNH

8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm giác mạc (GM) nhiễm trùng là một trong những bệnh lý phổ biến
của giác mạc, nhất là ở các nước nhiệt đới, đang phát triển [1],[2]. Dù được
điều trị tốt, sau khi khỏi bệnh, viêm giác mạc nhiễm trùng vẫn để lại di chứng
sẹo giác mạc, gây giảm thị lực. Việc chẩn đoán và điều trị sớm giúp hạn chế
các biến chứng, di chứng của bệnh [3].
Điều trị viêm giác mạc nhiễm trùng tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh
với liệu pháp cơ bản là dùng kháng sinh đặc hiệu với tác nhân. Các tác nhân
gây viêm giác mạc nhiễm trùng gồm có vi khuẩn, nấm, virus, Acanthamoeba,
microsporidia...[1],[4]. Microsporidia là tác nhân ít gặp, chỉ chiếm khoảng
0,4% các nguyên nhân gây nhiễm trùng giác mạc tại miền nam Ấn Độ [5].
Microsporidia là nhóm các ký sinh trùng đơn bào, ký sinh bắt buộc
trong tế bào và là một tác nhân gây nhiễm trùng cơ hội thường gặp ở người
suy giảm miễn dịch, đặc biệt là bệnh nhân nhiễm HIV [6],[7]. Nhiễm
microsporidia tại mắt có hai biểu hiện chủ yếu là viêm kết giác mạc nông hoặc
viêm nhu mô giác mạc [8],[9]. Viêm kết giác mạc nông phổ biến hơn, hay gặp
ở người suy giảm miễn dịch và đã có nhiều nghiên cứu tập trung mô tả. Viêm
nhu mô giác mạc ít gặp hơn cho nên đến nay, hầu hết các báo cáo về bệnh lý
này chỉ là các trường hợp lâm sàng đơn lẻ [9]. Viêm nhu mô giác mạc do
microsporidia diễn biễn mạn tính với các đặc điểm lâm sàng không đặc hiệu,
dễ bị chẩn đoán nhầm với viêm nhu mô do các tác nhân khác. Điều trị nội khoa
hình thái này cho kết quả hạn chế và thường phải ghép giác mạc [4],[10].
Ở Việt Nam, với khí hậu nhiệt đới, điều kiện kinh tế xã hội còn nhiều
hạn chế, viêm giác mạc nhiễm trùng là bệnh khá thường gặp. Bệnh gặp nhiều
ở người lao động chân tay, điều kiện vệ sinh kém, dùng thuốc không đúng chỉ


9

định. Điều trị viêm giác mạc nhiễm trùng còn gặp nhiều khó khăn do khó phát
hiện tác nhân gây bệnh [3],[11],[12].
Tháng 10 năm 2013, trường hợp viêm nhu mô giác mạc do microsporidia
đầu tiên ở Việt Nam được phát hiện tại bệnh viện Mắt Trung ương. Sau ca
bệnh đầu tiên, một số ca bệnh tiếp theo đã được chẩn đoán và điều trị. Bệnh
cảnh diễn biến dài ngày, nặng và thường bị chẩn đoán nhầm với nấm và virus.
Đa số bệnh nhân phải ghép giác mạc [13].
Để góp phần tìm hiểu thêm về bệnh lý viêm giác mạc do microsporidia
đồng thời tổng kết, báo cáo về một tác nhân nhiễm trùng tại mắt mới được
phát hiện ở nước ta, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, xét nghiệm và kết quả điều trị viêm giác mạc do microsporidia” với
hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm vi sinh của viêm giác mạc do
microsporidia.
2. Đánh giá kết quả điều trị viêm giác mạc do microsporidia.


10

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm sinh học của microsporidia
Microsporidia được phát hiện lần đầu tiên vào năm 1857 khi Carl
Wilhelm von Nägeli mô tả một loại ký sinh trùng gây bệnh ở tằm dâu [14].
Microsporidia là nhóm các kí sinh trùng đơn bào, kí sinh bắt buộc trong tế
bào, thuộc bộ Microsporida, ngành Microspora, giới sinh vật nguyên sinh với
khoảng 1000-1500 loài. Thuật ngữ về phân loại sinh học của microsporidia
phức tạp và có nhiều thay đổi [10],[14],[15]. Hiện nay có nhiều bằng chứng
khoa học ủng hộ mối liên quan gần gũi giữa các sinh vật này với nấm, thậm

chí chúng được xếp là một loại nấm “mới” [9],[14],[16].
Microsporidia phổ biến trong tự nhiên và sống trong đường tiêu hóa của
người. Sinh vật này được biết đến là tác nhân nhiễm trùng phổ biến ở động vật
có xương sống và không có xương sống như tôm, bướm [6],[17],[18].
1.1.1. Hình thể và cơ chế gây bệnh của microsporidia
Microsporidia ở trạng thái gây nhiễm là một bào tử đơn độc có hình
oval, hình tròn hoặc hình que. Kích thước bào tử của những loài
microsporidia gây bệnh ở người thì khác nhau, trong khoảng 1 - 20 µm. Bào
tử có khả năng đề kháng cao và có thể tồn tại nhiều năm ở môi trường tự
nhiên [14],[19].
Bào tử có cấu tạo gồm một vách với lớp bên ngoài là glycoprotein, lớp
bên trong là kitin bao bọc màng nguyên sinh. Trong bào tử có chứa nguyên
sinh chất, nhân tế bào, ribosom. Bào tử microsporidia có chứa một thành phần
độc đáo, liên quan với cơ chế nhiễm trùng là sợi cực hoặc ống cực, có đường
kính 0,1 - 0,2 µm. Sợi cực này gắn vào đỉnh của bào tử bằng một cấu trúc có


11

dạng hình cái ô, gọi là đĩa neo, và từ đó, sợi cực xoắn thành các vòng liên tục
rồi gắn vào cực sau của bào tử [14],[19].

Hình 1.1. Lược đồ và hình ảnh dưới kính hiển vi điện tử của bào tử
microsporidia [14]
Khi ở bên ngoài tế bào vật chủ, microsporidia không hoạt động và ở dạng
bào tử. Cơ chế xâm nhập của chúng là phóng sợi cực xuyên qua màng tế bào vật
chủ để đưa các thành phần trong nguyên sinh chất của bào tử vào trong tế bào
vật chủ. Tại đây, microsporidia trải qua 2 giai đoạn phát triển là giai đoạn tăng
sinh (merogony) và giai đoạn hình thành bào tử (sporogony). Các bào tử trưởng
thành tích tụ ở tế bào bị nhiễm, từ đó gây nhiễm cho những tế bào gần đó và phát

tán ra môi trường qua chất tiết của cơ thể vật chủ [14],[15],[19].
Cho đến nay, có 7 chi microsporidia với 14 loài khác nhau được xác
định gây bệnh ở người [6],[10]. Những tiêu chuẩn phân loại các microsporidia
ở người là kích thước bào tử và các đặc điểm siêu cấu trúc cần sử dụng kính
hiển vi điện tử để nhận biết như số lượng vòng xoắn của sợi cực, cách xắp sếp
của nhân tế bào, tương tác của ký sinh trùng với tế bào vật chủ [14],[15]. Các
chi thường gây bệnh tại mắt đã được phát hiện là Encephalitozoon, Nosema,
Vittaform, Trachipleistophora và các microsporidia chưa được xếp loại
(Microsporidium) [9],[20],[21].


12

Encephalitozoon phát triển bên trong tế bào vật chủ nhưng được bao
bởi một màng có nguồn gốc từ tế bào vật chủ. Bào tử có kích thước khoảng
2-3µm, bề mặt hình sóng, vách trong dày và sợi cực cuộn khoảng 4 đến 7
vòng và nhân ở dạng đơn nhân [14],[21].
Nosema khi ở trong tế bào vật chủ thì phần lớn tiếp xúc trực tiếp với
nguyên sinh chất của tế bào chủ. Bào tử của chi này có hình oval, kích thước
3,5-5µm (lớn hơn Encephalitozoon), có nhân kép và 11 vòng xoắn của sợi cực
[14],[21].
Vittaform có bào tử hình que, kích thước 3,5-5µm x 1-1,5µm, nhân kép. Ở
giai đoạn hoạt động, chúng không tiếp xúc trực tiếp với tế bào chủ [14],[21].
1.1.2. Khả năng gây bệnh của microsporidia
Microsporidia là tác nhân gây nhiễm trùng cơ hội ở người suy giảm
miễn dịch mà nguyên nhân phổ biến nhất là nhiễm HIV [7],[15],[17]. Hiện
nay, nhiễm microsporidia ngày càng được phát hiện nhiều hơn ở cá thể có
miễn dịch bình thường [10],[22].
1.1.2.1. Nhiễm microsporidia tại mắt
Năm 1973, Ashton và cộng sự mô tả trường hợp nhiễm microsporidia tại

mắt đầu tiên là một trẻ nam 11 tuổi tại Sri Lanka [8]. Sau đó, nhiễm ký sinh
trùng này ở mắt có rất ít tài liệu ghi nhận. Đến những năm 1990, microsporidia
mới được chú ý hơn khi hàng loạt ca viêm kết giác mạc ở bệnh nhân nhiễm
HIV được báo cáo [9],[10],[23],[24].
Microsporidia có thể chỉ gây bệnh tại mắt hoặc biểu hiện tại mắt nằm
trong bệnh cảnh nhiễm trùng toàn thân do tác nhân này (thường ở bệnh nhân
suy giảm miễn dịch) [10],[25]. Chúng gây bệnh tại mắt cả ở bán phần trước
và bán phần sau, phổ biến nhất là viêm kết giác mạc nông và viêm nhu mô
giác mạc [10].


13

Viêm kết giác mạc là biểu hiện thường gặp nhất của nhiễm microsporidia
tại mắt, phần lớn do Encephalitozoon. Bệnh hay gặp ở bệnh nhân có HIV,
nhưng ngày càng gặp nhiều ở những người có miễn dịch bình thường [20].
Triệu chứng lâm sàng là kết mạc viêm có nhú hoặc hột, không có tiết tố. Tổn
thương giác mạc có dạng chấm nông bắt màu fluorescein không đều, thô, gồ
cao hoặc là các đám đục nhỏ dưới biểu mô. Bệnh có thể ở các mức độ khác
nhau, từ không có triệu chứng tới nặng, nhưng hiếm khi dẫn đến loét giác
mạc. Những tổn thương này rất giống với viêm kết giác mạc do Adenovirus
[5],[26],[27]. Viêm kết giác mạc nông do microsporidia thường tự khỏi hoặc
có thể điều trị với kháng sinh nhóm fluoroquinolon và các thuốc chống kí sinh
trùng như albendazole, fumagillin [5],[27].
Viêm nhu mô giác mạc do microsporidia ít gặp hơn viêm kết giác mạc
nông [9],[17],[20]. Đặc điểm của bệnh lý này được trình bày ở phần 1.2.
Nhiễm microsporidia tại mắt biểu hiện ở bán phần sau là ít gặp nhất. Đến
nay mới có Mietz và cộng sự (2002) mô tả một ca viêm màng bồ đào củng
mạc do microsporidia [28]. Viêm nội nhãn do tác nhân này chỉ có một vài báo
cáo ca lâm sàng đơn lẻ [29],[30],[31]. Ở trường hợp viêm nhu mô giác mạc do

microsporidia, bào tử có thể tìm thấy trong xuất tiết nội mô gợi ý chúng có khả
năng xuyên qua màng Descemet vào tiền phòng tương tự như nấm [30],[32].
Tuy nhiên, chưa có báo cáo nào về bệnh do microsporidia ở bán phần sau do
sự lây lan từ bán phần trước.
1.1.2.2. Nhiễm microsporidia ở các cơ quan khác
Microsporidia có khả năng gây bệnh ở nhiều hệ cơ quan khác nhau.
Ở bệnh nhân nhiễm HIV có tình trạng miễn dịch suy giảm nặng,
microsporidia gây tiêu chảy nặng, phân không có nhầy máu, sụt cân từ từ
và kém hấp thu. Đây là biểu hiện phổ biến nhất của tác nhân nhiễm trùng


14

này. Biểu hiện khác tại đường tiêu hóa gồm viêm đường mật, viêm gan,
viêm phúc mạc [7],[15],[18].
Microsporidia có thể gây viêm xoang, viêm phế quản, viêm phổi,
viêm cơ, viêm thận, viêm niệu đạo, viêm tuyến tiền liệt, viêm não, viêm mô
tế bào. Ngoài ra, có thể gặp bệnh do microsporidia ở những người ghép
tạng [9],[10],[17].
Nguồn nhiễm và đường lây nhiễm của microsporidia sang người
chưa được biết rõ. Microsporidia phổ biến trong tự nhiên nên có khả năng
nguồn nhiễm tác nhân này là từ môi trường, bao gồm đất, nguồn nước, thức
ăn (các loại rau, sữa bò). Các phương thức lây truyền microsporidia từ
người sang người có thể là qua đường hô hấp, tiêu hóa do tiếp xúc với dịch
chứa bào tử microsporidia. Chưa có báo cáo nào về sự lây truyền từ mẹ
sang con [7],[15],[17].
1.2. Viêm nhu mô giác mạc do microsporidia
1.2.1. Dịch tễ học và yếu tố thuận lợi của viêm nhu mô giác mạc do
microsporidia
Mặc dù trường hợp nhiễm microsporidia tại mắt được mô tả đầu tiên là

viêm nhu mô giác mạc nhưng biểu hiện nhiễm trùng này ít gặp hơn so với
viêm kết giác mạc nông [8]. Nguyên nhân thường gặp là do loài Nosema
corneum, ngoài ra còn có Encephalitozoon, Vittaform [17],[20]. Tuy được
nhiều tác giả mô tả nhưng phần lớn tài liệu chỉ báo cáo một vài ca lâm
sàng. Nghiên cứu của Sabhapandit và cộng sự (2016) là công trình nghiên
cứu có cỡ mẫu lớn nhất về viêm nhu mô giác mạc do microsporidia với 34
bệnh nhân [33]. Bệnh được báo cáo ở nhiều nơi trên thế giới nhưng chưa có
thống kê về tỷ lệ mắc bệnh.
Các nghiên cứu đều nhận thấy viêm nhu mô giác mạc do microsporidia
không liên quan đến giới tính, tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ không có sự


15

khác biệt [33]. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất được
Vemugantin và cộng sự (2005) mô tả là 2 tuổi [34]. Tuy nhiên, các tác giả đều
thấy đa số bệnh nhân là người trưởng thành và người già [33],[35].
Hiện nay chưa có báo cáo nào về liên quan của bệnh với nghề nghiệp
và địa dư. Tuy nguồn nhiễm và đường lây nhiễm vào mắt của microsporidia
vẫn chưa được xác định rõ ràng nhưng nông dân và những người sống ở nông
thôn được báo cáo mắc bệnh nhiều hơn [13],[15]. Những đối tượng này có
môi trường sống và lao động có nguy cơ tiếp xúc với ký sinh trùng trong bùn
đất, nước bẩn, vật nuôi (được biết là vật chủ của microsporidia) do ký sinh
trùng này phổ biến trong tự nhiên [15]. Microsporidia cũng có thể lây lan tới
mắt từ người nhiễm bệnh do tiếp xúc với dịch tiết chứa bào tử [20].
Chấn thương là một yếu tố khởi phát được nhiều tác giả ghi nhận. Nguyên
nhân chấn thương có thể là bụi, côn trùng đốt, lá cỏ, móng tay [5],[33],[36].
Chưa có báo cáo nào về viêm nhu mô giác mạc do microsporidia xảy ra sau
phẫu thuật. Dùng kính tiếp xúc cũng là một yếu tố thuận lợi gây nhiễm
microsporidia. Kính tiếp xúc đóng vai trò như một vật trung gian cho sinh vật

từ môi trường tiếp xúc giác mạc, hoặc làm kéo dài thời gian giữ lại các vi sinh
vật trên bề mặt nhãn cầu [26]. Có giả thuyết là viêm kết giác mạc nông do
microspordia có khả năng phát triển thành viêm nhu mô giác mạc nhưng chưa
có nghiên cứu chứng minh [37].
Microsporidia thường gây viêm nhu mô giác mạc trên người có miễn
dịch bình thường [20]. Tra mắt bằng corticosteroid có thể ảnh hưởng đến tình
trạng nhiễm trùng do microsporidia, đặc biệt là khi kết hợp các yếu tố thuận
lợi khác do corticoid làm suy giảm miễn dịch tại chỗ [38],[39].
1.2.2. Đặc điểm lâm sàng viêm giác mạc do microsporidia
Biểu hiện lâm sàng của viêm giác mạc nhu mô do microsporidia đa dạng
và phức tạp nên bệnh khó được chẩn đoán xác định ngay từ đầu nếu không có


16

xét nghiệm phù hợp. Bệnh tiến triển chậm, kéo dài có thể tới hàng năm và có
thể tái phát thành nhiều đợt. Đây là một đặc điểm giống với viêm giác mạc do
nấm hoặc virus Herpes simplex (HSV) [33],[34],[35]. Theo tác giả Didier,
diễn biến lâm sàng của nhiễm microsporidia phụ thuộc vào tình trạng miễn
dịch của vật chủ. Ở cá thể có miễn dịch bình thường thì bệnh thường có tính
chất âm thầm và mạn tính [15].
Trước khi được chẩn đoán xác định viêm giác mạc do microsporidia,
bệnh nhân thường được chẩn đoán và điều trị viêm giác mạc nhu mô do HSV
hoặc do nấm, một số ít trường hợp là do vi khuẩn [33],[34]. Nhiều trường hợp
có đáp ứng với thuốc chống virus và corticoid nhưng sau đó xuất hiện đợt bệnh
mới và xét nghiệm vi sinh tìm thấy microsporidia [34],[40]. Microsporidia
thường chỉ được xác nhận khi điều trị thất bại với các liệu pháp đặc hiệu cho
các tác nhân này hoặc xét nghiệm nhiều lần bằng các phương pháp khác nhau.
Vì vậy, việc chẩn đoán bệnh thường muộn [33],[34],[41]. Khi viêm giác mạc
nhu mô kéo dài, không đáp ứng với điều trị thì cần phải nghĩ đến khả năng bị

nhiễm microsporidia [33],[34].
• Triệu chứng cơ năng
Đa số các trường hợp chỉ bị viêm giác mạc do microsporidia ở một mắt.
Bệnh xuất hiện tự nhiên hoặc sau chấn thương. Các triệu chứng khiến bệnh
nhân khó chịu gồm nhìn mờ tăng dần, đỏ mắt. Mắt kích thích, đau nhức, chói,
chảy nước mắt [33],[34],[35]. Bệnh có tính chất tái phát nên những khoảng
thời gian bệnh nhân thấy đau, đỏ mắt, kích thích, nhìn mờ mà không điều trị
có thể nằm trong diễn biến của bệnh [20].
• Triệu chứng thực thể
Viêm nhu mô giác mạc do microsporidia không có dấu hiệu lâm sàng
đặc hiệu để chẩn đoán [35]. Hình ảnh thường gặp là các thẩm lậu nhu mô màu
trắng xám hoặc trắng đục, đôi khi tạo thành áp-xe trong nhu mô. Thẩm lậu có


17

dạng đa ổ riêng biệt hoặc nhiều ổ nhập lại với nhau hoặc chỉ có một ổ sâu,
đặc. Độ rộng của thẩm lậu có thể hết toàn bộ giác mạc. Độ sâu thẩm lậu có
nhiều mức độ, chỉ một phần ở nhu mô trước hoặc chiếm hết chiều dày nhu
mô. Giữa các đám thẩm lậu là vùng giác mạc phù [33],[34],[35]. Các tổn
thương này có thể gặp trong viêm nhu mô giác mạc do nấm hoặc viêm giác
mạc sâu hình đĩa hay viêm giác mạc sâu có hoại tử do HSV [16],[42]. Thomas
và cộng sự (2011) báo cáo một bệnh nhân viêm giác mạc do microsporidia
nhưng có thẩm lậu hình vòng nên bị chẩn đoán nhầm với Acanthamoeba [43].
Biểu mô giác mạc có thể tổn thương dẫn tới loét, với nhiều ổ loét cách
biệt hoặc nhập với nhau thành một ổ trên nền thẩm lậu. Trường hợp loét nặng
có thể gây mất chất nhu mô, phồng màng Descemet hoặc thủng giác mạc.
Tủa mặt sau giác mạc màu trắng đục, có thể có sắc tố, rải rác và nhất là ở
vùng thẩm lậu giác mạc. Tủa lớn tạo thành xuất tiết dày [33],[35]. Phản ứng
viêm ở tiền phòng có thể chỉ ở mức tế bào nhưng có thể là mủ tiền phòng với

các mức độ khác nhau [13],[20],[34],[41].

B

Trong nghiên cứu của Sabhapandit và cộng sự (2016), hình ảnh tổn
thương giác mạc chiếm đa số là thâm nhiễm nhu mô đa ổ, tỏa lan từ nông


18

đến sâu, phù nhu mô và xuất tiết nội mô. Loét giác mạc cùng thẩm lậu đơn
ổ chỉ gặp ở 6 mắt (17,6%), trong đó có 2 mắt thủng giác mạc và 2 mắt có
phồng màng Descemet [33].
Theo quan sát của Garg và cộng sự (2013) thì chỉ có 33% bệnh nhân
viêm nhu mô giác mạc do microsporidia có thẩm lậu sâu, đa ổ và xuất tiết nội
mô; 33,4% bệnh nhân có một ổ thẩm lậu sâu; phù nhu mô và loét giác mạc
chiếm 29,1%. Tác giả kết luận rằng việc khai thác diễn biến bệnh với tính
chất kéo dài và hay tái phát có giá trị gợi ý lớn cho tác nhân này [35].
1.2.3. Xét nghiệm chẩn đoán microsporidia
Vì các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu nên các phương pháp xét
nghiệm có vai trò quan trọng trong chẩn đoán nguyên nhân nhiễm trùng của
viêm nhu mô giác mạc do microsporidia [35]. Vì microsporidia là những ký
sinh trùng ký sinh bắt buộc trong tế bào nên việc chẩn đoán và định danh
chúng gặp nhiều khó khăn. Các phương pháp thường được áp dụng là nhuộm
soi, mô bệnh học, phương pháp sinh học phân tử, dùng kính hiển vi điện tử,
kính hiển vi đồng tiêu. Nuôi cấy và xét nghiệm miễn dịch thì ít dùng hơn, chỉ
áp dụng ở các phòng thí nghiệm chuyên dụng.
1.2.3.1. Soi trực tiếp, nhuộm soi
Với phương pháp soi trực tiếp, bệnh phẩm được cố định bằng cồn và
quan sát dưới kính hiển vi quang học. Microsporidia là các thể hình oval, bắt

sáng và kích thước nhỏ nằm trong tế bào biểu mô, giác mạc bào hoặc mô bào
cũng như các cấu trúc tự do ngoài tế bào [9],[10].
Trong các phương pháp xét nghiệm chẩn đoán microsporidia thì phương
pháp nhuộm soi dựa trên việc quan sát đặc điểm hình thể của microsporidia
được áp dụng phổ biến nhất do sự tiện lợi, nhanh chóng, ít tốn kém và độ nhạy
cao [44]. Khi nhuộm màu, các bào tử microsporidia có hình oval nhưng không
có nụ, giúp phân biệt chúng với vi khuẩn và nấm men [9],[10]. Các phương


19

pháp nhuộm này chỉ xác định có nhiễm microsporidia chứ không phân biệt
được chi và loài gây bệnh [9].

A

B

C
D
Hình 1.3. Hình ảnh nhuộm soi bào tử microsporidia [44]
A: Nhuộm Gram; B: Nhuộm KOF+CFW;
C: Nhuộm kháng axit 1%; D: nhuộm Giemsa
Các loại thuốc nhuộm thường dùng cho nhuộm soi tìm microsporidia
gồm nhuộm Gram, nhuộm Giemsa, nhuộm kháng axit 1%, nhuộm kali
hydroxit và calcofluor trắng (KOH+CFW) [44]. Trong bệnh phẩm được
nhuộm bằng thuốc nhuộm Gram, bào tử microsporidia có hình oval, vách bào
tử bắt màu Gram dương màu hồng tím giống nấm men, rải rác hoặc tập trung.
Khi dùng thuốc nhuộm Giemsa chỉ có tế bào chất của bào tử bắt màu xanh
tím. Với nhuộm kháng axit 1%, các bào tử có màu đỏ hồng trên nền xanh lam.

Các phương pháp nhuộm huỳnh quang như calcofluor trắng hay Uvites 2B bắt


20

màu bởi lớp trong của vách bào tử (kitin) cho phép phát hiện microsporidia
nhanh và dễ hơn. Bào tử có màu xanh lam hoặc trắng, tập trung thành đám
tương phản với nền tối. Tuy nhuộm huỳnh quang có độ nhạy cao hơn nhuộm
màu nhưng có thể gặp dương tính giả do các tế bào nấm men nhỏ có tính chất
bắt màu tương tự microsporidia khi nhuộm huỳnh quang [10],[21],[35].
Joveeta và cộng sự (2006) tiến hành xét nghiệm bệnh phẩm nạo giác
mạc ở các bệnh nhân có viêm giác mạc do microsporidia bằng 4 phương pháp
nhuộm gồm nhuộm KOH+CFW, nhuộm Gram, nhuộm Giemsa, và nhuộm
kháng axit 1% (nhuộm Ziehl-Neelsen). Kết quả là nhuộm KOH+CFW và
kháng axit 1% có tỷ lệ phát hiện bào tử cao nhất tương ứng là 96,7% và
93,3%, tiếp theo là nhuộm Gram (90%), trong khi nhuộm Giemsa có tỷ lệ
phát hiện thấp nhất trong số 4 phương pháp nhuộm (73,3%) [44].
Bệnh phẩm dùng cho xét nghiệm tìm tác nhân nhiễm trùng trong bệnh
cảnh viêm giác mạc do microsporidia thường là tổ chức giác mạc sinh thiết,
chất nạo giác mạc và mảnh giác mạc lấy sau ghép giác mạc. Bệnh phẩm chất
nạo giác mạc dễ lấy nhưng khó phát hiện được microsporidia do tổn thương
nằm sâu trong nhu mô mà có thể không tổn thương bề mặt nên bệnh phẩm
nông có ít hoặc không chứa bào tử [33]. Có trường hợp dù đã được làm xét
nghiệm vi sinh với các bệnh phẩm khác nhưng nguyên nhân nhiễm trùng do
microsporidia chỉ được xác định khi xét nghiệm mảnh giác mạc sau ghép giác
mạc [34],[40].
1.2.3.2. Kính hiển vi điện tử
Đây là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán và xác định loài microsporidia
gây bệnh trong bệnh phẩm vì cho phép quan sát các siêu cấu trúc của bào tử
microsporidia cũng như tất cả các giai đoạn phát triển của ký sinh trùng này

trong tế bào vật chủ. Trong các mô sinh thiết, việc phát hiện microsporidia là
rất đặc hiệu, nhưng độ nhạy hạn chế nếu lượng bệnh phẩm ít. Nhược điểm của


21

phương pháp này là chuẩn bị mẫu tốn thời gian, đắt tiền, cần thiết bị chuyên
dụng [9],[10],[38].
Trong chẩn đoán viêm giác mạc do microsporidia, các mẫu bệnh phẩm
như tổ chức giác mạc sinh thiết, mảnh giác mạc lấy sau ghép giác mạc có thể
áp dụng để tìm tác nhân dưới kính hiển vi điện tử [40], [41].
Viêm nhu mô giác mạc do microsporidia ít gặp. Microsporidia lại có bản
chất ký sinh nội bào bắt buộc và khó nuôi cấy, các phương pháp nhuộm
thường quy không nhận biết được loài gây bệnh nên kính hiển vi điện tử là
một công cụ rất hữu hiệu trong nghiên cứu về các loài gây bệnh lý trên người.
Các phương pháp khác như PCR, miễn dịch, nuôi cấy có thể nhận diện được
loài nhưng việc phát hiện các loài microsporidia mới gây viêm nhu mô giác
mạc đều được báo cáo dựa trên quan sát dưới kính hiển vi điện tử [38].
1.2.3.3. Phương pháp sinh học phân tử
Phương pháp sinh học phân tử có vai trò quan trọng trong phân loài sinh
học, nghiên cứu sự biến đổi gen và đặc biệt là phát hiện và xác định loài
microsporidia trong bệnh phẩm xét nghiệm [10]. Kỹ thuật PCR (polymerase
chain reaction) dựa trên cơ sở khuếch đại đoạn gen mã hóa cho ARN của các
đơn phân ribosom (trình tự đích). Mồi đặc hiệu loài có thể sử dụng xác định
microsporidia trong bệnh phẩm [45]. Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương
pháp này với bệnh phẩm chất nạo giác mạc là 83% và 98% [46].


22

Hình 1.4. Kết quả xét nghiệm PCR trên thạch (chất nạo GM) [46]
NC: chứng âm, PC: chứng dương (V.corneae)
1,2,4,5,6,8,11,13: dương tính với ADN microsporidia
3,7,9,10,12: âm tính
So sánh với phương pháp chuẩn hiện nay là dùng kính hiển vi điện tử đòi
hỏi tốn thời gian và máy móc hơn thì phương pháp PCR phát hiện được
microsporidia trong thời gian khoảng 72 giờ [45]. Không có sự khác biệt về
độ nhạy giữa hai kĩ thuật này. Loài microsporidia gây bệnh có thể nhận biết
qua phương pháp này từ bệnh phẩm chất nạo giác mạc [46]. So với phương
pháp nuôi cấy, xét nghiệm PCR dễ thực hiện hơn, nhanh hơn và thuận tiện
hơn [9]. Sử dụng PCR để chẩn đoán căn nguyên microsporidia gây viêm giác
mạc có độ nhạy cao hơn các phương pháp nhuộm màu và mô bệnh học, phân
biệt được loài gây bệnh [47]. Mặt khác, phương pháp này còn có thể áp dụng
trên các mẫu bệnh phẩm được bảo quản và lượng bệnh phẩm ít [45].
1.2.3.4. Kính hiển vi đồng tiêu cự
Đây là một kĩ thuật chẩn đoán nhanh, không xâm lấn, dễ thực hiện
và có thể xác định bào tử microsporidia trong lớp mô tổn thương tương
ứng. Phương pháp này không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng thứ phát từ
việc lấy bệnh phẩm. Microsporidia xuất hiện dưới dạng các chấm sáng
tương phản cao trong biểu mô hoặc nhu mô giác mạc, sắp xếp dọc theo
các tế bào giác mạc [9],[10],[48]. Đây cũng là một công cụ quan trọng
giúp theo dõi đáp ứng điều trị [41],[49].
1.2.3.5. Mô bệnh học
Xét nghiệm mô bệnh học có thể xác định nhiễm microsporidia và các tổn
thương mô và tế bào giác mạc. Phương pháp này được dùng cho bệnh phẩm
tổ chức giác mạc sinh thiết và mảnh giác mạc lấy sau ghép giác mạc. Trong


23

bệnh phẩm mô bệnh học, microsporidia nằm trong tế bào nhu mô giác mạc,
bạch cầu và các lá nhu mô dưới dạng các cấu trúc hình oval với vách dày bắt
màu Gram, kích thước 2,5-3 và 4,5-5µm. Các thể hình oval này hầu như ở lớp
sâu, có xu hướng lan ra các lớp phía trước [9]. Biểu hiện viêm giác mạc thay
đổi từ trung bình đến nặng với thẩm lậu tỏa lan hoặc áp xe nhu mô sâu và
có thể chiếm toàn bộ chiều dày giác mạc. Nhu mô giác mạc hoại tử ở các
mức độ khác nhau. Tế bào viêm trong nhu mô giác mạc gồm tế bào đa hình
thái, tế bào lympho, các mô bào. Bào tử có thể tìm thấy trong xuất tiết nội
mô và dịch tiền phòng [9],[32],[36].

A
B
Hình 1.5. Hình ảnh mô bệnh học có microsporidia (mảnh GM) [36]
A: nhuộm Hematoxyllin và Eosin
B: nhuộm Giemsa
Mặc dù các phương pháp xét nghiệm mô bệnh học thường quy có thể
phát hiện bào tử microsporidia nhưng việc nhận biết chúng không dễ dàng.
Với thuốc nhuộm Hematoxylin và Eosin, chỉ có các bác sỹ giải phẫu bệnh
kinh nghiệm mới có thể xác định được microsporidia nên vẫn cần phối hợp
thêm các phương pháp nhuộm khác để tăng hiệu quả chẩn đoán. Kỹ thuật phù
hợp ở đây là nhuộm huỳnh quang, nhuộm Giemsa, nhuộm bạc [36].


24

1.2.3.6. Các phương pháp khác
• Nuôi cấy
Do tính chất ký sinh nội bào bắt buộc nên microsporidia chỉ nuôi cấy
được ở môi trường tế bào thích hợp như nguyên bào phổi của bào thai người,
tế bào thận chó, thận thỏ, và một số dòng tế bào khác [10],[25]. Vì tính chất

này mà microsporidia không mọc trên các môi trường nuôi cấy thông thường
hay dùng cho nuôi cấy nấm và vi khuẩn. Các tác giả khuyến cáo các trường
hợp viêm giác mạc mà nuôi cấy thường quy âm tính là một gợi ý đến
microsporidia [40].
Phương pháp này mất thời gian và chỉ thực hiện ở các phòng thí
nghiệm chuyên ngành [10].
• Phương pháp miễn dịch
Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp đã được sử dụng cho bệnh phẩm tổ
chức giác mạc sinh thiết, mảnh giác mạc với kháng huyết thanh đặc hiệu loài.
Các xét nghiệm huyết thanh không được khuyến cáo để chẩn đoán tác nhân
nhiễm trùng này tại mắt [10],[41].
1.3. Điều trị viêm giác mạc do microsporidia
Hiện nay không có thuốc điều trị đặc hiệu cho các trường hợp viêm
nhu mô giác mạc do microsporidia. Điều trị nội khoa thường thất bại và
phải ghép giác mạc [13],[34],[41].
1.3.1. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa viêm giác mạc do microsporidia vẫn còn đang
được nghiên cứu, việc xây dựng một phác đồ điều trị thật hiệu quả còn
nhiều khó khăn [20]. Microsporidia gây nhiễm ở dạng bào tử có sức đề kháng
cao có thể là nguyên nhân của sự hạn chế trong việc dùng thuốc cho tác nhân
này. Các báo cáo về điều trị nội khoa đơn thuần có đáp ứng tạo thành sẹo giác
mạc có tỷ lệ thấp (14,7%) hoặc là các trường hợp đơn lẻ [33],[34]. Đặc điểm


25

lâm sàng không điển hình, diễn biến bệnh kéo dài, âm thầm và nên bệnh
thường được chẩn đoán muộn. Trước khi chẩn đoán xác định viêm nhu mô
giác mạc do microsporidia, bệnh nhân thường đã được điều trị với các thuốc
đặc hiệu với nguyên nhân khác càng làm khó khăn hơn cho điều trị.

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy viêm kết giác mạc nông do
microsporidia có tính chất tự giới hạn, có thể không cần điều trị. Mặc dù vậy,
nhiều tác giả khuyến cáo nên sử dụng kháng sinh nhóm fluoroquinolon [5],[50].
Thuốc chống nấm và thuốc diệt kí sinh trùng đã được chứng minh hiệu quả với
hình thái viêm giác mạc nông bằng cách phối hợp thuốc uống (itraconazole và
albendazole) và thuốc tra tại mắt (fumagillin) [51]. Các thuốc có tác dụng khi
điều trị viêm kết giác mạc nông do microsporidia khi dùng với thể bệnh viêm
nhu mô giác mạc do tác nhân này lại có hiệu quả rất hạn chế.
Các thuốc dùng trong điều trị nội khoa chống nhiễm trùng giác mạc do
microsporidia dựa vào bản chất của chúng là ký sinh nội bào và phân loại sinh
học thuộc nhóm nấm. Vì vậy, các tác giả khuyên kết hợp dùng các nhóm
thuốc chống nấm, thuốc diệt kí sinh trùng, thuốc sát khuẩn và thuốc kháng
sinh. Ngoài ra, các thuốc phối hợp trong điều trị như thuốc chống viêm, chống
dính, dinh dưỡng giác mạc cũng được sử dụng như trong viêm giác mạc do
các căn nguyên khác.
•Thuốc chống ký sinh trùng
Các thuốc chống kí sinh trùng được sử dụng từ sớm trong điều trị nhiễm
microsporidia. Fumagillin là một kháng sinh được sản xuất từ nấm Aspergillus
fumigatus có tác dụng ức chế các nguyên sinh đường ruột. Thuốc này đã cho
thấy hiệu quả điều trị tốt trong phòng thí nghiệm và được sử dụng tại chỗ
trong điều trị nhiễm trùng với viêm kết giác mạc nông [26],[52]. Albendazole
là một dẫn xuất benzimidazol với phổ rộng kháng nấm và giun sán, được